Coagulacin Intravascular Diseminada en perros y gatos

ltima actualizacin 12/05/2005@00:00:00 GMT+1

La CID es una ruta comn en una gran variedad de situaciones clnicas, que llevan al
agotamiento de los mecanismos de coagulacin, microtrombosis multiorgnica y
finalmente, sangrado paradjico. Para poder realizar un buen diagnstico y tratamiento,
resulta fundamental conocer su fisiopatologa. Conozca todos los aspectos relacionados
con este sndrome, de la mano de un referente mundial en hematologa canina y felina: el Dr.
Guillermo Couto.
Autor: C. Couto, DVM, ACVIM
Colegio de Medicina Veterinaria, Universidad estatal de Ohio, Estados Unidos.
FUENTE: Revista Medicina Veterinaria, Junio 1999, p. 547-554.
La coagulacin intravascular diseminada (CID), previamente denominada coagulopata consuntiva
o sndrome de desfibrinacin, refiere a un sndrome complejo en el cual una excesiva coagulacin
intravascular lleva a una microtrombosis multiorgnica y sangrado paradjico causado por la
inactivacin o excesivo consumo de plaquetas y factores de la coagulacin, secundariamente a un
aumento de la fibrinlisis (1-3).
La CID no es un desorden especfico, sino una ruta comn en una variedad de situaciones clnicas.
La CID constituye un fenmeno dinmico en el cual ocurren cambios marcados en el estado del
paciente y en los resultados de los tests de coagulacin rpida y repetidamente en el curso del
tratamiento. Este sndrome es relativamente comn en perros y gatos.
Patognesis
Existen varios mecanismos que pueden llevar a la activacin de la coagulacin intravascular. El
dao endotelial comnmente es resultado de electrocucin o golpe de calor, adems puede jugar
su rol en sepsis asociada a CID. La activacin plaquetaria puede ocurrir como consecuencia de
infecciones virales (ej. peritonitis infecciosa felina PIF en gatos). La liberacin de
procoagulantes tisulares ocurre en varias condiciones clnicas, incluyendo trauma, hemlisis,
pancreatitis, infecciones bacterianas, hepatitis aguda, y posiblemente algunos neoplasmas (ej.
Hemangiosarcoma HSA) (2).
La mejor manera de comprender la patofisiologa de la CID es pensar en todo el sistema vascular
como un nico y gigante vaso sanguneo, y pensar en su patognesis como una exageracin de
los mecanismos hemostticos normales. Una vez activada la cascada de la coagulacin en este
vaso gigante (alcanzando toda la microvasculatura corporal), tienen lugar varios eventos. A pesar
de que se enumeran secuencialmente, la mayora ocurre simultneamente, y la intensidad de cada
proceso individual vara con el tiempo, lo que lleva a un proceso extremadamente dinmico (1-2,7).
Primero, se activan las fases primarias (plaquetas) y secundarias (cascada de coagulacin) de la
coagulacin; dado que esto est ocurriendo en mltiples pequeos vasos simultneamente, se
forman mltiples trombos en la microcirculacin, los cuales, de no ser chequeados, eventualmente
causarn isquemia. Durante esta excesiva coagulacin intravascular, se consumen las plaquetas
en grandes cantidades, lo que resulta en trombocitopenia. Secundariamente, el sistema fibrinoltico
es activado, resultando en la lisis de los cogulos, inactivacin (o lisis) de los factores de la
coagulacin, y actividad plaquetaria impedida (los productos de degradacin de la fibrina PDF
son fuertes inhibidores de la funcin plaquetaria). En tercer lugar, la AT III y posiblemente tambin
las protenas C y S son consumidas en el intento de detener la coagulacin intravascular, llevando
as a exhaustar los anticoagulantes normales. En cuarto lugar, la formacin de fibrina dentro de la
microcirculacin lleva a anemia hemoltica al verse fragmentados los glbulos rojos por estas
hebras de fibrina (glbulos rojos fragmentados, o esquistocitos).
Cuando todo esto es tomado en cuenta, es fcil comprender (1) por qu un paciente con trombosis
multisistmica (causada por coagulacin intravascular excesiva y deplecin de los anticoagulantes
naturales) sangra espontneamente (como resultado de trombocitopenia, funcionamiento
inadecuado de las plaquetas, e inactivacin de los factores de la coagulacin), y (2) por qu una de
las aproximaciones teraputicas que parece ser benfica para perros (y probablemente en gatos)
con CID es paradjicamente la administracin de heparina (la heparina, cuando existe suficiente
AT III disponible, detiene la coagulacin intravascular, lo que disminuye como consecuencia la
actividad del sistema fibrinoltico, liberando as su efecto inhibidor sobre los factores de la
coagulacin y la funcin plaquetaria) (1-2, 7).
Adems de lo mencionado, el impedimento a una perfusin tisular adecuada resulta en la
produccin de factores o condiciones promotoras de CID, incluyendo hipoxia; acidosis; disfuncin
heptica, renal y pulmonar; y liberacin de factores depresores del miocardio (1, 2). La funcin del
sistema mononuclear fagocitario (SMF) se ve tambin dificultada, de forma tal que PDF y otros
subproductos, as como las bacterias absorbidas desde el tracto gastrointestinal, no pueden ser
eliminadas de la circulacin. Estos factores tambin deben ser atendidos teraputicamente (ver a
continuacin).
Una variedad de desrdenes han sido asociados a CID en perros y gatos (Tabla 1) (3-6). La
prevalencia de desrdenes primarios asociados a CID en 50 perros y 21 gatos recientemente
evaluados en el Hospital de Enseanza Veterinaria de la Universidad Estatal de Ohio, est
detallada en la Tabla 2 (Couto CG: datos no publicados, 1998) (6). Las neoplasias (primariamente
HSA), enfermedades hepticas, y enfermedades sanguneas inmunomediadas son los desrdenes
ms comnmente asociados con CID en perros (Couto CG: datos no publicados, 1998);
enfermedades hepticas (principalmente lipidosis heptica), neoplasias (mayormente linfoma), y
PIF son los desrdenes ms frecuentemente asociados con CID en gatos.
Tabla 1. Enfermedades y condiciones reportadas en asociacin a CID en perros y gatos

Tabla 2: Desrdenes primarios asociados con CID en 50 perros y 21 gatos en el HEV-UEO

* Los resultados de perfiles hemostticos en perros con intoxicacin por rodenticidas son similares
a los observados en la CID.
Aspectos Clnicos
Existen varias presentaciones clnicas de perros con CID; las dos formas ms comunes son la
crnica silenciosa (subclnica) y la aguda (fulminante) (7); en la mayora de los gatos la CID es
subclnica (6).
En la forma crnica (silente), el paciente no experimenta sangrado espontneo, pero una
evaluacin clnico-patolgica del sistema hemosttico revela anormalidades compatibles con este
sndrome (ver los prrafos siguientes). Esta forma de CID parece ser comn en los perros con
enfermedades malignas y, posiblemente, otros desrdenes crnicos.
La forma aguda (fulminante) puede representar un fenmeno realmente agudo (ej. Luego de un
golpe de calor, electrocucin, o pancreatitis aguda), o ms comnmente, representa una
descompensacin aguda de un proceso crnico silente (ej. HSA, enfermedad heptica).
Independientemente de la patognesis, los perros con CID aguda frecuentemente se presentan
para evaluacin de sangrado profuso espontneo, en combinacin con signos secundarios a la
anemia o trombosis orgnica parenquimatosa (falla orgnica terminal). Los signos clnicos de
sangrado sugieren tanto sangrado primario (petequias, equimosis, sangrado mucoso) y secundario
(sangre en cavidades corporales). Adems, existe evidencia clnica y clnico-patolgica de
disfuncin orgnica (ver los prrafos siguientes).
En un estudio retrospectivo reciente, realizado en nuestra clnica, que abarc 50 perros con CID,
slo un 26% tuvieron evidencia de sangrado espontneo; y slo 1 de 21 gatos con CID evaluados
en nuestra clnica presentaron evidencias de sangrado espontneo (Couto CG: datos no
publicados, 1998). La mayora de los pacientes se presentaron para evaluar su problema primario
y no estaban sangrando espontneamente; la CID fue diagnosticada como parte de la evaluacin
clnica de rutina.
Diagnstico
Dado que la CID es poco comn en los gatos, la discusin acerca del diagnstico y el tratamiento
hace referencia slo a los perros. Varios hallazgos hematolgicos ayudan a dar respaldo a un
diagnstico presuntivo de CID, incluyendo anemia hemoltica, hemoglobinemia (causada por la
hemlisis intravascular), hemoglobinuria, presencia de glbulos rojos fragmentados o equistocitos,
trombocitopenia, neutrofilia con desviacin a izquierda, o en raras ocasiones neutropenia. La
mayora de estos hallazgos son evidentes luego de centrifugar un hematocrito y evaluar un frotis
sanguneo.
Las anormalidades bioqumicas sricas en los perros con CID incluyen hiperbilirrubinemia
(secundaria a hemlisis y/o trombosis heptica), azotemia e hiperfosfatemia (si es severa es
indicativa de microembolizacin renal), disminucin del contenido total de CO2 (causado por la
acidosis metablica), y si el sangrado es lo suficientemente severo, panhipoproteinemia.
Un urianlisis usualmente revela hemoglobinuria y bilirrubinuria, con proteinuria y cilindruria
ocasional. Es importante mencionar que las muestras urinarias de pacientes con CID, no deben ser
obtenidas por cistocentesis, dado que puede ocurrir sangrado intravesical o intramural vesical
severo.
Las anormalidades hemostticas en perros con CID incluyen las siguientes: Trombocitopenia,
prolongacin del tiempo de protrombina (TP) y/o prolongacin del tiempo de tromboplastina parcial
activada (APTT) (ms de un 25% de su control normal), test positivo de PDF, y disminucin de la
concentracin de AT III; la hipofibrinogenemia no es muy comn (3, 5, 6). De ser evaluada, podra
documentarse el incremento de la fibrinlisis en estos pacientes (ej. Disminucin de la actividad del
plasmingeno, aumento del tiempo de lisis del cogulo), en nuestra clnica, el diagnstico de CID
se realiza si el paciente muestra cuatro o ms de las anormalidades hemostticas recientemente
enumeradas y/o equistocitosis.
Las anormalidades hemostticas en 50 perros y 21 gatos evaluados en nuestra clnica estn
enumeradas en la Tabla 3. En los perros, trombocitopenia, prolongacin del APTT, anemia, y
equistocitosis fueron comunes; mientras que en contraste con descripciones previas del sndrome
en esta especie (3-5), anemia regenerativa, prolongacin del TP, e hipofibrinoginemia fueron raras.
Tabla 3: Anormalidades hemostticas en 50 perros y 21 gatos con CID evaluados en el HEV-UEO

Tratamiento
Una vez que el diagnstico de CID ha sido establecido (o incluso si existe un alto grado de
sospecha de que esta est presente), el tratamiento debe instaurarse inmediatamente (7).
Desafortunadamente, no existen estudios clnicos controlados que evalen diferentes modalidades
de tratamiento en perros y gatos con CID. Por lo tanto, la discusin siguiente revela mis creencias
personales sobre el manejo de perros con CID (Tabla 4); nuestra experiencia en el tratamiento de
gatos con CID es limitada, pero son aplicables los mismos principios bsicos.
No existe duda alguna que el remover o eliminar la causa primaria que precipit el sndrome
constituye la opcin teraputica principal en los pacientes con CID. Sin embargo, esto es
raramente posible. Las situaciones en las que es posible eliminar la causa primaria incluyen
excisin quirrgica de un HSA primario o quimioterapia de un HSA diseminado o metastsico,
tratamiento antimicrobiano apropiado para los perros con sepsis, y tratamiento inmunosupresor
para los pacientes con anemia hemoltica inmunomediada. En la mayora de las otras situaciones
(ej. electrocucin, golpe de calor, pancreatitis) la causa raramente puede ser eliminada en un
perodo corto de tiempo. Por lo tanto, el tratamiento de perros con CID est dirigido a:
- Detener la coagulacin intravascular
- Mantener una buena perfusin orgnica parenquimatosa
- Prevenir las complicaciones secundarias
Debe recordarse que, si existiera un banco de sangre y subproductos con disponibilidad ilimitada
(como ocurre en la mayora de los hospitales humanos), tanto perros como gatos no moriran de
shock hipovolmico, sino por disfuncin pulmonar o renal. En nuestra clnica, los pulmones con
CID (hemorragias intrapulmonares con microtrombos alvolo-septales) parecen ser la causa ms
comn de muerte en estos pacientes.
Deteniendo la coagulacin intravascular
Esto se logra mediante una aproximacin dual: administrando heparina y sangre o subproductos
sanguneos. Como se mencionara con anterioridad, la heparina es un cofactor para la AT III y por
lo tanto, no es efectiva en prevenir la activacin de la cascada de la coagulacin si no existe
suficiente actividad de AT III en el plasma. Dado que la actividad de AT III en los pacientes con CID
es usualmente baja (como resultado del consumo y, posible inactivacin), deber proversele al
paciente una cantidad suficiente de este anticoagulante (5). La manera ms eficiente de lograrlo es
a travs de la administracin de sangre fresca entera o de plasma fresco congelado (o
crioprecipitado). El viejo adagio de que el administrar sangre o subproductos sanguneos a los
pacientes con CID era anlogo a agregar lea al fuego no ha probado ser verdad, en mi
experiencia. Por lo tanto, la administracin de sangre o subproductos nunca deber ser demorada
basado nicamente en esta premisa.
La heparina ha sido utilizada histricamente para tratar la CID en humanos y perros. Sin embargo,
existe todava controversia acerca de si realmente es benfica. En nuestra clnica la tasa de
sobrevida en perros con CID parece haberse incrementado en forma marcada desde que
implementamos el uso rutinario de heparina y productos sanguneos en estos pacientes (Couto
CG: datos no publicados, 1998). A pesar de que estos resultados pueden ser tambin atribuidos a
una mejora en el cuidado del paciente, es mi creencia personal que la heparina es benfica en
estos pacientes y que en realidad es la responsable del incremento de la tasa de sobrevida.
La heparina sdica puede ser utilizada en un amplio rango de dosis. Tradicionalmente, existen
cuatro rangos de dosis para este anticoagulante:
Mini-dosis: 5 a 10 UI/kg. S/C c/8hs
Baja-dosis: 50 a 75 UI/kg. S/C c/8hs
Dosis-intermedia: 300 a 500 UI/kg. S/C o I/V c/8hs
Dosis-alta: 750 a 1000 UI/kg. S/C o I/V c/8hs
En nuestra clnica utilizamos rutinariamente mini-dosis o baja-dosis de heparina en combinacin
con sangre o subproductos. La razn para actuar de esta manera es la siguiente: esta dosis de
heparina no prolonga el tiempo de coagulacin activado (TCA) o el APTT en perros normales (un
mnimo de 150 a 250 UI/kg. c/8hs es lo necesario para prolongar el APTT en perros normales), y
parece ser biolgicamente activa en estos pacientes, en vista de nuestro xito en revertir algunos
de los signos clnicos y de las anormalidades hemostticas. El hecho de que no prolonga el APTT
o el TCA es extremadamente benfico en el manejo de los pacientes con CID. Por ejemplo, si el
perro con CID est recibiendo una dosis intermedia de heparina, es imposible predecir, basados en
el monitoreo hemostticos si la prolongacin del APTT es causada por una dosis excesiva de
heparina o por la progresin del CID. En general, mi impresin clnica es que si el paciente con CID
que est recibiendo una mini-dosis o una baja-dosis de heparina, experimenta una prolongacin
del TCA o del APTT, significa que est ocurriendo un deterioro del cuadro clnico, y por lo tanto es
necesario un cambio de tratamiento. La primera dosis de heparina usualmente se adiciona a la
sangre o plasma a ser transfundido, y se deja reposar a temperatura ambiente por
aproximadamente 30 minutos. Esto permite una mejor interaccin heparina-AT III in vitro, de forma
que, cuando se administra la sangre o el plasma, el complejo heparina-AT III ya est formado y
activado (8).
Si existe evidencia de microtrombosis severa (ej. azotemia marcada con orina isostenrica, o
incremento de la actividad de las enzimas hepticas), disnea, o hipoxemia, una dosis intermedia o
alta de heparina puede ser implementada; el objetivo es prolongar el TCA 2 a 2.5 veces por sobre
la lnea de base (o normal si la lnea de base ya se encontraba prolongada). Si ocurre sobre-
heparinizacin puede administrase sulfato de protamina mediante infusin intravenosa lenta (1mg
por cada 100 UI de la ltima dosis de heparina; 50% de la dosis calculada se da una hora despus
de la heparina, 25 % dos horas despus de la heparina). El resto de la dosis puede ser
administrada si estuviera clnicamente indicada. El sulfato de protamina debe ser administrado con
precaucin, dado que puede verse asociado a anafilaxia aguda en el perro. Una vez que se
observe una mejora clnica y los parmetros clinicopatolgicos hayan sido alcanzados, la dosis de
heparina deber disminuirse gradualmente (en 3 a 4 das).
Manteniendo una buena perfusin orgnico-parenquimatosa
La mejor manera de lograrlo es utilizando fluidoterapia agresiva con cristaloides o expansores
plasmticos como el dextrano. El propsito de esto, es diluir los factores de coagulacin y
fibrinolticos en la circulacin, arrastrar o lavar los microtrombos de la microcirculacin, y mantener
la permeabilidad de las arteriolas precapilares, de manera que la sangre sea derivada hacia zonas
donde el intercambio de oxgeno es eficiente. Sin embargo, debe tenerse mucho cuidado en no
sobrehidratar un paciente con un funcionamiento renal, pulmonar, y cardaco comprometido.
Previniendo complicaciones secundarias
Como se discuti en los prrafos previos, ocurren ciertas complicaciones en los perros con CID.
Debe prestarse atencin al mantenimiento de la oxigenacin (ej. mediante la suplementacin de
oxgeno por mscara, jaula, o catter nasal), a la correccin de la acidosis, de las arritmias
cardacas, y en la prevencin de las infecciones bacterianas secundarias (la mucosa
gastrointestinal isqumica pierde su eficacia como barrera para los microorganismos, se absorben
bacterias, y estas no son eliminadas del torrente sanguneo por el SMF heptico, y se desarrolla
sepsis). Las vas intravenosas centrales deben ser utilizadas con precaucin (o no ser utilizadas)
dado que la CID parece predisponer las trombosis asociadas a catteres; y las trombosis de la
vena cava anterior usualmente resultan en quilotrax.
El pronstico para los perros con CID todava es grave. Sin embargo, a pesar de los numerosos
acrnimos asociados a la CID en las ltimas dcadas (La muerte se avecina, Muerte en la jaula,
Perro en el freezer), si la causa primaria o gatillo puede ser controlada, la mayora de los pacientes
se recupera con un tratamiento adecuado.
En un estudio retrospectivo de perros con CID en el hospital de Enseanza Veterinaria de la
Universidad Estatal de Ohio, la tasa de mortalidad era del 54%; sin embargo, la tasa de mortalidad
en pacientes con cambios mnimos en el panel hemosttico (menos de tres anormalidades) fue del
37%, mientras que en perros con anormalidades hemostticas severas (ms de tres) fue del 74%
(Couto CG: datos no publicados, 1998). Adems, una prolongacin marcada del APTT y una
marcada trombocitopenia fueron factores pronsticos negativos. El APTT medio en perros que
sobrevivieron fue 46% mayor que los controles, mientras los pacientes que no sobrevivieron
estaban 93% por encima de los controles; de igual manera el conteo plaquetario en perros que
sobrevivieron fue de 110,000/ul, y en aquellos que no sobrevivieron fue de 52,000/ul.
Tabla 4: Aproximacin teraputica en perros y gatos con CID

Modificado de (7), con permiso del autor
Conclusiones
La CID es un sndrome dinmico que est comnmente asociado con desrdenes especficos en
los perros (cncer, enfermedad heptica, enfermedades sanguneas inmunomediadas) y en gatos
(enfermedad heptica, cncer, PIF). Cuando es reconocido en forma temprana, los resultados del
tratamiento son alentadores.
Bibliografa
1.- Bick RL: Disseminated intravascular coagulation and related syndromes: a clinical review.
Semin Thromb Hemost 14:299-338, 1988.
2.- Bick RL: Disseminated intravascular coagulation. In Bick RL: Disorders of Thrombosis and
Hemostasis: Clinical and Laboratory Practice. Chicago, ASCP Press, 1992, p 137-173.
3.- Slappendel RJ: Disseminated intravascular coagulation. Vet Clin North Amer Small Anim
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4.- Drazner FH: Clinical implications of disseminated intravascular coagulation. Compend Cont
Educ Pract Vet 4:974-982, 1982.
5.- Feldman BF, Madewell BR, ONeill S: Disseminated intravascular coagulation: antithrombin,
plasminogen, and coagulation abnormalities in 41 dogs. J Am Vet Med Assoc 179:151-154, 1981.
6.- Peterson JL, Couto CG, Wellman ML: Hemostatic disorders in cats: A retrospective study and
review of the literature. J Vet Intern Med 9:298-303, 1995
7.- Couto CG: Disorders of hemostasis. In Nelson RW and Couto CG: Small Animal Internal
Medicine. St. Louis, Mosby, 1998, pp 1192-1206.
8.- Ruehl W, Mills C, Feldman BF: Rational therapy of disseminated intravascular coagulation. J Am
Vet Med Assoc 181:76-78, 1982.


EJE CONCEPTUAL DEL ARTICULO
(Derechos reservados Portal Veterinaria.com)


Coagulacin Intravascular Diseminada en perros y gatos
CID: sndrome en el que la excesiva coagulacin intravascular lleva a una
microtrombosis multiorgnica y sangrado paradjico, causado por la
inactivacin o excesivo consumo de plaquetas y factores de la coagulacin,
secundariamente a un aumento de la fibrinlisis.
Patognesis
Causas: electrocucin, golpe de calor, infecciones virales, traumas,
hemlisis, pancreatitis, infecciones bacterianas, hepatitis, neoplasias.
Etapas:
- Activacin de la coagulacin en mltiples pequeos vasos simultneamente
=> microtrombos => isquemia.
- Trombocitopenia por consumo.
- Activacin sistema fibrinoltico => lisis de los cogulos.
- Agotamiento de AT III y las protenas C y S, en el intento de detener la
coagulacin intravascular.
- Formacin de fibrina en la microcirculacin => anemia hemoltica
Aspectos clnicos
Perros: forma crnica silenciosa (subclnica) y forma aguda (fulminante)
Gatos: es mayormente subclnica.
Forma crnica: el paciente no presenta sangrado espontneo, pero si
anormalidades en el sistema hemosttico. Generalmente en desrdenes
malignos y/o crnicos.
Forma aguda: lo ms comn es que sea una descompensacin de un proceso
crnico silente. Signos: sangrado profuso espontneo, en combinacin con
signos secundarios a la anemia o trombosis orgnica parenquimatosa (falla
orgnica terminal).
Diagnstico
- Hematologa: anemia hemoltica, hemoglobinemia, hemoglobinuria,
equistocitos, trombocitopenia, neutrofilia con desviacin a izquierda.
- Bioqumica: hiperbilirrubinemia, azotemia e hiperfosfatemia, disminucin
del contenido total de CO2, y si el sangrado es lo suficientemente severo,
panhipoproteinemia.
- Orina: hemoglobinuria y bilirrubinuria, con proteinuria y cilindruria
ocasional. (OJO: no hacer cistocentesis!)
- Hemostasia: Trombocitopenia, prolongacin del TP y/o prolongacin del
APTT, test positivo de PDF y disminucin de la concentracin de AT III.
Tratamiento
- Eliminar la causa primaria (pocas veces posible)
- Detener la CID: heparina + subproductos sanguneos
- Mantener buena perfusin orgnico-parenquimatosa: THE con cristaloides
o expansores plasmticos (dextrano)
- Prevenir complicaciones secundarias: adecuada oxigenacin, correccin
acidosis, arritmias, infecciones bacterianas secundarias, usar vas venosas
con precaucin.