CAPITULO 32 Control de la presin arterial normal y la Evaluacin de Hipertensin

CONTOL !E LA PE"I#N ATEIAL NO$AL

La presin san%u&nea arterial sist'mica ( )P * + o la presin de la san%re dentro de las arterias e,ercidas contra la
pared arterial + Es producido por la contraccin del ventr&culo i-.uierdo (produciendo el /lu,o de san%re * y la
resistencia de las arterias y las arteriolas 0 La presin arterial sistlica (PA"*+ o un m12imo de )P + se produce
durante dada la s&stole ventricular0 La presin arterial diastlica (PA! * + o m&nimo de )P + se produce durante la
di1stole ventricular 0 La di/erencia entre la PA" y la PA! es el pulso pressure03 El arterial media presin ( $APA *
se de/ine cl&nicamente como la !)P m1s tercera de la presin del pulso 0 El /lu,o san%u&neo ( 4 * se de/ine por la ley
de O5m y var&a directamente con el cam6io en la presin ( P * a trav's de un vaso san%u&neo e inversamente
con la resistencia (.ue se de/ine como 4 7 P 8 * 0 pro%ramas de reordenamiento .ue la presin var&a directamente
con el /lu,o de san%re y la resistencia ( P 7 4 * 0 La ley de O5m es su/iciente para una visin %lo6al de la
circulacin0 "in em6ar%o + para o6tener una ima%en m1s detallada de la resistencia al /lu,o en
cual.uier recipiente dado + la relacin de Ha%en 9 Poiseuille de6e ser aplicado
!E:INICI#N !E LA HIPETEN"I#N
Conceptos
La 5ipertensin es %eneralmente asintom1ticos; pacientes son m1s t&picamente sintom1tico de la
secuelas de la 5ipertensin o de su tratamiento0 La 5ipertensin puede ser de/inida por su mor6ilidad y
mortalidad asociadas+ a medida .ue aumenta so6re los puntos de corte ar6itrarios+ o mediante um6rales
de/inir terap'utica 6ene/iciar0 El primer en/o.ue de/ine la 5ipertensin + relacionando los niveles de PA de
el ries%o de mor6ilidad y mortalidad 0 La asociacin de la PA" y !)P con complicaciones cardiovasculares
y renales es continua so6re la totalidad de los estudios )P ran%e0O6servational participaron m1s de 3 milln
de personas 5an encontrado .ue la muerte de am6os is.u'mica en/ermedades del cora-n y derrame cere6ral
aumenta de /orma pro%resiva y linealmente de )P tan 6a,o como 33< mmH% de PA" y =< mmH% la PA!
5acia arri6a 0 Los mayores ries%os est1n presentes en todas las edades %rupos de entre >? y @A aBos 0 Por cada
aumento de 2? mm H% PA" o 3? mm H% diastlica + la mortalidad por tanto cardiopat&a is.u'mica y
accidente cere6rovascular se duplica 0 "o6re la 6ase de estos datos+ el Coint National Committee ( CNC * =
in/orme presentado una nueva clasi/icacin .ue incluye la pre5ipertensin pla-o para
a.uellos con )P .ue van desde 32? 5asta 33A mm de H% o @? a PA" @A mm H% desi%nacin !)P0T5e
identi/ica pre5ipertensos personas en las .ue la intervencin temprana ( estilo de vida * podr&a reducir la PA
o evitar nuevos aumentos 0 !esde CNC = + el Drupo de edaccin de la "ociedad Americana de Hipertensin
( A"H 9 ED * 5a propuesto una nueva de/inicin de la 5ipertensin no se 6asa en los valores de PA por s&
solas pero teniendo en cuenta la 5ipertensin como un trastorno cardiovascular comple,a0
La nueva de/inicin incluye daBo a r%anos diana + a principios marcadores de la en/ermedad y los /actores
de ries%o cardiovascular 0 Aun.ue no se acord de manera uni/orme so6re el en/o.ue 6asado en el ries%o0
trata de identi/icar a los individuos con una mayor pro6a6ilidad de eventos cardiovasculares /uturos en
cual.uier nivel de la PA0 La etapa de ED9A"H 3 puede incluir el Fpre95ipertensinF en el CNC =0
La elevacin de la presin arterial por arbitraria puntos de corte
Un se%undo en/o.ue de/ine la 5ipertensin por la distri6ucin de /recuencia dentro de una po6lacin 0 Este
en/o.ue estad&stico desi%nar1 ar6itrariamente valores por encima de un determinado percentil como
5ipertensos 0 Este m'todo se utili-a en la de/inicin de la 5ipertensin en los niBos 0 Los valores .ue de/inen
la 5ipertensin var&an se%Gn la edad + el m'todo de distri6ucin de /recuencias de %'nero + el tamaBo del
cuerpo + y no es race0T5is
Gtil para determinar un valor para la iniciacin del tratamiento anti5ipertensivo + pero es Gtil en estudios
epidemiol%icos + por e,emplo + la de/inicin de la prevalencia de la 5ipertensin en di/erentes %rupos de
edad o el cam6io de la prevalencia de la 5ipertensin en una po6lacin determinada en el tiempo0 La
prevalencia de la 5ipertensin en adultos en los Estados Unidos + .ue se de/ine como presin arterial de
3>?8A? mm H% o m1s + 5a aumentado pro%resivamente desde el 33H de la po6lacin en 3A3A a
2A+3H en 2??>03< La prevalencia de la 5ipertensin en seis pa&ses europeos se 5a reportado en >> H + y es un
II+3 H en los mayores de I? aBos0
Umbral de beneficio teraputico
El tercer concepto para de/inir la 5ipertensin se deriva de los ensayos aleatorios .ue 5an demostrado
reducciones de la mortalidad y la mor6ilidad0 Como resultado de estos ensayos cl&nicos+ se 5a alcan-ado un
consenso so6re los niveles de intervencin para la 5ipertensin moderada y %rave+ pero no para los niveles
in/eriores de la 5ipertensin0 El tratamiento ptimo de la 5ipertensin (HOT* estudio mostr 6ene/icios de la
disminucin de la PA de 33@8@3 mm H% en su,etos 5ipertensos en ausencia de dia6etes mellitus+ en/ermedad
renal crnica+ el ries%o de en/ermedad de las arterias coronarias+ o daBo a r%anos diana0 Para los su,etos con
estas complicaciones+ un o6,etivo de tratamiento por de6a,o de 33?8@? mm H% se recomienda (CNC =*0
Definiciones operativas
La "ociedad Europea de Hipertensin ( E"H * divide normotension en tres cate%or&as ( ptima + normal y
5i%5normal * y descri6e la 5ipertensin leve+ moderada o %rave0 El E"H tam6i'n dio valores para mediciones
de la PA de 2> 5oras automati-ados + divididos en d&a y la noc5e 0 En los Estados Unidos+ la 5ipertensin se
de/ine CNC = para personas de 3@ aBos de edad y older032 El Comit' decidi por normal+ pre5ipertensin + y
las etapas 3 y 2 de la 5ipertensin0 Para los niBos+ la CNC considera .ue la PA en el percentil A< o superior en
cada edad es elevada 0
Los m'dicos evalGan los pacientes 5ipertensos y los o6,etivos del tratamiento so6re la 6ase de /actores
%enerales de ries%o cardiovascular + no solo por )P 0 La edad+ el se2o y el ori%en 'tnico no pueden ser
alterados y son /actores de ries%o importantes0 "in em6ar%o + el colesterol + lipoprote&na de alta densidad
(H!L *+ el colesterol + el ta6a.uismo + el control de la dia6etes + la o6esidad + y la 5ipertro/ia ventricular
i-.uierda son potencialmente modi/ica6les (:i%0 32033 * ?03@ El %rupo de /actores de ries%o .ue aumentan el
ries%o cardiovascular y con /recuencia est1n asociados con la 5ipertensin se denomina s&ndrome meta6lico
(:i%0 32+32 * 0 !isminucin de la /uncin renal tam6i'n se reconoce como un /actor de ries%o cardiovascular
independiente 0 Lo mismo es cierto para la proteinuria + comen-ando con la cantidad apenas detecta6le de
m1s de I m% 8 d&a de al6Gmina 0 :i%ura 32033 proporciona las CNC = recomendaciones para el se%uimiento de
los resultados de )P en un individuo dado 0
!e/iniciones especiales
La prehipertensin (High- Normal o Lmite de la Hipertensin ) A pesar de la /alta de acuerdo uni/orme + la
pre5ipertensin es m1s Gtil de/inida como presin arterial de 33? a 33A 8@< a @A mm H% ( tam6i'n llamada /ase 2
pre5ipertensin + etapa 3 pre5ipertensin + 32?932A 8 @?9@> mm de H% * 0 Una de/inicin anterior de F 5ipertensin
6orderline F individuos de/inidos cuyos )P era a veces por encima de 3>? 8A? mm H% + pero se reducir&a a niveles por
de6a,o de esta con el descanso0 Las estimaciones de pre5ipertensin o 5ipertensin lim&tro/e 5an oscilado entre 32 H y
3? H de la po6lacin adulta 0 Las personas con pre95ipertensin ( etapa 2 * tienen tres veces mayor pro6a6ilidad de
desarrollar 5ipertensin sostenida 0 !urante 2? aBos de se%uimiento+ las %anancias de peso de 3< a 2? li6ras ( I0@ a A03
J%* en este %rupo pueden estar asociados con un mayor ries%o de desarrollo de 5ipertensin sostenida 0 Al%unos de estos
individuos tener un alto %asto card&aco y aumento de la rotacin de las catecolaminas 0 Hipertensin 6orderline puede
representar una e2a%eracin de las respuestas /isiol%icas normales al estr's 0 Los individuos con pre5ipertensin
pueden tener una mayor /recuencia de o6esidad + anormal l&pidos y otros /actores de ries%o cardiovascular+ con el do6le
de los eventos cardiovasculares en comparacin con a.uellos con PA por de6a,o de 32?8@? mm H% 0 !e6ido a .ue todos
)P es F l16il F (varia6le * y %eneralmente var&a en un ciclo diurno + la 5ipertensin l16il pla-o no es Gtil y no de6e ser
utili-ado 0
Hipertensin de bata blanca hipertensin de bata blanca se de/ine como )P .ue es normal durante las actividades
diarias 5a6ituales+ pero es 5ipertenso en un entorno cl&nico 0 Presiones normales /uera de la o/icina del m'dico son
determinados por medicin con t'cnicas convencionales o mediante %ra6aciones PA am6ulatoria 0 Hipertensin de 6ata
6lanca se puede ver en todas las edades + incluidos los ancianos 0 El /enmeno de 6ata 6lanca se ve con menos
/recuencia cuando una en/ermera o un t'cnico toma la )P en lu%ar de un m'dico0 Hipertensin de 6ata 6lanca est1
presente en apro2imadamente el 2? H de las personas 5ipertensas0 !irectrices est1n disponi6les para ayudar en la
evaluacin de pacientes con 5ipertensin aislada cl&nica o 5ipertensin am6ulatoria aislada0 La importancia y el
pronstico de la 5ipertensin de 6ata 6lanca no son claros0 Al%unos estudios muestran .ue el aumento inducido u
o/icina cl&nica de la PA es 6eni%no 0 Otros estudios reportan .ue la 5ipertensin de 6ata 6lanca se caracteri-a por el
aumento en el &ndice de masa ventricular i-.uierda en los niveles intermedios entre las personas normotensas y
persistentemente 5ipertensos0 Pacientes 5ipertensos de 6ata 6lanca 5an alteracin de la /uncin diastlica y los niveles
m1s elevados de catecolaminas+ la actividad de la renina plasm1tica + aldosterona y la lipoprote&na de 6a,a densidad
( L!L*0 Tam6i'n 5ay al%una evidencia de .ue los su,etos con 5ipertensin de 6ata 6lanca puede estar en mayor ries%o
de desarrollo de 5ipertensin persistente0 Por lo tanto + cada paciente con 5ipertensin de 6ata 6lanca necesita una
evaluacin de los /actores de ries%o cardiovascular y la correccin de 'stos + si est1 presente + as& como un se%uimiento
continuo 0
Hipertensin enmascarada Hipertensin nmascarada se de/ine como )P .ue es menor en el consultorio
o la cl&nica en comparacin con la PA am6ulatoria0 En un estudio+ el ries%o a 3? aBos del accidente
cere6rovascular y la mortalidad cardiovascular en su,etos con 5ipertensin enmascarada /ue similar a la de
los pacientes con 5ipertensin sostenida (/i%0 3203>*0
!ostenido Hipertensin hipertensin sostenida+ tam6i'n llamada 5ipertensin persistente+ de/ine las
personas cuyos niveles de )P son elevados+ tanto dentro como /uera de la cl&nica+ incluyendo en su casa y
durante las actividades diarias 5a6ituales0 Lecturas de la PA son con /recuencia mayor en los 5ipertensos
sostenidos en comparacin con su PA am6ulatoria0
!eudohipertensin seudohipertensin se de/ine como Funa condicin en la .ue la presin del man%uito es
inapropiada superior en comparacin con la presin intra9arterial de6ido a la ateromatosis e2cesiva y 8 o
5ipertro/ia de la media en el 1r6ol arterial0F "eudo5ipertensin puede sospec5arse por la Fmanio6ra de
Osler+F en la .ue el man%uito de PA se in/la por encima de la PA" (detectado por auscultacin*0 "i ya sea el
6ra.uial o la arteria radial si%ue siendo palpa6le+ cuando sin pulso+ el paciente se considera .ue es de Osler
manio6rar positivo0 En %eneral+ los pacientes con pseudo5ipertensin tienen mediciones !)P intra9arterial
de 3? a 3< mm H% de presin diastlica por de6a,o del man%uito indirectos )P0 Nin%una de las de/iniciones
se re/iere espec&/icamente a la ")P0 "i un paciente es sospec5oso de tener pseudo5ipertensin+ la
con/irmacin por medicin de la presin intra9arterial puede ser considerado+ con la decisin de los o6,etivos
del tratamiento en 6ase a los 5alla-%os intra9arterial0
Hipertensin sistlica aislada "rteriosclerosis# caracteri-ado por la remodelacin y ri%ide- de las %randes
arterias el1sticas+ es la mani/estacin m1s si%ni/icativa de enve,ecimiento vascular0 "e cree .ue el aumento
de la ri%ide- .ue se ori%inan a partir de una senescencia mec1nica %radual de la red el1stica+ alteraciones en
la reticulacin de componentes de la matri- e2tracelular+ la /i6rosis+ y la calci/icacin de las /i6ras el1sticas0
La ri%ide- de las %randes arterias reduce su capacidad y acelera la velocidad de onda de pulso+ lo .ue
contri6uye a un aumento de la presin del pulso y la mayor prevalencia de aislados 5ipertensin sistlica
(I"H* con la edad0 Tal ve- como consecuencia+ el aumento de la PA" continGa durante toda la vida+ en
contraste con la PA!+ .ue aumenta 5asta la edad de <? aBos y disminuye m1s tarde en la vida (/i%0 3203<*0
Hipertensin diastlica es m1s comGn antes de la edad de <? aBos+ ya sea solos o en com6inacin con PA"
elevada0 !espu's de la edad de <? aBos+ la PA" es m1s importante .ue la PA!0 I"H est1 de/inida como una
PA" de 3>? mm H% o mayor y la PA! de A? mm H% o m1s 6a,a0 La prevalencia de I"H aumenta con la edad
y a/ecta a la mayor&a de las personas mayores de I? aBos0 En el estudio de :ramin%5am+ la elevacin de la
PA" determinan un mayor ries%o tanto de ata.ues card&acos y accidentes cere6rovasculares en comparacin
con las elevaciones de la PA!0 !e 5ec5o+ el CNC = asi%na ")P un mayor nivel de importancia .ue !)P0
Karios ensayos cl&nicos 5an demostrado claramente .ue el tratamiento de I"H reduce la tasa de eventos
cardiovasculares0 "in em6ar%o+ e2iste controversia en cuanto a la eleccin de los a%entes anti5ipertensivos0
Pacientes 5ipertensos de edad avan-ada de6en ser tratados a%resivamente para las mismas )Ps o6,etivo
identi/icados en los pacientes m1s ,venes0 "in em6ar%o+ es conveniente iniciar el tratamiento con dosis m1s
6a,as de /1rmacos anti5ipertensivos y para llevar la presin m1s lentamente+ el se%uimiento de la 5ipotensin
ortost1tica+ trastornos co%nitivos y alteraciones electrol&ticas0
Hipertensin $esistente hipertensin resistente se de/ine como )P .ue no est1 en peli%ro a pesar de
tratamiento las dosis ptimas de tres /1rmacos anti5ipertensivos+ incluyendo un diur'tico0 Aun.ue no est1
6ien cuanti/icado+ al%unos ensayos cl&nicos su%ieren .ue la 5ipertensin resistente puede ocurrir en el 3?H
de los su,etos 5ipertensos0 La edad avan-ada y la o6esidad son /actores de ries%o importantes0 La
5ipertensin secundaria es m1s /recuente en la 5ipertensin resistente+ con aldosteronismo primario
reportado en 3@H a 23H de los pacientes0
"celerado Hipertensin % hipertensos Urgencias & mergencias
Acelerado 5ipertensin es la 5ipertensin diastlica severa (%eneralmente L 32? mm H%* en presencia de
retinopat&a %rado III (cam6ios arterioesclerticas de estrec5amiento arteriolar y mellar cam6ios 5ipertensos
adem1s de 5emorra%ias en llama y e2udados 6landos * 0 En el pasado + la 5ipertensin F mali%no F se re/iere a
la 5ipertensin y la retinopat&a de %rado IK diastlica %rave (%rado III ,unto con edema de papila * 0 !e6ido a
.ue el pronstico de los 5ipertensin severa no tratada con %rado III o IK retinopat&a es tan po6re + 5ay poca
,usti/icacin cl&nica para el uso de los dos t'rminos por separado 0 $1s recientemente + la 5ipertensin
acelerada con retinopat&a 5ipertensiva se de/ine como una ur%encia 5ipertensiva si se re.uiere tratamiento
para disminuir la PA en cuestin de 5oras + mientras .ue las emer%encias 5ipertensivas son condiciones
cl&nicas en las .ue la 5ipertensin severa se de6e 6a,ar en cuestin de minutos 0 Las emer%encias incluyen la
diseccin a%uda de la aorta + insu/iciencia ventricular i-.uierda a%uda+ La 5emorra%ia intracere6ral + y las
crisis provocadas por el /eocromocitoma + a6uso de dro%as + y la eclampsia0
Hipertensin arterial en ni'os Hipertensin en ni'os se de/ine por medio de la PA" o PA! i%uales o por
encima del percentil A< para la edad y se2o+ medida al menos en tres ocasiones0 Las causas reportadas de la
5ipertensin en los niBos var&an0 Hipertensin m1s prepu6eral se cree .ue tiene causas renales+ aun.ue
al%unos niBos pueden tener niveles de PA por encima del percentil A< a causa de un 6rote de crecimiento
anterior y %ran tamaBo0 En los niBos pospG6eres+ 5ipertensin leve es pro6a6le .ue sea la 5ipertensin
primaria+ mientras .ue la 5ipertensin m1s severa es %eneralmente de causa renal0 Aldosteronismo primario
y la en/ermedad de la tiroides parecen raras0
H ipertensin en el mbara(o La 5ipertensin puede ocurrir en m1s de un < H de todos los em6ara-os y en
apro2imadamente el < H de las mu,eres .ue toman anticonceptivos orales0 !e/iniciones y consecuencias de
la 5ipertensin en el em6ara-o se discuten en los cap&tulos >2 y >3
)lasificacin por causa de la hipertensin
Aun.ue un %ran nGmero de causas son reconocidos para la 5ipertensin + la etiolo%&a en A? H a A< H de los
pacientes con 5ipertensin es desconocida 0 Estos pacientes se considera .ue tienen la 5ipertensin primaria
(o esencial* ( v'ase el Cap&tulo 33 * 0 :i%ura 32 0 muestra la causas m1s comunes de 5ipertensin secundaria 0
Estos incluyen la en/ermedad renal paren.uimatosa ( 2 H a I H de todos los 5ipertensos * + 5ipertensin
renovascular ( 3 H a > H * + y todos 5ipertensin endocrina (.ue se cree tradicionalmente .ue 3 H +
incluyendo aldosteronismo primario + /eocromocitoma + s&ndrome de Cus5in% + y otros* 0 Estudios m1s
recientes 5an demostrado un aumento de la prevalencia de aldosteronismo primario + .ue van desde 2 H a 33
H en la etapa 3 a la etapa 3 la 5ipertensin 0 Otras causas incluyen la coartacin de la aorta ( ?+3 H a 3+? H*
y la apnea o6structiva del sueBo y la o6esidad0 Una causa a menudo pasado por alto de la 5ipertensin es
inducida por /1rmacos ( 3 H*+ incluyendo anticonceptivos orales + descon%estionantes o a%entes
simpaticomim'ticos + y medicamentos anti 9in/lamatorios no esteroideos (AINE*0
EKALUACI#N !E LA HIPETEN"I#N
La medicin adecuada de la presin arterial
Arterial )P se mide %eneralmente en la arteria 6ra.uial mediante el uso del es/i%momanmetro a 6ase de
man%uito+ en el .ue la presin arterial se re%istr mediante la deteccin de sonidos .ue se %eneran (m'todo
de auscultacin* o mediante el re%istro de pulsaciones vasculares (oscilom'trico
m'todo* despu's de la descompresin de una arteria comprimido0 !irectrices para la medicin de la PA se
dan en la /i%ura 3203=0 !esa/ortunadamente+ si no se utili-a correctamente+ el m'todo puede ser ine2actos y
poco /ia6les0 La ra-n m1s comGn para la ine2actitud es un man%uito de tamaBo apropiado como la e2actitud
de estas mediciones est1 in/luido por el tamaBo de la c1mara de aire in/la6le con respecto a la circun/erencia
de la e2tremidad comprimido0 Para proporcionar una compresin uni/orme de la arteria su6yacente+ la
lon%itud de la ve,i%a de6e ser por lo menos el @?H de la circun/erencia de la parte superior del 6ra-o+ y la
anc5ura de la ve,i%a de6e ser al menos >?H de la circun/erencia de la parte superior del 6ra-o0 Una
manio6ra de noc5e sencilla de compro6ar la idoneidad de la tamaBo del man%uito consiste en la alineacin
de la 6anda de manera .ue su e,e lon%itudinal es paralelo al e,e lon%itudinal del 6ra-o0 La anc5ura de la
ve,i%a de6e ser entonces su/iciente para rodear la mitad de la circun/erencia del 6ra-o superior0 "i el
anc5ura de la ve,i%a a6arca menos de la mitad de la parte superior del 6ra-o+ una
mayor man%uito de6e ser seleccionado0 No 5ay cam6ios en el tamaBo del man%uito es necesario si el anc5o
del man%uito rodea m1s de la mitad de la parte superior del 6ra-o+ por.ue %randes puBos en e2tremidades
del%adas no producen errores considera6les en la medicin de la PA0 Para los puristas+ aceptado
dimensiones de la ve,i%a para variar se dan los tamaBos del 6ra-o en la /i%ura 3203@0 Otro potencial de error
se re/iere al m'todo de auscultacin+ .ue se 6asa en la capacidad para o&r los sonidos de MorotJo//0 El o&do
5umano tiene un sonido um6ral de alrededor de 3I H-0 El sonidos de MorotJo// ocurrir a li%eramente por
encima de este nivel (2< a <? H-*0 Por lo tanto+ el o&do 5umano es casi sordo a los sonidos .ue de6en
escuc5ar para medir la PA0 La /orma de campana ca6e-a de estetoscopio de6e utili-arse para medir la PA0
Curiosamente+ muc5os m'dicos y la mayor&a de las en/ermeras no est1n e.uipados con un 6ells5aped
Estetoscopio0
El m'todo oscilom'trico se 6asa en el principio de la pletismo%ra/&a
para detectar cam6ios de presin puls1til en una arteria cerca0 Cuando se in/la un 6ra-alete para el 6ra-o + los
cam6ios de presin puls1til en una arteria su6yacente producen cam6ios de presin peridicas en el man%uito
in/lado 0 As&+ el m'todo oscilom'trico mide los cam6ios de presin peridicas + oscilaciones + en un man%uito
in/lado como una medida indirecta de la presin puls1til en una arteria su6yacente 0 Hay tres tipos de
es/i%momanmetro en uso en todo el mundo 0
!e6ido a las preocupaciones am6ientales + el manmetro de mercurio est1ndar 5a sido a6andonado en
al%unas 1reas0 El se%undo tipo de uso %enerali-ado es el manmetro aneroide 0 Tam6i'n son numerosos los
manmetros electrnicos de re%istro oscilom'tricos semiautom1ticas 0
Los /a6ricantes de6en ase%urar la precisin+ y en muc5os pa&ses + las sociedades de 5ipertensin locales 5an
dispuesto para la certi/icacin de estos dispositivos0 Las capacidades t'cnicas de los dispositivos 5an
aumentado considera6lemente 0 Los
m'dicos de6en ser conscientes de .ue muc5os
pacientes
comprar dispositivos y medir su propia
presin arterial0 Estos dispositivos de6en ser
inspeccionados y veri/icados por el m'dico
La variabilidad de la presin arterial
Ciclo del sueBo y la O/icina Kersus Inicio de la presin arterial )P var&a considera6lemente en cada
asi%natura y puede variar si%ni/icativamente durante todo el d&a0 Esta variacin provoca un considera6le
di/icultades para identi/icar a los individuos .ue son 5ipertensos+ especialmente en t'rminos de los sistemas
de clasi/icacin anteriores0 las di/erentes Kalores de PA se de6en tanto a la variacin 6iol%ica (variaciones
de presiones dentro de un determinado individuo* y la variacin en la medicin en s&0 Los errores en la
medicin pueden reducirse al m&nimo atencin a la t'cnica apropiada para el re%istro de la PA+ como se 5a
seBalado previamente0 Kariacin 6iol%ica est1 diri%ida por la medida )P repetida
en una visita dada (por lo menos dos presiones tomadas al menos 3? se%undos de di/erencia o mediciones de
la PA adicionales si 5ay una di/erencia de < mm H% entre medidas repetidas*0 Adem1s+
en la mayor&a de los pacientes con /ormas m1s leves de la 5ipertensin+ .ue se repite "e recomiendan las
mediciones durante las di/erentes visitas a la cl&nica a trav's del tiempo para acercarse a la verdad de la PA0
Las lecturas de la PA en casa+ y /uera de la cl&nica o despac5o+ se recomiendan para evaluar la severidad y la
/recuencia de la 5ipertensin y control de la PA durante el tratamiento0 Los instrumentos utili-ados en casa
se de6e compro6ar con un est1ndar so6re una 6ase re%ular+ y las t'cnicas para la medicin correcta de la PA
se les de6e enseBar a la paciente0 Esto incluye tener la arteria 6ra.uial en el nivel de la cora-n cuando se
mide la PA0 Los niveles medidos en el 5o%ar son %eneralmente
in/eriores a los medidos en la cl&nica o en la o/icina0 Pacientes de6en ser disuadidos de medicin de la PA en
casa muy /recuentes y de a,uste /recuente de medicamentos+ .ue puede resultar en visitas al servicio de
ur%encias y los in%resos 5ospitalarios innecesarios para la 5ipotensin sintom1tica o 5ipertensin no
controlada0 Es vale la pena pre%untar al paciente .ue manten%a un calendario diario y para medir la PA en
condiciones controladas dos o tres veces al d&a+ por e,emplo+ mientras se est1 sentado en silencio en las
maBanas+ tardes y tardes0 "i tres cuartas partes de las mediciones alcan-ar meta o
me,or+ tam6i'n se consi%ue %eneralmente en o/icinas Kariacin 6iol%ica durante el d&a se relaciona con
/&sica y la actividad mental y los /actores emocionales0 Tam6i'n 5ay una variacin diurna+ con una
disminucin de la presin arterial durante el sueBo (un promedio de 2?H* secundaria a una disminucin en
la actividad simp1tica; reducciones similares en )P se produce tras la 5ospitali-acin y reposo en cama0 La
normalidad patrn diurno incluye un aumento de la presin arterial antes de despertar .ue se 5a asociado
con una mayor incidencia de in/arto de miocardio+ accidente cere6rovascular y muerte sG6ita en las primeras
5oras despu's de despertar0 A.uellos con el patrn 5a6itual de )P disminucin durante
el sueBo se conoce como nocturnas Fcuc5aronesF0 A.uellos cuyos )P 5ace No cai%a durante el sueBo se
denominan Fnondippers0F El 5ec5o de no disminuir la PA durante el sueBo se 5a asociado con un aumento
de incidencia de 5ipertro/ia ventricular i-.uierda y plantea la posi6ilidad de 5ipertensin secundaria0
"mbulatorio de presin arterial
!e6ido a la varia6ilidad de la presin arterial .ue se produce durante todo el d&a+ )P casa y la
monitori-acin am6ulatoria de la PA se utili-an para de/inir la PA m1s claramente0 El control en casa )P se
recomienda para todos los pacientes y puede ayudar a identi/icar la 5ipertensin de 6ata 6lanca y la
5ipertensin 6orderline y tam6i'n puede ayudar respuesta del monitor a la terapia+ incluyendo
identi/icacin de 5ipotensin+ as& como la 5ipertensin0 la instrucciones a cada paciente de6e ser
individuali-ado+ pero )P casa monitoreo puede ser aconse,ado dos o tres veces por d&a+ mientras .ue el
paciente est1 despierto0 Estos valores de presin arterial de6en ser auto9%ra6ado y revisado0 El valor
pronstico de la PA am6ulatoria y domiciliaria en comparacin con )P o/icina en la po6lacin %eneral /ue
recientemente reportado en el e Pressioni Arteriose $onitorate Loro Associa-ioni (PA$ELA* study0A total
de 20?<3 personas /ueron o6serv durante 3? aBos+ el ries%o de muerte aument m1s con un determinado
capacidad %eneral para predecir la muerte+ sin em6ar%o+ no /ue mayor para los casa y am6ulatoria .ue para
la PA+ a pesar de .ue era un poco aumentado por la com6inacin de la o/icina y /uera de la o/icina
valores0 PA" /ue casi invaria6lemente superior a la PA!+ y de noc5e
)P /ue superior al d&a )P0
HIPETEN"ION
!E:INICI#N
Primaria (tam6i'n conocido como esencial* la
5ipertensin se de/ine como una presin arterial
(PA* por encima de 3>?8A? mm H% sin una causa
identi/ica6le0 Karias lecturas en di/erentes
ocasiones y tiempos son necesarios para
documentar .ue el )P es elevada de6ido a la
varia6ilidad sustancial de la PA0 Esta varia6ilidad
de la presin arterial resulta de un ritmo
circadiano .ue %enera el aumento m1s
si%ni/icativo de la PA en 5oras tempranas de la
maBana (IN??93?N??*0 )P cae a la 5ora de
acostarse con decG6ito o dormir+ secundaria a una
disminucin en el tono del sistema nervioso
simp1tico y reduccin de la actividad de otros
sistemas neuroendocrinos0 Tam6i'n 5ay minuto a
minuto las variaciones de la PA0 Las elevaciones
transitorias de )P+ alcan-ando
3<? mm H% de presin sistlica+ se producen en
la mayor&a de los su,etos normotensos en
cual.uier d&a03 dada "in em6ar%o+ la PA .ue es varias veces 3>?8A? mm H% o mayor se considera elevada0
Los detalles so6re el m'todo y la interpretacin de las mediciones de la PA+ incluyendo el uso de la
monitori-acin am6ulatoria de la PA+ se pueden encontrar en el cap&tulo 320 La 5ipertensin se clasi/ica
se%Gn su %ravedad0 Etapas en la 5ipertensin se 5an adaptado tanto por el Comit' Nacional Con,unto (CNC
=* y la "ociedad Europea de Hipertensin y la "ociedad Europea de Cardiolo%&a (E"H 8 E"C* directrices
para permitir un pronstico .ue se asocia con di/erentes
niveles de elevacin de la PA0 El pronstico es una adaptacin de los estudios epidemiol%icos .ue
demuestran una relacin lineal entre el ries%o de eventos cardiovasculares y elevaciones sostenidas de la
presin arterial0
"i slo la PA sistlica se eleva (presin arterial sistlicaL 3>? mm H% y diastlica OA? mm H%*+ se llama
5ipertensin sistlica aislada0 Los t'rminos anteriores )orderline la 5ipertensin y la 5ipertensin normal9
alta (de/inida como presin arterial de 33? a 33A8@< a @A mm H%* a5ora est1n clasi/icados como pre9
5ipertensin (de/inida como PA 32? a 33A8@? a @A mm H%*0 Hipertensin de 6ata 6lanca es una elevacin
de m1s de 2? mm H% en la presin sistlica o6servado solamente en el consultorio del m'dico por encima de
la o6servada en el 5o%ar o en otro lu%ar0 Por el contrario+ la 5ipertensin enmascarada es )P .ue es normal
en la o/icina+ pero elevado por m1s de 2? mm H% cuando se mide mediante la monitori-acin am6ulatoria de
la PA0
Otros t'rminos utili-ados para descri6ir las mani/estaciones cl&nicas espec&/icas+ incluyen las emer%encias
5ipertensivas+ .ue se asocian con el daBo de r%ano terminal a%uda .ue re.uiere tratamiento inmediato+ por
lo %eneral en la unidad de cuidados intensivos y ur%encias 5ipertensivas+ .ue necesitan correccin en 5oras o
en unos d&as (ver el cap&tulo 3I *0 En las crisis 5ipertensivas+ la reduccin de la PA se detendr1+ prevenir o
revertir la ca&da de la tasa de /iltracin %lomerular (T:D*0 Estos t'rminos 5an sustituido a la 5ipertensin
mali%na e 5ipertensin acelerada0 La 5ipertensin resistente se de/ine como la 5ipertensin+ .ue se mantiene
por encima de 3>?8A? mm H% a pesar del uso de tres /1rmacos anti5ipertensivos m12imo dosi/icadas de
di/erentes clases0
tiologa & patogenia
El riBn tiene un papel clave en la pato%'nesis de la 5ipertensin0 Duyton propuesto .ue el riBn en pacientes
con 5ipertensin tiene un de/ecto /isiol%ico en la e2crecin de sodio0 Considerando .ue un aumento en la
in%esta de sodio se asocia con un aumento de la presin y r1pido e2crecin de la car%a de sal en la mayor&a
de los su,etos+ esta relacin presin9natriuresis es anormal en el tema3 5ipertensiva (:i%0 3303*0 En al%unos
su,etos 5ipertensos+ especialmente a.uellos menores de >? aBos+ la respuesta a una car%a de sal es similar a
la de los su,etos normales+ pero se aca6a de cam6iar 5acia la derec5a de tal manera .ue se re.uieren
presiones m1s altas para una car%a de sal espec&/ica (5ipertensin resistente a la sal*0 En contraste+ al%unos
su,etos 5ipertensos+ y especialmente los su,etos de m1s edad y los a/roamericanos+ tienen tanto un
despla-amiento 5acia la derec5a y una cam6io en la pendiente de tal manera .ue la PA aumenta m1s para la
misma car%a de sodio (es decir+ la 5ipertensin sensi6le a la sal*0 En contraste+ al%unos su,etos 5ipertensos y
su,etos especialmente los m1s vie,os y los a/roamericanos+ tienen tanto un despla-amiento 5acia la derec5a y
un cam6io en la pendiente de tal manera .ue )P aumenta m1s por la car%a samesodium (es decir+ la
5ipertensin sensi6le a la sal*0 La evidencia adicional en apoyo de un de/ecto en el mane,o renal de sodio
proviene de la o6servacin de .ue el trasplante renal puede trans/erir la suscepti6ilidad para la 5ipertensin
en respuesta a la sal en diversas cepas de ratas0 Los estudios epidemiol%icos tam6i'n 5an documentado .ue
el contenido de sodio en la dieta se correlaciona con la prevalencia de la 5ipertensin en las diversas
po6laciones+ y los estudios de intervencin con restriccin de sal o de car%a 5an demostrado .ue la respuesta
de )P en muc5os pacientes 5ipertensos es sensi6le a la sal0 La 6ase para este de/ecto renal en la 5ipertensin
si%ue siendo controvertido+ pero se 5an propuesto tres 5iptesis principales0
*entica (+ol&gene) Hiptesis
PicJerin% y m1s tarde Li/ton propone .ue los resultados de la 5ipertensin de la e2presin de mGltiples
polimor/ismos %en'ticos (5iptesis poli%en* .ue /avorecen la retencin de sodio por el riBn en una sociedad
occidentali-ada en la .ue no es a menudo una in%esta e2cesiva (L 3? % 8 d&a* de sal0 La o6servacin de .ue
numerosas /ormas mono%'nicas de la 5ipertensin y la 5ipotensin est1n mediadas por las mutaciones
espec&/icas .ue implican el transporte de sodio+ especialmente las de la canal de sodio epitelial (ver Cap&tulo
>=*+ apoya esta 5iptesis (/i%0 330>* ?0!e 5ec5o+ m1s de 2? %enes 5an sido identi/icados en el .ue las
mutaciones o polimor/ismos pueden in/luir /uertemente )P0> $uc5os de 'stos implican el transporte de
sodio en el tG6ulo distal o el conducto colector0 Curiosamente+ al%unas mutaciones 5eteroci%otas (como el
cotransportador Na "LC32A39M92Cl o el recti/icador interno M P canal MCNC3* .ue son estados de
portadora para el s&ndrome de Ditelman y la mutacin 5eteroci%ota del "LC32A3 cotransportador Na9Cl .ue
es un estado de portador del s&ndrome de )artter realidad con/erir proteccin de los polimor/ismos %en'ticos
5ypertension0E5ereas claramente tienen una in/luencia importante so6re la presin arterial+ muc5os estudios
su%ieren .ue los mecanismos %en'ticos pueden dar cuenta de slo 2?H a 3?H de los casos de 5ipertensin
primaria+ lo .ue indica .ue otros mecanismos son tam6i'n pro6a6le .ue sea operatorio0
"d,uirida Lesin $enal Hiptesis
La 5ipertensin primaria es comGnmente asociada con arteriosclerosis renal y la 5ialinosis con %rados
varia6les de %lomeruloesclerosis y lesin tu6ular is.u'mica0 Considerando .ue la /uncin renal es a menudo
normal o slo li%eramente deprimido+ la resistencia vascular renal es alta de6ido a la intensa
vasoconstriccin de la arteriola a/erente0 Es pro6a6le .ue los cam6ios estructurales evidentes son la
consecuencia de la 5ipertensin; induccin todav&a e2perimental de la en/ermedad microvascular y la
in/lamacin renal en ratas normales tam6i'n se traduce en el desarrollo de la 5ipertensin sensi6le a la sal0
Hipertensin sensi6le a la sal puede ser inducida por una variedad de medios .ue por lo %eneral implican
vasoconstriccin renal ( /i%0 330< * 0 Lesin microvascular renal conduce a estr's o2idativo + lo .ue resulta en
una a/luencia de macr/a%os y c'lulas T + la activacin de la renina9an%iotensina locales sistema ( A" * + y
una disminucin en el 2ido n&trico local0 Al%unos estudios su%ieren .ue las c'lulas T pueden ser locales .ue
reaccionan con ant&%enos e2presados de novo + como la prote&na de c5o.ue t'rmico =? + para 5acer .ue la
respuesta 5ipertensiva 0 Estos datos son consistentes con la acumulacin de prue6as de .ue las c'lulas T
pueden tener un papel en la pato%'nesis de la 5ipertensin 0 !e 5ec5o + el 6lo.ueo de las c'lulas T y la
acumulacin de macr/a%os en el riBn con mico/enolato de mo/etilo ( $$: * puede prevenir la
5ipertensin en varios modelos e2perimentales de saltsensitive la 5ipertensin0 Curiosamente + las ratas .ue
nacen con 6a,o nGmero de ne/ronas tam6i'n desarrollan la en/ermedad microvascular renal y la acumulacin
de c'lulas T intrarrenal + y la administracin de $$: tam6i'n reduce la PA en estos animales0 $$:
Tam6i'n se 5a in/ormado a reducir la PA en los seres 5umanos con la psoriasis y la 5ipertensin primaria 0
-)mo +lomo Lesin renal con retencin de sodio .
In/lamacin tu6ulointersticial renal + estr's o2idativo local con la inactivacin del 2ido n&trico + y la
actividad local de an%iotensina II ( An% II * a mantener la vasoconstriccin intrarrenal y la retencin de sodio
0 A/erentes resultados de remodelacin de la arteriola PA aumentada + as& como de una estimulacin directa
de la proli/eracin celular del mGsculo liso por la An% II y otros mediadores 0 $ientras .ue la en/ermedad
arteriolar renal es leve+ se encontr con una %anancia de sodio dado con un aumento de las presiones de la
per/usin sist'mica y renal + y la relacin presin 9 natriuresis mantiene la misma pendiente .ue enel
respuesta normal + lo .ue resulta en una /orma resistente a la sal de la 5ipertensin 0 Con/orme se desarrolla
la arteriosclerosis renal pro%resiva + 5ay per/usin san%u&nea irre%ular de los riBones + con 1reas
underper/used distales a las re%iones con la en/ermedad arteriolar severa y -onas overper/used distales a las
-onas con estructura arteriolar conservado0 La consecuencia de esta condicin es la is.uemia renal con un
despla-amiento a la derec5a de la curva de presin 9 natriuresis con un cam6io de la pendiente + caracter&stica
de la 5ipertensin sensi6le a la sal ( /i%0 330I * 0
-/u mecanismos patognicos
est0n impulsando la epidemia
actual de la hipertensin.
Como veremos m1s adelante (v'ase
Epidemiolo%&a* + 5a 5a6ido un marcado aumento en la prevalencia de la 5ipertensin en el si%lo pasado 0 Hay
prue6as de .ue el marcado aumento en la 5ipertensin se corresponde con la introduccin de la dieta y estilo
de vida occidental y con el aumento dram1tico en la o6esidad 0 La o6esidad puede causar 5ipertensin a
trav's de mGltiples mecanismos + incluyendo la lesin renal sutil + los e/ectos de la 5iperleptinemia o la
5iperinsulinemia + la coe2istencia de la dis/uncin endotelial + y la activacin del sistema nervioso simp1tico
("N" * ?+ "in em6ar%o + una 5iptesis reciente su%iere .ue el r1pido aumento en la in%esta de a-Gcar ( y+ en
particular /ructosa * pueden tener un papel directo en la conduccin de la o6esidad y la 5ipertensin /ructosa
epidemic es Gnico entre los a-Gcares en ser /os/orilado r1pidamente dentro de la c'lula + lo .ue resulta en
tri/os/ato de adenosina locales ( ATP * y el a%otamiento de la %eneracin de 1cido Grico 0 A su ve- + el 1cido
Grico se 5a demostrado .ue induce la dis/uncin endotelial + para activar los A" locales y sist'micos + para
estimular la aldosterona + y+ posi6lemente+ para activar el "N" 0 Hiperuricemia inducida e2perimentalmente
tam6i'n causa 5ipertensin con en/ermedad arteriolar a/erente y la in/lamacin tu6ulointersticial similar a la
o6servada con otros a%entes vasoconstrictores0 Los estudios en seres 5umanos y animales e2perimentales
su%ieren .ue la /ructosa puede elevar )P por un mecanismo dependiente de 1cido Grico0 Los niveles de 1cido
Grico se 5an incrementado en el Gltimo si%lo+ en paralelo con el aumento de la in%esta de /ructosa y el
aumento de la 5ipertensin y la o6esidad0 En uno estudio de la 5ipertensin de dia%nstico reciente en
adolescentes o6esos+ un nivel elevado de 1cido Grico se o6serv en casi el A?H de los casos0 En un pe.ueBo
estudio do6le cie%o controlado con place6o+ la reduccin de los niveles de 1cido Grico por de6a,o de <+? m% 8
dl result en PA normal en el @IH de los su,etos en comparacin con el 3H de los controles0 "i 6ien se
necesitan m1s estudios interesantes+ antes de 6a,ar de 1cido Grico puede ser recomendado para el tratamiento
o prevencin de la 5ipertensin o en/ermedad cardiovascular0
Un "N" 5iperactivo es tam6i'n comGnmente implicado en la 5ipertensin temprana+
so6re todo en pacientes 5ipertensos ,venes o dudosos 0 $ecanismos postulados incluyen un de/ecto en la
sensi6ilidad de los 6arorreceptores y un aumento en la respuesta del "N" a emocional o
el estr's relacionado con el tra6a,o 0 La activacin de cual.uiera de los A" sist'micos o locales tam6i'n es
comGn en la 5ipertensin 0 $ientras .ue la actividad de la renina plasm1tica es elevada en 2? H de los
pacientes + la actividad de renina es ya sea normal ( <? H * o 6a,o ( 3? H * en la mayor&a 0 "in em6ar%o + la
actividad normal de la renina puede ser inapropiadamente alta en relacin con el sodio corporal total 0 Por
Gltimo + al%unos su,etos 5ipertensos tendr1n niveles elevados de aldosterona en plasma + especialmente si el
A" se in5i6e con en-ima convertidora de an%iotensina (IECA* o anta%onistas de los receptores de
an%iotensina ()A* T&picamente+ dic5os temas son o6esos y tienen 5iperinsulinemia o al%Gn %rado de
dis/uncin endotelial0 En estos su,etos + el aldosteronismo es accionado por un mecanismo distinto de la An%
II o 5iperpotasemia + y al%unos estudios su%ieren .ue puede ser de6ido a la presencia de 1cidos %rasos
o2idados ( especialmente el 1cido linoleico * o 1cido Grico circulante0
-)mo plomo !al $etencin para la hipertensin.
Una in/usin a%uda de solucin salina administrado a los animales con 5ipertensin inducida
e2perimentalmente inicialmente a aumentar el volumen de san%re y el %asto card&aco+ pero el aumento en el
%asto card&aco es transitoria y se sustituye por un aumento en la resistencia vascular sist'mica+ un proceso
.ue Duyton y associates3 denominan autorre%ulacin por.ue postularon .ue la vasoconstriccin es una
respuesta adaptativa .ue resulta de la necesidad de reducir incrementos innecesarios en la per/usin tisular0
Karios mecanismos pueden e2plicar el aumento de la resistencia vascular sist'mica0 En primer lu%ar+ la
e2pansin de volumen se sa6e .ue aumenta de circulacin de Na P+ in5i6idores de M P9ATPasa (tales como
oua6a&na de la %l1ndula suprarrenal* .ue elevan de sodio intracelular y /acilitar el intercam6io de sodio9
calcio en el liso vascular c'lula muscular0
+1D213L3*4"
La 5ipertensin primaria es una epidemia0 En los Estados Unidos+ la prevalencia 5a aumentado del <H al
33H de la po6lacin en el aBo 3A?? a un 33H (I< millones de personas* en la actualidad0 El aumento de la
prevalencia+ .ue tam6i'n se 5a o6servado en Europa+ no est1 completamente e2plicada por la creciente
esperan-a de vida en la po6lacin0 !el mismo modo+ la 5ipertensin era pr1cticamente ine2istente /uera de
Europa y Norteam'rica 5asta la d'cada de 3A3?+ pero se 5a incrementado posteriormente a las tasas de
prevalencia de 2?H a 3?H+ en relacin con la adaptacin de la dieta occidental y estilo de vida0 En 2?2<+ un
estimado de 3<I? millones de personas tendr1 la 5ipertensin primaria0 El aumento de la 5ipertensin se
correlaciona con el aumento de /recuencias de la o6esidad+ la dia6etes tipo 2 y en/ermedad renal crnica
(EC*+ lo .ue su%iere una /uerte interrelacin0
2"N15!6")13N! )L4N1)"!
La evaluacin de un paciente con 5ipertensin incluye una anamnesis y una e2ploracin /&sica+ una
evaluacin de los /actores de ries%o para la 5ipertensin+ la 6Gs.ueda de posi6les causas secundarias de
5ipertensin+ as& como una evaluacin de los daBos de los r%anos diana0 )P de6e medirse varias veces por
lo menos en tres ocasiones para con/irmar la 5ipertensin persistente por parte de las t'cnicas .ue se
descri6en en el cap&tulo 320 El control en casa )P o monitori-acin am6ulatoria de la PA de 2> 5oras (v'ase
el Cap&tulo 32* se recomienda para determinar si la 5ipertensin se produce slo en la consulta del m'dico
(5ipertensin de 6ata 6lanca* y rara ve- para identi/icar 5ipertensin enmascarada+ en el .ue las elevaciones
de la presin arterial slo se producen /uera de la m'dico de o/icina0 !e6ido a .ue la capa 6lanca y la
5ipertensin enmascarada se pueden asociar con la en/ermedad de r%ano terminal (incluyendo la
5ipertro/ia ventricular i-.uierda y microal6uminuria*+ el dia%nstico de6e ser se%uido por la evaluacin de
los /actores de ries%o cardiovascular y /recuente reevaluacin de )P0 La 5istoria de6e investi%ar la aparicin
y duracin de la 5ipertensin y la presencia de antecedentes /amiliares de 5ipertensin o en/ermedad
cardiorrenal 0 La 5istoria de6e identi/icar /actores de ries%o para la 5ipertensin ( la o6esidad + la dia6etes + la
actividad /&sica + el alco5ol + el ta6a.uismo + la dieta + el estr's emocional o relacionada con el tra6a,o + y m1s
de los de venta li6re y los medicamentos prescritos * y cual.uier mor6ilidad relacionada con la 5ipertensin 0
La 5ipertensin se considera a menudo asintom1tica+ pero cada ve- 5ay m1s evidencia de .ue puede estar
asociado con una reduccin en la memoria y el rendimiento intelectual y la 5ipertensin si%ue siendo un
/actor de ries%o importante para vascular la demencia 0 Un 6uen control de la PA puede tanto me,orar el
rendimiento mental y disminuir el ries%o de desarrollo de dementia0Hypertension + especialmente la etapa 2
(v'ase 0 :i%0 3302 *+ tam6i'n puede estar asociada con dolor de ca6e-a ( occipital cl1sico y puls1til * 0 En
emer%encia 5ipertensin+ ence/alopat&a rara ve- puede ocurrir con una disminucin a%uda en el estado
mental o convulsiones0 En raras ocasiones + los pacientes pueden perder la visin por edema de papila 0
Hipertensin severa tam6i'n puede colocar a las personas en situacin de ries%o %rave para el in/arto de
miocardio + insu/iciencia cardiaca con%estiva con edema pulmonar + diseccin artica+ accidente
cere6rovascular e insu/iciencia renal0
El e2amen /&sico de6e incluir la medicin de la PA en am6os 6ra-os y un e2amen card&aco cuidadoso0 La
atencin de6e centrarse tanto en los %randes vasos (tanto por la palpacin y la escuc5a de soplos* y la retina
para cali/icar la %ravedad de la en/ermedad en la microvasculatura0 Las prue6as de la6oratorio de6en incluir
5ematocrito+ los valores de los electrolitos+ concentracin de creatinina+ calcio y las concentraciones de
/os/ato+ el per/il de l&pidos en ayunas (colesterol y tri%lic'ridos*+ el nivel de 1cido Grico+ niveles de prote&na
C9reactiva+ y an1lisis de orina+ incluyendo una al6Gmina de orina de creatinina de microal6uminuria0 La
radio%ra/&a de tra2 y el electrocardio%rama tam6i'n de6en llevarse a ca6o para evaluar el tamaBo card&aco y
la presencia de 5ipertro/ia ventricular i-.uierda y 6uscar la dilatacin artica0
Los e21menes adicionales .ue pueden ser Gtiles incluyen una T:D estimada y+ en determinadas
circunstancias+ un sodio en orina de 2> 5oras y la determinacin de potasio0 La e2crecin urinaria se
correlaciona estrec5amente con la in%esta de si el paciente est1 en estado estacionario (los valores son
desea6les O3?? mmol 8 l de Na P yL 3?? mmol 8 l de M P en 2> 5oras*0 A la al6Gmina de orina a creatinina y
un ecocardio%rama puede revelar evidencia adicional de daBo de r%ano0 Ten%a en cuenta .ue se
recomienda una orina al6Gmina lu%ar para creatinina slo para las personas con dia6etes o la etapa 2 o
superior EC0 La ecocardio%ra/&a no se recomienda para uso rutinario en personas con 5ipertensin de6ido a
su costo+ aun.ue es adecuado para personas con pro6lemas card&acos0
+"63L3*4"
La 5ipertensin primaria tiene la patolo%&a renal caracter&stica en la .ue 5ay participacin pre/erencial de los
vasos arteriales pre%lomerulares + principalmente la arteriola a/erente y la arteria interlo6ular 0 La lesin
vascular cl1sico+ visto en el A? H de los casos + es arteriolosclerosis + en el .ue las c'lulas musculares lisas de
los medios de comunicacin en la arteriola a/erente son reempla-adas por te,ido con,untivo ( /i%0 33033 * 0
Las lesiones arteriolares son a menudo asociados con la acumulacin de material 5ialino ( prote&nas
plasm1ticas * en el su6&ntima ( 5ialinosis * 0 Adem1s + a menudo 5ay evidencia de is.uemia %lomerular y
tu6ulointersticial con la contraccin del penac5o + tu6ularatrop5y + y /i6rosis intersticial 0 En ocasiones+ la
%lomeruloesclerosis y la lesin tu6ulointersticial severa se ven0 En casos de emer%encia 5ipertensiva + 5ay
una arteriolopat&a proli/erativa + de ve- en cuando con necrosis /i6rinoide 0 Capas conc'ntricas de te,ido
conectivo y c'lulas pueden dar un aspecto piel de ce6olla a la &ntima+ .ue puede pro%resar a una destruccin
total del lumen0
D1"*N7!61)3 8 D1"*N7!61)3 D15$N)1"L
El dia%nstico de la 5ipertensin primaria re.uiere la eliminacin de causas secundarias+ de las cuales las
m1s comunes incluyen la medicacin (a%entes no esteroideos+ corticosteroides+ simpaticomim'ticos+
Los anticonceptivos orales*+ dro%as (consumo e2cesivo de alco5ol+ la coca&na*+ en/ermedad intr&nseca renal
paren.uimatosa+ en/ermedad renovascular+ y aldosteronismo primario de la 5iperplasia suprarrenal o
tumores0 La 5iperuricemia tam6i'n puede ser una causa de al%unas /ormas de primaria
la 5ipertensin+ especialmente en el adolescente0 Una lista m1s completa ,unto con la evaluacin
recomendada para causas secundarias es dispuesto en el Cap&tulo 320
N5$2D"D $N"L
La mayor&a de los pacientes con 5ipertensin primaria reci'n dia%nosticados tienen una /uncin renal normal
o etapa 3 (:DL A? ml 8 min por 3+=3 m2 con microal6uminuria* o de la etapa 2 (T:D I? a A? ml 8 min por
3+= 3 m2* CM! con la resistencia vascular renal elevada 0 A pesar de la /uncin renal relativamente normal+
la 6iopsia renal+ si se 5ace+ por lo %eneral muestra arteriolosclerosis y 5ialinosis0
Antes de a%entes e/ectivos anti5ipertensivos+ proteinuria desarrollados en 5asta el >?H de los pacientes+ y
tantos como 3@H desarrollaron insu/iciencia renal con el tiempo0 Actualmente+ la microal6uminuria+ .ue es
un marcador de la en/ermedad vascular y el ries%o cardiovascular+ se produce en 3<H a 3?H de los
pacientes+ y un menor nGmero de pacientes desarrollan no ne/rtico o+ raramente+ proteinuria en ran%o
ne/rtico0 El desarrollo de la microal6uminuria est1 asociada con sensi6ilidad a la sal+ con la p'rdida de
descenso nocturno de la PA+ y con el aumento de daBo a r%anos diana (5ipertro/ia ventricular i-.uierda en
especial*0 Las elevaciones en la creatinina s'rica se desarrollan en 3?H a 2?H de los pacientes con )P mal
controlada+ y el ries%o es mayor en pa&ses de Q/rica 0 Los estadounidenses+ en los ancianos y en a.uellos con
mayor PA sistlica (presin arterial sistlicaL 3I? mm H%* 02=+2@ En el 2H y el <H con un mal control de la
PA sistlica (es decir+L 3I? mm H%*+ la pro%resin de la insu/iciencia renal se ocurrir durante los si%uientes
3? a 3< aBos0 A pesar de la relativa poca /recuencia de la 5ipertensin pro%ressiono/ a la etapa terminal de la
en/ermedad renal (E"!*+ la 5ipertensin se re%istra como la se%unda causa m1s comGn de en/ermedad
renal terminal despu's de la dia6etes en los Estados Unidos y Europa0 Por otra parte+ casi todos los pacientes
con dia6etes tienen 5ipertensin cuando comien-an la di1lisis0 La incidencia de en/ermedad renal terminal
secundaria a la 5ipertensin es cu1druple a seis veces mayor en Q/rica Americans0enal muestras de 6iopsia
de los a/roamericanos con 5ipertensin tienden a mostrar las /ormas m1s %raves de lesin vascular
5ipertensiva+ con m1s prominente cam6ios y aumento de la /recuencia de la %lomeruloesclerosis
se%mentaria y %lo6al0 $ientras .ue al%unos de estos cam6ios vasculares pueden estar relacionados con la
presencia de ciertos polimor/ismos del /actor de crecimiento trans/ormante R o niveles de 1cido Grico altos
.ue son comunes en esta po6lacin+ los estudios su%ieren .ue el aumento de la /recuencia de la
%lomeruloesclerosis puede de6erse a polimor/ismos en el %en .ue codi/ica la apolipoprote&na L93 (APOL93*+
.ue se 5i-o /recuente en la po6lacin a/ricana+ ya .ue con/iere proteccin contra la en/ermedad del sueBo
a/ricana (tripanosomiasis*+ pero .ue tiene la desventa,a de .ue aumenta el ries%o de la %lomeruloesclerosis
/ocal se%emental (:"D*+ en presencia de la 5ipertensin0