GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA

16
6- NEFROPATIA DIABTICA


DEFINICIN Y DIAGNSTICO

La nefropata diabtica es una de las causas ms frecuentes de insuficiencia renal crnica terminal.
Aproximadamente una tercera parte de los pacientes que se encuentran en programas de dilisis tienen este
diagnstico. Se desarrolla en el 30 al 50% de los pacientes con diabetes mellitus insulinodependiente. La
incidencia de nefropata en diabticos no insulinodependientes ( DMNID ), oscila entre el 5-10 %, Estudios
recientes indican que la microalbuminuria ( excrecin de 30 a 300 mg / 24 horas de albmina ) es la
manifestacin inicial de nefropatas diabtica y su presencia incrementa hasta 20 veces el riesgo de desarrollar
insuficiencia renal.

FACTORES DE RIESGO

a ) Hipertensin arterial

b ) Hiperglucemia

c ) Alteracin del metabolismo de los lpidos

d ) Dieta hiperproteica

e ) Susceptibilidad

HISTORIA NATURAL

La historia natural de la nefropata diabtica se ha podido establecer con precisin en la diabetes mellitus
insulinodependiente, para facilitar su descripcin se ha dividido arbitrariamente en 5 etapas.

ESTADIO I:

Hiperfiltracin glomerular e hipertrofia renal temprana. Se presenta al inicio de la diabetes y se caracteriza
por un estado de hiperfiltracin glomerular determinado por un incremento paralelo en el flujo plasmtico renal
y crecimiento del rin.

Efecto directo de la hiperglucemia. La hiperglucemia per se induce hiperfiltracin.

Factores hormonales. Existe una serie de factores hormonales que en forma directa o indirecta producen
vasodilatacin renal. Cuando existe descontrol de la glucemia hay elevacin de glucagon y de hormona del
crecimiento.

Factores dietticos. La dieta participa en forma importante en las alteraciones de la funcin renal del
diabtico. Zats y cols. Han estudiado el efecto de la ingestin proteica en la hemodinmica glomerular de ratas
diabticas con una dieta baja, normal y alta en protenas durante un ao.

Cuerpos cetnicos. La presencia de cuerpos cetnicos participa en forma importante en la hiperfiltracin. La
infusin de cido acetoactico produce cuerpos cetnicos, aumenta la filtracin y el flujo sanguneo renal y
esto es significativamente mayor en los diabticos que en los sujetos normales.

Hipertrofia renal. La hipertrofia renal es una alteracin que se presenta desde los estadios iniciales de la
diabetes y se conoce desde hace largo tiempo. La hipertrofia se asocia a la alteracin del metabolismo de los
carbohidratos evoluciona en dos etapas. Una inicial que es reversible.

ESTADIO II:

Lesiones glomerulares sin evidencia clnica de la enfermedad. La segunda etapa comprende desde el
inicio del tratamiento con insulina hasta la aparicin de las primeras alteraciones propias de la nefropata. En
este estadio, cuando el descontrol de la glucemia es ptimo, la filtracin glomerular disminuye a valores
GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA

17
normales y no se desarrolla nefropata clnica, sin embargo, cuando el control metablico es pobre, persiste la
elevacin sostenida de la filtracin glomerular y aunque no hay evidencias clnicas de lesin renal, puede
presentarse microalbuminuria durante el ejercicio.

En pacientes con ms de 18 meses de diabetes se puede observar engrosamiento de la membrana basal
glomerular y expansin del mesangio; conforme la enfermedad avanza, estos cambios son ms aparentes.

ESTADIO III:

Nefropata diabtica incipiente. El tercer estadio o de nefropata incipiente, ocurre despus de 5 a 15 aos
del inicio de la diabetes, en esta etapa la filtracin glomerular disminuye a valores normales y aparece
microalbuminuria persistente. La hipertrofia renal, la hiperfiltracin glomerular y los cambios morfolgicos
especficos se observan en la mayora de los pacientes diabticos. Cuando la excrecin de albmina excede
de 70 mg / min la filtracin empieza a declinar.

ESTADIO IV:

Nefropata diabtica clnica. En la cuarta etapa aparecen manifiestaciones evidentes de nefropata, hay
reduccin progresiva de la filtracin glomerular, la proteinuria sobrepasa los niveles de microalbuminuria y
puede alcanzar niveles nefrticos; adems se presenta hipertensin arterial secundaria a la nefropata. La
nefropata diabtica es definida por la presencia de proteinuria clnicamente detectable, con excreciones que
exceden de 300 mg /min ( 500 mg / 24 horas ).

El sndrome nefrtico y numerosas complicaciones son comunes en este estadio. Cuando la proteinuria es
detectable clnicamente, la filtracin glomerular declina a una velocidad aproximada de 1 ml / min / mes. El 50%
de los pacientes llegar a insuficiencia renal crnica terminal en un periodo aproximado de 7 aos despus de
iniciada la proteinuria, aunque puede retrasarse hasta 10 aos con intervenciones teraputicas efectivas.

La hipertensin arterial generalmente est presente en este estadio y correlaciona positivamente con la
disminucin de la filtracin glomerular. La hipertensin arterial acelera el dao renal por disminucin en la
efectividad del mecanismo de autorregulacin intrarrenal, lo que provoca que la presin sistmica se transmita
al capilar glomerular y acente la elevacin de la presin glomerular y la hiperfiltracin presente en los
glomrulos remanentes del rin diabtico.

ESTADIO V:

Insuficiencia renal terminal. Por ltimo, en la quinta etapa, la nefropata del estadio terminal, aparecen
manifestaciones de uremia y los pacientes requieren tratamiento substitutivo con dilisis. La insuficiencia renal
crnica terminal ocurren en el 30 al 40% de los pacientes con DMID que han pasado por los estadios previos de
la nefropata diabtica. Tpicamente aparece 20 a 30 aos despus de iniciada la diabetes. La duracin media
del estadio IV es de 10 aos y se espera que las nuevas investigaciones ofrezcan nuevas opciones teraputicas
que prolonguen la duracin de los estadios tempranos y la progresin a insuficiencia renal terminal.

El pronstico de los pacientes que evolucionan a este estadio es pobre; la sobrevida media es nicamente de
7 meses. Mientras que la sobrevida a 2 aos de los que reciben tratamientos subsstitutivos es de 30 o 40%.

Diagnstico

El diagnstico de la nefropata diabtica florida es sencillo, pues esta etapa se caracteriza por la presencia de
proteinuria, disminucin de la filtracin glomerular y elevacin de azoados, generalmente asociados a la
hipertensin arterial.

Microalbuminuria. En un intento para encontrar un indicador temprano de nefropata diabtica, se desarroll
un radioinmunoensayo sensible para detectar albmina en orina en pacientes diabticos sin franca proteinuria,
que predijera la evolucin de la nefropata y su progresin a la insuficiencia renal terminal. La deteccin de
Microalbuminuria ( 15 a 300 ug / min, o 30-300 mg / da ) es en la actualidad uno de los mejores marcadores
de nefropata incipiente.

Proteinuria. La presencia de proteinuria es un indicador de la gravedad de la lesin renal.
GUAS DIAGNSTICAS DE NEFROLOGA

18

Disminucin de la filtracin glomerular. Una vez que la filtracin glomerular disminuye, el deterioro es
progresivo hacia estadios terminales y la respuesta a medidas teraputicas es mala.

TRATAMIENTO

El tratamiento debe encaminarse a prevenir la aparicin de la nefropata para evitar los factores que la
favorecen y una vez que la nefropata se ha establecido, llevar a cabo medidas que pueden disminuir la
progresin del dao renal a etapas terminales.

Control de la glucemia.
Modificaciones en el contenido de la dieta.
Tratamiento antihipertensivo y modificaciones hemodinmicas con inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina-II (IECA).
Tratamiento antihipertensivo con calcioantagonistas.

TERAPIA SUBSTITUTIVA DE LA FUNCION RENAL

Por ltimo, la terapia substitutiva de la funcin renal, al igual quen en otros casos de insuficiencia renal
terminal, se efecta con hemodilisis crnica, dilisis peritoneal en cualquiera de sus modalidades y trasplante
renal. Cabe mencionar la elevada mortalidad y morbilidad que se observa con estos procedimientos en los
pacientes diabticos.