FEBRE AMARELA

Maria Paula Gomes Mouro

Marcus Vincius Guimares de Lacerda
Mas a leso mais notvel do fgado era a alterao de sua cor. Essa alterao consistia
de palidez, assumindo o fgado s vezes cor de manteiga fresca, s vezes cor de palha e
s vezes cor de caf-com-leite.
Pierre-Charles-Alexandre Louis (1839)
INTRODUO
A febre amarela uma doena febril aguda, causada por um arbovrus do gnero
Flavivirus e transmitida por mosquitos (Haemagogus spp., Sabethes spp. e Aedes ssp).
Apresenta-se sob dois ciclos epidemiolgicos distintos, a febre amarela silvestre e a febre
amarela urbana (erradicada no Brasil desde 1942).
A febre amarela silvestre tem comportamento endmico no continente africano e na
Amrica Latina. Bolvia, Equador, Peru, Colmbia e Brasil so os principais pases
endmicos nas Amricas. No Brasil, existem trs padres de distribuio da doena,
representados pela zona endmica (regies norte e centro-oeste), zona indene (regies
nordeste, sudeste e sul) e zona de transio (faixa que se estende de Minas Gerais at o
Rio Grande do Sul).
DIAGNSTICO CLNICO
A infeco pelo vrus amarlico determina, no homem, desde quadro inaparente e pouco
sintomtico (cerca de 90% dos casos) at formas fulminantes. O quadro tpico da doena
se caracteriza por uma evoluo bifsica, com um perodo de infeco, perodo de
remisso e perodo de intoxicao. O perodo de infeco dura cerca de trs dias, com
incio sbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefalia, mialgia generalizada,
prostrao, nuseas e vmitos. O perodo de remisso caracteriza-se pelo declnio da
temperatura e diminuio dos sintomas, provocando uma sensao de melhora no
paciente. Dura poucas horas ou, no mximo, um ou dois dias. O perodo de intoxicao,
que ocorre em cerca de 15 a 25% dos pacientes infectados com expresso clnica,
caracteriza-se pela predominncia dos sintomas de insuficincia hepato-renal,
representados por dor abdominal intensa, ictercia, hematmese, melena e outras
manifestaes hemorrgicas (petquias, equimoses, hematomas, epistaxe,
gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou hemoperitnio), oligria e anria,
acompanhados de albuminria e prostrao intensa. O pulso se torna relativamente mais
lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget). Pode haver progresso para o
comprometimento do sistema nervoso central devido a encefalopatia heptica e uremia,
com agitao psicomotora, obnubilao, torpor e coma.
As formas leve e moderada so de difcil diagnstico diferencial com outras doenas
febris.
A convalescena costuma ser rpida e a recuperao completa, podendo raramente
arrastar-se por mais de duas semanas com astenia persistente. Complicaes tardias
podem ocorrer como resultado de infeco bacteriana secundria e necrose tubular
aguda. Aproximadamente 20 a 50% dos pacientes com sndrome hepato-renal evoluem
para o bito, que costuma ocorrer ao final da primeira semana de doena e, dificilmente
aps o dcimo dia de evoluo. Nos casos de doena fulminante, a morte pode ocorrer
nas primeiras 72 horas de evoluo, geralmente como resultado de coagulao
intravascular disseminada.
Deve-se considerar como suspeito todo paciente que apresentar quadro febril agudo
(durao mxima de 10 dias), acompanhado de ictercia e pelo menos um dos seguintes
sinais e sintomas: sinal de Faget (dissociao pulso-temperatura); manifestaes
hemorrgicas; dor abdominal persistente; albuminria e oligria. Alm disso, o paciente
desconhece ou nega histria de vacinao para febre amarela ou foi vacinado h mais de
10 anos.
O paciente com suspeita de febre amarela poder, portanto, apresentar-se com uma das
seguintes sndromes:
Sndrome febril indiferenciada aguda (pouco comum em pacientes hospitalizados);
Sndrome febril ictrica aguda;
Sndrome febril hemorrgica aguda;
Sndrome febril ctero-hemorrgica aguda.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
admisso, devem ser solicitados: hemograma, glicemia, TGO, TGP, fosfatase alcalina,
GT, uria, creatinina, bilirrubina total e fraes, albumina, EAS. Solicitar hemocultura nos
casos em que se suspeita de infeco bacteriana associada.
Em relao aos exames inespecficos, algumas peculiaridades podem ser observadas:
No incio da doena, o hemograma pode evidenciar leucocitose discreta com neutrofilia e
desvio esquerda; a partir do quarto dia de evoluo, observa-se leucopenia progressiva
com linfocitose; h forte tendncia hemoconcentrao, porm, na vigncia de grandes
sangramentos, este dado perde o valor; a contagem de plaquetas encontra-se
geralmente diminuda.
bioqumica do sangue, a principal marca da febre amarela o aumento expressivo das
enzimas hepticas, freqentemente ultrapassando valores superiores a 5.000 U/l,
acompanhado de hiperbilirrubinemia com predomnio da frao direta. A agresso renal
se traduz por nveis de uria e creatinina bastante aumentados, acompanhada de
proteinria e hematria.
Nos casos mais graves pode-se observar aumento do TAP, TTPA e TC, bem como
diminuio dos fatores de coagulao de sntese heptica (II, V, VII, IX e X). Nos casos
de CIVD, observa-se ainda a diminuio do fator XII e fibrinognio.
Os mtodos laboratoriais atualmente empregados para diagnstico de febre amarela, na
Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia), so o MAC-ELISA, o ELISA de inibio e
a inibio da hemaglutinao. Em caso de bito, amostras de fgado e tecido cerebral
podem ser testadas por PCR e imunohistoqumica.
TRATAMENTO
Os pacientes com suspeita clnica de febre amarela devem, obrigatoriamente, ser
atendidos em carter de urgncia no Pronto-Atendimento da FMT/IMT-AM e internados
para investigao. Todos os pacientes que procedem de reas malargenas (periferia e
rea rural de Manaus, demais municpios e Estados da Amaznia Brasileira) devem ser
inicialmente testados para malria atravs do exame de gota espessa (pesquisa de
plasmdio).
Uma vez que inexiste tratamento especfico para a febre amarela, as medidas de suporte
so o nico recurso disponvel.
ESTABILIDADE HEMODINMICA: a febre amarela representa o exemplo mais
caracterstico de febre hemorrgica viral, com sinais de sepse, falncia de mltiplos
rgos e choque. A manuteno da volemia do paciente enfermo, garantindo o melhor
nvel de perfuso tecidual possvel, a base da teraputica de suporte. Ao contrrio da
febre hemorrgica do dengue, o paciente no responde to prontamente ressuscitao
volmica, de modo que, neste caso, deve-se tomar ainda mais cuidado para que no
haja sobrecarga hdrica. Os cuidados de terapia intensiva so fundamentais para o
manejo adequado de lquidos e o acesso venoso profundo est indicado mesmo em
pacientes com marcada plaquetopenia.
A reposio de fluidos deve ser feita sempre com solues cristalides (SF 0,9% ou
Ringer lactato). O uso precoce de drogas vasoativas, associado oferta de lquidos,
tambm pode ser til para a reverso do estado de choque.
FUNO RENAL: a avaliao oportuna da funo renal, bem como a indicao precoce
dos mtodos dialticos, representa a segunda medida de suporte mais importante para o
paciente com suspeita de febre amarela. do conhecimento geral que o estado de
uremia, por si s, contribui para o agravamento e perpetuao dos fenmenos
hemorrgicos e da encefalopatia. No raramente, pacientes que sobrevivem ao quadro
grave desta enfermidade permanecem ainda vrias semanas em dilise at alcanarem a
completa recuperao.
FUNO HEPTICA: o fgado , sem dvida, o rgo mais atingido pelo vrus amarlico,
sofrendo necrose macia dos hepatcitos e comprometimento da produo dos fatores de
coagulao. Desta forma, alm do suporte hemodinmico citado anteriormente, a
reposio dos fatores de coagulao tambm fundamental para a recuperao do
doente. O plasma fresco congelado a melhor opo de reposio e deve ser iniciado to
logo se faa a suspeio clnica. Alguns manuais indicam o incio da hemotransfuso
somente aps as primeiras manifestaes hemorrgicas, o que tem se mostrado menos
eficaz do que o incio precoce. Assim, diante da suspeita clnico-epidemiolgica de febre
amarela, deve-se iniciar a transfuso de plasma fresco congelado (1 U IV 6/6h).
Dependendo da magnitude da hemorragia, deve-se indicar ainda a transfuso de
concentrado de hemcias. A transfuso de concentrado de plaquetas tem se mostrado
menos benfica que as anteriores, devido ao consumo rpido destes elementos,
principalmente diante da suspeita de CIVD.
MEDIDAS GERAIS: A ocorrncia de casos suspeitos de febre amarela requer imediata
notificao e investigao. O aparecimento de um primeiro caso pode preceder um surto,
o que impe a adoo imediata de medidas de controle. Por ser uma doena de
notificao compulsria internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente
comunicado ao Departamento de Epidemiologia e Sade Pblica da FMT/IMT-AM e
tambm Gerncia de Virologia (Ncleo de Arbovirologia);
Manter aporte calrico por via parenteral enquanto houver alterao de
conscincia e/ou hemorragia digestiva;
Manter sonda nasogstrica para descompresso gstrica e monitorao de
sangramentos;
Manter, se possvel, infuso contnua de anti-cidos para proteo da mucosa
gstrica;
Administrar oxignio mido sob mscara sempre que necessrio;
Corrigir possvel distrbio cido-bsico concomitante;
Tratar possveis infeces bacterianas secundrias;
Instituir precocemente o tratamento de encefalopatia heptica (seguir
recomendao do Captulo de Hepatite viral);
Em caso de bito, insistir para a realizao de necropsia. No sendo possvel,
deve-se proceder viscerotomia (com qualquer agulha calibrosa disponvel) para
estudo histopatolgico.
LEITURA SUGERIDA
1. MONATH, T.P. Yellow fever: an update. Lancet Infect Dis v.1, p.11-20, 2001.
2. FUNASA. CENEPI. Guia de Vigilncia Epidemiolgica. 2002. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub/GVE.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
3. FUNASA. Manual de vigilncia epidemiolgica de febre amarela. 1999. Disponvel em:
http://www.funasa.gov.br/pub.htm. Acesso em: 05 jan 2003.
4. VASCONCELOS, P.F.C. et al. Serious adverse events associated with yellow fever
17DD vaccine in Brazil: report of two cases. Lancet, v. 7, n. 9276, p.91-7, 2001.