Editorial ------------------------------------------------------------------------------------------ 3

Hoover O. Canaval Erazo

Seccin
Nefrologa
Tratamiento con Hierro en el Paciente con Insuficiencia
Renal Crnica Definitiva (IRCD) ----------------------------------------------------------- 4
Patrick Wagner Grau
Rol de la Deficiencia de Hierro en la anemia de la Enfermedad Renal Crnica--14
Hugo Abensur, Marcus Gomes Bastos, Rachel Bregman, Cristiane Tomiyama,
Joo Egidio Romao Jr, Sergio Antonio Draibe, Miguel Carlos Riella, Roberto
Pecoits Jr, Maria Eugnia Fernanda Canziani.
Gineco-obstetricia
Abordaje de la Anemia Ferropnica en la Practica Ginecobsttrica --------------- 18
Hoover O. Canaval Erazo
Aspectos Hematimtricos y del Metabolismo del Hierro Vinculados
a la Anemia en Gestantes Complicadas con Amenaza de Parto Pretrmino ----- 24
Mara Barragn a, Luis A. Hidalgo a, Peter A. Chedraui a,b
Pediatra
Estudio Controlado de Polimaltosado Ferrico (Maltofer

)* vs
Sulfato Ferroso (Ferinsol

) en el Tratamiento de Anemia Ferropenica

en Nios de 6 Meses a 2 Aos ------------------------------------------------------------ 32
Del guila Carlos Manuel; Nez O.
Comparacin del Complejo de Hierro-polimaltosa con Sulfato Ferroso
en Trminos de Tolerancia y Aceptabilidad en Lactantes: un Estudio
Abierto, Cruzado y Aleatorizado ---------------------------------------------------------- 43
Tomas Walter, MD1, Isabel Zacaras, RD, MSc2, Carmen G. Yaez, FSc2
Regionales
Regin Andina (Venezuela, Colombia, Ecuador, Per) ------------------------------ 49
Regin Caribe (Cuba, Curazao) ----------------------------------------------------------- 51
Cono Sur (Chile, Argentina, Uruguay) -------------------------------------------------- 52
Centro-Amrica y Mxico (Costa Rica, Mxico) -------------------------------------- 54
Eventos Cientficos Nacionales e Internacionales -------------------------------------- 55
Nuevos Caminos del AWG en Latinoamrica ------------------------------------------ 56
2
La revista del AWGLA agradece toda colaboracin que
se ajuste a las siguientes pautas generales:
1- Los trabajos tratarn sobre temas de anemia o
hierro. Deben ser originales e inditos, y una vez
aceptados pasarn a ser propiedad del AWGLA. Todos
los trabajos se publicarn firmados por el autor/es.
2- Debido a que es una revista eminentemente de
divulgacin, slo se aceptarn trabajos de revisin o
experimentales de campo que sean de actualidad y
tengan inters prctico.
3- Los textos deben ser enviados a la direccin que
Figura al pie. Los autores debern guardar una copia
de los artculos. La redaccin no se hace responsable
de posibles extravos. En la primera hoja del artculo
se har constar el ttulo, nombre del autor,
institucin o centro de trabajo y la direccin postal y
de correo electrnico. A continuacin ya puede
iniciar la redaccin del texto, procurando que sea lo
ms comprensible para los lectores y poniendo los
encabezamientos que se crea ms adecuados para
llamar la atencin de los lectores.
4- El artculo se enviar preferiblemente va e-mail,
o en su defecto por correo postal en diskette, escrito
en Word 6.0 o superior, sin haber cortado palabras.
Al mismo tiempo es recomendable enviar por fax,
mensajera o correo una copia en papel para prever
posibles errores en la lectura informtica del
archivo.
En ambos casos si el artculo va acompaado de
grficos elaborados con Excel o PowerPoint, al
archivo de texto se adjuntarn los archivos con estos
textos y/o grficos. Se ruega que estos grficos sean
enviados en un fichero aparte, para facilitar su
posterior introduccin en la revista.
5- La bibliografa se ordenar alfabticamente al
final del artculo. Todas las referencias bibliogrficas
sern citadas en el texto, con el nombre del autor en
minsculas y con la mencin de ''autor y col.'' si son
ms de uno. Si la referencia es de un libro se
indicar: autor(es), ttulo, volumen (si la obra
consta de ms de uno), nmero de edicin (si es
otra que la primera), editorial, ciudad, ao y pginas
de la cita. Las citas bibliogrficas que hagan
referencia a artculos publicados en revistas se
harn constar por este orden: apellido e iniciales del
autor(es), ttulo original, abreviatura del nombre de
la revista, volumen, pginas inicial y final, y ao.
6- En el archivo de texto deber indicarse la posicin
en que se desea que aparezcan las Tablas, debiendo
stas numerarse correlativamente (Tabla 1, Tabla 2,
etc.) y titularse. Si son reproducidas de otro autor,
la referencia del nombre de ste se indicar al pie.
7- Todas las unidades se expresarn en el Sistema
Mtrico Decimal, usando, por ejemplo, g y no gr, gr. o grs.
8- Las fotografas se enviarn en formato digital por
e-mail y con la mxima calidad posible, o en su
defecto por correo postal, grabada en CD o impresa
con "calidad de fotgrafo". Todas ellas llevarn
numeracin (Foto 1, Foto 2, etc.) , titulo y autor de
la fotografa. Es recomendable indicar en el texto e
emplazamiento deseado por el autor para esa foto,
con un texto del tipo "Poner aqu Foto 1".
9- Los esquemas y Figuras estarn ordenados
consecutivamente segn sean mencionados en el texto,
con numeracin arbiga (Fig.1, Fig.2, Fig.3, ...).
10- La Revista se reserva el derecho de revisar los
textos enviados con el fin de hacerlos lo ms
asequibles a sus lectores. Aunque para las
correcciones de cierta importancia la Revista tiene
por costumbre consultar con los autores, para las de
menor cuanta lo har a su exclusivo criterio y sin
que por ello le incumba ninguna responsabilidad.
12- Direcciones de envo de los artculos:
Revista del AWGLA
E-mail: revista@awgla.com
3
Anemia, una realidad que vive Amrica Latina
Con tristeza hay que reconocer que con cierta frecuencia nos acostumbramos
a ver la anemia en nuestros pacientes como una endemia asociada a la realidad
de Amrica Latina, an as, para muchos el panorama est cambiando, hemos
llegado a levantar la frente y empezar a buscar caminos en pro de atenuar el
impacto nutricional, patolgico y devastador en la calidad de vida de los seres
humanos que padecen alteraciones en su funcin hematopoytica.
Importantes esfuerzos multidisciplinarios se han venido desarrollando y
fortaleciendo en ms de 14 pases americanos gracias al impulso acadmico
generado por el Anemia Working Group Latin Amrica (AWGLA) a travs de
todos y cada uno de sus grupos filiales en cada pas. El intercambio de
experiencias, la fundamentacin cientfica y profesional en el manejo de la
anemia en nuestros pueblos, ha logrado a la fecha estructurar una directriz
clara de orientacin tanto en diagnstico, enfoque clnico y epidemiolgico,
as como en el desarrollo de terapias de manejo avanzadas.
La compilacin literaria conjugada en esta Revista especializada, es fruto del
esfuerzo internacional del AWGLA, a travs de las capacidades acadmicas,
investigativas y meritorias de sus integrantes. Profesionales expertos de diferentes
especialidades del conocimiento en la salud humana, actuando de manera
conjunta por preferencias de profesin o a travs de la fusin con otras ramas
del saber mdico, presentan una amplia gama de artculos valiosos e importantes,
bien estructurados, pero que fundamentalmente representan el verdadero
resultado y sentir de nuestros pacientes en Amrica Latina. Ms all de analizar
y acoplar la informacin mundial, se plasma en este primer ejemplar el reflejo
en salud de una multietnia especfica, cuyos resultados diagnsticos y/o
teraputicos pueden ser muy diversos, dispares o diferentes al de otras latitudes,
he all la importancia de sta y prximas publicaciones, encaminadas a mejorar
la atencin brindada en trminos de cobertura de la anemia en cualquiera de
sus manifestaciones.
Cada ao, profesionales mdicos de diversas especialidades y en representacin
de sus pases, nos reunimos para intercambiar conceptos, conocimientos y
acrecentar lazos de amistad en pro del entendimiento y mejor saber sobre la
anemia. Este ao le correspondi a Colombia ser la anfitriona del Anemia
Working Group Latin Amrica, con lujo de atenciones la histrica ciudad de
Cartagena de Indias permiti el desarrollo de un ambiente hospitalario, de
tranquilidad y principalmente motivador al interior de cada uno de los asistentes.
Como en aos anteriores, nuevos aspectos propeduticos se dejaron vislumbrar,
los cuales contribuirn a enriquecer nuestro conocimiento.
Es un orgullo contar con nuevos equipos de trabajo en Centroamrica, este
ao la vinculacin de Mxico, Guatemala y El Salvador, dar inicio a procesos
acadmicos e investigativos en sus regiones, como parte del AWGLA. Igual
vivencia se observar en Sudamrica con los nacientes grupos de Bolivia y
Paraguay, donde las expectativas son maysculas.
Los invito a interactuar con los autores de este primer nmero, con la firme
conviccin que ser una experiencia enriquecedora para todos.
Hoover O. Canaval Erazo
Presidente AWGLA
hoover.canaval@awgla.com
EDITORES
Dr. Hoover Canaval
Dr. Jorge Vargas
ANEMIA WORKING GROUP
LATINOAMRICA (AWGLA)
Pases miembros y Presidentes locales
Argentina
Dr. Jorge Toblli
Bolivia
Dr. Ral Plata
Brasil
Dr. Hugo Abensur
Chile
Dr. Cristin Ugarte
Colombia
Dr. Hoover Canaval
Ecuador
Dr. Guillermo Campuzano
Guatemala
Dr. Alfredo Mollinedo
Honduras
Dr. Manuel Rocha
Mxico
Dr. Pedro Trinidad
Panam
Dr. Rafael Prez
Paraguay
Dr. Nicols Aguayo
Per
Dr. Patrick Wagner
Repblica Dominicana
Dr. Toms Melgen
Uruguay
Dr. Carlos Heuguerot
Venezuela
Dr. Guillermo Stern
Para correspondencia con la Revista
del AWGLA dirigirse a los editores,
E-mail: revista@awgla.com
Produccin editorial
Farmaproyectos Editores Ltda.
E-mail: farmaproyectos@yahoo.com
4
La anemia de los pacientes con IRCD
se halla ligada, como est ya perfecta-
mente establecido, a la insuficiente
produccin de eritropoyetina (Epo)
15
.
Pero despus del inicio de la dilisis,
se hallan presentes con mucha frecuen-
cia diversos factores asociados entre
los que la carencia de hierro o ferro-
penia, es el principal, sea sta secun-
daria al empleo de rHuEpo o a prdi-
das crnicas de sangre
16
.
Dicha carencia agrava la anemia y re-
duce las posibilidades de un ptimo
tratamiento con rHuEpo.
Haremos una breve resea acerca de
la evolucin de las ideas en relacin a
la carencia de hierro en el paciente
con IRCD, los elementos que permi-
ten orientar la suplementacin con hie-
rro, los objetivos del tratamiento, las
estrategias de utilizacin y los even-
tuales riesgos del hierro parenteral. El
paciente en dilisis ser el objeto prin-
cipal de este artculo, pero planteare-
mos asimismo el lugar del tratamiento
con hierro despus del trasplante re-
nal.
Evolucin de las ideas sobre el estado
del hierro en los pacientes con IRCD
Antes de la era de la rHuEpo, la ane-
mia debida a la disminucin de la eri-
tropoyesis se acompaaba de un se-
cuestro de hierro presente en los gl-
bulos rojos en el sistema reticuloendotelial (SRE) y,
al realizar transfusiones en ausencia de prdidas de
sangre, aumentaba an ms el stock de hierro del
SRE lo que sola llevar a la sobrecarga de dicho
metal.
Hasta mediados de la dcada de los 70, an cuan-
do se reconoca la accin depresora de las transfu-
siones, stas eran efectuadas de manera repetida
con el fin de mantener un valor de hematcrito por
encima del 25%. Se administraba asimismo una
suplementacin de hierro, puesto que algunos es-
tudios haban demostrado un efecto favorable so-
bre la anemia
14
. En esta poca era corriente consta-
tar una sobrecarga de hierro en la mayora de los
pacientes en programa de hemodilisis.
Numerosos centros decidieron limitar las transfu-
siones a los pacientes sintomticos que tenan un
hematcrito por debajo de 20%. Se objetiv en-
tonces en forma cada vez ms frecuente, una defi-
ciencia de hierro secundaria a las prdidas rela-
cionadas con la hemodilisis crnica (1 3 g por
ao). Siendo la actividad eritropoytica subnormal
y las prdidas de sangre poco importantes, el hie-
rro oral fue suficiente para mantener el balance de
hierro
17
. En los pacientes, empero, con una defi-
ciencia de hierro demostrada por la ausencia de
hierro en la mdula sea, la administracin paren-
teral de 62.5 mg de hierro sacarato semanal per-
miti aumentar la concentracin de hemoglobina
de 7.5 a 11 g/dL en 1 ao y a 12.6 g/dL en 2 aos,
sin la administracin de Epo. El coeficiente de sa-
turacin de la transferrina (CST) pas de 21 a 35%
y el nivel de ferritina srica se elev de 268 a 393
g/L. Los pacientes de los dos grupos control que
reciban hierro oral o no hierro, debieron ser trans-
fundidos mensualmente
23
.
TRATAMIENTO CON HIERRO EN EL
PACIENTE CON INSUFICIENCIA
RENAL CRNICA DEFINITIVA (IRCD)
Patrick Wagner Grau (Lima - Per), Nefrlogo - Internista, Presidente AWG Per.
p.wagner@awgla.com
5
Despus de la introduccin de la rHuEpo, hubo
que redefinir el metabolismo del hierro en la IRC.
En los primeros ensayos clnicos, los pacientes pre-
sentaban tal sobrecarga de hierro que la respuesta
inicial al tratamiento con rHuEpo fue muy favora-
ble. Luego, a pesar de concentraciones de ferritina
srica elevadas, ciertos pacientes exhibieron una
inadecuada respuesta al tratamiento. Este fenme-
no fue definido como insuficiencia funcional o re-
lativa de hierro
16
. Contrariamente a la deficiencia
absoluta, que corresponde a una disminucin de
las reservas de hierro, la deficiencia funcional se
caracteriza por el hecho de tener reservas suficien-
tes, pero con una biodisponibilidad de hierro dis-
minuida.
Con la introduccin de la rHuEpo, los requerimien-
tos de hierro se hallan considerablemente incre-
mentados (de 2 a 3 veces) y la administracin pa-
renteral de hierro suele ser indispensable. En efec-
to, con el hierro intravenoso, la eritropoyesis se
estimula de manera ptima pero reaparece tambin
nuevamente el riesgo de una sobrecarga de hierro.
Elementos para el diagnstico de la deficiencia de
hierro en la IRCD.
Concentracin srica de ferritina.
La ferritina es el marcador de los stocks de hierro
del organismo. En el sujeto no urmico, un valor
menor a 15 30 g/L constituye la mejor prueba
no invasiva de la deficiencia de hierro
19
y este valor
es asimismo prueba de una deficiencia absoluta en
la IRCD.
Desafortunadamente, la concentracin de ferritina
srica posee, en el paciente con IRC, un valor limi-
tado, por lo menos por dos razones: siendo la ferri-
tina un marcador de las reservas de hierro del orga-
nismo, proporciona no obstante poca informacin
acerca de la cantidad de hierro disponible para la
eritropoyesis. Es, por tanto, poco til para detectar
una insuficiencia funcional o relativa de hierro en
los pacientes tratados con rHuEpo.
Esta puede, en efecto, observarse con una tasa
de ferritina srica de 500 g/L o ms
41
. Por otro
lado, la ferrtina srica es una protena de la fase
aguda de la inflamacin y su tasa aumenta en
numerosas condiciones independientemente del
estado del hierro: infecciones, enfermedades in-
flamatorias, afecciones malignas, hepatopatas. Sin
embargo, determinar la concentracin de ferriti-
na antes de iniciar una terapia con rHuEpo pue-
de proporcionar una idea aproximada de la can-
tidad de hierro disponible para la eritropoyesis.
Su determinacin regular en los pacientes trata-
dos con hierro iv puede indicar un exceso en
caso de un incremento rpido.
Coeficiente de saturacin de la transferrina (CST).
Proporciona una idea aproximada de la cantidad de
hierro circulante en el compartimiento plasmtico.
Es un mejor marcador de deficiencia relativa de
hierro que la ferritina srica y se admite que un
CST < 20% sugiere esta situacin. Pero este test
plantea tambin problemas de interpretacin.
Su determinacin es muy variable de un da a
otro, en razn de la importante variabilidad de la
concentracin de hierro srico
7
. La concentracin
de transferrina depende asimismo de factores in-
dependientes del estado de hierro del organismo
como la desnutricin y la fase aguda de la infla-
macin
51
.
Porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos y tenor
de hemoglobina de los reticulocitos (CHr).
Estos dos tests determinan la capacidad del orga-
nismo para liberar hierro al tejido eritroide. Un
hemate se vuelve hipocrmico cuando su concen-
tracin de Hb es inferior a 28 g/dL. Un porcentaje
de clulas hipocrmicas menor de 10 sera un buen
reflejo de insuficiencia funcional de hierro
41,6,52
. Un
tenor de Hb en reticulocitos por debajo de 29 pg
sera asimismo un marcador precoz de insuficien-
cia relativa de hierro
20
. La medida de estos dos
parmetros es simple pero requiere equipos auto-
matizados especiales que no se hallan fcilmente
disponibles.
Valor predictivo de los diferentes tests para evaluar
el balance de hierro como respuesta al hierro iv.
Numerosos estudios han intentado testar la sensibili-
dad de los diferentes umbrales propuestos. La sensi-
bilidad de un umbral de 100 g/L para la ferritina
srica no sobrepasa el 71%
21,46,55
.
6
En dos estudios que utilizan la respuesta al hierro
iv como gold standard, no es sino de un 48% con
una especificidad de 75%
22
. En cuanto a su valor
predictivo positivo de una disminucin de las dosis
de Epo de 30 U/kg despus del tratamiento con
hierro, ste es del orden de 76% para un valor
predictivo negativo de 37%
31
.
La sensibilidad de un umbral de 20% para el CST
ha sido evaluado en 81 88% con una baja espe-
cificidad de alrededor de 63%
22,29
. Despus de los
primeros trabajos de Mac Dougall
41
y de Schafer
52
,
otros estudios han confirmado la buena sensibili-
dad del test pero han encontrado un gran nmero
de falsos negativos
21
. Es verosmil que para mejorar
esta especificidad habra que disminuir el umbral
muy por debajo del 20%.
Recientemente, todos los marcadores de disponibili-
dad de hierro fueron comparados en un estudio que
evalu la respuesta a una dosis de hierro iv en pacien-
tes en hemodilisis tratados con Epo. Se mostr que
fue el porcentaje de GR hipocrmicos por debajo del
6% el mejor marcador para identificar a los pacientes
que van a mejorar su concentracin de Hb despus
de la administracin de hierro iv
56
.
El inters de la CHr ha sido evaluado en un estudio
que compar a los pacientes que recibieron hierro
iv cuando la concentracin de ferritina srica fue <
100 g/L o un CST < 20% (grupo 1) con los pacien-
tes tratados cuando el CHr < 29 (grupo 29). Con
un mismo hematcrito y la misma dosis de Epo, los
pacientes del grupo 2 recibieron slo la mitad de
hierro
20
.
Objetivos del tratamiento con hierro
Han sido objeto de recomendaciones tanto en los
Estados Unidos
47
como en Europa
18
y ltimamente
en Amrica Latina
25
como se aprecia en el Cuadro
I.
1.- Recomendaciones internacionales de suplemen-
tacin con hierro
(Cuadro I). Desde la publicacin de estas reco-
mendaciones que se hallan permanentemente en
revisin, numerosos estudios han mostrado los l-
mites de estos objetivos de la prescripcin de hie-
CUADRO I
NFK-DOQI GUAS EUROPEAS
CST > 20% CST > 20%
Ferritina > 100 g/L Ferritina > 100 g/L
Si CST > 20% y Clulas hipocrmicas < 10%
Ferritina > 100 g/L,
Pero Hb < 11 g/dL con
dosis importantes de Epo
Tratamiento con hierro
NOTA. Las guas latinoamericanas no consideran el
porcentaje de clulas hipocrmicas, el cual requie-
re un equipamiento especial que no se halla fcil-
mente disponible en Amrica Latina.
rro, pudiendo desarrollarse una carencia de hierro
medular en pacientes con un CST de 30% y una tasa
de ferritina srica por encima 500 g/L. Finalmente,
la nica manera de eliminar una insuficiencia de
hierro funcional es demostrando la ausencia de res-
puesta eritroide como reaccin a la administracin
suplementaria de hierro. La inyeccin de hierro iv a
pacientes en hemodilisis considerados como no
carenciados ha permitido aumentar el CST de 20
30% hasta 30 50% y disminuir de manera signifi-
cativa las dosis de Epo, manteniendo una concentra-
cin de Hb constante
29
. Esta estrategia lleva natural-
mente a un aumento igualmente significativo de la
concentracin de ferritina srica y plantea la discu-
sin acerca del riesgo de sobrecarga de hierro.
Estrategias de tratamiento
Una vez admitida la necesidad de suplementacin
con hierro, se plantean diversas cuestiones:
Hierro oral o hierro iv
El hierro oral es ms econmico, fcil de adminis-
trar y, fuera de sus efectos secundarios de ndole
digestiva, desprovisto de todo peligro: es muy utili-
zado en el paciente con IRC no dializado. Aun
7
cuando se recomiende un ensayo con hierro oral
de primera intencin en el paciente con hemodili-
sis
47,18
, ste es casi siempre insuficiente para man-
tener un balance de hierro positivo. Disponemos
de hierro oral en forma de sulfato, de fumarato con
o sin cido ascrbico. Asimismo, resulta de gran
utilidad el hierro polimaltosado (IPC) cuyo meca-
nismo de absorcin es nico y asegura un excelen-
te transporte de hierro en el plasma sin el riesgo de
iones libres en el organismo. Ciertamente, el IPC
es una excelente opcin para el tratamiento de la
anemia ferropnica.
Las sales ferrosas varan de 33 a 105 mg/comprimi-
dos de hierro elemental e idealmente deben ser to-
madas fuera de las comidas y a distancia de cual-
quier tratamiento quelante con fsforo o anticido.
Esto no vale para el hierro polimaltosado, que es
una sal frrica con 100 mg de hierro elemental, que
no experimenta fenmeno de oxidacin y por ende,
no forma radicales reactivos de oxgeno (RRO).
Los estudios realizados con el tratamiento oral a
base de sales ferrosas muestran una pobre obser-
vancia ligada a los trastornos digestivos y una mala
absorcin debida al hecho que, con el fin de redu-
cir las molestias digestivas, los pacientes ingieren
los comprimidos con los alimentos. Ciertos medi-
camentos asociados, como los quelantes del fsfo-
ro y los anticidos, disminuyen asimismo la absor-
cin del hierro
35,59
.
Las recomendaciones norteamericanas precisan que
si el ensayo con hierro oral es infructuoso, deber
utilizarse hierro iv
47
. Las recomendaciones europeas,
y tambin las latinoamericanas, aconsejan de en-
trada el recurso de hierro parenteral como hierro
sacarato (Venofer

)
18,25
.
El caso particular de la dilisis peritoneal
Ciertos estudios han sugerido que los requerimien-
tos de hierro eran menos elevados en dilisis peri-
toneal (DP) que en hemodilisis (HD) y que pudie-
ran ser adecuadamente cubiertos con el hierro oral.
Las razones seran las siguientes: ausencia de pr-
didas de sangre ligadas al abordaje vascular y a la
circulacin extracorprea as como tomas de mues-
tras menos frecuentes en los pacientes en DP vistos
en consulta una vez al mes que en aqullos trata-
dos con HD tres veces por semana.
De hecho, un estudio realizado con 21 pacientes
en DP, tratados con Epo y hierro oral durante ms
de 3 meses con un CST de 33,9 + 3,9% y una
ferritina srica de 643 + 135 g/L, mostr que el
71.4% de estos pacientes presentaron una respues-
ta positiva al hierro iv (definida por un aumento de
> 1g/dL), lo que indica una insuficiencia funcional
de hierro
54
. La mayora de los pacientes con DP
crnica ambulatoria requiere por tanto tambin un
suplemento parenteral de hierro
54
.
Hierro intravenoso
La superioridad del hierro iv en comparacin con
el hierro por va oral ha sido bien demostrada. En
un estudio realizado en pacientes con una tasa de
ferritina srica > 100 g/L y una concentracin de
Hb < 8.5 g/dL, se puso en marcha un tratamiento
con Epo a la dosis de 25 U/kg. Los pacientes fue-
ron randomizados para recibir hierro iv (250 mg/15
das), hierro oral (200 mg/da de sulfato) o no hie-
rro. El grupo que recibi hierro iv present una
mejor respuesta de hemoglobina, una concentra-
cin de ferritina srica estable y menores dosis de
Epo
42
. La tasa de ferritina srica, en cambio, dismi-
nuy en los dos otros grupos.
Pacientes en DP crnica con un CST < 25% tratados
con hierro iv fueron comparados con aqullos con
CST entre 25 y 35%, tratados con hierro oral. Des-
pus de 6 meses de tratamiento, los pacientes del
primer grupo presentaron un hematcrito ms alto (36
+ 1% vs 31,4 + 1.1%) y dosis de Epo menos impor-
tantes (4799 + 981 vs 9998 + 1027)
1
.
Cul es la mejor estrategia de administracin del
hierro iv ?
Qu forma ?
La recomendacin oficial tanto en los Estados Unidos
como en Europa es emplear el hierro sacarato (Ve-
nofer

), dispensado en frascos de 100 mg

43
an
cuando existen otras formas de hierro disponible
como el hierro gluconato y el hierro dextrano, de
este ltimo es importante resaltar que puede oca-
sionar reacciones anafilcticas.
Tratamiento de ataque
8
En caso de emplear hierro dextrano (que slo se
recomienda en casos excepcionales por la posibili-
dad de producir reacciones anafilcticas), se plan-
tea un tratamiento de 1 g de hierro dextrano (100
mg/sesin de HD repetidos 10 veces), controlando
luego la concentracin srica de ferritina y el CST,
dos semanas despus del fin de la terapia
47
. En la
DP crnica, la administracin de 500 a 1000 mg
en una perfusin iv parece ser ms prctica
54
.
Se recomienda la misma dosis de 1 g de hierro
sacarato, pero administrado en un perodo ms pro-
longado (6 a 10 semanas) con dosis de 20 a 40 mg/
sesin o 100 200 mg/semana
18
. En DP crnica, es
posible administrar 200 500 mg en perfusin len-
ta de 1 a 4 horas con control una semana despus
de la perfusin.
Las dosis de mantenimiento recomendadas son
las ptimas?
Tanto en los Estados Unidos como en Europa son
idnticas: 25 a 100 mg/semana durante 10 a 12
semanas y, luego control. Si la concentracin de
ferritina srica es > 800 g/L o el CST > 50%, el
hierro deber ser descontinuado durante por lo
menos 3 meses. Estas recomendaciones deben ser
discutidas a la luz de estudios ms recientes: Kosh
y col. han mostrado que en los pacientes en hemo-
dilisis tratados con Epo, la inyeccin de 250 mg
de hierro sacarato al mes permite mantener una
tasa de Hb estable, pero hace aumentar la concen-
tracin de ferritina srica de 412 a 650 g/L
36
. Estos
resultados sugieren que la dosis de hierro era supe-
rior a los requerimientos. La determinacin de la
dosis depende asimismo del criterio de carencia de
hierro empleado. En un estudio en que los pacien-
tes fueron randomizados para recibir hierro iv si la
concentracin de ferritina srica era <100 g/L y el
CST < 20% (grupo 1) o si la CHr era < 29pg (grupo
2), Fishbane y col. mostraron que despus de 6
meses, la concentracin de Hb y la dosis de Epo
eran similares en ambos grupos, pero los pacientes
del grupo 2 recibieron la mitad de hierro que los
del grupo 1 y presentaron una concentracin srica
de ferritina significativamente menos elevada
20
.
Por el contrario, Besarab y col. compararon un r-
gimen de hierro iv destinado a mantener un CST
entre 30 y 50% a otro que permite mantener el CST
entre 20 y 30%. La concentracin de Hb permane-
ci estable en ambos grupos, pero la dosis de Epo
se vio reducida en un 40% en el primer grupo
gracias a una cantidad de hierro inyectada muy su-
perior (50 g vs 176 mg/mes)
2
.
Administracin del hierro iv en bolo o en perfu-
sin lenta?
La inyeccin en bolo presenta la ventaja de la sim-
plicidad y evita la utilizacin de bombas de perfu-
sin. Mac Dougall ha mostrado que dosis de < 100
mg de hierro sacarato pueden ser administradas en
forma de bolo sin riesgo alguno
43
. Hasta prueba de
lo contrario, dosis superiores a 100 mg requieren
de una perfusin de 1 a 2 horas. Por razones evi-
dentes el rgimen ms prctico en DP crnica con-
siste en la administracin de dosis ms importantes
dadas con menor frecuencia. En HD crnica, la
inyeccin de 250 mg de hierro sacarato al mes
demostr ser tan eficaz como la administracin de
62.5 mg de gluconato de hierro/semana
36
. En per-
fusin de dos horas, este tratamiento mostr ser
bien tolerado
8
.
Administracin intermitente o profilctica conti-
nua?
Habitualmente, los marcadores de insuficiencia de
hierro son evaluados peridicamente y el hierro iv
se administra cuando los pacientes se consideran
deficientes en hierro. Como estos marcadores no
pueden ser determinados sino dos semanas des-
pus de la descontinuacin de la suplementacin,
ello lleva a un tratamiento intermitente.
Besarab y col. han comparado la administracin
continua de hierro a la dosis de 25 a 100 mg cada
1 a 2 semanas, para mantener el CST > 30% con la
administracin intermitente de 100 mg/sesin repe-
tida por 10 veces, cada vez que el CST es < 20% o
la concentracin srica de ferritina < 100 g/L. Las
concentraciones de Hb y de ferritina permanecie-
ron estables en ambos grupos, pero la dosis de Epo
disminuy de manera significativa en el grupo tra-
tado en forma continua (3). Este estudio ha demos-
trado adems que la administracin de 100 mg o
menos por semana no interfiere con la determina-
cin de la concentracin srica de ferritina o del
CST, que pueden ser realizadas una semana des-
9
pus de la ltima inyeccin de hierro en vez de las
dos semanas requeridas en caso de tratamiento in-
termitente.
Riesgos del tratamiento con hierro iv
- Reacciones anafilactoideas
Descritas inicialmente en los Estados Unidos con
el hierro dextrano, son mucho menos frecuentes
con el hierro sacarato. En un estudio de farmacovi-
gilancia exigido por las autoridades europeas, se ha
reportado una incidencia de 0,002% de reacciones
serias despus del empleo de 20 millones de do-
sis
44
. Esta muy baja frecuencia ha sido confirmada
por un estudio llevado a cabo en los EE.UU. en 61
centros donde no se observ ninguna reaccin des-
pus de la administracin de 8590 dosis
40
. Consi-
derando la utilizacin cada vez ms frecuente de
altas dosis de hierro iv, especialmente en DP crni-
ca, se demostr asimismo que dosis que llegan hasta
250 o 300 mg pueden ser inyectadas con total se-
guridad
13,8,48
. Ms all de estas concentraciones, el
riesgo de reacciones no anafilactoideas, aumenta
de manera significativa.
- Sobrecarga tisular de hierro.
Si se aceptan los tres principios siguientes:
1 la sobrecarga resulta del aporte del hierro paren-
teral, 2 los lmites del almacenamiento por el SER
se sobrepasan cuando se acumulan ms de 5 g de
hierro; 3 1g/L de ferritina corresponde aproxima-
damente a 8 mg de hierro almacenado, no debera
haber sobrecarga de hierro si la concentracin srica
de ferritina permanece < 625 g/L. Debido a la fre-
cuente existencia de un sndrome inflamatorio en el
paciente en dilisis y de su influencia sobre la con-
centracin de ferritina, es posible admitir la cifra de
800 g/L como lmite a no sobrepasar. Sin embargo,
no se ha realizado hasta ahora ningn estudio que
correlacione, en el paciente en dilisis, la concentra-
cin de ferritina con el hierro tisular. La sobrecarga
heptica de hierro era frecuente antes de la era de la
rHu Epo con concentraciones de ferritina srica de
3.000 g/L o ms; sin embargo, la fibrosis era rara y
moderada; y la cirrosis, excepcional, en ausencia de
otros factores. Hoy en que el mdico est mejor
confrontado con el problema de la carencia de hie-
rro, es posible concluir que la sobrecarga tisular de
hierro no constituye un problema mayor.
Toxicidad del hierro libre y generacin de radica-
les libres
Fuera de la sobrecarga tisular, es posible que el
hierro libre exhiba una toxicidad celular directa.
Diversos estudios experimentales han mostrado que,
administradas a cultivos de clulas, todas las for-
mas de hierro parenteral poseen una accin pro
oxidante txica para las clulas tubulares renales y
endoteliales
61
, en grados variables: hierro sucrosa
> hierro gluconato > hierro dextrano = hierro oli-
gosacrido. Esta variacin se hall probablemente
ligada a diferencias en la solidez de la ligazn de
estos agentes al hierro
24
. No hay, empero, ningn
argumento que sugiera que se produzcan cantida-
des clnicamente significativas de hierro libre des-
pus de la administracin de hierro iv.
Hierro y riesgo cardiovascular
El hierro libre puede conducir a la produccin de
radicales libres de oxgeno e inducir una peroxida-
cin lipdica que pudiera acelerar la enfermedad
ateromatosa. Ha sido puesto en evidencia un au-
mento del estrs oxidativo en los pacientes en he-
modilisis despus de la inyeccin de 100 mg de
hierro sacarato, especialmente en aqullos con una
concentracin de ferritina basal > 600 g/L
38
.
La significacin clnica de estas anomalas no es
clara. Han sido obtenidos resultados contradicto-
rios por los autores que estudiaron la relacin entre
eventos cardiovasculares y depsitos de hierro en
la poblacin general y las revisiones recientes han
concluido que los estados de sobrecarga de hierro
no parecen estar importantemente asociados con
un riesgo aumentado de enfermedad ateromatosa
11,45
.
Resulta difcil extrapolar estos resultados a los pa-
cientes con IRCD sobre todo porque la concentra-
cin de ferritina srica, que ha sido encontrada sig-
nificativamente asociada con el riesgo de mortali-
dad y de hospitalizacin en el paciente en hemo-
dilisis
30,34
, es asimismo un marcador de inflama-
cin.
Hierro e infeccin
El hierro acta a la vez sobre la virulencia bacteria-
na y sobre los mecanismos de defensa del organis-
mo contra las bacterias. Estas acciones biolgicas
10
hacen pues plausible y posible una relacin entre
hierro e infeccin clnica. El hierro es un elemento
necesario para el crecimiento bacteriano
58
. Los fac-
tores que permiten a la bacteria adquirir hierro im-
plican a la transferrina gracias a un receptor ligado
a la membrana de la bacteria y a la secrecin direc-
ta por la bacteria de siderforos, que entran en
competencia con las protenas del husped para
ligar al hierro.
El hierro provoca asimismo una disfuncin de los
polinucleares neutrfilos (PN) bien puesta en evi-
dencia en un estudio en que la destruccin intrace-
lular de las bacterias por los PN se hallaba signifi-
cativamente inhibida en los pacientes en hemodi-
lisis que tenan una concentracin de ferritina sri-
ca > 650 g/L
49
. Es interesante notar que la caren-
cia de hierro es tambin un factor de inhibicin de
las funciones de los PN, susceptible de favorecer la
aparicin de infecciones
12
.
Las consecuencias clnicas eventuales de estas ano-
malas biolgicas son ms complejas de analizar.
Antes de la era de la Epo, diversos estudios han
mostrado una asociacin significativa entre las con-
centraciones sricas elevadas de ferritina (> 500 g/
L
26,57
, 1000 g/L
5,32
3000 g/L
53
y la aparicin de
infecciones bacterimicas. La llegada de la rHu Epo,
habiendo modificado considerablemente el estado
del balance de hierro de los pacientes en dilisis,
ha sido objeto de un nuevo estudio prospectivo
multicntrico (EPIBACDIAL) con el fin de determi-
nar si la epidemiologa de las bacteremias se ha
modificado con el empleo amplio de la Epo
27
. En
este estudio, que incluy a 988 pacientes de los
cuales slo el 5% tena una concentracin srica
de ferritina > 1000 g/L, los factores de riesgo inde-
pendientes fueron: 1) el tipo de acceso vascular
(catter vs fstula (RR) = 7,6); 2) antecedentes de
bacteremia (> 2 vs O (RR) = 7,3); 3) tratamiento
inmunosupresor (s vs no (RR) = 3); y la concentra-
cin de Hb (por 1g/dL de aumento (RR) = 0,7).
Mientras que la sobrecarga de hierro no aparece ya
como factor de riesgo, es la anemia resistente a la
Epo la que se halla significativamente asociada al
advenimiento de una bacteremia.
En dos resmenes, Collins y col. han defendido la
hiptesis que el hierro iv estaba asociado a un ries-
go incrementado de infeccin. En el primer estu-
dio, los pacientes que recibieron hierro iv durante
4 a 6 meses presentaron un riesgo de muerte por
causa infecciosa 35% superior a los tratados duran-
te 1 a 3 meses
9
. En el segundo estudio, los pacien-
tes que recibieron 17 ampollas de hierro durante
un perodo de 6 meses presentaron un riesgo de
fallecimiento por causa infecciosa ms elevado que
aqullos que no recibieron hierro
10
. Ms reciente-
mente, un estudio realizado a partir de la USRDS,
tomando en cuenta diversos factores de comorbili-
dad, ha mostrado que los pacientes que recibieron
ms de 10 ampollas de 100 mg de hierro en 6
meses tenan una sobrevida ligeramente menos bue-
na que aqullos que reciban menos de 10 ampo-
llas (RR = 1,11 ; IC 95%; 1,00 1,24; p = 0,05) y
ms hospitalizacin (RR = 1,12; IC 95% ; 1,01
1,25 ; p = 0,03)
10
. Un anlisis post hoc de la base
datos de EPIBACDIAL disponiendo de la dosis y la
va de administracin del hierro prescrito
28
, mostr
que si en el anlisis univariado, la dosis de hierro
iv semanal era significativamente ms alta en los
pacientes que desarrollaron bacteremia, en el an-
lisis multivariado, en cambio, ni la administracin
de hierro iv ni la dosis semanal dada, se asociaron
al riesgo de bacteremia. Estos resultados sugieren
que si se admite que el hierro iv en dosis altas
aumenta el riesgo de bacteremia, este factor perma-
nece como muy marginal en relacin con otros fac-
tores mayores como son los que se han identifica-
do en EPIBACDIAL.
Hierro e inflamacin
Un sndrome inflamatorio se halla con frecuencia
presente en el paciente en dilisis en ausencia de
infeccin. La concentracin de las protenas de la
fase aguda de la inflamacin disminuye de manera
constante y el hierro srico, la capacidad total de
fijacin del hierro y la transferrina tambin lo ha-
cen mientras que la tasa srica de ferritina aumen-
ta. Los criterios habituales de carencia de hierro
poseen escaso valor en esta situacin. El diagnsti-
co de insuficiencia de hierro se vuelve difcil y slo
el CST posee cierto valor
4
.
Hierro y trasplante renal
La anemia del trasplantado renal es poco conoci-
da
31
y el estado de hierro de estos pacientes lo es
an ms.
11
En una cohorte monocntrica de 438 trasplantados
renales estables, la anemia estuvo presente en el
39,7%, y 20,1% de stos tuvieron un porcentaje
de clulas hipocrmicas > 2,5%
33
. El riesgo de ane-
mia se correlaciona fuertemente con el cuartil ms
alto de clulas hipocrmicas mientras que no guar-
da correlacin con la ferritina y el CST. Estos resul-
tados sugieren que en el paciente trasplantado fre-
cuentemente no se reconoce la insuficiencia de
hierro y constituye un importante factor de anemia
que pudiera ser fcilmente corregido.
En un estudio prospectivo longitudinal llevado a
cabo en 123 pacientes durante un ao, result po-
sible mostrar que la concentracin de ferritina se
halla elevada en el momento del injerto (407 + 642
g/L) y que disminuye rpidamente para alcanzar
123 + 263 g/L al ao; la concentracin de Hb
pas de 10,3 + 2 a 12,3 + 1,5 g/dL lo que sugiere
una buena utilizacin del hierro para la eritropoye-
sis
37
. La suplementacin de hierro deber realizarse
con precaucin, especialmente durante el primer
ao despus del injerto. La aparicin de una caren-
cia de hierro puede traducir una eritropoyesis ace-
lerada que anuncia el desarrollo de una poliglobu-
lia y, en este caso, la administracin de hierro pu-
diera provocar un aumento explosivo del hemat-
crito
50
.
En un estudio prospectivo destinado a evaluar la
prevalencia de la poliglobulia que sobreviene des-
pus del trasplante renal, fue posible demostrar que
el 44% de los pacientes poligloblicos haban reci-
bido hierro mientras que ninguno de los sujetos
con normocitemia lo haban recibido
33
. La sugeren-
cia es, por tanto, no tratar una carencia de hierro
que aparece en el paciente trasplantado de rin si
la concentracin de Hb aumenta de manera regu-
lar.
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14
ROL DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO EN
LA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRNICA
Hugo Abensur
1,2
(Nefrlogo); Marcus Gomes Bastos
1,3
; Rachel Bregman
1,4
; Cristiane Tomiyama
5
;
Joo Egidio Romao Jr
1,2
; Sergio Antonio Draibe
1,5
; Miguel Carlos Riella
6
; Roberto Pecoits Jr
1,6
;
Maria Eugnia Fernanda Canziani
1,5
.
1-Presidente AWG Brasil; 2-Universidad de San Pablo, Brasil; 3-Universidad Federal de Juz de Fora,
Brasil; 4-Universidad del Estado de Rio de Janeiro, Brasil; 5-Universidad Federal de San Pablo, Brasil; 6-
Pontificia Universidad Catlica del Paran, Brasil.
Direccin para correspondencia: Dr. Hugo Abensur, Av. Macuco 58 apto 11, So Paulo, SP 04523-
000 Brasil. E-mail: sabensur@usp.br
Resumen
La anemia es una complicacin impor-
tante de la Enfermedad Renal Crnica
(ERC), siendo bastante estudiada en pa-
cientes en la fase dialtica de la enferme-
dad. El objetivo de este estudio fue abor-
dar esta complicacin en las fases me-
nos avanzadas de la ERC y verificar si en
estas fases se encuentra la presencia de
deficiencia de hierro, uno de los princi-
pales determinantes de la anemia en la
fase dialtica. Se realiz un estudio mul-
ticntrico transversal con la participacin
de 254 pacientes. Se evaluaron los nive-
les de hemoglobina, la depuracin de
creatinina, los niveles de hierro srico,
la saturacin de transferrina srica y la
ferritina srica. La media etrea fue de
55,713,6 aos, con el 55% del sexo
femenino. Las causas de la ERC fueron:
hipertensin arterial en el 34% de los
pacientes, diabetes en el 16%, glomeru-
lonefritis crnica en el 8%, otras en el
33% e indeterminadas en el 9%. La de-
puracin media de creatinina fue de
33,316,4 mL/min. Se verificaron nive-
les de hemoglobina <11 g/dL en el 19%
de los pacientes, y en el 50% de los
pacientes en la fase V de la ERC. Se en-
contr hierro srico bajo (< 50 mg/dL)
en el 16% de la muestra; saturacin de transferrina
baja (< 20%) en el 23% de los pacientes; y ferritina
< 100 g/L en el 52% de los pacientes. El anlisis
univariante demostr una correlacin del hierro s-
rico, saturacin de transferrina, depuracin de crea-
tinina srica y bicarbonato srico con los niveles de
hemoglobina, y nicamente el hierro srico y la
creatinina srica se identificaron como variables in-
dependientes asociadas con los niveles de hemog-
lobina. Slo el 7% de los pacientes estaban reci-
biendo suplementacin de hierro y de eritropoyeti-
na. La conclusin es que la deficiencia de hierro
tambin es un determinante de la anemia en la ERC
predialtica.
Palabras clave
Enfermedad Renal Crnica, Anemia, Hierro srico,
Ferritina, Saturacin de transferrina.
Introduccin
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) consiste en la
prdida progresiva e irreversible de la funcin de
los riones. Desde el punto de vista histopatolgi-
co, esto corresponde a la disminucin del nmero
de nefrones funcionantes causada por diversos pro-
cesos fisiopatolgicos. En la fase ms avanzada (co-
nocida como insuficiencia renal crnica terminal o
IRCT), los riones ya no pueden mantener la nor-
malidad del medio interno del paciente y as surge
15
Tabla 1. Estadiamento y clasificacin de la enferme-
dad renal crnica
Fase Filtracin Grado de
glomerular insuficiencia renal
(ml/min)
0 > 90 Grupos de riesgo de
la ERC. Ausencia de
lesin renal
I > 90 Lesin renal con funcin
renal normal
II 60 - 89 IR leve o funcional
III 30 - 59 IR moderada o laboratorial
IV 15-29 IR grave o clnica
V < 15 IR terminal o dialtica
IR = insuficiencia renal; ERC = enfermedad renal crnica.
Modificada de la Ref. 1
sas, siendo la deficiencia relativa de eritropoyetina el
factor ms importante
4
, adems, otras situaciones pue-
den contribuir a la existencia de anemia en pacientes
con ERC, como por ejemplo la deficiencia de hierro,
las deficiencias de cido flico y de vitamina B
12
, las
prdidas sanguneas, el hiperparatiroidismo y la he-
mlisis.
La anemia de la ERC ha sido analizada extensamente en
la fase dialtica y el objetivo de este estudio es evaluar la
anemia en las diversas fases de la ERC con nfasis en la
contribucin de la deficiencia de hierro para la gnesis
de la patologa anmica.
Casos y Mtodos
Es un estudio transversal multicntrico con la partici-
pacin de 254 pacientes con ERC en la fase predial-
tica, evaluados en 5 consultorios ambulatorios espe-
cializados en el tratamiento de ERC en estados brasi-
leos (2 en San Pablo, 1 en Rio de Janeiro, 1 en Para-
n y 1 en Minas Gerais). La media etrea de los pa-
cientes fue de 55,713,6 aos y el grupo etreo fue
de 20 a 88 aos, con un 55% del sexo femenino.
Con relacin a las causas de la ERC, se verific la
presencia de hipertensin arterial en el 34% de los
pacientes, de diabetes mellitus en el 16%, de glo-
merulonefritis crnica en el 8%, otras patologas en
el 33% y causas indeterminadas en el 9%. La dura-
cin promedio documentada de la ERC fue de 54,6
62,2 meses. El ndice promedio de masa corporal (IMC)
fue 26,3 4,5 kg/m
2
, con un exceso de peso u obesi-
dad mrbida, observada en el 56% de los pacientes.
La depuracin media de creatinina fue de 33,3 16,4
mL/min, variando en rangos desde 10,5 hasta 82 mL/
min.
Se evaluaron los siguientes parmetros en la pobla-
cin total estudiada y en los pacientes subdivididos
por las diferentes fases de la ERC: hemoglobina sri-
ca, hierro srico, ferritina srica, saturacin de trans-
ferrina srica, empleo de eritropoyetina recombinan-
te humana, uso de suplementos a base de hierro. El
criterio para la clasificacin de los pacientes en las
diferentes fases de la ERC fue el valor de la depura-
cin de creatinina srica estimado segn la ecuacin
de Cockcroft-Gault
5
.
FG (mL/min) = (140 - edad) x peso x (0,85 si es mujer)
72 x creatinina srica
la necesidad de una terapia renal sustitutiva. Por
tener una evolucin en etapas, la ERC se subdivide
en 6 fases1, como se ve en la Tabla 1,
Las causas principales de la ERC son: diabetes melli-
tus, hipertensin arterial, gomerulopatas (secunda-
rias y primarias), nefropatas intersticiales (pielonefri-
tis crnicas, litiasis renal) y riones poliqusticos
2
.
En la actualidad, la ERC es un problema mundial de
salud pblica, particularmente en la poblacin de ma-
yor edad. El aumento de la incidencia de esta enferme-
dad resulta principalmente del incremento en la expec-
tativa de vida de la poblacin y del aumento en la pre-
valencia de enfermedades crnicas como la diabetes
mellitus, la obesidad y la hipertensin arterial. Las esti-
maciones para el ao 2010 en los Estados Unidos al-
canzan la cifra de los 651.000 pacientes en terapia re-
nal sustitutiva, 520.000 pacientes en dilisis y 178.000
pacientes trasplantados, con un aumento en la pobla-
cin de pacientes renales crnicos proyectado en un
4,1% al ao
2
.
A medida que el paciente pierde progresivamente su
funcin renal, surgen las manifestaciones clnicas de
la ERC. La anemia es una complicacin frecuente en
los pacientes con ERC y est relacionada a la intensi-
dad de la insuficiencia renal
3
. La anemia presente en
los pacientes con ERC puede deberse a muchas cau-
16
Con los valores de la edad en aos, el peso en kg y
la creatinina en mg/dL
La determinacin cuantitativa de la creatinina sri-
ca se efectu por un mtodo colorimtrico enzim-
tico, con valores de referencia entre 0,6 y 1,4 mg/
dL; se evalu la hemoglobina por medio de un
mtodo automatizado, con valores entre 13 y 18 g/
dL considerados normales para los hombres y entre
12 y 16 g/dL considerados normales para las muje-
res; se determin el hierro srico por un mtodo
colorimtrico automatizado, con valores de refe-
rencia entre 50 y 150 mg/dL; la transferrina se mi-
di a travs de imunoturbidimetra, con valores de
referencia entre 215 y 365 mg/dL. Se obtuvo la
saturacin de transferrina srica dividiendo el hie-
rro srico por la transferrina srica y multiplicando
por 100, con el resultado expresado en porcentaje,
siendo los valores menores al 20% caractersticos
de una deficiencia de hierro. Se midi la ferritina
por el mtodo imunoturbidimtrico automatizado,
siendo los valores menores de 100 g/L caracters-
ticos de deficiencia de hierro.
Se expresaron los resultados en valores promedio
desviacin estndar, a fin de verificar los factores
determinantes de la anemia en la ERC; se realiza-
ron anlisis univariante y de regresin lineal mlti-
ple, asumiendo valores de p < 0,05 como significa-
tivos estadsticamente.
Resultados
La Tabla 2 es un resumen de los principales resulta-
dos del estudio. La prevalencia de anemia, o sea,
con un valor de hemoglobina <11 g/dL, fue del
19% en la poblacin total estudiada y aumentaba a
medida que el paciente pierde funcin renal; en la
Fase II, fue solo del 5%, mientras en la Fase V fue
del 50%. Se encontr un hierro srico <50 mg/dL
en el 16% de los pacientes estudiados, con satura-
cin de transferrina <20% en el 23% y ferritina
srica <100 g/L en el 52% de los pacientes. Los
parmetros de evaluacin de los depsitos de hie-
rro en el organismo no presentaron variaciones im-
portantes con el deterioro de la funcin renal. El
anlisis univariante mostr que la depuracin de
creatinina (r = 0,42, p < 0,0001), el bicarbonato
srico (r= 0,22, p=0,0004), el hierro srico (r =
0,37, p < 0,0001) y la saturacin de transferrina
srica (r = 0,27, p = 0,0001) tuvieron una correla-
cin positiva con los niveles de hemoglobina. Hubo
una correlacin limtrofe entre los niveles de hemo-
globina y la duracin de la ERC (r = 0,14, p =
0,058). No hubo correlacin entre la ferritina sri-
ca y los niveles de hemoglobina. El anlisis de re-
gresin lineal mltiple identific la depuracin de
creatinina y el hierro srico como variables inde-
pendientes asociadas al nivel de hemoglobina sri-
ca. Pocos pacientes recibieron eritropoyetina (7%),
al igual que suplementacin de hierro (7%).
Tabla 2. Valores de hemoglobina y parmetros de hierro
Total Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5
n 254 22 108 104 20
Hemoglobina g/dL 12.62.0 14.21.7 13.21.8 12.21.8 10.71.7
Hemoglobina <11 g/dL 19% 5% 10% 22% 50%
Hierro srico (g/dL) 77.427.4 90.329.4 81.528.8 74.723.8 65.122.4
Hierro <50 g/dL 16% 14% 12% 17% 25%
Ferritina srica g/L 138.7151.0 126.5108.2 146.5181.9 140.2135.7 101.962.0
Ferritina < 100 g/L 52% 50% 54% 52% 55%
Sat de transf (%) 26.49.0 28.910.4 27.39.4 25.18.0 24.37.2
Sat de transf <20% 23% 27% 18% 23% 30%
Eritropoyetina 7% 0 4% 8% 20%
Suplemento de Hierro 7% 0 4% 10% 10%
17
El hierro srico tuvo una correlacin fuerte con la
saturacin de transferrina (r=0,87, p<0,05), pero
dbil con la ferritina srica (r=0,15, p<0,05).
Discusin
Este estudio mostr que la anemia es una compli-
cacin frecuente de la ERC, principalmente en las
fases ms avanzadas de la enfermedad (el 50% de
los pacientes en la Fase V presentan hemoglobina
<11 g/dL), donde la masa renal es menor y, a con-
secuencia, hay menos sitios de produccin de eri-
tropoyetina. Por su correlacin con la masa renal la
creatinina srica fue un determinante importante del
nivel de hemoglobina srica en este grupo pobla-
cional.
La presencia de una deficiencia de hierro tambin
fue un factor determinante del nivel de hemoglobi-
na en esta serie de casos. En este estudio, se eva-
luaron los depsitos de hierro en el organismo por
medio de 3 parmetros: hierro srico, saturacin
de transferrina srica y ferritina srica. Se correla-
cionaron el hierro srico y la saturacin de transfe-
rrina srica con los niveles de hemoglobina srica
en el anlisis univariante y solamente el hierro sri-
co fue un determinante de la hemoglobina srica
en el anlisis de regresin lineal mltiple. La ferriti-
na srica no fue un factor determinante de los nive-
les de hemoglobina en la poblacin estudiada. La
ferritina es una protena de fase activa y por eso
sufre otras influencias adems de la influencia de
los niveles de los depsitos de hierro corporal de
reserva
6
, Los niveles sricos de ferritina tambin
estn sujetos a la influencia de la filtracin glo-
merular
6
, El patrn oro de evaluacin de hierro con-
siste en evaluar los depsitos de hierro en la mdu-
la sea, pero en el presente estudio no se realiz la
biopsia de la mdula sea.
Este estudio est de acuerdo con otros trabajos que
caracterizan la anemia de la ERC como una combi-
nacin de deficiencia de eritropoyetina y depsitos
de hierro muy pequeos
7
.
La deficiencia de hierro en la ERC se explica por la
disminucin de la ingestin de hierro por razones
variadas, como las restricciones alimentarias a las
cuales se exponen estos pacientes, de la anorexia
presente en la uremia, adems de la menor absor-
cin duodenal de hierro causada por el aumento de
hepcidina
8
, que es un pptido producido en el h-
gado por estimulacin de diferentes citoquinas pro-
inflamatorias que impiden tanto la absorcin intes-
tinal de hierro como la liberacin de hierro de los
depsitos. As, en la ERC, que ha sido caracteriza-
da como una enfermedad inflamatoria
9
, puede ocu-
rrir un cuadro conocido como deficiencia funcional
de hierro, caracterizada por la falta de aprovecha-
miento del hierro presente en los depsitos para la
eritropoyesis. Este hecho tambin puede explicar la
ausencia de una correlacin entre la ferritina sri-
ca, que evala el hierro en los depsitos y los nive-
les de hemoglobina encontrados en este estudio.
Un aspecto importante observado en esta serie de
casos es que slo un porcentaje pequeo de los
pacientes recibi suplementacin de hierro y de
eritropoyetina. El hecho de que los pacientes pre-
senten niveles aumentados de hepcidina sugiere que
estos pacientes deberan recibir hierro por va en-
dovenosa, con la finalidad de compensar sus defi-
ciencias en la absorcin de hierro.
La conclusin es que este estudio ha destacado que
la anemia es una complicacin frecuente en la ERC
y que la deficiencia de hierro es un determinante
importante de este cuadro, pero no est siendo co-
rregida de manera adecuada.
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9. Stenvinkel,P: Inflammatory and atherosclerotic interac-
tion in the depleted uremic patient. Blood Purif 19: 53-
61, 2001
18
ABORDAJE DE LA ANEMIA
FERROPNICA EN LA PRCTICA
GINECOBSTTRICA
Hoover O. Canaval Erazo. Profesor - Departamento de Ginecologa y Obstetricia - Facultad de
Salud Universidad del Valle. Gerente de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetricia
del Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca E.S.E. Cali - Colombia - Presidente Anemia
Working Group Latin America.
E-mail: hoover.canaval@awgla.com, hcanaval@univalle.edu.co
Encontrarnos con pacientes con pato-
logas ginecolgicas u obsttricas y que
simultneamente cursen con anemia,
es bastante frecuente en la prctica
clnica tanto de especialistas como
mdicos generales. Para efectos prc-
ticos debemos ajustar la clasificacin
en cuanto a la severidad de las ane-
mias de acuerdo a la concentracin
mxima de hemoglobina y hemato-
crito en relacin a la altitud donde
residan las pacientes (ver Tabla 1). La
anemia ferropnica es altamente pre-
valente, siendo la deficiencia nutricio-
nal ms frecuentemente encontrada a
nivel mundial.
TABLA 1. Ajuste de la concentracin mxi-
ma de Hemoglobina y Hematocrito para
Anemia.
Altitud (Pies) Hb (g/dL) Hcto (%)
3.000 3.999 + 0.2 + 0.5
4.000 4.999 + 0.3 + 1.0
5.000 5.999 + 0.5 + 1.5
6.000 6.999 + 0.7 + 2.0
7.000 7.999 + 1.0 + 3.0
8.000 8.999 + 1.3 + 4.0
9.000 9.999 + 1.6 + 5.0
10.000 11.000 + 2.0 + 6.0
Para Amrica Latina las tasas de fe-
cundidad siguen siendo altas, y tanto
el embarazo como el parto contribu-
yen a acrecentar esta deficiencia en
nuestras mujeres, la valoracin hematolgica al ini-
cio del control prenatal es mandatorio en el ejerci-
cio clnico efectuado por cualquier agente de salud
que haga su primer contacto con alguna gestante.
Los valores de hemoglobina y hematocrito sirven
como elementos diagnsticos claves en la evalua-
cin de embarazadas ambulatorias, estos parme-
tros deben analizarse de acuerdo a la edad gesta-
cional que se est cursando (ver Tablas 2 y 3).
TABLA 2. Concentraciones mximas de Hemoglobina y
valores de Hematocrito para Anemia.
A nivel del mar.
Hb (g/dL) Hcto (%)
Mujeres no embarazadas y Mujeres lactando
Edad (aos)
12 a < 15 11.8 35.7
15 a < 18 12.0 35.9
> 18 12.0 35.7
Mujeres embarazadas
Semanas de Gestacin
12 11.0 33.0
16 10.6 32.0
20 10.5 32.0
24 10.5 32.0
28 10.7 32.0
32 11.0 33.0
36 11.4 34.0
40 11.9 36.0
Trimestre
Primero 11.0 33.0
Segundo 10.5 32.0
Tercero 11.0 33.0
19
de menos del 1% hasta cerca de un 50%. Donde el
principal factor regulador de la absorcin, es la
cantidad de hierro almacenada en el organismo. El
hierro promedio absorbido de la dieta de un adulto
sano es aproximadamente de un 6% para hombres
y de un 13% para mujeres no embarazadas, este
valor que encontramos aumentado en las mujeres
es producto de sus bajas reservas de hierro fruto de
las prdidas sanguneas en cada menstruacin y
durante sus eventos obsttricos anteriores. La ab-
sorcin de hierro en la embarazada se incrementa,
aunque la cantidad exacta de este aumento no est
bien definida. Las necesidades de hierro en el pos-
parto igualmente permanecen elevadas, pero su
absorcin se disminuye comparativamente al por-
centaje presentado durante la gestacin.
El hierro biodisponible adems depende de la com-
posicin en los alimentos; el hierro hem, el ms
biodisponible, se encuentra en las carnes rojas, aves
y peces, siendo dos a tres veces ms absorbible
que el hierro no-hem. La biodisponibilidad del hie-
rro no-hem es adems alterada por la presencia de
otros alimentos ingeridos de manera simultnea,
encontrndose que inhiben la absorcin los polife-
noles presentes en algunos vegetales, los tanatos
presentes en el t y el caf, los fitatos encontrados
en el salvado, el calcio, del cual son ricos los lc-
teos, el magnesio y el manganeso. Las dietas vege-
tarianas por lo general son deficientes en hierro,
sin embargo se puede mejorar la absorcin a travs
de incluir sustancias que favorezcan este proceso y
eliminar la ingesta simultnea de sustancias inhibi-
torias. Contribuyen a incrementar la absorcin del
hierro como suplemento farmacolgico, los alimen-
tos ricos en hierro hem (carnes rojas y vsceras) y
de una manera importante la vitamina C (cido as-
crbico).
El tiempo de duracin de un tratamiento para co-
rregir una anemia ferropriva, con sales de hierro,
debe pretenderse que perdure por 3 6 meses,
perodo que debe ajustarse de acuerdo a la severi-
dad del cuadro clnico, aunque debemos estar pre-
parados para una interrupcin parcial o definitiva
del tratamiento, debido a la presencia de efectos
indeseables o simplemente la decisin individual
de la paciente, situacin que es ms frecuente de
encontrar en terapias de larga duracin. Podemos
considerar como opciones alternas para mantener
TABLA 3. Concentracin mxima de Hemoglobina y He-
matocrito, para diagnosticar anemia.
Mujeres no embarazadas y
Mujeres lactando Hb (g/dL) Hcto (%)
Edad (aos)
12 a < 15 11,8 35,7
15 a < 18 12,0 35,9
> / - 18 12,0 35,7
Hierro Oral
Como primera consideracin de manejo teraputi-
co, en una anemia ferropnica, se debe contemplar
la terapia oral, con sales de hierro, por un perodo
no menor de tres meses, es aqu donde se puede
encontrar explicacin a las altas tasas de abandono
al tratamiento, debido a que el cumplimiento es
defectuoso e interrumpido con frecuencia.
El manejo va oral debe hacerse con un suplemento
de hierro, ya sea con una sal ferrosa o con el com-
plejo de hierro polimaltosado el cual es mejor
tolerado.La sal ferrosa se puede suministrar diaria-
mente entre 80 200 mg de hierro elemental, en
ayunas (estmago vaco) para mejorar la absorcin
a nivel del intestino delgado, algunas recomenda-
ciones prcticas logran contribuir a mejorar la can-
tidad de hierro absorbida, la regulacin y el balan-
ce del hierro ocurren fundamentalmente en el trac-
to gastrointestinal a travs de la absorcin del mineral
por las clulas del intestino delgado (duodeno
yeyuno). Cuando este mecanismo de absorcin ope-
ra normalmente, las pacientes mantienen el hierro
funcional y tienden a estabilizar sus reservas. La
capacidad corporal para absorber el hierro de los
alimentos que se consumen, depende de la canti-
dad del mismo en el organismo, del ndice de pro-
duccin eritrocitaria, de la cantidad y tipo de hierro
presente en los alimentos ingeridos y de la presen-
cia de sustancias favorecedoras o inhibitorias en la
dieta. Se ha encontrado que cuando se cursa con
anemia, los receptores del enterocito se hallan ms
vidos e incrementan la absorcin marcadamente,
as, cuando las reservas se normalizan la absorcin
del mineral se disminuye. El porcentaje del hierro
absorbido (hierro biodisponible) puede variar des-
20
el rgimen teraputico, el cambio de preparado co-
mercial, as como la presentacin. Las presentacio-
nes polimaltosadas o aminoqueladas pueden llegar
a mostrar mayor adherencia y cumplimiento por
parte de las gestantes, adicionalmente pueden con-
servar cierto grado de absorcin intestinal an si se
consumen en presencia de alimentos, igual obser-
vacin ha podido contemplarse al modificar la pre-
sentacin a las nuevas formas lquidas de los pre-
parados de hierro, ello favorece el suministro de
dosis fraccionadas 2 o 3 veces al da, con mejor
tolerancia por las pacientes, y favoreciendo la cap-
tacin por el enterocito.
La recomendacin a mujeres referente a la preven-
cin primaria para corregir las deficiencias de hie-
rro durante la gestacin, incluye asesorar sobre un
consumo adecuado de hierro en la dieta y posible-
mente la suplementacin farmacolgica. En las pa-
cientes evaluadas a quienes hemos considerado se
beneficiarn de la suplementacin profilctica con
hierro, se les debe iniciar con una dosis baja (30
mg/da) de hierro, se educar sobre tipos de ali-
mentos a consumir, aquellos que posean buenas
fuentes del mineral as como alimentos ricos en
cido ascrbico, que favorezcan la absorcin.
La suplementacin con 400 g/da de cido flico,
que debi idealmente suministrarse preconcepcio-
nalmente para reducir la incidencia en el feto de
defectos del tubo neural, debe reiniciarse slo a
partir del segundo y tercer trimestre, esta cantidad
de 400 g/da es suficiente para cubrir las necesi-
dades de esta vitamina, la cual acta activamente
en la eritropoyesis y va a mantener los depsitos
necesarios para evitar una anemia megaloblstica
en el transcurso del embarazo. Siempre deber te-
nerse en cuenta que una alimentacin rica en car-
nes rojas y vegetales verdes puede suplir los reque-
rimientos diarios de cido flico, el cual, por ser
una vitamina termolbil, sensible a la luz, la coc-
cin de los alimentos va a eliminar gran cantidad
de los folatos de los mismos.
Mujeres con riesgo incrementado para anemia, en
las primeras 6 semanas posparto debern ser eva-
luadas con una medicin de Hb y Hcto, usando
los criterios diagnsticos de anemia en la mujer no
embarazada. Los factores de riesgo incluidos para
anemia, persisten an en el tercer trimestre de la
gestacin. De igual manera, se debe tener en cuen-
ta que pudo presentarse excesivo sangrado y gran
prdida sangunea durante el parto o la cesrea,
adems debemos considerar otros factores adicio-
nales como ocurre con las gestaciones mltiples. El
tratamiento y el seguimiento de las anemias ferro-
privas en las mujeres posparto es en principio igual
a la no-embarazada. Si no existen factores de ries-
go para anemia, la suplementacin con hierro pue-
de ser suspendida una vez ocurra el nacimiento, de
lo contrario se mantendr por tres meses.
Hierro Parenteral
Los cuadros clnicos con anemias severas o crni-
cas, donde los valores de hemoglobina son inferio-
res a 9.0 g/dL (5,62 nmol/L) y hematocrito menor
de 27.0% se benefician de la utilizacin de hierro
parenteral. En la gran mayora de los pases de Lati-
noamrica est disponible el complejo sucrosa de
hidrxido de hierro polinuclear (hierro sacarato); es
un compuesto hidrosoluble formado por un ncleo
de hidrxido frrico (trivalente) rodeado por mol-
culas de sacarosa, el cual ha venido siendo usado
ampliamente por los nefrlogos gracias a su exce-
lente perfil de seguridad y la baja toxicidad, no
contiene iones frricos y su peso molecular es de
43.000 kD, su mxima concentracin se obtiene
tan slo a los 10 minutos. Dado que el complejo
hierro-sacarosa se une rpidamente a las protenas
transportadoras (Apotransferrina y Ferritina) la ex-
periencia en ginecologa y obstetricia se ha venido
fortaleciendo en los ltimos cuatro aos en Amri-
ca Latina, donde se inici su uso con resultados
alentadores y se ha ido difundiendo como parte de
protocolos de atencin tanto en condiciones clni-
cas de urgencia como aquellas crnicas o subagu-
das. Tal es el caso de las anemias producto de
trastornos hemorrgicos secundarios y de larga data,
generados por patologas variadas como la leiomio-
matosis, la hemorragia uterina disfuncional, el cn-
cer de crvix exoftico. Igual condicin puede re-
sultar de las complicaciones obsttricas, como las
derivadas del aborto incompleto, de los sangrados
del III trimestre de la gestacin: abruptio placentae,
la placenta previa y las hipo o atonas uterinas pos-
tparto o postcesrea.
Gran utilidad han representado las terapias con hie-
rro parenteral en las anemias severas derivadas de
21
sangrados intra-operatorios, una vez se ha logrado
detener el evento hemorrgico y se ha estabilizado
hemodinmicamente, situaciones que se observan
con frecuencia en presencia de un hemoperitoneo
por un embarazo ectpico roto, as como en una
gran variedad de cirugas ginecobsttricas de ur-
gencia o electivas, como la miomectomia mltiple,
la cesrea-histerectoma, la ciruga oncolgica, esta
ltima conlleva a tiempos intra-operatorios prolon-
gados con prdidas sanguneas importantes.
El complejo hierro sacarato se aplica en una infu-
sin endovenosa, donde cada ampolla de 100 mg
del compuesto, se diluye en 100 mL de solucin
salina normal, para pasar en 30 60 minutos por
ampolla, la dosis diaria recomendada es de 2 3
ampollas para aplicar 1 a 2 veces por semana hasta
completar la dosis calculada segn la necesidad
individual de cada gestante. La biodisponibilidad
del hierro sacarato en infusin endovenosa es bas-
tante alta, este hierro es entregado rpidamente, en
los primeros 5 minutos, al sistema reticuloendote-
lial (hgado, mdula sea y bazo), con un tiempo
de vida media de solo 90 minutos, el hierro se
deposita en las clulas del sistema mononuclear
fagocitario y no en las del parnquima, ni en clu-
las renales ni del sistema neuronal, permitindole
desarrollar una baja toxicidad y una excelente tole-
rabilidad. En el estudio europeo de Hoigne y col,
1998, que incluy 8.100 pacientes ao, con al-
rededor de 160.000 dosis de 100 mg de hierro
sacarato, se observaron apenas 10 casos de hipo-
tensin la cual fue rpida y fcilmente revertida, 10
casos de pacientes que referan oleadas de calor, y
un solo caso para urticaria, diarrea y vmito. En los
ms de 100 aos de uso en la prctica mdica, se
revela una incidencia de reacciones adversas de
solo un 0,002%, con buena recuperacin, sin se-
cuelas en los pacientes que las padecieron.
En la experiencia progresiva tras la utilizacin del
hierro parenteral en la prctica clnica y quirrgica
de la especialidad, solo hemos observado algunas
complicaciones menores en las pacientes. De un
grupo de ms de 300 pacientes, tratadas en el Ser-
vicio de Ginecologa y Obstetricia del Hospital
Universitario del Valle en Cali, Colombia, encon-
tramos nicamente 6 casos que experimentaron pre-
sencia de sabor metlico en la boca, en 4 de ellas
se document que arbitrariamente se presentaron
velocidades de infusin ms rpidas de lo estipula-
do, se han reportado dos casos con rash leve en
trax y prurito generalizado, que resolvieron rpi-
damente con la aplicacin de hidrocortisona paren-
teral, y un solo caso con oleada de calor y rubor
facial, la cual cedi al incrementar el tiempo de
infusin. La experiencia actual nos ha permitido a
gineclogos y obstetras, junto al amplio conoci-
miento que presenta el grupo de mdicos nefrlo-
gos (ms de 9 aos en Latinoamrica), llegar a in-
crementar notoriamente la utilizacin de infusiones
intravenosas con hierro sacarato y reducir de ma-
nera impactante la utilizacin de hemoderivados en
muchas de nuestras pacientes, y no slo para aque-
llas que requieren del manejo intra-hospitalario, sino
tambin para un gran nmero de mujeres que se
encuentran ambulatoriamente y que por diversas
circunstancias no clasifican para manejo de tera-
pias con hierro oral, como se ha podido observar
en mltiples pacientes que padecen estreimiento
crnico, patologas cido pptica, enfermedad in-
flamatoria intestinal (enfermedad celaca), as como
las que presentan pobre respuesta clnica y de la-
boratorio a los tratamientos orales despus de pe-
rodos superiores a 2 - 3 meses continuos.
Podemos resumir que para clasificar una paciente
como beneficiaria de un plan teraputico con hie-
rro parenteral, deber estar en alguna de tres posi-
bles condiciones: 1. Pobre tolerancia a la terapia
oral, a pesar de haber aplicado todas las medidas
para mejorar su tolerancia (cambio de presentacin,
incremento en los intervalos de administracin, tipo
de acompaamiento al momento de ingerir el pro-
ducto), 2. Cuando las prdidas superan el consu-
mo, en esta condicin, siempre ser imperioso co-
rregir la o las causas que generan las prdidas y 3.
Cuando existe una pobre absorcin de hierro, si-
tuacin que puede apreciarse en los procesos infla-
matorios del intestino, el sndrome de intestino corto
(cada vez ms frecuente producto del trauma), las
neoplasias y la disfuncin intrnseca en la absor-
cin por parte del enterocito (anemia ferropnica
funcional).
Para pacientes con enfermedad renal crnica, que
igualmente presentan anemia crnica, se contem-
plar siempre la utilizacin de hierro parenteral ms
eritropoyetina (Epo), ya sea que se encuentre o no
bajo un rgimen teraputico que incluya la dilisis.
22
La experiencia en Ginecobstetricia con el uso de
Epo, se hace cada vez ms interesante, pero no se
considera an como una alternativa de primera l-
nea.
Otra condicin cada vez ms frecuentemente en-
contrada en el ejercicio normal de la prctica mdi-
ca para la utilizacin del hierro parenteral, es la
presencia de pacientes pertenecientes a los Testi-
gos de Jehov, quienes manifiestan su negativa
rotunda a la utilizacin de hemoderivados. En ca-
sos de prdidas agudas considerables, la utiliza-
cin conjunta con Epo debe considerarse, y la prc-
tica actual ha mostrado buenos resultados de recu-
peracin.
El conocimiento ha venido incrementndose, con
el uso de hierro parenteral en mujeres anmicas
que van a ser sometidas a intervenciones quirrgi-
cas ya sea de manera electiva o urgente y concomi-
tantemente cursan con insuficiencia cardiaca, don-
de la tolerancia a la transfusin de glbulos rojos
es baja, aumentndose las posibilidades de exacer-
bar la falla cardiaca, la finalidad es proteger la fun-
cin del corazn evitando la sobrecarga, y mejo-
rando su oxigenacin. La aplicacin de hierro saca-
rato en infusiones que contengan 200 a 300 mg
diluidos en 100 a 150 mL de solucin salina nor-
mal (0,9%) para pasar por bomba de infusin en 4
a 6 horas, en este tipo de pacientes nos ha mostra-
do unas muy buenas respuestas clnicas.
En la actualidad la aplicacin de hierro parenteral,
no implica los riesgos descritos hace algunos aos
cuando se utilizaba como primera opcin el hierro
dextrano. El perfil de seguridad de los preparados
disponibles ahora en Amrica Latina y gran parte del
mundo es muy bueno, con bajo nmero de episo-
dios indeseables, no se da la acumulacin en el
parnquima de los rganos blanco, hay una casi
nula formacin de radicales libres y una mayor segu-
ridad demostrada y comparada con la aplicacin de
hemoderivados, donde los riesgos de adquirir infec-
ciones es an considerable, a pesar del gran desa-
rrollo en las tcnicas de laboratorio para la detec-
cin de agentes infecciosos, todo ello sumado a la
posibilidad de generar reacciones injerto-husped,
etc.
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24
ASPECTOS HEMATIMTRICOS Y DEL
METABOLISMO DEL HIERRO
VINCULADOS A LA ANEMIA EN
GESTANTES COMPLICADAS CON
AMENAZA DE PARTO PRETRMINO
Mara Barragn
1
, Luis A. Hidalgo
1
, Peter A. Chedraui
1,2
1. Unidad de Embarazo de Alto Riesgo, Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor, Guayaquil -
Ecuador; 2. Instituto de Biomedicina, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica de Santiago de
Guayaquil-Ecuador.
Resumen
Objetivo. Evaluar los aspectos hematimtri-
cos y del metabolismo del hierro asociados
a la anemia en embarazos complicados con
amenaza de parto pretrmino.
Metodologa. Se efectu un estudio pros-
pectivo, llevado a cabo en la Unidad de
Embarazo de Alto Riesgo del Hospital Gi-
neco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor, en
el que los valores de laboratorio: hemat-
crito, hemoglobina, ferritina, transferrina,
volumen corpuscular medio (VCM) y hemo-
globina corpuscular media (HCM) fueron
evaluados en gestantes con amenaza de par-
to pretrmino (casos) y comparados con con-
troles sin la patologa, pareadas por edad,
nmero de partos y la edad gestacional, se-
guidas todas ellas en el Servicio de Consul-
ta Externa de la Institucin. Todas las muje-
res fueron seguidas hasta el final de la ges-
tacin, evalundose las resultantes materna
y feto-neonatal.
Resultados. En un perodo de 6 meses, se-
senta gestantes (n=60) cumplieron criterios
para entrar al estudio, 30 casos y 30 con-
troles. El nivel promedio de hematcrito,
hemoglobina, ferritina, transferrina, volu-
men corpuscular medio (VCM) y hemoglo-
bina corpuscular media (HCM) fue menor
en el grupo de casos (32.93.5% vs.
35.53%; 10.41.4 g/dL vs. 11.51 g/dL; 11.15.4
g/L vs. 147.8 g/L; 338.649.3 mcg/dL vs.
375.848.4 mcg/dL; 79.97.7
3
vs. 845.1
3
y
253.1 mmcg vs. 26.62 mmcg, respectivamente p<
0.05). El porcentaje de gestantes con un valor de fe-
rritina < 20 g/L y una concentracin de hemoglobi-
na corpuscular media (CHCM) < 32% fue mayor en
los casos (93.3% vs. 63.3% y 80% vs. 23.3% respec-
tivamente, p < 0.05). Aunque no hubo diferencias en
cuanto a la resultante materna, si se encontraron di-
ferencias en el peso neonatal y edad gestacional, esta
ltima variable reflej el mayor intervalo transcurri-
do desde el ingreso de la gestante al estudio hasta el
parto, fue menor en los casos (2,638429 g vs.
3,247418 g; 35.72 sem vs. 38.41.5 sem; 3.82
sem vs 61.8 sem, respectivamente, p <0.05). La fre-
cuencia de nios prematuros, pequeos para la edad
gestacional, con bajo peso al nacer y una resultante
neonatal adversa fue mayormente encontrada en los
casos (73.3% vs. 13.3%; 40% vs. 6.6%; 43.3% vs.
6.6% y 26.6% vs. 6.6% respectivamente, p < 0.05).
Del total de gestantes estudiadas (n=60), aquellas con
valores de corte de hemoglobina <11 g/dL o una fe-
rritina de <13 g/L y/o 20 g/L presentaron neonatos
con edad gestacional, peso e ndice ponderal menor
que en aquellas con valores de corte mayores.
Conclusiones. La frecuencia de anemia y prematurez
fue mayor en los embarazos complicados con ame-
naza de parto pretrmino. La anemia en este grupo
podra jugar un papel importante como factor de ries-
go adverso en el resultado fetal y neonatal.
25
Palabras clave. Anemia, complicaciones del embara-
zo, parto pretrmino, hematocrito, hemoglobina, fe-
rritina, transferrina, volumen corpuscular medio y
hemoglobina corpuscular media.
Abstract
Objective. Evaluate hematological and iron metabo-
lic aspects associated to maternal anemia in pregnan-
cies complicated with threatened preterm labor.
Methods. This prospective study was carried out at
the High Risk Pregnancy Unit of the Enrique C. Soto-
mayor Obstetrics and Gynecology Hospital, Guaya-
quil-Ecuador. The mentioned aspects were evaluated
in pregnancies complicated with threatened preterm
labor (cases) and compared to controls matched for
maternal age, parity and gestational age obtained from
the antenatal clinic. All women were followed up until
the end of gestation and maternal and neonatal out-
come analyzed.
Results. During the study period, sixty women (n=60)
entered the research: 30 cases and 30 controls. Mean
levels of hematocrit, hemoglobin, ferritin, transferrin,
mean corpuscular volume (MCV) and mean corpus-
cular hemoglobin (MCH) were lower among cases
(32.93.5% vs. 35.53%; 10.41.4 g/dL vs. 11.51
g/dL; 11.15.4 g/L vs. 147.8 g/L; 338.649.3
mcg/dL vs. 375.848.4 mcg/dL; 79.97.7
3
vs.
845.1
3
y 253.1 mmcg vs. 26.62 mmcg respecti-
vely, p < 0.05) The rate of women with a ferritin level
< 20 g/L and a mean corpuscular hemoglobin con-
centration (MCHC) < 32% was higher among cases
(93.3% vs. 63.3% and 80% vs. 23.3% respectively,
p < 0.05). There were no differences in maternal out-
come in either group. Mean neonatal weight, gesta-
tional age and the interval from maternal entry to the
study to delivery were lower among cases (2,638429
g vs. 3,247418 g; 35.72 weeks. vs. 38.41.5 weeks
and 3.82 weeks vs. 61.8 weeks, respectively p <
0.05). The frequency of preterm delivery, small for
gestational age, low birth weight and adverse neona-
tal outcome was higher among cases (73.3% vs.
13.3%; 40% vs. 6.6%; 43.3% vs. 6.6% y 26.6% vs.
6.6%, respectively, p < 0.05). Among all studied
women (n=60), those exhibiting hemoglobin values
< 11g/dL or ferritn values < 13g/L or < 20 g/L had
infants with a lower gestational age, birth weight and
ponderal index compared to those patients having
higher values.
Conclusions. The rate of anemia and preterm deli-
very was higher among pregnancies complicated with
threatened preterm labor. The role of anemia in this
group may have an important role as a risk factor for
adverse neonatal outcome.
Key words: Anemia, pregnancy complications, pre-
term birth, ferritin, hemoglobin.
Introduccin
A pesar de los avances en el campo de la perinatolo-
ga y los cuidados intensivos neonatales, el parto pre-
trmino sigue siendo una importante causa de morbi-
lidad neonatal, teniendo una incidencia de aproxi-
madamente 8 a 10% de todos los nacimientos
1,2
. Este
problema se podra resolver si una herramienta sen-
cilla pudiese predecir los embarazos que estn en ries-
go de parto pretrmino. Se ha intentado de manera
esforzada de disminuir la incidencia del parto pretr-
mino, con estrategias que incluyen: el uso de agentes
tocolticos, monitoreo en casa de la actividad uterina
y la valoracin de los factores de riesgo materno
2
.
El embarazo provoca una reorientacin de las priori-
dades fisiolgicas del cuerpo de la gestante para ga-
rantizar el desarrollo ptimo del feto en su proceso de
maduracin, donde se producen modificaciones im-
portantes en el sistema hematolgico de la embaraza-
da. La madre aporta los nutrientes para la hematopo-
ysis fetal, donde se recibe el hierro a expensas de la
reserva materna, la cual sino es adecuada o no obtie-
ne suplementacin adicional, se depleta con la consi-
guiente produccin de anemia (3-10). De manera uni-
versal se habla de anemia cuando los niveles de hemo-
globina srica caen por debajo de 11 g/dL
11,12
. Otros
autores han estudiado la ferritina, una forma de reser-
va de hierro junto a la hemosiderina, como indicador
eficaz de evaluar anemia en las gestantes (Valor nor-
mal mayor de 13 mcg/L)
13-17
. Actualmente otros marca-
dores eficaces de deficiencia de hierro como la trans-
ferrina y su receptor estn siendo evaluados
18-20
. El rol
de la anemia en el desarrollo de complicaciones gesta-
cionales ha sido ampliamente reportado. La anemia
ferropnica aumenta el riesgo de mortalidad perinatal
e incrementa el riesgo de obtener nios con bajo peso
al nacer al triple y de parto pretrmino al doble
21-24
.
El objetivo del presente trabajo fue evaluar los aspec-
tos hematimtricos y del metabolismo del hierro aso-
ciados a la anemia en gestantes complicadas con ame-
naza de parto pretrmino.
26
Materiales y Mtodos
Luego de la aprobacin por parte de la Direccin Tc-
nica del Hospital y previo consentimiento informado
verbal, por parte de las pacientes, se llev a cabo un
estudio prospectivo y longitudinal en la Unidad de
Embarazo de Alto Riesgo del Hospital Gineco-Obst-
trico Enrique C. Sotomayor de la ciudad de Guayaquil
- Ecuador. Se incluyeron como casos aquellas gestan-
tes admitidas a hospitalizacin y que cursaban con un
embarazo nico y vivo, con edad gestacional < 37 se-
manas y complicadas con una amenaza de parto pre-
trmino (gestante con contracciones regulares y modi-
ficaciones cervicales: dilatacin < 3 cm). Se excluye-
ron aquellas gestantes que presentaban al ingreso una
ruptura prematura de membranas (RPM), sufrimiento
fetal agudo o crnico, hemorragias severas de etiolo-
ga desconocida, labor de parto franca, malformacio-
nes congnitas fetales, gestacin mltiple, pacientes
con antecedente de cerclaje cervical o de conizacin.
En el servicio de hospitalizacin la gestante se le iniciaba
un plan de manejo que inclua toclisis, antibiticos intra-
venosos y corticosteroides para la maduracin fetal segn
el caso y la necesidad evaluada (Menores de 34 semanas
de gestacin). Antes de iniciar la toclisis, se extraa una
muestra de 10 mL de sangre venosa perifrica para ser en-
viada a anlisis en el laboratorio. Cada caso fue apareado
por edad materna, paridad y edad gestacional con un res-
pectivo control obtenido de la consulta prenatal ambula-
toria a la que se le obtena de igual manera 10 mL de
sangre venosa perifrica para someter al mismo anlisis por
laboratorio.
Una vez lograda una toclisis exitosa se daba de alta
de la Institucin a las gestantes del grupo de casos con
citacin cada semana hasta la terminacin del emba-
razo. Las maternas del grupo control fueron seguidas
de igual manera hasta la terminacin de la gestacin.
Todas las pacientes recibieron sulfato ferroso 100 mg /
da hasta su evacuacin. Las determinaciones sricas
de los parmetros relacionados al metabolismo del hie-
rro fueron la medicin de ferritina, vitamina B
12
y ci-
do flico las cuales fueron realizadas con un inmu-
noanalizador automtico Immulite DCP, mediante en-
zimoinmunoanlisis por quimioluminiscencia, utilizan-
do los kits comerciales Immulite DPC, USA. El hierro
srico se determin mediante un analizador automti-
co Hitachi 717, mtodo colorimtrico (Roche, Alema-
nia) y la transferrina se determin con un analizador
automtico Express 550, utilizando el mtodo turbidi-
mtrico (Diasorin, USA). El porcentaje de saturacin
de la transferrina se calcul utilizando la frmula: hie-
rro srico/ transferrina. Se consideraron como valores
corte (cut off) de lmite inferior de normalidad a una
hemoglobina <11 g/dL; ferritina <13 g/L; hierro sri-
co <60 mcg/dL; transferrina <250 mcg/dL;% de satu-
racin de transferrrina <20%; vitamina B
12
<170 pg/
mL y para cido flico <3 g/L. Para las determinacio-
nes de los parmetros hematimtricos se utiliz un ana-
lizador automtico ABX PENTRA 80 mediante la tcni-
ca de citometra de flujo. Estos valores fueron conside-
rados anormales cuando el VCM era <80
3
; la HCM
<27 mmcg y cuando la CHCM era <32%.
Se analiz los rasgos demogrficos generales de las
pacientes estudiadas: edad, peso, talla e ndice de masa
corporal [peso (kg)/ talla en (m)2], analizndose de igual
manera los factores de riesgo de parto pretrmino. Las
caractersticas socio-demogrficas de las mujeres aten-
didas en el Hospital Sotomayor han sido delineadas en
detalle en otros reportes
25,26
. Se incluy como varia-
bles de resultante materna entre la mas importantes:
tasa de cesrea, duracin de la labor de parto, estan-
cia hospitalaria, hematcrito post-parto, intervalo en-
tre el ingreso de la paciente al estudio hasta el parto,
empleo de oxitocina y la tasa de desgarros perineales.
Entre las variables neonatales estudiadas se incluye-
ron: edad gestacional, sexo, peso, talla e ndice pon-
deral neonatal [peso (kg)/ talla en (m)3]. Tambin se
determin la tasa de pequeos para la edad gestacio-
nal, bajo peso al nacer y de prematurez. Se defini
parto pretrmino cuando la edad gestacional al nacer
era <37 semanas cumplidas, pequeo para la edad
gestacional (PEG) cuando el peso al nacer era <10mo
percentil y bajo peso al nacer cuando el peso neonatal
era <2,500 g. El calculo de la edad gestacional se rea-
liz mediante la fecha de la ltima regla, la ecografa
obsttrica realizada en el primer trimestre o con el
puntaje de Ballard al momento de nacer. Se defini
como resultante neonatal adversa si al menos una de
las siguientes complicaciones neonatales se presenta-
ba: sndrome de distrs respiratorio, Apgar <7 al mi-
nuto o a los 5 minutos, muerte neonatal, asfixia neo-
natal (Apgar de 3 a los 5 min con un pH de cordn de
<7.0 y presentando complicacin respiratoria neona-
tal) y el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN).
El anlisis estadstico se realiz con el programa EPI-INFO
6.04 (Centers for Disease Control, Atlanta-Georgia, USA).
Todos los datos estn expresados como promedios desvia-
cin estndar (DS) y porcentajes. Para comparar medias se
utiliz la prueba t Student apareada y Chi2 para la compa-
racin de variables categricas, considerndose un valor p
<0.05 como significativo.
27
Tabla 2. Factores de riesgo de parto pretrmino
Factor de riesgo Casos n=30 Controles n=30 Diferencia*
Alcohol 5 (16.7%) 0 (0%) p < 0.05*
Antecedente de pretrmino 11 (36.7%) 1 (3.3%) p < 0.05*
Fuma 2 (6.7%) 0 (0%) NS
Caf 7 (23.3%) 6 (20%) NS
Control prenatal 29 (96.7%) 28 (93.3%) NS
Nmero de controles prenatales 3.2 1.7 3.8 1.55 NS
Ant. de bitos 4 (13.1%) 2 (6.7%) NS
Ant. de cirugas 3 (10%) 5 (16.7%) NS
Coito 3 (10%) 1 (3.3%) NS
Ant. de infeccin vas urinarias
antes de las 20 sem. 9 (30%) 5 (16.7%) p < 0.05
Ant. sangrado transvaginal
antes de las 20 sem. 5 (16.7%) 1 (3.3%) p < 0.05
Ant. de infeccin cervico-vaginal 10 (33.3%) 10 (33.3%) NS
Ingreso anterior por amenaza
de parto pretrmino 1 (3.3%) 0 (0%) NS
RPM embarazo anterior 2 (6.7%) 0 (0%) NS
* 2 o prueba exacta de Fisher segn caso
Resultados
En el perodo comprendido de Septiembre del 2001 a
Marzo del 2002 entraron al estudio sesenta pacientes
(n = 60), 30 casos y 30 controles. En la Tabla 1, se
muestra los rasgos demogrficos generales de las 60
pacientes. La edad gestacional y paridad promedio de
todas las pacientes al momento de ingresar al estudio
fue de 31.91.5 semanas y 2.21.1 respectivamente.
El porcentaje de primigestas en ambos grupos fue 24%.
El perodo intergensico (tiempo entre cada gestacin)
y el porcentaje de pacientes procedentes de un rea
urbano-marginal fue menor y mayor respectivamente
en las pacientes estudio (1.61.7 vs. 2.31.7 y 73.3%
vs. 43.3%, respectivamente p < 0.05). Datos no tabu-
lados.
En la Tabla 2, se muestra los mas importantes facto-
res de riesgo de parto pretrmino. Se hall diferen-
cias significativas en algunos parmetros.
La comparacin de los diferentes parmetros hema-
timtricos y del metabolismo del hierro se muestra
en la Tabla 3. Los casos tuvieron un promedio de
hematocrito, hemoglobina, ferritina, transferrina,
VCM y HCM menor que el grupo control
(32.93.5% vs. 35.53%; 10.41.4 g/dL vs. 11.51
g/dL; 11.15.4 g/L vs. 147.8 g/L; 338.649.3
mcg/dL vs. 375.848.4 mcg/dL; 79.97.7
3
vs.
845.1
3
y 253.1 mmcg vs. 26.62 mmcg res-
pectivamente, p< 0.05).
La tasa de mujeres con un valor corte de hemoglo-
bina de <11 g/dL fue mayor entre los casos (73.3%
vs. 56.7%), no obstante estos valores no alcanza-
ron niveles de significancia estadstica (NS), al con-
trario, la tasa de gestantes con un nivel de ferritina
<20 g/L y una CHCM < 32% fue mayor entre los
casos (93.3% vs. 63.3% y 80% vs. 23.3%, p <
0.05) (Tabla 4).
Tabla 1. Rasgos demogrficos generales
Parmetro Casos Controles Diferencia
a
n=30 n=30
Edad (aos) 26 5.3 26 5.3 NS b
Peso (kg) 59.8 10.7 61.5 8.2 NS
Talla (m) 1.5 0.05 1.5 0.04 NS
ndice masa
corporal 24.9 4.6 26.3 3.4 NS
a Prueba t student apareado; b no significativo: NS
28
Tabla 4. Anemia segn parmetro y diferentes valores corte
Parmetro Casosn=30 Controlesn=30 Diferencia*
Hemoglobina < 11 g/dL 22 (73.3%) 17 (56.7%) NS
Ferritina < 20 g/L 28 (93.3%) 19 (63.3%) p < 0.05
Ferritina < 15 g/L 23 (76.6%) 20 (66.7%) NS
Ferritina < 13 g/L 22 (73.3%) 18 (60%) NS
Ferritina < 10 g/L 17 (56.6%) 11(36.7%) NS
Hierro < 60 mcg/dL 18 (60%) 18 (60%) NS
Transferrina < 250 mcg/dL 2 (6.6%) 1(3.3%) NS
Saturacin de transferrina < 20% 18 (60%) 23 (76.7%) NS
Vitamina B
12
< 170 pg/mL 7 (23.3%) 7 (23.3%) NS
Acido flico < 3 g/L 2 (6.6%) 1 (3.3%) NS
VCM 80
3
10 (33.3%) 5 (16.7%) NS
HCM 27 mmcg 20 (66.7%) 14 (46.7%) NS
CHCM 32% 24 (80%) 7 (23.3%) p < 0.05
*Prueba
2
Tabla 3. Comparacin de los parmetros hematimtricos y del metabolismo del hierro
Parmetro Casos n=30 Controles n=30 Lmite Diferencia*
Hematocrito (%) 32.9 3.5 35.4 3 - p < 0.05
Hemoglobina (g/dL) 10.4 1.4 11.4 1 11 g/dL p < 0.05
Ferritina (g/L) 11.1 5.4 14 7.8 13 g/L p < 0.05
Hierro Srico (mcg/dL) 59.4 23.73 64.1 26 60 mcg/dL NS
Transferrina (mcg/dL) 338.6 49.3 375.8 48.4 250 mcg/dL p < 0.05
% saturacin transferrina 17.8 6.7 17.7 9 20% NS
Vitamina B
12
(pg/mL) 264.2 140 249.1 86 170 pg/mL NS
cido flico (g/L) 9.7 4.6 11.7 4.5 3 g/L NS
VCM (
3
) 79.9 7.7 84 5.1 80
3
p < 0.05
HCM (mmcg) 25 3.1 26.6 2 27 m.mcg p < 0.05
CHCM (%) 31.6 1.15 32 0.8 32% NS
*Prueba t student pareado
El intervalo trascurrido desde el ingreso de la ges-
tante al estudio hasta el nacimiento, fue menor en
los casos (3.82 sem vs. 61.8 sem). No hubo
diferencias significativas en lo dems parmetros
de la resultante materna como la tasa de cesreas,
duracin de la labor de parto, das promedio de
estancia hospitalaria y tasa de desgarros perineales
(Tabla 5).
La resultante neonatal se muestra en la Tabla 6. La
edad gestacional y el peso neonatal fue menor en-
tre los casos (35.72 sem vs. 38.41.5 sem y
2,638429 g vs. 3,247418 g respectivamente, p
<0.05). De igual manera ocurri con la talla y el
ndice ponderal neonatal. La incidencia de prema-
turez, pequeos para la edad gestacional, bajo peso
al nacer y resultante neonatal adversa fue mayor en
el grupo estudio (73.3% vs. 13.3%; 40% vs. 6.6%;
43.3% vs. 6.6% y 26.6% vs. 6.6% respectivamen-
te, p <0.05).
29
Tabla 5. Resultante materna
Parmetro Casos n=30 Controles n=30 Diferencia*
Tasa de cesrea 8 (26.7%) 10 (33.3%) NS
Duracin labor (horas) 2.3 1.6 2.2 1.9 NS
Estancia hospitalaria (das) 1.6 0.8 2.1 0.8 NS
Hematocrito posparto (%) 31.3 3.1 34 2.5 p < 0.05
Intervalo ingreso paciente
al estudio-parto (sem.) 3.8 2 6 1.8 p < 0.05
Uso oxitocina 12 (40%) 14 (46.7%) NS
Desgarros perineales 2 (6.6%) 1(3.3%) NS
*Prueba
2
o Prueba t de student
Del total de gestantes estudiadas (n=60), 39 (65%)
tuvieron una hemoglobina de <11 g/dL, observn-
dose en este grupo que la edad gestacional, peso e
ndice ponderal de los neonatos fue menor en com-
paracin con las 21 pacientes con una hemoglobi-
na de >11 g/dL (36.92 sem vs. 37.32.3 sem;
2,907488 g. vs. 3,009581 g y 26.35 vs.
27.23.6 respectivamente, NS: p >0.05). A este
mismo valor corte, la frecuencia de parto pretrmi-
no, pequeos para la edad gestacional y bajo peso
al nacer, fue mayor, pero igualmente no alcanz
significancia estadstica (46% vs. 33.3%; 25.6%
vs. 19% y 25.6% vs. 23.8% respectivamente, NS:
p >0.05. Datos no tabulados). La misma tendencia
se observ al utilizar la ferritina con valores corte
de < de 13 g/L y/o < 20 g/L.
Discusin
A pesar de novedoso y sofisticados mtodos para
predecir el parto pretrmino, su incidencia no ha
variada a lo largo de la ltima dcada (8 a 10%) y
sigue siendo una importante causa de morbilidad y
mortalidad neonatal
1,2
. La gestacin causa una re-
orientacin de las prioridades corporales fisiolgi-
cas maternas para as garantizar el desarrollo fetal.
Durante este proceso el sistema hematolgico sufre
modificaciones, aportando la gestante los nutrien-
Tabla 6. Resultante neonatal
Parmetro Casos n=30 Controles n=30 Diferencia*
Edad gestacional (sem.) 35.7 2 38.4 1.5 p < 0.05
Masculino 12 (40%) 17 (56%) NS
Peso (gr.) 2,638 429 3,247 418 p < 0.05
Talla (cm) 47.1 2.4 48.8 2 p < 0.05
ndice ponderal 25.2 5 28 3.5 p < 0.05
Pretrmino (%) 22 (73.3%) 4 (13.3%) p < 0.05
Pequeos edad gestacional (%) 12 (40%) 2 (6.6%) p < 0.05
Bajo peso al nacer (%) 13 (43.3%) 2 (6.6%) p < 0.05
Sndrome de distrs respiratorio 2 (6.6%) 0 (0%) NS
Ingreso a UCIN 2 (6.6%) 0 (0%) NS
Apgar < 7 al min. 5 (16.6%) 1 (3.3%) NS
Apgar < 7 a los 5 min. 1 (3.3%) 1 (3.3%) NS
Asfixia neonatal 1 (3.3%) 0 (0%) NS
Resultante adversa 8 (26.6%) 2 (6.6%) p < 0.05
Muerte neonatal 1(3.3%) 0 (0%) NS
*Prueba t de student pareada, prueba exacta de Fisher o
2
segn caso
30
tes necesarios para la hematopoysis fetal. Si la
madre no tiene una reserva alta de hierro o no
recibe suplementacin adicional, se depleta fcil-
mente de hierro con la consiguiente produccin de
anemia (3-10). Se ha definido anemia cuando los
niveles de hemoglobina srica caen por debajo de
11 g/dL
11,12
. Otros investigadores han estudiado la
ferritina (una forma de reserva de hierro junto a la
hemosiderina) como indicador eficaz de anemia en
las gestantes (<13 g/L)
13-17
. Actualmente, algunos
investigadores han centrado su atencin en la trans-
ferrina y su receptor como un marcador eficaz de
deficiencia de hierro
18-20
.
Se ha reportado una asociacin negativa entre la
anemia materna y la resultante neonatal
21-24
. Ras-
mussen, suma los resultados de 54 estudios no in-
tervencionistas que examinaron la asociacin entre
la hemoglobina o el hematocrito y la resultante de
la gestacin. De los 54 estudios, 44 analizaron la
asociacin entre el peso al nacer y los niveles sri-
cos de la hemoglobina, ferritina y el hematcrito.
De los 44 estudios, 26 mostraron una fuerte aso-
ciacin entre el bajo peso al nacer y los niveles
bajos de los parmetros antes mencionados
24
. Aun-
que no alcanzando significancia estadstica, en el
presente estudio la incidencia de bajo peso al nacer
fue mayor en gestantes con una hemoglobina y fe-
rritina con valores corte de <11 g/dL, y < de 13 g/
L, respectivamente.
La anemia durante la gestacin no solo se asocia
con el bajo peso al nacer sino que influye en la
duracin total del embarazo (frecuencia de prema-
turez) y otras resultantes perinatales adversas como
la ruptura prematura de membranas y en la restric-
cin del crecimiento intrauterino
21-24,27-29
. Se ha in-
volucrado a la secrecin fetal de hormona liberado-
ra de corticotropina (HLC) en la patogenia de estas
resultantes neonatales adversas. El incremento hi-
pottico de la secrecin de HLC fetal en pacientes
con anemia, pudiese estar relacionado al estrs fe-
tal producto de la hipoxia crnica
29
. En el presente
estudio, la frecuencia de prematurez, pequeos para
la edad gestacional y neonatos de bajo peso fue
mayor en las pacientes anmicas (hemoglobina <11
g/dL o ferritina <13 g/L). Se hall que algunos
factores de riesgo de parto pretrmino fueron signi-
ficativamente mayores entre los casos, entre ellos
la procedencia urbano-marginal, antecedente de
prematurez y el antecedente de infeccin de vas
urinarias y/o sangrado transvaginal antes de la se-
mana 20 de gestacin.
A pesar que la anemia durante la gestacin, diag-
nosticada por una hemoglobina <11g/dL y /o nive-
les de ferritina de < de 13 g/L, ha sido asociada a
prematurez y una resultante perinatal adversa
24,27
,
no obstante, la prediccin de prematurez se ha
visto entorpecida por dos factores, 1. El momento
de la toma de la muestra y 2. el marcador diag-
nstico elegido. La hemoglobina en condiciones
normales muestra una curva en forma de U, es
decir que en pacientes sin anemia los niveles tien-
den a bajar en el segundo trimestre. Por este moti-
vo muchos autores han preferido utilizar la ferriti-
na como marcador de anemia durante la gestacin
(3,15).
Los resultados que muestran la efectividad de la
ferritina en prediccin de prematurez se han dado
si la toma fue realizada en el primero o el segundo
trimestre, ya que en el tercer trimestre otros autores
han utilizado la elevacin de la ferritina como mar-
cador de infeccin, sea en la ruptura prematura de
membranas o en la amenaza de parto pretrmi-
no
28,30-33
. Contrario a esto, en nuestras pacientes
con amenaza de parto pretrmino del tercer trimes-
tre (>28 semanas) la ferritina media fue menor en
comparacin al grupo control (11.15.4 g/L vs.
147.8 g/L, p <0.05).
En la presente investigacin, la incidencia de ane-
mia, por una ferritina < 13 g/L, fue mayor en los
casos (93.3% vs. 63.3%, p <0.05). La hemoglobi-
na y la ferritina con otros valores corte mostraron
una similar tendencia pero sin alcanzar niveles sig-
nificativos. Las pacientes con amenaza de parto pre-
trmino presentaron diferencias significativas con
respecto a sus controles en cuanto a los parmetros
hematimtricos y del metabolismo del hierro, lo
cual da sustento a la hiptesis del rol potencial de
la anemia como tentativo causal de prematurez. Si
entre los casos hubo una mayor frecuencia de ane-
mia, de prematurez, pequeos para la edad gesta-
cional y bajo peso al nacer y neonatos con una
menor edad gestacional, peso, talla e ndice pon-
deral, quedar por determinar la asociacin causa
efecto de la anemia sobre la resultante neonatal.
Aunque sin diferencias estadsticamente significati-
31
vas se encontr similar tendencia al segmentar las
60 gestantes entre anmicas y no anmicas y segn
el parmetro estudiado, lo cual confirma los hallaz-
gos de otros investigadores sobre el rol de la ane-
mia en una resultante neonatal adversa.
Finalmente se determin en el presente estudio que
una toma nica, tanto de hemoglobina como de
ferritina, al inicio de una amenaza de parto pretr-
mino puede predecir aquellos embarazos destina-
dos a terminar en partos pretrminos con una capa-
cidad diagnostica similar. La hemoglobina <11 g/dL
o ferritina <13 g/L con una sensibilidad y especifi-
cidad de 72% y 40% y de 73.1% y 40% respecti-
vamente.
En conclusin, la frecuencia de anemia y prematu-
rez fue mayor en gestantes complicadas con ame-
naza de parto pretrmino. La anemia podra des-
empear un papel importante como factor de ries-
go de resultante neonatal adversa.
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33
Introduccin
Segn estimaciones de la Organizacin
Mundial para la Salud, la anemia por
deficiencia de hierro es la carencia
nutricional ms comn en el mundo
1,2
;
con una prevalencia estimada de
15%(3). En los pases en desarrollo,
la principal causa de anemia es la in-
gesta inadecuada de hierro
4,5
siendo,
la poblacin peditrica, especialmen-
te susceptible por sus depsitos ms
escasos y sobre todo por su crecimien-
to acelerado
5
.
En los nios, la deficiencia de hierro
causa retardo en el crecimiento, desa-
rrollo y alteraciones del comportamien-
to, situacin que en ocasiones no pue-
de modificarse cuando la anemia es
severa o crnica, an con el tratamien-
to con sales de hierro. Lozoff y cola-
boradores, encontraron que la mayo-
ra de los nios (64%) que presenta-
ban Anemia ferropnica, luego del tra-
tamiento continuaban con puntajes de
desarrollo motor y mental por debajo
de los controles
6
. Por otra parte, se ha
ESTUDIO CONTROLADO DE
POLIMALTOSADO FRRICO
(MALTOFER

)* VS SULFATO FERROSO
(FERINSOL

) EN EL TRATAMIENTO
DE ANEMIA FERROPNICA EN
NIOS DE 6 MESES A 2 AOS
demostrado que la deficiencia de hierro en los ni-
os ocasiona daos significativos sobre los meca-
nismos inmunolgicos, tanto celulares como hu-
morales. En ese sentido, Macdougall y colaborado-
res observaron hace algunos aos que en nios con
dicha deficiencia se presentaron alteraciones en su
funcin linfocitaria
8
. Estos antecedentes sealan la
necesidad de tratar adecuadamente al nio, en es-
pecial en las etapas ms tempranas de la vida, con
la finalidad de evitar impactos negativos en su cre-
cimiento y desarrollo integral.
En el Per, la necesidad de contar con tratamientos
efectivos, seguros, accesibles y de buena acepta-
cin es de gran importancia, ya que como es cono-
cido el 26% y 57%, de los nios menores de 5
aos, adolecen de desnutricin crnica y anemia
respectivamente, con mayor grado de intensidad en
la sierra y reas rurales y comprometiendo princi-
palmente a los grupos en edades ms pequeas
(77% entre 6-23 meses y 33% entre 48-59 meses)
9
.
A pesar de algunas diferencias estadsticas observa-
das, no existe duda que este grave problema de
salud pblica est inversamente relacionado con el
estado socioeconmico del entorno familiar.
Entre los productos para suplencia de hierro se en-
cuentran las sales ferrosas, que requieren ser con-
Del guila Carlos Manuel
1
, Nez O
2
.
1
Mdico Pediatra del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN), Profesor Principal de la Facul-
tad de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal;
2
Mdico Pediatra del Instituto Especia-
lizado de Salud del Nio (IESN), Coordinador del Programa de Crecimiento y Desarrollo del IESN.
E-mail: caguilav@hotmail.com
*En otros pases latinoamericanos Herrex

, Ferrum Hausman

, Feranin

, Ferranin

, Feranina

.
34
vertidas a la forma frrica para hacer posible su
unin a la transferrina y a la ferritina. Una parte del
hierro contenido en el sulfato ferroso (SF), forma
sales insolubles con los fitatos, los tanatos y los
fosfatos que estn presentes en los alimentos
12
; s-
tos son excretados en las heces y por tanto no estn
disponibles para su absorcin
16,17
.
Dentro de las opciones teraputicas para la Anemia
ferropnica tambin se encuentra el hidrxido de
hierro (III)- polimaltosa o polimaltosado (IPC del
ingls, Iron III hydroxide Polimaltose Complex) que
es un complejo estable de hierro, aprobado en pa-
ses latinoamericanos como el nuestro con diversos
nombres comerciales para el tratamiento de las ane-
mias ferropnicas en el nio, a la dosis de 3 -5mg/
K/da. Este complejo no-inico polinuclear de hie-
rro frrico tiene considerables similitudes con la
ferritina y su estructura evita la liberacin de iones
de hierro posiblemente txicos (efecto oxidativo),
lo cual es una propiedad conocida para las formas
de sales de hierro (II)- ferrosas
10
.
El mecanismo de absorcin de las sales ferrosas es
distinto al del IPC, lo cual explica por qu en el
animal no anmico la absorcin de hierro adminis-
trado como IPC es mnima, mientras que en anima-
les anmicos la absorcin de hierro y la proporcin
de hierro utilizado, tanto como IPC como con sul-
fato ferroso, es altamente significativa e equivalente
en ambas preparaciones. Esta diferencia puede de-
berse a que las sales ferrosas pueden absorberse en
mayor cantidad por un proceso no activo, sin estar
sometidas a ningn mecanismo de regulacin "fee-
dback", lo cual puede llevar a la absorcin de dosis
no fisiolgicas. Por el contrario, el IPC presenta
una absorcin activa, limitada por los mecanismos
de transporte de membrana observada en estos pro-
cesos
11,12
.
Los estudios realizados hasta el momento con el
uso de IPC en nios han mostrado que la respuesta
obtenida en los valores hematomtricos es inde-
pendiente de su administracin con los alimentos o
2 horas despus de los mismos
13
. Por otra parte, su
efectividad es igual a la observada con las sales
ferrosas
14
, presentando una ventaja sobre las mis-
mas en cuanto a que estas ltimas producen efec-
tos adversos de predominio gastrointestinales (epi-
gastralgia, naseas, estreimiento, diarrea, colora-
cin transitoria de los dientes y heces oscuras)
18
en
un 25%
15
.
Lo anterior lo demuestran estudios como el de Sch-
midt y colaboradores, quienes a travs de diseos
doble-ciego, han tratado nios preescolares con IPC
o Sulfato ferroso a dosis equivalentes (4 mg/kg/da)
por va oral, encontrando dos meses despus del
tratamiento un aumento significativo de ferritina,
hemoglobina y hierro srico en ambos grupos sin
diferencias intergrupales. No obstante al recibir la
misma cantidad de hierro, el 30% de los nios
tratados con sulfato ferroso presentaron manchas
oscuras en los dientes, evento que no fue observa-
do en el grupo que fue tratado con sal frrica (IPC)
14
.
Hasta la fecha no se han encontrado estudios que
comparen la aceptabilidad y el cumplimiento tera-
putico en el tiempo entre los dos productos. Si
bien es cierto que el sulfato ferroso y el poli-
maltosado frrico son dos sales de hierro amplia-
mente usadas, existe la inquietud por conocer si la
falta de cumplimiento de los esquemas teraputicos
dificulta la recuperacin de la anemia.
El presente estudio pretende evaluar la tolerabilidad
y el cumplimiento del tratamiento para Anemia fe-
rropnica entre Polimaltosado frrico (IPC) y Sulfa-
to ferroso as como su eficacia en nios con edades
comprendidas entre 6 meses a dos aos de edad.
Materiales y Mtodos
Para lograr los objetivos propuestos se dise un
estudio experimental controlado doble ciego con
100 nios de ambos sexos con diagnstico de Ane-
mia ferropnica (Hemoglobina entre 8 y 11 g/dL y
Ferritina srica disminuida), con edades entre 6 me-
ses y 2 aos de edad, y que tuvieran un estado
pondoestatural comprendido entre los percentiles
10 y 90 segn las Tablas de la NCHS. Adems para
ingresar al estudio, se deba tener posibilidad de
asistir a la consulta de acuerdo con el cronograma
de actividades del estudio y se deba contar con la
aceptacin del consentimiento informado.
No se incluyeron nios que tuvieran historia de
intolerancia a las sales de hierro, antecedente de
anemia crnica resistente al tratamiento o consumo
de sales ferrosas en las ltimas 4 semanas previas
35
al estudio. Tampoco se incluyeron pacientes con
patologas agudas o crnicas que pudieran modifi-
car los valores hemticos, como Parasitosis intesti-
nal, discrasias sanguneas, patologa heptica o re-
nal, enfermedades gastrointestinales inflamatorias o
ulcerosas en los ltimos 3 meses antes de iniciar el
tratamiento, endocrinopatas, alergias (dermatitis
atpica) o enfermedades calificadas por el mdico
como importantes en las ltimas 4 semanas antes
de entrar al estudio. As mismo, aquellos nios con
necesidad de utilizar medicamentos como AINEs,
esteroides y citostticos, con requerimiento de con-
sumo sistmico de cualquier producto que conten-
ga alcohol, que hubieran recibido transfusiones san-
guneas durante el ltimo ao o que hubieran parti-
cipado en otro estudio clnico en los ltimos 3 me-
ses fueron excluidos.
Fueron causales de retiro del estudio la presencia
de cuadros febriles por enfermedades infecciosas
distintas al resfriado comn, con un perodo de
duracin mayor a 7 das, la inasistencia a dos citas
durante el estudio (excepto las semanas 3 y 7 don-
de la inasistencia a una sola de esas semanas fue
causa del retiro), el hallazgo de una enfermedad
intercurrente que, a juicio del investigador, pudiera
afectar la respuesta al tratamiento antianmico o
que requiriera utilizar medicamentos incluidos en-
tre los "frmacos no permitidos", el Incumplimiento
con el tratamiento y la presencia de reacciones ad-
versas que, a juicio de los investigadores, requirie-
ra la suspensin del tratamiento. As mismo aque-
llos pacientes con deseo expreso de no continuar
en el estudio. Los datos de los pacientes retirados
del estudio, antes de haber cumplido 3 semanas de
tratamiento, por inasistencia a las visitas de segui-
miento, por reacciones adversas o por deseo expre-
so del paciente, fueron incluidos en la evaluacin
de seguridad, pero no en la de eficacia.
La poblacin estudio fue dividida en dos grupos. El
grupo A conformado por 50 nios manejados con
Polimaltosado Frrico y el grupo B constituido por
50 nios que recibieron Sulfato Ferroso. La dosis
utilizada fue 5 mg/kg/da para administrar en una
toma diaria en las primeras horas de la maana.
Para hacer el diagnstico de Anemia Ferropnica
en la poblacin de estudio (6 meses a 2 aos), se
tomaron como rangos normales para los parme-
tros hematolgicos los siguientes valores: Hemog-
lobina > 11 g/dL; Volumen corpuscular medio > 70
fL; Frotis de sangre perifrica con ausencia de Mi-
crocitosis e hipocroma, Anisocitosis, Poiquilocito-
sis y Policromatofilias; Hierro srico > 30 g/dL,
Transferrina entre 200-350 mg/dL, Capacidad de
unin al hierro en 470 g/dL, Porcentaje de satura-
cin de transferrina > 15% y Ferritina srica entre 7
- 142 g/L.
Al inicio del estudio todos los nios fueron valo-
rados clnicamente por el mdico as como paracl-
nicamente con parmetros hematolgicos. Poste-
riormente se les realiz una sesin de orientacin
nutricional para adecuar el consumo de alimentos
con una dieta normocalrica y normoproteica de
acuerdo con la edad y se les prescribi el trata-
miento con Polimaltosado Frrico o con Sulfato Fe-
rroso. Otra persona estuvo encargada de dispensar
el producto entregando a la madre del nio el n-
mero de frascos requeridos para administrar el me-
dicamento hasta la prxima visita, e indicndole la
forma de administracin. Ambos productos se pre-
sentaron en frascos de igual color, para ser dispen-
sados en forma de gotas, contenidos en estuches
idnticos de cartn, y rotulados como Hierro A y
Hierro B respectivamente. Uno de los frascos tuvo
una concentracin de hierro elemental de 50mg/mL
(gotero de 1ml= 20 gotas) y el otro una concentra-
cin de hierro elemental de 15 mg en 0.6 mL de un
gotero calibrado. Ni los mdicos ni el familiar res-
ponsable del tratamiento tenan conocimiento de la
identidad de cada uno de los frascos asignados para
el tratamiento.
Al momento de entregar el medicamento se instru-
y a la madre en el manejo adecuado del dispensa-
dor, con el fin de que administrara al nio la dosis
exacta prescrita, adems se le indic que deba de-
volver toda la solucin sobrante en el prximo con-
trol. Para almacenar los medicamentos, estos fue-
ron enumerados del 001 al 100, en cajas de cartn
con frascos goteros para cubrir los das de trata-
miento a la mxima dosis prescrita, de acuerdo con
la Tabla posolgica. Cada paciente, dependiendo
de nmero asignado, recibi los frascos de su res-
pectiva caja.
Los pacientes de ambos grupos recibieron los trata-
mientos sealados durante 12 semanas y fueron
36
seguidos con parmetros hematolgicos en la se-
mana 3., 7. y 12.
Todos los anlisis hematolgicos fueron procesados
en un equipo Advia60 (Bayer) y la frmula leda en
Microscopio binocular nico. La ferritina srica se
determin en lector de ELISA ("Enzyme-Linked In-
munosorbent Assay"), de acuerdo con lo descrito
por MICROWELL EL 301 BIOTEK
20
mientras que la
transferrina y el ndice de Saturacin de transferrina
fueron procesados en el espectrofotmetro MICRO-
LAB-200 MERCK. Los diversos anlisis menciona-
dos fueron realizados en el Laboratorio de Endocri-
nologa del IESN.
Durante el periodo de tratamiento se consider im-
portante establecer como medicamentos no permi-
tidos los antibiticos, antiinflamatorios no esteroi-
deos de uso prolongado (> de 4 semanas), modifi-
cadores de la respuesta inmune (tales como corti-
costeroides, antihistamnicos, citostticos, inmuno-
moduladores, antileucotrienos), productos que con-
tengan hierro (incluyendo polivitaamnicos-polimi-
nerales), vitamina C y vacunas a virus vivos atenua-
dos en las ltimas tres semanas. En el caso de los
corticoesteroides se excepta el uso ocasional de
corticoides inhalados, debiendo registrarse en la
historia el tipo de esteroide utilizado, la dosis y las
veces que el mismo fue administrado.
Los datos antropomtricos y hematolgicos inicia-
les de ambos grupos fueron analizados a travs del
Anlisis de Varianza (ANOVA), con el fin de com-
probar que no existieran diferencias estadsticamente
significativas entre los grupos estudiados. Una vez
comprobada la existencia de una poblacin homo-
gnea desde el punto de vista estadstico y conside-
rando el diseo experimental paralelo para compa-
rar el efecto de los tratamientos, se utiliz un mto-
do paramtrico para muestras pareadas, con el fin
de determinar las posibles diferencias estadsticas
antes y despus de cada uno de los tratamientos,
as como entre los dos tratamientos. Para los clcu-
los realizados se utiliz una confiabilidad del 95%.
En cuanto a la determinacin del compliance o
aquiescencia al tratamiento, se calcul como la re-
lacin entre el numero de mL administrados efecti-
vamente al paciente (ml que el paciente utiliz) y el
nmero de mL que debi haber utilizado a travs
de la siguiente frmula:
N de mL administrados x 100 = Compliance
N de mL prescrito
Se estableci como valor mnimo aceptable 80%.
Resultados
De los 100 pacientes incluidos inicialmente en el
estudio fueron retirados un total de 11 nios, 5 en
el grupo A y 6 en el grupo B. Las causas de retiro
fueron: la aparicin de cuadros febriles secunda-
rios a enfermedades infecciosas distintas al resfria-
do comn, con un perodo de duracin mayor a 7
das, en dos nios del grupo A y dos del Grupo B;
la inasistencia a dos citas durante el estudio, en
tres pacientes del grupo A y uno del Grupo B; el
deseo expreso de sus madres de no continuar en el
estudio en tres pacientes del Grupo B; y la presen-
tacin de una dermatitis en un paciente del grupo
B.
Al final del estudio se evaluaron entonces los resul-
tados de 89 pacientes con Anemia microctica e
hipocrmica presente en el 100% de los casos,
distribudos as: 45 nios en el Grupo A y 44 nios
en el Grupo B. La edad promedio fue de 1.230.68
aos. Las caractersticas de los pacientes al inicio
se pueden observar en el cuadro 1.
Cuadro 1. Caractersticas de los pacientes al inicio
del estudio
Producto A B
Edad 1.210.51 1.250.98
Sexo (M/F) 20/25 19/25
Peso 8.851.40 9.011.72
Talla 76.981.95 77.121.25
Los pesos promedio al inicio y al final del trata-
miento fueron 8.96 1.83 kg y 9.67 1.64 kg
respectivamente, sin encontrarse diferencias esta-
dsticamente significativas entre ambos resultados
(p>0.05).
37
Niveles de Ferritina (g/L)
45
40
35
30
25
20
15
10
Basal Semana 3 Semana 7 Semana 12
A
B
18,73
Producto
18,29
24,88
21,59
28,39
37,71
46,38
36,56
Niveles de Hemoglobina (g/dL)
12,5
12
11,5
11
10,5
10
9,5
9
Basal Semana 3 Semana 7 Semana 12
10,16
10,13
10,99
10,32
11,62
10,39
11,89
10,69
A
B
*p<0.05 Grupo A: Maltofer

Grupo B: Ferinsol
Resultados similares se encontraron con los niveles de Ferritina (grafica 2), los cuales fueron homogneos al inicio
del estudio, comenzando a presentar diferencias estadsticamente significativas a partir de la semana 3, a favor del
grupo tratado con el medicamento A, diferencia que se mantuvo hasta la semana 12 (p<0.05).
Grafica 2. Niveles de Ferritina
*p<0.05 Grupo A: Maltofer

Grupo B: Ferinsol
La respuesta al tratamiento observada en las mediciones hematolgicas se presenta en las graficas 1, 2 y los
cuadros 2, 3 de acuerdo con la lista de evaluaciones realizadas en cada una de las visitas (Semanas 0, 3, 7
y 12). No se encontraron diferencias estadsticamente significativa entre los valores basales de las mediciones
hematolgicas en ambos grupos (p>0.05). A partir de la semana 7 comenz a presentarse una diferencia
significativa (p<0.05) la cual se mantuvo en la semana 12 a favor del grupo tratado con el medicamento A,
con excepcin de los niveles de transferrina. El 80.5% de los pacientes del grupo A incrementaron la
hemoglobina por encima de 11g/dL en comparacin al 68,2% de los pacientes del grupo B. El 98.85% de
los nios tratados en el grupo A, presentaron valores de volumen corpuscular medio mayores de 70 fL.
Grfica 1. Niveles de Hemoglobina
38
Cuadro 2. Niveles de transferrina.
Producto (n) Basal 3 semanas 7 semanas 12 semanas
A 45 215.73 30.48 214.88 49.35 217.71 24.18 216.3822.34*
B 44 218.29 19.78 219.59 31.49 218.39 23.39 219.5612.37*
*p>0.05
Cuadro 3. Valores hematolgicos al inicio y al final del tratamiento.
Inicio Final
A B A B
Hb (g/dL)* 10.130.89 10.160.65 11.890.58 10.690.75
VCM (fL)* 64.13 10.80 63.1211.89 78.6812.67 69.218.76
Hierro srico*(g/dL) 25.289.67 24.918.69 45.34 12.38 35.3410.78
Transferrina (mg/dL) 215.7330.48 218.2919.78 216.3822.34 219.5612.37
%Saturacin
de Transferrina 10.803.2 10.24.12 15.333.45 16.012.41
Ferritina(g/L)* 18.73 3.32 18.29 2.78 46.38 3.34 36.56 6.37
*p<0.05
Los efectos secundarios ms frecuentes se muestran en el cuadro 4 y en la grafica 3. El 72% de los nios
del grupo A present aumento de apetito referido por las madres en comparacin con el 48% del grupo B.
La tolerancia y cumplimiento del tratamiento se muestra en la grafica 4.
Cuadro 4. Efectos secundarios encontrados segn el medicamento recibido
Efectos secundarios Producto A Producto B
n % n %
Estreimiento 18 40 27 61
Tincin de dientes 2 4 14 32
Erupcin piel 1 2 1 2
39
Producto A
Producto B
100%
80%
60%
40%
20%
0%
100%
Tolerabilidad y Cumplimiento del Tratamiento
Tolerabilidad Cumplimiento
91%
100%
93%
Producto A: Maltofer

Producto B: Ferinsol
Efectos Secundarios
80%
60%
40%
20%
0%
Estreimiento Tincin de dientes Erupcin piel
Producto A
Producto B
40%
61%
4%
32%
2% 2%
Producto A: Maltofer

Producto B: Ferinsol
Grafica 4. Tolerabilidad y Cumplimiento del tratamiento
Discusin
La suplementacin con hierro es una estrategia b-
sica en el tratamiento de la Anemia ferropnica y la
prevencin primaria por deficiencia de hierro se
basa en prcticas alimentarias saludables.
En nios la introduccin de leche de vaca en el
primer ao de vida es el factor de riesgo ms fre-
cuente para el desarrollo de la deficiencia de hierro
y anemia
24,25
. La lactancia materna es la prctica
alimentaria ideal por muchas razones bien docu-
mentadas, incluyendo la disminucin del riesgo de
Anemia por deficiencia de hierro. A pesar que la
leche materna es baja en hierro, 50% del hierro es
biodisponible para el nio
26
. Aun la lactancia ma-
terna exclusiva despus de los 4 a 6 meses coloca
al lactante en riesgo para deficiencia de hierro. Por
lo tanto se recomienda una adecuada evaluacin y
suplementacin con hierro
27,28
.
De otro lado, la ingesta de cereales fortificados con
hierro puede ayudar a cumplir con los requerimien-
tos de este mineral ; sin embargo muchos nios
alimentados con cereales fortificados desarrollan
Anemia por deficiencia de hierro y por tales moti-
Grafica 3. Efectos secundarios encontrados segn el medicamento recibido.
40
vos debemos recurrir a la suplementacin
29
.
La terapia con hierro en altas dosis para tratar ane-
mia por deficiencia de hierro en nios de doce
meses de edad no causa mayores efectos colatera-
les gastrointestinales que el placebo
30
. Los nios
con uno o ms factores de riesgo (Tabla 1) deberan
ser tamizados para descartar deficiencia de hierro y
en caso de detectarla iniciar suplencia en forma
temprana.
En el segundo ao de vida la deficiencia de hierro
puede ser prevenida por medio de una dieta diver-
sificada rica en hierro y vitamina C, limitando el
consumo de leche de vaca a menos de 24 onzas
por da y suplementando con hierro diario. Los ni-
os que no reciben prevencin primaria deben ser
tamizados para descartar deficiencia de hierro. El
tamizaje debe ser realizado entre los nueve y doce
meses de edad, a los 18 y a los 24 meses de edad.
La pobreza tambin incrementa significativamente
el riesgo de deficiencia de hierro, por lo que se
recomienda un tamizaje de rutina continuo de todo
nio proveniente de niveles socioeconmico bajo
32
.
Consideraciones especiales son los pretrminos y
los nios con bajo peso al nacer, quienes deberan
ser tamizados a los seis meses de edad y a los tres
meses aquellos que no han recibido suplementos
de hierro oral o frmulas fortificadas con hierro
33
.
En nuestro medio observaciones no publicadas por
nosotros nos indican la necesidad de tamizar nios
entre los 4 y 6 meses de edad debido a que mu-
chos de los pacientes que asisten a la consulta de
crecimiento y desarrollo se encuentran con niveles
bajos de hemoglobina.
La prueba ideal de tamizaje debe ser capaz de iden-
tificar la deficiencia de hierro sin anemia. Esto per-
mitira iniciar el tratamiento de la deficiencia de
hierro en la fase pre-anmica y as prevenir la Ane-
mia por deficiencia de hierro y sus consecuencias
en el desarrollo psicomotor y de comportamiento.
Ningn test con estas caractersticas es ampliamente
usado en la actualidad. La prueba estndar ha sido la
determinacin de los niveles de hemoglobina (o he-
matocrito), que establece el diagnstico solamente si
la deficiencia de hierro causa anemia. Los niveles de
ferritina, saturacin de transferrina y niveles de proto-
porfirinas tambin pueden ser usados en el diagnsti-
co de deficiencia de hierro. Se plantea como estrate-
gia de mayor efectividad, realizar una combinacin
de medida de protoporfirinas y de hemoglobinas
35
.
En suma, en nuestro medio la anemia ferropnica
es un problema de salud pblica que requiere un
diagnstico y tratamiento oportuno para evitar los
efectos deletreos especialmente a nivel del desa-
rrollo del sistema nervioso central. Para ello es ne-
cesario contar con soluciones orales de hierro que
permitan una correccin rpida y eficaz de la defi-
ciencia de hierro.
En el presente trabajo se demuestra que el trata-
miento de la anemia ferropnica en nios entre seis
meses y dos aos con polimaltosado frrico es ms
eficiente y tolerado que con sulfato ferroso. Esto se
refleja en los valores de hemoglobina que se elevan
a partir de la sptima semana de tratamiento en
ambos grupos con diferencias estadsticas a favor
del grupo tratado con polimaltosado frrico. En la
semana 12, el 80.5% de los nios del grupo A
alcanzan valores de hemoglobina por encima de
11g/dL mientras que solo el 68.2% de los nios del
grupo B llegaron a superar dicho punto de corte en
el grupo tratado con sulfato ferroso. En el caso de
los niveles de ferritina, se observa un incremento
desde la tercera semana con un promedio mayor
para el grupo A . Esto indica la necesidad del orga-
nismo de llenar primero sus reservas de hierro y as
lograr incrementar los niveles de hemoglobina.
Los resultados nos demuestran un 100% de tolera-
bilidad y cumplimento del tratamiento en los nios
que recibieron tratamiento con IPC y dentro de los
efectos secundarios, las deposiciones oscuras fue-
ron las ms frecuentes en ambos grupos. Esto lti-
mo se observa con todas las sales de hierro y con
las frmulas lcteas fortificadas con hierro y consti-
tuye un hecho no daino al organismo. Por el con-
trario, el estreimiento, la tincin de los dientes,
las erupciones de piel y las diarreas, ms frecuen-
tes en el grupo tratado con sulfato ferroso, si pue-
den ser motivo de preocupacin de los padres y
requieren frecuentemente atencin mdica.
Conclusiones
1. La aceptabilidad y cumplimiento teraputico
fueron mayores en el grupo tratado con poli-
41
maltosado frrico, en comparacin con los tra-
tados con sulfato ferroso.
2. Se demuestra una mejor respuesta clnico he-
matolgica en los nios tratados con polimal-
tosado frrico.
3. Los resultados nos indican que para un manejo
farmacolgico racional de la anemia ferrrop-
nica en nios de 6 meses a 2 aos de edad, se
debe considerar al polimaltosado frrico como
medicamento de primera lnea por su mejor
respuesta teraputica, mayor aceptabilidad y gra-
do de cumplimiento y menores efectos secun-
darios.
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43
COMPARACIN DEL COMPLEJO DE
HIERRO-POLIMALTOSA CON SULFATO
FERROSO EN TRMINOS DE
TOLERANCIA Y ACEPTABILIDAD EN
LACTANTES: UN ESTUDIO ABIERTO,
CRUZADO Y ALEATORIZADO
Resumen
Antecedentes. Es muy comn que la
suplementacin con preparaciones de
hierro se vea perjudicada por falta de
adhesin al tratamiento. Los nios con
necesidad de tomar gotas de hierro oral
no consiguen expresar su opinin ver-
balmente, en lugar de eso, ellos expre-
san su aversin con una mueca de re-
chazo, negativa o emesis. El cuidador
puede mejorar la adhesin a un trata-
miento de largo plazo si el nio acepta
el producto de hierro con menos o nin-
guna queja.
Mtodos. En 80 bebs saludables entre
6 y 24 meses de edad nosotros hemos
evaluado y comparado la tolerabilidad
y la aceptabilidad del complejo hierro-
polimaltosa y del sulfato ferroso con la ayuda de
una escala hednica de 5 retratos en un estudio
abierto, controlado, aleatorizado y cruzado. Ade-
ms de la observacin directa, un investigador que
no tena conocimiento de la medicacin dada al
nio clasific, diariamente y de manera indepen-
diente, un registro fotogrfico. Cada producto fue
dado a los nios durante cinco das, con un perio-
do de depuracin de dos das y un cruzamiento de
ms 5 das.
Resultados. La nota media atribuida al complejo
hierro-polimaltosa fue (con base en la media IC
del 95%) 2,81 (2,65-2,97) y al sulfato ferroso fue
2,03 (1,84-2,23) con una diferencia considerable-
mente significativa (p = 0,003). Al comparar las
preferencias, el 86,5% de los nios prefiri el com-
plejo hierro-polimaltosa y el 9,5% prefiri el sulfa-
to ferroso, mientras el 4% no mostr preferencia
(p<0,006). Ni la edad, ni la secuencia influy en
Tomas Walter, MD
1
; Isabel Zacaras, RD, MSc
2
; Carmen G. Yaez, FSc
2
.
1- Unidad de Hematologa; 2- Laboratorio de Evaluacin Sensorial, Instituto de Nutricin y Tecnologa de
Alimentos (INTA), Universidad de Chile.
Direccin para correspondencia: Dr. Toms Walter, INTA, Universidad de Chile, Santiago 11-138,
CHILE, E-mail: twalter@inta.cl - Telfono +(56-2) 678-1480 Fax: +(56-2) 221-4030
Apoyado por una beca de VIFOR International, St. Gallen, Suiza
44
los resultados. La tolerabilidad se midi como inci-
dencia de sntomas gastrointestinales o respirato-
rios y no fue frecuente ni diferente.
Conclusin. El complejo hierro-polimaltosa en in-
fantes es significativamente mejor aceptado que el
sulfato ferroso en la primera semana de terapia.
Relevancia. La aceptacin inicial mejorada de una
preparacin de hierro por un nio debera aumen-
tar la adhesin del cuidador en un tratamiento de
largo plazo.
Introduccin
La deficiencia de hierro contina siendo la falencia
ms predominante de un nutriente especfico en
todo el mundo. Se estima que 2 mil millones de
individuos estn afectados y que en la mitad de
ellos la deficiencia est manifestada en su forma
ms grave, que es la anemia por deficiencia de
hierro (ADH). La ADH afecta la capacidad de tra-
bajo, la funcin inmunolgica
1
, el desarrollo neu-
rolgico y la capacidad de aprendizaje de los lac-
tantes
2
y nios
3-5
.
Muchos de estos efectos deletreos en el aprendi-
zaje probablemente son irreversibles e impiden las
oportunidades de las generaciones de participar de
las sociedades competitivas en los mercados mun-
diales. En los casos de anemia clnica o cuando la
deficiencia grave de hierro afecta un segmento muy
grande y muy vulnerable de una poblacin al punto
de existir la necesidad de una accin rpida, el
suplemento de hierro medicinal es el mtodo prefe-
rencial para su control.
Cuando el consumo de hierro es confiable, su efi-
cacia se aproxima al 100% en trminos de recupe-
rar la deficiencia de hierro. Sin embargo, en la prc-
tica los efectos curativos son generalmente insatis-
factorios
6-8
. Adems de los procesos patolgicos o
de la presencia de parsitos, la causa ms comn
de la ineficacia teraputica es la falta de adhesin,
debida a la poca tolerabilidad o a la poca adhesin
a una ingestin constante de un preparado de hie-
rro. La causa principal de la falta de adhesin es la
falta de motivacin. Aunque con xito limitado,
esto puede ser paliado por la enseanza de la im-
portancia de la ADH. A pesar de estos esfuerzos
tan costosos e incmodos, la adhesin no es cons-
tante. El otro motivo, quizs igualmente potente,
de la poca adhesin es la poca tolerancia. Las sales
ferrosas como el sulfato ferroso, que es el suple-
mento ms comnmente empleado, tiende a causar
efectos colaterales gastrointestinales.
Si ocurre algn sntoma gastrointestinal, en general
(justificado o no) es atribuido a la medicacin del
hierro y, en consecuencia, se suspende fcilmente
la medicacin.
En los lactantes, el problema de la adhesin es ms
complejo porque tiene que ver con la percepcin y
la motivacin de la madre o del cuidador. Con el
sulfato ferroso, donde las heces pueden oscurecer-
se y los dientes pueden quedarse manchados, en
general cualquier enfermedad que aparezca en el
nio ser fcilmente atribuida al consumo de hierro
que, en consecuencia, se suspender y raramente
ser reanudado en su toma. Adems, cuando se
suministra sulfato ferroso o una sal de hierro anlo-
gamente soluble a un lactante, muchas veces hace
una mueca de descontento, escupe, balbucea y
puede llegar a vomitar, a pesar de los mejores es-
fuerzos para enmascarar el sabor. En general, las
empresas farmacuticas confan en grupos de adul-
tos para clasificar la aceptacin de estos productos.
Nuestro objetivo fue probar la preferencia de los
nios con una preparacin de hierro que, si tiene
mejor aceptabilidad, puede mejorar la adhesin del
cuidador en trminos de dar la preparacin al beb
en un plazo largo.
Mtodos
Individuos. Se reclutaron ochenta nios entre los 6
y los 23 meses de edad de 6 guarderas localizadas
en la periferia urbana de Santiago de Chile. En los
das hbiles, los nios entraban a las 8:00 de la
maana y eran retirados a las 5:30 de la tarde por
sus madres o cuidadores. Durante su estancia en la
guardera, los nios reciban una comida definida
con suficiencia de todos los macronutrientes, pero
no reciban ninguna suplementacin de minerales.
Aquellos nios se encontraban saludables y tenan
medidas antropomtricas normales. Ninguno de los
nios tena enfermedad crnica alguna, lo cual era
un requisito para la admisin en aquellas guarde-
ras.
45
Se obtuvo el consentimiento informado escrito, de
acuerdo con nuestro Consejo de Revisin Institu-
cional de Experimentacin con Seres Humanos. La
randomizacin para determinar la preparacin de
hierro a ser dada, primero se determin por sorteo,
con un sobre que contena los nombres de las me-
dicaciones, y cada nio recibi un cdigo. Se ad-
ministr la medicacin de manera aleatorizada du-
rante la primera semana. Hubo una pausa de depu-
racin de los dos das del fin de semana y ensegui-
da una semana ms con la preparacin de hierro
alternativa, en un esquema cruzado. Se calcul la
dosis de hierro elemental en 5 mg/kg de peso cor-
poral, con un mximo de 50 mg/da en una dosis
nica administrada una hora antes del almuerzo,
como mnimo. Nosotros hemos escogido esta do-
sis ya que es la dosis recomendada en general para
la terapia de la anemia por deficiencia de hierro
9
. A
fin de mejorar la precisin, la dosis exacta era ad-
ministrada por boca, con una jeringa.
El aspecto diferente de las preparaciones (marrn
oscuro del complejo hierro-polimaltosa y transpa-
rente del sulfato ferroso) no permiti el empleo del
sistema doble ciego, por lo tanto el estudio se man-
tuvo abierto. Esto no influenciaba a los nios, pero
podra haber influenciado a los observadores que
evaluaron los nios en el sitio. A fin de atenuar
esta limitante potencial, un investigador "ciego" a
las medicaciones y fuera del sitio tomaba y evalua-
ba con una o ms fotografas durante la administra-
cin de las medicaciones. Dos semanas despus se
midi la hemoglobina
10
. Al final del estudio, todos
los nios con anemia recibieron hierro en gotas y
se recuperaron de manera completa.
La escala hednica. Una serie de 5 caras (Figura 1)
expresando desde insatisfaccin hasta satisfac-
cin
11,12
, fue probada por dos nutricionistas experi-
mentados del nuestro Laboratorio de Evaluacin
Sensorial que visitaron la guardera y administraron
Figura 1
Escala hednica pictrica. Puntuacin: 1-. Gran aversin; 2. - Aversin; 3. - Indiferente (no le gusta ni
disgusta); 4. - Le gusta un poco; 5. - Le gusta mucho.
46
personalmente las gotas. En todos los das de la
semana se tomaron entre 1 y 3 fotografas digitales
de la cara de cada beb, durante o inmediatamente
despus de recibir las gotas de hierro. Las fotogra-
fas enmascaradas en trminos del nombre del pro-
ducto de hierro se presentaron a un investigador
experimentado (I.Z.) que no estuvo presente duran-
te la administracin de la medicacin, para que
determinara la coincidencia al indicar la puntua-
cin en la escala hednica.
Un mdico pediatra evalu clnicamente a todos
los nios al comienzo del estudio, durante un tiem-
po de 2 semanas. La morbilidad fue evaluada por
las enfermeras en el centro asistencial y, si era ne-
cesario, por el mdico pediatra.
Anlisis estadstico. Se calcularon los valores me-
diano y el IC del 95%. A fin de comparar el mismo
nio entre medicaciones, se utiliz la prueba t de
Student pareada y para evaluar las preferencias se
utiliz la prueba de la suma de rangos de Wil-
coxon. Se utiliz la versin 10 del paquete estads-
tico SPSS/PC.
Resultados
Fue posible evaluar solamente 73 nios que cum-
plieron la exigencia de no faltar ms de 1 da de
cada semana del estudio. Cinco de ellos faltaron a
causa de una enfermedad y 2 tuvieron una enfer-
medad febril en el primer da del estudio de dos
semanas, y fueron excluidos. La media etaria de los
nios fue de 13,3 meses, con un rango etario entre
7 y 33 meses. Su peso (medio DE) fue 10,0
1,40 kg. La altura fue 76,0 5,9 cm y el peso en el
momento del nacimiento fue de 3,306 0,532 kg
La media IC del 95% de los cinco das de evalua-
cin del complejo hierro-polimaltosa con la escala
fue 2,81 (2,65-2,97) y del sulfato ferroso fue 2,03
(1,84-2,23) con una diferencia considerablemente
Figura 2
Histogramas de distribucin de frecuencia de puntuaciones medias con la escala hednica en nios al
recibir sulfato ferroso o complejo hierro-polimaltosa en un estudio abierto, controlado, aleatorizado y
cruzado. La puntuacin de mxima aversin es 1 y la de mximo placer es 5; la de sin preferencia o
indiferencia es 3. El valor medio para el sulfato ferroso fue 2,03 (1,84-2,23) (mediano IC del 95%) y
para el complejo hierro-polimaltosa fue 2,81 (2,65-2,97) (p<0,003). Las puntuaciones medianas fueron
respectivamente 2,0 y 2,8.
60
50
40
30
20
10
0
F
r
e
c
u
e
n
c
i
a
Sulfato Ferroso Hierro Polimaltosado
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
47
significativa (p = 0,003 pareado con la prueba de t
Student de dos muestras independientes). El valor
mediano para el sulfato ferroso fue 2,00 y para el
complejo hierro-polimaltosa fue 2,80, lo que signi-
fica que en la mitad de las veces en que los nios
recibieron sulfato ferroso, sus puntuaciones fueron
2 o menos, mientras que cuando recibieron el com-
plejo hierro-polimaltosa la mitad tuvo puntuacio-
nes de 2,80 o ms (Figura 2).
La comparacin de las preferencias mostr que 63
nios (86%) escogieron (o sea, tuvieron puntuacio-
nes ms altas) al complejo hierro-polimaltosa que
al sulfato ferroso. 7 nios (9,5%) prefirieron sulfato
ferroso que el complejo hierro-polimaltosa y 3 (4%)
no expresaron ninguna preferencia (p<0,006, prue-
ba de la suma de rangos de Wilcoxon).
Ni la edad ni la secuencia de administracin tuvie-
ron ninguna influencia. No fue posible evaluar el
efecto de anemia porque haba slo 5 nios anmi-
cos. La morbilidad en general fue leve. En tres oca-
siones hubo un da de heces diarreicas sin fiebre y
sin otros sntomas sistmicos, cuando los nios re-
cibieron complejo hierro-polimaltosa, adicionalmen-
te a los otros tres previos donde haban recibido
sulfato ferroso. Estos seis episodios ocurrieron en
seis nios diferentes. En el grupo del complejo hie-
rro-polimaltosa, el 18% tuvieron coriza, en compa-
racin con el 15% en el grupo del sulfato ferroso.
Durante todo el estudio no hubo ninguna enferme-
dad febril adicional. Clnicamente, no fue posible
asociar ninguno de estos eventos con la terapia con
hierro.
La evaluacin fotogrfica de coincidencia fue del
82% y los errores ocurrieron de manera aleatoria.
El anlisis de los resultados con la ayuda de la
evaluacin fotogrfica no mostr ninguna diferen-
cia significativa.
Discusin
Nosotros hemos demostrado que el complejo hie-
rro-polimaltosa es significativamente mejor acepta-
do que el sulfato ferroso durante los cinco primeros
das de tratamiento, independientemente de la edad
y de la secuencia de administracin. La intoleran-
cia sintomtica fue infrecuente y leve, sin diferen-
cias entre las preparaciones.
Las puntuaciones medias de la aceptacin del com-
plejo hierro-polimaltosa quedaron prximas de 3
en la escala hednica, lo que representa indiferen-
cia. Pero este no es un resultado desfavorable, ya
que, en realidad, la medicacin no debera ser muy
sabrosa, a fin de no inducir accidentalmente los
nios a deglutir dosis txicas altas. El sabor debera
ser bueno apenas lo suficiente como para no disua-
dir su aceptacin. Por otra parte, en media, el sul-
fato ferroso se queda en la puntuacin 2 de aver-
sin, lo que quiere decir que la mitad de los nios
tuvo aversin o mucha aversin por el sulfato ferro-
so cuando lo prob. Este rechazo precoz y enrgi-
co probablemente podra desalentar a los cuidado-
res de continuar un plan de tratamiento. Es sor-
prendente que las compaas farmacuticas que
manufacturan preparaciones destinadas a lactantes
y nios no realicen estudios de aceptacin en los
individuos directamente interesados. Las prepara-
ciones se prueban en grupos formados por adultos
que, a pesar de estar mejor entrenados para estas
tareas, pueden no coincidir con las constataciones
encontradas en nios.
Nosotros no hemos intentado evaluar la aceptacin
a largo plazo porque otras variables capaces de
confundir, tales como el tiempo meteorolgico, en-
fermedades intercurrentes y otras, pueden haber
desFigurado la interpretacin de los resultados. Por
otra parte, no hay motivo para creer que esta prefe-
rencia pudiera cambiar drsticamente con el pasar
del tiempo. Nuestra propuesta es que si una medi-
cacin es aceptada sin grandes disputas en los pri-
meros das de tratamiento, el cuidador tiene ms
probabilidad de adherir al tratamiento en el largo
plazo.
Existe hoy una necesidad urgente de estrategias para
aumentar la adhesin a los programas de suple-
mentacin. Algunos estudios presentaron esquemas
tales como el uso intermitente una o dos veces por
semana
7,13,14
. Aunque estos nuevos conceptos ten-
gan alguna utilidad en adultos y nios en edad pre-
escolar y escolar, en el caso de lactantes la acepta-
cin, sea de esquemas diarios, sea intermitentes,
contina siendo un tema de preocupacin que po-
dra ser aliviado por una mejor aceptacin precoz.
Aunque este estudio produzca solamente datos pre-
liminares, se fortalecen ms los indicios de que el
complejo hierro-polimaltosado tiene mejor acepta-
48
cin que el sulfato ferroso en el plan de combatir a
la anemia por deficiencia de hierro en los bebs y
nios pequeos, donde ella es la ms prevalente en
todo el mundo, con serias consecuencias en la ca-
lidad de vida.
Agradecimientos
Agradecemos a los nios y sus familiares que han
participado de este estudio, as como al personal
de las guarderas. VIFOR International ha patroci-
nado el Dr. Tomas Walter con honorarios y gastos
de viaje para dar conferencias acadmicas relacio-
nadas con los efectos de la deficiencia de hierro en
bebs y nios pequeos.
Isabel Zacaras RD, MSc y Carmen Gloria Ynez, F
Sc recibieron una beca para ayudar en reuniones
cientficas a presentar estos datos en forma de car-
teles en un pas donde VIFOR International no co-
mercializa este producto.
Este trabajo fue patrocinado financieramente por
VIFOR, pero el plan, la ejecucin y la divulgacin
son responsabilidad total de los autores. Ninguno
de los autores ha recibido, ni recibe salario, de
VIFOR International.
Complejo hierro-polimaltosa (Maltofer

) es un pro-
ducto de Vifor, St. Gallen, Suiza.
Sulfato ferroso (Fer in Sol

) es un producto de Mead
Johnson Squibb, Nueva York
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49
Venezuela
Co-existencia de anemia, deficiencia de vitamina A
y retardo del crecimiento entre nios de 24-84 me-
ses de edad en Maracaibo, Venezuela
La anemia por deficiencia de hierro ha sido asociada
con alteraciones en desarrollo infantil y la funcin
psicomotora, siendo la mielinizacin y la funcin do-
paminrgica especialmente vulnerable. La deficien-
cia de hierro, a edades diferentes, tiene efectos dife-
rentes reversibles e irreversibles sobre el SNC. La ane-
mia tambin ha sido relacionada con deficiencia de
vitamina A (VAD) y retardo del crecimiento. El objeti-
vo del presente artculo fue determinar la co-existen-
cia de deficiencia de micronutrientes, hierro y vita-
mina A, y deficiencia de matronutrientes (retardo del
crecimiento). La muestra consisti de 202 nios ve-
nezolanos, de 24-84 meses de edad (104 nias, 98
nios); la anemia, VAD y retardo del crecimiento fue-
ron evaluadas por medio de anlisis de concentra-
cin de hemoglobina sangunea, retinol srico HPLC
(valores < 20 g/dL revelando VAD) y puntajes talla/
edad y peso/edad Z ( -2 SD expresan detenimiento y
subpeso). La prevalencia de anemia fue 38.11%;
VAD, 21.78%; detencin, 14.36% y subpeso, 9.40%.
El agrupamiento de anemia y VAD en 7.92%, anemia
+ detencin o + subpeso consisti en 5.94% y 2.97%,
respectivamente. El agrupamiento de detencin y sus-
penso con VAD en 2.97% y en 1.48%. La prevalen-
cia de deficiencias de micronutrientes contina sien-
do un problema de salud pblica significativo, el cual
debe ser tratado simultneamente ya sea virtualmente
independiente, dando prioridad al lactante y a los gru-
pos en edad preescolar.
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Colombia
Prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en
nios escolares y adolescentes en Medelln, Colom-
bia, 1999
Objetivo. Esta investigacin tuvo dos objetivos: (1)
determinar la prevalencia de anemia por deficiencia
de hierro y describir el consumo de hierro en la dieta
de nios escolares y adolescentes participantes en
escuelas pblicas y privadas del rea urbana de la
ciudad de Medelln, Colombia, en el ao escolar de
1999-2000 y, (2) explorar las asociaciones que el
grupo de edad, sexo, clase socio-econmica y para-
sitismo intestinal, muestran con la anemia por defi-
ciencia de hierro y la deficiencia de hierro. Mto-
dos. Se llev a cabo un estudio seccional cruzado
entre 960 estudiantes de 6 a 18 aos de edad que
fueron seleccionados por muestreo aleatorio simple
despus de muestreo multietapas estratificado y agru-
pados en escuelas pblicas y privadas en distritos de
Medelln. El contenido corporal de hierro fue eva-
luado determinando los niveles de ferritina y hemog-
lobina, el volumen corpuscular promedio y la ampli-
tud de la distribucin de eritrocitos; la presencia de
parsitos intestinales fue evaluada a travs de anlisis
de las heces; el estado nutricional fue evaluado por
medio de mediciones antropomtricas; y el consumo
de hierro y vitamina C fue evaluado usando un cues-
tionario semi-cuantitativo sobre ingesta de alimentos.
Con el fin de definir los casos de anemia por defi-
ciencia de hierro y de deficiencia de hierro, nosotros
usamos las definiciones estndar de la Organizacin
Mundial de la Salud, con base en valores de ferritina
y hemoglobina. Usamos pruebas no paramtricas, con
un nivel de significancia de 0.05 para examinar las
asociaciones entre grupos de edad, sexo, clase so-
cio-econmica y la presencia de parsitos intestina-
les, por un lado y la presencia de anemia por el otro.
Resultados La prevalencia de deficiencia de hierro
fue 4.9%, y la prevalencia de anemia por deficiencia
de hierro fue 0.6%. La prevalencia de ambos fue ms
alta entre mujeres adolescentes (p<0.05) que en el
resgo de la muestra estudiada. No se encontr aso-
ciacin significativa entre la presencia de parsitos
intestinales y la presencia de anemia. El consumo dia-
rio promedio de hierro ( desviacin estndar) fue de
5.5 mg (2.3 mg) (32% 15% de la ingesta dietaria
recomendada para el grupo de edad estudiado); La
contribucin promedio del hierro srico en la dieta
fue de 0.7 mg (0.7 mg). Comparando los nios que
tenan y no tenan anemia, no hubo diferencias sig-
nificativas en el consumo de hierro y el tipo de hierro
consumido. El parmetro antropomtrico que mostr
la mayor asociacin con la presencia de anemia fue
talla para la edad. Conclusiones. Las prevalencias de
deficiencia de hierro y anemia por deficiencia de hie-
rro encontradas en la poblacin estudiada fueron ba-
jas, de acuerdo a los parmetros para hemoglobina y
ferritina definidos por la Organizacin Mundial de la
50
Salud, siendo normales para estos grupos de pobla-
cin. La baja prevalencia de parsitos succionadores
de sangre, el consumo adecuado de vitamina C y los
mecanismos refinados con los cuales el cuerpo regu-
la la homeostasis de hierro, pueden haber contribui-
do a estos resultados. El contenido adecuado de hie-
rro en la dieta de adolescentes debe ser mantenido y
se deben implementar campaas de educacin para
ayudar a prevenir la deficiencia de hierro en este gru-
po de poblacin.
Referencia
Agudelo GM, Cardona OL, Posada M, Montoya MN, Ocam-
po NE, Marin CM, Correa MC, Lopez C. [Prevalence of iron-
deficiency anemia in schoolchildren and adolescents, Mede-
llin, Colombia, 1999] Rev Panam Salud Publica. 2003
Jun;13(6):376-86.
Ecuador
La nutricin de las mujeres en los Andes ecuatoria-
nos vara con la edad y el estado socioeconmico
Un proyecto agrcola en Ecuador proporcion un
modelo de contexto para un mejor entendimiento de
la nutricin de las mujeres rurales. Lo adecuado de
la nutricin de las mujeres y la fortaleza de las aso-
ciaciones con la edad y el estado socio-econmico
fueron estudiados en 104 albergues rurales durante
cuatro rondas (dos estaciones) durante el ao agrco-
la 1995-1996, usando un diseo de medidas de sec-
cin cruzada con medidas repetidas. Las mujeres te-
nan un alto riesgo de deficiencias de micronutrien-
tes (calcio, hierro, riboflavina y vitamina B
12
) debido
a ingestas bajas de productos animales. Dos construc-
tos distintos representando estados socio-econmicos
fueron identificados: bienestar moderno en el estilo
de vida y en la granja. En modelos multivariados, el
bienestar de la granja se asoci con calidad en la die-
ta de las mujeres (protena animal ajustada para ener-
ga, p = 0.01). Calidad de la dieta, a su vez, se asoci
positivamente con estado antropomtrico (p = 0.02).
Las mujeres mayores de 50 aos de edad pesaban
aproximadamente 3.7 kg menos que las mujeres ms
jvenes y consuman menos energa (300 kcal) y mi-
cronutrientes (p<0.05). La edad fue asociada positi-
vamente con morbilidad respiratoria (p=0.01). Estos
hallazgos, aunque directamente relevantes a un con-
texto especfico, sugieren la necesidad de estudios
culturales cruzados para identificar la extensin y los
factores que contribuyen, al riesgo de lo inadecuado
de la nutricin en mujeres post-reproductivas en pa-
cientes en desarrollo.
Referencia
Macdonald B, Johns T, Gray-Donald K, Receveur O. Ecuado-
rian Andean women's nutrition varies with age and socioeco-
nomic status. Food Nutr Bull. 2004 Sep;25(3):239-47.
Per
Efectos de la administracin separada de zinc o
zinc y vitamina A, sobre la respuesta de la hemog-
lobina, el crecimiento y la diarrea en nios perua-
nos jvenes recibiendo terapia de hierro para la
anemia
Introduccin. La anemia es la deficiencia nutricional
ms prevalente en el mundo. Los intentos para mejo-
rar los ndices de hierro son afectados por la defi-
ciencia y la interaccin entre otros micronutrientes.
Objetivos. Nuestro objetivo fue determinar si al agre-
gar zinc al tratamiento con hierro solo o con vitami-
na A mejora los ndices de hierro y afecta los episo-
dios de diarrea. Diseo. Este fue un ensayo aleatorio,
controlado con placebo, doble enmascarado, con-
ducido en Per. Los nios anmicos entre 6-35 me-
ses de edad fueron asignados a 3 grupos de tratamien-
to: sulfato ferroso (FS; n=104), sulfato ferroso y sulfa-
to de zinc (FSZn; n=109) y sulfato ferroso, sulfato de
zinc y vitamina A (FSZnA; n=110). La vitamina A o su
placebo fue suministrada solo una vez. El hierro y el
zinc fueron proporcionados bajo supervisin >1 hora
de diferencia 6 das/semana por 18 semanas. Resulta-
dos. La prevalencia de anemia fue 42.97%. El incre-
mento en la hemoglobina en el grupo FS (19.5 g/dL)
fue significativamente menor que el de los otros dos
grupos (24.0 y 23.8 g/L los grupos FSZn y FSZnA, res-
pevtivamente). El incremento en la ferritina srica en
el grupo con FS (24.5 g/L) fue significativamente me-
nor que en los otros dos grupos (33.0 y 30.8 g/L en
los grupos con FSZn y FSZnA, respectivamente). La
mediana de la duracin de la diarrea y el nmero pro-
medio de evacuaciones al da fue significativamente
ms alta en el grupo FS que en los otros dos grupos
(p<0.005). Conclusin. Agregar zinc al tratamiento con
hierro incrementa la respuesta de la hemoglobina,
mejora los ndices de hierro y tiene efectos positivos
sobre la diarrea. No se encontr efecto adicional de la
vitamina A.
Referencia
Alarcon K, Kolsteren PW, Prada AM, Chian AM, Velarde RE,
Pecho IL, Hoeree TF. Effects of separate delivery of zinc or
zinc and vitamin A on hemoglobin response, growth, and
diarrhea in young Peruvian children receiving iron therapy
for anemia. Am J Clin Nutr. 2004 Nov;80(5):1276-82.
51
Cuba
Deficiencias de micronutrientes en pases en desa-
rrollo
Las deficiencias de micronutrientes, tambin cono-
cidas como "el hambre oculta", son factores deter-
minantes y agravantes del estado de salud y la cali-
dad de vida. Tres problemas nutricionales que tie-
nen consecuencias serias son las deficiencias de
hierro, vitamina A y yodo. Se estima que en el
mundo de hoy en da, la anemia por deficiencia de
hierro afecta a dos billones de personas, principal-
mente mujeres y nios. La ceguera debida a defi-
ciencia de vitamina A afecta a 2.8 millones de ni-
os de menos de 5 aos de edad. Las alteraciones
por deficiencia de yodo afectan a 740 millones de
personas. Cuba est empleando varios programas
para tratar con esta deficiencia de micronutrientes.
La diversificacin dietaria, la fortificacin de ali-
mentos y la suplementacin con preparaciones far-
macuticas estn incluidas en la respuesta de Cuba
a estas deficiencias. La agricultura urbana es una
estrategia para incrementar la diversidad dietaria. El
objetivo es incrementar tanto la disponibilidad como
el consumo de vegetales y frutas. La fortificacin de
alimentos toma muchas formas en la Cuba de hoy
en da y se estn llevando a cabo varios programas
de suplementacin. El programa de suplementacin
ms comn en el pas es el programa prenatal. Este
programa proporciona cuatro nutrientes esenciales:
hierro, cido ascrbico, vitamina A y cido flico.
En la actualidad, la yodinacin cubre ms del 90%
de la cantidad total de sal usada para consumo
humano. Los resultados de la investigacin llevada
a cabo en Cuba han mostrado que la deficiencia de
vitamina A no existe en nios hasta los 7 aos de
edad. Los alimentos y preparaciones para estos pro-
gramas son entregados gratuitamente o a precios
muy bajos.
Referencia
Diaz JR, de las Cagigas A, Rodriguez R. Micronutrient defi-
ciencies in developing and affluent countries. Eur J Clin Nutr.
2003 Sep;57 Suppl 1:S70-2.
Curazao
Pacientes en Curazao con arteriopata coronaria
tienen una prevalencia ms alta de mutacin del
HFE C282Y
Estudios epidemiolgicos indican una relacin po-
sitiva entre el estado de hierro y el riesgo de arte-
riopata coronaria (CAD). El alelo HFE C282Y se
asocia con incremento en el estado de hierro y un
riesgo ms alto de CAD. Nosotros investigamos si
el HFE C282Y podra ser un factor de riesgo de
CAD en Curazao, en un diseo de estudio de con-
trol de casos. El grupo de pacientes comprenda 42
hombres y 10 mujeres. Cincuenta y cuatro hom-
bres y 30 mujeres sin historia de CAD servan como
controles correlacionados por edad y gnero. Se
establecieron los genotipos HFE C282Y usando re-
accin en cadena de polimerasa priming con se-
cuencia especfica. Ninguno de los sujetos investi-
gados fueron homocigotos para HFE C282Y, mien-
tras que 5/52 (9.6%) pacientes con CAD y 1/84
controles (1.2%) fueron heterocigotos para HFE
C282Y (p = 0.03). La mutacin en HFE C282Y fue
8.8 veces (IC del 95% 1.001, 77.8; p = 0.49) ms
prevalente en pacientes con CAD que en los con-
troles. La frecuencia del alelo HFE C282Y en Cura-
zao fue ms alta que en las poblaciones africanas,
pero comparable con la de Jamaica. Nosotros con-
cluimos que los pacientes con CAD en Curazao
tienen una frecuencia un poco ms alta de hetero-
cigocidad en HFE C282Y que los controles y que la
frecuencia del alelo HFE C282Y en la poblacin de
Curazao es ms alta de lo que se podra esperar en
pacientes de descendencia africana. Las consecuen-
cias de la heterocigocidad HFE C282Y como factor
de riesgo de CAD todava son inciertas, ya que no
hay prueba de que la disminucin de hierro reduz-
ca el riesgo de CAD.
Referencia
Dijck-Brouwer DA, Hepkema BG, van der Dijs FP, Steward
HN, de Windt-Hol JM, Muskiet FA. Curacao patients with
coronary artery disease have a higher prevalence of the HFE
C282Y mutation. West Indian Med J. 2004 Jun;53(3):143-6.
52
Mujeres 20 - 64 6.4 3.5
Hombres 65 6.6 2.9
Mujeres 65 6.9 2.4
Ingestas de Cu (en mg/da)
Sexo Edad (aos) Ingesta de Cu
Nios y nias Lactantes 0.5 0.3
Nios y nias 1 - 10 0.8 0.5
Hombres 11 - 19 1.4 0.7
Mujeres 11 - 19 1.2 0.3
Hombres 20 - 64 0.9 0.4
Mujeres 20 - 64 1.0 0.4
Hombres 65 1.1 0.3
Mujeres 65 0.9 0.4
Conclusiones. La deficiencia de Fe fue mayor en
lactantes y mujeres en edad frtil. Todos los grupos
de edad y sexo tuvieron un alto riesgo de deficien-
cia de Zn, mientras que los adultos de ambos sexos
tuvieron un incremento moderado en el riesgo de
deficiencia de Cu.
Referencia
Olivares M, Pizarro F, de Pablo S, Araya M, Uauy R. Iron, zinc,
and copper: contents in common Chilean foods and daily in-
takes in Santiago, Chile. Nutrition. 2004 Feb;20(2):205-12.
Argentina
Deficiencias de hierro y vitamina A y prevalencia
de anemia en nios y nias entre 6 y 24 meses de
edad en el Chaco
Para determinar la prevalencia de anemia, y defi-
ciencia de hierro (ID) y vitamina A dirigidas a su
prevencin, se seleccionaron aleatoriamente 414
nios entre los 6 y 24 meses de edad, de toda la
provincia del Chaco. Se implement una encuesta
sociodemogrfica y se midieron la hemoglobina
(Hb), ferritina plasmtica y retinol. La prevalencia
de anemia (Hb < 110 g/L) fue de 66.4%, sin dife-
rencias entre los grupos de edad, e incluy 18%
con Hb < 90 g/L. Estos casos fueron significativa-
mente menos en nios de 6 - 8 meses de edad
(5.1%) que en los otros (aproximadamente igual al
20%) (P=0.007). La Hb promedio tambin fue ms
alta en los nios de 6 - 8 meses y se asoci con
una prevalencia ms baja de ID (ferritina < 12 g/
dL) (p < 0.000) pero no con la edad (p = 0.8865).
La ID ya presente, sin embargo, en 36.6% de los
nios en este grupo de edad, alcanz una prevalen-
cia del 72.9% en los nios mayores de 18 meses.
Chile
Hierro, zinc y cobre: contenidos en alimentos chi-
lenos comunes e ingestas diarias en Santiago, Chile
Objetivos. Nosotros determinamos el contenido de
hierro (Fe), zinc (Zn) y cobre (Cu) de alimentos
chilenos comunes y determinamos las ingestas de
estos elementos en una poblacin que vive en San-
tiago, Chile. Mtodos. Seleccionamos alimentos prin-
cipalmente consumidos por una poblacin chilena
(n = 108). Llevamos a cabo digestin hmeda de la
muestra, usando cidos ntrico, perclrico y sulf-
rico. Fe, Zn y Cu fueron determinados por espec-
trofotometra de absorcin atmica. Las ingestas de
Fe, Zn y Cu fueron evaluadas por una ingesta dieta-
ria (cuestionario de recordatorio de 24 horas por 4
das no consecutivos) en una muestra representati-
va de la poblacin de Santiago, Chile (n = 252
sujetos).
Resultados
Ingestas de Fe (en mg/da)
Sexo Edad (aos) Ingesta de Fe
Nios y nias Lactantes 7.8 9.6
Nios y nias 1 - 10 8.1 5.3
Hombres 11 - 19 15.1 7.3
Mujeres 11 - 19 9.5 4.3
Hombres 20 - 64 13.5 6.5
Mujeres 20 - 64 9.1 3.9
Hombres 65 11.4 4.9
Mujeres 65 11.3 5.0
Ingestas de Zn (en mg/da)
Sexo Edad (aos) Ingesta de Zn
Nios y nias Lactantes 3.8 1.8
Nios y nias 1 - 10 6.2 3.1
Hombres 11 - 19 8.9 4.1
Mujeres 11 - 19 5.7 2.0
Hombres 20 - 64 7.6 3.4
53
La prevalencia de anemia fue significativamente ms
alta en hombres, en nios cuyo peso al nacer fue <
3000 g, en aquellos que nunca haban tomado su-
plementos de hierro y entre los pobres, tanto es-
tructurales como por ingreso. Los valores de retinol
< 20 g/dL se presentaron solo en 5.1% de los
nios. La nutricin con hierro previa a, durante el
embarazo y en nios durante los primeros 2 aos
de vida debe mejorarse mediante estrategias con-
juntas basadas en darle poder a la comunidad en
direccin a mejorar el hierro dietario, asegurando
suplementacin preventiva efectiva y promoviendo
el oportuno ligamiento del cordn umbilical.
Referencia
Morasso Mdel C, Molero J, Vinocur P, Acosta L, Paccussi N,
Raselli S, Falivene G, Viteri FE. [Iron and vitamin A deficien-
cies and prevalence of anemia in boys and girls between 6 to
24 months of age in Chaco, Argentina]. Arch Latinoam Nutr.
2003 Mar;53(1):21-7.
Fundacin Argentina Contra la Anemia
La Fundacin Argentina Contra la Anemia ha sido
creada con el objeto de contribuir al mejoramiento
de la calidad de vida, y de la salud de la poblacin
con respecto al flagelo de la anemia y a la proble-
mtica de la nutricin en general. Su visin es lo-
grar el mayor nivel de excelencia en el conocimien-
to, tratamiento y manejo de la patologa anmica
en la Repblica Argentina. Su misin es liderar un
proceso de toma de conciencia en la sociedad ar-
gentina acerca de la importancia de la patologa
anmica, mediante actividades sociales, educativas
y de divulgacin cientfica.
Objetivos
1. Promover la informacin de todos los profesiona-
les y trabajadores de la salud acerca de la impor-
tancia tanto del correcto y pronto diagnstico como
del adecuado tratamiento de la anemia.
2. Promover la investigacin acerca de la situacin
nutricional y de salud de la poblacin argentina,
as como la investigacin cientfica y mdica.
3. Promover la mejor asistencia mdica con rela-
cin a la anemia, colaborando con instituciones
mdico asistenciales, estatales o privadas, y con
toda otra institucin relacionada con la salud.
4. Promover un proceso de toma de conciencia a
nivel de la opinin pblica acerca de las graves
consecuencias a mediano y largo plazo de la
anemia y la desnutricin, y por tanto de la nece-
sidad de un control de la salud en este aspecto,
para favorecer conductas preventivas.
5. Realizar y organizar actividades culturales que
puedan fomentar una mejor calidad de vida de
la poblacin.
Referencia
http://www.fundanemia.org.ar/index_nfrm.htm
Brasil
Alteraciones morfolgicas y funcionales del intes-
tino de ratas con anemia por deficiencia de hierro
El presente estudio fue diseado para evaluar la ab-
sorcin intestinal de D-xilosa y morfometra yeyunal
en ratas con anemia por deficiencia de hierro. Ratas
macho Wistar fueron divididas aleatoriamente en un
grupo control (dieta que contena 50 mg de Fe/kg, N
= 12) y un grupo anmico (dieta que contena < 5
mg de Fe/kg, N = 12). Los animales fueron alberga-
dos en jaulas metlicas individuales y se les propor-
cion agua desionizada y dieta ad libitum por 6 se-
manas. La hemoblogina y hematocrito se determina-
ron a las 0, 2, 4 y 6 semanas. Al final del estudio,
las ratas fueron sometidas a una prueba de absor-
cin de D-xilosa (50 mg/100 g de peso corporal) y
fueron sacrificadas. Se obtuvo un espcimen yeyunal
para el estudio morfomtrico. Al final del estudio, la
hemoglobina y hematocrito de las ratas anmicas
(8.7 0.9 g/dL y 34.1 2.9%, respectivamente)
fueron significativamente (P < 0.05) ms bajas que
las de los controles (13.9 1.4 g/dL y 47.1 1.5%,
respectivamente). No hubo diferencia estadstica en
la absorcin de D-xilosa entre los grupos anmicos
(46.5 7.4%) y control (43.4 9.0%). Los animales
anmicos presentaron significativamente una mayor
altura vellosa (445.3 36.8 micrmetros), grosor de
la mucosa (614.3 56.3 micrmetros) y superficie
epitelial (5063.0 658.6 micrmetros) que los con-
troles (371.8 34.3, 526.7 62.3 y 4401.2 704.4
micrmetros, respectivamente; P < 0.05). El incre-
mento en la altura vellosa del yeyuno, el grosor de la
mucosa y la superficie epitelial en ratas con anemia
por deficiencia de hierro sugiere un mecanismo in-
testinal compensatorio para incrementar la absorcin
intestinal de hierro.
Referencia
Wayhs ML, Patricio FS, Amancio OM, Pedroso MZ, Neto
UF, Morais MB. Morphological and functional alterations of
the intestine of rats with iron-deficiency anemia. Braz J Med
Biol Res. 2004 Nov;37(11):1631-5. Epub 2004 Oct 26.
54
Costa Rica
Anemia nutricional en mujeres lactando en Costa
Rica
Se informa la prevalencia, magnitud y factores de-
terminantes de la anemia nutricional en una mues-
tra de mujeres en lactancia, colectada durante la
Encuesta Nacional de Nutricin, de Costa Rica he-
cha en 1996. La anemia nutricional fue determina-
da a travs de mediciones de hemoglobina y ferriti-
na plasmtica, folatos, cianocobalamina y retinol.
Las metodologas usadas fueron cianometahemog-
lobina, ensayo inmunoradiomtrico de fase slida,
radioinmunoensayo de fase slida y cromatografa
lquida a presin alta. Se usaron los puntos lmite
de la OMS. La anemia estuvo presente en 22.1%
de las mujeres. Se encontr deficiencia de hierro y
folato en 48.7 y 84.2% NW, respectivamente. La
magnitud de la anemia fue leve y las deficiencias
de hierro y folato fueron severas. Las deficiencias
de vitamina B
12
y A fueron 5.3 y 4.9%, respectiva-
mente, y no representaron un problema de salud
pblica en este grupo. La deficiencia prevalente fue
mixta (hierro y folatos, 46.6%) seguida por defi-
ciencia exclusiva de folatos (32%). La anemia fue
causada por una deficiencia combinada de hierro y
folatos (61.1%) y la mayora de deficiencias de hie-
rro se acompaaron por folatos (92%). El anlisis
de regresin logstica demostr que un bajo nivel
socio-econmico de NW y sus familias era el prin-
cipal factor que determinaba la aparicin de ane-
mia nutricional y las intervenciones educativas a la
madre posiblemente son recomendadas. En con-
clusin, la anemia en NW es un problema de sa-
lud moderado de tipo nutricional, que es ms im-
portante cuando se presentan deficiencias severas
de folatos y hierro en Costa Rica. Estos problemas
han permanecido constantes durante las ltimas tres
dcadas; aunque recientemente, posiblemente ha
ocurrido una mejora debido a que la prevalencia
de defectos del tubo neural en la poblacin infantil
se ha reducido, quizs por la fortificacin con hie-
rro y folatos de los alimentos dentro de la imple-
mentacin de las polticas de salud pblica.
Referencia
Blanco A, Rodriguez S, Cunningham L. [Nutritional anemia
in nursing women in Costa Rica]. Arch Latinoam Nutr. 2003
Mar;53(1):28-34.
Mxico
cido ascrbico del jugo de lima no mejora el
estado del hierro de mujeres deficientes de hierro
en el Mxico rural
Fundamento. Aunque el cido ascrbico (AA) in-
crementa la biodisponibilidad del hierro dietario,
no ha habido un ensayo comunitario basado en
alimentos de su eficacia en la mejora del estado de
hierro. Objetivo: El objetivo fue evaluar la eficacia
de 25 mg de AA como agua de limn (limeade),
consumida con cada dos comidas al da, para me-
jorar el estado de hiero de mujeres deficientes de
hierro. Diseo. Se asignaron aleatoriamente dos po-
blaciones mejicanas rurales a AA o a grupo place-
bo, cada uno con 18 mujeres deficientes de hierro.
Al grupo con AA se le dio 500 mL de limeade que
contena 25 mg de AA dos veces al da, 6 d/sem,
por 8 meses. Al grupo con placebo se le dio una
bebida con aroma a lima, libre de AA o cido
ctrico. Las bebidas fueron consumidas dentro de
30 minutos de 2 comidas diarias principales. Los
datos fueron colectados sobre morbilidad (3 veces
a la semana), ingesta dietaria (en 6 das), estado
socio-econmico, parsitos (dos veces), historia m-
dica y respuesta al tratamiento. Las muestras de
sangre a los 0, 2, 4, 6 y 8 meses fueron analizadas
para hemoglobina, AA plasmtico, ferritina plas-
mtica, receptores de transferrina y protena C reac-
tiva. Resultados. La ingesta de AA fue significativa-
mente (P<0.0001) ms alta en el grupo con AA,
pero las ingestas de hierro no heme, hierro heme y
cido ftico no difirieron significativamente. El AA
plasmtico fue significativamente (P<0.01) ms alto
en el grupo con AA a los 2, 4, 6 y 8 meses. No
hubo diferencias finales entre los grupos en las con-
centraciones de hemoglobina, ferritina plasmtica
o receptores de transferrina o en la relacin de
receptores de transferrina a ferritina plasmtica des-
pus de control para concentraciones iniciales. Con-
clusin. El incremento dietario de AA en 25 mg en
cada una de las 2 comidas/da no mejor el estado
de hierro en mujeres deficientes de hierro que con-
sumieron dietas altas en fitato y hierro no heme.
Referencia
Garcia OP, Diaz M, Rosado JL, Allen LH. Ascorbic acid from lime
juice does not improve the iron status of iron-deficient women in
rural Mexico. Am J Clin Nutr. 2003 Aug;78(2):267-73.
55
Junio 02, 2005 - Junio 04, 2005
EHA-10:
10o. Congreso de la Asociacin Europea
de Hematologa
Estocolmo, Suecia
Junio 08, 2005 - Junio 10, 2005
32a. Reunin Anual sobre Tpicos Actuales
en Banco de Sangre
Ann Arbor, MI, Estados Unidos
Junio 16, 2005 - Junio 19, 2005
GvHD / GvL: Un paradigma del Trasplante
de Clulas Madre Hematopoyticas
Sesimbra, Portugal
Junio 20, 2005 - Junio 24, 2005
37o. Curso Anual "Avances en Hematologa"
Londres, Inglaterra, Reino Unido
Junio 26, 2005 - Junio 30, 2005
3er. Congreso Mundial de Nefrologa
Singapur
Junio 4-7 2005
XLII ERA-EDTA Congress
Estambul, Turqua
Julio 02, 2005 - Julio 06, 2005
IX Congreso Europeo de la Sociedad
Internacional de Transfusin Sangunea
Atenas, Grecia
Julio 26, 2005 - Julio 31, 2005
La Clnica Mayo presenta:
15a. Revisin Anual en Hematologa/Oncologa:
Estado del Arte - Respuestas a las
Preguntas ms Frecuentes sobre el Cncer
Amelia Island, FL, Estados Unidos
Agosto 06, 2005 - Agosto 12, 2005
20o. Congreso de la Sociedad Internacional
sobre Trombosis y Hemostasia
Sydney, NSW, Australia
56
En la hermosa ciudad de Cartagena de Indias, Co-
lombia, se llev a cabo entre el 4 y el 7 de febrero
el Encuentro Regional del AWGLA 2005, reunin
en la que participan los 12 miembros del AWG en
Latinoamrica.
Este es el principal evento del AWG en la regin y
tiene como objetivo reunir las ms destacadas au-
toridades en el tema de la anemia, para definir las
nuevas sendas de la investigacin mdica del grupo
con el fin de optimizar el conocimiento cientfico
en la regin.
En este ao la reunin estuvo bajo la coordinacin
del Dr. Hoover Canaval, el nuevo Presidente Re-
gional del AWGLA y actual Presidente del AWG
Colombia.
En esta V Reunin Latinoamericana se celebr ade-
ms media dcada de la conformacin del grupo.
Sobre este acontecimiento, el presidente del
AWGLA, Dr. Hoover Canaval, manifest en la aper-
tura que "a partir de este ao el grupo estar pre-
sente en casi todos los pases de Latinoamrica,
con lo cual se da inicio a una nueva fase, la de
consolidacin de su presencia en Latinoamrica. A
partir de este ao se define tambin el camino que
el grupo tendr en el futuro".
En el encuentro participaron los presidentes del AWG
en representacin de 18 pases latinoamericanos.
Durante los das de trabajo hubo discusiones sobre
los nuevos rumbos del AWGLA y los nuevos traba-
jos que sern elaborados regionalmente, as como
la actualizacin de las Guas de Manejo de la Ane-
mia en Dilisis, Pre-dilisis y Ginecologa. Tam-
bin en la agenda estaba la creacin de un curso
especial sobre pre-dilisis dirigido a mdicos no
nefrlogos.
Igualmente, se acord que las actividades de inves-
tigacin cientfica estn enfocadas en las nuevas
tendencias mundiales, como el tratamiento de los
pacientes con Insuficiencia Renal Crnica en fase
pre-dialtica y el tratamiento de la anemia severa en
Ginecologa.
Al igual que el ao anterior, cada uno de los presi-
dentes present su plan de trabajo para el 2005 y
se establecieron los parmetro de colaboracin con
el desarrollo de proyectos regionales.
As se dio comienzo al V ao de la exitosa historia
del AWGLA. Para informacin ms detallada sobre
la V Reunin del AWGLA por favor dirigirse al sitio
oficial del AWGLA: www.awgla.com.
Andr Pereira