Anda di halaman 1dari 3

QUESTIONRIO DE AVALIAO PR-EXERCCIO FSICO (ACSM)

Avalie o seu estatuto de sade assinalando com uma cruz as frases que correspondem
sua condio.
Nome: __________________________________________________________________
Data de nascimento: _______________________________________________________
Peso: ________________________________ Altura: ________________________
H!"#$%&
'( sofreu enfarte do mioc(rdio
'( foi su)metido*a a cirur+ia card,aca
'( foi su)metido*a a cateterizao card,aca
'( foi su)metido*a a an+ioplastia coron(ria
'( l-e foi implantado um pacema.er
!ofre ou /( sofreu de distr)io de ritmo card,aco
!ofre de doena card,aca valvular
!ofre de insu0ci1ncia card,aca
'( foi su)metido*a a transplante card,aco
!ofre de doena card,aca con+2nita
!N"&3A!
'( sentiu desconforto no peito com o esforo
'( sentiu descontrolo respirat4rio
'( sentiu tonturas5 desmaios5 aus1ncias
"oma medicamentos para o corao
A%!3 67889: pp.7;< = 3odi0cado do A%!3*AHA 'oint Position !tatement $ecommendations for %ardiovascular screenin+5 staf0n+5
and emer+enc> policies at -ealt-*0tness cilities. 3ed !ci !ports ?@erc ABBC:A8ACDDD.rcmp-arma.com 7*7
&E"$A! %&NDFG?! %HIN%A!
"em dia)etes
"em asma ou outra doena pulmonar
!ente ci)ras5 contraturas ou dores nas pernas quando anda pequenas distJncias
"em pro)lemas musculoKesquel2ticos que limitam a sua atividade f,sica
"em dvidas so)re a se+urana da pr(tica do e@erc,cio f,sico
"oma al+uma medicao
!e assinalou al+uma das questLes colocadas nesta seco consulte o seu m2dico antes
de comear o seu pro+rama de e@erc,cio f,sico. Pode ser necess(rio ter um
enquadramento com t2cnicos de sade especializados.
MA"&$?! D? $!%& %A$D&NA!%EHA$
O2nero masculino com mais de P; anos
O2nero feminino com mais de ;; anos que ten-a feito -isterectomia ou p4sK
menopausa
Muma ou dei@ou de fumar menos de 9 meses
A sua presso arterial 2 superior a AP8*B8 mmH+
No sa)e qual 2 a sua presso arterial
"oma medicao para a presso arterial
& valor do seu colesterol 2 superior a 788 m+*dH
No sa)e o valor do seu colesterol
"em um parente pr4@imo que sofreu um enfarte do mioc(rdio5 ou foi su)metido a
cirur+ia card,aca antes dos ;; anos 6pai ou irmo< ou antes dos 9; anos 6me ou
irm<
Q sedent(rio 6menos de R8 minutos de atividade f,sica em pelo menos R dias por
semana<
A%!3 67889: pp.7;< = 3odi0cado do A%!3*AHA 'oint Position !tatement $ecommendations for %ardiovascular screenin+5 staf0n+5
and emer+enc> policies at -ealt-*0tness cilities. 3ed !ci !ports ?@erc ABBC:A8ACDDD.rcmp-arma.com 7*7
"em e@cesso de peso
!e assinalou 7 ou mais das questLes colocadas nesta seco consulte o seu m2dico
antes de comear o seu pro+rama de e@erc,cio f,sico. Pode ser necess(rio ter um
enquadramento com t2cnicos de e@erc,cio especializados para supervisionar o pro+rama
de e@erc,cio.
Nen-um dos acima descritos
A%!3 67889: pp.7;< = 3odi0cado do A%!3*AHA 'oint Position !tatement $ecommendations for %ardiovascular screenin+5 staf0n+5
and emer+enc> policies at -ealt-*0tness cilities. 3ed !ci !ports ?@erc ABBC:A8ACDDD.rcmp-arma.com 7*7