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Revista Mexicana de Anestesiologa S276

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SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C
:ROP ODAROBALE FDP
VC ED AS, CIDEMIHPARG
ARAP
ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM
ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA
Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007
pp S276-S281
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ANO DE ANESTESIO
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Anestesiologa
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Mexicana de
Anestesiologa
Anestesia para la embarazada con estenosis e
insuficiencia artica
Dr. Eduardo Rojas-Prez*
* Instituto Nacional de Cardiologa. Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos ISSSTE.
DEFINICIN
Es la obstruccin de la cmara de salida del ventrculo iz-
quierdo (VI).
CLASIFICACIN
VALVULAR
SUBVALVULAR
SUPRAVALVULAR
En los nios siempre ser congnita, en los adolescentes
es congnita y se puede asociar con estenosis mitral de tipo
reumtica. Puede haber estenosis artica congnita en los
adultos. En los mayores de 65 aos es degenerativa y con
depsitos de calcio.
FISIOPATOLOGA
Estadio 1
Estenosis artica leve, asintomtica y compensada.
rea valvular artica normal: 2.6 3.5 cm
2
.
ndice valvular artico normal 2 cm
2
/m
2
.
Aumenta la presin sistlica del VI hasta 300 mmHg.
Hipertrofia VI.
Aumento del la presin telediastlica del VI, lo que oca-
siona alteraciones de la distole.
Estadio 2
Estenosis artica moderada, deterioro sintomtico.
rea valvular artica de 0.7 cm
2
.
ndice valvular artico de 0.5 cm
2
/m
2
.
Aumento de la presin telediastlica del VI.
Aumento del volumen telediastlico del VI.
La fraccin de eyeccin disminuye, lo que indica altera-
ciones de la contraccin.
Puede haber hipertrofia y dilacin ventricular.
Estadio 3
Estenosis artica crtica, insuficiencia cardaca terminal.
rea valvular artica menor de 0.7 cm
2
.
ndice valvular artico menor de 0.5 cm
2/
m
2
.
Aumento de la presin de la aurcula izquierda hasta
25 30 mmHg.
Edema agudo de pulmn.
rea valvular artica normal 2.6 3.5 cm
2
.
Estenosis artica leve 1.15 2 cm
2
.
Estenosis artica moderada 1 1.5 cm
2
.
Estenosis artica severa 0.7 1 cm
2
.
Estenosis artica crtica < 0.7 cm
2
.
La obstruccin de la cmara de salida del VI, dificulta
el vaciamiento de la sangre hacia la aorta, por lo que el VI,
prolonga su tiempo de expulsin segn lo acentuada que
sea la obstruccin, hasta lograr que determinada cantidad
Rodete fibroso
Congnita
Adquirida
Rodete fibroso
Rodete fibroso por arriba del
plano valvular artico
Artemisa medigraphic
en lnea
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de sangre pase a travs de un orificio valvular artico ms
pequeo. Esto genera un aumento del gradiente y por lo
tanto a mayor obstruccin mayor gradiente transvalvular.
La sobrecarga de presin sostenida del VI, ocasiona hiper-
trofia concntrica y este mecanismo lo utiliza el corazn
para mantener la funcin adecuada del VI ante una sobre-
carga aumentada. Si la evolucin de la EAo. Importante se
perpeta, la hipertrofia del VI, se convierte en dilatacin y
sobreviene la insuficiencia cardaca. Por lo tanto, la car-
diomegalia y la insuficiencia cardaca son eventos que apa-
recen de forma tarda en la evolucin de la Eao, y preceden
a la muerte del paciente.
SNTOMAS
Eao., ligera puede ser asintomtica.
Eao., moderada puede ser asintomtica.
Eao., severa cursa con angina de pecho, sncope e insufi-
ciencia cardaca.
Eao. crtica terminal.
El estado ms avanzado de la EAo., es la insuficiencia
cardaca y el edema agudo pulmonar, aunque puede de-
butar con muerte sbita.
Angina de pecho
Es un signo de hipoperfusin subendocrdica, se debe
al gradiente diastlico disminuido entre la aorta y el VI,
al aumentar la presin telediastlica disminuye la dis-
tensibilidad del VI y aumenta la sstole a expensas de la
distole.
Sncope
Se debe a isquemia cerebral, la presin sistmica disminu-
ye abruptamente en el momento del sncope, y si ste dura
ms de 20 segundos, pude aparecer fibrilacin ventricular
y asistolia.
Muerte sbita
Puede ser el primer evento de la estenosis artica apretada.
EXPLORACIN FSICA
pex en su sitio normal
Levantamiento sistlico sostenido (sobrecarga sistlica
del VI).
Frmito sistlico en el foco artico (traduce Eao., grave).
Soplo sistlico: rudo, en foco artico, romboidal, inten-
so, granuloso e irradiado a los vasos del cuello.
Signos perifricos
Pulsos perifricos de poca amplitud.
Presin diferencial normal o disminuida.
Frmito sistlico en el hueco supraesternal y vasos caro-
tdeos.
Electrocardiograma
Crecimiento de la aurcula izquierda (traduce Eao., grave).
Crecimiento del VI con sobrecarga sistlica.
AQRS normal.
AQRS a la izquierda sugiere hipertrofia del VI.
Radiografa de trax
Aorta desenrollada.
Trama vascular pulmonar normal.
Cardiomegalia.
Signos de hipertensin venocapilar sugieren insuficien-
cia cardaca izquierda.
Ecocardiograma
Ayuda a evaluar los gradientes transvalvulares, el grosor
de la pared y los dimetros sistlico y diastlico del VI,
tambin ayuda a calcular la fraccin de eyeccin del VI.
Cateterismo cardaco
Revisa la anatoma de las arterias coronarias.
Calcula el rea valvular.
Localiza el sitio de la obstruccin
Calcula la fraccin de eyeccin del VI.
Historia natural
La EAo., leve a moderada asintomtica no representa un
riesgo para la vida.
La EAo., apretada el 50% de los pacientes fallecen a los
2 aos.
Cuando el paciente tiene insuficiencia cardaca la sobre-
vida alcanzar slo 2 aos.
TRATAMIENTO
EAo., ligera: vigilancia peridica, pr EAo., ofilaxis bac-
teriana.
EAo., moderada: vigilancia peridica, radiografa de t-
rax.
El ecocardiograma Doppler indicar el momento de la
ciruga.
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EAo., severa: ciruga, la cual est mejor indicada cuando
el paciente se encuentre asintomtico.
ESTENOSIS ARTICA E INSUFICIENCIA
CARDACA
Diferenciar
La falla cardaca es por la postcarga aumentada, est indica-
da la ciruga.
La falla ventricular es por una disociacin de la funcin
ventricularcontractilidad o dao miocrdico intrnseco, la
ciruga no corrige esta manifestacin. En estos pacientes se
ha encontrado un exceso de colgena en el intersticio del
corazn, lo cual traduce hipertrofia patolgica.
INSUFICIENCIA ARTICA
Etiologa
Reumtica
Congnita
Enfermedad de la colgena (sndrome de Marfn).
Prolapso valvular.
Endocarditis infecciosa (especialmente en la aorta bics-
pide).
Funcional en pacientes hipertensos, la cual desaparece
con el buen control de la presin arterial.
Fisiopatologa
Significa una sobrecarga de volumen para el VI, lo que oca-
siona dilatacin ventricular. El aumento del radio del VI, se
acompaa de hipertrofia ventricular lo que hace que la rela-
cin grosor/radio del VI se mantenga constante, con este
mecanismo desplaza la sangre del VI, y es por esto que pue-
de tolerarse por largo tiempo. La insuficiencia cardaca lle-
ga cuando la sobrecarga diastlica dilata el VI, es decir,
cuando la hipertrofia ya no puede ser el mecanismo com-
pensatorio. Cuando la regurgitacin es masiva al VI, hay
dficit de llenado a las coronarias y esto predispone a la
isquemia.
Sntomas
Puede ser asintomtica.
Datos de insuficiencia cardaca izquierda con sntomas
de hipertensin venocapilar.
La insuficiencia artica aguda lleva al paciente de forma
rpida al edema agudo pulmonar y falla cardaca irrever-
sible.
Exploracin fsica
Signos
pex 5. Espacio intercostal hacia abajo.
Soplo diastlico en foco accesorio artico, suave, espira-
tivo y se irradia al pex.
Retumbo en el pex (Austin Flint).
Aumento de la presin diferencial, la ley de Frank Starlin
aumentada produce una sstole fuerte que se ve reflejada
con la presin arterial sistlica alta y presin diastlica
baja.
Pulso saltn (Celler, colapsante o Corrigan).
Pulso biferens (doble levantamiento al palpar).
Electrocardiograma
Crecimiento del VI con sobrecarga diastlica.
Ondas Q profundas en precordiales izquierdas (hipertro-
fia de la masa septal izquierda).
Puede haber fibrilacin auricular izquierda en etapas de
dilatacin auricular.
Radiografa de trax
Cardiomegalia a expensas del ventrculo izquierdo muy
pronunciado (cor bovis).
Aorta desenrollada.
Datos de hipertensin venocapilar que indica insuficien-
cia del VI.
Ecocardiograma
Puede establecer el diagnstico.
Cuantifica el grado de dilatacin del VI y el estado fun-
cional (dimetro sistlico y diastlico, fraccin de acor-
tamiento porcentual y funcin diastlica.
Establece el diagnstico de insuficiencia artica aguda
cuando hay un cierre precoz de la vlvula mitral.
Establece la fraccin de eyeccin del VI.
La presin de la arteria pulmonar.
Cateterismo
Establece el diagnstico
El grado de regurgitacin artica.
La presin telediastlica del VI.
Tratamiento
Insuficiencia artica ligera a moderada: vigilancia, pro-
filaxis antibitica de focos spticos.
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Insuficiencia artica grave est indicado el tratamiento
quirrgico.
La vigilancia es sobre la relacin grosor/radio en la dis-
tole. Se indica el tratamiento cuando disminuye a menos
de lo normal (0.47 0.05), porque en este momento la
hipertrofia es inadecuada. Esto anuncia que en el futuro
habr de caer la fraccin de expulsin del ventrculo iz-
quierdo.
ANESTESIA PARA LA EMBARAZADA CON
ESTENOSIS ARTICA
En la prctica anestsica es poco frecuente encontrarse con
una embarazada con Eao. Generalmente el embarazo es bien
tolerado y el aumento del volumen/minuto impuesto por el
embarazo, pocas veces eleva la presin intraventricular a
niveles peligrosos que hagan claudicar el VI. Es muy impor-
tante tomar en cuenta que en los casos de Eao., moderada y
grave el gasto cardaco depende fundamentalmente del gra-
do de hipertensin intraventricular y del rea valvular. Es
decir, a menor rea valvular el gradiente transvalvular es
mayor y menor el gasto cardaco sistlico. As, en etapas
avanzadas de la gestacin el ejercicio en la mujer embaraza-
da con EAo. grave, puede condicionar la cada del gasto
cardaco por vasodilatacin esplcnica y muscular, lo cual
puede condicionar sncope por hipoperfusin cerebral o
bien, arritmias por isquemia miocrdica; as mismo, el dec-
bito dorsal puede comprometer el retorno venoso por com-
presin de la vena cava inferior debido al crecimiento uteri-
no que reduce el gasto cardaco a niveles que comprometen
el flujo cerebral y/o cardaco. Los sntomas de congestin
pulmonar son raros durante el embarazo y as slo es comn
observar fatiga, angor y sncope.
En relacin al tratamiento en las pacientes con estenosis
ligera, la conducta adecuada ser slo la vigilancia mdica
peridica; sin embargo, en los casos graves es necesario
evitar a toda costa la cada del gasto cardaco, indicar a la
paciente reposo, mnima actividad fsica y evitar al mximo
la hipovolemia, en el trabajo de parto o cesrea y los cam-
bios bruscos de posicin. En este grupo de pacientes la
mortalidad es del 17% y se aproxima al 40% cuando se
interrumpe el embarazo, es posible que la hipovolemia tome
un papel importante en este perodo. Sin embargo, tambin
las grandes cargas de volumen puede que no se toleren so-
bre todo cuando la EAo., es crtica.
BLOQUEO EPIDURAL PARA LA EMBARAZADA
CON ESTENOSIS ARTICA
Dentro de las valvulopatas de presin como la EAo., el
bloqueo epidural se ha cuestionado e inclusive contraindi-
cado cuando el rea valvular artica es menor de 1 cm
2
, esto
es porque la anestesia neuroaxial ocasiona bloqueo simp-
tico y su repercusin es la hipotensin de difcil tratamiento
y que puede evolucionar hasta el paro cardaco.
El fentanyl mezclado con la bupivacana, ha sido utili-
zado para la analgesia obsttrica. En Mxico, Marron
(1)
, en
1992 report el caso de una mujer embarazada, que a las 22
semanas tuvo taquicardia, disnea, opresin retroesternal, con
las actividades cotidianas, la clasificacin de la NYHA era
clase II, recibi tratamiento con furosemide, reposo y vigi-
lancia. Lleg a las 37 semanas de gestacin y para el parto
recibi analgesia con fentanyl 100 g, con bupivacana 10
mg en un volumen de 10 ml, la latencia fue de 12 minutos y
el nivel fue T10, analgesia de 3.5 horas, la segunda dosis fue
con 50 g de fentanyl ms 10 mg de bupivacana al 0.125%.
La dosis de expulsivo para el frceps fue con lidocana al
2% sin epinefrina 140 mg, en posicin semifowler, le adi-
cionaron 75 g de fentanyl en 10 mg de solucin salina para
la analgesia postoperatoria. El Apgar del producto fue de 7-
8 y la evolucin se present con somnolencia materna. Este
artculo no habla nada de la funcin cardaca, la fraccin de
expulsin, la fraccin de acortamiento, la radiografa de t-
rax. Por lo tanto, el bloqueo peridural se aplic en funcin
de las acciones del fentanyl y de la bupivacana y no de la
evaluacin cardiolgica. La paciente toler el parto o fr-
ceps con analgesia obsttrica quiz porque las condiciones
cardiolgicas lo permitieron, pero eso no significa que el
bloqueo peridural no tenga sus limitaciones en las pacien-
tes con EAo. crtica.
Un estudio que apoya la analgesia neuroaxial, report
25 embarazadas y de ellas 13 con EAo. El 25% de las pa-
cientes fueron clasificadas con EAo., grave rea valvular <
0.7 cm
2
, hubo deterioro cardiolgico en el 27% de este gru-
po. Todas las pacientes recibieron analgesia neuroaxial para
el parto o cesrea, las pacientes recibieron profilaxis anti-
bitica, lnea arterial y venoclisis perifrica.
La EAo., bicspide o bivalva es frecuente en la mujer
joven. Es un factor de riesgo no slo para la madre sino
tambin fetal. En todas las pacientes con sntomas de este-
nosis artica se debe evitar el embarazo hasta despus de la
ciruga cardaca correctiva. Cuando la estenosis artica es
de grado moderado ya hay sntomas y puede causar falla
cardaca.
En algunos reportes, se mencion la mortalidad de 17% en
estas pacientes
(2)
. El gradiente transvalvular puede aumentar
al doble por la accin de los mecanismos fisiolgicos del
embarazo. La ausencia de aumento del gradiente transvalvu-
lar en el embarazo sugiere disfuncin ventricular.
Las complicaciones de estas pacientes se presentan con
ms frecuencia en el ltimo trimestre del embarazo, parto,
cesrea y puerperio. Estas pacientes toleran mal la hipovo-
lemia y la vasodilatacin perifrica. La anestesia epidural,
sin estar contraindicada es una tcnica que debe ser maneja-
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da por personal con experiencia en el manejo d estas pa-
cientes. Se ha recomendado utilizar analgesia epidural con
opiceos para el parto. Sin embargo, para la cesrea puede
haber preferencia por la anestesia general, la desventaja de
la anestesia general es la respuesta hipertensiva en la larin-
goscopa e intubacin, de igual manera la vasodilatacin o
depresin miocrdica provocada por los inductores de la
anestesia. Los vasoconstrictores como la epinefrina tambin
ha sido motivo de debate, hay reportes a favor y en contra de
su aplicacin en este tipo de pacientes
(3)
.
Cuando el rea valvular es menor o igual a 0.3 cm
2
es
imposible manejar la anestesia regional, estas pacientes se
encuentran en extrema gravedad y en muchas ocasiones se
necesita de una valvuloplasta percutnea con baln antes
de que termine el embarazo. Es posible que estas pacientes
con mucho compromiso valvular sean mejores candidatas a
anestesia general. Un reporte de cuatro mujeres con EAo.
crtica recibieron anestesia general con remifentanyl. Este
trabajo reporta la induccin de secuencia rpida de la anes-
tesia con etomidato 01 a 0.2 mgkg
-1
, succinilcolina 1.5
mgkg
-1
, y remifentanyl entre 2 y 4 mgkg
-1
. La estabilidad
cardiovascular fue buena excepto en un paciente que pre-
sent hipotensin por hemorragia secundaria a atona uteri-
na. Todas las pacientes fueron extubadas al final de la ces-
rea y los neonatos tuvieron calificacin de Apgar
adecuados
(4)
.
Puede haber combinaciones an ms complejas, por ejem-
plo, una mujer de 24 aos con un solo ventrculo y EAo.,
tuvo preclampsia a las 31 semanas de gestacin y fue lleva-
da a cesrea que se realiz con bloqueo epidural y el catter
epidural para analgesia obsttrica postoperatoria. La madre
y el neonato sobrevivieron sin complicaciones
(5)
.
La oxitocina debe administrarse vigilando datos de va-
sodilatacin y los frmacos como la ergometrina o carbeto-
cina, actualmente debe ser vigilada cuidadosamente debido
a sus efectos en la vasoconstriccin y taquicardia.
1. Determinar la funcin cardaca en el momento de la eva-
luacin.
2. Evaluar el rea valvular para tomar una decisin en el
plan anestsico.
3. El monitoreo lo determina la clase funcional de la pa-
ciente.
4. La administracin de lquidos debe ser cuidadosa.
5. Evitar la taquicardia, bradicardia y la hipotensin.
6. Conservar el ritmo sinusal.
ANESTESIA PARA LA EMBARAZADA CON
INSUFICIENCIA ARTICA
Suele tolerarse bien durante el embarazo, porque la val-
vulopata produce sobrecarga volumtrica, permite al VI
adaptarse progresivamente al estiramiento diastlico, au-
menta la fuerza de contraccin sin necesidad de aumen-
tar la presin intraventricular izquierda. En este tipo de
pacientes, la vasodilatacin que provoca la analgesia
neuroaxial favorece que el gradiente de regurgitacin
disminuya y por lo tanto el vaciamiento del VI sea mejor.
En estas pacientes los vasoconstrictores no favorecen en
nada a la patologa debido a que empeoran el gradiente
de regurgitacin. La hipertensin severa empeora la fun-
cin ventricular izquierda, por lo tanto una recomenda-
cin importante es evitar la bradicardia para que el ven-
trculo izquierdo no se dilate.
PACIENTES CARDIPATAS EMBARAZADAS A
LAS CUALES SE LES PRACTIC CESREA EN EL
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGA IGNACIO
CHVEZ MXICO D.F.
Aminas
Diagnstico SDG Monitoreo TA requeridas
DLAo/PIAo. 38 II BPD
EAo./Preeclampsia 36 II BSA Nitroglicerina
EAo 36 I BPD
DLM 37.2 I BPD
EAo 36.2 II BPD
EAo 33.5 II AGB
Cardiomiopata
dilatada 36 II BPD Dopamina
PCA/HAP/IT/IM 34 I BPD
EAo 32 I BPD
EAo 34 I BPD
EAo 35 I BPD
EAo 34.3 I BPD
EM/HAP 36 I AGB
CIA/CIV/AT 36.5 II BPD
Tetraloga de Fallot 40 I BPD
CIV 38 II BPD
Endocarditis Ao 37 I BPD
PO TF 31 II AGB
Ebstein/SWPW 37.5 I BPD
EAo 36.5 I BPD
DLAo/PIAo 36.2 I BPD
EAo = Estenosis artica, EM = Estenosis mitral, PCA = Persisten-
cia del conducto arterioso, HAP = Hipertensin de la arteria pulmo-
nar, CIA = Comunicacin interauricular, CIV = comunicacin inter-
ventricular, AT = atresia tricuspdea, DLAo= Doble lesin artica,
SWPW = Sndrome de Wolf Parkinson Withe, T.F = Tetraloga de
Fallot, IM = Insuficiencia mitral, IT = Insuficiencia tricspide, IAo =
Insuficiencia artica, I = monitoreo no invasivo, II = invasivo, SDG
= semanas de gestacin, TA = tcnica anestsica, VI = ventrculo
izquierdo.
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En el cuadro anterior observamos 21 pacientes, que
fueron intervenidas quirrgicamente por cesrea en el INS-
TITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGA. En estas pa-
cientes, el promedio de la edad gestacional es de 36.6
semanas. Nueve pacientes tuvieron estenosis artica, to-
das con rea valvular menor de 0.7 cm
2
, y corresponde al
42% de las pacientes con esta valvulopata. Siete pacien-
tes recibieron bloqueo peridural, una recibi bloqueo
subaracnoideo y una anestesia general. El monitoreo no
invasivo ocup el 66% y en el 44% fue no invasivo. La
lnea arterial es una herramienta muy importante y ade-
cuada en pacientes que tienen un rea valvular artica
apretada o crtica, stas pacientes son las que deben reci-
bir manejo con monitoreo invasivo. En ninguna de las
pacientes se necesit de inotrpicos. La insuficiencia
artica se present como un doble componente y como
predominante, y el manejo anestsico se realiz de acuer-
do a la lesin predominante.
REFERENCIAS
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embarazo complicado por estenosis artica. Rev Mex Anest
1992;15:192-196.
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Anesth 1995;7:61.
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Anesth 2004;13:183-7.
5. Penq TC, Chua EC, Tan PP. Anaesthesia epidural for emergency
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stenosis. Acta Anaesthesiol Sin 1997;35.39-44.