Dra. Ma.

Guadalupe Castro Martnez

Profesor Facultad de Medicina UNAM, Expresidente del
CMM,CMM
CURSO DE NSULNAS
15.59 %
Segn ENSANUT 2006
Tomando en cuenta la prevalencia de 14.4% de pacientes con diabetes en Mxico.
Hay actualmente 7,316,950 Mexicanos con Diabetes.
ncidencia de complicaciones calculada a 20 aos.
112/1000 presentar al menos 1 cuadro de isquemia cardiaca
(882,433)
113/1000 presentar falla cardiaca (889,443)
260/1000 presentar infarto al miocardio (2,048,996)
101/1000 presentar enfermedad vascular cerebral (798,188)
62/1000 presentar una amputacin (491,236)
Respecto a la esperanza de vida.
539/1000 pacientes con diabetes morir en 20 aos
Esperanza de vida diagnosticada la diabetes de 10.9 aos
Control glucmico
GPA
Glucosa
Plasmtica de
ayuno
GPP
Glucosa
Postprandial
HbA
1c
El promedio de glucosa a largo plazo
!1c
5.3
38.4
56.2
0
10
20
30
40
50
60
DMT2
A1c <7 %
A1c 7-12 %
A1c > 12%
95% de pacientes metas de control en
Mxico no logran
*ENSANUT 2006. Villalpando S, et al. Salud Pblica de Mxico. 2010
"b!1c #orcenta$e esti%ado de gl&ce%ia
(%) mmol/L mg/dL
5 5.4 (4.2-6.7) 97 (76-120)
6 7.0 (5.5-8.5) 126 (100-152)
7 8.6 (6.8-10.3) 154 (126-185)
8 10.2 (8.1-12.1) 183 (147-217)
9 11.8 (9.4-13.9) 212 (170-249)
10 13.4 (10.7-15.7) 240 (193-282)
11 14.9 (12.0-17.5) 269 (217-314)
12 16.5 (13.3-19.3) 298 (240-347)
Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ (2008).
"Translating the A1C assay into estimated average glucose values." Diabetes Care 31 (8): 14738.
Correlacin entre HbA1c y Glucemia
Glucemia Posprandial
Glucemia de Ayuno
La Relacin Glucemia / HbA
1C
Clinical Diabetes 2004,vol 22,Number 4,169 - 172
100
80
60
40
20
0
30%
50%
55%
60%
70%
70%
50%
30%
40%
45%
<7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2
%

c
o
n
t
r
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b
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c
i

n
Muy pocos pacientes tienen regularmente una
determinacin de HbA1c
Estudio DMPS 3 ola 2007-2008
64.9%
23.4%
12.5%
Cada 3 meses Cada 6 meses HbA1c
70.0%
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
Ensanut 2012
Ensanut 2012
Ensanut 2012
Ms del 50% de los Diabticos tipo 2 viven con
una o ms complicaciones crnicas.
Porcentaje de pacientes con DMT2 y complicaciones
Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos. Estado de las complicaciones crnicas de la diabetes en Amrica.
http://www.aace.com/newsroom/press/2007mage/DiabetesComplicationsReport_FNAL.pdf.Publicado en Abril 5,
2001.Accedido en Julio 29, 2010.
33.3 %
Una Complicacin
10.3 %
Dos Complicaciones
6.7 %
Tres Complicaciones
7.6 %
Cuatro o ms complicaciones
42.1 %
Sin Complicaciones
ntervencin Temprana vs. Tarda:
El Legado de la Hiperglucemia Crnica
'(#)*
1
+n,3867-
!).!/0E
2
+n,11,140-
!0012)
3
+n,10,251-
.!)3
4
+n,1791-
Duracin de diabetes (aos)
0* 8 10 11.5
Hba1c basal (%)
7.1 7.5 8.3 9.4
GPA basal (mg/dl)
144 153 174 205
Edad promedio (aos)
53 66 62 60
Microvascular
Macrovascular

=
?

=
=
Progresin de la Enfermedad
1
UKPDS Lancet 1998,
2
ADVANCE NEJM 2008
3
ACCORD NEJM 2008,
4
Duckworth NEJM 2009
El control glucmico disminuye complicaciones
Historia Natural de la Diabetes 2
12 aos
Momento del Diagnstico
Complicaciones Microvasculares
Resistencia
Produccin heptica
de glucosa
nsulina
Glucemia
Posprandial
Glucemia en
Ayunas
insulina
Prediabet
es
Diabetes Franca
Complicaciones Macrovasculares
Causas del descontrol metablico:
En el paciente con descontrol glucmico
se debe evaluar:

Alimentacin y ejercicio aerbico

Medicamentos orales

nsulina

Barreras para la adherencia

Estrs emocional

nfecciones

Historia natural de la enfermedad

DAWN. nternational Diabetes Monitor, 2007
Jiten Vora, MD, FRCP. 22 Mayo 2012
En UKPDS 53% de pacientes con diagnstico reciente de diabetes
mellitus y tratados con sulfonilureas necesitaron agregar insulina
para el control glucmico a seis aos.
Existe un deterioro progresivo de la funcin beta a los 6 meses
iniciales de agregar sulfonilurea al esquema previo de metformina
...si la HbA1c inicial es de < 7 %
a 4 aos es de > 8 % en 68 %
...incluso si la HbA1c inicial es de > 8 %
a 4 aos es de > 8 % en 85 %
Diabetes Care , Volume 28, Number 5,995-1000 May 2005
Control Glucmico y Reserva Funcional
FALLA PROMEDO = 3-4 AOS !!!
FALLA PROMEDO = 3-4 AOS !!!
Clinical inertia. Ann ntern Med. 2001;135:825-834.
The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540.
Los objetivos de la HbA
1c
deben ser
individualizados

Objetivos de la terapia

En general: HbA
1c
<7%

En el paciente individual: HbA

1c
tan cercana al 6% como sea
posible sin hipoglucemia significativa

Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para:

Pacientes con historia de hipoglucemia severa

Pacientes con corta expectativa de vida

Nios muy jvenes o adultos mayores

ndividuos con condiciones comrbidas

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Objetivos de control metablico
-
HbA1c < 7.0% (promedio glucosa 150-160 mg/dl)
-
Glucosa preprandial <130 mg/dl
-
Glucosa posprandial<180 mg/dl (10.0 mmol/l)
-
#&nto i%portante 4ndivid&alizaci5n :

Estricto (6.0 - 6.5%) jvenes sin complicaciones .

Menos estricto (7.5 - 8.0%

+
) adultos mayores, con
comorbilidades, tendenciaa hipoglucemia, etc.

Evitar hipoglucemia
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
ADA-EASD Manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2
Entonces, cul es la meta de A1c en
pacientes con DM2?
Diabetes mellitus tipo 2:

Reciente inicio

Larga espectativa de vida

Prevencin microvascular

No complicacin macrovascular
Es la misma para todos los pacientes?
Diabetes mellitus tipo 2:

Larga evolucin

Edad avanzada

Vulnerabilidad a hipoglucemia

Complicaciones macrovasculares
ADA-EASD Manejo de la
hiperglucemia en diabetes tipo 2
CONSDERACONES de tratamiento segn:

Edad

Peso

Sexo/raza/etnia/diferencias genticas

Comorbilidades
-
Coronariopatas
-
nsuficiencia Cardaca
-
Enfermedad Renal Crnica
-Disfuncin Heptica
-
Hipoglucemia
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes
Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care ,vol 35,June 2012,1-16
Objetivos :
Flexibilidad de metas
Individualizacin tratamiento
Intervencin temprana
Terapias combinadas
Seguridad (cardiovascular)
ournal o! Diabetes and "ascular Disease
#$%#&%#(')(%)*%+%
Reduccin esperada de HbA
1c
segn el frmaco
4ntervenci5n
6 Esperada de "b!
1c
+7-
ntervencin en estilo de vida 1
a
2%
Metformina 1 a 2%
Sulfonilureas 1 a 2%
nsulina 1.5 a 3.5%
Glinidas 1 a 1.5%
1
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%
nhibidores de -glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonistas de GLP-1 0.5 a 1.0%
Pramlintida 0.5 a 1.0%
nhibidores de la DPP-V 0.5 a 0.8%
1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Cundo iniciar insulina?
Algoritmo para control glucmico de la AACE/ACE
Propuesta para el manejo DM2
Joven
Edad media Anciano
- + - + - +
<6 <6.5
<6.5 6.5-7 <7 7-8
Complicacione
s
DM >10 aos
(micro o macro
HbA1c (%)
HbA1c >9
HbA1c <9
8et9or%ina
4ns&lina
Diabetes Metab Res Rev. 2010;26:239-244
Secrecin Insu!iciente de nsulina en DM 2
Horas del da
N
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p
l
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m
a
DM 2
La Glucosa Plasmtica en Ayuno y Posprandial
Empeoran al Progresar la DM2
Diabetes Care, #$$,&'$(#*'-#*..
9.0
8.0:8.9
7.0:
7.9
6.5:
6.9
; 6.5
HbA1c
(%)
Hora del dia
Desayuno
Ayuno (Noche) Postprandio (Dia)
Duracin DM
(aos)
11.5
10
8.4
4.4
0.7
G
l
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c
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(
m
m
o
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/
L
)
Datos Clnicos Sugestivos de Reserva
Pancretica Funcional Mnima o Nula
nicio agudo de la diabetes
Tiempo de evolucin de + 10-15 aos
Histora de descontroles agudos
ngreso hospitalario en el ao previo de iniciar HGO
Dosis iniciales altas de hipoglucemiante oral
Uso previo de insulina esteroides
Polifarmacia
Dao previo a rgano-blanco (AM,dao cerebral,etc)
Prdida de peso involuntaria (an sin glucemias muy altas)
Depresin
Descontrol bioqumico:
* Glucemia ayunas + 200 mgr
* Glucemia posprandial + 140 mgr
* Hb A1c + 8 %


Sin Metas
Canadian Medical Association CMAJ June 23,2009,,180(13),1310-1316
Terapia de reemplazo de insulina
La mayora de las personas con diabetes tipo 2 necesitarn
insulina en 5 a 10 aos a partir del diagnstico
Las metas de la terapia de insulina en la diabetes tipo 2:
Primero: complementar la secrecin basal endgena y las acciones de los frmacos antidiabticos
orales
Por ltimo: simular los niveles normales de insulina
Proveer suficiente insulina a lo largo de 24 horas para cubrir los
requerimientos basales
Proporcionar mayores bolos de insulina con el fin de igualar el efecto
glucmico de los alimentos
De Witt DE, et al. /0/ 2003;289:2254-2264; UKPDS 24. /nn Int 0ed 1998;128:165-175.
Secrecin basal
Secrecin en bolo (postprandial)
Secrecin fisiolgica de insulina:
perfil a lo largo de 24 horas
Concentracin de insulina (mu/L)
Comidas
Tiempo (horas)
05%o 9&nciona Unin al receptor de insulina
)is%in&ci5n
esperada de la
"b!
1c

1.5 a 3.5%

Sin dosis mxima+++

Eventos adversos Hipoglucemia
E9ectos en el peso Ganancia de peso de ~ 24 kg
E9ectos 0.

Efecto benfico sobre TG y C-HDL

Ganancia de peso puede tener efectos adversos

en el riesgo CV
Caractersticas de la insulina
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
Clasificacin

Se establecen 2 clasificaciones de insulinas:

1.- Segn la estructura:
*nsulina humana

*Anlogos de insulina humana.
2.- Segn la farmacocintica:

* nsulina ultrarrpida

* nsulinas de accin rpida,

* ntermedia,

* Prolongada, y

* Mezclas de insulina rpida e intermedia
Clasificacin segn la estructura
nsulinas Humanas: Tienen la misma estructura que la humana.

La insulina humana puede obtenerse de 2 formas:

1.-A travs de la produccin semisintetica.
2.-Produccin de insulina humana con la tecnologa ADN
recombinante.

Las variaciones en la cintica se obtienen por cristalizacin con

sulfato de zinc o sulfato de protamina.
Molcula de la nsulina
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12 13
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19
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20
1
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18
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21
22
23
24
25
26
27
29
28
<@*
Tipos de nsulina Humana

Accin rpida: (R) regular, tambin denomidana regular o

soluble, cristalina.

ntermedia: NPH o isofnica, e insulina zinc cristalizada en

un 70%. Neutral Protamin of Hagedorn.

Accin prolongada: nsulina zinc cristalizada en un 90%.

Mezclas de insulina: mezcla de insulina rpida (regular) e

insulina intermedia (NPH) en distintas proporciones.
Anlogos de nsulina Humana

Anlogos de nsulina Humana: Son variaciones de la

insulina humana en la que se ha modificado algn
aminocido o la secuencia de ellos.

Esto significa que, adems de ser sintetizada, su

secuencia de aminocidos ha sido modificada.

Objetivo: Modificar su comportamiento farmacolgico.

Varan en relacin con el tiempo de inicio, efecto y duracin
nicio de accin = Qu tan rpido comienza a actuar?
Efecto mximo = Cundo acta al mximo?
Duracin = Cunto dura el efecto?
NCO DE ACCN
EFECTO MXMO DURACN
Clasificacin segn su tiempo de accin
(Farmacocintica)
Tratamiento con insulinas
Tipos de insulina
3ipo de ins&lina #atr5n de ins&lina
4nicio de
acci5n
3ie%po
%ABi%o
+e9ectos
%ABi%os)
)&raci5n
de la
acci5n
3ie%po de
ad%inistraci5n
2&ta de
ad%inistraci5n
nsulina prandial
!nAlogo de ins&lina
de acci5n rApida
10:15 %in&tos
60:120
%in&tos
3:5 Coras
$&sto antes de &na
co%ida
s&bc&tAnea,
intravenosa slo en
condiciones agudas
4ns&lina +reg&lar- de
acci5n corta
30 %in&tos 2:3 Coras
Casta 8
Coras
30 a 45 %in&tos antes
de &na co%ida
nsulina basal
4ns&lina de acci5n
inter%edia
1:3 Coras 5:8 Coras
Casta 18
Coras
general%ente al
acostarse
s&bc&tAnea
!nAlogo de ins&lina
de acci5n
prolongada
90 %in&tos /o aplicable 16:24 Coras
general%ente al
acostarse
s&bc&tAnea
Premezclada
4ns&lina bi9Asica : : :
general%ente antes del
desa=&no = la cena
s&bc&tAnea
Canadian Diabetes Association. Can Diabetes 2008;32:S1-S201.
nsulinas Basales
Accin
intermedia
(NPH)
Accin Lenta

(ultralenta)
Anlogos de Accin prolongada
(Glargina, Detemir)
nicio 1-3 hr(s) 3-4 hrs 1.5-3 hrs
Pico 5-8 hrs 8-15 hrs
No hay pico con glargina; con
detemir el pico es dosis-
dependiente
Duracin Hasta 18 horas 22-26 hrs
9-24 hrs (detemir);
20-24 hrs (glargina)
Rossetti P, et al. /rc1 213siol 4ioc1em 2008;114(1): 3 10.
Estr&ct&ra de la 4ns&lina ?largina
1. <ant&s
D
+ins&lin glargine- E8E! *&%%ar= o9 #rod&ct 0Caracteristics. 2002.
2. 8c(eage ( et al. Drugs. 2001E61F1599:1624.
*&stit&ci5n
EBtensi5n
0adena !
0adena >
1
15 10 5
10 15
20 !sn
30
?l=
!rg !rg
5 10 15 19 25
1
Asparagina en la posicin A21 reemplazada por glicina
Proporciona estabilidad
Adicin de 2 argininas en el C terminal de la cadena B
Soluble a un pH ligeramente cido
nsulina glargina - estructura y mecanismo de accin
1. Lantus

(insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.

2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61:1599-1624.
3. Kramer W. 5xp Clin 5ndocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61.
Lantus (solucin clara) pH4
Sitio de inyeccin
pH 7.4
Microprecipitacin
Depsito
Liberacin lenta de Lantus
Hexmeros
Dmeros
Monmeros
Membrana capilar
nsulina en la sangre
LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin
C
1
4

f
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(
M
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r
is
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ic

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id
)
nsulina detemir
Caractersticas de la insulina prandial
Adaptado de Hirsch B, 6 5ngl 0ed 2005;352:174-83.
Accin rpida
(aspart, lispro, glulisina)
Accin corta
(nsulina humana regular)
nicio 5 - 15 minutos 30 - 60 minutos
Pico 30 - 90 minutos 2 - 3 horas
Duracin 4 - 6 horas 8 - 10 horas
Estructura de los Anlogos rpidos de
nsulina
Insulina Lispro
Insulina Aspart
Insulina Glulisina Lys Glu
Pro
Asn 20 15 10
5
A-Chain
Asn 5 10 15 20 25 Pro Lys
B-Chain
Asp
Lys
30
Secrecin de nsulina
La secrecin basal de insulina que ocurre en ausencia de estmulos
exgenos, es la cantidad de insulina secretada en el estado de ayuno.
La secrecin estimulada de insulina se produce en respuesta a
estmulos exgenos
Esta secrecin se produce en dos fases, 1era y 2da fase.
Los anlogos de insulina de accin rpida reducen el riesgo
de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tarda
GSPP=glucosa sangunea post-prandial PP = post-prandial Bolli GB, /v Diabetol 2007;23:32632.
Tiempo despus de la inyeccin de insulina o de la ingestin de alimento (horas)
Menor riesgo de hipoglucemia
postprandial tarda

n
s
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L
)
Mejor control
de la GSPP
0
20
40
60
80
0 2 4 6 8 10 12
nsulina
subcutne
a
Comida
Valores normales postprandiales
nsulina humana regular (HR)
nsulina lispro, insulina aspart,
o insulina glulisina

n
s
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a

(
m
U
/
L
)
06:00 12:00 24:00 18:00
0
15
30
45
06:00
Desayuno Almuerzo Cena nsulina Fisiolgica
nsulina basal ideal
nsulina prandial ideal
Tiempo
Una terapia de reemplazo de insulina debe
imitar la secrecin fisiolgica de insulina
Rgimen de insulina basal - bolo:
Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care ##(,.+, %...
Las insulinas: basal, prandial y premezclada
tienen distintos perfiles de accin
nsulina basal
Reduce la hiperglucemia en
ayuno
Accin prolongada
Se inyecta en la maana y/o
en la tarde
nsulina prandial
Reduce la hiperglucemia
postprandial
Accin corta
Se inyecta con los alimentos
nsulina premezclada
Reduce la hiperglucemia en ayuno
y postprandial
Accin prolongada bifsica
Se inyecta con los alimentos
0 4 8 12 16 20 24
Horas despus de la dosis
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Horas despus de la dosis
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l
i
n
a
1. Rave K y cols. Diabetes Care 2006;29:18127.
2. Becker RHA y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:43543.
Opciones de nsulina en Diabetes
Mellitus 2
OPCONES

Antidiabticos orales + nsulina Basal

NPH, Detemir, Glargina.

Antidiabticos Orales + nsulina Prandial

Regular, Aspart, Lispro, Glulisina

nsulina Basal + nsulina Prandial

B a s a l i n s u l i n o n l y
( u s u a l l y w i t h o r a l a g e n t s )
B a s a l i n s u l i n
+ 1 ( m e a l - t i m e )
r a p i d - a c t i n g
i n s u l i n i n j e c t i o n
B a s a l i n s u l i n
+ ! 2 ( m e a l - t i m e )
r a p i d - a c t i n g
i n s u l i n i n j e c t i o n s
P r e m i x e d i n s u l i n
t w i c e d a i l y
l e s s f l e x i b l e
N u m b e r o f
i n j e c t i o n s
1
F l e x i b i l i t y
R e g i m e n
c o m p l e x i t y
l o w
m o d .
N o n - i n s u l i n r e g i m e n s
Sequential nsulin Strategies in T2DM
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
Principales esquemas de insulina:
Primer paso

Rgimen una vez al da

1 inyeccin por da con insulina basal en combinacin con antidiabticos orales
Accin intermedia/prolongada
Desayuno Almuerzo Cena Al Acostarse
Secrecin fisiolgica de
insulina
Dosis de nicio de nsulina Basal en
DM2

Dosis:

Tradicionalmente se han utilizado:

10 unidades a la hora de acostarse
0.1-0.2 U/kg

Bases para iniciar dosis bajas:

Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas
Familiarizar al paciente con la tcnica de inyeccin
Evitar episodios de hipoglucemia temprana
Los esquemas para insulinizar en pacientes con
DM tipo 2 son cada vez ms sencillos
GPA, glucosa plasmtica en ayuno
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.
niciar con una inyeccin nica de insulina basal
Continuar regimen y revisar HbA
1c
cada 3 meses .4?4<!2
Dosis de insulina utilizadas al final de
los estudios

Dosis requeridas en la prctica clnica para

lograr el control

0.48, 0.6 U/kg (0.4-0.7 U/kg) glargina

0.4-0.5, 0.3-0.8 U/kg detemir

Riddle,MC, Diabetes Care 2003:26:3080-3086 Philis Tsimikas A, Clinical Ther 2006;28: 1569-1581
Migrar NPH a un anlogo de accin
prolongada

Remplace

1U:1U

20U NPH: 20U de glargina

Aplicar al paciente 20U de glargina al da

Migrar NPH a un anlogo de accin
prolongada

Paciente con 20U de NPH por la maana y 10U por la noche

Dosis diaria

20U + 10U = 30U NPH

Restar 20-30%

30U 20% = 24U

Aplicar al paciente 24U de glargina al da

nsulina Basal + Hipoglucemiante Oral

Simplicidad:
* nicio una vez al da
* Ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas del da siguiente

Seguridad:
* Bajo riesgo de hipoglucemia
* Minimiza ganancia de peso

Efectividad (-?-)
* Ms efectivo que el agregar un tercer hipoglucemiante oral
* Rpida respuesta inicial
* Con efectos transitorios a largo plazo
* Eficacia que no depende de la funcin de la clula beta
Holman R. New Engl J of Med. 2007
Combinacin nsulina + Orales
Agente HbA1c Hipoglucemia Peso Corporal Precio
Metformina 0.7-2.5 1.1-3.9 3.50
Sulfonilurea 0.3-2 1.8-3.1 20
Glitazona 0.5-1.5 2.9-5.3 141-223
Exenetide 0.87 5.2 254.8
nhib. DPP4 0.5 181.8
nhibidor de
Alfaglucosidasa 0.5 81.9-91.9
The Continuation of Oral Medications with the nitiation of nsulin Therapy in Type 2 Diabetes:
A Review of Evidence Southern Medical Journal,Vol 103,No 1, January 2010,58-65
Para que un hipoglucemiante oral funcione debe
existir reserva pancretica funcional
Para que un hipoglucemiante oral funcione debe
existir reserva pancretica funcional
Paciente que no logra el control con insulina
basal + orales: el siguiente paso

Transicin a un rgimen intensificado que incluya

una insulina prandial
(Metas glucmicas no logradas)

Basal-bolo

Basal-Plus
El esquema se debe intensificar en la medida que
progresa la enfermedad
La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial,
para intensificar el rgimen de insulina basal
Si la glucosa plasmtica en ayuno (GPA) est en rangos de objetivo pero la HbA
1c
es 7%,
revisar la glucosa sangunea antes de la comida, cena y al acostarse
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
Si la glucosa sangunea pre-
acostarse est fuera de rango...
Si la glucosa sangunea pre-
comida est fuera de rango...
o
Si la glucosa sangunea pre-
cena est fuera de rango...
o
Agregar
Adicionar una insulina de
accin corta o rpida en el
desayuno
Adicionar una insulina de
accin corta o rpida en el
desayuno
Adicionar insulina NPH en el
desayuno o una insulina de
corta o rpida accin en la
comida
Adicionar insulina NPH en el
desayuno o una insulina de
corta o rpida accin en la
comida
Adicionar una insulina de
corta o rpida accin en la
cena
Adicionar una insulina de
corta o rpida accin en la
cena
nicio y ajuste de la insulina prandial
Cuando se inicia la insulina prandial, se
deben descontinuar los secretagogos de
insulina (SU o glinidas)
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
1 da
2 da
3 da
4 da
5 da
6 da
4
6
Puede iniciarse usualmente con
~4 unidades
Ajustar con 2 unidades cada 3 das
hasta que la glucosa plasmtica se
encuentre en rango
8

Si HbA1c menor de 7%: Continuar tratamiento

Si HbA1c mayor de 7%:

Revisar glucosa sangunea pre-alimento

Glucosa sangunea pre-alimento est fuera de rango continuar

intensificando la terapia de insulina con la introduccin de una 2da
aplicacin de insulina prandial o rpida.
Despus de 2-3 meses.
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.
ntensificacin adicional de nsulina
hasta la terapia Basal Bolo
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Volver a verificar la glucosa sangunea pre-comidas

Si est fuera de rango, puede ser necesario adicionar una 3
era

aplicacin de nsulina prandial o de accin rpida.
Si la HbA1c an est <7%
Revisar la glucosa postprandial a las 2h
Enfoque basal-bolo con mltiples inyecciones diarias (MD)
4 inyecciones por da con 2 tipos de insulina (basal y bolo)
1 2 inyecciones de insulina bifsica por da
Desayuno Almuerzo Cena Al acostarse
In3ecciones
nsulina bifsica nsulina bifsica
Secrecin
fisiolgica de
insulina
In3ecciones
accin rpida
o corta
accin intermedia/prolongada
Desayuno Almuerzo Cena
Al acostarse
Secrecin
fisiolgica de
insulina
accin rpida
o corta
accin rpida
o corta
Principales regmenes de insulina: ltimo paso
La terapia Basal Bolo es el rgimen
ms fisiolgico
Adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:1621.

n
s
u
l
i
n
a

(
m
U
/
L
)
06.00 12.00 24.00 18.00
0
15
30
45
06.00
)esa=&no 0o%ida 0ena
Tiempo (horas)
Secrecin endgena de insulina
insulina basal insulin
insulina prandial
Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2
Continuidad en la atencin de cada paciente con una estrategia progresiva
nicio de la insulina basal
Tpicamente ~10 aos
despus del diagnstico
+1
+2
BASAL
BOLO
ADCONAL
Prandial
en caso
necesario
1 Prandial
para la
mayor
excursin
de glucosa
Titulacin
hasta la
dosis
ptima
nsulina
una vez al
da
Terapia combinada de
ADO
Monoterapia de
ADO
Dieta y
ejercicio
HbA
1c
no
controlada
HbA
1c
no
controlada
HbA
1c
no
controlada
HbA
1c
no
controlada
HbA
1c
no
controlada
GSA en la meta GSA en la
meta
GSPP 8.8 mmol/l
( 160 mg/dl)
GSPP 8.8
mmol/l (
160 mg/dl)
El uso de insulina en la DMT2 ha sido
tradicionalmente "postpuesto por aos
Barreras para el uso de insulina

Miedo al piquete

ncapacidad para el automonitoreo

Alteraciones cognocitivas

Aislamiento social

Percepcin de "ltimo recurso

Mitos de la insulina

Complejidad del tratamiento

Miedo a la hipoglucemia
The British Journal of Diabetes and Vascular Disease
Volume 5 issue 1,January/February 2005,19-23
Barrreras para la insulinizacin

La ganancia de peso

El riesgo de hipoglucemias

El mito de que la insulina "es para pacientes con Diabetes tipo 1

y no es apropiada para Diabetes tipo 2
El concepto errado de que puede aumentar el riesgo a
complicaciones vasculares crnicas: cardiovascular,
amputaciones, ceguera
La insulina causa adiccin

Uso en etapa terminal de la enfermedad

Barreras para el inicio de la insulina

Mitos sobre la insulina

Miedo a la inyeccin

Dificultades en el manejo del vial y de la jeringa

Aceptacin social
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Ventajas de los Dispositivos

Mejor cumplimiento del tratamiento.

Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de

insulina.

Dosis ms exactas que mejoran el control glucmico.

Reduce costos del tratamiento.

Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Dispositivos de Aplicacin
Ventajas de los Dispositivos
prellenados desechables.

Simplicidad.

Mnimo entrenamiento requerido.

No necesidad de cambiar el cartucho cuando

el dispositivo est vaco.
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
Dispositivos Solostar

Dispositivo creado en base a la necesidades

de los pacientes y de los profesionales de la
salud, que facilita la aplicacin de insulina.
Diagrama del Dispositivo SoloSTAR

SoloSTAR

Caractersticas:
Dispositivo prellenado desechable
Aumento de dosis de 1 en 1
Dosis mxima de 80 U
Precisin en la inyeccin por la menor fuerza para su aplicacin
Permite corregir la dosis si se produce un error
Los estudios que evalan el desempeo de SoloSTAR

son muy positivos y

la posicionan como el nuevo standard de referencia.
Lantus y Shorant en su nueva presentacin SoloSTAR

pueden ser
claramente distinguibles por sus colores y por diseo por personas con
disminucin de la agudeza visual y no videntes.
Click auditivo para contar la dosis por personas no videntes
En un estudio con 510 pacientes diabticos, 53% eligi
SoloSTAR

versus 31% para Flexpen y 15% para el

dispositivo de Lilly.
Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007
SoloSTAR

SoloSTAR

requiere menos fuerza para la

aplicacin de insulina.
Fuerza promedio para aplicar una dosis de 40 U en 4 segundos
Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174
Fuerza de inyeccin:
Una ventaja competitiva.
69% de los pacientes prefirieron especialmente la menor fuerza
de inyeccin de SoloSTAR
Pregunta:
Cul dispositivo fue la mejor en cuanto al esfuerzo para inyectar una dosis de 40 U?
Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):165-174
Pero en realidad, muchas veces la resistencia
al uso de la insulina la tiene el mdico.
"El mdico con frecuencia est coludido
en un contrato implcito y silencioso para
continuar la terapia hipoglucemiante oral
por largo tiempo.
Mathew . Q J Med. 2000; 93:369374
nsulinofobia
La insulinizacin debe ser oportuna
Las guas para el manejo de la Diabetes,
proponen el inicio del uso de insulina en
etapas ms tempranas de la enfermedad.
Principios de la terapia de insulina
La terapia debe individualizarse para cada paciente
La seleccin de insulina/forma de administracin debe
guiarse por factores como:
Edad
Estilo de vida
Salud general

Motivacin

Capacidad de automanejo y dieta

Disponibilidad/accesibilidad
El automonitoreo de la glucosa sangunea (AMGS) es un
aspecto fundamental de la terapia de insulina
Las dosis de insulina deben ajustarse para minimizar el
riesgo de hipo - o hiperglucemia
r de menos a ms (.3 a .5 Us)
Mantener comunicacin con el paciente
Fomentar el automonitoreo en casa (en ayunas y 2
hrs. posprandial)
Ajustar la dosis de insulina hasta alcanzar las metas
de control.
G/1 )E*E*#E2!2*EH
Siempre al iniciar insulina:
4n9&si5n s&bc&tAnea de ins&lina
Cmo se puede administrar la insulina?
#l&%as de
ins&lina
Bomba de
insulina
!g&$a = $eringa #&erto de in=ecci5n
2ara reducir el n7mero de punciones
en la piel a una cada varios d8as
nfusin Subcutnea Continua de nsulina (SC)
una bomba programable y un almacn de insulina proporcionan una cantidad
regular y continua de insulina (usualmente en la forma de anlogo de insulina
de accin rpida o insulina de accin corta)
a travs de una aguja o cnula subcutnea
Catter
Grasa
Insulina
Piel
EI&ipo de in9&si5n
3&bo
>o%ba de ins&lina
Sitios de inyeccin subcutnea
Es importante cambiar los sitios de inyeccin
regularmente rotando el sitio para prevenir
lipohipertrofia que retrasa la absorcin de insulina.
Frente Espalda
Nuevas tecnologas
de administracin de insulina
Parche
transdrmico
nhaladores
Bomba implantable de insulina
/dministracin intraperitoneal
Atomizador
nasal
Grageas
orales
Bomba de insulina implantable
Cetter
peritoneal
Receptor y
programador
externo
Sensor de
glucosa
enzimtico V
Conector
subcutneo
Conclusiones
La Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe considerar
como una enfermedad donde progresivamente se
va perdiendo la masa y la capacidad de funcin
del pncreas
Debemos identificar ese momento para
considerarlo como el adecuado u oportuno, para
el inicio de la insulinizacin
Recuerda siempre!
nicia, ajusta, agrega y controla hasta
llegar a la meta:
HbA1c,glucosa ayuno y posprandial