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CONSULTORIO PSICOLGICO - UNMSM

Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525 ANAMNESIS 1




ANAMNESIS

N de historia :
Fecha de elaboracin :
I. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres
Fecha y Lugar de nacimiento
Edad (aos y meses)
Grado de instruccin Informante(s)

Nombre y Apellidos Edad Grado de instruccin Ocupacin
Padre

Madre

Hermanos





II. MOTIVO DE CONSULTA
1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?
2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?
3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento


Enfermedad actual
Tiempo de sndrome Forma de inicio
Signos y sntomas principales :
: ( ) aos ( ) meses ( ) das
: ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento

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Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las causas que
desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cules, las
dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)



III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL | ----- 1
Cul el nmero de embarazo con su hijo? I _____ I
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
Fue planificado o deseado? I I
Tipo de control (mdico | | , partera, | | emprico | | )
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta
de medicamentos. Rayos X.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos ___________________________________________
Prdidas? Causas | |

2. PERI - NATAL
A qu tiempo naci? I I Quin atendi el parto?
Parto: normal I I , cesrea I I , con desgarramiento I I o inducido I I . Por qu?
Se utiliz anestesia? SI / NO Local I , general I I ? Uso de instrumentos: Frcepsl
I Vacum I I , etc I I . Por qu? __________________________________________________________________
Presentacin del recin nacido (Peso y altura) _________________________________________________________
Llanto al nacer I , coloracin I . necesit reanimacin con oxigeno I I o
incubadora I I ? Por cunto tiempo? -------------------------------------------------------------------------------------------------
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP I I MAM | |


3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules? _________________________________
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO -----------------------------------------------

IV. HISTORIA MDICA
Estado de salud actual ____________________________________________
Principales enfermedades. Medicamentos consumidos
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento I I. convulsiones I I ,
mareos I I . Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido? ____________________________________
Operaciones SI / NO Cules? Por qu? -----------------------------------------------------------------------------------------
Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u
otros). Resultados ______________________________________________________________


V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
Edades para:
Levantar la cabeza | | , sentarse (sin ayuda) | | , gatear | | , pararse (sin ayuda) | | y
caminar | |
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO, ___________________________________________________
Presencia de movimientos automticos: balancearse | I Otros? _______________________________ ,
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movimientos agitados: sacude los brazos | , estruja las manos | lEn qu
momento?
Con qu frecuencia? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Habilidades para correr ||, saltar |J pararse sobre un pie |I, desplazarse saltando
sobre un pi
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA



VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA I ---- , I ----- ,
A qu edad su hijo balbuce? I ______ I Las primeras palabras? I ______ I Cules? ___________________
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos I I gritos I I hablando I
I
llevando de la mano I I balbuceandoI I otros __________________ ). Con que
frecuencia
utiliza el habla?_____________________________________________________________________________________
Dificultades para pronunciar (omisin I I sustitucin I I distorsin de fonemas I I )
Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir.
Cuntas palabras deca al ao? | I Cuntas palabras deca al ao y seis meses? [
Cuntas palabras deca a los dos aos? I I __ __
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras? I I De tres? I I
Reaccin cuando se le llama por su nombre._______________________________________________________
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los
familiares? SI / NO ________________________________________________________________________________
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde
cuando se le habla? SI / NO. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Habla demasiado, rpido , lento , normal
Su voz es normal I I , alteradaI I ? De qu tipo? Grita al hablar?



2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu
come con ms frecuencia? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Masticacin. (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con
los labios cerrados o abiertos? _________________________________________________________________________
Oclusin (buena I I malal I ) Recibe tratamiento ortodncico I I u
odontolgicoI I
Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO -------------------------------------------------------------------------
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.). ____________________________________________________________________________
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO __________________________________________________

VII. FORMACIN DE HABITOS

1. ALIMENTACIN .
Lactancia recibi su hijo materno I I artificial I I ? Durante cunto tiempo la
recibi? L_
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo | ! empez a darle alimentos
slidos? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO
Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da? I I Cmo son? Por
qu? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna - nocturna) I ____________ |
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO ---------------------------------------------------------------
Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo? --------------------------------------------------------------------

3. SUEO
Sueo. Duracin _________ , uso de medicamentos (edad, frecuencia) I I ___________________________
Temores nocturnos.I I
Cuando su hijo est dormido: habla I I grita I I se mueve I I transpira I I camina
I I
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI I I NO I I

4. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados?! I Dentro del hogar?IZZI Fuera del hogar? (barrio)

Su hijo ayuda en casa?IZZI Qu hace? Tiene responsabilidades?

Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es
constante? ______________________________________________________________________________________

Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros I I



VIII. CONDUCTA
Conductas Inadaptativas: Se come las uas? Se succiona los dedos? Se
muerde el labio? Le sudan las manos? Le tiemblan las manos y piernas?
Agrede a las personas sin motivo? Se le caen las cosas con facilidad?
SI NO
Problemas de alimentacin! I , sueo I I , concentracin I I . Indisciplina
(irritabilidad,
hiperactividad) I I . Otros ______________________________________________________________________
Carcter del nio


IX. JUEGO
Su hijo juega solo? I I Por qu? dirige o es dirigido?
Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos? Prefiere jugar con nios de su edad,
con mayores o nios menores a su edad? Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del
tiempo libre. Deportes. Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del
contacto.


X. HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad | | , adaptacin,! I dificultades-
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.


SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO
SI NO

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Cambios en el colegio. I I Por qu?

Observ dificultades en el aprendizaje? I I desde cundo? Qu hizo? Rendimiento
en la escritura, lectura y matemticas _________________________________________________________



Repitencias. I I Cuntas veces? Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que
menos domina.
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las
tareas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Opinin del profesor.

Ha recibido algn servicio especial?: logopedia I I . refuerzos I I Desde cundo?
Frecuencia _____________________________________________________________________________________

XI. PSICOSEXUALIDAD
A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le
brindo Cmo? _________________________________________________________________________________


Tiene amigos(as) del sexo opuesto?


Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI I I NOI I Frecuencia y en
qu circunstancias:


XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO
Reaccin de los padres: rechazo I I vergenza I I. indiferencia I I , aceptacin, I
preocupacin. I I _________________________________________________________________________________
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc. ______________________________________________


Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor
atencin, sobreproteccin. ____________________________________________________________________________


Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio


Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio,
hacia quien? ________________________________________________________________________________________


XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el
aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros) _____________________________________________

Carcter de los padres. Relacin de pareja-



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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA