1

Pasien Berusia 30 Tahun mengalami Open Fractur Regio

Cruris Dextra 1/3 Ventral
Apriandy Pariury
102011299/A3
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Jakarta Barat 11510
ria_pariury@rocketmail.com
Pendahuluan
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau
tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang
patah dapat berupa trauma langsung, Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis
trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat
dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah
tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenaisendi dapat menyebabkan patah
tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi, sedangkan trauma tumpul dapat
menyebabkan fraktur tertutup yaitu apabila tidak ada luka yang menghubungkan fraktur
dengan udara luar atau permukaan kulit.
1

Tendensi untuk terjadinya fraktur tibia terdapat pada pasien-pasien usia lanjut yang
terjatuh, dan pada populasi ini sering ditemukan fraktur tipe III, fraktur terbuka dengan
fraktur kominutif. Pada pasien-pasien usia muda, mekanisme trauma yang paling sering
adalah kecelakaan kendaraan bermotor. Fraktur lebih sering terjadi pada orang laki-laki
daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan
olahraga, pekerjaan atau kecelakaan. Sedangkan pada Usia lanjut prevalensi cenderung lebih
banyak terjadi pada wanita berhubungan dengan adanya osteoporosis yang terkait dengan
perubahan hormon. Di Amerika Serikat, insidens tahunan fraktur terbuka tulang panjang
diperkirakan 11 per 100.000 orang, dengan 40% terjadi di ekstremitas bawah. Fraktur
ekstremitas bawah yang paling umum terjadi pada diafisis tibia.
2


Skenario
Seorang laki-laki berusia 30 tahun dibawa ke UGD RS setelah mengalami kecelakaan
sepeda motor. Menurut warga, saat sedang mengendarai sepeda motornya, pasien tersebut
ditabrak oleh mobil yang melaju dari arah kanan, lalu pasien terlempar dari sepeda motornya
dan sempat terguling beberapa meter. Saat mengendarai sepeda motornya, pasien
2

menggunakan helm. Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital dalam batas normal. Pada
pemeriksaan fisik tampak luka terbuka pada region kruris dekstra 1/3 tengah bagian ventral
dengan ukuran 5 x 2 cm, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, tampak jembatan jaringan,
tidak adanya perdarahan aktif, tampak adanya penonjolan fragmen tulang. Ekstremitas bawah
sebelah kanan terlihat adanya deformitas dan lebih pendek.

Identifikasi Istilah Yang Tidak Diketahui
Tidak ada istilah yang tidak diketahui.

Rumusan Masalah
Laki-laki usia 30 tahun mengalami kecelakaan sepeda motor. Hasil pemeriksaan fisik: TTV
normal, tampak luka terbuka regio cruris dextra 1/3 tengah bagian ventral, ukuran 5 x 2 cm,
tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, tampak jembatan jaringan, tidak tampak perdarahan
aktif, tampak adanya fragmen tulang.

Hipotesis
Pasien ini mengalami open fraktur derajat 2.

Pembahasan
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan melakukan
pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan
melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan
menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya.

Anamnesa
Anamnesis: ada trauma
Bila tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya,
besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang
bersangkutan (mekanisme trauma). Dari anamnesa saja dapat diduga:
- Kemungkinan politrauma.
- Kemungkinan fraktur multipel.
- Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur
supracondylair humerus, fraktur collum femur.
- Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit
3

- Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan.
Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur
impacted (impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa).
3


Gejala Klinis
Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan
deformitas misalnya penonjolan tulang keluar kulit. Sindroma kompartemen bisa muncul di
awal cedera maupun kemudian. Sehingga perlu pemeriksaan serial dan perhatian pada
ekstremitas yang mengalami cidera. Sindroma kompartemen terdiri dari: pain,
pallor, paralysis, paresthesia, pulselessness.
4,5

Pemeriksaan Fisik
Pasien yang mengalami fraktur diafisis tibia merasakan nyeri di tungkai setelah mengalami
kecelakaan. Informasi mengenai mekanisme trauma dan waktu terjadinya, apakah ada reduksi
atau manipulasi yang dilakukan pada ekstremitas, dan riwayat medis pasien harus didapatkan
dengan lengkap saat terjadi fraktur.
6

- Inspeksi (Look)
Seluruh pakaian yang melekat pada ekstremitas pasien harus dilepaskan dari tungkai.
Gambaran dari ekstremitas tersebut harus dicatat adakah luka terbuka, memar, bengkak, dan
hangat pada perabaan. Luka harus diperiksa ukurannya, lokasinya, dan derajat
kontaminasinya.
6

a. Deformitas
Deformitas sering menunjukkan level dari fraktur. Dari adanya kelainan bentuk, bisa
diduga adanya fraktur dari tulang.
6
b. Membandingkan dengan tungkai yang kontralateral
Untuk melihat apakah ada udem di bagian tungkai, maka tungkai yang sakit di
bandingkan dengan yang sehat. Beratnya udem juga memperlihatkan tingkat
keparahan dari cidera.
6

c. Warna
Warna dari ekstremitas memberikan informasi mengenai perfusi dari tungkai. Warna
yang kemerah-merahan menunjukkan oksigenasi darah di kapiler baik. Warna yang
keabu-abuan menunjukkan penurunan dari oksigenasi jaringan.
6

d. Gerakan
4

Setelah melihat tungkai pasien, seorang dokter harus melihat apa yang bisa pasien
lakukan dengan tungkainya sebelum melakukan palpasi atau memanipulasinya.
Perhatikan saat fleksi, ekstensi dari lutut, ankle, dan ujung kaki. Terkadang pasien
merasa sakit pada bagian ini saat pemeriksaan.
6

- Palpasi (Feel)
a. Pulsasi
Jangan lupa untuk meraba A. poplitea, A. dorsalis pedis, dan A. tibialis posterior.
6

b. Palpasi langsung
Jika terasa nyeri dan krepitasi pada palpasi, kemungkinan ada fraktur.
6

- Fraktur Terbuka
Jika terdapat fraktur terbuka, yang berarti terdapatnya luka terbuka, maka harus
direncanakan untuk irigasi dan debridemant. Jika ada luka terbuka yang jaraknya jauh dari
fraktur terbuka, perlu diperiksa apakah di bawah luka tersebut ditemukan fraktur terbuka, dan
ini dilakukan setelah luka dibersihkan dengan antiseptik dan harus dengan instrumen steril.
6


Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi
Foto rontgen harus mencakup bagian distal dari femur dan ankle. Dengan pemeriksaan
radiologis, dapat ditentukan lokalisasi fraktur, jenis fraktur, sama ada transversal, spiral oblik
atau rotasi/angulasi. Dapat ditentukan apakah fraktur pada tibia dan fibula atau tibia saja atau
fibula saja.
6
Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat segmental. Foto yang digunakan
adalah foto polos AP dan lateral. CT scan tidak diperlukan.
6

5

Gambar 1. Gambaran Radiologi Fraktur Tibia
6

Working Diagnosis (WD)
Open fraktur derajat II region cruris dextra 1/3 ventral
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maupun penunjang dapat disimpulkan bahwa
pasien ini mengalami fraktur terbuka pada tibia dextra 1/3 tengah.
Etiologi
Menurut Apley bahwa penyebab terjadinya fraktur dibedakan menjadi 4 macam yaitu a)
fraktur karena trauma langsung ( direct violence ), b) fraktur karena trauma tak langsung
(indirect violence), c) fraktur akibat kelelahan tulang (fatique fracture) dan d) karena kondisi
patologis (pathological fracture ). Fraktur yang terjadi pada kasus ini adalah fraktur karena
trauma langsung pada tibia plateu akibat kecelakaan lalu lintas.
Mekanisme trauma
Fraktur diafisis tibia terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur
tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe
spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian
distal. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikitditutupi otot sehingga fraktur pada daerah
tibia sering bersifat terbuka. Penyebab utama terjadinya fraktur adalah kecelakaan lalu lintas.

Klasifikasi Fraktur Terbuka
Klasifikasi dari fraktur diafisis tibia bermanfaat untuk kepentingan para dokter yang
menggunakannya untuk memperkirakan kemungkinan penyembuhan dari fraktur dalam
menjalankan penatalaksanaannya.
Sistem klasifikasi yang sering digunakan pada fraktur terbuka adalah sistem yang dibuat
oleh Gustilo sebagai berikut:
- Tipe I: lukanya bersih dan panjangnya kurang dari 1 cm.
- Tipe II: panjang luka lebih dari 1 cm dan tanpa kerusakan jaringan lunak yang luas.
- Tipe IIIa: luka dengan kerusakan jaringan yang luas, biasanya lebih dari 10 cm dan
mengenai periosteum. Fraktur tipe ini dapat disertai kemungkinan komplikasi, contohnya:
luka tembak.
- Tipe IIIb: luka dengan tulang yang periosteumnya terangkat.
- Tipe IIIc: fraktur dengan gangguan vaskular dan memerlukan penanganan terhadap
vaskularnya agar vaskularisasi tungkai dapat normal kembali.
6

Selain klasifikasi di atas, Orthopaedic Trauma Association juga membagi fraktur diafisis tibia
berdasarkan pemeriksaan radiografi, terbagi 3 grup, yaitu: simple, wedge dan kompleks. Masing
masing grup terbagi lagi menjadi 3 yaitu:


1. Tipe simple, terbagi 3: spiral, oblik, tranversal.
2. Tipe wedge, terbagi 3: spiral, bending, dan fragmen.
3. Tipe kompleks, terbagi 3: spiral, segmen, dan iregular.

Gambar di bawah menunjukkan klasifikasi fraktur berdasarkan radiografi, dari sebelah kiri ke
arah bawah menunjukkan fraktur tipe simpel, yang terdiri dari spiral, oblik dan transversal.
Gambar yang di tengah memperlihatkan fraktur tipe wedge, dari atas ke bawah memperlihatkan
tipe spiral, bending, dan fragmen. Gambar sebelah kanan menunjukkan fraktur tipe kompleks,
dari atas ke bawah menunjukkan fraktur tipe spiral, segmen dan ireguler.

Penatalaksanaan
Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4:
1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur.
Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis,
pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: #
Lokalisasi fraktur # Bentuk fraktur # Menentukan teknik yang sesuai untuk
pengobatan # Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan.
2. Reduction;
Reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan
posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis
dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti
kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang
baik adalah :
- alignment yang sempurna
- aposisi yang sempurna
3. Retention; imobilisasi fraktur.
4. Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal.
Medikamentosa
Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera. Tindakan
harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit:
Pembidaian
7

Menghentikan perdarahan dengan perban tekan
Menghentikan perdarahan dengan perban klem.
Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari
fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan life-saving harus selalu didahulukan dalam
kerangka kerja terpadu. Tindakan terhadap fraktur terbuka:
1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian anggota
gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan.
2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi
terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden
period 4 jam)
3. Penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.
Tindakan reposisi terbuka:
1. Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik.
2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test.
3. Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur.
4. Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3
harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi.
5. Tutup luka dengan doek steril.
6. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya.
7. Desinfeksi anggota gerak.
8. Drapping
9. Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital
termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu
perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik.
10. Fiksasi:
a. Fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable
fracture) minimal dengan Kischner wire.
b. Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada
operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk
fraktur terbuka grade 1-2.
c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena
sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular)
8

d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan
terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan kontra lateral.
Untuk grade 3 kalau perlu: Pasang fikasasi externa dengan fixator externa
(pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan
panjang anggota gerak sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah
gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi.
e. Buat x-ray setelah tindakan.

Non Medika Mentosa
a. Terapi latihan: Terapi latihan merupakan jenis terapi yang didalam pelaksanaannya
menggunakan latihan-latihan tubuh, baik secara pasif maupun aktif (Kisher, 1996).
Appley (1995) berpendapat bahwa penanganan pasca operasi dengan mobilisasi sedini
mungkin betujuan untuk mengembalikan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional serta
memperbaiki fungsi tubuh.
Modalitas fisioterapi yang digunakan dalam kasus ini adalah terapi latihan berupa:
1. Passive movement/ gerakan pasif
Pasive movement adalah suatu latihan yang dilakukan dengan gerakan yang dihasilkan
oleh kekuatan dari luar tanpa adanya kontraksi otot pasien. Teknik yang digunakan
adalah relaxed passive movement , yaitu pemberian gerak pasif sampai batas nyeri pasien
tanpa pemberian kekuatan tambahan dari terapis. Menurut Gartland relaxed passive
movement bermanfaat untuk mempertahankan LGS dan mencegah kontraktur otot.
2. Active movement/ gerakan aktif
Active movement adalah gerakan yang timbul dari kontraksi otot pasien sendiri secara
volunteer atau sadar. Dengan gerakan aktif akan menimbulkan kontraksi otot,
meningkatkan sirkulasi darah dan nutrisi ke jaringan lunak di sekitar fraktur termasuk
fraktur itu sendiri sehingga proses penyambungan tulang akan berlangsung lebih baik.
b. Transver dan ambulasi:
Salah satu prinsip penanganan pasca operasi yaitu mobilisasi dini mungkin untuk
mencegah komplikasi tirah baring lama. Latihan transfer dilakukan bertahap yaitu mulai
dari tidur terlentang lalu duduk long sitting dengan bantuan tumpuan pada kedua elbow
saat bangun kemudian kedua lengan lirus kebelakang menyangga tubuh setelah itu
lakukan bridging untuk menggeser keduduk ongkang-ongkang dengan kedua tungkai
digeser menuju ketepi bed dan menggantung dapat juga tungkai yang sakit dibabtu oleh
terapis lau gerakan badan maju hingga kaki yang sehat menyentuh lantai dan kaki yang
9

sakit menggantung dan lakukan latihan berdiri dengan kruk disertai latihan keseimbangan
memberikan dorongan kesamping kanan kiri dan kedepan belakang juga kaki yang sakit
diayun ayunkan dengan posisi menggantung. Latihan jalan dengan kruk dapat diberikan
jika pasien telah mampu dan keseimbangan telah membaik dengan metode Non Weight
Bearing (NWB), dengan cara pasien latihan jalan dengan kedua tangan menumpu pada
kruk dan dimulai dari kruk kaki yang sehat sedang kaki yang sakit digantung.
c. Edukasi:
1) Agar melakukannya sendiri dalam bentuk beraktif pada otot-otot yang tidak
mengalami kelemahan dan latihan gerak pasif dengan bantuan keluarga, pada otot
yang mengalami kelemahan seperti yang telah dianjurkan terapi.
2) Memberikan motivasi pada pasien dan keluarga pasien supaya rajin berlatih sesuai
program yang diberikan terapis.
3) Disarankan untuk tidak melakukan aktivitas berat dulu, yang menumpu pada kaki
terlalu lama terutama kaki yang sakit jangan menumpu dahulu, jika jalan diusahakan
jangan ada trap-trapan dan jangan ditempat yang licin.
4) Pada saat jalan dengan kruk, hendaknya tungkai yang sakit digantung (NWB) selama
sekitar 4-5 minggu atau dapat dilihat hasil foto ronsen apakah sudah terjadi
penyambungan tulang yang patah/fraktur atau tulang sudah cukup kuat untuk
menyangga berat tubuh, kemudian setelah itu dapat dilanjutkan dengan
metode Partial Weight Bearing (PWB) yaitu kaki yang sakit menumpu tapi tidak
penuh melainkan sebagian. Setelah menapak penuh dan dipastikan tulang tersebut
sudah benar-benar kuat kemudian diteruskan dengan Full Weight Bearing(FWB).
Diharapkan keluarga membantu memberi suport agar semangat dalam berlatih.
Komplikasi
Patah tulang terbuka adalah cedera serius dan, karena itu, komplikasi serius yang
berhubungan dengan mereka.
Infeksi merupakan komplikasi yang paling umum dari patah tulang terbuka. Infeksi
dapat terjadi lebih awal, selama fase penyembuhan patah tulang, atau bahkan
kemudian. Secara umum, semakin besar tingkat kerusakan jaringan lunak, semakin
10

besar risiko infeksi. Jika infeksi menjadi kronis (osteomyelitis), hal itu dapat
menyebabkan operasi lebih lanjut dan amputasi.
Fraktur terbuka mungkin memiliki kesulitan penyembuhan. Jika fraktur Anda gagal
untuk menyembuhkan, operasi lebih lanjut mungkin diperlukan. Pembedahan untuk
mempromosikan penyembuhan biasanya mencakup menempatkan graft tulang atas
patah, serta komponen baru fiksasi internal.
Sindrom kompartemen akut dapat berkembang. Ini adalah kondisi yang menyakitkan
yang terjadi ketika tekanan di dalam otot membangun ke tingkat berbahaya. Kecuali
tekanan yang lega dengan cepat, cacat permanen dan kematian jaringan dapat
mengakibatkan.
Prognosis
Prognosis dari fraktur tibia untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi dari kaki
yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke perfoma semula, namun hal ini sangat tergantung
dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap
pengobatan.

Kesimpulan
Fraktur tulang panjang yang paling sering terjadi adalah fraktur pada tibia. Pada fraktur
tibia, dapat terjadi fraktur pada bagian diafisis. Fraktur diafisis tibia termasuk luka kompleks,
sehingga tentunya penanganannya juga tidak sederhana. Jangan lupa anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang lengkap jika terjadi fraktur. Orthopaedic Trauma Association membagi fraktur diafisis
tibia berdasarkan pemeriksaan radiografi, terbagi 3 grup, yaitu: simple, wedge dan kompleks.
Masingmasing grup terbagi lagi menjadi 3 yaitu:
1. Tipe simple, terbagi 3: spiral, oblik, tranversal.
2. Tipe wedge, terbagi 3: spiral, bending, dan fragmen.
3. Tipe kompleks, terbagi 3: spiral, segmen, dan iregular.
Penatalaksanaan dari fraktur tergantung dari kondisi frakturnya, bisa dengan operatif maupun
non operatif.


Daftar Pustaka
1. Torsten B, Moeller MD, Emil RMD.Pocket atlas of radiographic anatomy. 2
nd
ed.
Thieme. New York; 2000.p.164-7.
11

2. Arthur CG, John EH. Textbook of medical physiology. 11
th
ed. Elsevier Inc.
Philadelphia; 2006.p.982-3.
3. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi ke-2. EGC. Jakarta;
2005.h.840-841.
4. Putz R, Pabst R. Atlas anatomi manusia sobotta. Edisi ke-23. EGC. Jakarta; 2000.h.284.
5. Jon CT. Netters concise orthopaedic anatomy. 2
nd
ed. Saunders Philadelphia;
2010.p.293-4.
6. Brinker. Review of orthopaedic trauma. 11
th
ed. Saunders Company. Pennsylvania;
2001.p.127-35.