Anda di halaman 1dari 15

Laporan Pendahuluan Persalinan Dengan Sectio Caesarea

A. PENGERTIAN
Operasi caesarea adalah kelahiran janin cukup bulan hidup melalui insisi sayatan) pada
dinding perut dan rahim bagian depan.

B. ETIOLOGI
Infeksi ekstrakranial , misalnya OMA dan infeksi respiratorius bagian atas

C. PATOFISIOLOGI
Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron dan
dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium melalui membran tersebut dengan
akibat teerjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga
dapat meluas keseluruh sel maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang
disebut neurotransmiter dan terjadi kejang. Kejang demam yang terjadi singkat pada
umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang yang
berlangsung lama ( lebih dari 15 menit ) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan
oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia,
asidosis laktat yang disebabkan oleh metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut
jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan oleh makin
meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak meningkat.
Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang mengakibatkan hipoksia sehingga
meningkatkan permeabilitas kapiler dan timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel
neuron otak. Kerusakan pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan
kejang yang berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi
serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama dapat
menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsi.





Kelemahan Umum, partus tidak maju/partus lama, penyakit Jantung,
Placenta Previa dengan perdarahan hebat atau Placenta previa marginalis
Pintu vagina lemah, tumor vagina tumor cervic
Kehamilan Serotinus (lebih dari 42 minggu)
Distocia karena kekurangan his
Prolapsus Foniculli






Sectio Caesarea










Perdarahan Nyeri Abdomen Perlukaan




Shock Gangguan Rasa Nyaman Gangguan Integritas Kulit




Devisit Vol. Cairan Gangguan Aktivitas Resiko Tinggi Infeksi

D. MANIFESTASI KLINIK
1. Kejang parsial ( fokal, lokal )
a. Kejang parsial sederhana :
Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut ini :
Tanda tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi tubuh; umumnya gerakan
setipa kejang sama.
Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah, dilatasi pupil.
Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik, merasa seakan ajtuh dari
udara, parestesia.
Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik.
b. Kejang parsial kompleks
Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada awalnya sebagai kejang parsial simpleks
Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap ngecapkan
bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang berulang ulang pada tangan dan gerakan tangan
lainnya.
Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku
2. Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi )
a. Kejang absens
Gangguan kewaspadaan dan responsivitas
Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung kurang dari 15 detik
Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan konsentrasi penuh
b. Kejang mioklonik
Kedutan kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang terjadi secara mendadak.
Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik berupa kedutan keduatn
sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan kaki.
Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam kelompok
Kehilangan kesadaran hanya sesaat.
c. Kejang tonik klonik
Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum pada otot ekstremitas, batang
tubuh dan wajah yang berlangsung kurang dari 1 menit
Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih















Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah.
Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal
d. Kejang atonik
Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan kelopak mata turun, kepala
menunduk,atau jatuh ke tanah.
Singkat dan terjadi tanpa peringatan.

E. KOMPLIKASI
1. Aspirasi
2. Asfiksia
3. Retardasi mental
F. UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK
1. Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis dan fokus dari
kejang.
2. Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dri biasanya untuk
mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.
3. Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan bayangan dengan menggunakan
lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah daerah otak
yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT
4. Pemindaian positron emission tomography ( PET ) : untuk mengevaluasi kejang yang
membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau alirann darah
dalam otak
5. Uji laboratorium
Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler
Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit
Panel elektrolit
Skrining toksik dari serum dan urin
GDA
Kadar kalsium darah
Kadar natrium darah
Kadar magnesium darah

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Memberantas kejang Secepat mungkin
Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan kejang, ditunggu
selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi suntikan kedua dengan dosis yang sama
juga secara intravena. Setelah 15 menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3
dengan dosis yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti. Bila
belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 % secara intravena.
2. Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang tidak boleh Dilupakan perlunya pengobatan penunjang
Semua pakaian ketat dibuka
Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung
Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen, bila perlu dilakukan
intubasi atau trakeostomi.
Penhisapan lendir harus dilakukan secara tertur dan diberikan oksigen.
3. Pengobatan rumat
Profilaksis intermiten
Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti konvulsan dan antipietika.
Profilaksis ini diberikan sampai kemungkinan sangat kecil anak mendapat kejang demam
sederhana yaitu kira - kira sampai anak umur 4 tahun.
Profilaksis jangka panjang
Diberikan pada keadaan
Epilepsi yang diprovokasi oleh demam
Kejang demam yang mempunyai ciri :
- Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi, retardasi perkembangan dan
mikrosefali
- Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, berdifat fokal atau diikiuti kelainan saraf yang
sementara atau menetap
- Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik
- Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan
Mencari dan mengobati penyebab

Pemeriksaan Diagnostik :

1. Test HCG Urine Indikator kehamilan Positif /Negatif
2. Ultra Sonografi Kondisi janin/cavum ut terdapat janin/sisa janin/-
3. Kadar Hematocrit/Ht Status Hemodinamika Penurunan (< 35 mg%)
4. Kadar Hemoglobin Status Hemodinamika Penurunan (< 10 mg%)
5. Kadar SDP Resiko Infeksi Meningkat(>10.000 U/dl)
6. Kultur Kuman spesifik Ditemukan kuman







DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Devisit Volume Cairan berhubungan dengan perdarahan
2. Gangguan Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi
3. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan luka post operasi
4. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan perdarahan, luka post operasi
5. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan tindakan pembedahan

INTERVENSI KEPERAWATAN :
1. Devisit Volume Cairan berhubungan dengan Perdarahan
Tujuan :
Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang antara intake dan output baik jumlah maupun
kualitas.
Intervensi :
b. Kaji kondisi status hemodinamika
R : Pengeluaran cairan akibat operasi yang berlebih merupakan faktor utama masalah
c. Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan
yang hilang selama masa post operasi dan harian
d. Berikan sejumlah cairan pengganti harian
R : Tranfusi mungkin diperlukan pada kondisi perdarahan masif
e. Evaluasi status hemodinamika
R : Penilaian dapat dilakukan secara harian melalui pemeriksaan fisik

2. Gangguan Aktivitas berhubungan dengan kelemahan, penurunan sirkulasi
Tujuan :
Kllien dapat melakukan aktivitas tanpa adanya komplikasi
Intervensi :
a. Kaji tingkat kemampuan klien untuk beraktivitas
R : Mungkin klien tidak mengalami perubahan berarti, tetapi perdarahan masif perlu
diwaspadai untuk menccegah kondisi klien lebih buruk
a. Kaji pengaruh aktivitas terhadap kondisi luka dan kondisi tubuh umum
R : Aktivitas merangsang peningkatan vaskularisasi dan pulsasi organ reproduksi, tetapi
dapat mempengaruhi kondisi luka post operasi dan berkurangnya energi
b. Bantu klien untuk memenuhi kebutuhan aktivitas sehari-hari
R : Mengistiratkan klilen secara optimal
b. Bantu klien untuk melakukan tindakan sesuai dengan kemampuan/kondisi klien
R : Mengoptimalkan kondisi klien, pada abortus imminens, istirahat mutlak sangat diperlukan
c. Evaluasi perkembangan kemampuan klien melakukan aktivitas
R : Menilai kondisi umum klien

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan luka post operasi
Tujuan :
Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami
Intervensi :
a. Kaji kondisi nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun dsekripsi.
b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
c. Ajarkan teknik distraksi
R : Pengurangan persepsi nyeri
d. Kolaborasi pemberian analgetika
R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral
maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik

4. Resiko tinggi Infeksi berhubungan dengan perdarahan, luka post operasi
Tujuan :
Tidak terjadi infeksi selama perawatan perdarahan dan luka operasi
Intervensi :
a. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau dari luka operasi
R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang
lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi
b. Terangkan pada klien pentingnya perawatan luka selama masa post operasi
R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan luka
c. Lakukan pemeriksaan biakan pada dischart
R : Berbagai kuman dapat teridentifikasi melalui dischart
d. Lakukan perawatan luka
R :Inkubasi kuman pada area luka dapat menyebabkan infeksi.
e. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda inveksi
R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi
































DAFTAR PUSTAKA


Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad(1981) Obstetri Patologi, Elstar Offset, Bandung
JNPKKR-POGI (2000), Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta
Wong,Dona L& Perry, Shanon W (1998) Maternal Child Nursing Care, Mosby Year Book Co.,
Philadelphia
(--), Protap Pelayanan Kebidanan RSUD Dr. Sutomo Surabaya, Surabaya
PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 16 April 2001 Jam masuk : 04.20 WIB
Ruang : Ruang Bersalin I No. Reg Med : 10034053
Pengkajian : 16 April 2001

A. Identitas
Nama Pasien : Ny. Spm Nama Suami : Tn. S
Umur : 36 tahun Umur : 40 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Surabaya

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini :
a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 14
april 2000, dan mulai mengeluarkan darah
b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh
keluaga.

2. Riwayat Kesehatan Saat ini :
Klien telah mengalami persalinan dengan metode operatif yaitu Sectio Caesarea. Persalinan
dilaksanakan pada tanggal 15 April 2001 pukul 11.50 WIB.
Sebelumnya klien mulai berada pada fase laten pada tanggal 15 April 2001 pukul 3.30, terjadi
pengeluaran darah dan pada pemeriksaan dalam ditemukan pembukaan portio 2 jari dengan
efisiensi 50 %, presentasi kepala dan teraba spina ischiadica. Perkiraan berat janin 2700
gram.
Pada Tanggal 15 April 2001 pukul 06.00 pembukaan portio 3 jari dengan presentasi bagian
terbawah janin lima jari diatas simpisis. Dengan induksi oksitosin, Selanjutnya pada
observasi pukul 10.00 WIB pembukaan lima jari dengan presentasi bagian terbawah janin 4
jari diatas simphisis. Denyut jantung Janin 12-12-12 (144 X/menit)
Memperhatikan perkembangan persalinan lambat walaupun telah dilakukan induksi maka
dipututkan untuk dilakukan operasi sectio caesarea, yang dilaksanakan pukul 11.05 11.50
WIB. Anastesi digunakan Radical Anastesi General Anastesi.
Janin yang dilahirkan seberat 3200 gram dengan panjang janin 50 Cm. Plasenta dilahirkan
dengan lengkap., berat 500 gram, ukuran 18 X 20 X 20 Cm.

3. Riwayat Obstetri
d. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama
3-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 2 Juli
2000,Taksiran Partus 9 April 2001.

e. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya :
Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya

f. Kehamilan Saat ini
Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan baik. Saat
kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke Puskesmas. Klien mendapat keterangan
bahwa kemungkinan klien tidak dapat bersalin karena panggulnya sempit. Selama kehamilan
klien tidak pernah mengalami perdarahan.


4. Riwayat KB
Sebelumnya (kurang lebih selama 3 tahun klien melakukan kontrasepsi jenis pil. Kontrasepsi
dihentikan sekitar satu tahun yang lalu.

5. Riwayat Kesehatan
Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan
penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran pada annggota keluarga lainnya.

6. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak mengalami
gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Saat ini klien masih dalam tahap
pemulihan dan reduksi induksi anastesi, sehingga klien dipuasakan


2. Pola Aktivitas dan latihan
Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain selain
suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan tidak banyak
bergerak

7. Pemeriksaaan Fisik
Kesadaraan Umum : Composmentis GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Berat Badan (hamil) : 52 Kg
Pernafasan : 18 X/menit Tinggi Badan : 135 Cm
Nadi : 80 X/menit

a. Mata
- Konjungtiva : tidak anemis
- Sclera : Anikteric
- Iris : Reflek cahaya (+) isokhor

b. Hidung
- Kebersihan : Bersih
- Dischart : (-)
- perdarahan : (-)

c. Mulut
- Kebersihan : tampak kotor
- Sputum : Menumpuk
- Lidah : tidak tremor
- Stomatitis : tidak ditemukan

d. Leher
- Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan
- Distensi vena jugular : tidak ditemukan
- Stridor : ditemukan

e. Dada
Inspeksi
Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah
menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi
Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris
Perkusi
Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru
Auskultasi
Terdengar suara ronchii pada seluruh lapang paru grade II, suara wheezing ekspirasi pada
area basis frade I.

f. Perut
Inspeksi
Terdapat luka operasi yang tertutup kain kasa bersih, membujur pada midlinea umbilical 3
jari bawah umbilical s.d 3 jari atas simphisis pubis. Bentuk perut simetris, Striae gravida
masih terdapat diarea abdomen superior
Auskultasi
Suara bising usus (-) pada daerah kolon asenden dan desenden, bising usus lemah pada area
epigastrik.
Palpasi
Involusi fundus uteri 3 jari dibawah pusat. Tidak ditemukan masa, nyeri palpasi hanya pada
area luka
Perkusi
Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain timphani

g. Urogenital
Terdapat pengeluaran lochea rubra dengan dipasang tampon, jumlah pengeluaran belum
teridentifikasi. Tidak terdapat luka episiotomi.

h. Ekstremitas
Turgor kulit : elastis
Warna kulit : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi
Ruam kulit : tidak ditemukan
Oedema : tidak ditemukan
Lesi : tidak ditemukan

8. Data Penunjang
Hemoglobin : 9 mg%

Diagnosa Medik : P1001 dengan Low Head-Panggul Sempit Relatif
(Post Operasi Sectio Caesarea)
Analisa Data
Data Etiologi
Masalah
Keperawatan
DS :
- Menyatakan menjalani
operasi kemarin (15 April)
pukul 12 siang
- Menyatakan haus
DO :
- Bising usus lemah/ -
- Lochea rubra terus keluar
- Terpasang infus
- Hb. 9 mg%
- Kulit agak pucat

DS :
- Menyatakan baru menjalani
persalinan dengan operasi
DO :
- Terdapat luka operasi
- Vulva basah, pengeluaran
lochea rubra



DS :
- Menyatakan Nyeri pada
perut setiap melakukan
gerakan

DO :
- Kadang meringis menahan
nyeri, terutama saat
melakukan alih posisi

DS :
- menyatakan ingin buang
ludah
DO :
- Terdapat stridor pada leher,
auskultasi ronchii pada
lapang paru
- Klien tampak ingin
meludah
Perdarahan akibat operasi dan
pengeluaran lochea tanpa
diimbangi dengan asupan yang
adekuat dapat mengkibatkan
volume cairan tubuh berkurang



Proses involusi dan proses
fisiologis pasca salin
mengakibatkan pengeluaran
lochea dan kondisi vulva
hygiene menjadi berkurang dan
selalu lembab, beresiko terhadap
terjadinya infeksi

Luka operasi dapat
mengakibatkan nyeri dan
mengganggu kondisi fisik dan
psikologis klien


Induksi anastesi serta kondisi
tirah baring mengakibatkan
produksi slim meningkat, dan
menumpuk pada jalan napas
Resiko tinggi untuk
Devisit Volume
Cairan





Resiko tinggi untuk
Infeksi






Gangguan Rasa
Nyaman : Nyeri




Bersihan jalan Napas
tidak efektif

Diagnosa Keperawatan :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
b. Resiko tinggi untuk defisit volume cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output
c. Gangguan rasa nyaman: Nyeri s.d luka operatif
d. Resiko tinggi Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab
RENCANA KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif s.d penumpukan sekret pada jalan napas
Tujuan :
Jalan napas menjadi bersih selama perawatan, tidak terdapat tanda gangguan jalan napas
Intervensi :
a. Monitor kondisi jalan napas setiap satu jam sekali atau ssewaktu-waktu bila
diperlukan
R : Mengetahui/mengevaluasi bersihan jalan napas
b. Lakukan postural drainage
R : Memungkinkan peningkatan aliran sekret menuju bagian apikal untuk perangsangan
batuk/pengeluaran sekret
c. Lakukan fibrasi dada
R : Meningkatkan aliran sekret menuju bronkus utama
d. Terangkan penyebab penumpukan sekret
R : Meningkatkan kolaborasi/kepatuhan klien terhadap tindakan keperawatan
e. Tingkatkan/kontrol kebutuhan cairan
R : Kurangnya cairan tubuh memperburuk kondisi, menyebabkan retensi sekret

2. Resiko tinggi untuk Devisit Volume Cairan s.d ketidakseimbangan intake dan output
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi devisit volume cairan, seimbang
antara intake dan output baik jumlah maupun kualitas.
Intervensi :
a. Kaji kondisi status hidrodinamika
R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran lochea dan adanya
riwayat operasi berpengaruh terhadap kebutuhan cairan
b. Ukur pengeluaran harian
R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan
yang hilang pervaginal
c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan
R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan
d. Kaji tanda fisik adanya dehidrasi
R : Tanda pasti dehidrasi dapat diketahui dari kondisi fisik klien

3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d Luka Operatif
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialami,
Intervensi :
a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien
R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi.
b. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya
R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri
c. Kolaborasi pemberian analgetika
R : Mengurangi onset terjadinya nyeri dapat dilakukan dengan pemberian analgetika oral
maupun sistemik dalam spectrum luas/spesifik
d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi
R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri
disamping kecemasan

4. Resiko tinggi untuk Infeksi s.d perdarahan, kondisi vulva lembab
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, diharapkan tidak terjadi infeksi selama perdarahan
berlangsung
Intervensi :
a. Kaji kondisi keluaran/dischart yang keluar ; jumlah, warna, dan bau
R : Perubahan yang terjadi pada dishart dikaji setiap saat dischart keluar. Adanya warna yang
lebih gelap disertai bau tidak enak mungkin merupakan tanda infeksi
b. Terangkan pada klien pentingnya perawatan vulva selama masa perdarahan
R : Infeksi dapat timbul akibat kurangnya kebersihan genital yang lebih luar
c. Lakukan perawatan luka dan perawtan vulva
R :Inkubasi kuman pada area genital/luka post operatif yang relatif cepat dapat menyebabkan
infeksi.
d. Terangkan pada klien cara mengidentifikasi tanda infeksi
R : Berbagai manivestasi klinik dapat menjadi tanda nonspesifik infeksi; demam dan
peningkatan rasa nyeri mungkin merupakan gejala infeksi

IMPLEMENTASI

Tanggal 16 April 2001
Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas
Data Jam Tindakan Respon
DS :
- menyatakan ingin
buang ludah
DO :
- Terdapat stridor
pada leher,
auskultasi ronchii
pada lapang paru
- Klien tampak
ingin meludah
08.00 - Mengkaji kondisi mulut
- Menanyakan mulai
timbul rasa ingin
meludah
- Melakukan auskultasi
paru
- Mengatur posisi tubuh
- Mendekatkan bengkok di
dekat klien dan mem-
bantu mengatur posisi
untuk meludah
- Mengatur posisi tubuh
klien
- Melakukan fibrasi dada
S : Menyatakan mulai merasa
meludah sejak tadi malam
Menyatakan merasa enak setelah
fibrasi dada
O :
- Seluruh lapang paru terdapat
ronchii, ronchii masih ada setelah
fibrasi dada
- Kondisi mulut sedikit kotor
- Klien meludah, sputum kental
warna putih keluar + 2 cc.
A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi klien

- Terdapat stridor
pada leher,
auskultasi ronchii
pada lapang paru,
suara ronchii sudah
berkurang
- Klien tampak
ingin meludah
10.00





10.20



- Mengukur tanda-tanda
vital
- Melakukan fibrasi dada
- Menetukan status cairan
- Merubah posisi klien
- Menerangkan penyebab
adanya secret
- Menganjurkan klien
untuk miring kanan-kiri
bergantian tiap 2 jam
S : Menyatakan masih ada rasa
mengganjal didadanya, ingin
meludah
Mendengarkan keterangan tentang
sebab adanya sekret
O :
- Seluruh lapang paru terdapat
ronchii, terutama pada basal paru
kiri. ronchii masih ada setelah
fibrasi dada
- Kondisi mulut sedikit kotor
- Klien meludah, sputum kental
warna putih keluar + 2 cc.
- Klien miring ke kanan
A : Masalah belum teratasi,
tindakan dilanjutkan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kebutuhan




Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan
Data Jam Tindakan Respon
DS :
- menyatakan ingin
minum
09.00 - Mengkaji kondisi
mukosa mulut dan bibir
- Mengukur volume
S : Menyatakan haus
O :
- Kondisi mukosa lembab, bibir
DO :
- Lochea rubra
keluar
- Bising usus lemah
- Terpasang infus
- Kulit agak pucat
output urine
- Menghitung kebutuhan
cairan
- Mengatur tetesan infus
- Mengkaji kondisi
jantung
relatif kering
- Output urine 4 jam 200 cc
- Kebutuhan cairan harian 2200 cc
- Infus mangalir lancar
- Tidak terdapat murmur/galop
A : Masalah belum teratasi,
tindakan diteruskan
P : Tindakan tetap dengan
modifikasi sesuai kondisi klien



Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif
Data Jam Tindakan Respon
DS :
- menyatakan nyeri
pada perut
- Nyeri bertambah
bila mengubah
posisi
DO :
- Terdapat luka post
op
-
Meringis/mengelu
h saat mengubah
posisi
08.30 - Mengkaji derajad nyeri
- Membantu klien
mengubah posisi
- Menerangkan penyebab
nyeri
- Mengajarkan teknik
distraksi
- Menganjurkan klien
untuk mengunakan
teknik yang diajarkan
terutama saat akan
beralih posisi
S :
Menyatakan masih nyeri
Nyeri derajad 7 (skala 1-10)
Menyatakan nyeri berkurang
dengan distraksi
Menyatakan nyeri karena luka
operasi
O :
- Klien mau mengubah posisi
walau dengan nyeri
- Klien tampak mempraktekkan
teknik distraksi dengan bimbingan
perawat
A : Masalah teatasi sebagian
P : penekanan edukasi dan
adaptasi nyeri.

Diposkan oleh vhariezt di 08:21