Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : _________________________________________________


Pengurus / Jabatan : Ketua RT.__/RW. __ atau Pengurus DKM _______________
Alamat Lengkap : _________________________________________________
_________________________________________________
No Telepon : _________________________________________________

menerangkan bahwa :

Ayah Ibu
Nama : _______________________ _____________________
Tempat/Tgl Lahir : _______________________ _____________________
Alamat : _______________________ _____________________
_______________________ _____________________
Pekerjaan : _______________________ _____________________
Alamat Kerja : _______________________ _____________________
_______________________ _____________________
Penghasilan : __________________ /bulan _______________/ bulan

Mereka adalah
Orang tua dari : _________________________________________________
Sekolah : _________________________________________________
Alamat sekolah : _________________________________________________

Pendapatan Anggota Keluarga Lain :


1. Nama : _________________________________________________
Hub. Keluarga : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Penghasilan : ____________________________________________ /
bulan

3. Nama : _________________________________________________
Hub. Keluarga : _________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________
Penghasilan : ___________________________________________ / bulan

TOTAL PENGHASILAN PER BULAN :


_________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

…………………………., ….............…….. 200


Hormat kami,

( _______________________ )
Tanda Tangan & Nama Jelas