Caso clnico

Anamnesis
Paciente femenina de 25 aos de edad, quien llega al servicio de emergencias con una historia de prdida de
sensibilidad en el miembro superior derecho. La paciente refiere que hace un ao present prdida transitoria
de la visin, que recuper posteriormente. Hace tres meses present dificultad en la movilizacin y debilidad
en el miembro inferior izquierdo, las cuales tambin recuper.
Examen fsico en emergencias
Frec. Cardiaca (FC): 82 lat/min
Presin Arterial (PA): 124/76 mmHg
Peso (P): 62 Kg.
Temperatura (T): 36. 8 C
Estatura (E): 1,67 m
Paciente eutrfica (buen estado de nutricin) , conciente y orientada en las tres esferas (orientacin
en tiempo, espacio y persona, el conocimiento que el sujeto tiene del entorno espacial y temporal en el cual
se desenvuelve) .
Al examen neurolgico presenta en la piel de la extremidad superior derecha, prdida de la sensibilidad a
cualquier modalidad sensorial, sin embargo, en dicha extremidad la fuerza muscular es 5/5 y los reflejos
bicipital y tricipital se encuentran abolidos. El examen de los pares craneales es normal, al igual que el resto
del examen fsico y neurolgico.
ExtrasFuerza muscular : fuerza ejercida por un msculo. Puede ser valorada clnicamente por la
siguiente clasificacin:
0: No hay movimiento del grupo muscular.
1: Se observa contraccin muscular pero sin desplazamiento.
2: Se puede realizar desplazamiento en sentido horizontal (sobre una superficie) pero no contra la
gravedad.
3: Se puede vencer la gravedad por poco tiempo, sin extensin completa de la articulacin.
4: Puede vencer bien la gravedad, extiende completamente la articulacin, pero no puede vencer
una fuerza aplicada por el examinador.
5: Vence la gravedad y resiste la fuerza aplicada por el examinador.
Reflejo mitatico
-Receptor; que va a captar el estmulo, en este caso el "estiramiento" delhuso neuromuscular ( y por ende del
msculo) a travs de las fibras intrafusales (fibras en bolsa y en cadena).
-Vas Aferentes; constituidas por los axones de las neuronas sensitivas ubicadas en los ganglios raqudeos, que van
a inervar al huso y se denominan terminaciones primarias (fibras de tipo I) y secundarias (fibras de tipo II).
-Centro Nervioso; Ubicado en la mdula espinal y compuesto por una neurona sensitiva, una neurona intercalar o
interneurona, y una motoneurona a nivel de C6.
-Vas Eferentes; constituidas por los axones de las motoneuronas

6-. Qu es la constante de longitud (?), cul es su frmula e importancia en la transmisin
de impulsos elctricos? (Ver referencia 1, pginas 201-202 y 282-284. Ver referencia 4 . Ver
referencia 5, pginas189-191 )
Dicha constante describe como cambia el Em conforme las cargas introducidas en la clula,
se movilizan, es decir, como se deplazan en el espacio longitudinalmente a travs de
estructuras cilndricas tomando como referencia un punto cero donde se inicia el estmulo. La
constante de longitud Lamba es la distancia a la cual la magnitud de cambio del Em
corresponde a un 37% de la que tuvo inicialmente.
Lambda se puede calcular con las siguientes ecuaciones:
Lambda =

si se utilizan las resistencias
longitudinales (omniosxcm).

Lambda =


si se utilizan las
resistencias especficas (omniosxcm
2
)

R
m
: Resistencia de la membrana
R
i
: Resistencia interna
Entre mayor el radio de la fibra, mayor ser el lambda, porque la resistencia interna es
menor conforme aumenta el radio, ya que las cargas tienen ms rutas por donde movilizarse
dentro de la fibra. Entonces entre mayor radio, mayor lambda, y una mayor lambda significa
que el impulso se moviliza a mayor velocidad porque recorre ms distancia antes de decaer
(llegar al 37% de su valor incial).


-Funcin; en este caso es de proteccin ante estiramientos excesivos, adems sirve como base del tono muscular y
de todo acto motor.
En caso de lesin de la mdula espinal, permite localizar el dao con mucha precisin.
Bicipital: se investiga sobre la cara interne del codo, a nivel del tendn del bceps en su insercin distal en el antebrazo o
flexura del codo percutiendo sobre el dedo pulgar colocado encima de dicha insercin. Este reflejo pone en evidencia la
raz C5 y C6 del raquis cervical y produce la flexin del antebrazo sobre el brazo.
Tricipital: se busca dejando colgar el antebrazo y percutiendo el tendn del trceps situado sobre el codo, en el olecrann.
Este reflejo pone en juego la raz C6 y C7
Impresin diagnstica
Esclerosis mltiple
La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad consistente en la aparicin de
lesiones desmielinizantes,neurodegenerativas y crnicas del sistema nervioso central.


El Em va disminunyendo en su trayecto exponencialmente y ese comportamiento se describe
con la siguiente frmula, que nos permite conocer cual ser el cambio en voltaje en un punto
especfico:
V = V
0
x e
(-x/lambda)
V (magnitud del cambio de voltaje ocurrido en un punto x). V
0
(magnitud del cambio de Vm
en el punto inicial). X (distancia en la cual se quiere saber el cambio de Em)

7-. Qu es la constante de tiempo (t); cul es su frmula e importancia en la transmisin de
impulsos elctrcios? (Ver referencia1, pginas 157-158 y 202. Ver referencia 4 . Ver referencia 5,
pginas189-191 ).
La constante de tiempo es una constante que describe el tiempo que tiene que pasar para
que haya ocurrido el 63% del cambio total en el Em (que alcance el 63% del voltaje mximo)
en un punto de la membrana luego de una aplicacion de un pulso d corriente de determinada
intensidad.
Las frmulas para calcular tao son:
tao = Rm x Cm
V = I x Rm x(1-e
(-t/tao)
)
que es lo mismo que
V= I x Rm x(1-e
(-t/tao)
)

Rm: Resistencia de membrana
Cm: capacitancia de membrana
Con esta frmula podemos saber cul ser la
magnitud del cambio de Vm luego de un
determinado tiempo t.

Antes de alcanzarse el estado estacionario En el estado estacionario
Ya se alcanz el cambio total y no hay
cambios en el Em, la corriente total
I entiendase como la suma de la Corriente Resistiva (por canales) y la corriente capacitativa
(por la membrana). Para que haya corriente capacitativa (Cm=q/Vm) tiene que haber un
cambio en el Em, que genera una movilizacion de cargas ya que la capacitancia es constante y
no cambia, lo que cambia es la carga almacenada. Entonces cuando el cambio en Em llega a
estado estacionario, no hay corriente Ic, entonces la I total es la resistiva solamente.
La multiplicacion de I x Rm nos va a dar el cambio total que se va a efectuar, lo que es igual a
(Em en estado estacionario Em en estado inicial).
La importancia de la constante de tiempo es que describe que tan rpido se da el cambio, es
decir la velocidad con la que viaja el impulso. Entre mayor t, significa que el impulso viaja a
menor velocidad. Entre mayor resistencia de la membrana, el cambio es m[as lento porque
cuesta mas que entre el sodio.





8-. Existe una relacin entre el dimetro de un nervio y su grado de mielinizacin con
la conduccin nerviosa. Cmo se clasifican los diferentes tipos de fibras nerviosas segn su
dimetro y velocidad de conduccin? Qu importancia fisiolgica tiene este hallazgo? (Ver
referencia 1, pgina 290. Ver referencia 4 . Ver referencia 5, pginas 196-199 ). umento del
dimetro por la parte interna del axn: si aumenta el dimetro, la resistencia
axial se hace ms pequea, por lo tanto la constante de longitud es mayor.
Esta adaptacin ha sido llevaba al extremo en el axn gigante de calamar, el
que puede alcanzar hasta 1 mm de dimetro.
Mielinizacin del axn: Este proceso, es equivalente a aumentar el
grosor de la membrana axonal, multiplicado por 100, por lo tanto, aumentar la
resistencia de membrana. De este modo,

-La mielina en s, aumenta el grosor de la membrana, lo que disminuye su capacitancia (Cm=
(rea x e
0
x e)/grosor de la membrana), entonces menos cargas se van a almacenar en su
membrana, y con esto disminuye la tao (t= CmxRm). La resistencia de la membrana aumenta
porque no permite el paso de los iones, pero el efecto de la disminucin de la capacitancia es
mayor, por lo que al final la mielina disminuye la t, lo que significa que el estimulo se propaga con
mayor velocidad. Con respecto a lamba, Rm aumenta y no permite que la corriente se escape
por la membrana, por lo que la lambda aumenta, lo que significa que si el tao es pequeo y la
lambda ms grande, la velocidad de conduccin es mayor. si en condiciones normales
(axones no mielinazados) la corriente escapaba por la membrana, ahora gracias
la envoltura de las clulas gliales, la resistencia de la membrana es mucho
mayor, por lo que el potencial se propaga una distancia mucho mayor. La mielina
aumenta la velocidad de conduccin siempre y cuando el dimetro de las fibras en cuestin es
mayor a 1 u, la resistencia de membrana aumentada y la capacitancia reducida predominan, y
resultan en una mayor conduccin. Pero si las fibras tienen un dimetro menor a 1 um, la
resistencia interna es tan grande que predomina, y la conduccin en dichas fibras es menor que
en axones no mielinizados, que poseen menor resistencia de la membrana.
-El grosor de la fibra influye porque entre ms gruesa sea una fibra, disminuye el Ri, debido a
que las cargas del impulso tienen ms rutas por donde trasladarse. Entonces, si la frmula para
lambda es


o

, al aumentar el radio de la fibra y disminuir la Ri, la constante de
longitud es mayor, porque la velocidad a la que viaja el impulso ser mayor, entonces se recorre ms
distancia antes de corresponder a un 37% del cambio de voltaje inicial.
The increment of means that the passive spread of voltage along the axon does not decrement so fast
and the length of axon in which the voltage stands over the threshold is greater. This allows farther parts of
axonal membrane to become activated, thereby increasing the conducting velocity of the action potential. In
the myelinated axons the spike (action potential) does not propagate smoothly, therefore: it jumps from node
to node of Ranvier. This is why the propagation of the action potential is called saltatory conduction.

La conduccin de los PA en los axones mielinizados es de tipo saltatoria. La fibra posee una estructura de
una regin internodal cubierta de mielina (clula oligodendrocito arrollada), donde el impulso se propaga
por potencial graduado, y los nodos de ranvier (espacio entre cada oligodendrocito) con alta densidad de
canales Nav 2000 Nav/microm
2
) donde se produce el potencial de accin. La mielina permite que el
estmulo recorra distancias ms largas del cuerpo y llegar con las suficiente intensidad al nodo para generar
un potencial de accin. Y adems involucra un ahorro de energa del sistema, que permite generar un PA a
distancias ms prolongadas, en vez de PA adyacentes.
Las fibras gruesas y mielinizadas son las encargadas de conducir estmulos a mayor velocidad,
mientras que las fibras delgadas y no mielinizadas es a menor velocidad.

Funcin Dimetro Velocidad de
conduccin
Clasificacin
alternativa
A alfa Inervacin
motora y
propioceptiva del
msculo
esqueltico
13-20 80-120 Ia y Ib
A beta Mecanorrecepcin
de la piel
6-12 35-75 II
A delta Eferencias a
husos musculares
3-6 12-30 -
A gamma Dolor y
temperatura
1-5 5-30 III
B Neuronas
preganglionares
del SNA
<3 3-15
C Neuronas
ppostganglionares
del SNA, dolor y
temperatura
0,2-1,5 0,5-2,5 IV


9-. Qu es la esclerosis mltiple? Cmo es la conduccin nerviosa en los axones de los pacientes con
dicha enfermedad? Cmo se afectaran en los pacientes con esclerosis mltiple las constantes de tiempo
y de longitud? Integre los conceptos analizados en las preguntas anteriores en la explicacin fisiopatolgica
de esta enfermedad. (Ver referencia 1, pgina 203, 292 y 293. Ver referencia 6, pginas 949-950 y
referencia 7, pginas 584-585 y 589-590 ).
La esclerosis mltiple es una enfermedad autoinmune que afecta a los oligodendrocitos (sintetizan la
mielina en el SNC) y las capas de mielina que recubren a los axones del sistema nervioso central, las
cuales se va perdiendo progresivamente. Puede ser de ciclos de signos claros, con posterior recuperacin
parcial o total de la funcin. Si empeoran los sntomas se debe a la inflamacin de los nervios, ejemplo la
prdida temporal de la visin, que puede recuperarse si se desinflaman y/o hay remielinizacin(clulas
madre migran y maduran en oligodendrocitos, pero la capa de mielina nueva no es tan gruesa y eficaz
como la original). La barrera hematoencefalica es deficiente y linfocitos y macrofagos cruzan y comienzan el
ataque autoinmune y un proceso inflamatorio.
Al irse perdiendo la mielina, la resistencia de la membrana disminuye y su capacitancia aumenta, lo que
significar que el potencial graduado propagado pasivamente va a viajar con menor velocidad hasta los
nodos donde se puede producir el potencial de accin, entonces eventualmente puede fallar en llegar de
magnitud suficiente para llegar al umbral en el siguiente nodo, por ende se pierde el estmulo y no se da la
comunicacin nerviosa completa, lo que resulta en un bloqueo del nervio. Puede llegar a involucrar varios
grados de parlisis y sensibilidad ausente/alterada.

La constante de distancia va a disminuir, entonces a menor distancia se va a haber llegado a un 37% del
cambio total del Em, y esto ocurre por la velocidad disminuida por las cargas que quedan almacenadas en
la membrana a su paso (Cm aumentada al no tener el aislante) y la disminucin de la resistencia de la
membrana. Al aumentar la capacitancia, que es la que ms peso tiene en la constante Tao (Rm x Cm), las
cargas van a quedar almacenadas en la membrana, entonces el T va a aumentar, porque se durar ms
tiempo en alcanzar el 63% del cambio de Em, por la velocidad de propagacin reducida.

Paciente femenina de 25 aos de edad, quien llega al servicio de emergencias con una historia de prdida
de sensibilidad en el miembro superior derecho. La paciente refiere que hace un ao present prdida
transitoria de la visin, que recuper posteriormente. Hace tres meses present dificultad en la movilizacin
y debilidad en el miembro inferior izquierdo, las cuales tambin recuper.