REFERENCIAL SOBRE O PERFIL CLNICO

Paciente obsessivo

O paciente obsessivo est envolvido em conflito entre obedincia e desafio. O conflito
originado na experincia infantil, segundo Freud as obsesses e as compulses eram
manifestaes de conflitos inconscientes ocorridos mais precisamente, na chamada fase anal
do desenvolvimento psicossexual. Havendo fixao nesta fase, a neurose obsessiva ocorreria
com a regresso da fase edpica para a fase analsdica do desenvolvimento.
Os conflitos estariam relacionados ao treino e aquisio do controle dos esfncteres e
ao manejo de impulsos agressivos. Impulsos contraditrios de reter ou expelir, dar ou guardar,
sujar ou limpar, sentimentos ambivalentes de amor e dio e necessidade de controle ou
submisso seriam conflitos tpicos dessa fase.
Observao: o modelo psicodinmico sugeria serem os sintomas obsessivos solues
de compromisso entre a expresso plena dos impulsos simblicos da fase (sujar, agredir reter
ou expelir), e sua represso pelos mecanismos de defesa.
As manifestaes desse conflito seriam os sintomas obsessivos (obsesses e
compulses). Confront-los ou impedir a realizao dos rituais poderia provocar a irrupes
descontrolada dos referidos impulsos e desequilbrio mentais ainda mais graves,
eventualmente psicticos.
O paciente obsessivo apresenta como caractersticas pensamentos, impulsos ou
imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbao so
experimentados como intrusivos e inadequados e causam acentuada ansiedade ou sofrimento.
Esses pensamentos, impulsos ou imagens no so meras preocupaes excessivas com
problemas da vida real. A pessoa os reconhece como produto de sua prpria mente e tenta
ignorar provocando uma ansiedade exagerada, inquietaes e irritabilidade.
Pacientes obsessivos apresentam pensamentos mgicos ou superstio, superestimao
de perigos, intolerncia as incertezas, as novidades, as mudanas, as dvidas, as tomadas de
decises e perfeccionismo.
Outros fatores importantes: controle sobre circunstncias da vida, falta de confiana na
memoria e em outros sentidos e crena na capacidade de enfrentamento e supergeneralizao.
Maior sensibilidade a certos temas como risco, responsabilidade, culpa e falha
decorrentes da educao no ambiente familiar, hereditrio ou crenas.
Os pensamentos invasivos transformam-se em obsesso devidos as interpretaes
negativas relacionadas ao seu contedo, s interpretaes dos riscos de causar mal a outros ou
a si prprio mesmo e a responsabilidade por aes ou omisses.
necessrio que avalie se essa ansiedade gerada por causa dos aborrecimentos
enfrentados; h de se diferenciar o medo exagerado de problemas comuns.
preciso haver compreenso entre problemas ou aborrecimentos comuns de casa,
problemas afetivos, descontentamento no trabalho, TPM (tenso pr-menstrual), depresso
climatrica (tristeza motivada pelas flutuaes das concentraes hormonais), etc.
Na analise psicodinmica breve deve-se considerara as circunstncias realistas em que
o paciente apresenta comportamentos repetitivos que so as respostas que o paciente se sente
forado a executar em resposta a uma obsesso ou de acordo com regras que devam ser
rigidamente aplicadas. Tais como lavar as mos, organizar, verificar ou atos mentais como
orar, cantar ou repetir palavras em silncio.
Os comportamentos ou atos mentais visam a prevenir ou reduzir o sofrimento ou
evitar algum evento ou situao temida, entretanto, esses comportamentos ou atos mentais
no tm uma conexo realista com o que visam a neutralizar ou evitar.

Transtorno
obsessivo-
compulsivo
Padres
constitucionais/
maturacionais
Predisponentes
Preocupaes
centrais
Afetos
centrais
Crenas
patognicas
sobre si
Crenas
patognicas
sobre os
outros
Modos defensivos
principais
Paciente
obsessivo-
compulsivo
Irritabilidade
Organizao
Meticulosidade
Perfeccionismo
Submisso/ rebelio
Contra autoridades
controladoras
Raiva
Medo
Vergonha
Culpa

Minha
agresso
perigosa e
precisa ser
mantida sob
controle
Os outros
tentam me
controlar e
devo resistir a
isso
Isolamento
afetivo
Formao reativa
Intelectualizao
Moralismo









2.3 Estudo de Caso

Pedro, 44 anos e 15 de casamento, vem ao consultrio em dvida quanto a se
separar, ou no, da esposa. Ela seria muito exigente, invasiva, controladora, no o deixa em
paz. Ele quer ver televiso, ela cobra ateno; ele gosta de andar de bicicleta sozinho, ela
reclama que ele no fica em casa; ele est contente por jantar em silncio, ela considera isso
um tdio. Quanto mais ela reclama, mais ele se afasta. Ele prefere no se separar, gosta da
esposa, mas no sabe mais o que fazer, porque o casamento est se tornando insuportvel.
Ele um industrial, com freqentes viagens a negcios pelo Brasil e exterior. Seu
cotidiano inclui esportes, lazer com a famlia, livros tcnicos, alguns filmes de ao, msica
erudita e seriados sobre crimes na tv.
Veste-se com roupa social, preferencialmente com terno escuro, sem muitos
cuidados. alto, magro, olhos castanhos, cabelo curto. Cumprimenta-me com aperto de mo,
senta-se na mesma poltrona toda vez, no precisa de estmulo para expressar-se, no controla
o tempo da sesso. Reflete sobre o que digo, questiona quando no concorda, faz uso em
outras sesses daquilo que lhe faz sentido.
Tem dois filhos pr-adolescentes. A esposa no trabalha fora de casa. Os filhos no
apresentam problemas na escola ou em suas relaes com os colegas e amigos. O casal tem
alguns amigos em comum, ligados escola e ao bairro em que sempre residiram. Ele de
origem alem e ela, italiana.
A me dele uma pessoa invasiva, autoritria, distante afetivamente, exigente. O pai
de pouca conversa, vinculado ao trabalho, sem interesse pelos filhos e netos. Tem irm mais
nova, ligada me. Ele teve que se virar desde pequeno, no contou com o apoio dos
familiares em seus estudos ou negcios. Considera isso um ponto positivo, pois aprendeu a
lidar com o mundo real, enquanto a irm, mais protegida, dependente dos pais at hoje.
Veio por indicao da terapeuta da esposa. Pedro no est em crise, sua questo se
resume situao matrimonial. Nunca fez psicoterapia anteriormente, nem pretendia se
aprofundar em questionamentos sobre si mesmo.
A PB foi indicada em considerao demanda do cliente; a proposta com tempo
limitado o tranqilizou. Uma psicoterapia sem prazo definido no combinava com essa
pessoa, afeita objetividade e aos resultados palpveis. Propor-lhe uma longa anlise poderia
faz-lo desistir depois de um tempo breve, ou nem inici-la. Uma PB de cinco meses foi
concluda no prazo. As questes foram elaboradas e compreendidas na situao transferencial
e a linguagem utilizada foi a mais simples possvel, distante de terminologias
incompreensveis para o paciente.
A PB teve como foco as caractersticas de personalidade de Pedro. Sua preferncia
pelo silncio e pelo sossego foi vinculada sua necessidade de manter-se coeso, escapando de
sua angstia de fragmentao. Ele compreendeu que sua viso a respeito das exigncias de
sua esposa, vividas como invasivas e desorganizadoras, estava inebriada pela experincia com
seus pais, invasivos ou desinteressados. As cobranas da esposa so potencialmente
desorganizadoras porque Pedro precisa de um espao prprio de repouso psquico, sem rudo
externo excessivo. As exigncias da esposa/me, experimentadas como invasivas relao de
objeto fusional , resultavam em angstia de fragmentao, pois as opinies e os reclamos
dela penetravam em seu psiquismo gerando questionamentos e confuso. Sua reao
costumeira era um maior afastamento, o que complicava ainda mais a situao. Pedro
necessita ficar sozinho, andar de bicicleta, por exemplo, para colocar as coisas no lugar,
organizar-se. Seu distanciamento do outro necessrio para manter coeso interna, lidar com
a relao fusional, percebida como ameaadora pelas experincias com objeto infantil invasor.
Em funo disso, seus silncios e momentos de reflexo na sesso foram respeitados,
proporcionando experincia de no invaso na transferncia.
Seu conflito maior no com ele mesmo, mas com a realidade/ esposa, que o
questiona. Por ele, estaria satisfeito com seu modo de ser, que no atrapalha sua criatividade,
nem seu desempenho social ou sexual. Durante a psicoterapia, tambm foi necessrio lidar
com as ameaas de abandono da esposa, ou os limites/castrao impostos pela realidade da
vida de casado, mas essas questes, embora importantes, no foram centrais no modo de ser
de Pedro, no que tange angstia de fragmentao que o trouxe consulta.
Seus aspectos neurticos tambm foram contemplados nas sesses. Ele pde
observar o modo impositivo como lidava com as queixas da esposa, a maneira como
demonstrava sua irritao com a invaso de seu espao pessoal pela demanda de ateno dela,
o modo competitivo como enfrentava o mundo em geral e sua impacincia com o fato de a
esposa no compreender sua necessidade de silncio para ser mais eficaz na construo de
uma vida segura e tranqila para a famlia.
No caso de Pedro, entender seu modo de funcionamento facilitou o relacionamento
com a esposa, na medida em que se apropriou de uma compreenso de si mesmo e do
relacionamento com ela.

Queixa Principal - no caso encenado, o foco incidir na angustia da castrao, de
fragmentao ou perda do objeto, ligada ao motivo da consulta, em conexo com a biografia
do sujeito, sua historia de vida, sua singularidade.
Natureza da angstia - como o foco est relacionado s angustias de castrao, fragmentao e
perda do objeto, cabe esclarecer tal ponto, a partir das formulaes de Freud relativas aos
tipos psicolgicos.
Usaremos obras de Freud como seu artigo Tipos libidinais de 1931, onde prope trs tipos
psicolgico classificados com base na situao libidinal, extrados da observao e
confirmados pela experincia. ou seja podemos observ-los clinicamente.
So eles, tipo ertico (voltado para o amor), tipo narcsico ( independente) e o tipo obsessivo
(predominncia do superego).
Os tipos obsessivos so dominados pelo temor de sua conscincia em vez do medo de perder
o amor.

3. A TERAPIA BREVE DINMICA

3.1 Fundamentos

Teve sua origem a partir dos tratamentos de curta durao realizados por Freud.
Ferenzi, por exemplo, realizou duas anlises com Freud: trs semanas em 1914 e mais trs em
1916. Com o tempo, as terapias tornaram-se mais longas.
Por volta de 1920, a questo central para os psicanalistas era a reao teraputica
negativa, uma reao paradoxal ao tratamento, constituda por um agravamento dos sintomas,
em vez da melhora esperada.
nesse momento que Freud modifica sua concepo de conflito entre pulso sexual e
a pulso de autoconservao e introduz a noo de compulso a repetio.
Enquanto Freud, ao enfrentar a resistncia dos pacientes, proponha um
aprofundamento da metapsicologia. Ferenczi preocupava-se com a prxi, com o estudo da
relao teraputica e com a contratransferncia.
Freud preocupava-se que seu arcabouo terico fosse reconhecido cientifico e no
como tcnica psicoterpica, considerada subjetiva, enquanto Ferenczi priorizava orientao
psicoteraputica.
Para ele, a questo principal no seriam as lembranas ou as construes em anlise,
mas a vivencia dos conflitos do cliente na relao transferencial.
Ferenczi acreditava que essa abordagem poderia encurtar o tempo da terapia, porque a
rememorao do infantil no seria obrigatria em todos os seus detalhes.
Na dcada de 1950, Balint passou a divulgar os ensinamentos de Ferenczi e os utilizou
no trabalho que desenvolveu Tavistok Clinic, Inglaterra. Malan continua sua obra demarcando
a importncia da interpretao transferencial e do tempo limitado na PB. Em Lausanne,
Edmond Gilliron prope o trabalho com as associaes livres em PB, , salientando a
importncia da interpretao transferencial e do enquadre.
A maioria dos autores de PB, embora preserve vrios aspectos da metapsicologia
freudiana, se afasta da psicanlise ao evitar a interpretao transferencial, para no favorecer a
neurose de transferncia, ao deixar de trabalhar com as associaes livres e ao contrariar as
regras da neutralidade em nome da maior atividade.

3.2 A TBD com pacientes obcessivos

3.1.1 Do procedimento

A variao de enquadre da psicoterapia breve com tempo limitado de terapia e
utilizao de um foco no a afasta da psicanlise, apenas a coloca em um lugar diferente, com
outras repercusses. Mantm- se o mtodo altera-se o enquadre.
Compreendido o vrtice psicanaltico com a articulao da teoria com o procedimento
considerado, ou seja, analise transferencial, interpretao, associao livre e respeito regra
da neutralidade coloca a psicoterapia breve em um lugar diferente. Pois alguns tericos no
utilizam todos esses procedimentos, mas em suas abordagens sempre se beneficiam de algum.

3.1.2 Limite de tempo

Em Anlise terminvel e interminvel, Freud aponta que o termino de uma anlise
acontece quando o paciente deixa de sofrer seus sintomas, superando suas ansiedades e
inibies, tambm quando o analista julga que foi tornado consciente tanto material
reprimido, que foi explicitada tanta coisa inteligvel, que foram vencidas tantas resistncias
internas que no h necessidade de temer uma repetio do processo patolgico em apreo.
Gilliron afirma que limitar a durao da terapia tem valor interpretativo porque se
introduz a noo da realidade temporal, recordando a problemtica da castrao. O enquadre
do tratamento padro favorece a regresso, a neurose de transferncia e a resistncia descritas
por Freud.
O limite de tempo inibe as satisfaes regressivas, altera o benefcio secundrio dos
sintomas. A compulso a repetio se modifica a partir da castrao imposta pelo tempo,
caminhando do princpio do prazer para o princpio da realidade.
A temporalidade instituda pelo enquadre torna-se suporte do processo transferencial,
sendo que o prazo pr-estabelecido fornece tambm um eixo para o trabalho de perlaborao.
No h porque evitar ativamente a neurose de transferncia, uma vez que o limite de tempo se
incumbe de transform-la.
Obs: considerando-se que o inconsciente atemporal. A investigao psicanaltica
pode se dar em qualquer tempo, com prazo definido ou no. Dito de outra forma: uma anlise
no se mede pelo tempo cronolgico.
Uma sesso de PB psicanaltica no se distingue de uma sesso de analise. A
modificao do enquadre, com tempo limitado e focalizao, se incumbir de modificar a
relao teraputica permitindo que, indiferente questo temporal, se d o encontro e a
comunicao significativa.
O numero de sesses varia de acordo com o paciente e ser decidido em conjunto,
aps as primeiras sesses. O mais comum a frequncia ser de uma vez por semana. O final
da terapia deve ser anunciado, em geral com um ms de antecedncia e trabalho
adequadamente.
Para evitar confuses diversas, prefervel que seja marcada uma data para o termino
e no um nmero fixo de sesses. Na data acordada, a terapia termina e um retorno poder ser
marcado para dali a alguns meses; seis de preferencia.
Em todo caso, a separao implica sentimentos intensos pelo reviver de um processo
sutil e complexo em suas origens, a partir de uma criana que precisa encarar o mundo sem
estarem preparados para tanto. Sentimentos como abandono, castrao ou um fator de
desorganizao so comuns.
Para o terapeuta a separao tambm complicada, sendo um fator relevante a ser
levado em conta ao aprendizado da PB. Muitos pacientes encaram o termino da terapia como
alivio, como oportunidade de crescimento.

3.1.3 Focalizao

Segundo Malan, o tratamento no pode deixar de ser focal porque o paciente mostra
um nico tipo de problema bsico ao longo de sua vida.
provvel que qualquer material que o paciente traga represente um aspecto deste
problema e tudo o que o terapeuta ter que fazer interpretar cada e aspecto a medida que ele
aparea.
Qualquer proposta de focalizao arbitraria e artificial, apenas refletindo a opo
terica de referencia. Segundo diversos autores, o foco pode ser o sintoma, as defesas, a crise,
a relao objetal, um trao de carter, um conflito, uma hiptese psicodinmica de base, a
questo edpica, por exemplo.
No caso a ser encenado, o foco incidir na angustia da castrao, de fragmentao e de
perda do objeto. ( Natureza da Angstia).
A PB no tem compromisso com a eliminao do sintoma, mas com o esclarecimento
do foco, procurando propiciar auto-reflexo, possibilitar a comunicao. O foco um acordo,
um plano inicial de trabalho, uma forma de o terapeuta informar ao paciente que ele seu
problema atual, que est ciente da razo pela procura da terapia.
O terapeuta da PB pode seguir as associaes livres de seu paciente, manter-se em
estado de ateno flutuante, lidando da mesma forma como ocorre em uma anlise qualquer.
O terapeuta sabe que o tema existe, mas dever surgir na interpretao apenas no momento
(timing) adequado. O terapeuta deve permanecer em ateno flutuante, sem se ater ativamente
ao foco.

Ateno flutuante:

Entrevista
Durante as primeiras sesses, importante estabelecer se o paciente est ou no em
crise. As etapas e os acontecimentos da vida, potencialmente geradores da crise como
adolescncia, meia idade, casamento separao, desemprego, promoo etc. no levam
obrigatoriamente a pessoa a crise.
Estar angustiado ou deprimido no sinnimo de crise. A crise, aqui entendida como
ruptura no sentido da vida, produz um corte na subjetividade do sujeito, um contato
privilegiado com seus contedos inconscientes.
O sujeito em crise questiona seus valores, suas reaes afetivas, seus hbitos. Para
saber se h crise, preciso conhecer o estilo de vida paciente e, para tanto perguntas sobre sua
maneira de viver so necessrias: como seu cotidiano, se trabalho e sua vida conjugal, quem
so seus amigos e quais seus interesses, suas leituras e suas preferencias musicais, o que v no
cinema e na televiso, por exemplo.
Na crise, muitos desses itens so questionados porque seu sentido de vida se modifica.
O sujeito em crise vai exigir uma PB, mais longa que o auxilie em sua travessia. Uma
PB de um ano, nesses casos, pode ser indicada. Considerando que a maioria das psicoterapias
no chega a um ano de vida, este espao de tempo parece razovel.
Muitas pessoas chegam a consulta beira da crise e cabe ao terapeuta avaliar se h
condies para atravess-la, levando-se em conta a motivao para mudana, a fora do ego e
a capacidade de insight. Em casos graves, restaurar o equilbrio anterior ser prudente.