Anda di halaman 1dari 17

1

Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Referat Kecil


Fakultas Kedokteran Februari 2013
Universitas Muslim Indonesia

VERUKA VULGARIS


Disusun oleh :
Ade Irmasari 110 209 0120

Pembimbing:
dr. Rahmat Hidayat


Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Pada Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia
Makassar
2013
2

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
Nama : Ade Irmasari
Nim : 110 209 0120
Judul Referat : Veruka Vulgaris

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Februari 2013
Mengetahui,
Pembimbing


dr. Rahmat Hidayat









3

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................. 1
LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... 2
DAFTAR ISI ............................................................................................. 3
DEFINISI....................................................................................... 4
ETIOLOGI ................................................................................................ 4
PATOGENESIS ........................................................................................ 5
DIAGNOSIS ............................................................................................. 7
DIAGNOSIS BANDING .......................................................................... 11
PENATALAKSANAAN ........................................................................... 12
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 17
REFERENSI













4

VERUKA VULGARIS
A. DEFINISI
Veruka vulgaris merupakan kelainan kulit berupa hiperplasi epidermis
yang disebabkan oleh Human Papilloma Virus tipe tertentu. Virus ini
bereplikasi pada sel-sel epidermis dan ditularkan dari orang-orang. Penyakit
ini juga menular dari satu bagian tubuh ke bagian tubuh pasien yang sama
dengan cara autoinokulasi. Virus ini akan menular pada orang tertentu yang
tidak memiliki imunitas spesifik terhadap virus ini pada kulitnya. Imunitas
pada kutil ini belum jelas dimengerti.
1,2,3
Pertumbuhan jinak ini disebabkan human papiloma virus, ini terjadi di
berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. HPV-1, -2, -4, -27, -57, dan -63
menyebabkan common wart.
1
Veruka vulgaris dengan klinis lesi
hiperkeratotik, eksopitik dan berbentuk kubah, papula atau nodul terutama
terletak pada jari, tangan, lutut, siku atau lainnya pada situs trauma.
Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia dari semua
lapisan epidermis. Perubahan seluler yang disebut koilocytosis, merupakan
karakteristik infeksi HPV.
1,4

B. ETIOLOGI
Kutil adalah pertumbuhan jinak yang disebabkan human papiloma virus
(HPV), ini terjadi di berbagai permukaan kulit yang dilapisi epitel. Semua
genom HPV tersusun dari 8000 pasang basa nukleotida, yang ditampilkan
sebagai suatu sekuens linear tetapi sebenarnya merupakan lingkaran tertutup
dari DNA untai ganda. Kotak-kotak tersebut menggambarkan gen-gen virus,
masing-masingnya mengkode suatu protein. Regio regulasinya ialah segmen
DNA yang tidak mengkode protein, tetapi berpartisipasi dalam meregulasi
ekspresi gen virus dan replikasi dari DNA virus.
1
Veruka vulgaris adalah jenis kutil yang banyak ditemukan dan disebabkan
terbanyak oleh HPV serotip 2 dan 4.
5
HPV sulit untuk dipahami karena tidak
dapat dibiakkan pada kultur jaringan. Namun kemajuan dalam biologi
5

molekuler telah memungkinkan karakterisasi dari genom HPV dan
identifikasi beberapa fungsi gen HPV. Infeksi HPV tidak hanya umum
ditemukan tetapi juga sulit untuk diobati dan dicegah. Sering ada periode
laten yang panjang dan infeksi subklinis, dan DNA HPV dapat ditemukan
pada jaringan normal orang dewasa.
6.7

C. PATOGENESIS
Infeksi HPV terjadi melalui inokulasi virus pada epidermis yang viabel
melalui defek pada epitel. Maserasi kulit mungkin merupakan faktor
predisposisi yang penting, seperti yang ditunjukkan dengan meningkatnya
insidens kutil plantar pada perenang yang sering menggunakan kolam renang
umum. Meskipun reseptor seluler untuk HPV belum diidentifikasi,
permukaan sel heparan sulfat, yang dikode oleh proteoglikan dan berikatan
dengan partikel HPV dengan afinitas tinggi, dibutuhkan sebagai jalan
masuknya. Untuk mendapat infeksi yang persisten, mungkin penting untuk
memasuki sel basal epidermis yang juga sel punca (sel stem) atau diubah oleh
virus menjadi sesuatu dengan properti (kemampuan/ karakter) seperti sel
punca. Dipercayai bahwa single copy atau sebagian besar sedikit copygenom
virus dipertahankan sebagai suatu plasmid ekstrakromosom dalam sel basal
epitel yang terinfeksi. Ketika sel-sel ini membelah, genom virus juga
bereplikasi dan berpartisi menjadi tiap sel progeni, kemudian
ditransportasikan dalam sel yang bereplikasi saat mereka bermigrasi ke atas
untuk membentuk lapisan yang berdifferensiasi.
1
Setelah eksperimen inokulasi HPV, veruka biasanya muncul dalam 2
sampai 9 bulan. Observasi ini mengimplikasikan bahwa periode infeksi
subklinis yang relatif panjang dan dapat merupakan sumber yang tidak
terlihat dari virus infeksius. Permukaan yang kasar dari kutil dapat merusak
kulit yang berdekatan dan memungkinkan inokulasi virus ke lokasi yang
berdekatan, dengan perkembangan kutil yang baru dalam periode minggu
6

sampai bulan. Tiap lesi yang baru diakibatkan paparan insial atau penyebaran
dari kutil yang lain. Tidak ada bukti yang meyakinkan untuk disseminasi
melalui darah. Autoinokulasi virus pada kulit yang berlawanan seringkali
terlihat pada jari-jari yang berdekatan dan di regio anogenital.
1
Ekspresi virus (transkripsi) sangat rendah sampai lapisan Malpigi bagian
atas, persis sebelum lapisan granulosum, dimana sintesis DNA virus
menghasilkan ratusan kopi genom virus tiap sel. Protein kapsid virus
disintesis menjadi virion di sel nukleus. DNA virus yang baru disintesis ini
dikemas menjadi virion dalam nukleus dari sel-sel Malpigi yang
berdifferensiasi ini. Protein virus yang dikenal dengan E1-E4 (produk RNA
yang membelah dari gen-gen E1 dan E4) dapat menginduksi terjadinya
kolaps dari jaring-jaring filamen keratin sitoplasma ini. Hal ini dipostulasikan
untuk memfasilitasi pelepasan virion dari sitoskeleton yang saling berikatan
silang dari keratinosit sehingga virus dapat diinokulasikan ke lokasi lain atau
berdeskuamasi ke lingkungan.
1
HPV tidak bertunas dari nukleus atau membran plasma, seperti halnya
banyak virus seperti virus herpes simpleks atau human immnodeficiency virus
(HIV). Oleh karena itu, mereka tidak memiliki selubung lipoprotein yang
menyebabkan kerentanan terhadap inaktivasi yang cepat oleh kondisi
lingkungan seperti pembekuan, pemanasan, atau dehidrasi dengan alkohol.
Berlainan dengan itu, virion HPV resisten terhadap desikasi dan deterjen
nonoksiol-9, meskipun paparan virion dengan formalin, deterjen yang kuat
seperti sodium dodesil sulfat, atau temperatur tinggi berkepanjangan
mengurangi infektivitasnya. HPV dapat tetap infeksius selama bertahun-tahun
ketika disimpan di gliserol dalam temperatur ruangan. Memang, bentuk L1
dan L2 membentuk kapsid protein yang sangat stabil dan terbungkus rapat.
1
Karena replikasi virus terjadi pada tingkatan yang lebih tinggi dari epitel
dan yang terdiri dari keratinosit yang tidak bereplikasi, HPV harus memblok
differensiasi akhir dan menstimulasi pembelahan sel untuk memungkinkan
7

enzim-enzim dan kofaktor yang penting untuk replikasi DNA virus.
1
HPV
memiliki kebutuhan yang tinggi akan sel-sel epidermis manusia pada tingkat
diferensiasi tertentu. Hal inii menyebabkan proliferasi keratinosit yang
sebagian mengalami keratonisasi dan akhirnya melindungi virus ini dari
eliminasi oleh sistem imun. Lesi ini bisa sporadik, rekuren, atau persisten.
8

D. DIAGNOSIS
Gambaran klinis dan riwayat penyakit, papul yang lama kelamaan
membesar biasanya mengarahkan pada diagnosis kutil virus. Pemeriksaan
histologi dapat digunakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis tersebut.
Antibodi untuk detergent-disrupted HPV particles yang terpapar dengan
antigen L1 dan L2 terdapat pada sebagian besar HPV. Deteksi
imunohistokimia dapat digunakan untuk mendeteksi kapsid protein ini pada
materi-materi klinis, termasuk jaringan yang difiksasi dengan formalin, akan
tetapi tidak sensitif.
1
Veruka biasanya swasirna, mereda secara spontan dalam 6 bulan hingga 2
tahun. Lesi ini dapat tumbuh dimana saja tetapi paling sering tumbuh di
tangan, terutama permukaan dorsal dan daerah peringual, dan lesi tampak
papula putih abu-abu hingga cokelat, datar hingga konveks, berukuran 0,1
hingga 1,0 cm , dan berpermukaan kasar seperti kerikil.
2,9
Ada beberapa jenis veruka vulgaris yang memiliki karakteristik klinis
diagnostik nama sesuai dengan gejala klinis, jenis virus dan situs yang
terkena:
1,9
Plantar wart
Veruka vulgaris terjadi pada telapak kaki. Sebuah bentuk lesi keratotik
tanpa elevasi yang berbeda. Menyerupai tylosis dan clavus, tetapi dapat
dibedakan dengan cara dikorek. Jika permukaan Scraping dari lesi
menyebabkan keratotik petechiae, diagnosis kutil plantar
8

Myrmecia
Kecil, bentuk kubah berbentuk nodul pada telapak kaki. Hal ini
disebabkan oleh HPV-1 infeksi dan mungkin menyerupai moluskum
kontagiosum. Hal ini juga disebut kutil palmoplantar yang dalam. Memiliki
penampilan berwarna merah, dan seperti kawah.
Pigmented wart
Hal ini disebabkan oleh infeksi HPV-4 atau HPV-65, atau HPV- 60 dalam
kasus yang jarang. Ini memiliki fitur klinis veruka vulgaris dan pigmentasi
kehitaman, juga disebut kutil hitam.
Punctate wart
Hal ini disebabkan oleh HPV-63 infeksi. Beberapa, belang-belang, putih
lesi keratotik 2 mm sampai 5 mm terjadi pada tangan dan telapak kaki.
Filiform wart
Memiliki penampilan panjang, penonjolan kecil, tipis dengan diameter
beberapa milimeter terjadi pada daerah, kepala wajah atau leher.


Gambar 1. Common wart; (a) digiti manus, (b) hand. (a, didapatkan dari
Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology, b. didapatkan dari
Addenbrookes Hospital, Cambridge, UK).
4,7
A B
9


Gambar 2. Verruca vulgaris: (a) pada daerah yang sering trauma, (b)doughtnut
wart
7


Gambar 3. Plantar wart
7

Gambar 4. Filiform wart on forearm
4

A B
10

Pemeriksaan Penunjang
Histopatologi
Veruka terdiri dari epidermis yang akantotik dengan papillomatosis,
hiperkeratosis, dan parakeratosis. Rete ridges yang memanjang seringkali
tertuju langsung pada pusat kutil. Pembuluh darah kapiler dermis ialah
prominen dan mungkin mengalami trombosis. Sel-sel mononuklear mungkin
ada. Keratinosit besar dengan nukleus piknosis eksentrik dikelilingi oleh halo
perinukleus (sel koilositotik atau koilosit) merupakan karakteristik dari pap
illoma yang dikaitkan dengan HPV. Koilosit yang divisualisasikan dengan
pengecatan Papanicolaou (Pap) menggambarkan tanda terjadinya infeksi
HPV. Sel yang terinfeksi HPV mungkin memiliki granul-granul eosinofilik
kecil dan kelompok padat granul-granul keratohialin basofilik. Granul-granul
tersebut dapat terdiri dariprotein HPV E4 (E1-E4) dan tidak menunjukkan
banyaknya partikel-partikel virus. Kutil yang datar kurang memiliki akantosis
dan hiperkeratosis dan tidak memiliki parakeratosis atau papillomastosis. Sel
koilositotik biasanya sangat banyak, menunjukkan sumber lesi virus.
1,4,9


Gambar 5. Gambaran histopatologi verruca vulgaris.
9
Proses ini adalah salah satu contoh hyperplasia yang ekstensif, dan sel
hiperplastik mengandung intranuklear dan intracytoplasmic inclusion body.
1


11

E. DIAGNOSIS BANDING
a. Prurigo Nodularis
Pada ekstremitas bagian bawah disertai rasa gatal. Dapat dibedakan
dengan veruka vulgaris dari pemeriksaan histopatologi.

Gambar 6: Prurigo Nodularis
9
b. Veruka plana
Kutil yang berwarna kehitaman, lunak, berbentuk papula-papula datar
berdiameter 1-3mm, terutama timbul di derah wajah, leher, permukaan
ekstensor lengan bawah dan tangan.

Gambar 7: Veruka Plana
8




12

c. Molluskum kontagiosum
Pada Molluskum kontagiosum terlihat lesi solid dan tersebar berupa papul
berdiameter 1-2 mm. pada bagian tengahnya terdapat daerah umbilikasi
disebut dele berisi badan moluskum.

Gambar 8: Molluskum Kontagiosum.
9

F. PENATALAKSANAAN
Sebenarnya, sebagian veruka dapat mengalami involusi (sembuh) spontan
dalam masa 1 atau 2 tahun.Pengobatan dapat berupa tindakan bedah atau non
bedah. Tindakan bedah antara lain bedah beku N2 cair (Cryoteraphy), bedah
listrik, dan bedah laser. Cara non bedah antara lain dengan bahan keratolitik,
misalnya asam salisilat ; bahan kaustik misalnya asam triklorasetat, dan
bahan lain misalnya kantaridin.
1,4,9

a. Asam Salisilat
Produk yang mengandung asam salisilat dengan atau tanpa asam
laktak sangat efektif untuk pengobatan veruka vulgaris yang dimana
efikasinya sebanding dengan cryotheraphy. Efek keratolitik asam salisilat
membantu untuk mengurangi ketebalan kutil dan dapat merangsang
inflamasi respon. Sebuah persiapan yang mengandung 12-26 % salisilat
asam, mungkin dengan tambahan asam laktat, dalam collodion dasar atau
akrilat, pengobatannya pilihan pertama untuk kutil umum dan plantar.
13

Dalam studi banding penggunaan harian selama 3 bulan mencapai angka
kesembuhan dari 67 % untuk kutil tangan, 84% untuk kutil plantar
sederhana dan 45 % untuk kutil mosaik plantar, membandingkan baik
dengan metode lain. Penghapusan permukaan keratin dan sisa-sisa dari
aplikasi sebelumnya dengan menggunakan batu apung, amril papan adalah
awal membantu dalam semua kutil dan penting dalam kutil plantar
hiperkeratotik. Namun, abrasio verenthusiastic merupakan kesalahan yang
mungkin meningkatkan penyebaran virus dengan inokulasi ke dalam kulit
yang berdekatan. Setelah kutil kering, deposit keputihan menetap. Penetrasi
ketebal keratin, seperti ditingkatkan oleh oklusi plester perekat, yang
menyebabkan maserasi lapisan keratin dan penurunan fungsi penghalang.
Oklusi dapat meningkatkan tingkat respon untuk pengobatan dengan asam
salisilat. Namun dapat sangat iritasi pada kulit wajah, meskipun sangat
berhati-hati aplikasi atau penggunaan formulasi lemah, seperti asam salisilat
4% dicollodion fleksibel, mungkin bisa berhasil.
4,9
Retinoic acid pula sering
digunakan terutamanya untuk flat warts, dan kemungkinan memiliki
mekanisme kerja yang sama.
1
Podofilin resin topikal juga merupakan antara pengobatan yang sering
digunakan, terutamanya untuk veruka pada mukosa. Namun Podofilin tidak
diberikan pada pasien yang hamil kerna potensi dari obat ini bisa berubah-
ubah.
1
Bleomycin intralesi bisa menghilangkan virus HPV sekaligus tetapi
harus digunakan dengan berhati-hati karena bisa menyebabkan nekrosis
jaringan yang berlebihan.
1
b. Glutaraldehida
Sifat virucidal dari glutaraldehida dapat digunakan dalam pengobatan
kutil. Sediaannya berupa glutaraldehid dalam etanol 10 % berair atau dalam
formulasi gel. Fakta bahwa glutaraldehida mengering ke dalam kulit tanpa
permukaan deposito berguna aplikasi untuk kutil pada kaki. Sebuah sediaan
Glutaraldehida 20% dalam larutan air menghasilkan 72% angka
kesembuhan untuk berbagai kutil kulit yang berbeda dalam 25 individu.
14

Dermatitis kontak alergi untuk glutaraldehida yang terjadi sesekali dan
nekrosis kulit adalah komplikasi yang jarang terjadi.
4
c. Cimetidin
Cimetidin oral dengan dosis 30-40 mg/kgBB/hari telah dilaporkan mampu
meresolusi veruka vulgaris. Dalam sebuah studi terbuka 18 pasien yang
diobati dengan 30-40 mg/kg setiap hari selama 3 bulan, dua pertiga dari
mereka menunjukkan resolusi lengkap kutil tanpa kekambuhan setelah
1tahun. Namun, dalam plasebo terkontrol dari 54 pasien ,tidak ada manfaat
yang signifikan terapi simetidin diamati, dengan sekitar sepertiga merespon
baik pengobatan dan kelompok plasebo. Cimetidin juga telah digunakan pada
anak dengan dosis kecil untuk mengobati common wart setelah pengobatan
gagal dengan sensitisasi kontak menunjukkan respon berpotensi.
1,4,9

d. Intralesional bleomycin.
Bleomycin memiliki efikasi yang tinggi dan penting untuk pengobatan
veruka vulgaris terutama yang kronik.Bleomycin yang digunakan memiliki
konsentrasi 1 U/mLyang diinjeksikan di dekat bagian bawah veruka hingga
terlihat memucat. Protocol bervariasi, tetapi biasanya bleomycin sulfat 0.25-1
mg/mL disuntikkansampai tiga kali untuk maksimum dosis total 4 mg; atau
1000 unit/mL sampai dua suntikan dan total dosis maksimum 2000 unti.
Seorang yang lebih endah konsentrasi 500 unit/mL tampak efektif. Suntikan
ke dalam kutil itu sendiri, dikonfirmasi dengan mengamati blanching dalam
lesi, volume per lesi disuntikkan berkisar antara 0,2 dan 1,0 mL. suntikan
sangat menyakitkan dan anastesi local sebelumnya atau bersamaan harus
dipertimbangkan, terutama untuk situs-situs sensitive seperti jari-jari dan
telapak. Sebuah eschar berdarah berkembang 2-3 minggu kemudian; itu
dikelupas kebawah, jika belum mengelupas secara spontan.Studi ini
meloprkan tingkat obat untuk kutil sebelumnya refraktori kutil antara 30-
100%.Komplikasi local suntikan kuku termasuk kehilangan kuku atau
distropi periungual, seperti pada Fenomena Raynaud.Risiko penyerapan
sistemik merupakan kontrindikasi untuk bleomycin intralesi dalam
kehamilan.
4,9
15

e. Cryotherapy
Pengobatan ini merupakan lini pertama yang selalu digunakan pada kasus
veruka vulgaris. Cryotherapy merupakan nitrogen cair umum digunakan di
praktek rumah sakit. Instrument canggih yang tersedia untuk memproduksi
aliran tipis cairan yang akan diarahkan pada lesi, dapat juga dengan aplikasi
cotton bud yang dicelupkan ke dalam cairan. Setiap keratin yang tebal harus
dikupas. Hal ini akan meningkatkan tingkat penyembuhan kutil plantar yang
dalam. Permukaan mukosa harus akan kering untuk menghindari
pembentukan es permukaan, maka ujung kuncup tidak harus emperan
permukaan kutil. Dalam pengobatan standar, aplikasi dilanjutkan sampai tepi
jaringan es (mudah dilihat sebagai warna putih) lebar sekitar 1 mm
berkembang dalam posisi kulit normal sekitar kutil. Hal ini dapat merangsang
pengembangan respon imun. Setelah pencairan, kedua siklus beku akan
meningkatkan angka kesembuhan di kutil plantar, meskipun manfaat kurang
ditandai dalam kutil tangan. Respon terhadap pengobatan dengan cryotherapy
sebanding dengan yang dicapai dengan asam salisilat. Pengobatan diulang
setiap 3 minggu memberikan angka kesembuhan 30-70% untuk kutil tangan
setelah 3 bulan. Lebih sering pengobatan dapat meningkatkan respon tetapi
akan menyebabkan rasa sakit, dan interval yang lebih panjang. Jika ini gagal,
sebagaimana dapat terjadi selama tonjolan tulang di kaki, lebih lama aplikasi,
biasanya sampai 30 detik, mungkin diulang setelah pencairan, dapat
digunakan untuk mencapai efek destruktif yang lebih besar.
4,9

Kerugian utama dari pembekuan adalah nyeri. Hal ini tak terduga dan
mengejutkan variable antara pasien, tetapi dalam beberapa kasus, terutama
dengan waktu pembekuan lebih lama, itu bisa berat dan menetap selama
beberap jam atau bahkan beberapa hari.Aspirin oral dan steroid topical yang
kuat dapat membantu. Kulit melepuh, kadang-kadang berdarah, mungkin
terjadi dalam satu atau dua hari namun tidak prasyarat untuk resolusi kutil,
dan biasanya mengikuti over treatment. Setelah waktu pembekuan biasa
singkat, reaksiakan cenderung diselesaikan dalam waktu 2-3 minggu.
Kadang-kadang, kerusakan jaringan dibawahnya bisa terjadi, misalnya
16

untuk tendon atau matriks kuku, dan berlebihan kali pembekuan harus
dihindari. Depigmentasi mungkin terjadi, dan bisa menjadi kelemahan
kosmetik yang signifikan pada pasien dengan kulit gelap berpigmen.
4,9
f. Laser
Laser karbondioksida telah digunakan untuk mengobati berbagai bentuk
yang berbeda dari kutil, baik kulit dan mukosa. Hal ini dapat efektif dalam
memberantas beberapa kutil sulit, seperti kutil periungual dan
subungual, yang telah tidak responsif terhadap pengobatan lainnya. Jarak
pada 12 bulan hingga 70% dari kutil individu dilaporkan. Namun, sebagai
metode yang merusak, karbondioksida terapi laser dapat menyebabkan rasa
sakit pasca-operasi yang signifikan, jaringan parut dan hilangnya fungsi
sementara.
4,9
















17

DAFTAR PUSTAKA
1. Androphy, Elliot J., Rowy, Douglas R. Wart: Human Papiloma Virus,
Common Wart edited by Klaus Wolff, Lowell A. Goldsmith, etc. in
Fitzpatricks Dermatology In General Medicine, 7
th
Ed. McGraw-Hill: New
York; 2008, p.1914-1922.
2. Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins: Robbins Basic
Pathology 7
th
ed Vol.2. Saunders Elsevier Inc. New York; 2006, p.893-894.
3. Sylvia A. Price and Lorraine M. Wilson. Pathophysiology: Clinical Concepts
od Disease Processes, E/6, Vol. 2. Elsevier Science Inc. New York; 2006,
p.1443.
4. Sterling, J.C. Viral Infection: Human Papiloma Virus, Common Wart in
Rooks Textbook of Dermatology 7
th
Ed. Blackwell Publishing Inc. USA:
2004, p.25.43-25.45.
5. A. Guerra, E. Gonzalez, C. Rodriguez. Common Clinical Manifestations of
Human Papilloma Virus (HPV) infection in The Open Dermatology Journal
Vol. 3. Bentham Open; 2009. p.103-110.
6. G. Fabbrocini, S. Cacciapuoti, G. Monfrecola. Human Papillomavirus
Infection in Child in The Open Dermatology Journal Vol. 3. Bentham Open;
2009. p.111-116.
7. James, William D., Timothy G. Berger, and Dirk M. Elston. Viral Disease:
Papovarirus Group in Andrews Diseases of The Skin Clinical Dermatology,
10
th
Ed. Saunders Elsevier Inc. Canada; 2006, p.403-412.
8. Davey, Patrick. Medicine at a Glance. Blackwell Science Ltd. 2002
9. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond. in Fitzpatricks Color
Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology: McGraw-Hills Access Medicine:
2007