Sedação e Analgesia

Artigo de Investigao
Sedao e Analgesia em Unidades de Cuidados Intensivos

em Portugal resultados de um inqurito nacional

Mestrado Integrado em Medicina 6 Ano Profissionalizante
Ano Lectivo 2010-2011
Autor: Filipe Jorge Freitas Pinto
filipe_f_pinto@hotmail.com

Orientador: Dr. Pedro de Pinho e Costa Amorim
Co-Orientador: Dr. Mrio Paulo Canastra Azevedo Maia

Afiliao: Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar / Centro Hospitalar do Porto
Universidade do Porto
Endereo: Largo Professor Abel Salazar, 2, 4099-003 Porto

Porto, Junho de 2011
Sedao e Analgesia nas Unidades de Cuidados Intensivos em Portugal resultados de um inqurito nacional

1
Abstract

I ntroduction: patients in Intensive Care Units (ICUs) are often
sedated and treated for pain for long periods of time. Sedo-
analgesic practices world-wide show great variations. To our
knowledge, there was no data about Portuguese sedo-analgesic
practices until this date. Objective: to describe the Portuguese
sedo-analgesic practices, through a national survey. Methods: We
identified all Portuguese ICUs in public hospitals but those
dedicated to pediatric, coronary or cardio-thoracic n=50. All
ICUs directors were contacted by phone and asked for their
participation in this study and for their e-mail contact. The survey
was developed using the online platform Survey Gizmo 3.0
.

It
was anonymous and to be filled online, only once. The web link
for the survey was sent to all the participants by e-mail. Answers
were collected from April to May 2011. The results were
analyzed using IBM SPSS Statistics 19
. Statistics used Pearsons

Chi-Square or Fischer test, with significance for P<0,05. Results:
We obtained answers from 30 ICUs, 90% of them being general
ICUs. There was a sedo-analgesic protocol in 40% of the ICUs.
Of those, 17% reported to apply the protocol in all patients. NRS,
VRS and VAS scales were used in 80% of the units. PAINAD
and BPS were seldom used. Sedation scales were applied in 97%
of the units, the Ramsay Scale being the most used (in 80% of the
units). SAS, MAAS or RASS scales were applied in 43% of the
units. VICS scale wasnt applied in any ICU. Daily Interruption
of Sedation was applied in 90% of the units. Of those, 41%
applied it in less than 25% of the patients. Restraining was used
in 87% of the units. Oversedation was estimated by respondents
to affect more than 50% of the patients in 23% of the units.
Delirium was assessed in 40% of the units, using either CAM-
ICU or ICDSC. Conclusion: Sedo-analgesic practices in
Portuguese ICUs were much similar to practices reported world-
wide. However, practices did not comply with the best evidence
based recommendations. Pain in the ventilated patients and in
those with dementia wasnt properly evaluated in the majority of
the ICUs. Validated scales for sedation and delirium were
seldom used. There is room for much improvement in the sedo-
analgesics practices in Portugal.

Keywords Analgesia, Sedation, Intensive Care, Protocols,
Delirium

Resumo

I ntroduo: Sedao e analgesia por longos perodos de tempo
so frequentes nos pacientes que esto em Unidades de Cuidados
Intensivos (UCIs). Internacionalmente, tm-se verificado grandes
variaes nas prticas sedo-analgsicas. Do nosso conhecimento,
no havia informao relativamente s prticas sedo-analgsicas
em Portugal, at esta data. Objectivo: descrever as prticas sedo-
analgsicas nas UCIs portuguesas, atravs da aplicao de um
inqurito. Mtodos: Foi realizado um levantamento de todas as
UCIs portuguesas de adultos, de hospitais pblicos, excepto
aquelas dedicadas a patologia coronria e cardio-torcica n=50.
Foram identificados os seus directores e contactados, por via
telefnica, solicitando-se a sua participao no estudo e o seu
contacto de e-mail. O inqurito foi desenvolvido utilizando a
plataforma online Survey Gizmo 3.0
. O inqurito era annimo,

de resposta nica online. O link para preenchimento do inqurito
foi enviado para o e-mail dos participantes. Os resultados foram
analisados utilizando o IBM SPSS Statistics 19
. Relaes
estatisticamente significativas foram testadas usando o teste do
Qui-Quadrado de Pearson ou o teste de Fischer, assumindo-se
uma relao quando P<0,05. Resultados: Obtivemos resposta de
30 das UCI, sendo 90% do tipo Polivalente. Existia um
protocolo de sedo-analgesia em 40% das UCIs. Dessas, 17%
reportaram a aplicao do protocolo em todos os doentes. As
escalas nmerica (NRS), visual (VRS) e visual analgica (VAS),
para avaliao da dor, eram usadas em 80% das unidades. As
escalas PAINAD e BPS eram aplicadas em poucas UCIs. Eram
aplicadas escalas de sedao em 97% das unidades, sendo a
Ramsay Scale a escala mais aplicada (em 80% das unidades). As
escalas SAS, MAAS ou RASS eram aplicadas em 43% das
unidades. Nenhuma unidade aplicava a escala VICS. A
interrupo diria da sedao (IDS) era aplicada em 90% das
UCIs. Dessas, 41% aplicavam a IDS em menos de 25% dos
pacientes. Imobilizao mecnica (por amarras ou mecanismos
similares) era usada em 87% das unidades. Dos responsveis das
unidades, 23% estimaram que a sobre-sedao afectasse mais de
50% dos pacientes. O delrio era avaliado em 40% das unidades,
usando as escalas CAM-ICU ou ICDSC. Concluso: As prticas
sedo-analgsicas portuguesas so comparveis quelas descritas
noutros pases mas, em geral, no cumprem as melhores
recomendaes disponveis. Na maioria das UCI, a dor no era
devidamente avaliada nos doentes ventilados nem naqueles com
demncia. Escalas validadas para a avaliao da sedao e do
delrio eram usadas em poucas unidades. As prticas portuguesas
de sedo-analgesia podem ser melhoradas.

Palavras-Chave Analgesia, Sedao, Cuidados
Intensivos, Protocolos, Delrio

Sedao e Analgesia em Unidades de Cuidados Intensivos
em Portugal resultados de um inqurito nacional

Pinto, Filipe

2
I. INTRODUO
Ansiedade e dor so frequentemente encontradas nos
doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos
(UCI). Quase todos os doentes graves, particularmente aqueles
que esto sob ventilao mecnica, esto sob o efeito de
sedativos e/ou analgsicos. A sedo-analgesia permite o alvio
da ansiedade, promove o conforto do doente, facilita a
adaptao ventilao mecnica e a prestao de outros
cuidados.
O estado clnico dos pacientes internados em UCIs
habitualmente crtico e dinmico. Embora a abordagem
individual destes pacientes, por clnicos experientes, seja
essencial para a eficcia da sedao e analgesia, esta vertente
de abordagem pressupe:
1) Existncia de objectivos clnicos claros da sedo-
analgesia;
2) Avaliaes seriadas e titulaes da medicao;
3) Natureza multidisciplinar dos cuidados prestados
1
.
A abordagem individual, sem o suporte de protocolos,
estar na base de variaes na prtica sedo-analgsica que tm
sido demonstradas internacionalmente
2
. Protocolos tm sido
desenvolvidos, testados e introduzidos numa tentativa de
aumentar a consistncia da prtica sedo-analgsica. Estudos
demonstram que a existncia de um protocolo escrito tem um
impacto positivo significativo no prognstico dos doentes:
reduo do tempo necessrio para ventilao mecnica,
diminuio da incidncia de pneumonias associadas a
ventilao mecnica e aumento da probabilidade de extubao
bem-sucedida
3,4,5
.
Um protocolo de sedo-analgesia deve ser baseado na melhor
evidncia cientfica disponvel. As guidelines mais
amplamente divulgadas e referenciadas foram publicadas em
2002 pelo Colgio Americano de Medicina Intensiva
(ACCM)
6
e carecem de actualizao. Assim, tm-se
desenvolvido protocolos a nvel local que demonstram
eficcias variveis
1
.
Idealmente, um protocolo de sedo-analgesia deve
contemplar, para alm das indicaes sedo-analgsicas
propriamente ditas, planos de avaliaes seriadas da dor e da
sedao bem como das complicaes que lhes esto
associadas, incluindo o delrio. Essas avaliaes devem ser
baseadas em escalas validadas para o efeito e em mtodos
clnicos objectivos, quando possvel.
Regimes teraputicos sedo-analgsicos inadequados podem
induzir estados de sub-sedao, sobre-sedao ou
induzir/exacerbar sintomas de delrio
7
. Estudos
epidemiolgicos recentes mostram que a incidncia de sobre-
sedao varia de 50% a 66% no grupo de pacientes sedados
8
.
A prevalncia do delrio em contexto de UCI pode atingir os
70%
9
e est associado a maior mortalidade, maior
morbilidade e aumento do tempo de estadia em UCI
10
.
Devido s complicaes relacionadas com regimes
teraputicos sedo-analgsicos inadequados, as indicaes mais
recentes tendem a incentivar a prtica de uma sedao dita
mais leve, a introduo do mtodo de interrupo diria da
sedao (como forma de evitar a escalada de sedao) ou
mesmo a implementao de analgesia sem sedao
11

introduzindo o conceito de analgo-sedao em lugar da sedo-
analgesia.
Na base das novas prticas sedo-analgsicas, refora-se a
importncia de protocolos que garantam avaliaes e
teraputicas adequadas a todos ou maioria dos pacientes.
Numa pesquisa de literatura, no pubmed, utilizando as
palavras-chave sedation, analgesia e Intensive Care,
no se encontrou nenhuma publicao relativa s prticas
sedo-analgsicas nas UCI portuguesas. Um nico estudo
inclua participao portuguesa atravs de uma participao
num estudo europeu de Soliman et al (2001)
2
e com uma
adeso limitada a cinco UCI. Em Portugal no h,
presentemente, dados sobre as prticas sedo analgsicas nas
UCI.
O objectivo do presente estudo foi o de conhecer e
descrever as prticas sedo-analgsicas e a abordagem das
questes com elas relacionadas, no contexto das UCI
portuguesas, atravs de um inqurito.
II. MATERIAL E MTODOS
A. Esquema do Estudo
O estudo utilizou um inqurito electrnico, online,
recorrendo a plataforma online do survey gizmo 3.0. O
questionrio foi aplicado no intervalo compreendido entre
Abril a Maio de 2011.
Recorrendo a dados online das ARS Norte, Lisboa e Vale
do Tejo, Alentejo e Algarve ( www.arsnorte.min-saude.pt;
www.arslvt.min-saude.pt; www.arsalentejo.min-saude.pt;
www.arsalgarve.min-saude.pt), dos sites oficiais dos hospitais
pblicos (por exemplo: http://www.huc.min-saude.pt;
http://www.hccabral.min-saude.pt/), a contactos telefnicos e a
dados da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos, foi
realizado um levantamento das UCI dos hospitais portugueses
bem como a identificao dos respectivos directores de
servio. Incluram-se no estudo todas as UCI dos hospitais
pblicos excepto as UCI dedicadas a patologia coronria,
cardio-torcica e peditrica.
Os directores de servio foram contactados por via
telefnica, solicitando-se a sua autorizao para participao
da unidade no estudo bem como o seu contacto de e-mail para
envio do link para resposta ao inqurito. Foi-lhes dado a
possibilidade de nomear outro mdico, familiarizado com as
prticas sedo-analgsicas do servio, para responder ao
inquirito.
O estudo pressups a obteno de informao acerca das
prticas correntes sedo-analgsicas das UCI, por via
autodeclarativa, no contemplando informao de pacientes
especficos nem condicionando o seu tratamento. Por este
motivo, no se julgou necessria a autorizao das comisses
de tica dos hospitais.

3
B. Inqurito
O inqurito era annimo e de resposta nica, composto
por perguntas de resposta fechada. O inqurito, tal como
recebido pelos directores de servio, pode ser consultado
online em http://edu.surveygizmo.com/s3/388844/consulta-
estudo-sap. Em anexo, apresentada uma verso do mesmo
inqurito, em papel. Para efeitos de anlise das respostas, as
perguntas foram reagrupadas do modo que a seguir se expe
(para facilidade de compreenso e consulta pelo leitor,
indicam-se os nmeros das perguntas no inqurito que
correspondem aos temas):
A. Caractersticas da unidade: tipo de unidade, nmero de
camas, nmero de especialistas fixos, nmero de
mdicos tarefeiros, nmero de enfermeiros, nmero
de mdicos por especialidade, nmero de doentes em
2009 e nmero de doentes com ventilao mecnica
por mais de 48h em 2009 perguntas 1 a 8;
B. Protocolos nas UCI: protocolos escritos aplicados na
unidade, existncia e aplicao de um protocolo de
sedao e analgesia, grupos de pacientes
especialmente contemplados no protocolo sedo-
analgsico (ex: moribundos, queimados), relevncia
atribuda ao protocolo de sedo-analgesia perguntas
9 a 13.
C. Prticas de analgesia: mtodos e frequncia de
avaliao, quem faz a avaliao perguntas 14 a 17
frmacos de utilizao preferencial e modo de
administrao perguntas 30 e 31;
D. Prticas de sedao: mtodos de avaliao, quem faz a
avaliao, aplicao do mtodo de interrupo diria
de sedao, valores ideais de sedao, proporo de
doentes ventilados que esto sedados, intervenes
com necessidade de reforo da sedao perguntas
18 a 24; frequncia de eventos como agitao,
extubaes acidentais e perda de acessos, utilizao
de imobilizao mecnica (ex: amarras) perguntas
25 e 26; sub e sobre sedao estimadas e impacto das
prticas sedo-analgsicas na mortalidade,
morbilidade, tempo de internamento, necessidade de
suporte de ventilao e custos perguntas 27 a 29;
sedativos de utilizao preferencial e modo de
administrao perguntas 32 e 33;
E. Prticas associadas ao delrio: mtodos e frequncia de
avaliao, frmaco de utilizao preferencial e
mtodos de preveno/tratamento no farmacolgico
perguntas 34 a 37;
C. Anlise Estatstica
A anlise estatstica foi realizada utilizando o IBM SPSS
Statistics 19
. Efectuou-se anlise estatstica descritiva e

utilizou-se o teste do Qui-Quadrado (de Pearson) ou o teste de
Fischer para avaliar relaes estatsticas entre variveis
nominais. Admitiram-se relaes estatisticamente
significativas quando P<0,05.
III. RESULTADOS
Foram identificadas 50 UCI em hospitais pblicos
portugueses, que satisfaziam os critrios de incluso no
estudo: unidades de cuidados intensivos, de adultos, excepto
aquelas dedicadas a patologia coronria e cardiotorcica.
Todas as unidades foram contactadas. Das 50 unidades
identificadas e contactadas, obtiveram-se respostas de 30
unidades (60% do total), correspondendo a 298 camas em
Unidades de Cuidados Intensivos.
A. Caractersticas das UCI
As unidades participantes identificaram-se como
Polivalentes em 90% (27/30) dos casos, uma unidade
identificou-se como Cirrgica, uma como Dedicadas a
Neurocrticos e uma como Pneumolgica.
A proporo de mdicos tarefeiros, o rcio de enfermeiros
por cama e a percentagem de doentes ventilados em 2009
variaram substancialmente (tabela I).
Verificou-se uma relao entre dimenso da unidades (em
nmero de camas) e o nmero de pacientes em 2009: de 14
unidades com menos de 10 camas, 2 tiveram um nmero de
pacientes em 2009 superior mdia (>314) e 12 tiveram um
nmero de pacientes inferior mdia (<314); de 14 unidades
com 10 ou mais camas, 9 tiveram um nmero de pacientes
superior mdia em 2009 e 5 tiveram um nmero de pacientes
inferior mdia (P=0,02).
B. Protocolos nas UCI
Exista um protocolo de sedo-analgesia em 40% (12/30) das
unidades. Destas, 17% (2/12) aplicavam-no sempre, 58%
(7/12) aplicavam-no em mais de metade dos doentes, 16,7%
(2/12) aplicavam-no em menos de metade dos doentes e uma
unidade no o aplicava.
No se verificou uma relao entre o tamanho das unidades
(em nmero de camas) e a existncia de um protocolo de sedo-
analgesia: das 15 unidades que tinham 9 ou menos camas, 7
tinham protocolo de sedo-analgesia e 8 no tinham protocolo;
das unidades que tinham mais de 9 camas, 5 tinham protocolo
de sedo-analgesia e 10 no tinham protocolo (P=0,46).
No se verificou uma relao entre a existncia de mdicos
tarefeiros nas unidades e a existncia de um protocolo de sedo-
analgesia: das 15 unidades que tinham mdicos tarefeiros, 7
tinha protocolo de sedo-analgesia e 8 no tinham protocolo;
das 15 unidades que no tinham mdicos tarefeiros, 5 tinham
protocolo de sedo-analgia e 10 no tinham protocolo (P=0,46)
Quando inquiridos quanto relevncia da existncia de um
protocolo escrito de Sedo-analgesia na unidade, 63% (19/30)
dos responsveis das unidades indicaram que esse protocolo
escrito seria Essencial ou Muito Relevante e 37% (11/30)
que seria Relevante ou Desnecessrio.
No se encontrou uma relao entre a importncia atribuda
aos protocolos de sedo-analgesia e a sua existncia na unidade:
das 11 unidades cujos responsveis atriburam um estatuto de
Essencial ao protocolo escrito de sedo-analgesia, 7 tinham
um protocolo escrito de sedo-analgesia e 4 no tinham; das 2

4
unidades cujos responsveis atriburam um estatuto de
Desnecessrio ao protocolo de sedo-analgesia, as 2 no
tinham um protocolo escrito de sedo-analgesia (P=0.19).
Existia um protocolo escrito de controlo da glicemia em
90% (27/30) das unidades, de preveno de infeces
nosocomiais em 47% (14/30), de abordagem do choque em
37% (11/30) e de ventilao mecnica em 30% (9/30).
Observou-se uma relao entre a existncia de um protocolo
de sedo-analgesia e a existncia de um protocolo de ventilao
mecnica: das 12 unidades que tinham um protocolo escrito de
sedo-analgesia, 7 tinham um protocolo de ventilao mecnica
e 5 no o tinham; das 18 unidades que no tinham um
protocolo de sedo-analgesia, 2 tinham protocolo de ventilao
mecnica e 16 no o tinham (P=0,01).
Existiam 3 ou menos protocolos escritos em 70% (21/30)
das unidades. No se verificou uma relao entre a existncia
de maior nmero de protocolos e a existncia de um protocolo
de sedo-analgesia: das 21 unidades que tinham 3 ou menos
protocolos, 15 no tinham protocolo de sedo-analgesia e 6
tinham protocolo; das 9 unidades que tinham mais de 3
protocolos, 3 no tinham protocolo de sedo-analgesia e 6
tinham protocolo (P=0,1).
C. Prticas de Analgesia
A avaliao subjectiva da dor era feita por self-report e
julgamento clnico (mdico ou de enfermagem), em conjunto
com escalas de avaliao da analgesia em 53% (16/30) das
unidades; por utilizao isolada de escalas em 27% (8/30); por
self report e julgamento clnico (mdico ou de enfermagem)
sem utilizao de escalas em 17% (5/30). A dor no era
avaliada numa das unidades.
As escalas de dor mais aplicadas eram a Numeric Rate Scale
(NRS) e a Visual Analogic Scale (VAS), como mostra a
Tabela II.
Os mtodos de avaliao objectiva da dor dependentes de
monitorizao contnua por dispositivos electrnicos eram
mais frequentemente utilizados que aqueles dependentes do
exame fsico (Tabela II).
As escalas validadas para a avaliao da dor, pela ACCM
6
,
a NRS, a VRS ou a Visual Analogic Scale (VAS) eram
aplicadas em 14 das unidades que tinham protocolo de sedo-
analgesia e em 10 que no tinham protocolo; as mesmas
escalas no eram aplicadas em 2 unidades que tinham
protocolo de sedo-analgesia e em 4 que no tinham protocolo
(P=1).
A avaliao da dor era feira uma vez por turno de 8 em 8
horas em 68% (20/30) das unidades, de 4 em 4 horas em
29% (9/30) e uma vez por dia numa unidade.
A avaliao da dor era feita por enfermeiros em 40% (12/30)
das unidades e tanto por mdicos como enfermeiros em 60%
(18/30) das unidades.
A morfina o remifentanil e o fentanil eram os analgsicos
opiides mais utilizados e o paracetamol, o analgsico no-
opiide mais utilizado. A percentagem de unidades e
proporo dos pacientes em que se utilizavam os analgsicos
encontram-se na tabela III.
Todas as unidades preferiam a perfuso em detrimento do
blus como mtodo de administrao dos analgsicos.
D. Prticas de sedao
Todas as unidades reportaram a utilizao de escalas na
avaliao da sedao. A avaliao da sedao sem recorrer ao
julgamento clnico subjectivo era feita em 27% (8/30) das
unidades.
As escalas aplicadas na avaliao da sedao eram: a
Ramsay Scale (RS) em 80% (24/30) das unidades; a Escala de
Coma de Glasgow em 33% (10/30); a Sedation Agitation
Scale (SAS) em 27% (8/30); a Richmond Sedation Agitation
Scale (RASS) em 17% (5/30); a Ramsay Scale Modificada, em
6% (2/30); a Motor Activity Assessment Scale (MAAS), em
3% (1/30) das unidades. A Vancouver Interaction and

Tabela I - Caractersticas das UCI Participantes (grupo de resultados A)

Mnimo Mximo Total Mdia
Desvio
Padro
N de Camas 4 20 298 9,93 3,638
N de Mdicos
Fixos
2 13 189 6,3 2,5
Rcio de Mdicos
Tarefeiros/Total
0 0,6 N.A. 0,2 0,2
N de Enfermeiros 13 65 1011 33,7 13,2
Rcio de
Enfermeiros/Cama
2 5,3 N.A. 3,4 0,6
N de Doentes em
2009
87 630 8800 314,3 114,4
N de Ventilados
em 2009
84 600 5067 230,3 121,8
Percentagem de
Ventilados 2009
33,3 96,6 N.A. 70,4 19,8

N.A.: No Atribuvel

Tabela II - Frequncia de utilizao dos mtodos subjectivos e objectivos de
avaliao da dor.

Frequncia (%)
Mtodos Subjectivos
NRS 50
VAS 43
VRS 17
BPS 13
PAINAD 7
ESCID 3
NVPS 3
Modified Campbell Scale 3
Anderson Pain Scale 3
Mtodos Objectivos
Freq. Cardaca e Presso Arterial 80
Freq. Respiratria 57
Lacrimejar 43
Sudao 40
Esgar Facial 10
NRS: Numeric Rate Scale; VAS: Visual Analogic Scale; VRS: Verbal Rating Scale; BPS:
Behavior Pain Scale; PAINAD: Pain Assessment in advanced Dementia; ESCID: Scale of
Behavior Indicators of Pain; NVPS: Non-Verbal Pain Scale;


5
Calmness Scale (VICS) no se aplicava em nenhuma unidade.
A Escala de Coma de Glasgow era aplicada como nica escala
de avaliao da sedao numa unidade.
As escalas validadas para avaliao da sedao (SAS, RASS
e MAAS) eram aplicadas em 8 unidades que tinham protocolo
de sedo-analgesia e em 5 que no tinham protocolo; as
mesmas escalas no eram aplicadas em 4 unidades que tinham
protocolo de sedo-analgesia e em 13 que no tinham protocolo
(P=0,06).
O BIS era usado em 53% (16/30) das unidades na avaliao
objectiva da sedao e o EEG numa unidade. No era usado
qualquer mtodo de avaliao objectiva da sedao em 44%
(13/30) das unidades.
Em 83% (25/30) das unidades a avaliao da sedao era
feita tanto por mdicos como por enfermeiros, em 10% (3/30)
por mdicos e em 7% (2/30) por enfermeiros.
O propofol e o midazolam eram os sedativos mais usados. A
percentagem das unidades e a proporo dos pacientes em que
se utilizavam os sedativos encontram-se na tabela IV.
A sedao era preferencialmente feita em perfuso em 87%
(26/30) das unidades, em blus em 10% (3/30). Uma unidade
no respondeu.
O mtodo de interrupo diria da sedao (IDS) era
aplicado em 90% (27/30) das unidades. Das unidades que
aplicavam o mtodo de interrupo diria da sedao, 41%
(11/27) aplicavam-no em menos de 25% dos pacientes, como
ilustra a figura I.
A frequncia de aplicao do mtodo de interrupo diria
da sedao esteve inversamente relacionado com a existncia
de um protocolo de sedo-analgesia: das 11 unidades que
aplicavam IDS em mais de metade dos pacientes, 1 tinha
protocolo de sedo-analgesia e 10 no tinham protocolo; das 16
unidades que aplicavam IDS em menos de metade dos

Tabela III Frmacos analgsicos: percentagem das unidades e proporo dos pacientes em que se utilizavam os analgsicos. Todos os resultados esto
expressos sob a forma de percentagem.

Proporo dos pacientes em que se utilizavam os analgsicos
Percentagem de
unidades que
utilizavam os
analgsicos
Em menos de
25% dos
pacientes
Em 25 a 50%
dos pacientes
Em 50 a 75%
dos pacientes
Em mais de
75% dos
pacientes
No
responderam
Paracetamol 100 10,0 46,7 10,0 30,0 3,3
Morfina 93,3 46,7 20,0 13,3 13,3 0
Fentanil 90,0 50,0 20,0 3,3 16,7 0
Remifentanil 80,0 36,7 16,7 20,0 6,7 0
Ibuprofeno 73.3 70,0 3,3 0 0 0
Paracoxib 57,7 36,7 6,7 10,0 3,3 0
Petidina 53,3 46,7 6,7 0 0 0
Codena 10,0 6.7 0 0 0 3,3
Outros Opiides 57,7 16,7 13,3 6,7 20,0 0
Outros AINES 57,7 43,3 10,0 3,3 0 0
Outros Inibidores COX2 23,3 23,3 0 0 0 0

Tabela IV Frmacos sedativos: percentagem das unidades e proporo dos pacientes em que se utilizavam os sedativos. Todos os resultados esto sob a forma
de percentagem.

Proporo de pacientes em que se utilizavam os sedativos
Percentagem de
unidades que
utilizavam os
sedativos
Em menos de
25% dos
pacientes
Em 25 a 50%
dos pacientes
Em 50 a 75%
dos pacientes
Em mais de
75% dos
pacientes
No
responderam
Propofol 100 16,7 20,0 36,7 26,7 0
Midazolam 100 3,3 16,7 46,7 33,3 0
Haloperidol 100 56,7 23,3 20,0 0 0
Diazepam 73,3 63,3 6,7 3,3 0 0
Lorazepam 60,0 53,3 3,3 0 0 3,3
Dexmedatomidina 0 0 0 0 0 0
Outros sedativos 66,7 33,3 6,7 10,0 0 16,7


6
pacientes, 9 tinham protocolo de sedo-analgesia e 7 no
tinham protocolo (P=0,02).
O reforo da sedao era feito em 93% (28/30) das unidades
para a realizao de broncoscopias, em 80% (24/30) para a
colocao de cateteres, em 47% (14/30) para a prestao de
cuidados relacionados com a higiene diria dos pacientes, em
43% (13/30) para aspirao traqueal, em 10% (3/30) para
realizao de pensos ou curativos e numa para realizao de
cinesioterapia.
A imobilizao mecnica dos pacientes (por amarras ou
mecanismos similares) era utilizada em 87% (26/30) das
unidades. Em 70% (21/30) das unidades era usada
imobilizao mecnica em menos de 25% dos pacientes; em
10% (3/30) era usada em 25 a 49% dos pacientes; em 3%
(1/30) era usada em 50 a 74% dos pacientes; em 3% (1/30) era
usada em mais de 75% dos pacientes.
No se observou uma relao entre o rcio de enfermeiros
por cama e a utilizao de imobilizao mecnica (por amarras
ou mtodos similares): das 25 unidades que reportaram o uso
de amarras em menos de 25% dos pacientes, 13 tinham um
rcio de enfermeiros por cama inferior mdia (<3,4) e 12
tinham um rcio de enfermeiros por cama igual ou superior
mdia (3,4); das 5 unidades que reportaram o uso de amarras
em mais de 25% dos pacientes, 2 tinham um rcio de
enfermeiros por cama inferior mdia (<3,4) e 3 tinham um
rcio de enfermeiros por cama igual ou superior mdia
(3,4) P=1.
Segundo a sua experincia, 90% (27/30) dos responsveis
das unidades estimaram que a sub-sedao afectasse menos de
25% dos pacientes. Relativamente sobre-sedao, 47%
(14/30) dos responsveis das unidades estimaram que
afectasse menos de 25% dos pacientes; 30% (9/30) estimaram
que afectasse entre 25 e 50% dos pacientes; 23% (7/30)
estimaram que afectasse mais de 50% dos doentes.
No se verificou uma relao entre sobre-sedao estimada
e a pesquisa/avaliao do delrio: das 16 unidades cujos
responsveis estimaram que a sobre-sedao afectasse mais de
25% dos pacientes, 6 avaliavam o delrio e 10 no o
avaliavam; das 14 em que a sobre-sedao estimada foi
inferior a 25%, 6 avaliavam o delrio e 8 no o avaliavam
(P=0,76).
Os responsveis das unidades atriburam um maior impacto
(3 ou 4 numa escala unitria de 1 a 4) das prticas de sedo-
analgesia relativamente a: tempo de ventilao mecnica, em
93%; tempo de internamento, em 80%; aos custos, em 80%;
morbilidade, em 67%; mortalidade, em 33%.
E. Prticas associadas ao delrio
O delrio era avaliado em 40% (12/30) das unidades. Dessas,
83% (10/12) aplicavam a escala CAM-ICU, 8% (1/12) a
escala ICDSC e 8% aplicavam ambas as escalas.
A pesquisa/avaliao do delrio, no esteve associada
existncia de um protocolo de sedo-analgesia: das 12 unidades
que avaliavam o delrio com a aplicao duma escala validada
para o efeito, 7 tinham um protocolo de sedo-analgesia e 5 no
tinham protocolo; das 18 unidades que no avaliavam o
delrio, 5 tinham um protocolo de sedo-analgesia e 13 no
tinham protocolo p=0,09.
Nas 12 unidades em que se aplicava uma escala validada
para a avaliao do delrio, 42% (5/12) avaliavam-no
diariamente, 33% (4/12) uma vez por turno (8 em 8 horas),
uma mais do que uma vez por dia (no especificado), uma em
intervalos maiores do que 3 dias e uma no indicou a
frequncia de avaliao.
No tratamento farmacolgico do delrio, o haloperidol era
utilizado em todas as unidades. As benzodiazepinas eram
usadas em 90% (27/30) das unidades. A percentagem das
unidades e a proporo dos pacientes em que se utilizavam os
frmacos para tratamento do delrio encontram-se na tabela V.
No tratamento no-farmacolgico do delrio, a mobilizao
precoce era usada em 87% (26/30) das unidades, a
manuteno do ritmo circadiano em 80% (24/30), a
estimulao cognitiva em 60% (18/30) e a colocao de
relgios para os doentes em 37% (11/30).
IV. DISCUSSO DOS RESULTADOS
Este estudo obteve uma percentagem de respostas de 60%,
equiparvel de outros estudos semelhantes
12,13
. Dadas as
condicionantes deste estudo, podemos considerar esta
percentagem de resposta muito satisfatria: o inqurito era
dirigido aos directores de servio da unidade, que tm pouco
tempo disponvel na sua actividade diria; o inqurito era
extenso, levava entre 15 a 20 minutos a preencher e inclua
questes que necessitavam de consulta de dados referentes a
2009 (nmero de doentes e nmero de doentes ventilados por
mais de 48 horas); os directores eram informados que o estudo
estava a ser desenvolvido no mbito duma tese de mestrado
integrado sujeitando o estudo a subvalorizao.

A. Caractersticas das UCI
Segundo os nossos resultados, foi possvel distinguir duas
populaes de UCI relativamente sua dimenso (em nmero
de camas) e ao nmero de pacientes em 2009: 50% tinham
entre 4 e 9 camas e um nmero de pacientes inferior mdia e
50% tinham entre 10 e 20 camas e um nmero de pacientes
superior mdia (314).
Figura I Percentagem de pacientes em que era aplicada a interrupo diria
da sedao, nas unidades em que o mtodo era aplicado 90% (27/30).


7
Verificamos uma diferena dos recursos humanos: uma
grande variao na proporo de mdicos tarefeiros, entre 0 e
60%, e no rcio de enfermeiros por cama entre 2 e 5,3. A
existncia de mdicos tarefeiros numa unidade poderia
traduzir-se num maior nmero de mdicos com prticas sedo-
analgsicas diferentes, suscitando a necessidade de elaborao
dum protocolo de sedo-analgsia. Contudo, no se verificou
uma relao entre a existncia de mdicos tarefeiros e a de um
protocolo de sedo-analgesia.
B. Protocolos
O benefcio da aplicao dos protocolos de sedo-analgesia
sobre o estado clnico dos pacientes
14
, com diminuio de
incidncia de sobre-sedao e das suas complicaes
3,4
, tem
um nvel de evidncia A segundo a classificao GRADE
15
.
Contudo, o nosso estudo mostra que apenas 40% das UCI
tinham protocolo escrito de sedo-analgesia, o que, luz da
evidncia actual, uma frequncia baixa. Um estudo dirigido
s unidades alems, realizado em 2007, revelou uma
frequncia semelhante - 46%. Porm, internacionalmente, os
resultados variam: um estudo francs, realizado em 2007,
revelou a existncia de um protocolo em apenas 29% das
unidades
12
, resultado igual a um outro estudo canadiano,
realizado em 2006
13
. J um estudo do Reino Unido, de 2008,
relatou a existncia de um protocolo escrito em 80% das
unidades
16
.
No se constatou uma relao entre a importncia atribuda
ao protocolo de sedo-analgesia e a sua existncia nas UCI,
sugerindo que, provavelmente, os responsveis no esto
sensibilizados para os benefcios da existncia de protocolos,
mesmo quando estes existem na unidade.
O cumprimento de um protocolo sedo-analgsico tende a ser
limitado, mesmo quando este foi bem elaborado
17
. No nosso
estudo, das unidades portuguesas que tinham um protocolo
escrito de sedo-analgesia, apenas 17% (2/12) afirmaram
aplicar o protocolo em todos os pacientes.
A existncia de maior nmero protocolos escritos no esteve
relacionada com a existncia de um protocolo de sedo-
analgesia. O protocolo de controlo de glicemia mostrou-se
extremamente frequente sugerindo que a comunidade mdica
esteja mais sensibilizada para essa temtica e que o
desenvolvimento e aplicao de outros protocolos seja menos
frequente quando a complexidade cientfica do tema maior.
C. Prticas de analgesia
Segundo recomendaes baseadas em evidncia de nvel A,
a dor deve ser avaliada no mnimo de 8 em 8 horas
15
,
utilizando diferentes escalas validadas dependendo da situao
do paciente. Segundo essas recomendaes, o paciente
acordado dever ser avaliado usando uma de trs escalas NRS,
VRS ou VAS
18,19,20
; o paciente ventilado deve ser avaliado
pela BPS
21
e devem ser avaliados parmetros objectivos como
a frequncia cardaca, a sudao e o esgar facial; a escala
PAINAD
22
dever ser usada em pacientes com demncia.
Segundo o nosso estudo, nas unidades portuguesa, as escalas
NRS, VRS ou VAS, validadas para a avaliao da dor,
aplicavam-se em 80% das unidades, o que uma percentagem
comparvel de outros estudos
12
. A utilizao de sinais
objectivos para a avaliao da dor verificou-se na maioria das
unidades e, na maioria dos casos a avaliao da dor era feita
uma vez por turno (de 8 em 8 horas). Porm, a baixa
frequncia de utilizao das escalas BPS e PAINAD, 13 e 7%,
respectivamente, sugere que a dor nos pacientes ventilados e
naqueles com demncia no esteja a ser correctamente
avaliada.
A maior sensibilizao e informao relativamente
problemtica da dor provavelmente justifica a tendncia para
seguir a melhor evidncia cientfica. Por isso, os resultados
relativos avaliao da dor, melhores do que aqueles relativos
abordagem da sedao, no nos surpreendem.
Os analgsicos opiides de utilizao mais frequente eram a
morfina, o fentanil e o remifentanil. O no opiide de uso mais
frequente era o paracetamol. As escolhas de frmacos eram
semelhantes s relatadas por outros estudos
12,23
. As
preferncias relativas aos frmacos analgsicos variaram
consoante a unidade. Essa variabilidade comum a outros
estudos
2
e poder ter origem em mltiplas condicionantes
como: tipo de doentes, familiarizao com os frmacos,
preferncia pessoal e custos. O sufentanil dever ser
responsvel pela elevada frequncia de utilizao de outros

Tabela V Frmacos utilizados no tratamento do delrio: percentagem das unidades e proporo de pacientes em que se utilizavam os frmacos para tratamento
do delrio. Todos os resultados esto sob a forma de percentagem.

Proporo de pacientes em que se utilizavam os frmacos
Percentagem de
unidades que
utilizavam os
frmacos
Em menos de
25% dos
pacientes
Em 25 a 50%
dos pacientes
Em 50 a 75%
dos pacientes
Em mais de
75% dos
pacientes
No
responderam
Haloperidol 100 10,0 26,7 26,7 36,7 0
Clorpromazina 83,3 60,0 13,3 3,3 0 6,7
Benzodiazepinas 90,0 30,0 20,0 33,3 6,7 0
Risperidona 70,0 43,3 6,7 13,3 3,3 3,3
Olanzapina 56,7 30,0 20,0 0 3,3 3,3
Droperidol 33,3 16,7 3,3 0 3,3 10,0
Outros frmacos 73,3 30,0 13,3 0 0 30,0


8
analgsicos opiides tabela III um frmaco de uso
frequente no contexto de cuidados intensivos
12,18
.
D. Prticas de sedao
A utilizao de escalas para a avaliao da sedao
verificou-se em quase todas as unidades (96%). um
resultado superior ao verificado em alguns dos estudos
similares
12,13
. A escala mais frequentemente aplicada, a
Ramsay Scale, em 83% das UCI, no permite uma fcil
distino entre uma sedao moderada e profunda, baseia-se
em apenas um parmetro categrico por grau e mostra
considervel variabilidade dependente do utilizador
20
. A
Ramsay Scale no est contemplada nas recomendaes da
ACCM de 2002
6
, embora tenha vindo a demonstrar uma boa
correlao com a SAS e a Escala de Coma de Glasgow
Modificada por Cook e Palma
24
.
A preferncia pela Ramsay Scale tambm se verifica
noutros estudos
7
e relaciona-se com a sua simplicidade e o seu
uso histrico, apesar das suas limitaes
25
.
Verificou-se uma baixa frequncia de utilizao das escalas
recomendadas pelas guidelines de 2002 da ACCM
6
SAS
(27%), MAAS (1 unidade) e VICS (em nenhuma unidade). A
RASS, uma escala mais recente e validada por comparao
com as outras escalas (SAS, MAAS e VICS)
26,27
, cuja
utilizao uma recomendao de nvel A, todavia, era
utilizada em apenas 27% das unidades.
A Escala de Coma de Glasgow no foi validada para a
avaliao da sedao mas sim da conscincia, em situaes de
leso cerebral. Assim, a nica unidade que reportou a
avaliao da sedao usando apenas essa escala, no foi
considerada no grupo de UCI que utilizam escalas validadas
para avaliao da sedao.
A utilizao sistemtica de escalas validadas ex: RASS
independentemente da existncia de protocolos, diminui o
tempo de necessidade de ventilao mecnica e tempo de
internamento em UCI
28
.
De acordo com a estimativa dos responsveis das UCI, a
sedao sub-ptima (sub e sobre-sedao) era mais frequente
sob a forma de sobre-sedao. Esta percepo est de acordo
com as frequncias de sobre-sedao relatadas noutros estudos
7
. Essa percepo no esteve associada a pesquisa do delrio
nos pacientes sedados.
A justificao para a elevada prevalncia de sobre-sedao
nos pacientes pode dever-se ao facto da sobre-sedao facilitar
o funcionamento das UCIs. A sobre-sedao implica menos
perodos de agitao e, portanto, torna-se mais cmoda para os
profissionais de sade que vigiam os pacientes.
Por outro lado, a tendncia para a sobre-sedao pode ter
origem no desconhecimento das complicaes que lhe esto
associadas. O nosso estudo verificou uma subvalorizao do
impacto das prticas sedo-analgsicas (e condies clnicas
relacionadas) na mortalidade. Planos de sedao inadequados,
associado a estados de sedao sub-ptimos, acompanham-se
de complicaes com elevao da mortalidade. Na sub-
sedao, a agitao, em doentes com risco cardio-vascular,
pode levar a isquemia do miocrdio (em doentes com risco
cardio-vascular). A sobre-sedao aumenta o tempo de
internamento, a incidncia de infeces nosocomiais e pode
ser a causa de aparecimento ou agravamento do delrio, no
qual se documentou o aumento da mortalidade a 6 meses
29
.
O mtodo de interrupo diria de sedao (IDS) aplicava-
se em 90% (27/30) das unidades. Porm, dessas, apenas 41%
(11/27) reportaram a sua utilizao em mais de metade dos
pacientes.
Estranhamos que tenha havido uma relao entre a
inexistncia de um protocolo de sedo-analgesia e a aplicao
da IDS numa maior proporo de pacientes. Contudo, a
aplicao da IDS sem a existncia de um protocolo de sedo-
analgesia bem elaborado, no sinnimo de melhor prtica
clnica.
O benefcio da IDS est demonstrado: diminuio da
incidncia de sobre-sedao; menor taxa de complicaes da
sedao prolongada como o delrio, menor incidncia de
pneumonias associadas a ventilao mecnica e menor tempo
de internamento; menores custos e menor mortalidade a 1 ano
29,30
.
Apesar dos benefcios comprovados, a aplicao da IDS
encontra algumas barreiras. Muitos clnicos temem que a
interrupo da sedao, com agitao, despolete isquemia do
miocrdio, em doentes com risco cardiovascular ou cause
sequelas psiquitricas como o stress ps-traumtico. Porm, na
verdade, a evidncia cientfica mostra que a incidncia de
isquemia do miocrdio no maior ou mais significativa do
que naqueles doentes que no so sujeitos a IDS
31
e que o
stress ps-traumtico est associado a sedao mais
prolongada, altas doses de benzodiazepinas ou
desenvolvimento do delrio
32
. Assim, a IDS ser, mais
provavelmente, um factor protector relativamente s patologias
psiquitricas associadas ao internamento em UCI. A
aplicabilidade e a segurana da IDS, aplicado em conjunto
com um protocolo de sedao, foram testadas num estudo
piloto, no se tendo mostrado uma associao com aumento de
eventos adversos
33
.
A IDS enfrenta, tambm, barreias logsticas como:
resistncia dos enfermeiros na implementao da IDS, por
causar maior frequncia de perodos de agitao, com
necessidade de maior monitorizao
17
; despertar mais
demorado nos pacientes sedados com benzodiazepinas
relativamente queles que esto sedados com propofol
17
; a
possibilidade de aumento da frequncia de extubao
acidental; aumento da frequncia de remoo de dispositivos
invasivos
17
.
Dadas as prevalncias de sobre-sedao e delrio que tm
sido reportadas, justificar-se-ia uma maior presso no sentido
de aplicao da IDS.
Imobilizao mecnica dos doentes (por amarras ou
mecanismos similares) foi reportada em 86% das unidades,
ainda que, em muitos casos, numa pequena proporo dos
doentes. A utilizao de amarras uma prtica eticamente
censurvel e que compromete a qualidade dos cuidados
prestados nas UCI. O seu uso tenta-se justificar por,
erroneamente, se crer que a imobilizao mecnica previne
extubaes acidentais e remoo de outros dispositivos
34
. O
uso de imobilizao mecnica restraining em contexto de
UCI, esteve associado a aumento da incidncia de delrio
35
. O

9
recurso mais frequente a imobilizao mecnica tem-se
associado a maior rcio de pacientes por enfermeiro
36
, muito
embora o nosso estudo no tenha permitido manter uma
relao entre a frequncia dessa prtica e o rcio de
enfermeiros por cama.
E. Prticas relacionadas com o delrio
Contrariando a evidncia cientfica de nvel A
37
, 60% das
unidades no pesquisavam nem avaliavam o delrio utilizando
escalas validadas para o efeito. A avaliao do delrio atravs
de escalas validadas no esteve associada existncia de um
protocolo escrito de sedo-analgesia. O tratamento no
farmacolgico do delrio revelou-se amplamente aplicado,
apesar de, em muitas unidades no se fazer a sua avaliao e
diagnstico com o uso de escalas validadas. Algumas das
abordagens teraputicas mais documentadas, como a
manuteno do ritmo circadiano na UCI (reduo da
intensidade das luzes e do rudo, durante a noite), podem
relacionar-se com as prticas quotidianas das unidades e no
propriamente com uma preocupao orientada para o
tratamento do delrio.
F. Limitaes do estudo
Este estudo, por se tratar dum estudo descritivo, baseado
num inqurito de resposta auto-declarativa, comporta certas
limitaes. As prticas reportadas podem ser diferentes
daquelas realmente praticadas. Por outro lado, o questionrio
foi dirigido aos responsveis das UCI, podendo reflectir a
prtica individual e no a prtica da generalidade dos mdicos
da unidade que eles representam. Apenas um estudo
longitudinal duma populao de doentes poderia atenuar esse
vis. Contudo, no geral, a disperso das respostas
comparvel de outros estudos semelhantes, indicando a
muito provvel validade dos resultados.
V. CONCLUSO
As prticas de sedo-analgesia nas UCIs portuguesas so
comparveis quelas descritas noutros pases mas, em geral,
no cumprem as recomendaes baseadas na melhor evidncia
disponvel. Verificamos que:
1) Os protocolos de sedo-analgesia existiam em apenas
aproximademente metade das UCIs;
2) Nas unidades em que existiam protocolos de sedo-
analgesia, este era aplicado apenas numa pequena
proporo de doentes;
3) A avaliao da dor no contemplava os casos dos
pacientes ventilados e daqueles com demncia;
4) A avaliao da sedao no era feita com base em
escalas validadas para o efeito;
5) O mtodo de interrupo diria da sedao era
aplicado apenas numa pequena proporo dos
pacientes;
6) Existia pouca sensibilizao relativamente s
implicaes de planos de sedao sub-ptimos;
7) O delrio no era pesquisado na maioria das unidades;
8) A existncia de protocolos no esteve associada a
maior cumprimento das recomendaes baseadas na
melhor evidncia disponvel.
provvel que a inexistncia de protocolos sedo-
analgsicos, a existncia de protocolos potencialmente mal
elaborados e o incumprimento dos protocolos existentes tenha
estado na base das variaes das prticas sedo-analgsicas
reportadas que verificamos neste estudo.
legtimo admitir que no s possvel, mas
provavelmente necessrio, melhorar as prticas de sedo-
analgesia nas UCI portuguesas. Para isso, os nossos resultados
sugerem que se deva discutir, em contexto de reunies
cientficas e formativas dos profissionais de sade ligados ao
intensivismo:
1) A elaborao de protocolos de sedo-analgesia;
2) A aplicao de escalas validadas para avaliao da dor,
sedao e delrio;
3) A aplicao do mtodo da interrupo diria da
sedao;
4) A aplicao de mtodos de preveno e tratamento do
delrio;
5) As indicaes para utilizao de imobilizao
mecnica (por amarras ou mecanismos similares).
ANEXOS
Anexo I: Inqurito.
AGRADECIMENTOS
A todas as Unidades de Cuidados Intensivos participantes,
em especial aos directores de servio ou responsveis das
unidades que responderam ao inqurito.
Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
[1] Sessler NC, Pedram S: Protocolized and Target-based Sedation and
Analgesia in the ICU, Crit Care Clin 2009, 25: 489-513
[2] Soliman HM et al: Sedative and analgesic practice in the intensive care
unit: the results of a European survey, Br J Anaesth 2001, 87: 186-92
[3] Brook AD et al: Effect of a nursing-implemented sedation protocol on
the duration of mechanical ventilation, Crit Care Med 1999, 27: 2609-
15
[4] Quenot JP et al: Effect of a nurse-implemented sedation protocol on
the incidence of ventilator-associated pneumonia, Crit Care Med 2007,
35: 2031-6
[5] Brattebo G et al: Effect of a scoring system and protocol for sedation
on duration of patients need for ventilator support in a surgical
intensive care unit, BMJ 2002, 324 : 1386
[6] Jacobi J et al: Clinical practice guidelines for the sustained use of
sedatives and analgesics in the critically ill adult, Crit Care Med 2002,
Vol. 30, No. 1
[7] Jackson DL et al: The incidence of sub-optimal sedation in the ICU: a
systematic review, Crit Care 2009, Vol.13 No.6
[8] Weinert CR, Calvin AD: Epidemiology of sedation and sedation
adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical
intensive care unit., Crit Care Med 2007, 35: 393-401.
[9] McNicoll L et al: Delirium in the intensive care unit: occurrence and
clinical coursein older patients, J Am Geriatr Soc 2003, 51: 591-8
[10] Frontera JA: Delirium and Sedation in the ICU, Neurocrit Care 2011,
14: 463-74

10
[11] Strom T et al: A protocol of no sedation for critically ill patients
receiving mechanical ventilation: a randomized trial, Lancet 2010, 375:
475-480
[12] Constantin JM et al: La sdation-analgsie au quotidian: enqute de
pratiques auprs de 218 services de ranimation en France, Annales
franaises dAnesthsie et de Ranimation 2010, 39: 339-346
[13] Mehta S et al: Canadian survey of the use of sedatives, analgesics, and
neuromuscular blocking agents in critically ill patients, Crit Care Med
2006, 34:37480
[14] Martin J et al: Evidence and consensus-based German guidelines for
the management of analgesia, sedation and delirium in intensive care
short version, German Medical Science 2010, 8: 1612-3174
[15] Guyatt G et al: GRADE guidelines 1. Introduction-GRADE evidence
profiles and summary of findings tables, J Clin Epidemiol 2011, 64:
383-394
[16] Reschreiter H et al: Sedation practice in the intensive care unit: a UK
national survey, Crit Care 2008, 12:R152 Epub
[17] Tanios MA et al: Perceived barriers to the use of sedation protocols
and daily sedation interruption: a multidisciplinary survey, Crit Care
Med 2009, 24: 66-73
[18] Herr KA et al: Pain intensity assessment in older adults: use of
experimental pain to compare psychometric properties and usability of
selected pain scales with younger adults, Clin J Pain. 2004, 20: 217-19.
[19] Gagliese L et al: The measurement of postoperative pain: a comparison
of intensity scales in younger and older surgical patients, Pain. 2005,
117: 412-20.
[20] Ahlers SJ et al: Comparison of different pain scoring systems in
critically ill patients in a general ICU, Crit Care. 2008, 12:R15.
[21] Payen JF et al:Assessing pain in critically ill sedated patients by using
a behavioral pain scale, Crit Care Med. 2001, 29:2258-63.
[22] Warden V et al: Development and psychometric evaluation of the pain
assement in advanced dementia (PAINAD) scale, J Am Med Dir
Assoc. 2003, 4:9-15
[23] Egerod I et al: Trends in sedation practives in Danish intensive care
units in 2003: a national survey, Intensive Care Med 2005, 32: 60-66
[24] Carrasco G et al: Usefulness of sedation scales in ICU. A comparative
randomized study in patients sedated with propofol, midazolam and
opiates plus benzodiazepines, Int Care Med. 1993, 18: 158
[25] De Jonghe B et al: Using and understanding sedation scoring systems:
a systematic review, Intensive Care Med 2000, 26: 275-285
[26] Sessler CN et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and
reliability in adult intensive care unit patients, Am J Respir Crit Care
Med.
[27] Riker RR et al: Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale
for adult critically ill patients, Crit Care Med 27: 1325-9
[28] Chanques G et al: Impact of systematic evaluation of pain and
agitation in an intensive care unit, Crit Care Med 2006, 34: 1691-9
[29] Kress JP et al: Daily interruption of sedative infusions in critically ill
patients undergoing mechanical ventilation., N Eng J Med 2000, 342:
1471-7
[30] Girard TD et al: Efficacy and safety of a paired protocol for
mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and
Breathing Controlled trial): a randomized controlled trial, Lancet 2008,
371: 126.31
[31] Kress JP et al: Daily sedative interruption in mechanically ventilated
patients at risk of coronary artery disease, Crit Care Med 2007, 35:
365-71
[32] Jones C et al: Precipitants of post-traumatic stress disorder following
intensive care: a hypothesis generating study of diversity in care,
Intensive Care Med 2007, 33: 978-85
[33] Metha S et al: A randomized trial of daily awakening in critically ill
patients managed with a sedation protocol: a pilot trial, Crit Care Med
2008, 36: 2092-2099
[34] Benbenbishty J et al: Physical restraint use in intensive care units
across Europe: the PRICE study, Intensive Crit Care Nursing 2010, 26:
241-245
[35] Micek ST et al: Delirium as detected by the CAM-ICU predicts
restraint use among mechanically ventilated medical patients, Crit Care
Med 2005, 33: 1260-5
[36] Martin B & Mathison L: Use of physical restraints in adult critical
care: a bicultural study, Am J Crit Care 2005, 14:133-42
[37] Ely EW et al: Delirium in mechanically ventilated patients: validity
and reliability of the confusuion assessment method for the intensive
care unit (CAM-ICU), JAMA 2001, 286: 2703-10
[38] Touzet S et al: Impact of Consensus development conference
guidelines on primary care of bronchiolitis: are national guidelines
being followed?, J Eval Clin Pract 2007 13: 6516
[39] Hogan DB et al: Recommendations of the Canadian Consensus
Conference on Dementia dissemination, implementation, and
evaluation of impact. Can J Neurol Sci 2001, 28(Suppl. 1):S11521
[40] Pun BT et al:Large-scale implementation of sedation and delirium
monitoring in the intensive care unit: a report from two medical
centers, Crit Care Med. 2005, 33(6):1199-205.


11

Anexo I Inqurito


12
NOTA EXPLICATIVA PARA COMPREENSO DA VERSO EM PAPEL DO INQURITO

Tal como referido na metodologia, o inqurito era de preenchimento online e pode ser consultado em:
http://edu.surveygizmo.com/s3/388844/consulta-estudo-sap.
Para que o leitor possa perceber o inqurito atravs da presente verso, apresentam-se, de seguida, algumas notas
explicativas. De notar que estas explicaes no eram necessrias na verso online, a qual era auto-explicativa.
O inqurito estava dividido em 9 partes (equivalente a 9 pginas online), cada uma com o respectivo subttulo,
pela ordem que se segue:
1. Informaes gerais sobre a unidade
2. Protocolos
3. Dor e Analgesia
4. Sedao I
5. Sedao II
6. Sedao III
7. Analgsicos
8. Sedativos
9. Delrio
As perguntas assinaladas com um asterisco (*) eram de resposta obrigatria e no permitiam a progresso no
inqurito caso no tivessem sido respondidas. Tentando avanar no inqurito, sem responder s perguntas assinaladas
com um asterisco (*), surgia uma mensagem de aviso, indicando a pergunta que teria de ser respondida.
Nesta verso do inqurito, em papel, em perguntas de resposta mltipla, os parntesis curvos antes das respostas
significam que nessa pergunta s pode ser seleccionada uma resposta das listadas. Por exemplo:
1.) Tipo de Unidade*
(x) Polivalente
( ) Mdica
( ) Cirrgica
( ) Neurocrticos
( ) Outro

Caso a resposta fosse Outro, abria-se uma caixa de texto para que fosse possvel ser-se mais especfico. Essa
oportunidade de especificar a resposta Outro foi dada para todas as perguntas de escolha mltipla (fossem de resposta
nica ou no).
Nas perguntas de escolha mltipla, as perguntas com parntesis rectos antes das respostas significam que nessa
pergunta pode ser seleccionada mais de uma resposta das listadas. Por exemplo:
19.) Quais os mtodos clnicos objectivos utilizados, por rotina, na avaliao da sedao?
[x] BIS
[x] EEG
[ ] Outro(s)


13
As perguntas de resposta aberta esto representadas com lacunas. Eram preenchidas com palavras ou nmeros,
consoante a pergunta Por exemplo:
2.) Nmero de Camas*:
____________________________________________

As perguntas sob a forma de tabela, com parntesis curvos, s permitiam uma resposta por linha. Por exemplo:
30.) Na sua UCI, com que frequncia so administrados os seguintes analgsicos, no total de doentes
internados:

Nunca
Em
menos de
25% dos
pacientes
Em 25 a
50% dos
pacientes
Em 50 a
75% dos
pacientes
Em mais
de 75%
dos
pacientes
Morfina ( ) ( ) (x) ( ) ( )
Codena ( ) ( ) ( ) ( ) (x)
Fentanil ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Remifentanil ( ) ( ) (x) ( ) ( )
Petidina (x) ( ) ( ) ( ) ( )
Ibuprofeno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Paracetamol ( ) ( ) ( ) ( ) (x)
Parecoxib ( ) (x) ( ) ( ) ( )
Outros opiides (x) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros AINES (x) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros inibidores COX2 (x) ( ) ( ) ( ) ( )


14
Sedao e Analgesia em Unidades de Cuidados
Intensivos, em Portugal

Informaes Gerais sobre a Unidade
1.) Tipo de Unidade*
( ) Polivalente
( ) Mdica
( ) Cirrgica
( ) Neurocrticos
( ) Outro

2.) Nmero de Camas*:
____________________________________________

3.) Nmero de Mdicos Especialistas Fixos*:
____________________________________________

4.) Nmero de Mdicos Tarefeiros:
____________________________________________

5.) Nmero de Mdicos por Especialidade:
Anestesiologia: _________________________
Medicina Interna: _________________________
Pneumologia: _________________________
Neurologia: _________________________
Outra (discriminar qual/quais): _________________________

6.) Nmero de Enfermeiros:
____________________________________________

15

7.) Nmero de doentes em 2009:
____________________________________________

8.) Nmero de doentes ventilados (>48horas) em 2009:
____________________________________________


16
Protocolos
9.) Protocolos escritos aplicados na sua UCI (assinale todos os que so aplicados)*:
Nota: pode assinalar vrias respostas
[ ] Protocolo para controlo da glicmia
[ ] Protocolo de abordagem do choque sptico
[ ] Protocolo de desmame da ventilao mecnica
[ ] Protocolo de preveno de infeces nosocomiais
[ ] Outro(s)
[ ] Nenhum

10.) No seu servio existe um protocolo escrito de Analgesia e/ou Sedao*?
( ) Sim, de Analgesia e Sedao
( ) Sim, de Analgesia
( ) Sim, de Sedao
( ) No

11.) O protocolo escrito de Analgesia e/ou Sedao aplicado*?
( ) Sim, sempre
( ) Sim, em mais de 50% dos casos
( ) Sim, em menos de 50% dos casos
( ) No aplicado
( ) No h protocolo / No aplicvel

12.) No caso de existir um protocolo de Analgesia e Sedao, qual/quais dos grupos de pacientes so especialmente
contemplados nesse protocolo?
Nota: pode assinalar mais do que uma resposta
[ ] Queimados
[ ] Traumatizados
[ ] Traumatizados e Crnio e/ou com Hipertenso Intra-Craniana
[ ] Grvidas
[ ] Idosos
[ ] Moribundos
[ ] Nenhum grupo especialmente contemplado
[ ] No existe protocolo / No aplicvel

17

13.) Considera a existncia de um protocolo de Analgesia e Sedao*:
( ) Desnecessrio
( ) Relevante
( ) Muito Relevante
( ) Essencial


18
Dor e Analgesia
14.) Quais os mtodos clnicos subjectivos utilizados, por rotina, na avaliao da dor*?
[ ] Self-report (sem escala)
[ ] Julgamento clnico (mdico)
[ ] Julgamento clnico (enfermagem)
[ ] Escala Verbal - Verbal Rating Scale (VRS)
[ ] Escala Visual Analgica - Visual Analogue Scale (VAS)
[ ] Escala Numrica - Numeric Rating Scale (NRS)
[ ] McGill Pain Questionnaire - MPQ
[ ] Wisconsin Brief Pain Questionnaire
[ ] Outro(s)
[ ] Nenhum

15.) Quais os dados clnicos objectivos utilizados, por rotina, na avaliao da dor/nocicepo*?
[ ] Frequncia Cardaca
[ ] Presso Arterial
[ ] Frequncia Respiratria
[ ] Tamanho da onda de pulso (Pletismografia)
[ ] Lacrimejar
[ ] Sudao
[ ] Outro(s)
[ ] Nenhum

16.) Na maioria das situaes, quem faz a avaliao da dor?
( ) Mdicos
( ) Enfermeiros
( ) Ambos

17.) Com que frequncia avaliada a dor, na generalidade dos casos*:
( ) Pelo menos 1 vez por semana
( ) Uma vez por dia
( ) De 12 em 12 horas

19
( ) De 4 em 4 horas
( ) Uma vez por turno (assinalar a durao do turno, em horas)


20
Sedao I
As questes assinaladas com um asterisco (*) so de resposta obrigatria.
18.) Quais os mtodos clnicos subjectivos utilizados, por rotina, na avaliao da sedao*?
[ ] Julgamento clnico (mdico)
[ ] Julgamento clnico (enfermagem)
[ ] Ramsay Score (RS)
[ ] RS Modificado
[ ] Sedation-Agitation Scale (SAS)
[ ] Escala de Coma de Glasgow - Glasgow Coma Scale (GCS)
[ ] Motor Activity Assessment Scale (MAAS)
[ ] Adaptation to the Intensive Care Environment (ATICE)
[ ] Outro(s)
[ ] Nenhum

19.) Quais os mtodos clnicos objectivos utilizados, por rotina, na avaliao da sedao*?
[ ] BIS
[ ] EEG
[ ] Outro(s)

20.) Na maioria das situaes, quem faz a avaliao do estado de sedao?
( ) Mdicos
( ) Enfermeiros
( ) Ambos

21.) Na sua UCI aplica-se o "mtodo de Interrupo Diria de Sedao"*?
( ) Sim, sempre
( ) Sim, em 75% a 99% dos pacientes sedados
( ) Sim, em menos de 25% dos doentes
( ) No, nunca

21

22.) Segundo as escalas de sedao, qual a pontuao que considerada "ideal", na sua UCI?
Ramsay Score (RS): _________________________
Sedation Agitation Scale (SAS): _________________________
Outra(s): _________________________

23.) Dos doentes com suporte de ventilao mecnica, qual a proporo daqueles que est sob efeito de sedao
endovenosa*?
( ) 0-49%
( ) 50-74%
( ) 75-100%

24.) Na prtica clnica do seu servio, assinale os procedimentos que, em regra, se precedem dum reforo da sedao:
[ ] Higiene Diria
[ ] Aspirao traqueal
[ ] Colocao de catteres
[ ] Broncoscopia
[ ] Outro(s) procedimento(s)


22
Sedao II

25.) Na sua UCI, com que frequncia se verificam os seguintes acontecimentos, no grupo de pacientes sedados:

Raramente Frenquentemente
Muito
Frequentemente
Agitao
dos
pacientes
( ) ( ) ( )
Extubaes
acidentais
( ) ( ) ( )
Perda de
acessos
( ) ( ) ( )

26.) Habitualmente, qual ser a proporo de doentes sedados que esto imobilizados por via no farmacolgica (ex:
amarras)*?
[ ] Nenhum doente sedado imobilizado por amarras
[ ] 1-24%
[ ] 25-49%
[ ] 50-74%
[ ] 75-99%
[ ] Todos os doentes sedados so imobilizados por amarras


23
Sedao III

27.) De acordo com a sua experincia, qual estima que seja a prevalncia de sub-sedao, no grupo de doentes sedados*?
( ) <25%
( ) 25-50%
( ) >50%

28.) De acordo com a sua experincia, qual estima que seja a prevalncia de sobre-sedao, no grupo de doentes
sedados*?
( ) <25%
( ) 25-50%
( ) >50%
29.) Qual considera ser o grau de impacto do aperfeioamento das tcnicas de sedao na melhoria dos seguintes
parmetros*:
Nota: 1 = pouco relevante e 4 = muito relevante

1 2 3 4
Mortalidade ( ) ( ) ( ) ( )
Morbilidade ( ) ( ) ( ) ( )
Tempo de internamento
na UCI
( ) ( ) ( ) ( )
Tempo de necessidade de
suporte de ventilao
( ) ( ) ( ) ( )
Custos ( ) ( ) ( ) ( )


24
Analgsicos

30.) Na sua UCI, com que frequncia so administrados os seguintes analgsicos, no total de doentes internados:

Nunca
Em
menos
de 25%
dos
pacientes
Em 25 a
50% dos
pacientes
Em 50 a
75% dos
pacientes
Em mais
de 75%
dos
pacientes
Morfina ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Codena ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Fentanil ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Remifentanil ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Petidina ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Ibuprofeno ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Paracetamol ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Parecoxib ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros opiides ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros AINES ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros inibidores COX2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

31.) A sedao preferencialmente feita em:
( ) Blus
( ) Perfuso


25
Sedativos

32.) Na sua UCI, com que frequncia so administrados os seguintes sedativos:

Nunca
Em
menos
de 25%
dos
pacientes
Em 25 a
50% dos
pacientes
Em 50 a
75% dos
pacientes
Em mais
de 75%
dos
pacientes
Propofol ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Midazolam ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Lorazepam ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Diazepam ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Haloperidol ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Dexmedetomidina ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outros sedativos ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

33.) A analgesia preferencialmente feita em:
( ) Blus
( ) Perfuso


26
Delrio

34.) Que mtodos de avaliao clnica so usados para identificar/avaliar o delrio, em doentes sedados*?
[ ] Confusion Assessment Method (CAM-ICU)
[ ] The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
[ ] Outro(s)
[ ] Nenhum

35.) Com que frequncia se pesquisa/avalia o delrio, em doentes sedados*?
( ) Mais do que uma vez por dia
( ) Diariamente
( ) De 2 em 2 dias
( ) De 3 em 3 dias
( ) Em intervalos maiores do que 3 dias
( ) Uma vez por turno (assinalar a durao do turno, em horas)
36.) Na sua UCI, com que frequncia so administrados os seguintes frmacos, no mbito do tratamento do delrio:

Nunca
Em
menos
de 25%
dos
pacientes
Em 25 a
50% dos
pacientes
Em 50 a
75% dos
pacientes
Em mais
de 75%
dos
pacientes
Haloperidol ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Cloropromazina ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Droperidol ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Benzodiazepinas ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Olenzapina ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Resperidona ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Outro(s) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

37.) Que outros mtodos (no-farmacolgicos) so usados na preveno e tratamento do delrio*?
NOTA: Pode assinalar mais do que uma resposta
[ ] Estimulao cognitiva
[ ] Mobilizao precoce
[ ] Manuteno de ritmo dia/noite na UCI
[ ] Colocao de relgios para os doentes
[ ] Outro(s)

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Sedao e Analgesia em Unidades de Cuidados Intensivos

. Statistics used Pearsons

. O inqurito era annimo,

. Efectuou-se anlise estatstica descritiva e

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