Anda di halaman 1dari 26

BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Lupus dalam bahasa latin berarti Anjing Hutan. Istilah ini mulai dikenal
sekitar satu abad lalu. Gejala penyakit ini dikenal sebagai Lupus Eritomatosus
Sistemik (LES alias Lupus Eritomatosus! artinya kemerahan. Sedangkan sistemik
bermakna menyebar luas ke berbagai organ tubuh. "enyakit ini tidak hanya
menyerang kulit! tetapi juga dapat menyerang hampir seluruh organ yang ada di
dalam tubuh. #er$ak %alar & %alar 'ash (#utter(ly rash ) Adanya eritema
berbatas tegas! datar! atau berele*asi pada +ilayah pipi sekitar hidung (+ilayah
malar
Systemic Lupus Erytematosus (SLE atau Lupus Eritematosus Sistemik
(LES adalah penyakit radang atau in(lamasi multisistem yang penyebabnya
diduga karena adanya perubahan sistem imun (Albar! ,--.. SLE termasuk
penyakit collagen-vascular yaitu suatukelompok penyakit yang melibatkan sistem
muskuloskeletal! kulit! dan pembuluh darah yang mempunyai banyak mani(estasi
klinik sehingga diperlukan pengobatan yang kompleks. Etiologi dari beberapa
penyakit collagen-vascular sering tidak diketahui tetapi sistem imun terlibat
sebagai mediator terjadinya penyakit tersebut (/ela(uente! ,--,.
#erbeda dengan HI0&AI/S! SLE adalah suatu penyakit yang ditandai
dengan peningkatan sistem kekebalan tubuh sehingga antibodi yang seharusnya
ditujukan untuk mela+an bakteri maupun *irus yang masuk ke dalam tubuh
berbalik merusak organ tubuh itu sendiri seperti ginjal! hati! sendi! sel darah
merah! leukosit! atau trombosit. 1arena organ tubuh yang diserang bisa berbeda
antara penderita satu dengan lainnya! maka gejala yang tampak sering berbeda!
misalnya akibat kerusakan di ginjal terjadi bengkak pada kaki dan perut! anemia
berat! dan jumlah trombosit yang sangat rendah (Sukmana! ,--2."erkembangan
penyakit lupus meningkat tajam di Indonesia. %enurut hasil penelitian Lembaga
1onsumen 3akarta (L13! pada tahun ,--4 saja! di 'S Hasan Sadikin #andung
sudah terdapat .5- orang yang terkena SLE (sistemi$ lupus erythematosus. Hal
ini disebabkan oleh mani(estasi penyakit yang sering terlambat diketahui sehingga
Page 1
berakibat pada pemberian terapi yang inadekuat! penurunan kualitas pelayanan!
dan peningkatan masalah yang dihadapi oleh penderita SLE. %asalah lain yang
timbul adalah belum terpenuhinya kebutuhan penderita SLE dan keluarganya
tentang in(ormasi! pendidikan! dan dukungan yang terkait dengan SLE.
%ani(estasi klinis dari SLE berma$am6ma$am meliputi sistemik!
muskuloskeletal! kulit! hematologik! neurologik! kardiopulmonal! ginjal! saluran
$erna! mata! trombosis! dan kematian janin (Hahn! ,--5.
"enderita dengan SLE membutuhkan pengobatan dan pera+atan yang
tepat dan benar. "engobatan pada penderita SLE ditujukan untuk mengatasi gejala
dan induksi remisi serta mempertahankan remisi selama mungkin pada
perkembangan penyakit. 1arena mani(estasi klinis yang sangat ber*ariasi maka
pengobatan didasarkan pada mani(estasi yang mun$ul pada masing6masing
indi*idu. 7bat6obat yang umum digunakan pada terapi (armakologis penderita
SLE yaitu 8SAI/ (Non-Steroid Anti-Inflammatory Drugs! obat6obat antimalaria!
kortikosteroid! dan obat6obat antikanker (imunosupresan selain itu terdapat obat6
obat yang lain seperti terapi hormon! imunoglobulin intra*ena! 90 A6: (ototerapi!
monoklonal antibodi! dan transplantasi sumsum tulang yang masih menjadi
penelitian para ilmu+an.
1.2 Rumusan masalah
Apa yang dimaksud dengan Lupus Eritematosus sistemik
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
%ahasis+a dapat memahami penjabaran tentang penyakit Systemic Lupus
Erythematosus (SLE.
1.3.2 Tujuan Khusus
Page 2
(:. %ahasis+a mampu menjelaskan pengertian! penyebab! klasi(ikasi! tanda
dan gejala! pato(isiologi! path+ay! pemeriksaan penunjang! penatalaksanaan! serta
komplikasi dari penyakit Systemi$ Lupus Erytematosus (SLE.
(,. %ahasis+a dapat menambah +a+asan baru mengenai penyakit
Systemi$ Lupus Erythematosus (SLE.
1. !an"aat Penul#san
6 Sebagai bahan masukan kepada masyarakat tentang penyakit Lupus
Eritematosus Sistemik .
6 Sebagai bahan in(ormasi tentang penyakit Lupus eritematosus sistemik itu
sendiri kepada pemba$a.
BAB II
TIN$AUAN TE%RI
Page 3
2.1 Pengert#an
Lupus adalah penyakit yang terjadi karena kelainan dalam sistem
pertahanan tubuh (sistem imun. "ada penderita SLE organ dan sel mengalami
kerusakan yang disebabkan oleh tissue-binding autoantibody dan kompleks imun!
yang menimbulkan peradangan dan bisa menyerang berbagai sistem organ namun
sebabnya belum diketahuise$ara pasti! dengan perjalanan penyakit yang mungkin
akut dan (ulminanatau kronik! terdapat remisi dan eksaserbasi disertaioleh
terdapatnyaberbagai ma$am autoantibody dalam tubuh.
Sistem imun normal akan melindungi kita dari serangan penyakit yang
diakibatkan kuman! *irus! dan lain6lain dari luar tubuh kita. ;etapi pada penderita
lupus! sistem imun menjadi berlebihan! sehingga justru menyerang tubuh sendiri!
oleh karena itu disebut penyakit autoimun. "enyakit ini akan menyebabkan
keradangan di berbagai organ tubuh kita! misalnya< kulit yang akan ber+arna
kemerahan atau erythema! lalu juga sendi! paru! ginjal! otak! darah! dan lain6lain.
7leh karena itu penyakit ini dinamakan SIS;E%I1 karena mengenai hampir
seluruh bagian tubuh kita. 3ika Lupus hanya mengenai kulit saja! sedangkan organ
lain tidak terkena! maka disebut L9"9S 19LI; (lupus kutaneus yang tidak
terlalu berbahaya dibandingka Lupus yang sistemik (Sistemik Lupus &SLE.
Gejala6gejala SLE adalah seperti ruam di +ajah! kepala dan anggota6
anggota badan! ruam ini tidak menimbulkan sakit atau gatal! bila sembuh akan
meninggalkan parut! ulser di dalam mulut! keguguran rambut! demam
berkepanjangan! dan penderita akan sensiti( terhadap pan$aran sinar matahari.
2.2 E&#'em#(l(g#
SLE lebih banyak terjadi pada +anita dari pada pria dengan perbandingan
:-<:. "erbandingan ini menurun menjadi .<, pada lupus yang diinduksi oleh obat.
"enyakit SLE juga menyerang penderita usia produkti( yaitu :5=>2 tahun.
%eskipun begitu! penyakit ini dapat terjadi pada semua orang tanpa membedakan
usia dan jenis kelamin (/ela(uente! ,--,. "re*alensi SLE berbeda=beda untuk
tiap etnis yaitu etnis A(rika = Amerika mempunyai pre*alensi sebesar : kasus per
,--- populasi! ?ina : dalam :--- populasi! :, kasus per :--.--- populasi terjadi
Page 4
di Inggris! .4 kasus dalam :--.--- populasi terdapat di S+edia. /i 8e+ @ealand!
terjadi perbedaan pre*alensi antara etnis Polynesian sebanyak 5- kasus per
:--.--- populasi dengan orang kulit putih sebesar :2!> kasus dalam :--.---
populasi (#artels! ,-->.
2.3 Et#(l(g#
)akt(r Res#k( terja'#n*a +LE
1. )akt(r ,enet#k
a 3enis kelamin! (rekuensi pada +anita de+asa 4 kali lebih sering dari pada
pria de+asa
b 9mur! biasanya lebih sering terjadi pada usia ,-62- tahun
$ Etnik! Aaktor keturunan! dengan Arekuensi ,- kali lebih sering dalam
keluarga yang terdapat anggota dengan penyakit tersebut
2. )akt(r Res#k( H(rm(n
Hormon estrogen menambah resiko SLE! sedangkan androgen mengurangi resiko
ini.
3. +#nar U-
Sinar 9ltra *iolet mengurangi supresi imun sehingga terapimenjadi kurang
e(ekti(! sehingga SLE kambuh atau bertambahberat. Ini disebabkan sel kulit
mengeluarkan sitokin danprostaglandin sehingga terjadi in(lamasi di tempat
tersebut maupunse$ara sistemik melalui peredaran pebuluh darah
. Imun#tas
"ada pasien SLE! terdapat hiperakti*itas sel # atau intoleransi terhadap sel ;
.. %/at
7bat tertentu dalam presentase ke$il sekali pada pasien tertentudan diminum
dalam jangka +aktu tertentu dapat men$etuskanlupus obat (/rug Indu$ed Lupus
Erythematosus atau /ILE. 3eni sobat yang dapat menyebabkan Lupus 7bat
adalah <
a 7bat yang pasti menyebabkan Lupus obat < 1loropromaBin! metildopa!
hidralasin! prokainamid! dan isoniaBid
Page 5
b 7bat yang mungkin menyebabkan Lupus obat < dilantin!penisilamin! dan
kuinidin
$ Hubungannya belum jelas < garam emas! beberapa jenisantibioti$ dan
griseo(ur*in
0. In"eks#
"asien SLE $enderung mudah mendapat in(eksi dan kadang6 kadang penyakit ini
kambuh setelah in(eksi
1. +tres
Stres berat dapat men$etuskan SLE pada pasien yang sudah memiliki
ke$endrungan akan penyakit ini.
3. Klas#"#kas#
"enyakit Lupus dapat diklasi(ikasikan menjadi . ma$am yaitu discoid
lupus! Systemic Lupus Erythematosus! dan lupus yang diinduksi oleh obat.
A. Discoid Lupus
Lesi berbentuk lingkaran atau $akram dan ditandai oleh batas eritema yang
meninggi! skuama! sumbatan (olikuler! dan telangiektasia. Lesi ini timbul di kulit
kepala! telinga! +ajah! lengan! punggung! dan dada. "enyakit ini dapat
menimbulkan ke$a$atan karena lesi ini memperlihatkan atro(i dan jaringan parut
di bagian tengahnya serta hilangnya apendiks kulit se$ara menetap (Hahn! ,--5.
B. Systemic Lupus Erythematosus
SLE merupakan penyakit radang atau in(lamasi multisistem yang
disebabkan oleh banyak (aktor (Isenberg and Hors(all!:44C dan dikarakterisasi
oleh adanya gangguan disregulasi sistem imun berupa peningkatan sistem imun
dan produksi autoantibodi yang berlebihan (Albar! ,--.. ;erbentuknya
autoantibodi terhadap ds/8A! berbagai ma$am ribonukleoprotein intraseluler!
sel6sel darah! dan (os(olipid dapat menyebabkan kerusakan jaringan (Albar! ,--.
melalui mekanime pengakti*an komplemen (Epstein! :44C.
C. Lupus yang diinduksi oleh obat
Page 6
Lupus yang disebabkan oleh induksi obat tertentu khususnya pada
asetilator lambat yang mempunyai gen HLA /'62 menyebabkan asetilasi obat
menjadi lambat! obat banyak terakumulasi di tubuh sehingga memberikan
kesempatan obat untuk berikatan dengan protein tubuh. Hal ini direspon sebagai
benda asing oleh tubuh sehingga tubuh membentuk kompleks antibodi antinuklear
(A8A untuk menyerang benda asing tersebut (Her(indal et al.! ,---.
3.. Pat("#s#(l(g#
"enyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan
peningkatan autoantibody yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini
ditimbulkan oleh kombinasi antara (a$tor6(aktor geneti$! hormonal (sebagaimana
terbukti oleh a+itan penyakit yang biasanya terjadi selama usia reproduksi dan
lingkungan ($ahaya matahari! luka bakar termal. 7bat6obatan tertentu seperti
hidralaBin! prokainamid! isoniaBid! klorpromaBin dan beberapa preparat
antikon*ulsan disamping makanan seperti ke$ambah al(al(a turut terlibat dalam
penyakit SLE akibat senya+a kimia atau obat6obatan. "ada SLE! peningkatan
produksi autoantibody diperkirakan terjadi akibat (ungsi sel ; supresor yang
abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks imun dan kerusakan jaringan.
In(lamasi akan menstimulasi antigen yang selanjutnya serangsang antibody
tambahan dan siklus tersebut berulang kembali.
3.0 Kr#ter#a +LE
"ada tahun :4C,! American Rheumatism Association (A'A menetapkan
kriteria baru untuk klasi(ikasi SLE yang diperbarui pada tahun :44D. 1riteria SLE
ini mempunyai selekti*itas 4>E. /iagnosa SLE dapat ditegakkan jika pada suatu
periode pengamatan ditemukan 2 atau lebih kriteria dari :: kriteria yaitu <
:. Artritis! arthritis nonerosi( pada dua atau lebih sendi peri(er disertai rasa nyeri!
bengkak! atau e(usi dimana tulang di sekitar persendiantidak mengalami
kerusakan
Page 7
,. ;es A8A diatas titer normal ) 3umlah A8A yang abnormalditemukan dengan
immuno(luoros$en$e atau pemeriksaan serupajika diketahui tidak ada pemberian
obat yang dapat memi$u A8Asebelumnya
.. #er$ak %alar & %alar 'ash (#utter(ly rash ) Adanya eritemaberbatas tegas!
datar! atau berele*asi pada +ilayah pipi sekitarhidung (+ilayah malar
2. Aotosensiti( ber$ak reaksi sinar matahari ) peka terhadap sinar 90 &matahari!
menyebabkan pembentukan atau semakin memburuknyaruam kulit
5. #er$ak diskoid ) 'uam pada kulit
>. Salah satu 1elainan darahF
a anemia hemolitik!
b Leukosit G 2---&mmH!
$ Lim(ositG:5--&mmH!
d ;rombosit G:--.---&mmH
D. Salah satu 1elainan GinjalF
a "roteinuria I -!5 g & ,2 jam!
b Sedimen seluler ) adanya elemen abnormal dalam air kemih yang berasal
dari sel darah merah&putih maupun sel tubulus ginjal
C. Salah satu Serositis <
a "leuritis!
b "erikarditis
4. Salah satu kelainan 8eurologisF
a 1on*ulsi & kejang!
b "sikosis
:-. 9lser %ulut! ;ermasuk ulkus oral dan naso(aring yang dapatditemukan
::. Salah satu 1elainan Imunologi
a Sel LEJ
b Anti ds/8A diatas titer normal
$ Anti Sm (Smith diatas titer normal
d ;es serologi si(ilis positi( palsu
Page 8
3.1 !an#"estas# Kl#n#s
3umlah dan jenis antibodi pada lupus! lebih besar dibandingkan dengan
pada penyakit lain! dan antibodi ini (bersama dengan (aktor lainnyayang tidak
diketahui menentukan gejala mana yang akan berkembang. 1arena itu! gejala
dan beratnya penyakit! ber*ariasi pada setiap penderita. "erjalanan penyakit ini
ber*ariasi! mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang berat.
Gejala pada setiap penderita berlainan! serta ditandai oleh masa bebas
gejala (remisi dan masa kekambuhan (esaserbasi. "ada a+al penyakit! lupus
hanya menyerang satu organ! tetapi di kemudian hari akan melibatkan organ
lainnya.
A. !uskul(skleletal
Hampir semua penderita lupus mengalami nyeri persendian dan kebanyakan
menderita artritis. "ersendian yang sering terkena adalah persendian padajari
tangan! tangan! pergelangan tangan dan lutut. 1ematian jaringan padatulang
panggul dan bahu sering merupakan penyebab dari nyeri di daerahtersebut.
B. Integumen
"ada 5-E penderita ditemukan ruam upu-upu pada tulang pipi dan pangkal
hidung. 'uam ini biasanya akan semakin memburuk jika terkena sinar matahari.
'uam yang lebih tersebar bisa timbul di bagian tubuh lain yang terpapar oleh
sinar matahari.
2. ,#njal
Sebagian besar penderita menunjukkan adanya penimbunan protein di dalam sel6
sel ginjal! tetapi hanya 5-E yang menderita nefritis lupus (peradangan ginjal
yangmenetap. "ada akhirnya bisa terjadi gagal gin!al sehingga penderita
perlumenjalanidialis a atau pen$angkokkan ginjal.
D.+#stem Neur(n
Page 9
1elainan sara( ditemukan pada ,5E penderita lupus. Kang paling
seringditemukan adalah dis(ungsi mental yang si(atnya ringan! tetapi kelainanbisa
terjadi pada bagian manapun dari otak! orda spinalis maupun sistemsara(.
1ejang!ps ios a! sindroma otak organik dan sakit kepala merupakanbeberapa
kelainan sistem sara( yang bisa terjadi.
E.+#stem Hemat(l(g#
1elainan darah bisa ditemukan pada C5E penderita lupus. #isa terbentuk bekuan
darah di dalam *ena maupun arteri! yang bisa
menyebabkanstroe danemboli paru. 3umlah trombosit berkurang dan tubuh
membentuk antibodi yang mela+an (aktor pembekuan darah! yang bisa
menyebabkan perdarahan yang berarti. Seringkali terjadi anemia akibat penyakit
menahun.
).+#stem Kar'#(3askuler
"eradangan berbagai bagian jantung bisa terjadi! sepertiper iar ditis!endoar
ditismaupunmioarditis. 8yeri dada danaritmia bisa terjadi sebagai akibat
darikeadaan tersebut.
,.+#stem Res&#ras#
"ada lupus bisa terjadi pleuritis (peradangan selaput paru dan efusi
pleura(penimbunan $airan antara paru dan pembungkusnya. Akibat dari
keadaantersebut sering timbul nyeri dada dan sesak na(as.
3.4 Pemer#ksaan La/(rat(r#um
1. Ant# 's5DNA
#atas normal < D- = ,-- I9&mL
8egati( < G D- I9&mL
"ositi( < I ,-- I9&mL
Page
10
Antibodi ini ditemukan pada >5E = C-E penderita dengan SLE akti( dan
jarang pada penderita dengan penyakit lain. 3umlah yang tinggi merupakan
spesi(ik untuk SLE sedangkan kadar rendah sampai sedang dapat ditemukan pada
penderita dengan penyakit reumatik yang lain! hepatitis kronik! in(eksi
mononukleosis! dan sirosis bilier. 3umlah antibodi ini dapat turun dengan
pengobatan yang tepat dan dapat meningkat pada penyebaran penyakit terutama
lupus glomerulone(ritis. 3umlahnya mendekati negati( pada penyakit SLE yang
tenang (dorman.Antibodi anti6/8A merupakan subtipe dari Antibodi antinukleus
(A8A. Ada dua tipe dari antibodi anti6/8A yaitu yang menyerang double-
stranded /8A (anti ds6/8A dan yang menyerangsingle-stranded /8A (anti ss6
/8A. Anti ss6/8A kurang sensiti( dan spesi(ik untuk SLE tapi positi(
untuk penyakit autoimun yang lain. 1ompleks antibodi6antigen pada penyakit
autoimun tidak hanya untuk diagnosis saja tetapi merupakan konstributor yang
besar dalam perjalanan penyakit tersebut. 1ompleks tersebut akan menginduksi
sistem komplemen yang dapat menyebabkan terjadinya in(lamasi baik lokal
maupun sistemik ("agana and "agana! ,--,.
2. Antinuclear antibodies 6ANA7
Harga normal < nol
A8A digunakan untuk diagnosa SLE dan penyakit autoimun yang
lain. A8A adalah sekelompok antibodi protein yang bereaksi menyerang inti dari
suatu sel. A8A $ukup sensiti( untuk mendeteksi adanya SLE! hasil yang positi(
terjadi pada 45E penderita SLE. ;etapi A8A tidak spesi(ik untuk SLE saja
karena A8A juga berkaitan dengan penyakit reumatik yang lain. 3umlah A8A
yang tinggi berkaitan dengan kemun$ulan penyakit dan keakti(an penyakit
tersebut.Setelah pemberian terapi maka penyakit tidak lagi akti( sehingga jumlah
A8A diperkirakan menurun. 3ika hasil tes negati( maka pasien belum tentu
negati( terhadap SLE karena harus dipertimbangkan juga data klinik dan tes
laboratorium yang lain! tetapi jika hasil tes positi( maka sebaiknya dilakukan
tes serologi yang lain untuk menunjang diagnosa bah+a pasien tersebut menderita
SLE. A8A dapat meliputi anti6Smith (anti6Sm! anti6'8" (anti6
Page
11
ribonukleoprotein! dan anti6SSA ('o atau anti6SS# (La ("agana and "agana!
,--,.
3. Tes La/(rat(r#um la#n
;es laboratorium lainnya yang digunakan untuk menunjang diagnosa serta
untuk monitoring terapi pada penyakit SLE antara lain adalah antiribosomal "!
antikardiolipin! lupus antikoagulan!"oombs test! anti6histon! marker reaksi
in(lamasi (Erythrocyte Sedimentation Rate&ES' atau "-Reactive Protein&?'"!
kadar komplemen (?. dan ?2! "omplete #lood "ount (?#?! urinalisis! serum
kreatinin! tes (ungsi hepar! kreatinin kinase ("agana and "agana! ,--,.
2.8 T#njauan Peng(/atan +LE
;ujuan dari pengobatan SLE adalah untuk mengurangi gejala penyakit!
men$egah terjadinya in(lamasi dan kerusakan jaringan! memperbaiki kualitas
hidup pasien! memperpanjang ketahanan pasien! memonitor mani(estasi penyakit!
menghindari penyebaran penyakit! serta memberikan edukasi kepada pasien
tentang mani(estasi dan e(ek samping dari terapi obat yang diberikan. 1arena
banyaknya *ariasi dalam mani(estasi klinik setiap indi*idu maka pengobatan yang
dilakukan juga sangat indi*idual tergantung dari mani(estasi klinik yang mun$ul.
"engobatan SLE meliputi terapi non(armakologi dan terapi (armakologi
(Her(indal et al.! ,---.
1. Tera&# n(n"armak(l(g#
Gejala yang sering mun$ul pada penderita SLE adalah lemah sehingga
diperlukan keseimbangan antara istirahat dan kerja! dan hindari kerja yang terlalu
berlebihan. "enderita SLE sebaiknya menghindari merokok karena hidrasin dalam
tembakau diduga juga merupakan (aktor lingkungan yang dapat memi$u
terjadinya SLE. ;idak ada diet yang spesi(ik untuk penderita SLE (/ela(uente!
,--,. ;etapi penggunaan minyak ikan pada pasien SLE yang mengandung
*itamin E D5 I9 and 5-- I9&kg diet dapat menurunkan produksi sitokin
proin(lamasi seperti IL62! IL6>! ;8A6a! IL6:-! dan menurunkan kadar antibodi
anti6/8A (0enkatraman et al.! :444. "enggunaan sunbloc (S"A :5 dan
Page
12
menggunakan pakaian tertutup untuk penderita SLE sangat disarankan untuk
mengurangi paparan sinar 90 yang terdapat pada sinar matahari ketika akan
berakti*itas di luar rumah (/ela(uente! ,--,.
2. Tera&# "armak(l(g#
;erapi (armakologi untuk SLE ditujukan untuk menekan sistem imun dan
mengatasi in(lamasi. 9mumnya pengobatan SLE tergantung dari tingkat
keparahan dan lamanya pasien menderita SLE serta mani(estasi yang timbul pada
setiap pasien.
3. N+AID
%erupakan terapi utama untuk mani(estasi SLE yang ringan termasuk
salisilat dan 8SAI/ yang lain (/ela(uente! ,--,. 8SAI/ memiliki e(ek
antipiretik! antiin(lamasi! dan analgesik (8eal! ,--,. 8SAI/ dapat dibedakan
menjadi nonselekti( ?7L inhibitor dan selekti( ?7L6, inhibitor. 8onselekti(
?7L inhibitor menghambat enBim ?7L6: dan ?7L6, serta memblok asam
arakidonat. ?7L6, mun$ul ketika terdapat rangsangan dari mediator in(lamasi
termasuk interleukin! inter(eron! serta tumor necrosing factorsedangkan ?7L6:
merupakan enBim yang berperan pada (ungsi homeostasis tubuh seperti produksi
prostaglandin untuk melindungi lambung serta keseimbangan hemodinamik dari
ginjal. ?7L6: terdapat pada mukosa lambung! sel endotelial *askular! platelet!
dan tubulus collecting renal (1atBung! ,--,. E(ek samping penggunaan 8SAI/
adalah perdarahan saluran $erna! ulser! ne(rotoksik! kulit kemerahan! dan
alergi lainnya. ?ele$oMib merupakan inhibitor selekti( ?7L6, yang memiliki
e(ekti*itas seperti inhibitor ?7L non selekti(! tapi kejadian per(orasi lambung dan
perdarahan menurun hingga 5-E (8eal! ,--,.
;erapi pada SLE didasarkan pada kesesuaian obat! toleransi pasien
terhadap e(ek samping yang timbul! (rekuensi pemberian! dan biaya. "emberian
terapi pada pasien SLE dilakukan selama : sampai , minggu untuk menge*aluasi
e(ikasi 8SAI/. 3ika 8SAI/ yang digunakan tidak e(ekti( dan menimbulkan e(ek
samping maka dipilih 8SAI/ yang lain dengan periode : sampai , minggu.
Page
13
"enggunaan lebih dari satu 8SAI/ tidak meningkatkan e(ikasi tetapi malah
meningkatkan e(ek samping toksisitasnya sehingga tidak direkomendasikan.
Apabila terapi 8SAI/ gagal maka dapat digunakan imunosupresan seperti
kortikosteroid atau antimalaria tergantung dari mani(estasi yang mun$ul
(Her(indal et al.! ,---.
. Ant#malar#a
Antimalaria e(ekti( digunakan untuk mani(estasi ringan atau sedang
(demam! atralgia! lemas atau serositis yang tidak menyebabkan kerusakan organ6
organ penting. #eberapa mekanisme aksi dari obat antimalaria adalah stabilisasi
membran lisosom sehingga menghambat pelepasan enBim lisosom! mengikat
/8A! mengganggu serangan antibodi /8A! penurunan produksi prostaglandin
dan leukotrien! penurunan akti*itas sel ;! serta pelepasan IL6: dan tumor
necrosing factor N (;8A6 N.
"emberian antimalaria dilakukan pada : sampai , minggu a+al terapi dan
kebanyakan pasien mengalami regresi eritema lesi kulit pada , minggu pertama.
3ika pasien memberikan respon yang baik maka dosis diturunkan menjadi 5-E
selama beberapa bulan sampai mani(estasi SLE teratasi. Sebelum pengobatan
dihentikan sebaiknya dilakukan tapering dosis dengan memberikan obat malaria
dosis rendah dua atau tiga kali per minggu. Sekitar 4-E pasien kambuh setelah .
tahun penghentian obat (Her(indal et al.! ,---.
.. K(rt#k(ster(#'
"enderita dengan mani(estasi klinis yang serius dan tidak memberikan
respon terhadap penggunaan obat lain seperti 8SAI/ atau antimalaria diberikan
terapi kortikosteroid. #eberapa pasien yang mengalami lupus eritematosus pada
kulit baik kronik atau subakut lebih menguntungkan jika diberikan kortikosteroid
topikal atau intralesional. 1ortikosteroid mempunyai mekanisme kerja sebagai
antiin(lamasi melalui hambatan enBim (os(olipase yang mengubah (os(olipid
menjadi asam arakidonat sehingga tidak terbentuk mediator = mediator in(lamasi
seperti leukotrien! prostasiklin! prostaglandin! dan tromboksan6A, serta
Page
14
menghambat melekatnya sel pada endotelial terjadinya in(lamasi dan
meningkatkan in(luks neutro(il sehingga mengurangi jumlah sel yang bermigrasi
ke tempat terjadinya in(lamasi. Sedangkan e(ek imunomodulator dari
kortikosteroid dilakukan dengan mengganggu siklus sel pada tahap akti*asi sel
lim(osit! menghambat (ungsi dari makro(ag jaringan dan A"?s lain sehingga
mengurangi kemampuan sel tersebut dalam merespon antigen! membunuh
mikroorganisme! dan memproduksi interleukin6:! ;8A6N! metaloproteinase! dan
akti*ator plasminogen (1atBung! ,--,. ;ujuan pemberian kortikosteroid pada
SLE adalah untuk antiin(lamasi! imunomodulator! menghilangkan gejala!
memperbaiki parameter laboratorium yang abnormal! dan memperbaiki
mani(estasi klinik yang timbul. "enderita SLE umumnya menerima kortikosteroid
dosis tinggi selama . sampai > hari (pulse therapy untuk memper$epat respon
terhadap terapi dan menurunkan potensi e(ek samping yang timbul pada
pemakaian jangka panjang. Kang sering digunakan adalah metil prednisolon
dalam bentuk intra*ena (:-=.- mg&kg ## lebih dari .- menit. ;erapi ini diikuti
dengan pemberian prednison se$ara oral selama beberapa minggu.
"enggunaan kortikosteroid se$ara intra*ena pada D5E pasien
menunjukkan perbaikan yang berarti dalam beberapa hari meskipun pada a+alnya
marker yang menunjukkan penyakit ginjal (serum kreatinin! blood urea nitrogen
memburuk. "roteinuria membaik pada 2 sampai :- minggu pemberian
glukokortikoid 1adar komplemen dan antibodi /8A dalam serum
menurun dalam : sampai . minggu. #eberapa mani(estasi seperti *askulitis!
serositis! abnormalitas hematologik! abnormalitas ?8S umumnya memberikan
respon dalam 5 sampai :4 hari.7ral prednison lebih sering digunakan daripada
deksametason karena +aktu paronya lebih pendek dan lebih mudah apabila akan
diganti ke alternate-day therapy. 3ika tujuan terapi sudah ter$apai maka untuk
terapi selanjutnya didasarkan pada pengontrolan gejala yang timbul dan
penurunan toksisitas obat. Setelah penyakit terkontrol selama paling sedikit ,
minggu maka dosisnya diubah menjadi satu kali sehari. 3ika penyakitnya sudah
asimtomatik pada , minggu berikutnya maka dilakukan tapering dosis
menjadi alternate-day dan adanya kemungkinan untuk menghentikan pemakaian.
Page
15
Kang perlu diperhatikan adalah ketika akan melakukan tapering dosis
prednison ,- mg per hari atau kurang dan penggantian menjadi alternate-
day sebaiknya berhati6hati karena dapat terjadi insu(isiensi kelenjar adrenal yang
dapat menyebabkan supresi hipotalamus6pituitari6adrenal (H"A."ada penyebaran
penyakit tanpa kerusakan organ6organ besar ($ontoh demam! atralgia! lemas atau
serositis! tapering dosis dapat dilakukan dengan mudah yaitu dengan
penambahan 8SAI/ atau hidroksiklorokuin. Sedangkan untuk kerusakan organ6
organ besar selama penyebaran ($ontoh ne(ritis tidak selalu dipertimbangkan
untuk melakukan tapering dosis karena penggunaan dosis tinggi lebih e(ekti(
untuk mengontrol gejala (Her(indal et al.! ,---.
"enggunaan kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan diabetes
melitus atau hipertensi sehingga diperlukan monitoring terhadap tekanan darah
dan kadar glukosa darah selama penggunaan obat ini. 1ortikosteroid dapat
mensupresi sistem imun sehingga dapat meningkatkan kerentanan terhadap
in(eksi yang merupakan salah satu penyebab kematian pada pasien SLE.
7steoporosis juga terjadi pada pasien yang menerima kortikosteroid karena
kortikosteroid dapat menyebabkan penurunan absorpsi kalsium dan peningkatan
ekskresi kalsium dalam urin sehingga kalsium diambil dari tulang dan tulang
kehilangan kalsium! oleh karena itu pada pasien SLE terapi kortikosteroid sering
dikombinasikan dengan suplemen kalsium dan *itamin / ('ahman! ,--:.
0. +#kl("(s"am#'
/igunakan untuk pengobatan penyakit yang berat dan merupakan obat
sitotoksik bahan pengalkilasi. 7bat ini bekerja dengan mengganggu proli(erasi
sel! akti*itas mitotik! di(erensiasi dan (ungsi sel. %ereka juga menghambat
pembentukan /8A yang menyebabkan kematian sel #! sel ;! dan neutro(il yang
berperan dalam in(lamasi. %enekan sel lim(osit # dan menyebabkan penekanan
se$ara langsung pembentukan antibodi (Ig G sehingga mengurangi reaksi
in(lamasi. ;erapi dosis tinggi dapat ber(ungsi sebagai imunosupresan yang
meningkatkan resiko terjadinya neutropenia dan in(eksi. 7leh karena itu
dilakukan monitoring se$ara rutin terhadap O#?! hematokrit! dan platelet count.
Page
16
Kang perlu diperhatikan adalah dosis optimal! inter*al pemberian! rute pemberian!
durasi pulse therapy! ke$epatan kambuh! dan durasi remisi penyakit.
Siklo(os(amid juga menurunkan proteinuria! antibodi /8A! serum
kreatinin dan meningkatkan kadar komplemen (?. sehingga dapat mengatasi
lupus ne(ritis. "enggunaan siklo(os(amid yang dikombinasi dengan steroid dosis
tinggi pada penderita lupus ne(ritis yang re(rakter menunjukkan penurunan
progesi*itas end-stage dari penyakit ginjal dan mengurangi dosis steroid.
E(ek samping lain pada penggunaan siklo(os(amid adalah mual! muntah!
diare! dan alopesia. "engobatan mual dan muntah dapat dilakukan dengan $ara
pemberian obat antiemetik. "emakaian jangka panjang dapat menyebabkan
kegagalan o*arian pada +anita yang produkti( dan penurunan produksi sperma
(Her(indal et al.! ,---.
1. Tera&# h(rm(n
/ehidroepiandrosteron(/HEA merupakan hormon pada pria yang
diproduksi pada saat masih (etus dan berhenti setelah dilahirkan. Hormon ini
kembali akti( diproduksi pada usia D tahun! men$apai pun$ak pada usia .- tahun!
dan menurun seiring bertambahnya usia. "asien SLE mempunyai kadar /HEA
yang rendah. "emberian hormon ini memberikan respon pada penyakit yang
ringan saja dan mempunyai e(ek samping jera+at dan pertumbuhan rambut
(Isenberg and Hors(all! :44C. Se$ara in *itro! /HEA mempunyai mekanisme
menekan pelepasan IL6:! IL6>! dan ;8A6N serta meningkatkan sekresi IL6, yang
dapat digunakan untuk mengakti*asi sel ; pada murine. %eskipun demikian
mekanisme se$ara in *i*o belum diketahui ($DA Arthritis Advisory "omittee!
,--:.
4. Ant# #n"eks#9Ant#jamur9Ant#3#rus
"emberian imunosupresan dapat menurunkan sistem imun sehingga dapat
menyebabkan tubuh mudah terserang in(eksi. In(eksi yang umum menyerang
adalah *irus herpes %oster! Salmonella! dan"andida (Isenberg and Hors(all!
:44C. 9ntuk herpes %oster dapat diatasi dengan pemberian anti*irus asiklo*ir
atau *idarabin se$ara oral C-- mg lima kali sehari selama 5=D
hari. Salmonella dapat diterapi dengan antibiotik golongan kuinolon! ampisilin!
kotrimoksaBol! dan kloram(enikol (1atBung! ,--,. Sedangkan golongan penisilin
Page
17
dan se(alosporin tidak digunakan karena menyebabkan rash yang sensiti(
sehingga dapat memperparahrash SLE (Isenberg and Hors(all! :44C. Adanya
in(eksi dari"andida dapat diatasi dengan pemberian am(oterisin #! (lukonaBol!
dan itrakonaBol (1atBung! ,--,.
2.1: K(m&l#kas# +LE
1. +erangan &a'a ,#njal
:. 1elainan ginjal ringan (in(eksi ginjal
,. 1elainan ginjal berat (gagal ginjal
.. 1ebo$oran ginjal (protein terbuang se$ara berlebihan melalui urin .
2. +erangan &a'a $antung 'an Paru
:. "leuritis
,. "eri$arditis
.. E(usi pleura
2. E(usi peri$ard
5. 'adang otot jantung atau %io$arditis
>. Gagal jantung
D. "erdarahan paru (batuk darah .
3. +erangan +#stem +ara"
a. Sistem sara( pusat
:. ?ogniti*e dys(un$tion
,. Sakit kepala pada lupus
.. Sindrom anti6phospholipid
2. Sindrom otak
5. Aibromyalgia .
b. Sistem sara( tepi
%ati rasa atau kesemutan di lengan dan kaki
$. Sistem sara( otonom
Gangguan suplai darah ke otak dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak!
dapat menyebabkan kematian sel6sel otak dan kerusakan otak yang si(atnya
permanen (stroke. Stroke dapat menimbulkan pengaruh sistem sara( otonom
(D
.
Page
18
2. Serangan pada 1ulit
a. Lesi parut berbentuk koin pada daerah kulit yang terkena langsung $ahaya
disebut lesi diskoid
b. ?iri6$iri lesi spesi(ik ditemukan oleh Sonthiemer dan Gilliam pada akhir
D-6an <
i. #erparut! ber+arna merah (erythematosus! berbentuk koin sangat
sensiti( terhadap sengatan matahari. 3enis lesi ini berupa lupus kult
subakut&$utaneus lupus suba$ute. 1adang menyerupai luka
psoriasis atau lesi tidak berparut berbentuk koin.
ii. Lesi dapat terjadi di +ajah dengan pola kupu6kupu atau dapat
men$akup area yang luas di bagian tubuh
$. Lesi non spesi(ik
i. 'ambut rontok (alope$ia
ii. 0askullitis < berupa garis ke$il +arna merah pada ujung lipatan
kuku dan ujung jari. Selain itu! bisa berupa benjolan merah di kaki
yang dapat menjadi borok .
iii. Aotosensiti*itas < pipi menjadi kemerahan jika terkena matahari
dan kadang di sertai pusing.
5. Serangan pada Sendi dan 7tot
a. 'adang sendi pada lupus
b. 'adang otot pada lupus
>. Serangan pada %ata
D. Serangan pada /arah
a. Anemia
b. ;rombositopenia
$. Gangguan pembekuan
d. Lim(ositopenia
C. Serangan pada Hati
BAB III
A+UHAN KEPERA;ATAN
Page
19
3.1 Pengkaj#an
:. Anamnesis ri+ayat kesehatan sekarang dan pemeriksaan (isik di(okuskan pada
gejala sekarang dan gejala yang pernah dialami seperti keluhan mudah lelah!
lemah! nyeri! kaku! demam&panas! anoreksia dan e(ek gejala tersebut terhadap
gaya hidup serta $itra diri pasien.
,. 1ulit
'uam eritematous! plak eritematous pada kulit kepala! muka atau leher.
.. 1ardio*askuler
Ari$tion rub perikardium yang menyertai miokarditis dan e(usi pleura.
Lesi eritematous papuler dan purpura yang menjadi nekrosis menunjukkan
gangguan *askuler terjadi di ujung jari tangan! siku! jari kaki dan permukaan
ekstensor lengan ba+ah atau sisi lateral tanga.
2. Sistem %uskuloskeletal
"embengkakan sendi! nyeri tekan dan rasa nyeri ketika bergerak! rasa kaku pada
pagi hari.
5. Sistem integumen
Lesi akut pada kulit yang terdiri atas ruam berbentuk kupu6kupu yang melintang
pangkal hidung serta pipi.
9lkus oral dapat mengenai mukosa pipi atau palatum durum.
>. Sistem perna(asan
"leuritis atau e(usi pleura.
D. Sistem *askuler
In(lamasi pada arteriole terminalis yang menimbulkan lesi papuler! eritematous
dan purpura di ujung jari kaki! tangan! siku serta permukaan ekstensor lengan
ba+ah atau sisi lateral tangan dan berlanjut nekrosis.
C. Sistem 'enal
Edema dan hematuria.
4. Sistem sara(
Sering terjadi depresi dan psikosis! juga serangan kejang6kejang! korea ataupun
mani(estasi SS" lainnya.
Page
20
3.2 !asalah Ke&era<atan
:. 8yeri
,. 1eletihan
.. Gangguan integritas kulit
2. 1erusakan mobilitas (isik
5. Gangguan $itra tubuh
3.3 D#agn(sa Ke&era<atan *ang !ungk#n !un=ul
:. 8yeri berhubungan dengan in(lamasi dan kerusakan jaringan.
,. 1eletihan berhubungan dengan peningkatan akti*itas penyakit!
rasa nyeri! depresi.
.. 1erusakan mobilitas (isik berhubungan dengan penurunan rentang
gerak! kelemahan otot! rasa nyeri pada saat bergerak! keterbatasan daya
tahan (isik.
2. Gangguan $itra tubuh berhubungPan dengan perubahan dan
ketergantungan (isaik serta psikologis yang diakibatkan penyakit kronik.
5. 1erusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan (ungsi
barier kulit! penumpukan kompleks imun.
E3aluas# D#agn(st#=
/iagnosis dibuat berdasarkan pada ri+ayat komplet dan analisis pemeriksaan
darah F tidak ada satu pun pemeriksaan laboratorium yang menguatkan SLE .
3. Inter3ens#
1. N*er# /erhu/ungan 'engan #n"lamas# 'an kerusakan jar#ngan.
Tujuan < perbaikan dalam tingkat kennyamanan
Inter3ens# >
a %elakukan pemantauan ;;0
b %engkaji skala nyeri pasien
$ %engkaji 8yeri ( "!Q!'!S!;
Page
21
d Laksanakan sejumlah tindakan yang memberikan kenyamanan (kompres
panas &dinginF masase! perubahan posisi! istirahatF kasur busa! bantal
penyangga! bidaiF teknik relaksasi! akti*itas yang mengalihkan perhatian
e #erikan preparat antiin(lamasi! analgesik seperti yang dianjurkan.
( Sesuaikan jad+al pengobatan untuk memenuhi kebutuhan pasien terhadap
penatalaksanaan nyeri.
g /orong pasien untuk mengutarakan perasaannya tentang rasa nyeri serta
si(at kronik penyakitnya.
h 3elaskan pato(isiologik nyeri dan membantu pasien untuk menyadari
bah+a rasa nyeri sering memba+anya kepada metode terapi yang belum
terbukti man(aatnya.
i #antu dalam mengenali nyeri kehidupan seseorang yang memba+a pasien
untuk memakai metode terapi yang belum terbukti man(aatnya.
j Lakukan penilaian terhadap perubahan subjekti( pada rasa nyeri.
2. Kelet#han /erhu/ungan 'engan &en#ngkatan akt#3#tas &en*ak#t? rasa
n*er#? 'e&res#.
Tujuan < mengikutsertakan tindakan sebagai bagian dari akti*itas hidup sehari6
hari yang diperlukan untuk mengubah.
Inter3ens# >
a. %elakukan pemantauan ;;0
b. #eri penjelasan tentang keletihan < hubungan antara akti*itas
penyakit dan keletihan
$. menjelaskan tindakan untuk memberikan kenyamanan sementara
melaksanakannya
d. mengembangkan dan mempertahankan tindakan rutin unutk tidur
(mandi air hangat dan teknik relaksasi yang memudahkan tidur
e. menjelaskan pentingnya istirahat untuk mengurangi stres sistemik!
artikuler dan emosional
(. menjelaskan $ara mengggunakan teknik6teknik untuk menghemat
tenaga
Page
22
g. kenali (aktor6(aktor (isik dan emosional yang menyebabkan
kelelahan.
h. Aasilitasi pengembangan jad+al akti*itas&istirahat yang tepat.
i. /orong kepatuhan pasien terhadap program terapinya.
j. 'ujuk dan dorong program kondisioning.
k. /orong nutrisi adekuat termasuk sumber Bat besi dari makanan dan
suplemen.
3. Kerusakan m(/#l#tas "#s#k /erhu/ungan 'engan &enurunan rentang gerak?
kelemahan (t(t? rasa n*er# &a'a saat /ergerak? keter/atasan 'a*a tahan
"#s#k.
Tujuan > mendapatkan dan mempertahankan mobilitas (ungsional yang optimal.
Inter3ens# >
:. /orong *erbalisasi yang berkenaan dengan keterbatasan dalam mobilitas.
,. 1aji kebutuhan akan konsultasi terapi okupasi&(isioterapi <
.. %enekankan kisaran gherak pada sendi yang sakit
2. %eningkatkan pemakaian alat bantu
5. %enjelaskan pemakaian alas kaki yang aman.
>. %enggunakan postur&pengaturan posisi tubuh yang tepat.
D. #antu pasien mengenali rintangan dalam lingkungannya.
C. /orong kemandirian dalam mobilitas dan membantu jika diperlukan.
4. %emberikan +aktu yang $ukup untuk melakukan akti*itas
:-. %emberikan kesempatan istirahat sesudah melakukan akti*itas.
::. %enguatkan kembali prinsip perlindungan sendi
. ,angguan =#tra tu/uh /erhu/ung@an 'engan &eru/ahan 'an
ketergantungan "#sa#k serta &s#k(l(g#s *ang '#ak#/atkan &en*ak#t kr(n#k.
Tujuan < men$apai rekonsiliasi antara konsep diri dan erubahan (isik serta
psikologik yang ditimbulkan enyakit.
Inter3ens# >
Page
23
a. #antu pasien untuk mengenali unsur6unsur pengendalian gejala
penyakit dan penanganannya.
b. /orong *erbalisasi perasaan! persepsi dan rasa takut
$. %embantu menilai situasi sekarang dan menganli masahnya.
d. %embantu menganli mekanisme koping pada masa lalu.
e. %embantu mengenali mekanisme koping yang e(ekti(.
.. Kerusakan #ntegr#tas kul#t /erhu/ungan 'engan &eru/ahan "ungs# /ar#er
kul#t? &enum&ukan k(m&leks #mun.
Tujuan > pemeliharaan integritas kulit.
Inter3ens# >
a. Lindungi kulit yang sehat terhadap kemungkinan maserasi
b. Hilangkan kelembaban dari kulit
$. 3aga dengan $ermat terhadap resiko terjadinya sedera termal akibat penggunaan
kompres hangat yang terlalu panas.
d. 8asehati pasien untuk menggunakan kosmetik dan preparat tabir surya.
e. 1olaborasi pemberian 8SAI/ dan kortikosteroid.
BAB I-
PENUTUP
.1 +#m&ulan
Page
24
/ari penjelasan dalam makalah tersebut! maka dapat ditarik kesimpulan
bah+a SLE (Sistemik Lupus Eritematosus merupakan penyakit multi(aktorial
yang melibatkan interaksi kompleks antar (aktor genetik! hormonal dan (aktor
lingkungan! yang semuanya dianggap ikut memainkan peran untuk menimbulkan
akti*itasi hebat sel #! sehingga menghasilkan pembuatan berbagai autoantibody
polispesi(ik.
Selain itu! pada banyak penderita SLE gambaran klinisnya
membingungkan. ;ampaknya sema$am penyakit dengan demam yang tidak jelas
asalnya! temuan urine yang abnormal atau penyakit sendi yang menyamar sebagai
arthritis rematoid atau demam rheumati$.
.2 +aran
Sebaiknya apabila ada salah satu anggota keluarga atau saudara kita
terkena penyakit SLE dan sedang menjalani pengobatan! lebih baik jangan
dihentikan. 1arena! apabila dihentikan maka penyakit akan mun$ul kembali dan
kumatlagi. "rognosisnya bertambah baik akhir6akhir ini! kira6kira D-E penderita
akan hidup :- tahun setelah timbulnya penyakit ini. Apabila didiagnosis lebih
a+al dan pengenalan terhadap bentuk penyakit ini ketika masih ringan.
Page
25
DA)TAR PU+TAKA
:. ?or+in EliBabeth 3. ,---. Buku Saku Patofisiologi. buku 1edokteran.
,. Gibson 3.%! %/.:44>. ikrologi dan patologi odern untuk pera!at.
#uku 1edoktreran.
.. Golmeri S.1! le*ena G.%. :44. . "es diagnosa bergambar. #uku
1edokteran.
2. 'obins dan kumar. :445. Buku a#ar patologi $eds.%&. buku 1edokteran
5. 'obins! /11. :44>. Buku saku 'obins Dasar Patologi Penyakit
$eds.(&. buku 1edokteran.
>. 9nder+odd 3.?.E. :444. Patologi )mum dan Sistematik $eds2&. #uku
1edokteran.
D. #aughman /iane ?. /an 3oAnn ?. Ha$kley . ,--- . *epera!atan
edikal Bedah Buku saku dari Brunner + Suddarth . #uku 1edokteran
Page
26