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UNIVERSIDAD AUTNOMA DE
YUCATN
FACULTAD DE ENFERMERA
SERVICIOS DE SALUD DE YUCATN
HOSPITAL GENERAL DR. AGUSTIN O`HORAN

PLACE: ULCERAS POR PRESION

REALIZO: P.L.E. WEYLER JOSUE DIAZ RICALDE
ASESORA: E.S.P. AZALEA MENDEZ CARRILLO

DIRECTOR: DR. CARLOS ENRIQUE ESPADAS VILLAJUANA

JEFA DE ENSEANZA: MARIA LETICIA GONZALES BASTO

SERVICIO: CIRUGIA ORIENTE
PERIODO DE SERVICIO SOCIAL: FEBRERO 2013 FEBRERO 2014
FECHA DE REALIZACION: SEPTIEMBRE 2013




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Contenido
INTRODUCCIN ............................................................................................................................. 4
EPIDEMIOLOGA ............................................................................................................................ 5
LCERA POR PRESIN ................................................................................................................... 6
ETIOPATOGENIA ............................................................................................................................ 7
FACTORES DE RIESGO .................................................................................................................... 9
FISIOPATOLOGICOS ................................................................................................................... 9
TRATAMIENTOS ......................................................................................................................... 9
SITUACIONES ........................................................................................................................... 10
CARACTERISTICAS DE LAS ULCERAS POR PRESIN ..................................................................... 10
EVALUACIN CLINICA Y CLASIFICACIN. .................................................................................... 13
PREVENCIN ............................................................................................................................... 15
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO .................................................................................................. 17
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO ............................................................................................ 17
TRATAMIENTO QUIRURGICO .................................................................................................. 18
COMPLICACIONES NO QUIRRGICAS ..................................................................................... 20
PROCESO DE ENFERMERA .......................................................................................................... 22
ESQUEMA A.R.E.A. ...................................................................................................................... 23
DIAGNSTICOS DE ENFERMERA ................................................................................................ 24
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA ......................................................................................... 25
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................. 35
ANEXOS ....................................................................................................................................... 37



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INTRODUCCIN

Las ulceras son lesiones ocasionadas por la presin mantenida en una determinada
regin corporal, que resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del
ejido blando por compresin entres dos estructuras.
Existen muchos trminos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras por
decbito, heridas de la cama, y ulceras por presin.

La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre 3.5 y
29.5 %, que aumentan a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en parapljicos y
hasta 66% en fracturas femorales.
Estas lesiones se ubican preferente mente en reas que circulan las prominencias seas:
occipucio, escapula, codos, sacro, irocnter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95%
de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el rea plvica.

La produccin de una ulcera por presin est determinada por la aplicacin de presin y
disminucin de la tolerancia tisular por factores intrnsecos y extrnsecos. Se debe
aplicar una presin capilar de los tejidos de 32mmhg; que produce una isquemia, muerte
tisular y ulceracin, existe una relacin inversa entre presin y tiempo, a mayor tiempo
de aplicacin de la presin, menor es la presin necesaria para generar una ulcera.
Las ulceras representan una de los afecciones resultante del mal tratamiento de los
pacientes hospitalizados y lo que representa la prolongacin de su estada hospitalaria y
genera costo adicional para la unidad, adems de disminuir la atencin de calidad en el
paciente hospitalizado.

Es de importancia que el personal de enfermera conozca ampliamente la importancia de
la prevencin de esta condicin de salud, su tratamiento y cuidados, para reducir el
costo por estancia hospitalaria prolongada y aumentar en nivel de calidad en los
servicios de enfermera, brindando un cuidado integral a los usuarios.








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EPIDEMIOLOGA


Las ulceras por presin pueden considerarse como una complicacin indeseable
habitual en los pacientes hospitalizados y frecuentemente suelen presentarse en
enfermos graves y con estancias largas; aunque cualquier persona es susceptible de
sufrirlas si se encuentran bajo unas circunstancias determinadas.

Su aparicin puede ocasionar dolor, depresin, prdida de la independencia llegando a
afectar el estado de salud del paciente hasta tal punto que, en ltima instancia, pueda
provocarle incluso la muerte. Desde el punto de vista econmico, tambin van a
ocasionar un aumento de la estancia y del gasto sanitario.

En las unidades de cuidados intensivos existe una mayor incidencia debido a una serie
de factores que aumentan el riesgo de aparicin de las mismas, la gravedad del paciente,
medicacin utilizada, deterioro del nivel de conciencia, estad hemodinmico,
inmovilidad etc. Aunque los datos sobre existencia sobre la incidencia de este tipo de
lesiones pueden variar dependiendo del lugar de atencin, y el rango de edad, es un
factor muy comn, y es que con la ayuda de un buen plan de informacin, de
prevencin y actuacin, la incidencia, como ya se ha comprobado, puede llegar a
disminuir considerablemente.

















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LCERA POR PRESIN

Se entiende por lcera por presin cualquier lesin de origen isqumico
localizada en la piel o en tejidos subyacentes, que puede llegar a presentar
solucin de continuidad cutnea y que ha sido producida por la compresin
tisular provocada por el efecto de la presin, friccin, cizallamiento, o de la
combinacin de los anteriores sobre planos duros, uno interno y otro
externo.

El mantenimiento en el tiempo de estos factores fsicos extrnsecos
(presin, fraccin y /o cizallamiento) dar lugar a un bloqueo del aporte
sanguneo al tejido afectado y, como consecuencia de la anoxia tisular, se
producir una degeneracin rpida y posterior necrosis de los tejidos cuya
extensin depender de mltiples factores.












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ETIOPATOGENIA

Un adecuado conocimiento de la etiopatogenia de las ulceras por presin (UPP), es
bsico para comprender las medidas bsicas para su prevencin y tratamiento. Las UPP
son un problema multifactorial en el que existen dos grandes factores que juegan un
papel fundamental, la fuerza o intensidad de la presin y el tiempo que ste acta sobre
los tejidos, adems de la tolerancia de los tejidos a estos factores.

Se requieren de niveles muy bajos de presin, alrededor de 17 mmHg, para que se
produzca una obliteracin en la unin de la arteriola y la vnula del lecho capilar. Estos
niveles se superan ampliamente en un paciente que est apoyando su peso (fuerza) sobre
de una superficie de apoyo (superficie). Una presin externa que sobre pase la presin
capilar media (16-33mmHg), es suficiente para daar el tejido, si se mantiene durante
un periodo prolongado, especialmente en el caso de pacientes muy debilitados. Se ha
tratado de establecer cuanto tiempo es necesario para que una presin determinada
pueda causar una lcera, pero no se ha alcanzado ningn acuerdo con base cientfica.

La presin vara segn las condiciones fsicas del paciente y de las caractersticas de la
superficie donde se apoya, as como el nivel de inclinacin de sta. El cuerpo humano,
al recibir estos estmulos provocados por la presin mantenida, reacciona provocando la
movilizacin de la zona afectada para evitar el dao, liberndola de la presin y
provocndose inmediatamente un proceso de hiperemia reactiva, proceso que
reperfunde la zona afectada y revierte el estado de anoxia.

En condiciones normales el cuerpo puede resistir durante un periodo de 2-3 horas
presiones superiores a 17 mmHg. A partir de entonces, y si no desaparece la presin, se
desencadena una cascada de acontecimientos que incluirn la isquemia local, trombosis
venosa y alteraciones degenerativas que desembocaran en necrosis y ulceracin. Este
proceso podr revertirse siempre que no se alcance la muerte celular.
En este punto radica la importancia de deteccin precoz de signos de sufrimiento tisular,
como pueden ser el eritema blanqueable o incluso el eritema no blanqueable a la presin
o UPP grado I.
En las personas con movilidad y/o actividad reducida, las reacciones de movilizacin no
se dan como deberan, por lo que no se produce tampoco el alivio de la presin, y no se
alcanza la reversin del estado de anoxia. As, dichas personas tendrn un alto riesgo de
desarrollo de UPP si no son reposicionadas mediante cambios posturales y adems se
usan superficies especiales para el manejo de la presin (SEMP).
En el caso de pacientes con problemas neurolgicos, existe tambin el problema de la
escasa o nula percepcin sensitiva de los estmulos en las zonas de presin.



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Es esencial valorar el estado de los tejidos y su tolerancia la duracin e intensidad de la
presin condiciona la resistencia al desarrollo de la UPP. Dependiendo del origen de
estos factores predisponibles podemos hablar de factores extrnsecos o intrnsecos al
paciente. As, como factores de apoyo de catteres, fijaciones, frulas, humedad,
agentes de limpieza, superficies de apoyo, etc. podrn considerarse factores extrnsecos
al paciente; hipotensin, medicacin, edad, malnutricin, anemia etc. Los
consideraremos intrnsecos.
La incontinencia, en mayor medida la mixta (urinaria-fecal), debido a su capacidad de
deteriorar y daar la piel, provoca la aparicin de dermatitis. Que si no es tratada podr
derivar en lesiones por humedad, que en ltima instancia, podr derivar en lesiones
cutneas tan serias e importantes como las UPP.



















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FACTORES DE RIESGO

La prevencin contempla la elaboracin de un plan de cuidados individualizado, que ir
encaminado a disminuir los factores de riesgo. Los objetivos son:
Identificar individuos que presenten riesgo de desarrollar UPP, as como valorar
los factores de riesgo especficos que las convierten en personas de riesgo.
Mantener y mejorar la tolerancia de la piel a la presin para evitar lesiones.
Proteger contra los efectos adversos de presin, friccin y cizallamiento.
Reducir la incidencia de UPP a travs de programas de educacin.

Existen factores que, al disminuir la tolerancia de los tejido a las fuerzas mecnicas, van
a predisponer al individuo a que desarrolle lceras por presin.
Estos factores de riesgo tambin pueden agruparse en dos grupos, atendiendo a su
origen, as tendremos factores intrnsecos y factores extrnsecos.

FISIOPATOLOGICOS

Alteraciones de la piel: edema, sequedad, heridas, cicatrices y UPP previa.

Trastornos de la oxigenacin: enfermedades de clulas sanguneas, cardiacas,
respiratorias y vasculares (arteriales y venosa).

Problemas nutricionales: desnutricin, obesidad y deshidratacin.

Compromiso inmunolgico: neoplasia, infecciones y sepsis.

Trastornos neurolgicos: dficit sensorial y motores.

Alteraciones del estado de conciencia: confusin y coma.

Incontinencia: urinaria y fecal

TRATAMIENTOS

Inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostticos y antibioterapia prolongada.

Sedantes: benzodiacepinas.

Vasopresores: adrenalina, noradrenalina, dopamina y dobutamina.

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Otros: dispositivos (yesos, tracciones, sondaje vesical y nasogstrico, ventilacin
mecnica).

SITUACIONES

Intolerancia a la actividad
Inmovilidad
Contencin mecnica
Arrugas en la roa interior, ropa de cama
Cuerpos extraos en cama
Dficit de conocimientos: de pacientes y/o cuidadores
Equipo asistencial sin criterios unificados
Enfermedad terminan


CARACTERISTICAS DE LAS ULCERAS POR PRESIN

1. LOCALIZACION: la zona anatmica en la que se encuentra (sacro, taln
derecho, malolo izq.). Podemos representar la UPP mediante un grfico.

2. ESTADIAJE: el estadiaje es un sistema de valoracin que clasifica a la UPP en
base a la profundidad anatmica del tejido daado.

3. TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO:
Tejido necrtico (escara hmeda/seca): tejido oscuro, negro o marrn
que se adhiere firmemente al lecho o a los bordes de la herida que
puede ser ms fuerte o dbil que la piel perilesional.
Esfacelos: tejido que se adhiere al lecho de la ulcera en bandas de
aspecto fibroso, bloque o en forma de tejido blando muciforme adherido.
Fibrina: tejido amarillento o blanco que esta adherido al lecho de la
ulcera o en los bordes.
Tejido de granulacin: tejido rojo o rosceo con una apariencia granular
hmeda y brillante.
Tejido epitelial: es un tejido nuevo, rosado y brillante, que crece de los
bordes e la herida hacia dentro o en islotes en la superficie de la misma.
Cicatrizacin/reepitelizacin: herida cubierta de epitelio ( piel nueva)





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4. DIMENSIN

ndice de severidad de Braden: inicialmente se realizara una PLANIMETRIA

La medicin de la LPP se realizara colocando al paciente siempre en la misma posicin,
utilizando material estril y transparente sobre la herida y delimitando los bordes con un
rotulador. Tambin se puede utilizar una regla estril.
Se mide:
Longitud
Anchura
Luego se realiza el siguiente clculo:

(Longitud + anchura) x estadio de UPP
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Medicin del volumen
1. Rellenado de la cavidad con un gel estril e inocuo mediante el uso de una
jeringa hasta cubrir la cavidad ulceral. Los milmetros de gel introducidos
nos darn el volumen de ulcera.
2. Mtodo de Walter Berg:
- pondremos al paciente en idntica posicin para cada una de las
mediciones.
-colocaremos un apsito transparente adhesivo de poliuretano que cubra la
ulcera y una amplia zona de la piel perilesional.
-rellenaremos la ulcera con suero fisiolgico pinchando a raves del apsito
con jeringa y aguja.
- el volumen de la ulcera vendr determinado por la cantidad de suero
introducido.

5. FORMA

Circular
Ovalad
Reniforme
Herradura
Serpinginosa
Irregular

6. ESTADO DE LA PIEL PERILESIONAL

ntegra
Lacerada
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Macerada
Eczematosa
Excoriada
Edematosa
Con presencia de vesculas
Con celulitis
Presencia de picor

7. EXUDADO (cantidad, caractersticas y olor)

Escaso
Moderado
Profuso
Hemorrgico
Purulento
Seroso

8. BORDES

Oblicuos
Escavado perpendicular
Mellados
Evertidos
Socavados

9. VALORACION DE LAS TUNELIZACIONES

Se introducir una sonda acanalada o un estilete metlico estril de punta roma dentro
de la tunelizacin midiendo la longitud introducida. Adems habr que comprobar si es
posible ver o tocar alguna estructura sea con el estilete.

10. SIGNOS DE INFECCION

Valorar la presencia de signo como:
Exudado purulento
Mal olor
Bordes inflamados
Fiebre sin foco
Edema
Dolor
Eritema
Celulitis
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11. DOLOR

Se recomienda que la valoracin se haga mediante alguna representacin o registro
grafico. EVA (Escala Visual Analgica) o simplemente preguntando u observando. El
dolor que se valora debe ser exclusivo de la lesin.

EVALUACIN CLINICA Y CLASIFICACIN.

1. El diagnstico es eminentemente clnico. los exmenes son tiles para el
diagnstico de complicaciones (radiologa simple, fistulografa, TAC, RNM,
cintigrafia sea, ecotomografias, doppler).
2. La evaluacin clnica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos:
1. El paciente
Bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatrizacin
que pudieran ser modificables o controlables.
Condicin general del paciente, patologas asociadas importantes
y posibilidades de caminar en el futuro, son elementos a
considerar para determinar el tipo de tratamiento.
Aspectos psicolgicos: identificar y manejar problemas
psicosociales y fueras autodestructivas subyacentes que tienen
muchos de estos enfermos.
2. La lcera
Describir caractersticas de la herida
-localizacin
-dimensiones
-fondo
-calidad del exudado
-piel circundante

Los factores favorecedores: factores intrnsecos y extrnsecos
que puedan estar participando en la aparicin de la ulcera para
instaurar medidas que la controlen.
3. La clasificacin de la ulcera se basan en la profundidad y tipo de tejido
comprometido.

Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la
presin. Aspecto clnico: eritema persistente, edema,
despigmentacin, calor local o induracin de la piel sin
ulceracin.
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Grado II: prdida cutnea de espesor parcial que involucra
epidermis, dermis o ambas. Aspecto clnico: lcera superficial
tipo abrasin o vescula

GRADO III: prdida de espesor completo que se extienda hasta
la fascia sin comprometerla. Aspecto clnico: lceras profunda
con compromiso del tejido celular subcutneo variable.


GRADO IV: prdida cutnea de espesor completo que se
extiende hasta el plano muscular, seo o estructuras de soporte
(tendones, articulaciones). Aspecto clnico: lceras profundas con
necrosis extensa y destruccin de tejidos vecinos. En esta etapa
pueden observarse trayectos fistulosos que amplan la extensin
del rea comprometida inicialmente.



























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PREVENCIN

1. Un entendimiento a cavado de la etiopatogenia de las ulceras por presin,
constituye el pilar fundamental de su prevencin y su tratamiento. si se
homologaran las pautas de prevencin de escaras solo en hospitales generales, se
podra disminuir su incidencia en un 3%.
2. Su incidencia intrahospitalaria y su prevencin son utilizadas como indicadores
de atencin de salud. A pesar de que se han reportado descenso de hasta un 30%,
estas reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cambios del
personal, polticas o por el azar y ningn trabajo ha logrado eliminarla por
completo.
3. Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevencin ya
que una vez desarrollada la ulcera, tiene una probabilidad de curacin completa
de tan solo un 10%.
4. Principios de prevencin
Reconocimiento de pacientes en riesgo
Disminuir los efectos de la presin
Evaluacin y mejora del estado nutricional
Preservar la integridad de la piel
Implementar normas de atencin de estos pacientes en todo el hospital.

5. Reconocimiento del paciente en riesgo
Existen varias escalas probables para detectar pacientes en riesgo. Las
ms conocidas son las de Braden, Norton y Gosnell.
La escala de Braden es la ms utilizada
Con un puntaje igual o inferior a 16 se considera alto riesgo y es en
quienes debemos intensificar las medidas.

6. Disminuir la presin, friccin y cizallamiento.
Cambios posturales programadas para pacientes en decbito cada 2 horas
y para pacientes en silla, cada 1 hora
Evitar el apoyo sobre prominencias seas.
Uso de superficies de apoyo para el alivio de la presin: estticos o
dinmicos.
Deambulacin precoz en los casos pertinentes.
Evitar espasmos musculares que pueden producir abrasiones por friccin
y contracturas sostenidas que pueden llevar a posiciones limitadas.
Reforzamiento musculares y medidas para mejorar el retorno veneno.



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7. Manejo nutricional
Evaluacin completa del estado nutricional (antropometra y
laboratorios)
Calculo de requerimiento adecuado
Aporte de protenas no inferior a 1- 1.5 gr/kg/da.
Otros suplementos: vitaminas y oligoelementos

8. Cuidados de la piel
Evitar la humedad y sequedad excesiva
Mantener higiene genitourinaria y perianal
No usar agentes irritantes (alcohol, jabones no neutros, etc.)
Cuidado en la movilizacin y traslado del paciente para evitar injuria
mecnica.
Evaluacin diaria del estado de la piel por personal entrenado en manejo
de heridas,
Educacin del paciente y familia en medidas preventivas.


























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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

1. Una vez una ulcera por presin debe ser evaluada y clasificada para iniciar un
tratamiento inmediato
2. Se han descrito de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible
un diagnstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado.
3. La estrategia de tratamiento depender de la etapa de la ulcera y su objetivo
teraputico debe ajustarse a las condiciones del paciente.
4. En pacientes con patologa grave concomitante no es recomendable el
tratamiento quirrgico y el objetivo de la terapia ser la optimizacin de las
medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la existencia
de la lesin y complicacin derivadas de su infeccin.
5. Teniendo este concepto en consideracin se puede plantear que en general las
ulceras grado I y II sern de tratamiento no quirrgico, mientras que las de grado
III y IV sern de solucin quirrgica.
6. Previo a cualquier tratamiento quirrgico o conservador deben optimizarse las
condiciones tanto locales como sistemticas:
Optimizacin del estado nutricional: albuminemia >3g/dl y/o
proteinemia> 6 g/dl
Tratamiento de anemia: hemoglobina >12g
Tratamiento de infeccin de acuerdo a su composicin local y/o
sistmica.
Manejo de espasmos musculares y espasticidad; estos fenmenos no
controlados se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del
quirrgico.
Alivio de la presin
Evaluar mediante estudio clnico y radiolgico la presencia de
osteomielitis y fistula genitourinaria y perianales

TRATAMIENTO NO QUIRURGICO

1- Entre el 70 90 % de las ulceras por presin son superficiales y pueden
cicatrizar por segunda intensin, sin necesidad de ser sometidas a un
procedimiento quirrgico.
2- Los resultados del tratamiento no quirrgico de una ulcera por presin depende
de su etapa. La de grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60% de
los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje disminuye a 40% para las de
grado III y a 10% para grado IV.
3- Control de la infeccin
El diagnostico de infeccin en ulcera por presin es controversial y debe
intentar identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su
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invasin en el tejido. El mtodo ms cercano a lo oprimo es la biopsia
bacteriolgica cuantitativa.
Con microorganismos como pseudomona, providencia, peptococos,
bacteroides y clostridio debemos ser ms agresivos porque tardaran la
curacin de estas ulceras.
Los antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante signos locales de
infeccin, biopsia bacteriolgica cuantitativa positiva y ulcera que no
progresa correctamente.
Entre los antimicrobianos sistmicos tpicos recomendados estn las
sulfadiazina de plata, gentamicina y metronidazol.
Los antimicrobianos sistmicos solo deben utilizarse en infeccin con
repercusin sistmica.

4- Aseo y debridamiento de tejido necrtico
Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y destritus de la herida
produciendo el menor dao posible para favorecer la cicatrizacin.
Debridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotxicos
y tienen como objetivo la remocin del tejido necrtico del lecho a la
ulcera.
5- Alivio de la presin
Intensificar las medidas de prevencin
Determinar tratamiento de apoyo para aliviar la presin
6- Eleccin del apsito
Eleccin del apsito adecuado de acuerdo a los principios de curacin
avanzada de heridas, la etapa de la ulcera y los objetivos del tratamiento
En cada etapa el apsito debe ser capaz de:
A. Grado I: proteger indemnidad cutnea y evitar dao progresivo
B. Grado II: mantener el lecho de la ulcera hmeda y tejido
perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma.
C. Grado III y IV: mantener el lecho de la ulcera hmeda, debridar
tejido necrtico y absorber exudado, proteger tejido de
granulacin y mantener tejido perilesional seco, minimizando el
dolor.


TRATAMIENTO QUIRURGICO

1- Los principios bsicos del tratamiento:
Extirpacin completa de la ulcera, bursa, tejido cicatricial circundante y
calcificaciones
Reseccin total de prominencias Oseas y tejido seo infectado
Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urinarios.
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Uso de drenajes aspitativos no menos de 10 das post operatorios
Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea
Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos
Sutura pos planos y sin tensin y alejada de la zona de apoyo
2- Como recomendacin post operatoria se insiste en evitar el apoyo y en el
cumplimiento de las medidas preventivas
3- Las opciones de coberturas cutnea son:
Cierre primerio e injertos: mala calidad d cobertura por lo que no resisten ser
sometidos a presin nuevamente y la residencia es 100%
Colgajos: son la cobertura de eleccin
A. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona
plvica y con limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin
B. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos de
tipo A de Cormalo Lamberry. tiles en pacientes sin parlisis que
van a volver a deambular y en ulceras ms superficiales. Los ms
conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de
muslo y el colgajo de Gazcs.
C. Colgajo musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan
irrigacin, resistencia a la infeccin y de un colchn extra para
soportar la presin. Deben ser usados con precaucin en pacientes
que van a deambular por la posible secuela funcional.

4- Algunas alternativas quirrgicas para la cobertura de las ulceras ms frecuentes
son:
Isquion
A. Colgajo fasciocutneo de muslo posterior en pacientes que deambulan
B. Colgajo muscular de glteo mayor inferior, bceps femoral, graclis y
fascia lata en pacientes paralizados
Trocnter
A. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan
B. Colgajo musculo cutneo de tensor de fascia lata, vasto externo, recto
femoral
Sacro
A. En pacientes que deambula, se pueden plantear un colgajo
fasciocutneo de rotacin y avance irrigado por vasos perforantes
lumbares y/o glteos.
B. Colgajos musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de
avance en VY o rotacin.
Perineales
A. En caso de fistulas genitales, urinarios o digestivos deben ser
reconstruidas primero.
B. Para cobertura se puede utilizar el colgajo de Graclis, recto anterior
del abdomen o colgajo total de muslo
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Plvicas mltiples, extensas y/o recurrentes
A. Esta indicado el uso del colgajo total de muslo para el cual se
requiere la amputacin de una de las extremidades inferiores y el
aprovechamiento de su piel para cobertura de grandes lesiones
B. Los colgajos microquirrgicos podran ser una alternativa en lesiones
recurrentes donde se han agotado las alternativas locales.

5- Resultados del tratamiento
Las complicaciones ocurren en el 20-40% de los casos y se incluyen la
necrosis del colgajo, hematomas, seroma, infeccin, dehiscencia y
recurrencia.
En general, la ciruga proporciona una rpida resolucin de la herida, pero si
eficacia es solo en el corto plazo, sin considerar el elevado costo que tiene
cada ciruga en comparacin con el tratamiento mdico.
Se ha determinado que el 80 % de los pacientes estn curados al momento
del alta, pero el 60% recurre a los 9 meses y el 91% a los 19 meses.
Por otro lado, al analizar las distintas series se puede decir que en cada una
aproximadamente el 65% de las ulceras tratadas son secundarias, es decir, ya
haban recibido algn tipo de tratamiento previo exitoso.
En pacientes con paraplejia traumtica la recurrencia es de 79% a los
11meses y el 79% tiene ulceras en otras localizaciones.
En pacientes sin paraplejia la recurrencia es de 40% a los 8 meses y el 69%
tiene ulceras en otras localizaciones.

COMPLICACIONES NO QUIRRGICAS


1- Aumento de la mortalidad
Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una ulcera por presin
aumenta cuatro veces la mortalidad
Los pacientes que logra curar sus ulceras por presin tienen menos
mortalidad a los 6 meses que aquellos que no lo logran
Todo lo anterior debido a la asociacin entre ulceras por presin y
mortalidad

2- Osteomielitis
Ocurre el 38% de los pacientes con ulceras por presin III- IV
El principal problema es su diagnostico
Para su tratamiento se requiere la escisin del hueso afectad, cobertura con
musculo y terapia antibitica prolongada
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3- Sepsis
La bacteriemia por ulceras por presin es muy poco frecuente con una
incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias
Cuando ocurre tienen alta mortalidad (48%) especialmente en pacientes
mayores de 60 aos.
Los microorganismos aislados son generalmente mltiples
Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos



























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PROCESO DE ENFERMERA FORMATO P.E.S.
DATOS
SIGNIFICATIVOS
ANLISIS DEDUCTIVO
DOMINIO Y CLASE

IDENTIFICACIN DEL
PROBLEMA
P (E)
FACTOR
RELACIONADO
E (F)
CARACTERSTICAS
DEFINITORIAS
S (CA)
Eritema persistente de la piel
Edema
Despigmentacin de la piel
Calor local
Induracin de la piel
Abrasin
Vesculas
Bordes inflamados
Fiebre sin foco
Perdida del espesor de la
dermis, epidermis o ambas
Perdida cutnea, muscular,
articulaciones
Perdida de la fascia
Compromiso de tejido celular
subcutneo
Exudado purulento y mal olor
Celulitis
Ulceraciones: leves,
moderadas y profundas
Necrosis
Destruccin del tejido
Fistular
dolor
Dominio 11: Seguridad/
proteccin.
Clase 1: Infeccin.
(00004) Riesgo de
infeccin
Defensas primarias
inadecuadas
(Traumatismo tisular).


Dominio 11: Seguridad/
proteccin.
Clase 2: Lesin fsica.

Dominio
4:actividad/reposo
Clase: respuesta
cardiovascular/pulmonar



Dominio 11:
seguridad/proteccin
Clase 2: lesin fsica


(00046) Deterioro de la
integridad cutnea



(00204) Perfusin tisular
perifrica ineficaz



(00086) Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica
factores mecnicos




conocimientos deficientes
sobre los factores agravantes





Compresin mecnica
Destruccin de las
capas de la piel.
Alteracin de las
capas de la piel

Parestesia,
claudicacin
alteracin de las
caractersticas de la
piel
Edema




Dominio 12: confort
Clase 1: confort fsico




(00132) Dolor agudo Agentes lesivo mecnicos Informe codificado
Conducta expresiva
Mascara facial
Postura para evitar el
dolor
Informe verbal del dolor
23

ESQUEMA A.R.E.A.

1- Deterioro de la integridad cutnea R/C factores mecnicos M/P Destruccin de las
capas de la piel, Alteracin de las capas de la piel
2- Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C conocimientos deficientes sobre los
factores agravantes M/P Parestesia, claudicacin, alteracin de las caractersticas de la
piel, edema
3- Riesgo de infeccin R/C Defensas primarias inadecuadas (Traumatismo tisular)
4- Dolor agudo R/C Agentes lesivo mecnicos M/P Informe codificado, Conducta
expresiva, Mascara facial, Postura para evitar el dolor, Informe verbal del dolor
5- Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica R/C compresion mecanica
24

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

1- DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA R/C FACTORES MECNICOS M/P
DESTRUCCIN DE LAS CAPAS DE LA PIEL, ALTERACIN DE LAS CAPAS DE LA PIEL

2- PERFUSIN TISULAR PERIFRICA INEFICAZ R/C CONOCIMIENTOS DEFICIENTES
SOBRE LOS FACTORES AGRAVANTES M/P PARESTESIA, CLAUDICACIN,
ALTERACIN DE LAS CARACTERSTICAS DE LA PIEL, EDEMA

3- RIESGO DE INFECCIN R/C DEFENSAS PRIMARIAS INADECUADAS
(TRAUMATISMO TISULAR)

4- DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVO MECNICOS M/P INFORME CODIFICADO,
CONDUCTA EXPRESIVA, MASCARA FACIAL, POSTURA PARA EVITAR EL DOLOR,
INFORME VERBAL DEL DOLOR


5- RIESGO DE DISFUNCIN NEUROVASCULAR PERIFRICA R/C COMPRESIN
MECNICA






















25


PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA





DOMINIO 11: Seguridad/ proteccin.
CLASE 2: Lesin fsica.

Deterioro de la integridad cutnea r/c
factores mecnicos (abrasin) m/p
destruccin de las capas de la piel.


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
2 dermatologa
Medicina
interna

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

RESULTADO (S) INDICADOR (ES)
ESCALA (S) DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO:
(1101) Integridad
tisular: piel y
membranas
mucosas.

DOMINIO: Salud
fisiolgica (ll).


CLASE: Integridad
tisular (L).
110113. Integridad de
la piel.



110115. Lesiones
cutneas.
110120. Raspado
cutneo.
110121. Eritema.

1. Gravemente
comprometido.
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido.

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

MANTENER AUMENTAR
3



2

3
3
______
11
5



5

5
5
______
20






CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 2: Fisiolgico complejo.
CLASE H: Control de frmacos.
INTERVENCIN: (2316) Administracin de medicacin: tpica.
ACTIVIDADES
-Seguir los cinco principios de administracin de medicacin.
-Tomar nota del historial mdico y de alergias del paciente.
-Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se
aplicar la medicacin.
-Retirar los restos de medicacin y limpiar la piel.
-Aplicar el frmaco tpico segn este prescrito.
-Extender la medicacin uniformemente sobre la piel.
FUNDAMENTACIN
El tratamiento tpico se aplica despus del bao, sobre la piel seca, en
todo el cuerpo, iniciando detrs de las orejas y el cuello hacia abajo. Se
pondrn especial atencin al aplicarlos en los pliegues (entre dedos,
ombligo, nalgas) y debajo de las uas, bien cortadas. Se mantendr
durante las horas recomendadas y posteriormente se eliminar mediante
un nuevo bao.
El frmaco ideal es la crema de permetrina al 5%, dejada sobre la piel
durante 8 a 14 horas y reaplicar en las manos si son lavadas.
Ruiz Maldonado R, 2008.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 2: Fisiolgico complejo.
CLASE L: Control de la piel/ heridas.
INTERVENCIN: (3590) Vigilancia de la piel.
ACTIVIDADES
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
-Observar si hay infecciones.
- Instruir al miembro de la familia/ cuidador acerca de los signos de
prdida de la integridad de la piel.

FUNDAMENTACIN
La piel es la primera lnea de defensa en la inmunidad, ya que presenta
barreras mecnicas y secreciones qumicas que dificultan la penetracin y
el crecimiento de microorganismos. Sin embargo al estar en interaccin
con el medio ambiente, es el rgano del cuerpo ms expuesto a
infecciones, enfermedades y heridas.
Tortora, 2010.



PLAN DE CUIDADOS DE ENFERERIA

Dominio 1: Seguridad/ proteccin.
Clase 2: Lesin fsica.

perfusin tisular perifrica ineficaz r/c
conocimientos deficientes sobre los
factores agravantes m/p parestesia,
claudicacin, alteracin de las
caractersticas de la piel, edema


NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
2 Dermatologa
Medicina
interna

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

RESULTADO (S) INDICADOR (ES)
ESCALA (S) DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO:
(0407) perfusin
tisular: perifrica

DOMINIO: salud
fisiolgica (ll)

CLASE:
Sintomatologa (V).
210301. Intensidad del
sntoma.
210302. Frecuencia del
sntoma.
210303. Persistencia
del sntoma.
210304. Malestar
asociado.


1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

MANTENER AUMENTAR

2
2

3
3
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10

4
4

5
5
______
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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 1: Fisiolgico bsico.
CLASE E: Fomento de la comodidad fsica.
INTERVENCIN: (3350) Manejo del prurito.
ACTIVIDADES
- Determinar la causa del prurito.
-Realizar una exploracin fsica para identificar alteraciones en la piel.
-Aplicar crema antihistamnica.
FUNDAMENTACIN
El prurito es aquella sensacin que instintivamente induce a
rascarse. Su intensidad puede ser muy variable, desde una sensacin
leve y fcilmente soportable, hasta un prurito tan intenso que altere
profundamente el equilibrio fsico y psicolgico del enfermo.
El rascado persistente puede provocar la aparicin de lesiones
cutneas. De hecho, rascarse puede irritar tanto la piel que puede
producir ms picor.
Divins Trivio M, 2002.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 1: Fisiolgico bsico.
CLASE L: Control de la piel/ heridas
INTERVENCIN: (3584) Cuidados de la piel
ACTIVIDADES
-Realizar la limpieza con jabn bacteriano
-Espolvorear la piel con polvos medicinales.
-Mojar en bao coloidal
-Aplicar polvos secantes en pliegues profundos.
-Registrar el grado de afectacin de la piel.
FUNDAMENTACIN
El bao coloide provee un alivio en las dermatosis agudas y subagudas,
extensas o localizadas, como dermatitis alrgicas, dermatitis por contacto,
neurodermatitis, prurito generalizado, prurito anal y vulvar, urticaria,
erupciones infantiles, quemaduras solares, as como otras condiciones
patolgicas generalizadas no especficas de la piel.
Para el bao infantil se disuelve 2 3 cucharadas de polvo en el agua del
bao del beb.
Vademecum, 2010.








Dominio 11: Seguridad/ proteccin.
Clase 2: Lesin fsica.

Riesgo de infeccin r/c Defensas
primarias inadecuadas (lesin
tisular).

NIVEL ESPECIALIDAD

SERVICIO
2 Dermatologa
Medicina
interna

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)

RESULTADO (S) INDICADOR (ES)
ESCALA (S) DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO:
(0703) Severidad de
la infeccin

DOMINIO: Salud
fisiolgica (II).


CLASE: Respuesta
inmune (H).
0703. Erupcin.
070302. Vesculas sin
costra.
070333. Dolor.
070304. Supuracin
purulenta.


1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.
MANTENER AUMENTAR

3
3
5
5
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16

5
5
5
5
______
20

30


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 4: Seguridad.
CLASE V: Control del riesgo.
INTERVENCIN: (6540) Proteccin contra infecciones.
ACTIVIDADES
- Observar los signos y sntomas de infeccin localizada.
-Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
-Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
FUNDAMENTACIN
El sntoma principal de la Escabiasis es el prurito intenso lo que ocasiona el
rascado. A menudo se daa la piel debido a ste, lo cual favorece las
infecciones por bacterias comunes en la piel como el Staphylococcus
aureus o estreptococos beta-hemolticos, los cuales pueden ocasionar
complicaciones infecciosas como el imptigo.




Ruiz Maldonado R, Et. Al, 2008.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 4: Seguridad.
CLASE V: Control del riesgo.
INTERVENCIN: (6540) Control de infecciones.
ACTIVIDADES
- Limpiar el ambiente adecuadamente despus de cada uso por parte
de los pacientes.
-Utilizar jabn antimicrobiano para el lavado de manos.
-Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano.
FUNDAMENTACIN
La piel intacta es una barrera mecnica muy eficaz contra la invasin de
microorganismos. Entre los factores que favorecen la colonizacin e
infeccin por bacterias patgenas son las escoriaciones traumticas. Es
importante desinfectar los objetos que estn en contacto directo con el
paciente, as como aplicar medidas de higiene como el lavado de manos y
cepillado de uas y aseo personal para favorecer tanto el tratamiento de la
Escabiosis as como evitar infecciones secundarias por bacterias.

Ruiz Maldonado R, Et. Al, 2008.

31

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 4: Seguridad.
CLASE V: Control del riesgo.
INTERVENCIN: (6650) Vigilancia.
ACTIVIDADES
- Determinar los riesgos de salud del paciente.
-Valorar peridicamente el estado de la piel.
-Observar si hay infeccin.
-Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las
mejoras y deterioros en la condicin del paciente.
FUNDAMENTACIN
.
La piel cubre la superficie externa del cuerpo humano y es el sitio principal
de interaccin con el exterior. Funciona como una barrera protectora del
tejido interno. Sin embargo cuando se ve daada es susceptible a
infecciones, por lo tanto es importante aplicar medidas para evaluar su
estado, detectar problemas, y proporcionar tratamiento oportuno de las
infecciones que se puedan producir en sta.
Indian Academy of Pediatrics, 2010.











32




NIVEL ESPECIALIDAD

SERVICIO

2 Dermatologa
Medicina
interna
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort Fsico.
Clase 2: Confort ambiental.
Clase 3: Confort social.

Disconfort m/p sntomas relacionados
con la enfermedad, irritabilidad y
deterioro del patrn de sueo.


CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
RESULTADO (S) INDICADOR (ES)
ESCALA (S) DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO:
(2010) Estado de
comodidad fsica

DOMINIO: Salud
percibida (V).


CLASE: Salud y
calidad de vida (U).
201001. Control de
sntomas.
201002. Bienestar
fsico.
201006. Acicalamiento
e higiene personal.

201013. Picor.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente
comprometido.
5. No comprometido

1. Grave.
2. Sustancial.
3. Moderado.
4. Leve.
5. Ninguno.

MANTENER AUMENTAR

2
2

4

2
______
10

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4

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5
______
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CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 1: Fisiolgico bsico
CLASE F: Facilitacin de los autocuidados.
INTERVENCIN: (1850) Mejorar el sueo.
ACTIVIDADES
- Determinar el esquema de sueo/ vigilia del paciente.
-Comprobar el esquema de sueo del paciente y observar las
circunstancias fsicas que interrumpen el sueo.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
-Disponer siestecillas durante el da, para cumplir con las necesidades
del sueo.
FUNDAMENTACIN
El sueo es un estado fisiolgico cuya alteracin produce efectos adversos
negativos. Durante la infancia el sueo y su calidad cobran an ms
importancia, existiendo una clara relacin entre los problemas nocturnos y
las alteraciones diurnas del comportamiento. Los nios pequeos deben
sentir que el sueo y los perodos de descanso son perodos de relajacin y
comodidad.
Centro de Recursos para la Salud y Seguridad en el Cuidado Infantil, 2002.


CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 1: Fisiolgico bsico
CLASE F: Facilitacin de los autocuidados.
INTERVENCIN: (1610) Bao.
ACTIVIDADES
- Lavar el cabello.
-Realizar el bao con el agua a una temperatura agradable.
-Utilizar tcnicas de bao divertidas con los nios.
- Inspeccionar el estado de la piel durante el bao.
FUNDAMENTACIN
La falta de medidas de higiene corporal puede ser causa de enfermedades
como la Escabiosis. Es importante el bao diario utilizando abundante
jabn y el lavado frecuente del cabello utilizando champ. Despus del
bao se debe secar bien todas las partes del cuerpo y cambiar a diario la
ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estn en contacto
directo con la piel.

UNICEF Venezuela, 2005.

34



CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO 1: Fisiolgico bsico
CLASE E: Fomento de la comodidad fsica
INTERVENCIN: (16482) Manejo ambiental: confort.
ACTIVIDADES
- Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
-Determinar las fuentes de incomodidad.
-Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la
persona.
-Ofrecer recursos educativos relevantes y tiles respecto al manejo de
enfermedades a la familia.

FUNDAMENTACIN
Para el tratamiento farmacolgico de la Escabiosis, es importante tomar
medidas de higiene en el ambiente de la persona.
Se debe desinfectar todos los objetos que entran en contacto directo con
el paciente, al igual que la ropa de cama con la que tuvo contacto el
paciente en las 48 a 72 horas y un da despus de iniciado el tratamiento,
debe mantener se en agua con detergente por lo menos durante un ahora
y luego lavarse a temperaturas superiores a 48C, so no es posible
exponerla al sol durante un da.
GRR Escabiosis, 2012.


35

BIBLIOGRAFA
1- Ruiz Maldonado R, Tamayo Snchez L, Durn McKinster C, Orozco Covarrubias
MdlL. Dermatologa en la consulta peditrica. Diagnstico y tratamiento Mxico
D.F: Editores de textos mexicanos; 2008.
2- The Indian Academy of Pedriatrics. IAP Textbook of pediatrics. 4th ed. Agarwal
R, Choudhury P, Thacker NC, Ugra D, editors. Mumbai: Jaypee Brothers Medical
Publishers; 2010.
3- Rosenstein j, Fosarelli PD. Manual del pediatra prctico. tercera edicin ed.
Madrid: Hartcourt Brace; 1998.
4- Isaacs D. Enfermedades infecciosas en pediatra. Recomendaciones basadas en
la evidencia Buenos Aires: Editorial mdica panamericana; 2010.
5- Consejo de salubridad general. Diagnstico y tratamiento de las verrugas
vulgares. Gua de referencia rpida. Catlogo maestro de guas de prctica
clnica: ISSSTE 250-10. 2010.
6- Tortora GJ, Derrickson B. Principios de Anatoma y Fisiologa. 11th ed. Hong
Kong: Editorial Mdica Panamericana; 2010.
7- UNICEF Venezuela. Los hbitos de higiene. 2nd ed. Venezuela; 2005.
8- Instituto Nacional de Pediatra. Farmacia hospitalaria. Manual de
procedimientos de administracin de medicamentos. 1st ed. Mxico; 2011.
9- Secretara de Salud. Diagnstico y Tratamiento de las Verrugas Vulgares Salud
CNdETe, editor. Mxico; 2010.
10- Secretara de Salud. Diagnstico y tratamiento de la pediculosis capitis en
escolares y adolescentes Salud CNdEte, editor. Mxico; 2013.
11- Secretara de Salud. Diagnstico y tratamiento de la escabiosis Salud CNdETe,
editor. Mxico; 2012.

36

12- Centro de Recursos de Salud y Seguridad en el cuidado infantil. Boletin de la
salud y seguridad en el cuidado infantil de Carolina del Norte. 2002 Octubre;
2(8).
13- Divins Trivio MJ. Antipruriginosos tpicos. Alivio del picor. Farmacia
Profesional. 2002;(16): p. 24-30.
14- Vademecum Internacional. [internet].; 2010 [citado] 2013 Septiembre 10.
Disponible en: http://www.vademecum.es/medicamentos.
15- Kaplan D. Psoriasis y otras dermatitis inmunolgicas. Gua de prctica clnica.
2011.
16- Sociedad Argentina de dermatologa. Consenso latinoamericano de Psoriasis.
Dermatologa Argentina. 2010; 16(1).
17- Mena Cedillos CA, Valencia Herrera AM. Hospital Infantil de Mxico "Federico
Gmez". [internet]. [citado] 2013 Septiembre 8. Disponible en:
http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/guiasclinicasHI
M/GDermatologia.pdf.
18- North American Nursing Diagnoses NANDA International, Diagnsticos
enfermeros: definiciones y clasificacin 2009-2011, 8. Edicin, ElSevier,
Espaa, 2009.
19- Moorhead S, Johnson M, Maas L. et. al. Clasificacin de resultados de
enfermera (NOC). 4 Edicin. ElSevier, 2009.
20- Bulechek M, Blutcher H, McCloskey J. Clasificacin de intervenciones de
enfermera (NIC). 5 Edicin. Editorial ElSevier. Espaa. 2009.







37

ANEXOS