Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

I. Antecedentes Personales:
Apellido paterno
Fecha de Nac.
/
/

Edad y Mes

Apellido Materno
Sexo

Cant. de Hermanos

Nombres
Lugar entre Hermanos

Domicilio
Comuna

Telfono Contacto

Datos son proporcionados por:

Nombre

Telfono Celular

Parentesco

Motivo de Consulta

Fecha de Realizacin:

II. Antecedentes Mrbidos:

A. Pre Natal.
Embarazo
Deseado
Sntomas
Fuertes
Ingesta de Alcohol,
Drogas, Cigarrillos
Convulsiones
Enfermedades
Venreas
Test
Cardiaco
Reposo en el
Embarazo
Embarazo Durante
Vigilancia Mdica

Medios Anticonceptivos
Vmitos
Fuertes
Expuesta a Rayos X
Desnutricin
Materna
Maltrato Familiar
Fsico / Psicolgico
Anemia, Diabetes
Asfixias

Cadas,
Traumatismos
Ingestin de
Frmacos
Intento de Aborto
Pestes Durante el
Embarazo
Hipertensin
Depresin
Gestacional
Infecciones
Urinarias

Observaciones:
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B. Peri Natal.

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De trmino

Prematuro

Espontne
Inducido
o
Atendida Oportunamente

osmaturo

Rpido

Lento

Cesrea

Frceps

Plac. previa

Norma
l
Seco

Lugar de Parto

Estuvo Anestesiada durante el Parto

Gemelo

Naci primero

Control del Recin Nacido:

Naci con el cordn
Problemas
Llor
alrededor del cuello
Respiratorios
Enseguida
Test de
Peso
Talla
Incubadora
Luminoterapia
Apgar

Us
Oxigeno
Enfermedades

Observaciones:
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C. Post Natal.
Desarrollo del Nio:
Duracin Lactancia
Materna
Cundo afirm
la Cabeza
Cundo Gate
Problemas
para Caminar
Cundo aprendi a
vestirse solo, etc.
Edad Comienzo
del Habla
Diestro

Zurdo

Us Chupete

Se Chupaba el
Dedo
Cundo Pudo darse la
Cundo se sent
vuelta por s Mismo
sin Ayuda
Cundo se Levant y
Cuando
se Sostuvo de Pie
Camin Solo
Cules
Cundo
comi solo
Edad de Control de Esfnteres
Diurno
Nocturno
Se entenda lo
que el Nio Deca

Hablaba
Espontneamente

Se Nota Hiperactividad

Se Nota Hipoactividad

Desde Cundo
Observaciones:
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Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a
normalmente?
Cules son sus actividades
normales?

Es activo o tranquilo?

Cmo se porta el nio/a en la

casa?

Qu hacen cundo se porta mal?

Cmo es la relacin en la
familia?

Qu hacen cundo se porta bien?

Cules son sus mayores virtudes?

Cules son sus mayores defectos?

Intruso

Diarreas

Egosta

Constipacin

Impulsivo

Vmitos

Hace pataletas
Quejumbroso

Cada de pelo
Inapetencia

Inseguro

Glotonera

Aprensivo
Sensible
Inquieto
Cree que le tienen mala
barra
Tiene miedos especficos
Aptico

Urticaria
Se queja sin tener nada

CONDUCTAS DE AUTOVALIA

Obsesivo
Olvidadizo
Impaciente

Respeta turnos
Cuida y ordena sus cosas
Come solo
Trabaja solo

Melanclico
Porfiado
Interrumpe

Obedece fcilmente
Se viste solo
Duerme solo

Malos modales

Resuelve sus problemas solo

Conducta frentica

Nunca

Mareos

Nunca

Exigente

A veces

Dolor de cabeza

A veces

Desafiante

Siempre

SE QUEJA O PRESENTA

Siempre

Nunca

A veces

Siempre

PERSONALIDAD

Tiene amigos?

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Dependiente
Se desanima fcilmente
Teme al castigo

Terror nocturno
Insomnio

Nervioso
Excesivamente meticuloso
No quiere ir al colegio

Hipersomnia (duerme mucho)

Sonambulismo
Sueo normal

Distrado
Irresponsable
Poco sociable

Sueo intranquilo
Onicofagia (se come las uas)
Bruxismo (hace sonar los
dientes)

Tmido
Acepta crticas
Destructivo

Enuresis
Encopresis

D
D

Nunca

HBITOS

Llorn

A veces

Siempre

Agresivo
Vergonzoso

N
N

Observaciones:
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Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido

Unin libre

Padres separados

Vive con otros familiares

Personas con quienes vive el nio

Nombre Madre

Edad

Estudios

Fono

Nombre Padre

Edad

Estudios

Fono

Ocupacin

Ocupacin

Hermanos/as:

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Nombre

Edad

Sexo

Estudios

Ocupacin

Tuvo abortos o nacidos

muertos?
Observaciones:
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Antecedentes Patolgicos:
Ha padecido:
Peste cristal
Tos convulsiva
Fiebres altas

Sarampin

Rubola

Varicela

Paperas

Difteria

Intoxicaciones

Meningitis

Encefalitis

Audicin
normal
Radiografas

Problemas de
equilibrio
Hospitalizaciones

Convulsiones

Epilepsia

Ausencias

Otitis crnica

Problemas en
los ojos
T.E.C

Intervenciones
quirrgicas

Otros

Patolgicos Familiares:
Familiar
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuropsquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender a
leer

Gravedad

Duracin

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Torpeza motora
Tuberculosis
Otros

Observaciones:
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III. Antecedentes Escolares:
Asisti a sala
cuna

Present
dificultad

Asisti al jardn
infantil

Tuvo problemas de
adaptacin

Se integr a la
Ha cambiado
Tuvo dificultades para incorporar los
Escolaridad bsica
de escuelas
procesos de lectura y escritura
Tuvo dificultades para
Como se relacionaron sus compaeros de curso y
incorporar las matemticas
con sus profesores
Como ha sido y es actualmente
Va a gusto a la escuela
su rendimiento acadmico
Iniciacin de las dificultades
Tuvo la necesidad de realizar interconsulta de:
Psicopedagogo
Neurlogo
Psiclogo
Otros
Actualmente esta en tratamiento
con algn especialista
Padre
Madre

Cul?
Hermanos

Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal

Actitud de la familia frente al problema del nio/a:

Otros

Fonoaudiologo

Evaluacin Psicopedaggica ANAMNESIS.

Padre

Madre

Hermanos

Otros

Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Actitud del nio/a frente a la familia
Observaciones:
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IV. Actividades Recreativas:
Juega en la casa

Que tipo de entretencin desarrolla

Practica algn deporte

Juega con nios de su edad

Es capaz de entretenerse solo/a

Comparte actividades con la familia

Observaciones:
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Nombre y firma del Psicopedagogo