FRACTURAS FISARIAS.

GENERALIDADES
Las fracturas del cartlago de crecimiento o fisis (39), el nico tipo de fractura
verdaderamente exclusivo de los nios, presentan dos caractersticas que las hacen dignas
de una atencin especialLa primera es la gravedad potencial de sus secuelas !, la
segunda,su alta frecuencia (3")
#odemos decir, sin temor a equivocarnos, que gran parte de lo que ho! sa$emos so$re los
traumatismos del cartlago de crecimiento ! so$re el comportamiento de dicha estructura en
esas circunstancias, !a era conocido en %&9& cuando 'ohn #oland pu$lic su li$ro titulado
"Traumatic Separation of the Epiphyses" (()eparacin traum*tica de las epfisis() (3%) +a
en el siglo ,, aparecen las pu$licaciones que ho! est*n m*s en $oga- el primero es el
cl*sico li$ro de .lount (/), seguido aos m*s tarde de los li$ros de 0ang (33,31) ! 2gden
(31) , este ltimo qui4* el m*s completo so$re traumatologa infantil en general ! fisaria en
particular
5l cartlago de crecimiento podra ser dividido en tres componentes distintos, dependiendo
del te6ido que la forma- un componente cartilaginoso, dividido a su ve4 en varias capas, un
componente seo (la met*fisis) ! un componente fi$roso rodeando la periferia de la fisis,
que consiste en el surco de 0anvier ! el anillo pericondral de Lacroix La capa de
calcificacin provisional que .righton (9) considera como parte de la capa hipertrfica
constitu!e una 4ona histolgica diferenciada de 7sta dentro del componente cartilaginoso
8istolgicamente, la fisis est* constituda por tres capas principales, $ien diferenciadas
(germinal, proliferativa e hipertrfica) ! cada una con sus funciones especficas
5n lo referente a la vasculari4acin de la placa de crecimiento, podramos decir que la
circulacin epifisaria tiene una funcin eminentemente nutriente mientras que la metafisaria
se ocupa fundamentalmente de su osificacin encondral
Anatomia Patolgica
5n las fracturas del cartlago de crecimiento, el plano de separacin metafiso9epifisario es
casi siempre el mismo- la lnea de transicin entre la capa hip7rtrfica ! de calcificacin
provisional, es decir, la unin entre el cartlago sin calcificar ! el calcificado #arece ser que
esta 4ona de transicin constitu!e, en el traumatismo, un plano de acmulo de tensiones que
hace que el (fallo( se produ4ca ah con m*s facilidad que en otros niveles 5n esta
separacin, la capa germinal fisaria permanece siempre unida al hueso epifisario, lo cual es
crucial a la hora de entender la fisiopatologa de esta lesiones
:parte de la separacin fisaria estricta, en las fracturas fisarias existe la posi$ilidad de que,
en un punto determinado, dicho tra!ecto fracturario pueda sufrir una inflexin !, o $ien
dirigirse hacia la met*fisis, o $ien atravesar perpendicularmente la fisis ! seguir a trav7s de
la epfisis 5n otras ocasiones, la lnea fracturaria transcurre a trav7s de la met*fisis,
perpendicular a la fisis ! sigue en la epfisis
5stas fracturas perpendiculares de la fisis tienen una gran importancia, !a que a trav7s de
ellas se puede poner en contacto la circulacin epifisaria con la metafisaria !, como
consecuencia, puede llegarse a formar un puente seo fisario, lo que constitu!e la causa
m*s importante de las alteraciones locales del crecimiento tras las fracturas fisarias ("%)
:unque es m*s discutido (%/,3&,";) en ocasiones, tras un traumatismo fisario, se puede
producir una lesin por compresin donde, en ve4 de una lnea fracturaria, se produce un
aplastamiento de la fisis que permite que, por el mismo mecanismo mencionado m*s arri$a,
se puedan generar tam$i7n puentes seos a trav7s de la fisis
Clasificacin
:unque se han propuesto mltiples clasificaciones la pu$licada por )alter ! 8arris en %9/3
ha sido la m*s difundida ! es la que utili4aremos en resto del captulo
<lasificacin de )alter ! 8arris (";).
5st* en parte $asada en la clasificacin preconi4ada /1 aos antes por ' #oland !, en ella,
se distinguen cinco grandes grupos (=ig %)-
> ?ipo @ )imilar al grupo @ de #oland ! consiste en una separacin completa epifiso9
metafisaria, normalmente como resultado de la aplicacin de fuer4as de avulsin o
ci4allamiento
> ?ipo @@ 5s el tipo m*s comn de fractura fisaria 5s mu! parecido al tipo @ pero, en 7sta,
el tra4o de fractura, despu7s de transcurrir a lo largo de la ma!or parte de la fisis se adentra
en la met*fisis, quedando por tanto un pequeo fragmento de la misma, generalmente
triangular, unido a la fisis ! epfisis (signo de ?hurston 8olland) Aeneralmente estas
fracturas se producen por la com$inacin de fuer4as de flexin lateral (varo9valgo) !
ci4allamiento
> ?ipo @@@ 5n estas fracturas, parte del tra!ecto tam$i7n es una separacin fisaria pura pero,
en un punto determinado, se produce una inflexin ! cru4a la fisis ! la epfisis hasta llegar a
la superficie articular 5st*n producidas por un mecanismo de ci4allamiento intraarticular
> ?ipo @B 5n este tipo, la lnea de fractura comien4a en la superficie articular ! atraviesa,
casi perpendicularmente, la epfisis, la fisis ! la met*fisis )uelen ser consecuencia de
fuer4as de avulsin o ci4allamiento
La gravedad las fracturas tipos @@@ ! @B estri$a en dos puntos- el tra!ecto es intraarticular !
la comunicacin epifiso9metafisaria que se produce hace posi$le la formacin de puentes
seos
> ?ipo B )e trata de un traumatismo fisario por compresin cu!a existencia es
controvertida 5l diagnstico es siempre retrospectivo por la aparticin de cierres fisarios
prematuros (C,%/,3;)
2tras clasificaciones interesantes ! relativamente recientes son las de 2gden (3") ! de
#eterson(3;)
Incidencia- Patogenia
La incidencia de las fracturas fisarias con respecto al total de las fracturas de los nios, se
encuentra alredeor del %1D ! el 3;D (%&,%9,3",";)
<on respecto a la edad, la ma!or incidencia de fracturas fisarias se produce alrededor de la
pu$ertad, por tanto algo antes en las nias que en los nios (%;,%9)
5n lo referente al sexo, las lesiones fisarias son m*s frecuentes en nios que en nias, lo
que podra explicarse por factores am$ientales !, so$re todo, hormonales(3")
5n general, el miem$ro superior se afecta con mucha m*s frecuencia que el inferior
(%9,33)
<on respecto a la incidencia segn la clasificacin de )alter ! 8arris, Eann ! 0a6maira (%&)
aportan una serie de 9"3 fracturas fisarias ! confirman que el tipo @@ es el m*s frecuente
("&3 casos) seguido de los tipos @ (3%; c), @@@ (%"3 c) ! @B (%;3 c), siendo excepcional el
tipo B
Tatamiento. Pinci!ios geneales.
Fna ve4 diagnosticada la fractura fisaria, se de$e instaurar un tratamiento que,
independientemente del m7todo, de$e tender a (3%) -
- Restaurar la anatoma
Lo m*s importante es reesta$lecer la integridad fisaria so$re todo en las fracturas que
cru4an el cartlago de crecimiento !a que de no hacerlo con gran meticulosidad, el resultado
m*s pro$a$le ser* la aparicin de un puente seo fisario ?am$i7n de gran importancia, es
la reduccin anatmica de las fracturas intraarticulares, !a que de ello depende el que se
produ4can cam$ios degenerativos en el futuro
- Evitar daos fisarios permanentes. Gichos daos conllevan generalmente el cierre
prematuro fisario parcial o total ! pueden ser producidos $ien por la gravedad de la fractura
misma o por nuestro propio tratamiento : este respecto es esencial reali4ar una reduccin
no for4ada, si es posi$le con anestesia general, anatmica !, si es necesaria la fi6acin
interna, cuidando de que 7sta sea lo m*s inocua posi$le para la fisis fracturada (=ig 3)
- Evitar la no-unin. 5sto es de particular importacia en las fracturas intraarticulares que, al
est*r $aadas en lquido articular (que posi$lemente contenga factores inhi$idores de la
oteog7nesis) podran presentar pro$lemas de consolidacin si no se reducen
adecuadamente
Sec"elas de las fact"as fisaias
Las secuelas m*s relevantes de las fracturas fisarias, son-
Inconruencia articular y! en consecuencia! artrosis.
"o-unin de los framentos fracturarios.
Trastornos del crecimiento.
Ge ellas, solo vamos a fi6arnos en los trastornos del crecimiento !a que constitu!en la nica
secuela especfica de las lesiones fisarias : nivel de la rodilla los cartlagos de crecimiento
son particularmente f7rtiles (contri$u!en en un alto porcenta6e al crecimiento total del
segmento correspondiente ! del total de la extremidad inferior) por lo que las secuelas de
las fracturas a ese nivel pueden ser importantes (=ig 3)
<uando se produce, la secuela m*s ha$itual de una fractura fisaria !, excepcionalmente
extrafisaria (C,%/,3;), es un $loqueo del crecimiento de la fisis afecta, $ien parcial o total,
de$ido a la aparicin de un cierre prematuro fisario (puente seo o epifisiodesis) 5sta es la
secuela m*s frecuente ! funcionalmente importante de la fracturas fisarias ! su
consecuencia es el acortamiento !Ho la deformidad angular del segmento seo afecto (=ig
")
=actores pronsticos en las fracturas fisarias
5l pronstico de las fracturas fisarias, en lo que respecta a trastornos futuros de su funcin
depende de una serie de factores entre los que podramos destacar-
1. Tipo de fractura. El futuro ms sombro corresponde a las fracturas tipo III y
IV.
2. Crecimiento remanente. A menor edad en el momento de la fractura, mayor
crecimiento remanente y, por tanto, mayores las potenciales consecuencias
del cese de crecimiento.
3. Riego sanguneo epifisario. Si el riego sanguneo epifisario ueda
interrumpido, como consecuencia de la misma, la isuemia consecuente de
las c!lulas germinales de la fisis afecta puede conducir a gra"es trastornos
del crecimiento #e$. fracturas de tipo I de la fisis femoral pro%imal #&1'.
&. Severidad de la lesin (velocidad y fuerza). (os traumatismos llamados de
)alta energa) son, siempre, de peor pron*stico. Este es ui+ el factor
pron*stico ms determinante.
,. Integridad de la piel. (as fracturas fisarias abiertas, son de por s de mal
pron*stico.
:dem*s de estos factores que podramos denominar (no modifica$les(, ha! otros so$re los
que s podemos actuar ! que tienen que ver directamente con su tratamiento
1. Reduccin anatmica de los fragmentos. -rucial en las fracturas tipo III y
IV.
2. Correccin en la seleccin y el uso del material de osteossntesis.
#uentes seos fisarios Giagnstico ! clasificacin
La radiologa convencional es siempre el m7todo diagnstico por el que de$e comen4ar el
estudio (%%) ?ras ello, en la ma!ora de los casos, estaremos en condiciones de confirmar
o descartar la existencia de un puente seo
#ara determinar la locali4acin ! extensin exactas del puente, la tomografa lineal(%%,%3) !
elipsoidal(39)puede ser de utilidad
La ?omografa :xial <omputari4ada tam$i7n puede ser til pero es dificil su uso en el
estudio de fisis redundantes, como en el f7mur distal, en donde incluso la sla deteccin del
puente puede llegar a ser pro$lem*tica (%%)
La 0E es la prue$a diagnstica de eleccin )u gran venta6a en el estudio de los puentes
seos fisarios estri$a en la excelente informacin so$re su tamao, forma ! locali4acin con
vistas, so$re todo, al tratamiento quirrgico @ncluso, utili4ando sofisticados programas
inform*ticos se pueden llegar a reali4ar reconstrucciones tridimensionales en mltiples
pro!ecciones en el espacio que dan una idea mu! real de la situacin
5n los referente a los tipos, dependiendo de la extensin, los puentes seos fisarios pueden
ser divididos en dos grandes grupos- totales ! parciales Los cierres fisarios prematuros
totales tienden a producir fundamentalmente un acortamiento del segmento seo afecto
mientras que los parciales suelen conducir a trastornos del crecimiento m*s comple6os
: su ve4, los cierres fisarios parciales pueden clasificarse, segn su locali4acin, en
perif7ricos, centrales ! lineares (&,3/)
Los puentes seos perif7ricos suelen producir deformidades angulares m*s o menos
marcadas, mu! frecuentemente asociadas a acortamiento del hueso afecto ! los puentes
centrales tienden so$re todo a producir acortamiento ! una deformidad caracterstica
epifisaria, en (tienda de campaa( (3")
FRACTURAS FISARIAS DEL F#$UR DISTAL
Incidencia
5n %&9& 8utchinson mencion que la causa m*s importante de esta lesin era de$ida a una
fuer4a rotatoria importante cuando la pierna de un nio era atrapada entre los radios de la
rueda de un vagn #or esto a esta lesin se le denomin con el t7rmino de Ifractura de la
rueda de vagnJ (%1) 5n esos tiempos la incidencia de estas fracturas con despla4amiento
puro anterior o posterior era mu! elevada, ! as como la frecuencia de lesiones neuro9
vasculares que requeran la amputacin de la extremidad )in em$argo, en series
pu$licadas m*s recientemente se aprecia una incidencia frecuente de este tipo de fracturas
en el deporte (hasta el "3D) lo que ha cam$iado tam$i7n los patrones de despla4amiento
cl*sicos (3,%C,33,3&,"1) 5n el momento actual, estas lesiones presentan una ma!or
incidencia de despla4amiento medial o lateral del fragmento distal, por lo que las frecuencia
de lesiones neuro9vasculares es inferior (393D) Ko o$stante la incidencia de trastornos del
crecimiento como consecuencia de estas fracturas sigue siendo elevada ("&D)
5n general, podemos decir que es una lesin rara, con una incidencia se alrededor del 1D
de todas las lesiones fisarias ! el %D de todas las fracturas pedi*tricas 5s m*s frecuente en
el adolescente varn (3C)
)egn la clasificacin de )alter98arris, los tipos @ ! @@ son los m*s frecuentes, los tipos @@@ !
@B son raros ! el tipo B es excepcional
$ecanismo de !od"ccin
5sta lesin, generalmente, se produce como resultado de una fuer4a angular importante con
o sin componente rotacional : menudo sucede tras una cada en la que se produce en la
4ona de tensin con avulsin del periostio ! de la fisis La fuer4a angular que provoca
tensin provoca compresin en el lado opuesto pudiendo originarse una lnea de fractura a
nivel metafisario #or esto, las lesiones tipo @@ de )alter ! 8arris son las m*s frecuentes
(%&,3C)
5l despla4amiento medial o lateral del fragmento distal se o$serva m*s frecuente en
lesiones deportivas, de$ido a la aplicacin de fuer4as valgui4antes o vari4antes (=ig 1)
<uando, sin em$argo, el traumatismo sufrido ha sido de alta energa (accidentes de tr*fico o
atropellos) se da con frecuencia una hiper9extensin que provoca despla4amiento anterior
del fragmento distal 5n estos casos, el despla4amiento posterior del $orde cortante de la
met*fisis predispone a que exista una alta incidencia de lesiones vasculo9nerviosas 5l
despla4amiento posterior puro es mu! raro ! sucede, generalmente, por un golpe directo
con la rodilla flexionada
)egn el despla4amiento, estas fracturas se pueden clasificar, en posterolateral,
posteromedial, anterior pura ! posterior pura
Consideaciones anatmicas
La estructura de la lnea fisaria distal femoral es caracterstica ?iene cuatro protrusiones,
de epfisis a met*fisis, procesos mamilares, que esta$ili4an la epfisis ante fuer4as
hori4ontales ci4allantes )in em$argo, cuando la fisis falla ! se produce una fuer4a
hori4ontal ci4allante, se lesionan las c7lulas germinales de estos procesos mamilares,
pudiendo originar la formacin de puentes seos
#or otro lado, los ligamentos colaterales ! cru4ados se insertan en la epfisis lo que en
cierto modo de6a la fisis m*s vulnera$le que en la ti$ia proximal donde los ligamentos
colaterales presentan tam$i7n inserciones metafisarias

Diagnstico
5l examen clnico puede llevarnos a confusin con una lesin ligamentosa ("3) <on
frecuencia ha! inflamacin marcada con hemartros !a que, aunque la fisis es extraarticular,
suele existir un arrancamiento capsular importante que comunica la articulacin con la
fractura 5l despla4amiento medial o lateral puede ser mu! llamativo clnicamente lo que
suele acompaarse de una laxitud varo o valgo
La exploracin vasculo9nerviosa de estas fracturas es de capital importancia
5l examen clnico de las lesiones no despla4adas puede ser poco clarificador #uede existir
tumefaccin medial, en la 4ona de la placa fisaria aunque m*s a menudo suele o$servarse
inflamacin en el muslo distal, por el
hematoma intramuscular proveniente de la
fisis
5l examen radiolgico de las lesiones
despla4adas es o$vio
5n las fracturas no despla4adas (=ig /), sin em$argo, de$emos prestar
ma!or atencin a las radiografas !a que, aunque pare4can normales,
ocasionalmente pueden darnos alguna pista 5n las fracturas de estr7s, que no tienen
hemartros, solamente se o$serva un ensanchamiento de la lnea fisaria 5n las lesiones no
despla4adas tipos @ ! @@ de )alter98arris el hemartros puede estar presente ! visi$le en la
radiografa lateral de la rodilla como un aumento de la almohadilla grasa 5l aumento de las
partes $landas profundas del muslo distal indica sangrado o edema intramuscular Las
lesiones tipo @@@ de )alter 8arris con frecuencia son no despla4adas ! pueden parecer
ocultas a la radiologa convencional !a que la integridad de los ligamentos lateral interno !
cru4ado, pueden evitar el despla4amiento del cndilo medial ("/)
:nte la presencia de una fractura fisaria oculta los m7todos diagnsticos m*s
recomenda$les en nuestra opinin, son (=ig /)- radiografas for4adas (de estr7s) ! la
0esonancia Eagn7tica
Las radiografas en estr7s se de$en reali4ar $a6o anestesia general en traccin como
prevencin del ci4allamiento de los procesos mamilares !a mencionado
Tatamiento
=racturas de estr7s
5stas fracturas, generalmente, slo requieren reposo hasta que desapare4ca el dolor ! ha!a
evidencia de curacin (%") 5s conveniente desarrollar un $uen programa de reha$ilitacin
musculo9esquel7tica
=racturas no despla4adas
Aeneralmente, requieren !eso cruro9p7dico durante unas cuatro a seis semanas con control
radiolgico inmediato ! a los die4 das de la inmovili4acin para detectar posi$les
despla4amientos 5l paciente podr* reanudar la actividad una ve4 que se visualice un callo a
modo de reaccin peristica en la regin metafisaria )i existen dudas acerca de la
esta$ilidad, es conveniente examinar $a6o anestesia general !, en caso de movilidad franca
de los fragmentos, esta$ili4arlos con agu6as o tornillos transmetafisarios o transepifisarios
=racturas despla4adas
#ateral o medialmente- para lograr la reduccin ha! que aplicar las fuer4as inversas que
produ6eron la fractura ! puede necesitarse la aplicacin de traccin longitudinal al inicio
para desanclar los fragmentos ! luego corregir la angulacin ("3) 5sto se lleva a ca$o con
el paciente en dec$ito prono ! la rodilla en extensin #osteriormente, la esta$ilidad que se
necesita para mantener la reduccin se o$tiene con un !eso a6ustado crurop7dico
normalmente asociado a agu6as de Lirschner percut*neas
)i existe un importante fragmento metafisario, es recomenda$le emplear un tornillo
transmetafisario ! !eso cruro9p7dico !a que de esta manera no invadimos la fisis Los !esos
se mantienen "9/ semanas
$osterior- de nuevo, es necesario desimpactar los fragmentos, pero la reduccin se reali4a
en extensin La fractura puede ser esta$ili4ada mediante agu6as de Lirschner cru4adas
insertadas en extensin ! !eso crurop7dico ?am$i7n en estos casos, si ha! un gran
fragmento metafisario, se puede usar un tornillo transmetafisario
%nterior- 5n estas fracturas se de$e ser mu! cuidadoso aplicando la traccin La posicin
m*s adecuada para reducir estas fracturas es en dec$ito prono 5l ciru6ano de$e ser
cuidadoso ! no extender excesivamente el fragmento distal !a que se corre el riesgo de
provocar una lesin neuro9vascular aadida La fractura se esta$ili4a con la rodilla en
flexin <asi siempre se requieren agu6as cru4adas (=ig C) o tornillos metafisarios (=ig &)
que aumenten la esta$ilidad de la fractura, de$ido a la dificultad que representa el poner un
!eso crurop7dico con la rodilla en flexin, manteniendo al mismo tiempo los fragmentos
adecuadamente reducidos
=racturas tipos @@@ o @B
5stos tipos de fracturas, independientemente del despla4amiento que presenten se pueden
tratar con tornillos transmetafisarios o ttransepifisarios siempre que la magnitud de los
fragmentos lo permita Ge esta manera evitamos colocar agu6as de Lirschner cru4adas
atravesando la fisis lo que siempre supone un riesgo aadido a la integridad del cartlago de
crecimiento
Eane6o post9reduccin
5n las fases iniciales es mu! importante que el ciru6ano siga al paciente de forma estrecha
para la deteccin de signos tardos de insuficiencia vascular !Ho sndromes
compartimentales en pierna ! muslo La ma!ora de las lesiones nerviosas se resuelven
espont*neamente 5s importante mantener la inmovili4acin ! descarga hasta que
o$servemos callo seo metafisario en las radiografas, hecho que sucede ha$itualmente
entre las 39" semanas 5n este momento se puede comen4ar a movili4ar la rodilla de forma
controlada mediante un !eso o f7rula articulados de rodilla La carga controlada, con
$astones, se puede autori4ar a partir de la "M semana 5s importante seguir estos enfermos
hasta la madure4 esquel7tica, !a que pueden aparecer trastornos del crecimiento
tardamente, cuestin de la que ha! que informar Na prioriO a los familiares
Com!licaciones es!ec%ficas
Lesin vascular
:fortunadamente, en la actualidad la incidencia de esta complicacin ha $a6ado hasta el 3D
(3C) Los efectos de lesin vascular, sin em$argo, puede aparecer de forma tarda
especialmente cuando se trata de un arrancamiento de la ntima arterial ! se produce la
propagacin tarda de un co*gulo intravascular
Lesin nerviosa
La lesin del ci*tico poplteo externo es la m*s frecuente con un incidencia del 3D <asi
todas estas lesiones nerviosas cerradas se resuelven espont*neamente
Lesin ligamentosa
La inesta$ilidad ligamentosa es m*s frecuente que lo que originalmente se sospecha$a La
incidencia en una serie con6unta era del 39D (%,1,%C,"1,"/) 5l ligamento cru4ado anterior
es el m*s frecuentemente lesionado
=ractura irreducti$le
La interposicin de periostio puede impedir la adecuada reduccin, pudiendo requerir
una pequea incisin para extraer el periostio interpuesto Las fracturas tipo @@@ ! @B de
)alter 8arris pueden requerir ciruga a$ierta para conseguir una adecuada reduccin de
la superficie articular 5n estos casos, la fi6acin interna casi siempre es necesaria
Gespla4amiento secundario
Las angulaciones en el plano sagital pueden remodelar en pacientes 6venes, mientras
que las producidas en el plano coronal remodelan aparentemente con ma!or dificultad
Las reducciones tardas o re9reducciones pueden reali4arse hasta los %;9%3 das,
aunque el riesgo de lesin fisario postmanipulacin se eleva Fno de$e de valorar si el
grado de despla4amiento es acepta$le o si se quiere volver a manipular la fractura ante
el riesgo implcito de ocasionar una ma!or deformidad La edad es un factor que nos
de$e a!udar a tomar la decisin so$re si reducir o no
Sec"elas
Getencin del crecimiento
Las fracturas fisarias femorales distales se asocian con la m*s alta incidencia de detencin
del crecimiento angular o lineal (hasta casi el 1;D del total) (%,3,%C,33,3/,"","1)
<uriosamente, el riesgo de detencin del crecimiento no est* tanto en el tipo de lesin
segn )alter 8arris, como en el grado de despla4amiento ! la severidad de la lesin (las
lesiones de alta energa9atropellos, precipitaciones9 son las de peor pronstico) (%C,3&)
2tras secuelas, inclu!en la incongruencia e inesta$ilidad articular cu!o comentario que
fuera de los o$6etivos de este captulo
&'"( eoes de)emos e*ita en esta lesin +
% 5rror en el diagnstico inicial de la lesin
3 5sta$ili4acin inadecuada con despla4amiento secundario
3 5rror en la deteccin de lesin ligamentosa asociada
" @nfravalorar la alta incidencia de detencin del crecimiento en las lesiones tipos @ ! @@
de )alter 8arris
1 5rror en el reconocimiento de las manifestaciones de lesin vascular aguda o tarda

FRACTURAS FISARIAS DE LA TI,IA PR-.I$AL
Incidencia
5s una lesin mu! rara, con una incidencia m*xima del %D del total de fracturas fisarias lo
que en parte explica las pocas series pu$licadas en la $i$liografa (3,%;,33,"3) 5l 1;D
suceden como consecuencia a accidentes deportivos (%3) La ma!ora de los casos
corresponden a lesiones tipo @@ de )alter 8arris, le sigue en frecuencia la lesin tipo @@@ (3C)
?am$i7n es m*s frecuente en adolescentes
$ecanismo de lesin
: igual que sucede en las lesiones del f7mur distal, la lesin suele estar producida por una
fuer4a angular vari4ante o valgui4ante o, en los casos m*s graves, por un mecanismo por
hiperextensin (") <uando existe una fuer4a valgui4ante, el mecanismo m*s frecuente, se
produce en primer lugar una avulsin del periostio medial ! de la porcin superficial del
ligamento lateral interno La porcin profunda del ligamento puede permanecer intacta (1)
)i la fuer4a angular progresa, el tra4o de fractura se propaga a trav7s de la epfisis lateral
produci7ndose una lesin tipo @@@ de )alter 8arris :l mismo tiempo se produce una
compresin de la fisis externa lo cual puede originar con posterioridad una deteccin del
crecimiento locali4ada (puente seo) La epfisis suele despla4arse lateralmente pudiendo
asociarse, adem*s, una fractura del peron7 proximal 5n las fracturas por mecanismo de
hiperextensin lo ha$itual es que se produ4ca un despla4amiento anterior de la epfisis !
posterior de la met*fisis
Consideaciones anatmicas
La epfisis proximal ti$ial presenta prolongacin hacia distal en su porcin anterior
correspondiente a la tu$erosidad ti$ial anterior (??:) 5sto hace que, en el plano sagital, la
lnea fisaria sea cncava ! la superficie metafisaria ad!acente, convexa )olamente la
porcin profunda del ligamento lateral interno se inserta directamente en la epfisis
mientras que la porcin superficial lo hace m*s distalmente, en la met*fisis : su ve4, el
ligamento lateral externo se inserta en la ca$e4a del peron7 #or esto, la fisis ! epfisis
proximal de la ti$ia est*n relativamente protegidas en los mecanismos de varo9valgo, cosa
que no ocurre en el f7mur distal 5sto pro$a$lemente explica en parte la rare4a de esta
fractura, comparada con las fracturas fisarias distales femorales
La configuracin de la epfisis proximal de la ti$ia ! del peron7 hace que, en estas fracturas,
el fragmento epifisario se desplace m*s frecuentemente a anterior ! externo con
despla4amiento posterior e interno del metafisario
La arteria popltea discurre posteriormente mu! prxima a la met*fisis proximal ti$ial
quedando protegida del hueso por el msculo poplteo (=ig 9) )in em$argo, est* anclada
distalmente por la arcada del sleo ! su rama anterior (arteria ti$ial anterior) que penetra
hacia el espacio interseo 5sto genera una escasa distensi$ilidad de la arteria popltea a ese
nivel lo que la hace especialmente suscepti$le a lesionarse ante un despla4amiento posterior
marcado de la met*fisis ti$ial proximal
Diagnstico
5s difcil diagnosticar las fracturas no despla4adas, siendo necesario un alto ndice de
sospecha con radiografas for4adas !Ho 0esonancia Eagn7tica, si fuera necesario, para
confirmar el diagnstico Las fracturas despla4adas, por el contrario, no suelen presentar
po$lemas diagnsticos con la radiologa simple
Tatamiento
:l igual que sucede en las fracturas de f7mur distal, vigilar las lesiones arteriales es
primordial ! preceptivo Fna ve4 hecho esto, en las no despla4adas, el tratamiento consiste
en la inmovili4acin con !eso cruro9p7dico con la rodilla en extensin 5n las despla4adas,
se necesita flexionar la rodilla para poder reducir la fractura para rela6arse los msculos
posteriores ?am$i7n es necesario empu6ar hacia delante el fragmento metafisario distal
#uede requerir la esta$ili4acin mediante agu6as cru4adas de met*fisis a epfisis La
interposicin de periostio puede impedir la reduccin cerrada de algunas lesiones tipos @ !
@@ de )alter 8arris )i la superficie articular est* alterada, puede ser necesario la reduccin
a$ierta o por va artroscpica Las lesiones tipos @@@ ! @B pueden necesitar tornillos
transepifisarios o transmetafisarios 5s necesario compro$ar la esta$ilidad ligamentosa, que
podra en un futuro requerir intervencin quirrgica
Com!licaciones
@nesta$ilidad ligamentosa
5n este tipo de fracturas, existe una alta incidencia de insuficiencias ligamentosas
significativas, especialmente afectando a los ligamentos lateral interno ! cru4ados 5sto
ocurre porque, pro$a$lemente el ligamento se rompe en primer lugar antes que las fuer4as
se transmitan a la epfisis La incidencia de inesta$ilidad de rodilla puede llegar hasta un
13D (1)
Lesin vascular
)e presenta m*s frecuentemente que en las lesiones del f7mur distal ! afecta so$re todo a
los vasos poplteos Fno de$e ser extremadamente cauteloso con estas lesiones ! estar
seguros de que no existe dao vascular
Sec"elas
?rastornos del crecimiento
Ko suceden tan frecuentemente como en el f7mur distal La clasificacin de )alter 8arris
no es pronstica tampoco en las fracturas ti$iales proximales Ge todas formas la frecuencia
con la que ocurren estos trastornos es del %" al 3"D (%;,"3)
A tene en c"enta
% La frecuencia de lesin vascular, aguda o tarda, es alta en las lesiones fisarias de la
ti$ia proximal
3 )i la lesin es despla4ada, frecuentemente es inesta$le ! necesita esta$ili4acin
quirrgica
3 )e de$e recordar que existe una elevada incidencia lesiones ligamentosas que se
asocian a estas fracturas, especialmente del L<: ! LL@
" 5l frenado del crecimiento sucede independientemente de la clasificacin de )alter
8arris

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