Anda di halaman 1dari 7

Presentasi Kasus dan Referat

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. O
Usia : 76 tahun
Warga negara : Indonesia
Agama : Kristen
Status : Meniah
A!amat : "aarta se!atan
II. ANAMNESIS #AUTOANAMNESIS$
Keluhan utama:
Pasien datang dengan e!uhan utama %erut terasa %enuh sesa se&a ' minggu smrs
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan e!uhan utama %erut terasa %enuh sesa se&a ' minggu smrs(
se)e!umn*a %asien menge!uh menga!ami diare hi!ang tim)u! urang !e)ih se!ama + )u!an(
dengan onsistensi )a) ,air uning( !endir #-$( %asien mengau e!uhan diare )erurang
sete!ah dio)ati dengan antidiare.
Riwayat penyakit dahulu:
.i/a*at DM #-$ da!am %engo)atan dengan g!i)en,!amide
.i/a*at Adeno 0a Prostat %ost Tur1P 23'432445
.i/a*at hi%ertensi disanga!
III. PEME.IKSAAN 6ISIK
Keadaan umum : Tam%a sait sedang.
Kesadaran : 0om%os mentis7 80S 9 ': #E 9 ;( < 9 :( M 9 6$
Teanan Darah : ':43=4 mm>g
Nadi : ''4 ?3 menit
Suhu : +7(;
4
0
Perna@asan : 2= ?3 menit
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret ! Mei "##
Presentasi Kasus dan Referat
Ke%a!a :
Mata :
Kon&ungtiAa : Anemis 131
S!era : Tida iteri
Mu!ut : 6aring tida hi%eremis( !idah )ersih tida ada geogra@i tongue.
Beher : tida tera)a %em)esaran K8C
Thoras:
Ins%esi : Simetris saat statis dan dinamis
Pa!%asi : Stem @remitus anan sama dengan stem @remitus iri
Perusi : sonor %ada edua !a%ang %aru
Ausu!tasi :
0or : Cun*i &antung ' dan 2 regu!er( ga!!o% #1$( mur1mur #1$
Pu!mo : <esiu!er( ron,hi #1$( /heeDing #1$
A)domen:
Ins%esi : 0em)ung
Pa!%asi : De@end musu!ar #1$( su%e!( NT #-$
Perusi : >*%ertim%ani(
Ausu!tasi : Cising usus #-$E
Estremitas : Ara! hangat( tida sianosis
I<. PEME.IKSAAN PENUN"AN8
Ba)oratorium
' ' Maret 24 '4
Ureum : +' mg3d!
Kreatinin : '(' mg3d!
' 2 Maret 24 '4
>) : ';(5 g3d!
>t : ;+ F
Eritrosit : :(26 &uta3m!
Beuosit : 6=74 3G!
Trom)osit : 2=44443G!
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret ! Mei "## "
Presentasi Kasus dan Referat
8DS : 5; mg3d!
Ureum : +2 mg3d!
Kreatinin : '(2 mg3d!
Asam urat : :(7 mg3d!
CT : ' menit.
0T : '4 menit.
' ; Maret 24 '4
Ureum : ++ mg3d!
Kreatinin : 4(6 mg3d!
.adio!ogi
DS 0T Urogra%h* 0ontrast #'' Maret 24'4$
Kesan :
Catu ureter dista! anan #diameter - ' ,m$ dan )atu di Aesioureter &un,tion anan #diameter
- 4(7 ,m$( *ang mengai)atan di!atasi ureter dan %e!e)aran sistem %e!Aioa!ises gin&a!
anan. 6ungsi seresi gin&a! anan mu!ai tam%a dari menit e ' namun @ungsi esresi gin&a!
anan masih )e!um tam%a %ada menit e '4.
6oto Po!os A)domen #CNO$ #'2 Maret 24'4$
Kesan :
D" stent ter%asang %ada %ro*esi gin&a! anan sam%ai <U dengan eduduan )ai.
Tam%a 2 )atu radioo%a %ada %ro*esi gin&a! anan %o!e atas.
<. DIA8NOSIS KE."A
Catu ureter dista! mu!ti%!e #de?tra$.
<I. DIA8NOSIS CANDIN8
1
<II. PENATABAKSANAAN
U.S - Bithotri%s* - D" stent de?tra.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret ! Mei "## $
Presentasi Kasus dan Referat
Pengo)atan :
AseringH '; t%m.
BeAo@!o?a,in #0raAitH$ #I<$ OD.
.anitidin #A,ranH$ #I<$ CD.
0e@i?ime #0e@s%anH$ #0a%$ CD.
<III. P.O8NOSIS
Ad Aitam : du)ia ad )onam
Ad @un,tionam : du)ia ad )onam
Ad sanationam : du)ia ad )onam
II. .ESUME
Pasien !ai1!ai datang dengan e!uhan sait %ada daerah %inggang dan %unggung serta
andung emih se&a ' minggu se)e!um masu rumah sait. Sait dirasaan terutama
sete!ah )ero!ahraga. Cuang air e,i! terasa aga sait di daerah %enis. Pasien %ernah
)ero)at dan mengonsumsi )e)era%a &enis o)at teta%i !u%a nama o)atn*a( teta%i tida ada
%eru)ahan. .i/a*at am)uh #-$. Pada %emerisaan @isi ditemuan n*eri eto %ada
,osto Aerte)ra ang!e de?tra #-$. Pada hasi! DS 0T urogra%h* non ,ontrast ditemuan )atu
ureter dista! anan #diameter - ' ,m$ dan )atu di Aesioureter &un,tion anan #diameter -
4(7 ,m$.
I. 6OBBOW UP
Perem)angan %asien:
Tanggal Subjektif Objektif Diagnosa Program
'2 Maret
24'4
N*eri %ada
e!amin
Urin )ag merah(
tam%a ser%ihan )atu
)er/arna uning
ehitaman.
Catu ureter dista!
de?tra.
Pro U.S - !ithotri%s* - D"
stent de?tra.
AseringH '; t%m.
BeAo@!o?a,in
#0raAitH$ #I<$ OD.
.anitidin #A,ranH$
#I<$ CD.
0e@i?ime
#0e@s%anH$ #0a%$
CD.
'+ Maret N*eri %ada Urin )ag masih Post uretero!ithiasis
Pro ESWB )atu gin&a!
de?tra.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret ! Mei "## %
Presentasi Kasus dan Referat
24'4 e!amin
)erurang.
.en,ana aan
di!auan
ESWB.
merah( ser%ihan )atu
tida ada.
dista! de?tra -
ne@ro!ithiasis et
,ausa )atu gin&a!
de?tra.
AseringH '; t%m.
Keto!ora,
#Torasi,H$.
BeAo@!o?a,in
#Nis!eAH$ #CD$.
0e@i?ime
#0e@s%anH$ #0a%$
CD.
'; Maret
24'4
N*eri
)erurang
Urin )agi masih
merah( ser%ihan )atu
tida ada #%ost
ESWB$.
Ne@ro!ithiasis de?tra
%ost ESWB.
AseringH '; t%m -
Pethidine 3dri%.
BeAo@!o?a,in
#Nis!eAH$ #CD$.
0e@i?ime
#0e@s%anH$ #0a%$
CD.
6urosemid #Basi?H$
#Ta)$ OD.
Potasium K!orida
#KS.H$ #Ta)$ OD.
Keto!ora,
#Torasi,H$.
': Maret
24'4
Tida ada Pasien
di%er)o!ehan
%u!ang( urin )ag
sediit merah(
ontro! ' )u!an
untu me!e%as D"
stent #anan$.
Ne@ro!ithiasis de?tra
%ost ESWB.
BeAo@!o?a,in
#Nis!eAH$ #CD$.
0e@i?ime
#0e@s%anH$ #0a%$
CD.
6urosemid #Basi?H$
#Ta)$ OD.
Potasium K!orida
#KS.H$ #Ta)$ OD.
Keto!ora,
#Torasi,H$.
II. PEMCA>ASAN
Cerdasaran anamnesis %asien menge!uh sait %ada %inggang hingga e %unggung serta
andung emih( )uang air e,i! terasa sait di daerah seitar %enis( adan*a ri/a*at sait
)atu sa!uran emih %ada %asien menandaan adan*a o)strusi %ada sa!uran emih. Pada
%emerisaan @isi( dida%atan n*eri eto ,osto Aerte)ra de?tra.
III. BAMPI.AN
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret ! Mei "## !
Presentasi Kasus dan Referat
8am)ar Pre O%erati@
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret ! Mei "## &
Presentasi Kasus dan Referat
8am)ar Post O%erati@
Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan Siloam Teaching Hospital
Periode 8 Maret ! Mei "## '