La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar oler condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar) como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe Aspectos anatmicos: En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal). Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos). Examen de la nariz. Se debe observar: si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc. cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal cmo es el aspecto de la mucosa si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc. Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique. Algunos cuadros clnicos: rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos, obstruccin de las fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea). fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache). epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales. sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior). aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
ENFERMEDADES AGUDAS DE LA NARIZ La inflamacin suele ser localizada o ser total, pudiendo distinguirse las siguientes entidades bien estudiadas: 3.1. Afecciones del vestbulo nasal La vestibulitis nasal es una frecuente inflamacin del vestbulo nasal, como zona inicial del pasaje del flujo inspiratorio y espiratorio, est tapizado por epitelio pavimentoso similar a la piel, para luego progresivamente transformarse en revestimiento mucoso. Signos y sntomas Dolor, prurito, sensacin de calor, costras recurrentes. La sensacin dolorosa se refleja en la punta nasal. Tratamiento Evitar manipulaciones digitales, evitar aspirar algunas sustancias irritantes. Lavados y limpieza con antispticos. Cremas antiinflamatorias y cuando sea necesario alguna crema o ungento con antimi-crobiano. Cremas con vitamina A, crema de bephantene, son tiles. 3.2. Fornculo nasal Esta zona tiene abundante folculos pilosos y pelos, cuya funcin es defensiva contra partculas extraas Sntomas y signos.- El estafilococo infecta el folculo piloso y produce gran dolor, sensacin de calor y gran rubor de la punta nasal. El vestbulo y las maniobras de examen son dolorosas. Tratamiento.- Sumamente peligrosas por ser causantes de una extensin del flemn hacia las venas de drenaje que tiene la zona nasal, a los senos venosos cavernosos cerebrales con una gran hipertermia, gran cefalea y hasta muerte por tromboflebitis cerebral, si no se recibe tratamiento antibitico y cuidados hospitalarios suficientes. El drenaje del fornculo, siempre en paciente controlado. Evaluacin del estado general y descartar existencia de afecciones generales como diabetes e inmunodeprimidos. 3.3. Rinitis catarral aguda Es una afeccin muy frecuente, cuya etiologa es viral respiratoria. Signos y sntomas.- Luego de una fatiga o un enfriamiento se presenta tupidez nasal, ardor nasofarngeo, rinorrea acuosa, sensacin de alza trmica, cefalea, malestar leve general, estornudos. Muchos casos se complican con infecciones bacterianas de vas areas superiores. Tratamiento.- Sintomtico, analgsicos, vasoconstrictores por boca tipo seudoefedrina, dieta lquida cuando hay infeccin complicando la evolucin, se agregan antibiticos, antiinfla-matorios y control estricto. 3.4. Rinitis Alrgica Esta rinitis aparece como consecuencia de la reaccin antgeno-anticuerpo, siendo la mucosa de las fosas nasales el rgano de choque. Existe una forma de rinitis alrgica estacionaria, con agentes como el polen. Esta forma es peridica y guarda relacin con las estaciones del ao, sobre todo la primavera y el otoo, sin embargo en nuestro medio no es frecuente esta forma de rinitis. La otra forma es la perenne, como su nombre lo indica da sintomatologa todo el ao. Etiopatogenia.- La enfermedad suele presentarse desde la infancia o bien en la juventud; hay antecedentes familiares de padecimientos alrgicos y de atopa. Es una reaccin de hipersensibilidad mediada por por IgE. Evoluciona:
Primera exposicin.- Es el primer contacto con un alergeno, que son sustancias proteicas que circulan en el ambiente y son capaces de crear una reaccin con produccin de anticuerpos especficos de tipo de las IgE, con accin del linfocito B.
Segunda exposicin.- Un nuevo contacto con el antgeno o alergeno produce una reaccin del tipo antgeno-anticuerpo, en el rgano de choque, en este caso la mucosa nasal. Hay una degranulacin del mastocito y la liberacin de mediadores qumicos, como son la histamina, la serotonina, sustancia de reaccin lenta de la anafilaxia, factor de agregacin plaquetaria o el factor quimiotxico de los esinofilos.
En la rinitis alrgica los alergenos estn representados por una larga lista de plenes de plantas, como son las gramneas, cereales, caa de azcar, rboles, pltano, malezas, etc. Igualmente, los caros, el polvo ambiental, polvo domstico, hongos, escamas, plumas, pelos, caspa de animal domstico, etc.
Signos y sntomas.- La rinitis estacional presenta una sintomatologa de crisis recurrentes y paroxsticas caracterizada por estornudos en salvas, hidrorrea acuosa y obstruccin nasal, acompaada de alteraciones como prdida del olfato, prurito nasal, palatino, tico, conjuntival, lagrimeo, fotofobia. La rinitis perenne, son crisis con leve mejora en pocas buenas de verano y ms severas en el otoo y el invierno. La obstruccin nasal es muy intensa y se acompaa del cortejo tpico de estornudos y rinorrea. En la historia clnica, tratar de identificar los agentes desen-cadenantes, ayudndose de: TEST CUTNEO (PRICK TEST) PROVOCACIN NASAL PRUEBAS DE IgE TOTAL SRICA IgE SECRECIN NASAL IgE ESPECFICA (RAST) FROTIS SECRECIN NASAL
Tratamiento.- No es fcil y se ejecuta con un programa de sintomticos, antialrgicos, preventivos, inmunopresores, cambios clima, de trabajo. Evitar alergeno, medidas higinico dietticas. Cromoglicato, corticoides. Bloqueo de receptores usando antihistamnicos. Vasoconstrictores tipo seudoefedrina. Inmunoterapia por desensibilizacin. Apoyo quirrgico, criociruga, electrociruga, ciruga endoscpica para crear buena ventilacin nasal con septoplasta, rinoplasta, polipectoma, turbinectoma, etc. 3.5. Rinitis vasomotora Es una forma de rinitis crnica que se caracteriza por una respuesta exagerada de la mucosa nasal ante estmulos inespe-cficos, que normalmente son bien tolerados. Asimismo las respuesta reflejas fisiolgicas se presentan desproporcionados, como una verdadera hiperreactividad de la mucosa nasal. Signos y sntomas.- Un estmulo del tipo estrs, irritacin fsica, alteraciones septales como crestas, factores endocrinos, aumentos de estrgenos: la pubertad, menstruacin, embarazo, luna de miel, uso de anticonceptivos, hipotiroidismo, etc., producen bloqueo de la permeabilidad nasal normal, rinorrea acuosa, estornudos, se afecta ms la edad desde 20 a los 60 aos, ms del sexo femenino, en edad frtil. Crisis de obstruccin nasal unilateral o bilateral o en balanza, se influye mucho por cambios de posicin corporal y en el decbito; se acepta un desequilibrio neurovegetativo, igualmente suele ser ms notable luego de comer comida muy caliente. Podra existir una evidente correlacin con factores sicognicos adicionales. Tratamiento.- Ayuda que el paciente tenga una informacin de esta patologa y la entienda y la sepa sobrellevar, cambios de hbitos, deporte, equilibrio squico y espiritual. Ansiolticos. 3.6. Rinitis atrfica Enfermedad de etiologa desconocida, aceptndose causas ligadas a herencia, endocrinas, rinitis infecciosa crnica y sobre todo carencia nutricional y de nivel socioeconmico adecuado. Son indiscutibles las causas yatrognicas de la ciruga y la radioterapia. Sntomas y signos.- Obstruccin nasal, sangrado, anosmia y sobre todo hay cacosmia, que llega a producir rechazo familiar y social, alterando la vida personal. Secrecin costrosa en las fosas, adheridas, que al ser contactadas con el instrumental ocasionan discreto sangrado. La fosa se muestra ampliada por la atrofia de las estructuras de los cornetes. Tratamiento.- No hay una cura exitosa, por ello hay que ayudar con lavados, limpiezas. La ciruga busca medios que estrechen la luz ampliada, sea por injertos seos, cartilaginosos o por la implantacin de sustancias inertes slidas y blandas. Aplicacin local de cremas con estrgenos, tetraciclinas y vasodilatadores, merecen ser evaluados en la prctica y luego la ciruga de estrechamiento de luz nasal. 3.7. Rinitis medicamentosa El uso no controlado o habitual de gotas descongestionantes causa sntomas locales de obstruccin, dolorabildad, rinorrea y cuadros severos de hipertensin arterial sintomtica por la accin medicamentosa. 3.8. Poliposis nasal Es la tumoracin ms frecuente en la cavidad nasal. Presente en ambos sexos y en cualquier grupo social, son producidos por causas mltiples, pero la alergia es causa importante, igualmente las infecciones nasales, trauma, fibrosis qustica, intolerancia a la aspirina, asma bronquial. Signos y sntomas.- Hay obstruccin nasal, acompaada de rinorrea desde acuosa hasta mucopurulenta. Desde hiposmia hasta anosmia. Dolorabilidad facial, cefalea gravativa, astenia, cansancio crnico. Alteraciones de gusto al alimentarse. Tumoraciones lisas, consistencia blanda, no sangrante, a veces cubiertas de pus, nicas o mltiples, unilaterales o bilaterales. Debemos remarcar la importancia del plipo nasal nico, debemos considerar que pueden ser varias entidades: plipo coanal, encefalocele, papiloma invertido del etmoides, angiofibroma con escaso componente angiomatoso, carcinoma escondido y que al obstruir es causa directa de la aparicin del plipo. Tratamiento.- El plipo genuino requiere tratamiento descongestionante, antihistamnicos, corticoides y antibiticos si hay infeccin agregada. Ciruga por polipectoma, con o sin etmoidectoma- Cadwell- Luc segn necesidad. Toda tumoracin debe ser examinada en patologa, con una recomendacin nuestra. 3.9. Papiloma invertido Tumoracin usualmente unilateral. Ms en sexo masculino. Diagnstico es por anatomopatlogo, hay malignizacin en un 10% de casos, por ello hay que vigilar a estos pacientes. 3.10. Perforacin del septum nasal Frecuente en ciruga nasal del tabique, uso de cocana nasal, granulomatosis nasal. 3.11. Rinitis crnica especfica Existen un grupo de rinitis de evolucin lenta que bsicamente causa obstruccin, rinorrea y aun secreciones sanguino-lentas. La rinoscopa muestra ndulos, granulomas, costras que al tacto instrumental suelen sangrar discretamente. El diagnstico lo hace el examen anatomopatolgico y exige tratamiento especfico segn la causa. En nuestro pas hay que pensar en tuberculosis, escleroma, sfilis, lepra y no olvidar que alguna lesin tumoral puede evolucionar as ocasionalmente.
Examen de la nariz. Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alrgicas se acompaan de estornudos, congestin nasal bilateral, una mucosa de aspecto plida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del crneo (lmina cribiforme), puede producirse un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefaloraqudeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dnde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secrecin mucopurulenta. En nios con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiracin). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser ms expedito ayudndose de un espculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espculo de mayor dimetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones que puedan existir, si existen plipos, la alineacin del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocana pueden desarrollar lceras.