UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
UNIDAD DOCENTE HOSPITAL GENERAL DEL SUR
CATEDRA DE CLINICA MDICA










CASO CLINICO












BACHILLER

Alejandra Marn C.I: 19.568.004


Maracaibo, Mayo 2014




HISTORIA CLINICA
Apellidos: Bermdez Nombres: Dexi Ins
Edad: 50 aos. Fecha de Nacimiento: 30/01/1964 Lugar de Nacimiento: Colombia
Procedencia: Estado Zulia Direccin: Barrio Integracin Comunal Casa nmero 59
Telfonos: 0424.663.3806.

Motivo de Consulta: Dolor en Miembro Inferior Derecho.
Enfermedad Actual: paciente femenina de 50 aos de edad natural de Colombia procedente
de la localidad, diabtica desde hace 10 aos con tratamiento regular con Metformina (500mg)
y glibenclamida (5mg) vo OD, e hipertensa desde hace aproximadamente 10 aos en
tratamiento regular con Losartan 100mg y Amlodipina 5mg OD, quien inicia enfermedad actual
3 das previo a su ingreso caracterizado por dolor de moderada intensidad localizado en rodilla
derecha, continuo que no aliviaba con analgsicos comunes, motivo por el cual consulta a
facultativo quien indica tratamiento ambulatorio con analgsicos opioides sin mejora. Refiere
que el dolor se intensifica hasta tornar la marcha incapacitante asi mismo se asocia a leve
aumento de volumen del miembro inferior derecho motivo por el cual acude a esta institucin
donde previa valoracin mdica se decide su ingreso.
Diagnsticos de Admision:
1.- Trombosis Venosa Profunda de miembro inferior derecho
2.- Hipertensin Arterial Estadio I
3.- Diabetes mellitus tipo 2

Antecedentes Personales:
Hipertensin Arterial desde hace 10 aos en tratamiento con Losartan 100mg y Amlodipina
5mg VO OD.
Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 aos tratada con Metformina 500mg mas
glibenclamida 5mg VO.OD.
Niega alergia a medicamentos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirrgicos, neumona,
bronquitis.
Antecedentes Familiares:
Madre fallecida, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.
Padre fallecido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.

Hermanos, 4. Diabetes mellitus e hipertensin arterial.
Hijos: no.
Antecedentes Psicobiologicos
Refiere hbito alcohlico ocasional, Niega habito tabquico, cafeico, sueno tranquilo,
ocupacin: comerciante.
Examen Funcional:
General: refiere aumento de peso en los ltimos meses. Niega sudores nocturno, temblores.
Piel: Refiere edema de miembros inferiores frecuentemente, niega prurito,
hiperpigmetaciones.
Cabeza: Refiere cefalea ocasional, niega sincope, mareos.
Ojos: Refiere disminucin de la agudeza visual con uso de lentes correctivos, niega fotofobia,
dolor, diplopa.
Odos: Niega hipoacusia, otorragia.
Nariz: Niega epistaxis, sinusitis.
Boca: Refiere exodoncia parcial con uso de prtesis dental.
Garganta: Niega disfagia, disfona, odinofagia.
Respiratorio: Niega disnea, dolor torcico, hemoptisis, tos.
Osteomuscular: Niega artralgia, deformidades, debilidad.
Cardiovascular: Niega dolor torcico, taquicardia, palpitaciones, vrtigo, disnea.
Gastrointestinal: buen apetito, patrn evacuatorio normal, 3 veces al da. Niega hernias,
hemorroides.
Genitourinario: Menarquia a los 12 aos de edad, ciclo menstrual: 2/28 das. Niega aborto.
Sistema Nervioso: Niega convulsiones, temblor, tics, trastornos de personalidad.

Examen Fsico de Ingreso
PA: 120/80mmhg FC: 82 por minuto FR: 19 por minuto

Piel: Paciente en regulares condiciones, Hidratada, afebril, eupneica con ligera palidez cutneo
mucosa, algica.

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones.
Ojos: Conjuntiva Hmeda, pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz, movimientos oculares
conservados.
Odos: Pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo permeable sin
secreciones.
Nariz: Fosas Nasales permeables sin secrecin.
Boca: Exodoncia parcial, mucosa oral hmeda, lengua central.
Faringe: De aspecto y configuracin normal.
Cuello: Mvil, sin adenopatas palpables.
Ganglios linfticos: sin adenopatas.
Torax: Simtrico normoexpansible.
Senos: Sin ndulos, sin secreciones.
Pulmones: Murmullo Vesicular Audible en ambos campos pulmonares sin agregados.
Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, no R3 no R4, sin frote pericrdico.
Vasos Sanguneos: Pulso perifrico acorde con el central.
Abdomen: Globoso a expensa de panculo adiposo, blando depresible no doloroso a la
palpacin superficial ni profunda, sin visceromegalia. Ruidos hidroaereos presentes.
Genitales femeninos: No explorados.
Recto: No explorado.
Huesos, Articulaciones, Msculos Y Extremidades: Asimtricos, Miembro Inferior derecho con
aumento de volumen desde 1/3 inferior femoral hasta la rodilla, doloroso a la dorsiflexion del
pie derecho. Homans Positivo. MID: 48/41/25 MII: 46/42/26.
Neurolgico y Psquico: consiente, orientada en tiempo espacio y persona, memoria juicio y
raciocinio conservado, lenguaje coherente, no afasia, no apraxia, no agnosia. Pares Craneales
indemnes. Fuerza Muscular: 5/5 global. Reflejos Osteotendinosos (++), sensibilidad
conservada, no dismetra, no adiadococinesia, no kerning, no brudzinski, no reflejos
patolgicos, Glasgow 15/15 pts: AO: 4PTS RV: 5PTS RM: 6PTS.





Exmenes Paraclnicos:
fecha 14/05 15/05 16/0
5
17/0
5
18/05 1
9/
0
5
20/05 21/05 22/0
5
leu 7.200 4.600 4.200
N/L/M 66,6/27,9/5.5
%
49/39/11
%
36/52/1
1

Hb/hto 13.4/41.9% 13.5/41.4
plaquet
as
208.000 187.000 207.000
Urea/cr 18/0.6
mdrd 112
glucosa 215 211 191 182
Tp: c/p 12.1/12.9 12/16 11.1/18.
4

Tpt: c/p 34,6/26.1 32/50 30.5/20
INR 1,10 1,27 1.87
Glicemia
c.
245/270 235/
242
170 176 2
0
5
204/1
27
124 151
Na/k 143/4,06
Bt/bd/bi 0,34/
0,19/
0,55


Eco-Doppler Duplex Color Arterio/venoso de Miembros inferiores.
Conclusiones: Eco Doppler Duplex color del sistema arterial y venoso de miembros inferiores
con signos de enfermedad ateromatosa de moderado grado en el presente. Signos de
insuficiencia venosa profunda y superficial bilateral. Trombosis en formacin en venas solea y
popltea derecha en el presente. Ectasia de venas safenas magnas bilaterales.
Rx torax: centrada, no colimada, penetrada, espirada, con silueta cardiomediastinico normal
sin imagen de condensacin pulmonar.
Electrocardiograma: RS/88/0,08/0,12/0,06/-15/0.36. TS: Ritmo sinusal.

DIAGNOSTICOS:
1.- Trombosis Venosa Profunda en Miembro Inferior Derecho.
2.- Hipertensin Arterial Estadio I
3.- Diabetes Mellitus tipo 2.

ORDENES MDICAS:
1.- Dieta blanda hiposodica, hipograsa con seleccin de hidratos de carbono.
2.- Cuidados propios de enfermera: control de signos vitales por turno, monitoreo
hemodinmico y metablico no invasivo, curva trmica cada 4horas.
3.- solucin al 0,9% 500cc Ev a razn de 21cc/hora (500cc/24hrs)
4.- medicamentos:
Warfarina tabletas 7,5mg VO OD
Enoxiparina Amp 60mg Sc BID
Ranitidina Amp 50mg EV cada 8horaso
Losartan/amlodipina tabl 100mg/5mg VO OD
Metoclopramida Amp 10mg EV cada 8hrs SOS
Tramal Amp 100mg mas solucin fisiolgica al 0,9% 100cc ev cada 8hrs
Acetaminofn Tabl 500mg VO cada 6 horas SOS
5.- Insulinoterapia:
-NPH 25UNIDADES SC 6AM
-CRISTALINA 7UNIDADES SC (segn glicemia)
NPH 15 UNIDADES SC 4PM
6.- GLICEMIA, NA, KA 6AM Y 4PM
7.- Laboratorio de planta
8.- avisar eventualidad
PLAN:
Anticoagulacin, Monitoreo Hemodinmico no invasivo, Monitoreo Metablico.
Resumen de Hallazgos Positivos:
Nombre: Dexi Ins Bermdez.
Edad: 50 anos
Ocupacin: comerciante
Fecha ingreso: 14/05/2014
Motivo de Consulta: Dolor en miembro inferior derecho

Enfermedad Actual: Dolor y aumento de volumen miembro inferior derecho el cual inicio el dia
11/05/2014 por lo que acude a este centro hospitalario.
Antecedentes Personales: Hipertensin Arterial desde hace 10 aos en tratamiento con
Losartan 100mg y Amlodipina 5mg VO OD.
Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace 20 aos tratada con Metformina 500mg mas
glibenclamida 5mg VO.OD.
Niega alergia a medicamentos, hospitalizaciones previas, antecedentes quirrgicos, neumona,
bronquitis.
Antecedentes Familiares: Madre fallecida, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.
Padre fallecido, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin arterial.
Hermanos, 4. Diabetes mellitus e hipertensin arterial.
Hijos: no.
Antecedentes Psicobiologicos: Refiere hbito alcohlico ocasional.
Refiere edema en miembros inferiores frecuentes, refiere cefalea ocasional, refiere uso de
lentes correctivos por disminucin de la agudeza visual, refiere exodoncia parcial con uso de
prtesis, habito evacuatorio 3 veces al da.
Examen fsico:
Extremidades: asimtricas con aumento de volumen en miembro inferior derecho desde 1/3
inferior femoral hasta la rodilla, doloroso a la palpacin y a la dorsiflexion del pie con signo de
homans positivo.
Paraclinicos: 14/05/2014
CB: 7200, Neutrfilos 66% Linfocitos 27% HB 13.4 HTO 41% PLAQ 208.000 UREA 18
CREATININA 0,6 MDRD 112cc/min, Glicemia 215. TPT c/p 34/26 TP c/p 12/12 INR 1.10
EKG: RS/88/0.08/0,12/0.06/-15/0.36 TS: ritmo sinusal.
Rx trax: centrada, no colimada, penetrada, espirada, con silueta cardiomediastinico normal,
sin imagen de consolidacin pulmonar
Doppler AV de miembros inferiores: insuficiencia venosa profunda y superficial bilateral ,
trombosis en formacin en venas solea y popltea derecha en el presente, ectasia de venas
safenas magnas bilaterales , signos de enfermedad ateromatosa de moderado grado.
Diagnstico: 1. Trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho. 2. Hipertensin
arterial estadio I 3. Diabetes mellitus tipo 2.
Plan: anticoagulacin. Monitoreo hemodinmico no invasivo/ monitoreo metablico.

Evolucin: desde el dia de su ingreso hasta la evolucin de hoy 23/05/2014 paciente continua
con dolor y aumento de volumen en miembro inferior derecho. El dia 18/05/2014, en vista de
valores INR inferior a 2 ( 1,2) se decide aumentar la dosis de warfarina a 7.5mg y control
nuevamente de INR el dia mircoles 21/05, si INR se encuentra por debajo de 2 aumentar
dosis de warfarina a 10mg.