Desfibrilacin ms RCP: una combinacin crtica.

La DF precoz es crtica para la sobrevida en muerte sbita de origen coronario. El ritmo inicial ms
frecuente en el PCR PH presenciado es la FV. La probabilidad de DF exitosa disminuye rpidamente con
el tiempo y la FV tiende a degenerar en asistola.
Varios estudios han documentado los efectos del tiempo de DF y los efectos de la RCP en la sobrevida en
PCR por muerte sbita de origen cardaco. Por cada minuto que pasa entre el colapso y la DF, las tasas
de sobrevida de PCR por RCP disminuye en un 7% 10%. La RCP puede duplicar o triplicar la sobrevida
en el PCR presenciado.
Si un reanimador inicia el RCP en forma inmediata muchos adultos en FV pueden sobrevivir sin
secuelas neurolgicas, especialmente si la DF se realiza dentro de los 5 10 minutos despus del inicio
de la muerte sbita. El RCP prolonga la FV, retarda la presentacin de la asistola y extiende la ventana
durante la cual la DF pueda funcionar. Por otra parte la RCP por s sola probablemente no va a terminar
una FV y restaurar un ritmo de perfusin.

Nuevas Recomendaciones para Integrar la RCP y el uso del DEA

Al tratar una muerte sbita que debuta en FV los reanimadores deben integrar rpidamente la RCP
con el uso del DEA. Para que la vctima tenga la mejor probabilidad de sobrevida, se deben dar 3
condiciones: activacin del servicio mdico de urgencias (EMS), entregar RCP y utilizar el DEA. Si existen
2 o ms reanimadores la activacin del EMS e inicio de la RCP pueden ocurrir en forma simultnea.
El retraso tanto en el inicio de la RCP o de la DF reduce la sobrevida en la muerte sbita.

Shock Primero v/s RCP Primero

Cuando un reanimador se enfrenta a un PCR extrahospitalario presenciado y hay un DEA
inmediatamente disponible se debera empezar el RCP de inmediato y usar el DEA lo antes posible.
En el PCR intrahospitalario con DEA disponible se debe empezar la RCP inmediatamente y usar el DEA /
DF lo antes posible. Estas recomendaciones estn diseadas para apoyar el RCP y la DF precoz,
particularmente cuando existe un DEA disponible al inicio de una muerte sbita.
En estudios donde el intervalos desde la llamada hasta el arribo de un EMS fue de 4 8 minutos, la
RCP durante 90 segundos a 30 minutos antes de la DF aumenta la tasa de ROSC, sobrevida al alta y al
ao, comparado con aquellos pacientes que se DF inmediatamente en casos de VF.
Cuando la FV dura ms de unos minutos, el miocardio se depleta de O2 y sustratos metablicos, Un breve
perodo de compresiones torcicas puede entregar O2 y sustratos energticos, aumentando la
probabilidad que el shock elctrico termine la FV y lleve aun ritmo de perfusin (ROSC)
En un PCR extrahospitalario no presenciado por personal de EMS, se puede iniciar la RCP
mientras se comprueba el ritmo ECG y se prepara el DF. Existe evidencia insuficiente para determinar si
hacer RCP durante 90 segundos a 3 minutos antes de la DF tienen algn beneficio. Se debe realizar RCP
mientras se prepara el DF (Case 1, B). Al hacer masaje a una frecuencia aproximada de 100x, 5 ciclos de
RCP deberan durar alrededor de 2 minutos (rango: 90 segundos a 3 mins).
En la muerte sbita intrahospitalaria existe evidencia insuficiente para apoyar o no la RCP antes de
la DF. Sin embargo, en pacientes monitorizados el tiempo desde el inicio de la FV a la DF debe ser menor
a 3 minutos. Si existen 2 o ms reanimadores, uno de ellos debe iniciar la RCP mientras que el otro activa
el sistema de emergencia y prepara el DF.

Protocolo de Shock v/s Secuencia de 3 Shock

Existe evidencia (Consenso 2010) que sugiere un beneficio significativo en la sobrevida con el
protocolo de 1 shock comparado con el protocolo de 2 shock secuenciales.
Si una descarga falla en eliminar la FV, el beneficio de otra descarga adicional es bajo y el reinicio de la
RCP tiene un beneficio probablemente mayor que otra DF. Esto est documentado en estudios animales
que muestran los efectos dainos de la interrupcin de la RCP, sugiriendo mayor beneficio con el
protocolo de 1 shock para FV y luego RCP inmediata (Clase IIa, B)
La eficacia del 1 shock bifsico es comparable o mejor que 3 shocks monofsicos. Aunque el nivel
ptimo de energa para la DF usando un DF bifsico o monofsico no ha sido determinada. El consenso
determin que los reanimadores con DF monofsicos deben dar una descarga inicial de 360 J, si la FV
persiste, las descargas subsecuentes deben ser de 360 J.
Despus de la descarga los reanimadores deben reiniciar las compresiones torcicas de forma
inmediata sin chequear ritmo ni pulso. Despus de 5 ciclos de RCP (2 minutos.) se debe analizar el ritmo y
aplicar otra descarga si est indicado (Clase I, B). Si el ritmo no es DF se debe reiniciar de inmediato la
RCP.
En estudios animales, las interrupciones frecuentes o prolongada de las compresiones torcicas
para anlisis de ritmo o para ventilaciones de rescate se asociaron con disfuncin miocrdica post paro y
menor sobrevida. Estudios observacionales prospectivos han mostrado que la interrupcin de las
compresiones torcicas se asocia con menor probabilidad de conversin de la FV a un ritmo de perfusin
despus de una descarga.
El anlisis del ritmo en protocolos de 2 shocks de algunos DEA puede retrasar en ms 37
segundos la entrega de la primera descarga y el reinicio de las compresiones torcicas post descarga.
Este retraso es difcil de justificar existiendo evidencia de la eficacia >90% de la primera descarga
reportada en los DF bifsicos.

Forma de las Onda de DF y Niveles de Energa

El trmino desfibrilacin (shock exitoso) se define tpicamente como el trmino de la FV por al
menos 5 segundos luego de la descarga. La FV recurre despus de una descarga exitosa, pero su
recurrencia no debe ser interpretada como una descarga fallida.
No se debe confundir una descarga exitosa o DF con los outcomes de reanimacin, como por
ejemplo RSOC, sobrevida al ingreso o alta hospitalaria. Los outcomes de reanimacin no dependen slo
del xitos de la DF, sino de muchas otras variables.
Los DF modernos se clasifican segn 2 tipos de formas de onda: monofsicos y bifsicos.
Los DF monofsicos son ms antiguos, actualmente casi todos los DF y DEA son bifsicos. Los niveles de
energa varan segn cada tipo de dispositivo y fabricante.

DF de onda Monofsica

Entregan una descarga de corriente en una polaridad (direccin del flujo de la corriente).
Pueden ser clasificados segn la tasa en la que el pulso de corriente disminuye a cero. La forma de onda
sinusoidal atenuada (MDS) vuelve a cero en forma gradual, mientras que en la forma de onda monofsica
truncada exponencial (MTE) la corriente retorna a cero en forma abrupta.
Actualmente se fabrican pocos DF monofsicos, pero todava quedan en uso, la mayora son de
onda de forma atenuada (MDS). Como se dijo anteriormente, ninguna forma de onda en particular (bifsica
o monofsica) se ha asociado consistentemente con mayor incidencia de ROSC o mejor sobrevida al alta
luego de un PCR.

DF de onda Bifsica.

Los datos de estudios intra y extrahospitalarios indican que la onda bifsica de menor energa tiene
mejor o al menos xito equivalente para terminar una FV que un DF monofsico MDS o MTE.
Sin embargo, la energa ptima del primer shock para la onda bifsica no ha sido determinada.
Varios estudios randomizados y observacionales han mostrado que la DF con onda bifsica a
relativamente baja energa (200 J) es segura y tiene una eficacia mayor o equivalente para terminar un
FV que la onda monofsica a energa mayor equivalente.
La evidencia de 3 estudios randomizados y 3 estudios en humanos sugieren que la DF con onda
bifsica mejora el outcome a corto plazo de trmino de la FV, pero no hay ningn estudio individual que
demuestre mejor sobrevida al alta comparado con CF con onda monofsica. No existen estudios en
humanos que apoyen la DF con forma de onda multifsica comparado con onda bifsica. Los estudios en
animales sugieren que las ondas multifsicas (trifsicas, cuatrifsicas o ms) podran lograr una DF a
menor energa e inducir menor disfuncin miocrdica post shock.
Las ondas bifsicas son seguras y tienen una eficacia equivalente o mayor para terminar una FV
comparados con una onda bifsica. Si no hay un DF bifsico es aceptable utilizar un DF monofsico
(Clase IIb, B). En los DF bifsicos los reanimadores deberan usar la energa recomendada por el
fabricante (120 200 J) (Clase I, B), si no hay una recomendacin, se debe usar la mxima energa
disponible (Clase IIb, C).

En la poblacin peditrica existen datos limitados para determinar la dosis mnima efectiva o el
lmite superior para una DF segura. La dosis inicial de los monofsicos de 2 J/kg son efectivas para
terminar el 18% al 50% de las FV, y 48% de las FV usando energa bifsica. Sin embargo, incluso con
mayor energa 8>9 T/kg), la DF parece ser exitosa sin efectos adversos claros. Por esto, en pacientes
peditricos es aceptable utilizar una dosis inicial de 2 4 J/kg (Clase IIa, C), pero para fines didcticos se
puede considerar una dosis inicial de 2 J/kg. En VF refractaria es razonable aumentar la dosis a 4 J/kg.
Los niveles subsecuentes de energa deben ser al menos de 4 J/kg, pudiendo considerar mayores
niveles, sin exceder los 10J/kg o la dosis mxima de adulto (Clase IIb, C).

Energa Fija v/s Energa en Escalada

Los DEA bifsicos disponibles pueden entregar energa fija o en escalada. En estudios en humanos
no se ha demostrado algn dao con cualquier forma bifsica de energa mayor a 360 J, definiendo dao
como elevacin de los biomarcadores, cambios ECG y disminucin de la fraccin de eyeccin. Por otra
parte, muchos estudios en animales han demostrado el dao miocrdico potencial con niveles de energa
mucho ms elevados. Por lo tanto, no es posible hacer una recomendacin definitiva para el nivel de
energa en las descargas posteriores, por el momento se recomienda que la 2 descarga y las siguientes
deben ser al menos equivalentes o mayores. (Clase IIb, B).

ELECTRODOS

Colocacin de los Electrodos

Los datos han demostrado que las 4 posiciones de las palas (AL, AP, infraescapular anterior
izquierda e infraescapular anterior derecha), son igualmente efectivas para tratar arritmias auriculares o
ventriculares. Cualquiera de las 4 posiciones es razonable para logar la DF (Clse IIa, B). Para fines
didcticos, la configuracin tpica es la posicin anterolateral (Clase IIa, C). Las otras posiciones pueden
ser consideradas segn las caractersticas individuales de cada paciente.
Las palas o parches laterales no deben ubicarse sobre el tejido mamario y los hombres con exceso
de vello deben ser afeitados. 10 estudios indican que las palas o parches grandes (8 10 cms de
dimetro) disminuyen la impedancia transtorcica.

DF con DAI

Si el paciente es portador de un DAI que est entregando descargas, se debe esperar entre 30 a
60 segundos para que el DAI complete el ciclo antes de instalar el DEA. Ocasionalmente el anlisis de
ritmo de un DAI y el DEA pueden entrar en conflicto. Existe la posibilidad que el DAI funcione mal o
marcapasee despus de la DF si las palas o parches estn muy cercanas al dispositivo. Un estudio con
CV demostr que posicionar las palas al menos 8 cms no produce cambios en el umbral de MCP. Las
posiciones AP y AL con aceptables en los pacientes con estos dispositivos, no debiendo retardar la DF. Es
razonable no poner las palas o parches sobre los DAI (Clase IIb, C).
No se debe posicionar los electrodos del DEA directamente sobre parches con frmacos
transdrmicos (por ejemplo, nitroglicerina, nicotina, analgsicos, TRH, antiHTA) porque podran bloquear
la entrega de energa y causar quemaduras en la piel. Si no retrasa la aplicacin de la descarga estos
parches deberan ser removidos antes de colocar un electrodo (Clase IIb, C).
Si una vctima est sobre el agua, su pecho est mojado o est diafortico en extremo es razonable
remover a la vctima del agua y secarla rpidamente antes de instalar los electrodos e intentar la DF
(Clase IIb, C). Los DEA pueden utilizarse si la vctima est sobre el hielo o nieve (Clase IIb, C).

Tamao del Electrodo

Para la DF en adultos tanto las palas como los parches adhesivos deben ser al menso 8 12 cms
de dimetros, aunque el xito de la DF podra ser mejor con electrodos de 12 cms ms que con los de 8
cms.
Los electrodos ms pequeos (4.3 cms) pueden ser dainos y causar necrosis miocrdica. Cuando se
utiliza palas y gel se debe asegurar que la pala est en contacto completo con la piel. El uso de las palas
ms pequeas (peditricas) puede resultar en aun aumento inaceptable de la impedancia transtorcica en
nios ms grandes.

Impedancia Transtorcica

La impedancia promedio de un adulto es de 70 a 80 ohms. Cuando la impedancia transtorcica es
muy alta, una descarga de baja energa no va a generar la corriente suficiente para lograr la DF. Para
reducir la impedancia transtorcica, los reanimadores deben utilizar materiales que conduzcan la corriente,
como un gel o con parches electrodos autoadhesivos.

DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMTICOS

Los DEA son dispositivos computarizados sofisticados que usan una gua visual o por voz para
guiar a un reanimador entrenado o no para DF con seguridad una FV o TVSP. Los DEA modernos pueden
registrar informacin sobre la frecuencia y profundidad de las compresiones torcicas durante la RCP, lo
que podra mejorar la performance.

Programas de uso de DEA para reanimadores no entrenados

Desde 1995 la AHA recomienda desarrollar programas de entrenamiento en el uso de DEA para
mejorar la sobrevida en el PCR EH. El objetivo es acortar el tiempo de FV/ TVSP hasta que se inicie la
RCP y la descarga por personal capacitado en el uso de DEA en reas pblicas, donde es ms probable
que ocurra una muerte sbita. Estudios de reanimadores con DEA en aeropuertos y casinos y programas
de policas como primeros respondedores han mostrado sobrevida entre 41% - 74% en PCR por FV
presenciado cuando uno de los proveedores inicia RCP y DF dentro de los 3 5 minutos del colapso.
Otros estudios han demostrado una disminucin del intervalo de tiempo desde el colapso a la entrega de
la primera descarga cuando se usa un DEA durante el PCR EH en adultos. Parece ser que el factor crtico
es la disminucin del tiempo antes de la DF.
Se recomienda la RCP y el uso de DEA por primeros respondedores para aumentar la sobrevida en
la muerte sbita de origen cardiaco (Clase I, B). El establecer programas de entrenamiento de uso del
DEA en lugares pblicos donde existe una probabilidad razonable de PCR (por ejemplo, aeropuertos,
casinos, recintos deportivos) est tambin recomendado (Clase I, B). Se debe coordinar adems con los
servicios de EMS.
Aproximadamente el 80% de los PCR EH ocurren en recintos privados o residenciales. Un estudio
demostr que la sobrevida no mejora en las casas de individuos de alto riesgo equipados con DEA,
comparados con casas donde slo se entren en RCP.
Los DEA no tienen ninguna utilidad si el PCR no es por FV /TVSP y no son efectivos para el
tratamiento de ritmos no DF que pueden surgir luego terminar con una FV. La mayora de los pacientes
presenta ritmos sin perfusin luego de una descarga y en general, se requiere RCP hasta que vuelva un
ritmo de perfusin.
La presencia de un DEA no asegura que ste se utilice cuando ocurra una muerte sbita. Incluso
en el Estudio PAD, con casi 20.000 rescatista entrenados para responder a una muerte sbita, slo se
inici la reanimacin en la mitad de las vctimas antes que llegaran los EMS. El DEA fue utilizado slo en
el 24% de las vctimas que presentaron un PCR. Esto sugiere que los rescatistas necesitan prctica
frecuentes para optimizar la respuesta a las emergencias.

Anlisis Automatizado del Ritmo

Los DEA analizan mltiples caractersticas de la seal del ECG, incluyendo la frecuencia, amplitud
y algunas integraciones entre estas variables como la pendiente y morfologa de la onda, siendo
extremadamente precisos en el anlisis del ritmo. Aunque los DEA no estn diseados para entregar
descargas sincronizadas (cardioversin para TV con pulso, por ejemplo), pueden recomendar una
descarga no sincronizada si hay una TV monomorfa o polimrfica si la frecuente y morfologa de la onda R
sobrepasa un valor preestablecido. Algunos dispositivos pueden detectar movimientos espontneos del
paciente y otros ayudan a los reanimadores a mejorar la calidad de la RCP.



Uso del DEA en Nios

El PCR es menos frecuente en los nios y sus causas son ms diversas. Aunque la FV no es
comn en los nios, se observa entre un 5% - 15% de los nios y adolescentes en PCR. En estos
pacientes la DF rpida podra mejorar los outcomes. La dosis mnima de energa efectiva para DF en nios
se desconoce, lo mismo la dosis mxima, pero dosis >4 J/kg (y tan altas como 9J/kg) han logra DF
efectivas en nios y modelos animales sin efectos adversos significativos. La descarga bifsica parece ser
al menos tan efectiva como la monofsica y menos daina que sta ltima. La dosis inicial es de 2 4
J/kg.
En FV refractaria es razonable aumentar la dosis a 4 J/kg, las siguientes descargas deben ser al
menos de la misma energa o mayor, sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima de adulto (Clase IIb, C).
Muchos DEA pueden detectar en forma precisa una FV en nios de todas las edades y diferenciar entre un
ritmo DF y no con alto grado de sensibilidad y especificidad. Algunos DEA estn equipados con sistemas
de atenuacin peditricos para reducir la energa. Para nios de 1 8 aos es razonable utilizar el sistema
atenuador de dosis si est disponible (Clase IIa, C). Si el reanimador inicia RCP en un nio y no tiene un
DEA con sistema de atenuacin se utiliza el DEA estndar.
En nios <1 ao se prefiere utilizar un DF manual, pero si no est disponible se puede utilizar un
DEA con sistema de atenuacin. Si tampoco este ltimo est disponible se puede usar un DEA estndar.
Los DEA con dosis de energa relativamente alta se han utilizando en forma exitosa en <1 ao con mnimo
dao miocrdico y buen outcome neurolgico (Clase IIb, C).

Uso Hospitalario del DEA

Hasta el Consenso el 2010 no existan datos publicados de estudios randomizados del uso de DEA
v/s DF manuales en el contexto intrahospitalario. Evidencia de estudios retrospectivos y de casos indican
mayores tasas de sobrevida al alta hospitalaria cuando se utiliz DEAs para tratar la FV o TVSP en adultos
hospitalizados. Los estudios de Gomotz y Hanefeld observaron una disminucin en el intervalo de tiempo
desde el inicio del colapso hasta que se aplicaba la primera descarga, como tambin mejor tasa de ROSC
y sobrevida.
La DF puede retrasarse cuando hay una muerte sbita en una cama no monitorizad o en pacientes
no hospitalizados en recintos diagnsticos. En tales reas, pueden pasar varios minutos antes que un
equipo de respuesta temprana pueda llegar con un DF, instalarlo y aplicar la descarga. A pesar de la
evidencia limitada, los DEA pueden ser considerados en el setting hospitalario como una forma de facilitar
la DF precoz (un objetivo de 3 minutos desde el colapso), especialmente en reas donde el personal no
est entrenado en reconocer un ritmo de paro o de utilizar un DF (Clase IIb, C).
Cuando un hospital tienen un plan para usar un DAE, el personal de respuesta primaria debe estar
autorizado y entrenado para usar el DEA, con el objetivo de aplicar una descarga en cualquier muerte
sbita dentro de los primeros 3 minutos desde el colapso.

Anlisis de la Onda de Fibrilacin para predecir Outcomes

Existe evidencia que las ondas de FV cambian a lo largo del tiempo. Varios estudios de series de
casos retrospectivos, estudios en animales y modelos tericos sugieren que es posible predecir, con
confiabilidad variable, el xito de un intento de DF segn el anlisis de la onda de FV. Sin embargo, no
existe actualmente algn estudio prospectivo que haya identificado una forma de onda y/o tiempo ptimos.
El valor del anlisis de la forma de onda de FV para guiar la DF es incierto (Clase IIb, C).

Asistola Oculta versus Falsa

En algunos casos de PCR es difcil determinar si el ritmo en FV fina o asistola. En 1989, Losek
public una revisin retrospectiva de la descarga inicial aplicada en 49 nios (<1 ao a 19 aos) en
asistola comparado con no aplicacin de descarga en 41 nios en asistola, no encontrando mejora en el
cambio de ritmo, ROSC o sobrevida en el grupo que recibi las descargas.
En 1993 el estudio Nine City High Dose Epinephrine Study Group public un anlisis de 77
pacientes en asistola que recibieron un shock inicial comparados con 117 que recibieron terapia estndar.
Hubo peor outcome de ROSC y sobrevida en aquellos que recibieron las descargas. Por tanto, no es til
descargar una asistola (Clase III, B).



Riesgo de Incendio

Varios reportes de caso han descrito incendios iniciados por chispas provocadas por palas de DF
mal aplicadas en presencia de un ambiente rico en O2. Parece razonable que los reanimadores minimicen
el riesgo de chispas durante los intentos de DF, evitando descargar en ambientes ricos en O2 (por
ejemplo, un circuito abierto de VM cerca de las palas del DF). (Clase IIb, C).
El uso de parches autoadhesivos y el asegurar un buen contacto entre la pala y la pared torcica
minimizar el riesgo de chispas durante la DF. Si se utilizan palas manuales se debe preferir parches con
gel en lugar de poner gel en ambas palas, lo que aumenta el riesgo que el gel haga contacto entre s
pudiendo generar chispas (Clase IIb, C).

Cardioversin Sincronizada

La CV sincronizada es la aplicacin de la descarga a tiempo o sincronizada con el complejo QRS.
Esta sincronizacin evita que la descarga se aplique durante la perodo refractario relativo del ciclo
cardiaco, cuando una descarga podra causar una FV.
La CV sincronizada se utiliza para tratar taquicardias SV por reentrada, FA, Flutter auricular y
taquicardia auricular. Tambin se recomienda para tratar TV monomorfa con pulso. No es efectiva para
tratar una taquicardia de la unin o una taquicardia auricular multifocal (TAM).
La CV sincronizada no debe ser utilizada para el tratamiento de la FV porque el dispositivo puedo no
sensar el WRS y por tanto no aplicar la descarga. No usar para la TVSP o TV polimrfica, estos ritmos
requieren de alta energa no sincronizada (dosis de DF).

Taquicardias Supraventriculares (Ritmos de reentrada)
La energa bifsica inicial recomendada para la CV de un adulto con FA es 120 200 J (Clase IIa,
A). Si el shock inicial falla, se debe aumentar la dosis de energa en forma escalonada. La CV para el
flutter auricular y otras TSV en adulto generalmente requieren dosis menores de energa. Una dosis inicial
de 50 J 100 J es generalmente suficiente. Si el shock inicial falla, se debe aumentar la dosis de energa
en forma escalonada. La CVE de una FA en adulto con un DF monofsico debera empezar con 200 J y
aumentar en forma escalonada si no es exitosa (Clase IIa, B). Para la CV de TSV en nios, se debe utilizar
una dosis de 0,5 - 1 J/kg. Si no es exitosa se puede aumentar la dosis a ms de 2 J/kg (Clase IIb, C).
Taquicardia Ventricular
La dosis de energa y el tiempo de administracin de la descarga para el tratamiento de la TV con
pulso est determinado por la condicin del paciente y las caractersticas morfolgicas de la TV. La TVSP
se trata como FV. La TV monoforma inestable con pulso se trata con CVE sincronizada. La TV inestable
polimrfica (irregular) con o sin pulso se trata como FV utilizando descargas No sincronizadas de alta
energa (en dosis de DF).
La TV monoforma con pulso (regular en forma y frecuencia) en adultos responde bien a CV con
descargas de onda monofsica o bifsica, con dosis iniciales de 100 J. Si la descarga falla, se puede
aumentar la dosis en forma escalonada (Clase IIb. C).
En la CVE en nios se recomienda iniciar con dosis de 0,5 - 1 J/kg. Si falla, se puede aumentar a > 2 J/kg.
(Clase I, C).
Aunque la CV sincronizada es el tratamiento de eleccin para arritmias ventriculares con ritmo
organizado., algunas arritmias no se pueden sincronizar. Las taquicardias ventriculares polimrficas tienes
varias configuraciones de QRS y FC irregulares que hacen difcil o imposible para sincronizacin confiable.
Si existe duda si la TV es monomorfa o polimorfa en el paciente inestable, no se debe retrasar la
aplicacin de la descarga, que debe ser de alta energa y no sincronizada (dosis de DF).
Despus de aplicada la descarga los reanimadores deben estar preparados para reiniciar de
inmediato la RCP (comenzando con la compresiones torcicas) y seguir los algoritmos del ACLS.

Marcapasos

El MCP no est recomendado para pacientes en PCR asistlico. Estudios RCT indican que no hay
mejora en la tasa de admisin o sobrevida al alta hospitalaria cuando se intent usar MCP en pacientes
en asistola en el setting PH e intrahospitalario. El MCP no es efectivo para el PCR en asistola y puede
interferir o retardar el inicio de las compresiones torcicas. Por tanto, no est recomendado (Clase III, B).
En la bradicardia sintomtica con pulso 2 estudios RCT compararon MCP transcutneo v/s terapia
farmacolgica, no mostrando diferencias en la sobrevida. Es recomendable iniciar el MCP en pacientes
que no responden a atropina (o drogas de 2 lnea) (Clase IIa, B). El MCP puede ser considerado en
pacientes severamente sintomticos (Clase IIb, C). Si el paciente no responde a drogas o MCP
transcutneo , se debera instalar un MCP transvenoso (Clase IIa, C).