PROTECCION DENTINO PULPAR

Autores:
Mara Valentina Camejo S. Odontlogo U.C.V., Especialista en Endodoncia
U.C.V., Profesor Asistente Facultad de Odontologa U.C.V.
Olga Gonzlez Blanco. Odontlogo U.C.V., Magster Scientiarum en
Odontologa Restauradora y Oclusin Universidad de Michigan, Profesor
Asociado Facultad de Odontologa U.C.V.
Ana Lorena Solrzano Pelez. Odontlogo U.C.V., Especialista en
Prostodoncia U.C.V., Profesor Contratado Facultad de Odontologa U.C.V.
Rebeca Balda Zavarce. Odontlogo U.C.V., Magster Scientiarum en
Prostodoncia U.C.V., Profesor Titular Facultad de Odontologa U.C.V.

Institucin: Postgrado de la Facultad de Odontologa de la
Universidad Central de Venezuela.
RESUMEN.
La proteccin dentino-pulpar ha cambiado con el tiempo y esto se debe a los avances en la adhesin de
los materiales y al mayor entendimiento sobre la biologa pulpar. Con el conocimiento de las propiedades
de los materiales y su interaccin con el rgano dentinopulpar el odontlogo ser capaz de decidir cuando
y cual protector debe seleccionar.

Palabras claves: Proteccin dentino-pulpar, selladores, liners, bases cavitarias.


ABSTRACT.
Pulpo-dentin complex protection has changed through the years. This is due to the improvement of the
adhesion materials and the best understanding about pulpo-dentin biology. The knowledge of the
materials properties, and its interaction with the pulpo-dentin complex allows the dentist is capable to
decide when and which protector must be elegible.

Key word: Pulpo-dentin complex protection,cavity sealers, liners, bases.



INTRODUCCIN.
La proteccin dentino-pulpar involucra todas las maniobras, sustancias y materiales
que se utilizan durante la preparacin y restauracin de la cavidad con la finalidad
de proteger la vitalidad del rgano dentino-pulpar(1). Es importante comprender
que la dentina y la pulpa constituyen una misma entidad y que toda accin llevada
a cabo sobre la dentina tendr su respectiva repercusin sobre la pulpa.

Durante muchos aos, el uso de las bases ha sido parte integral del proceso de
restauracin en odontologa operatoria, sin embargo, actualmente se cuestiona su
utilizacin. Tradicionalmente, estos materiales colocados debajo de los materiales
de restauracin buscaban ejercer diversos efectos, tales como, teraputicos, fsicos
y mecnicos. Abate(2)seala que adems de los criterios tradicionales, la
proteccin dentinopulpar debe incluir el sellado de los mrgenes, al utilizar
tecnologa adhesiva; la eliminacin de los microorganismos, al emplear sustancias o
materiales con accin antisptica y la impermeabilizacin de la dentina, al sellar los
tbulos dentinarios, colocando un material sobre la misma.

Con el conocimiento actual acerca de la biologa pulpar y el desarrollo de las
tcnicas adhesivas ha disminuido la necesidad de usar liners y bases cavitarias(1).

El objetivo de este artculo es revisar en la literatura los diferentes materiales
utilizados actualmente para la proteccin del rgano dentino-pulpar y las
situaciones clnicas en las que se les puede recomendar.

FACTORES A CONSIDERAR PARA DECIDIR QUE PROTECTOR DENTINO-
PULPAR DEBE SER UTILIZADO.

Material restaurador
Durante aos se pens que la causa principal de la inflamacin pulpar era la
toxicidad de los materiales, hasta que Cox(3) demostr que materiales previamente
descritos como txicos no causaban inflamacin o necrosis cuando eran colocados
directamente sobre pulpas expuestas y dichos materiales eran sellados para evitar
la infeccin microbiana. El autor refiere que la respuesta de la pulpa a los
materiales de restauracin era leve y transitoria. Tambin, afirma que la presencia
de bacterias entre el material restaurador y la estructura dentaria adyacente es la
principal causa de inflamacin y necrosis pulpar. Kim y Trowbridge(4) refieren que
adems de la toxicidad qumica de los materiales, la acidez, la absorcin de agua,
el calor generado y la pobre adaptacin marginal podran producir lesin a nivel
pulpar.

Sin embargo, Brnnstrm y Nordenvall(5) sealan que, probablemente, la dentina
y el fluido dentinario neutralizan la acidez de los materiales. En un estudio en el
que se utiliz fosfato de zinc en una cavidad profunda con 0,5 mm de dentina
remanente se observ una reduccin moderada del flujo sanguneo de la pulpa,
pasado 30 minutos, el flujo de sangre se increment de nuevo, sugiriendo un efecto
transitorio sobre la circulacin pulpar(4). Plant y Jones(6) observaron que el fosfato
zinc es el material con mayor elevacin de temperatura en el proceso de fraguado,
la cual fue de 2,14 C, este aumento de temperatura no es suficiente para producir
dao tisular(7). En cuanto a la absorcin de agua, esta se desestima como posible
causa de dao pulpar, pues resulta insignificante, la contaminacin microbiana por
falta de adaptado de los materiales restauradores pareciera ser la principal causa
de las lesiones pulpares (4).

Las restauraciones de vidrio ionmero y de resina compuesta, por lo general, no
requieren de la colocacin de ningn material de proteccin, debido a sus
propiedades adhesivas que sellan bien la dentina, reducen la microfiltracin y la
sensibilidad dentinaria, sin embargo, la amalgama si puede requerir la colocacin
de algn protector dentino-pulpar (2).
Permeabilidad dentinaria
Los tbulos dentinarios son los canales principales para la difusin de los lquidos a
travs de la dentina. La permeabilidad es directamente proporcional al nmero y
dimetro de dichos tbulos(8) y se relaciona en forma directa con la profundidad de
la preparacin, mientras mayor sea la profundidad mayor ser el nmero y el
dimetro de los tbulos (figura 1), mayor las vas de entrada de los irritantes hacia
la pulpa y mayor la necesidad de proteger el rgano dentinopulpar (2).


La permeabilidad puede ser modificada por algunos factores como: la presencia de
los procesos odontoblsticos, la caries dental, la capa de desechos que se produce
durante la preparacin cavitaria, la remocin de la capa de desechos con cidos, la
edad del paciente, dientes con restauraciones o erosiones y abrasiones(2, 8)(figura
2).

A B

El paso de las bacterias a travs de los tbulos no es tan fcil, el estrechamiento e
irregularidades de los tbulos, la presencia de los fluidos y procesos odontoblsticos
y la presencia de anticuerpos podran detener u ofrecer cierta resistencia a las
mismas(8), sin embargo, se debe tomar en cuenta al momento de seleccionar el
protector dentino-pulpar.
Profundidad de la preparacin
La profundidad de la preparacin es uno de los factor ms importante al momento
de seleccionar el protector dentino-pulpar. Una cavidad poco profunda que corta las
prolongaciones odontoblsticas cerca del lmite amelodentinario slo causa una leve
irritacin, sin embargo, a medida que aumenta la profundidad de la preparacin y
aumenta la cercana a los ncleos odontoblsticos es mayor el riesgo de producir
lesin pulpar(2, 4), adems aumenta la permeabilidad y se produce el
debilitamiento del piso cavitario. Las preparaciones profundas son consideradas de
alto riesgo por su cercana con la pulpa, por la posibilidad de microexposicin,
invisible, que se comunica con el piso de la cavidad(2).
Espesor de dentina remanente
Es importante sealar que preparaciones con una misma profundidad cavitaria, no
siempre corresponden al mismo espesor de dentina remanente, debido
principalmente a la edad y la formacin de dentina reparadora(1). El espesor de
dentina remanente desde el piso pulpar de la cavidad hasta la pulpa, es otro de los
factores ms importantes para decidir la proteccin de la pulpa, con 2 mm de
dentina remanente es raro que se produzca alguna reaccin pulpar(9). Abate(2)
seala que el espesor ideal de dentina remanente es aproximadamente de 1,5 a 2
mm hasta la pulpa, el cual sera el requerido para lograr una adecuada proteccin
del rgano dentino-pulpar.

Sensibilidad trmica
La sensibilidad trmica postoperatoria que se produce despus de colocar una
restauracin se ha tratado de evitar con la colocacin de bases debajo de las
mismas. Existen dos teoras que explican la causa de la sensibilidad trmica, la
primera teora explica que la sensibilidad es el resultado del choque trmico a la
pulpa desde la boca al material restaurador, por lo que se debe proteger con un
material aislante. En el caso de restauraciones de resina que tienen una baja
difusividad trmica se hace innecesaria la aplicacin de una base, por lo que la
proteccin trmica siempre quedar limitada a materiales metlicos(9). Para
disminuir efectivamente la difusividad trmica de la amalgama solo se necesita un
espesor de 0,5 a 0,75 mm de material de base(12). La segunda teora explica que
la sensibilidad trmica se basa en el mecanismo hidrodinmico.

Brnnstrm(13) seala que la brecha entre la preparacin y el material de
restauracin permite el lento movimiento del fluido dentinario hacia el exterior. El
fro causa una repentina contraccin de este fluido lo que causa un inmediato
incremento del flujo de fluido, lo que causa la estimulacin de las terminaciones
nerviosas de la pulpa y se percibe por el paciente como dolor. Si los tbulos pueden
ocluirse, el flujo de fluido se evita y el fro no puede causar dolor. Por tanto la
reduccin de la sensibilidad viene dada ms que por el espesor de la base, por un
sellado adecuado de los tbulos dentinarios(13).

Grabado cido
El grabado cido de las paredes cavitarias est diseado especialmente para
mejorar la adhesin de los materiales de restauracin. La aplicacin de cido sobre
la dentina aumenta la apertura de los tbulos dentinarios y desmineralizan la
dentina intertubular (figura 3), aumentando as la permeabilidad y la posibilidad de
penetracin de agentes irritantes hacia la pulpa(1, 4). La tcnica del grabado total
no es inocua, sino que resulta un factor irritativo ms, as como los estmulos
provocados durante la preparacin cavitaria, sin embargo, su accin no es tan
nociva como se pensaba.


Brnnstrm y Nordenvall (5) realizaron un estudio donde se hizo el grabado total
de las cavidades y fueron obturadas con agente de unin y resina compuesta, en
los resultados no se observ inflamacin pulpar. Gilpatrich et al.(14), en su estudio,
realizaron el grabado de la dentina con cido fosfrico al 10% por 20 segundos, en
cavidades poco profundas y evaluaron la respuesta de la pulpa y observaron que no
hubo dao pulpar. White et al.(15) sealan que el grabado con cido fosfrico al
40% y 10% por 15 segundos en cavidades profundas no caus inflamacin pulpar
ni necrosis. La dentina puede ser grabada si se efecta el sellado inmediato con un
sistema adhesivo que proteja a la pulpa de la filtracin(1).

El sistema adhesivo cierra los tbulos formando tapones de resina y penetra en la
zona intertubular completando el sellado mediante la hibridizacin (16).


MATERIALES DE PROTECCIN DENTINO-PULPAR
Antes de colocar el material de restauracin, se recomienda eliminar los restos
dentarios adheridos a las paredes cavitarias, para lograr un correcto adaptado del
material restaurador y como consecuencia reducir la filtracin marginal. Tambin es
necesario tratar la dentina con alguna sustancia antisptica que acte sobre los
microorganismos que permanezcan en la preparacin(1). De esta forma se cumple
con uno de los objetivos de la proteccin dentino-pulpar propuesta por Abate(2)
que es la eliminacin de los microorganismos. El lavado con agua a presin permite
eliminar la mayor parte de los restos de las paredes, para eliminar los ms
adheridos se deben utilizar sustancias qumicas como el cido ctrico al 50%, el
cido etileno-diamino-tetractico (EDTA), el hipoclorito de sodio al 5%, aplicados
por 15 o 20 segundos. El agua oxigenada al 3% puede usarse por 20 segundos y
luego lavarse con agua(1).

Geddes(1) refiere que lo mejor es utilizar soluciones detergentes y microbicidas
como el Tubulicid (Dental Therapeutics, Ektorp, Sweden) que adems de remover
parcialmente la capa de desechos dentinarios ejercen una probada accin
microbicida. Otros productos comerciales como el Consepsis (Ultradent Products
Inc., South Jordan, Utah USA) que es clorhexidina al 2% utilizado para la limpieza y
desinfeccin de cavidades o el limpia barro dentinario(2).Cuando se realiza el
grabado total, el cido elimina la capa de desechos y ejerce cierta accin
antimicrobiana al igual que algunos sistemas adhesivos, pero no la suficiente como
para prescindir de las soluciones antispticas(1, 2).

Los materiales de proteccin dentinopulpar se pueden clasificar en selladores
dentinarios, liners o forros cavitarios y bases cavitarias.

Selladores dentinarios
Los selladores dentinarios estn representados por los barnices y sistemas
adhesivos(1, 9), con ellos se logra una pelcula protectora de poco espesor, por lo
que no actan como aislante trmico, previenen la penetracin de irritantes, actan
como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la microfiltracin
marginal(17).

EL barniz cavitario
Es una goma de resina natural o sinttica disuelta en un solvente orgnico, como
acetona, cloroformo o ter. La resina natural ms utilizada es copal disuelta en
acetona(9, 17). Es de importancia obtener una capa uniforme, a travs de la
colocacin de dos capas de barniz, en una consistencia lquida puesto que
demasiadas capas y en una consistencia viscosa va a interferir con el adaptado del
material restaurador. Los barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo
de resinas, el solvente del barniz puede reaccionar con la resina o puede ablandarla
adems impedira su adhesin a la estructura dentaria.

Asimismo, no est indicado cuando se utilice vidrio ionmero, la pelcula de barniz
eliminara la posibilidad de adhesin del cemento a la estructura dentaria(17).

Hilton(9) refiere que su utilizacin ms frecuente es bajo restauraciones de
amalgama y antes del cemento fosfato de zinc. Los barnices cavitarios reducen la
microfiltracin solo por un periodo corto de tiempo, los fluidos bucales disuelven los
barnices cavitarios, sin embargo estos previenen la microfiltracin hasta que se
producen los productos de corrosin de la amalgama. Geddes(1) seala que la
funcin principal del barniz es reducir la filtracin marginal en restauraciones de
amalgama y su uso clnico est disminuyendo, al ser reemplazado por los sistemas
adhesivos.

Los sistemas adhesivos
Son resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehculo que puede ser
acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular difunden fcilmente a travs
de los tbulos dentinarios y en la dentina intertubular19 y se forma la capa hbrida
(figura 4). La hibridizacin es el proceso en el cual la superficie de la dentina es
desmineralizada por la accin de un agente cido y luego impregnada por un
sistema adhesivo, que polimeriza entrelazndose con la red de fibras colgenas
expuestas por la descalcificacin16, 20. La capa hbrida que se forma es una mezcla
de componentes dentinarios y resina polimerizada que acta como una proteccin
pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la microfiltracin y la sensibilidad
postoperatoria(1, 16).


Los beneficios de estos materiales para unir las resinas compuestas al diente estn
bien documentados y se considera un procedimiento aceptado. Sin embargo, su
empleo en restauraciones de amalgama es ms controversial. Dentro de los
beneficios que se han propuesto para justificar el uso de adhesivos bajo las
restauraciones de amalgama estn, la reduccin de la microfiltracin marginal,
reduccin de la sensibilidad trmica, para mejorar la retencin y reforzar a la
estructura dentaria(9).

Berry et al.(21) seala a los adhesivos dentinarios como una alternativa para
reducir la microfiltracin marginal en las restauraciones de amalgama. En cuanto a
la reduccin de la microfiltracin, Tarim(22) observ que la integridad marginal de
las restauraciones de amalgama al usar sistemas adhesivos aumenta
significativamente. Por otro lado un estudio realizado por Edgren(23), en el cual
utiliz Amalgabond (Parkell, Farming Dale, NY USA), se redujo significativamente la
microfiltracin comparada con el barniz cavitario. Es importante sealar que
muchas de las investigaciones in vitro de los adhesivos utilizados con
restauraciones de amalgama son realizadas a corto plazo y al ser evaluados por un
perodo ms largo, el sellado a nivel de la interfase y a nivel de los tbulos se
deteriora significativamente. Adems la presencia de la capa insoluble del adhesivo
puede actuar como una barrera que impide que los productos de corrosin sellen la
interfase en forma definitiva(9).

En cuanto a la reduccin de la sensibilidad postoperatoria, estudios como el de
Browning et al.(24) demuestran que la utilizacin de un sistema adhesivo debajo de
restauraciones de amalgama no reduce la sensibilidad postoperatoria al fro cuando
se compara con el barniz de copal. El mejoramiento en la retencin y refuerzo de la
estructura dentaria parece no ser tan cierta, debido a la prdida de la unin entre el
adhesivo y la amalgama y el adhesivo y el diente a medida que pasa el tiempo,
adems la posibilidad de que la incorporacin del adhesivo a la amalgama pueda
debilitar la restauracin, estas son razones por las que se plantea dudas respecto a
su eficacia clnica a largo plazo(9).

Liners o forros cavitarios
Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores
delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos inducen la formacin
de dentina de reparacin, actan como aislantes qumico y elctrico, reduce la
sensibilidad dentinaria, reducen el galvanismo, acta como una barrera, pueden
tener accin germicida y bacteriosttica(1, 2). Estn representados por el hidrxido
de calcio, el vidrio ionmero y las resinas fluidas.

Hidrxido de calcio es un material altamente alcalino, es soluble en los lquidos
bucales y puede llegar a disolverse, promueve la formacin de dentina de
reparacin, presenta poca rigidez, poca resistencia compresiva y traccional, no es
adhesivo(17). Con el desarrollo de los sistemas adhesivos y los cementos de vidrio
ionmero, los cementos a base de hidrxido de calcio actualmente no tienen mucha
aplicacin como material para la proteccin indirecta(2).

Abate(2) refiere que en la actualidad los cementos de hidrxido de calcio pueden
seleccionarse en las siguientes situaciones clnicas: exposicin franca, con sangrado
pulpar; exposicin microscpica, se ve de color rosado y exposicin prxima, a
menos de 0,5 a 1mm de la pulpa. En la tercera situacin podra evitarse el uso de
hidrxido de calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento de vidrio
ionmero por las caractersticas adhesivas, de proteccin y de sellado marginal que
presentan estos materiales.

Cemento de vidrio ionmero puede ser utilizado como liner o como base
cavitaria, segn el espesor en que se coloque(1). Mount(25) refiere que la principal
diferencia entre un cemento liner y un cemento de base (sustituto de dentina) es la
proporcin polvo lquido, es decir un cemento con bajo contenido de polvo puede
ser usado como liner, sin embargo, para ser utilizado como base debe tener mayor
contenido de polvo lo que lo har ms resistente.

Cuando el cemento de vidrio ionmero se emplea como liner se utilizan materiales
con los que se obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se
obtiene una delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y puede ser
colocado de forma puntual, no cumple requisitos mecnicos, se logra un efecto
teraputico y algo de aislamiento trmico(2). El vidrio ionmero es un cemento que
se adhiere qumicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, es
biocompatible, presenta baja solubilidad, baja contraccin al endurecer y produce
un buen sellado de la dentina(1, 25). La necesidad de utilizar un liner, actualmente,
solo tiene vigencia en restauraciones metlicas realizadas sin tecnologa adhesiva.

Debido a las caractersticas adhesivas, de proteccin y de sellado marginal que
presentan los materiales de restauracin estticos como las resinas compuestas y
los vidrio ionmero. La utilizacin de liners slo sera justificada en casos de
extrema cercana a la pulpa o de exposicin pulpar(2).

Resinas fluidas son resinas compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser
utilizadas como material intermedio entre el adhesivo y la resina compuesta. Por
sus caractersticas de color, textura, bajo mdulo de elasticidad y fcil
manipulacin, estn indicadas como el material intermedio de eleccin en cavidades
con un espesor de dentina remanente hasta de 1mm, adems son una alternativa
en cavidades clase II sin esmalte en el cajn proximal. Debido a su bajo mdulo de
elasticidad y alta fluidez se contraen con poca fuerza permitiendo que la unin con
el adhesivo soporte la contraccin, manteniendo bajos valores de filtracin al ser
comparados con resinas compuestas como material nico(19).

Sarmiento(26) refiere que existe la posibilidad de mejorar el adaptado de las
restauraciones de resina compuesta utilizando resinas fluidas en capas delgadas
tipo liners y mejorar los resultados. El autor realiz un estudio piloto en el que pudo
evidenciar el mejor adaptado de las resinas compuestas cuando se utilizaba una
resina fluida como liners, recomienda la realizacin de otros estudios.

Bases cavitarias.
Abate(2) seala que el concepto de base est representado por un material que
restituya las caractersticas mecnicas del tejido dentario, es decir el material debe
ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, adems deber ser
biocompatible. Otra de sus funciones consiste en fortalecer el recubrimiento de la
pulpa y protegerla contra los diferentes tipos de agresin(17). Geddes(1) seala
que al tener mayor espesor que los liners proveen aislamiento trmico y actan
como sustitutos de dentina. El material de base deber tener una consistencia
espesa y un espesor de pelcula superior a 0,5mm.

Hilton(9) refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la dentina,
que permiten un menor espesor de material restaurador y bloquean las retenciones
cuando se realizan restauraciones indirectas. El material de base de eleccin es el
cemento de vidrio ionmero(1, 2,19).

Vidrio ionmero. Es la proteccin de eleccin cuando se requiere de una base
cavitaria(19). Como ya se describi anteriormente tiene excelentes propiedades y
como material de base tiene excelentes propiedades mecnicas(9), es el material
de proteccin dentinopulpar que se acerca ms al ideal, su mdulo de elasticidad y
coeficiente de expansin trmica son similares a los de la dentina por lo que se
considera un adecuado sustituto de dentina(1).

Fosfato de zinc es un cemento que ha sido utilizado por muchos aos como base
cavitaria, despus de mezclado es muy cido, propiedad que se ha relacionado a la
inflamacin pulpar, sin embargo, se sabe actualmente que la pobre capacidad de
sellado y la invasin microbiana son la causa de la reaccin pulpar(9).

Existe una posibilidad real de dao a la pulpa si se pone en contacto intimo la
porcin lquida del cemento, adems el efecto producido por la acidez y reaccin
exotrmica sugieren ser transitoria como se explic anteriormente(4), es un
excelente aislante trmico y tiene excelentes propiedades mecnicas, pero no es
adhesivo, ni libera fluoruros(1).

Oxido de zinc eugenol y otros productos modificados. El oxido de zinc
eugenol es un cemento que se adapta muy bien a las paredes cavitarias lo que se
traduce en un buen sellado marginal, tiene propiedades antibacterianas ya que
impide el crecimiento bacteriano(9) y es un buen aislante trmico(17). Sin
embargo, Brnnstrm(13) refiere que el xido de zinc eugenol causa inflamacin
pulpar cuando se utiliza en cavidades profundas, por lo que no se recomienda al
menos que se coloque un recubridor debajo del cemento. La posibilidad que ocurra
la irritacin pulpar aumenta conforme mayor es la cantidad de eugenol libre en la
mezcla. El eugenol libre es el responsable del efecto anestsico porque tiene la
propiedad de bloquear la transmisin nerviosa e interfiere con la respiracin celular,
pudiendo causar necrosis de la pulpa (3).

Sus propiedades mecnicas son inferiores a las de los cementos de vidrio ionmero,
el eugenol interfiere con la polimerizacin de las resinas compuestas por lo que se
contraindica su utilizacin debajo de estos materiales. Se recomienda para la
inactivacin de caries mltiples por su accin antimicrobiana(1) y deben ser
utilizados solo como materiales de obturacin provisional(9).


RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO.
El recubrimiento pulpar directo es un procedimiento endodontico que consiste en la
aplicacin de un medicamento sobre la pulpa expuesta, en un intento por preservar
su vitalidad y lograr su cicatrizacin mediante la formacin de un puente
dentinario(10, 27).

El recubrimiento pulpar directo esta indicado especialmente en exposiciones por un
traumatismo o por causas mecnicas y est contraindicado en exposiciones por
caries, por la posibilidad que exista inflamacin e infeccin previa a la
exposicin(10, 28,29). Mientras que otros autores como Matsuo et al(30). piensan
que el recubrimiento pulpar directo no debe ser contraindicado de forma absoluta
en exposiciones por caries y que el xito va ha depender de la capacidad de
seleccionar el caso (30)(figura 5).

A


B

Para que el recubrimiento pulpar directo sea exitoso deben cumplirse algunas
condiciones:
Realizar el diagnstico preoperatorio de pulpa sana: la pulpa debe estar
vital, sin inflamacin, sin historia de dolor espontneo, a las pruebas de
vitalidad la respuesta no debe permanecer al retirar el estmulo y al examen
radiogrfico no debe presentar evidencias de lesin periapical(31).
Tamao de la exposicin: el tamao de la exposicin no es una limitacin
para el xito del recubrimiento pulpar directo(32, 33). Inclusive, Stanley(32)
sugiere la ampliacin de la exposicin cuando sea muy pequea para
completar la limpieza y permitir el contacto del medicamento con el tejido
pulpar. Long(34) seala que el tamao de la exposicin no afecta la
habilidad de la pulpa para formar una barrera calcificada debajo del
hidrxido de calcio. Sin embargo, la posibilidad que una exposicin grande
se contamine con microorganismos y un gran cogulo de sangre se forme
sobre la pulpa son factores que influyen adversamente con la cicatrizacin.
El grado de sangramiento: Matsuo et al.(30) sealan que el grado de
sangramiento tiene relacin con la tasa de xito del recubrimiento. Al igual
que, Imanishi et al.(33) al observar la correlacin entre el grado de
sangramiento y el xito del procedimiento en los casos con evidente
sangramiento, obtuvieron una tasa de xito menor que los que presentaron
poco sangramiento. Es decir, debe existir sangramiento pero debe ser
escaso (30,33).
Control de la contaminacin: se recomienda que las lesiones de caries sean
eliminadas completamente antes de producirse la exposicin, cuando se
sospeche de una posible exposicin pulpar se debe realizar bajo aislamiento
absoluto(2), debe lograrse un sellado hermtico y permanente despus de
realizar el recubrimiento para evitar la recontaminacin(10).
El material de eleccin para el recubrimiento pulpar directo es el hidrxido de
calcio(27) . Se puede utilizar el de alto pH, representado por el hidrxido de calcio
puro o formulas originales. Al ser colocado directamente en contacto con el tejido
pulpar, destruye una cantidad de tejido pulpar por la cauterizacin qumica y es la
zona de necrosis que queda entre el puente dentinario y el medicamento.

Cuando se utiliza hidrxido de calcio de bajo pH como el Dycal (L.D. Caulk Co.,
Milford, Del.), se forma el puente directamente adyacente al material, porque la
injuria qumica es menor(32).

En los ltimos aos se han realizado estudios utilizando sistemas adhesivos como
recubridores pulpares directos. Hilton(9) comenta que los que proponen su uso
sealan los defectos del hidrxido de calcio, tales como su ruptura cuando se
utilizan agentes de grabado cido, la disolucin despus de mucho tiempo de
colocada la restauracin, la presencia de defectos en forma de tnel en la dentina
reparadora, cuyos canalculos permanecen abiertos desde la pulpa hacia la interfase
con el recubrimiento, permitiendo el paso de bacterias hacia la pulpa. Segn
Hilton(9) la falla esencial del hidrxido de calcio es su incapacidad para brindar un
sellado que evite la microfiltracin a largo plazo.

El razonamiento para proponer los sistemas adhesivos como agentes recubridores
segn Prager(35) es que se logra un sellado efectivo y permanente que evite la
invasin bacteriana, la pulpa se recuperar.

Existe controversia en relacin a su utilizacin, por una parte se ha sugerido su
capacidad para inducir una cicatrizacin exitosa(36, 37) y por otra parte se han
descrito resultados poco favorables(38, 39).

Pameijer y Stanley38 contraindican la tcnica y Gwitnnet y Tay(39) recomiendan
mayor revisin antes de proponerla como una tcnica segura.

La proteccin dentino-pulpar es un tema controversial. Con los avances en la
tecnologa adhesiva y el mejor entendimiento acerca de la biologa pulpar, la
necesidad de utilizar liners y bases ha disminuido.

Cuando se utilizan sistemas adhesivos o cementos de vidrio ionmero se
recomienda limitar el empleo de protectores y bases para que el sistema pueda
tener mayor dentina para unirse y a travs de sus caractersticas adhesivas y de
sellado, protejan al rgano dentinopulpar, a menos que la profundidad de la
cavidad se extienda por debajo de 0,5 mm, exista microexposicin o exposicin
pulpar franca donde el hidrxido de calcio ser el material a elegir. Con el
conocimiento actual sobre los mecanismos de defensa pulpares en cavidades bien
profundas, hay una tendencia a no utilizar el hidrxido de calcio ya que si se logra
un sellado hermtico de los tbulos la pulpa pareciera que reaccionar
favorablemente cualquiera sea el material que recubra la dentina.

REFERENCIAS.
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Aires.Editorial Medico Panamericana,1999:692-719.
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Colombia. Actualidades Mdico Odontolgicas,1999:191-208.
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Dentistry 1987;12:146-152.
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Cohen S, Burns C, editores. Vas de la pulpa.7ma ed. Espaa. Harcourt,1999:508-527.
5. Brnnstrm M, Nordenvall KJ. Bacterial penetration,pulpal reaction and the inner surface of
concise enamel bond. Composite filling in etched and unetched cavites. Journal of Dental
Research 1978;57(1):3-10.
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