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Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS

Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon


CAPTULO 32
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
Lvia Maria de Souza
Fernando Goldoni

INTRODUO

Insuficincia Renal Aguda (IRA) definida como a reduo aguda da funo renal em
horas ou dias. Refere-se principalmente diminuio do ritmo de filtrao glomerular
e/ou do volume urinrio, porm ocorrem tambm distrbios no controle do equilbrio
hidroeletroltico e acidobsico.
Um grupo multidisciplinar internacional (AKIN) prope a seguinte classificao
baseada na dosagem srica da creatinina e no volume urinrio (Tabela 32.1):

Estgios Creatinina Srica Diurese
Estgio 1
Aumento de 0,3 mg/dl ou aumento de 150-200% do
valor basal (1,5 a 2 vezes)
< 0,5 ml/Kg/h por 6 horas
Estgio 2 Aumento > 200-300% do valor basal (> 2-3 vezes) < 0,5 ml/Kg/h por > 12 horas
Estgio 3
Aumento > 300% do valor basal ( > 3 vezes ou Cr
srica 4,0 mg/dl com aumento agudo de pelo
menos 0,5 mg/dl)
< 0,3 ml/Kg/h por 24 horas ou
anria por 12 horas
Somente um dos critrios (Cr ou diurese) pode ser utilizado para incluso no estgio. Pacientes que necessitem de
dilise so considerados estgio 3, independente do estgio em que se encontravam no incio da terapia dialtica.
Tabela 32.1: Definio e classificao da IRA

CLASSIFICAO CLNICA DA IRA

1. IRA PR-RENAL Este quadro ocorre devido reduo do fluxo plasmtico renal
e do ritmo de filtrao glomerular. Principais causas: hipotenso arterial,
hipovolemia (hemorragias, diarrias, queimaduras).

Observaes complementares no diagnstico de IRA pr-renal:

a) Oligria no obrigatria.
b) Idosos podem ter a recuperao aps 36h da correo do evento - aguardar 48h.
c) Necrose Tubular Aguda (NTA) por sepse, mioglobinria e por contraste podem
ser no oligricas e, nos casos de oligria, podem apresentar Frao de Excreo
de Sdio (FeNa) < 1% e/ou Frao de Excreo da Ureia (FeU) < 35%
d) Diurticos podem aumentar a FENa na IRA pr-renal - usar FEU < 35%.

2. IRA RENAL (Intrnseca ou estrutural) A principal causa a necrose tubular aguda
(NTA isqumica e/ou txica). Outras causas: nefrites tubulointersticiais (drogas,
infeces), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose cortical (hemorragias
ginecolgicas, peonhas).

Situaes especiais comuns:

a) NTA Sptica, associada a duas ou mais das seguintes condies de SIRS:
Aumento ou diminuio da temperatura, FC > 90bpm, FR > 20 ipm, PaCO2 <32
mmHg, leucocitose ou leucopenia, aumento de bastes ou metamielcitos, foco
infeccioso documentado ou hemocultura positiva.
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b) NTA Nefrotxica: uso de nefrotoxina em tempo suficiente, nveis sricos
nefrotxicos precedendo a IRA, ausncia de outras causas possveis, reverso
aps a suspenso da nefrotoxina, recidiva aps reintroduo da droga,
geralmente no oligrica.

c) IRA por glomerulopatias: exame de urina com proteinria ou proteinria de 24 h
> 1 g / dia, hematria com dismorfismo eritrocitrio positivo ou cilindros
hemticos no sedimento urinrio, bipsia renal positiva.


d) IRA por nefrite intersticial aguda (NIA): manifestaes perifricas de
hipersensibilidade, febre e rash cutneo ou eosinofilia, uso de droga associada
NIA (por ex. penicilinas, cefalosporinas quinolonas, alopurinol, cimetidina, etc),
forte suspeita clnica, patologias frequentemente associadas (leptospirose,
legionella, sarcoidose), bipsia renal positiva.


e) IRA Vascular: dor lombar, hematria macroscpica, ICC, estados de
hipercoagulao, vasculites, sndrome nefrtica, evento cirrgico precipitante,
cintilografia compatvel, tomografia ou angiorressonncia magntica,
arteriografia compatvel.


f) Embolizao por colesterol: ocorre principalmente em homens, > 55 anos,
tabagista e com histria de alteraes vasculares e/ou hipertenso arterial, evento
precipitante at 30 dias, manipulao de grandes vasos, cateterismo arterial,
trauma, anticoagulao, petquias, livedo reticulares ou leso cutnea arroxeada
dos dedos dos ps, eosinofilia ou eosinofilria, hipocomplementemia,
diagnstico por bipsia de pele ( diferencial com vasculite: nesta h ANCA
positivo)

g) IRA Hepatorrenal: ausncia de outras causas de IRA, perda de funo renal
creatinina > 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 ml/ min, ausncia de
melhora aps expanso plasmtica, ausncia de melhora aps suspenso dos
diurticos, proteinria < 500 mg/ dia, ausncia de obstruo urinria, ausncia
de IRA parenquimatosa.

h) IRA por Contraste: geralmente no oligrica e reversvel, ocorre 24 a 48 h aps
procedimento- recuperao de 7 a 10 dias, raramente necessita de dilise.
Fatores de risco : D.M., insuficincia renal prvia, desidratao, > 75 anos, uso
simultneo de outras drogas nefrotxicas, grandes volumes de contraste, IC,
cirrose, via de administrao, contraste de alta osmolaridade. Evitar gadolneo
em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min.

i) IRA por peonha: Botrpico- IRA por mio e hemoglobinria, coagulao
glomerular e nefrotoxicidade direta do veneno. Crotlico- Neurotoxicidade,
incoagulabilidade, IRA por miotoxicidade sistmica- rabdomilise generalizada
e mioblobinria, NTA ou NIA.

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3. IRA PS-RENAL (OBSTRUTIVA) Secundrias obstruo intra ou extra-renal
por clculos, traumas, cogulos, tumores e fibrose retroperitoneal.

a) Obstruo urinria
b) Dilatao pielocaliceal ao exame ultrassonogrfico
c) Dimetro anteroposterior (AP) da pelve renal maior que 30 mm ou
d) Dimetro AP da pelve maior que dimetro AP do rim
e) Evidncia clnica de iatrogenia intraoperatria
f) Anria total

CLASSIFICAO DA IRA QUANTO DIURESE

Anrica total: 0-20 ml/dia
Anrica: 20 a 100 ml/dia
Oligrica: 101 a 400 ml/dia
No oligrica: 401 a 1200 ml/dia
Polirica: 1201 a 4000 ml/dia
Hiperpolirica: > 4000 ml/dia


QUADRO CLNICO

Os sinais e sintomas da IRA dependem da causa e do grau de comprometimento da
funo renal, sendo frequentemente inespecficos e mascarados pela doena de base.
Dependendo da gravidade, da etiologia, da rapidez da sua instalao e do estado
catablico individual, os doentes podem apresentar-se mais ou menos sintomticos
(Tabela 32.2).

Sistema / rgo Achados
Cardiovascular
Edema pulmonar
Arritmias
Hipertenso
Pericardite
Derrame pericrdico
Dor torcica (TEP, infarto, pericrdio)
ICC
Tamponamento cardaco
Neurolgico / Psiquitrico
Asterixis (flapping)
Irritabilidade Neuromuscular
Confuso
Delirium
Sonolncia
Convulso
Coma
Tetania
Alteraes intelectuais e da memria
Gastrointestinal
Nusea matinal
Vmitos
Dor epigstrica
Doena ulcerosa pptica
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Hemorragia digestiva
Pancreatite
Desnutrio
Hematolgico
Petquias, prpuras, distrbios plaquetrios
Anemia
Imunolgico
Depresso imunolgica
Tendncia a infeces
Metablico
Hiponatremia
Hipercalemia
Acidose metablica
Hipocalcemia (hipercalcemia sugere mieloma)
Hiperfosfatemia
Hipermagnesemia
Hiperuricemia
Nutricional
Catabolismo aumentado
Perda de massa muscular
Cutneo Prurido
Tabela 32.2: Manifestaes clnicas na IRA

A histria clnica de fundamental importncia na avaliao inicial do paciente com
IRA, visando estabelecer a causa subjacente (diminuio do volume extracelular,
drogas, contrastes radiolgicos, sepse), os fatores de risco (idade, disfuno renal
prvia, co-morbidades) e a gravidade da IRA.

Pontos importantes da histria clnica:

Indcios de doena prvia sistmica crnica (diabetes, lpus, hipertenso arterial) ou
que possam t-lo tornado mais suscetvel a qualquer evento agudo.
Investigar todas as medicaes de uso crnico ou usadas recentemente
(antiinflamatrios no hormonais, inibidores da angiotensina, diurticos,
antibiticos).
Histria de traumatismo recente, procedimentos cirrgicos.
Antecedentes de uropatia obstrutiva (homens idosos); litase renal, tumores
ginecolgicos.
Avaliar risco para intoxicao acidental ou intencional por metais pesados ou
solventes orgnicos.
Obter informaes a respeito de depleo hdrica (diurese excessiva, dbito de sonda
nasogstrica, drenos, diarreia, hipertermia), reduo da ingesto via oral.
Doentes submetidos cirurgia recente: verificar qual foi o anestsico utilizado,
quais as intercorrncias clnicas que se seguiram, como infeces, hipotenso,
balano hdrico negativo.
Doente realizou algum procedimento radiolgico com uso de contraste ou com
manipulao endovascular que antecedeu ao desenvolvimento da IRA.
Procurar definir se um quadro realmente agudo, ou se j havia sintomas de doena
renal prvia.
Questionar os sintomas por rgos e aparelhos: presena ou ausncia de sintomas
pulmonares, cardiovasculares, gastrintestinais, neurolgicos, etc.



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DIAGNSTICO LABORATORIAL

As alteraes laboratoriais esperadas na IRA so:

Elevao de escrias nitrogenadas (ureia, creatinina, cido rico)
Acidose metablica
Hiponatremia ou hipernatremia
Hiperpotassemia
Hipocalcemia ou hipercalcemia
Hiperfosfatemia
Anemia normoctica e normocrmica

Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o estabelecimento do nvel real
da funo renal. Podem ser utilizadas duas frmulas para a estimativa do Ritmo de
Filtrao Glomerular (RFG):

- Cockcroft & Gault

Clearence de Cr (ml/min) = (140-idade) x Peso / (72 x Cr)
Sexo feminino = clearance x 0,85
Idade: anos; peso: kg; Cr plasmtica: mg/dL

- MDRD simplificada (Levey)

Clearance de Cr (ml/min) = 186 x Cr
-1,154
x idade
-0,203
Sexo feminino = clearance x 0,742
Negros = clearance x 1,21

Urina: Avaliao de osmolalidade, sdio, creatinina, ureia e sedimento urinrio.
Exames de Imagem:
Ultrassonografia com doppler (tamanho, forma, ecogenicidade, simetria, nmero
de rins, obstruo/estenose vascular e uropatia obstrutiva).
Exames contrastados devem ser evitados, inclusive os exames de ressonncia
magntica nuclear devido ao risco de Fibrose Nefrognica Sistmica.
Bipsia renal: Indicada apenas em casos selecionados. Estes incluem a causa
desconhecida para o quadro, evoluo atpica e/ou prolongada, suspeita de nefrite
intersticial, necrose cortical, doena ateroemblica, glomerulonefrites agudas ou
rapidamente progressivas e vasculites.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IRA PR-RENAL E RENAL (NTA)

Inicialmente, deve-se tentar diferenciar uma IRA pr-renal de uma IRA renal (Tabela
32.3). Aps, deve-se tentar buscar uma causa especfica (Tabela 32.4).






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ndice IRA Pr-renal NTA
Osmolaridade urinria > 500 mOsm < 350 mOsm
Osmolaridade urinria/ plasmtica > 1,3 < 1,1
Creatinina urinria / plasmtica > 40 < 20
Sdio urinrio < 20 mEq/l > 40 mEq/l
Excreo fracional de sdio (%) < 1 > 3
Excreo fracional de ureia (%) < 35 >35
Tabela 32.3: Diagnstico diferencial na IRA

Dentre os ndices tradicionais, a FeNa apresenta o melhor desempenho, mas falseada
por diversas situaes prevalentes em pacientes com IRA, incluindo a ausncia de
oligria, presena de disfuno heptica, uso de diurticos de ala, manitol, contraste
radiolgico ou excreo de elevada carga osmolar por aporte diettico. Nesses casos, a
FeU pode ser utilizada para o diagnstico diferencial da IRA pr-renal versus
parenquimatosa em pacientes com doena crtica.

FeU= [(ureia urinria / ureia plasmtica) / (creatinina urinria / creatinina
plasmtica)] x 100 (%)

FeNa= [(sdio urinrio / sdio plasmtico) / (creatinina urinria / creatinina
plasmtica)] x 100 (%)

Em pacientes oligricos, com FeNa ou FeU elevadas, a ressuscitao volmica forada
no tem a capacidade de melhorar a funo renal e pode resultar em edema pulmonar,
hipxia, necessidade de ventilao mecnica e sndrome de desconforto respiratrio.

Diagnstico Estrutura Laboratrio Proteinria Sedimento Hipertenso Clnica
Necrose Tubular
Aguda
Tbulos - 1-2 +
Cilindros
Granulosos
Incomum
Sepse/
Hipovolemia
Hipotenso
Nefrotoxina
Nefrite
Intersticial
Aguda
Tbulos/
Interstcio
Eosinofilia 1-2 + ou >
Piria/
Cilindros
leucocitrios
Eosinfilos
Incomum
Febre/ Rash
cutneo
Glomerulonefrite
Aguda
Capilares
glomerulares
Sorologia
(FAN, C3,
C4,
Anticorpo
anti-MBG)
2-4 +
Hematria/
Cilindros
Hemticos
Comum
Sndrome
Nefrtica
Doena
Sistmica
Vasculites
Capilares
glomerulares/
Pequenas
Artrias
ANCA 1-4 +
Normal/
Hematria
Incomum na
fase inicial
Doena
Sistmica
Microvascular
(SHU e
Ateroembolia)
Pequenas
Artrias
Hemlise/
Eosinofilia
1-3 +
Normal/
Hematria
Comum
Pele / Fundo
Olho
Macrovascular
(emblia,
trombose)
Grandes
Artrias
Dislipidemia
, Trombofilia
0-2 +
Normal/
Hematria
Comum
Fibrilao atrial /
Embolia
Perifrica
Tabela 32.4: Diagnstico etiolgico da IRA

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Por fim, deve-se ter em mente que nenhum dos ndices oferece discriminao perfeita.
Estes testes devem ser considerados como ferramentas auxiliares que no substituem as
informaes complementares fornecidas pela histria do paciente, exame fsico e exame
do sedimento urinrio.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE IRA E INSUFICINCIA RENAL
CRNICA (IRC)

Perda de funo renal lenta e progressiva, presena de sinais e sintomas de uremia
avanada (anemia, colorao amarelo-palha, sintomas neurolgicos e digestivos) so
sugestivos de IRC. Cilindros largos no sedimento urinrio tambm sugerem IRC.
Antecedentes de HA, diabetes, nefropatias, doena vascular podem auxiliar, mas
tambm so causas predisponentes para IRA agudizada (que se desenvolve em
pacientes com algum comprometimento prvio da funo renal). Em caso de dvida
persistente, a ultrassonografia pode mostrar rins contrados ou hipercognicos na IRC e
rins de aspecto normal ou aumentado na IRA. A exceo a nefropatia diabtica que
pode evoluir para IRC com preservao do aspecto renal sonogrfico prximo da
normalidade.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE NTA

A NTA, isqumica ou nefrotxica, constitui-se na principal causa de IRA. Em adultos, o
diagnstico diferencial deve incluir as nefrites tubulointersticiais (NIA) e as
glomerulonefrites (GN). Em crianas, incluiu-se tambm a sndrome hemoltico-
urmica (SHU) e GN. Alm do quadro clnico, a interpretao correta do exame de
urina pode auxiliar no diagnstico. Quando identificados em tempo hbil, a maioria dos
pacientes com quadros atpicos de insuficincia renal aguda apresenta doenas passveis
de tratamento clnico ou cirrgico.

PREVENO DA IRA

Existem situaes clnicas em que previsvel a possibilidade de leso renal, tais como
uso de drogas nefrotxicas, cirurgias de grande porte, quadros infecciosos sistmicos
graves e liberao de pigmentos (mioglobina, hemoglobina, bilirrubina). Nessas
situaes, possvel prevenir ou ao menos amenizar a gravidade da insuficincia renal.

1. Estabelea o nvel basal de funo renal por dosagem de creatinina srica ou
depurao de creatinina. Lembre-se de que a dosagem de creatinina um
marcador pouco sensvel de funo renal, isto , pacientes com creatinina srica
menor do que 1,5 mg/dl podem estar com redues significativas da filtrao
glomerular. Pacientes com creatinina elevada apresentam maior possibilidade de
desenvolver leso renal aps procedimentos de risco ou uso de drogas
nefrotxicas. Deve-se utilizar o clearance estimado de creatinina para o
estabelecimento da funo renal.
2. Otimize as condies clnicas do paciente. A medida mais importante
assegurar que o volume intravascular esteja convenientemente expandido.
Mantenha presso arterial mdia acima de 80 mmHg (ou mais, se o paciente for
hipertenso), hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual adequada.
3. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas,
particularmente difcil estimar a adequao do volume intravascular. Nesses
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casos, pode ser preciso utilizar medidas complementares para avaliao da
volemia. Estas incluem a presso venosa central, a saturao venosa de oxignio,
ecocardiografia e testes dinmicos de volemia como a variao da presso de
pulso (deltaPP) aps infuso rpida ou elevao passiva dos membros inferiores.
4. Evite o uso de drogas nefrotxicas em pacientes com funo renal j
comprometida. Corrija as doses das drogas de acordo com a funo renal,
mantenha o paciente adequadamente hidratado e monitorize a funo renal.
Evite associao de drogas nefrotxicas.
5. Diurticos: oligrica para no oligrica, reduz o trabalho tubular, mas no
previne a leso nem modifica a morbimortalidade,
6. Em caso de mioglobinria e hemoglobinria, o uso de soluo salina expansora,
bicarbonato de sdio e manitol reduzem a prevalncia e a gravidade da leso
renal.
7. L-arginina previne nefrotoxicidade pela cisplatina,
8. Lise tumoral : IRA por deposio intratubular de Ac. rico > 20 mg/dL,
hidratao durante e aps a QT, alopurinol 600 mg/24h antes do tratamento e
300 mg/dia no perodo de risco, alcalinizao urinria e manter pH urinrio >
7.0, correo dos distrbios hidroeletrolticos associados,
9. Nefrotoxicidade do contraste: evitar os de alta osmolaridade (inicos), usar
menor volume, N-acetilcistena (NAC) 600 a 1200 mg VO de 12/12 h por 3 dias
ou 1200 mg EV 12/12 h pr e ps exame ( proteo renal e extrarrenal ),
hidratao com SF 0,9% - 1ml Kg /h 12 h pr e ps-exame. Para pacientes com
necessidade de restrio de volume : SG 5% ou AD 850 ml + Bic. Sdio 8,4% -
150 ml, fazer 3 ml / Kg da soluo 1 h antes do procedimento e 1 ml/ Kg / h nas
prximas 6 h aps o exame, suspender o diurtico pelo menos um dia antes do
procedimento.
10. Dopamina: no previne, no diminui mortalidade. Sem recomendao.



TRATAMENTO CLNICO

Assim que reconhecida a existncia de IRA, ao mesmo tempo em que se iniciam as
medidas teraputicas, deve-se tentar descobrir sua causa e tentar revert-la. Sempre se
deve pensar primeiro em afastar IRA pr-renal e ps-renal, j que medidas
relativamente simples podem melhorar em muito o prognstico de seu doente. Muitas
vezes esse alerta consegue evitar que uma IRA pr-renal evolua pata NTA isqumica ou
que se esquea de sondar um paciente com bexigoma.

Recomendaes:
1. Assegurar-se de que o volume intravascular esteja expandido. Manter presso
arterial mdia acima de 80 mmHg, hematcrito acima de 30% e oxigenao tecidual
adequada.
2. Evitar hiperhidratao, que poder causar edema, hipertenso, insuficincia cardaca
e hiponatremia. IRA um processo hipercatablico, e um paciente que no estiver
perdendo ao redor de 300 g de peso corporal por dia quase certamente est em
balano positivo de gua. Importante lembrar-se de que o melhor parmetro para
diagnosticar precocemente hiperhidratao o peso dirio.
3. Prevenir hipercalemia diminuindo a ingesto de potssio e evitar drogas que
interfiram com a excreo deste. Tratar agressivamente hipercalemias graves ou
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sintomticas atravs de infuso endovenosa de clcio, solues polarizantes (glicose
e insulina), uso de agonistas
2
, correo da acidose, resinas de troca inica e
hemodilise (Tabela 32.5).
4. Gluconato de clcio a 10% indicado quando houver qualquer alterao
eletrocardiogrfica compatvel com hipercalemia, independente do nvel srico do
potssio.
Dilui-se 10 a 20 ml do gluconato de clcio em 100 ml de NaCl 0,9% ou SG 5%
e infunde-se em dois a cinco minutos lentamente.
Repetir o ECG aps a infuso.
Se persistirem as alteraes no eletrocardiograma, pode-se repetir o gluconato de
clcio.
Deve ser a primeira medida em pacientes com alteraes eletrocardiogrficas.
5. Tomar precaues extremas contra processos infecciosos. Evitar antibioticoterapia
desnecessria, quebras da barreira cutneo-mucosa (sondas, cateteres, etc) e
pesquisar cuidadosamente a presena de focos infecciosos. A maior causa de
mortalidade em pacientes com IRA septicemia.
6. Nutrir o paciente. Tentar obter o balano nitrogenado menos negativo possvel
atravs da administrao de uma relao calrico/proteica adequada. Evitar
restries alimentares severas. Se a sobrecarga de volume for um problema no
contornvel clinicamente, iniciar dilise precocemente ou intensific-la.
7. Ateroembolismo: no tem tratamento especfico, mas deve-se, sempre que possvel,
suspender os anticoagulantes. O uso de estatinas parece estar associado melhor
recuperao da funo renal.

Alguns pontos importantes devem ser lembrados:

No h benefcios na utilizao de diurticos na IRA.
Dilise precoce e frequente deve ser utilizada para manter ureia abaixo de 180 mg/dl
e creatinina inferior a 8 mg/dl.
Pacientes com significativa destruio tecidual (rabdomilise, traumatismo,
queimadura, septicemia, ps-operatrio de cirurgias extensas) tm elevada produo
de ureia e usualmente necessitam de hemodilise quando se apresentam com IRA.
Os procedimentos de hemofiltrao e hemodiafiltrao so utilizados
frequentemente para a reposio de funo renal e clareamento de substncias
txicas em pacientes criticamente enfermos.

HIPERPOTASSEMIA:

Leve
5 a 6 mEq/L
Moderada
6,1 a 7 mEq/L
Grave
> 7 mEq/L
Diurtico: Furosemida 1 mg/kg
IV at de 4/4 horas
Possvel Possvel Possvel
Resina: Sorcal 30 g diludo em
100 ml de manitol a 10 ou 20%
ou gua (8/8 a 4/4 horas); e/ou
enema de retena (com SG 5%
+ Sorcal 15 g); pode-se dobrar a
dose, se necessrio.
Sim Sim Sim
Inalao com 2: Fenoterol ou
salbutamol 10 gotas at de 4/4
Em geral, no
h necessidade.
Sim Sim
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horas.
Polarizante: Insulina regular 10
unidades IV + 50 g de glicose
(SG 10% 250 ml) at de 4/4
horas, ou 01 Unidade de
insulina /3 g de glicose. Aps
isso, avaliar glicemia , devido
ao risco de hipoglicemia.
Em geral, no
h necessidade,
mas pode ser
prescrita.
Sim Sim
Bicarbonato de sdio: 1 mEq/kg
de peso IV lento at 4/4 horas
Em geral no
indicado.
2

Em geral no
indicado.
2

Em geral no
indicado.
2

Dilise (hemodilise mais
eficaz)
Em geral no
indicada.
Pode ser
indicada.
Pode ser
indicada.
1
Cuidado com elevaes muito rpidas no potssio srico; isso pode ser mais importante que um valor absoluto e
isolado do potssio.
2
O bicarbonato pouco til na insuficincia renal por causa do risco de sobrecarga de volume; pode ser mais til na
rabdomilise.
Tabela 32.5: Tratamento da hipercalemia
1



TRATAMENTO DIALTICO

Indicaes de dilise na IRA

Existem situaes em que o tratamento dialtico (hemodilise, dilise peritoneal e
hemofiltrao) emergencial por haver um risco iminente para a vida do paciente.
Entretanto a melhor conduta prevenir a necessidade de dilise de urgncia pela prtica
da indicao precoce de dilise antes do surgimento do quadro de uremia franca e/ou de
complicaes clnicas, metablicas e eletrolticas.
As principais indicaes dialticas so:

Hiperpotassemia: acima de 5,5 mEq/L com alteraes ao ECG ou maior que 6,5
mEq/L
Hipervolemia: edema perifrico, derrames pleural e pericrdico, ascite, hipertenso
arterial e ICC
Uremia: sistema nervoso central (sonolncia, tremores, coma e convulses), sistema
cardiovascular (pericardite e tamponamento pericrdico), pulmes (congesto
pulmonar e pleurite), aparelho digestivo (nuseas, vmitos e hemorragias digestivas)
Acidose metablica grave
Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, hiperuricemia,
hipermagnesemia, hemorragias devidas a distrbios plaquetrios, ICC refratria,
hipotermia e intoxicao exgena

Objetivos da dilise na IRA

Os objetivos da dilise na IRA so apresentados na tabela 32.6.

Propiciar suporte funo dos outros rgos e
sistemas
Suporte ao organismo
Propiciar oportunidade para a recuperao da doena
crtica
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Ofertar depurao mnima por procedimento
Objetivar otimizao da bioqumica plasmtica
No promover sndrome de desequilbrio
Suporte metablico
Permitir aporte calrico-proteico
Evitar hipervolemia e hiper-hidratao.
Evitar hipovolemia e instabilidade hemodinmica
Manter ou estabilizar os parmetros hemodinmicos Suporte hdrico/volmico
Controlar o balano hdrico de acordo com as
necessidades de aporte
Manipulao de citocinas e mediadores Interferncia em fenmenos
patognicos Imunomodulao
Tabela 32.6: Objetivos da dilise na IRA

COMPLICAES

Os doentes com IRA podem apresentar vrias complicaes, relacionadas prpria IRA
ou sua teraputica (dilise), e incluem:
Infeco
Relacionadas hipervolemia
Distrbios metablicos
Sangramentos
Cardiovasculares

Na fase de recuperao, os doentes podem apresentar poliria (que pode implicar
desidratao com consequente retardo na recuperao da IRA) e distrbios eletrolticos
(hipocalemia, hipernatremia, hipomagnesemia).

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Figura 32.1: Algoritmo para avaliao inicial na IRA

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Insuficincia Renal Aguda. In: RIELLA, M.C. Princpios de Nefrologia e Distrbios
Hidroeletrolticos. Captulo 21, pg. 388-401, Ed. Guanabara-Koogan, Rio de
Janeiro, 1996.
2. Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretriz da AMB Insuficincia Renal Aguda.
Disponvel em http://www.sbn.org.br/diretrizes.asp acesso em 10 de fevereiro de
2010.
3. Pronto Socorro: condutas do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. Barueri, SP. Manole 2007.
4. Artigo sobre IRA: Abdulkader R, Martins AF. Medicina NET-
www.medicinanet.com.br
AUMENTO DA UREIA E CREATININA
Histria clnica detalhada
Exame fsico cuidadoso
Exames sricos e urinrios iniciais
PR-RENAL DOENA RENAL INTRNSECA PR-RENAL
Melhora com volume Urinlise
Exames sricos
Outros exames
Corrigir a obstruo
rapidamente
Doena de grandes
vasos
Doena de
pequenos vasos
Necrose tubular
aguda
Doena aguda
tubulointersticial
- Trombose artria
renal
- Ateroembolismo
- Trombose de veia
renal
- Glomerulonefrite
- SHU/PTT
- HAS maligna
- Isqumica
- Toxinas
endgenas
- Toxinas exgenas
- Nefrite
intersticial
- Pielonefrite
bilateral