Penggunaan Ventilasi Mekanik

dr. Wuryantoro, SpB, SpBTKV

PENDAH!AN
Ventilator adalah suatu sistem alat bantuan hidup yang dirancang untuk menggantikan
atau menunjang fungsi pernapasan yang normal. Tujuan utama pemberian dukungan ventilasi
mekanik adalah untuk mengembalikan fungsi normal pertukaran udara dan memperbaiki fungsi
pernapasan kembali ke keadaan normal.
Penyebab kegagalan pernafasan yang berhubungan dengan bidang bedah antara lain adalah:
Sepsis
Penyakit yang merusak pembuluh darah paru
Gangguan keseimbangan asam basa
Syok dengan sebab apapun
Gangguan faal jantung
Kerusakan mekanika ventilasi
Kelainan paru
anultrisi
!ila kegagalan pernapasan tidak cepat membaik" maka penderita memerlukan ventilator
sebagai alat bantuan untuk memperbaiki ventilasi. Pernafasan pasien dikatakan dalam bahaya
apabila #$% ventilasi tidak baik" #&% pasien tidak dapat mengeluarkan secret jalan napas" #'%
keadaan kardiovaskular tidak baik.
Kriteria ventilasi tidak baik
1
(rekuensi napas lebih dari '&)*menit
Tidak dapat menahan inspirasi atau ekspirasi lebih lama dari hitungan &+ #hitungan cepat%
!ila dapat diukur" Volume Tidal kurang dari $+ cc*kg!! atau Kapasitas Vital kurang dari
,+-.+ cc*kg!!.
Pa/& lebih kecil dari .+ mm0g atau Pa1/& lebih besar dari ,, mm0g dan p0 lebih
kecil dari 2"'$ #asidosis berat% atau mempunyai kecenderungan untuk menurun *
memburuk .
Pasien tidak dapat mengeluarkan sekret dengan baik pada keadaan:
Tidak sadar
Tidak dapat batuk atau secret sangat kental
Terdengar bunyi napas rhonchi basah kasar atau bronchial
3yeri hebat
4spirasi jalan napas
5uka bakar jalan napas atau kerusakan jalan napas
Kriteria keadaan kardiovaskular tidak baik" apabila:
Pasien dalam kondisi syok
Kegagalan jantung dengan tanda-tanda kegagalan pernapasan
T"PE VENT"!AT#$
6alam keadaan normal" udara masuk ke paru-paru akibat tekanan negatif di rongga
pleura akibat mengembangnya paru dan rongga toraks. !erangkat dari mekanisme ini"
berkembang beberapa macam tipe ventilator.
2
Ventilator tekanan negatif bekerja dengan mengembangkan rongga dada. Termasuk
dalam ventilator tipe ini adalah ventilator 1uirass dan ventilator tanki #iron lung%. Tipe ventilator
ini sudah jarang dipakai.
Ventilator tekanan postif bekerja dengan mengembangkan udara melalui saluran napas ke
dalam paru-paru. 7ang termasuk dalam tipe ventilator ini adalah pressure limit" volume limit"
dan time cycled.
Tipe lain adalah ventilator frekuensi tinggi yaitu jet ventilators" high frequency ventilator
dan ossilators.
6asar utama pemilihan tipe ventilator adalah penguasaan operator terhadap alat tersebut.
PE$BAHAN %"S"#!#&"S PADA PEMAKA"AN VENT"!AT#$
Perubahan Positif
/ksigenasi mungkin meningkat
4lveoli terbuka" sehingga kapasitas residu fungsional meningkat dan menurunkan
tahanan jalan napas serta tahanan pembuluh darah paru
4telektasi berkurang
Perubahan 3egatif
Kelainan pada paru-paru seperti emfisema dan akibat dari barotrauma dan volutrauma
Pembentukan radikal bebas dan kerusakan sel sekunder akibat (i/& yang tinggi
Peningkatan tekanan intratorakal yang berakibat pada penurunan curah jantung" disfungsi
ventrikel kanan" dan pembesaran jantun gkiri
Kebutuhan energi tubuh meningkat
8etensi cairan
M#DS BANTAN
3
Modus Kontrol
Pada modus ini" inisiatif bernapas seluruhnya dikendalikan oleh ventilator" tanpa ada
usaha napas dari pasien. odus ini menjamin penghantaran ventilasi yang adekuat setiap
menitnya. 6igunakan pada pasien apnea" pasien dengan peak airway pressure yang melebihi
ventilator #asma%" terbatasnya usaha napas atau pernapasan yang cepat #9 &, )*menit%. 6ikenal
dua macam modus kontrol" yaitu Volume Control dan Pressure Control.
Volume Control Ventilation (VC)" yaitu volume targeted dan machine triggered. Pada modus
ini" volume tidak umumnya dihantarkan dengan pola aliran yang telah diatur sebelumnya" baik
siklus 'olu(e atau siklus aliran. 6apat pula ditambahkan pause setelah akhir inspirasi selama
:aktu tertentu sehingga merupakan siklus )aktu. Karena volume tidal dan :aktu inspirasi
ditentukan oleh mesin" untuk mencegah barotraumas" harus dijaga agar tidak terjadi peningkatan
tekanan jalan napas #akibat batuk" pasien berontak" bronkospasme%. ;ntuk itu" modus ini hanya
digunakan pada pasien dengan sedasi berat" anesthesia" paralisis otot pernapasn atau gangguan
neuromuscular berat. 6i samping itu" harus terpasang alarm untuk membatasi tekanan jalan
napas #umumnya .+ mm0g%. Keuntungan modus ini adalah hilangnya work of breathing
sehingga bermanfaat pada pasien yang memang harus mengistirahatkan work of breathing.
Pressure Control Ventilaton (PC)" yang bekerja dengan machine triggered" pressure targeted
dan time cycled. Tekanan jalan napas segera mencapai puncak air:ay pressure pada saat mesin
secara otomatis memberikan napas" selanjutnya menurun sampai ke titik a:al. !ila modus ini
dioperasikan dengan positive end-expiratory pressure maka titik a:al tekanan adalah P<<P itu
sendiri. !esarnya peak airway pressure adalah P<<P ditambah tekanan yang telah diharuskan
#mandatory% pada mesin untuk diberikan. Karena moduis ini didasarkan pada time cycled"
ekspirasi hanya akan terjadi bila :aktu inspirasi habis. 4pabila penurunan tekanan saat inspriasi
telah mencapai titik a:al sebalum :aktu inspirasi habis" maka akan terjadi pause di mana
tekanan jalan napas dipertahankan sampai :aktu ekspirasi tiba.
Intermittent Mandatory Ventilation" adalah modus kontrol tidak murni dengan pasien yang juga
bernapas spontan. 3apas dihantarkan oleh mesin tiap interval :aktu tertentu #machine triggered%
dan pasien melakukan pernapasan spontan di antara napas bantuan tersebut. 4gar pasien dapat
bernapas spontan" mesin harus dibuat memiliki aliran udara yang terus menerus :alaupun mesin
4
sedenga tidak memberikan inspirasi. ;ntuk mengantisipasi risiko barotrauma dan volume-trauma
bila inspirasi mesin bersamaan dengan ekspirasi pasien" modus ini mulai digantikan oleh
synchronized =V #S=V%.
Modus assisted
Volume Assisted Ventilation (VA) adalah suatu modus patient!s triggered dan volume limited.
Ventilator akan membantu inspirasi bila mendeteksi kurangnya usaha napas pasien. !esarnya
volume tidak yang diberikan ditentukan oleh mesin. Sama seperti volume control" modus ini
memakai siklus vulome dan siklus aliran. =ndikasi penggunaanya adalah pada pasien yang
bernapas spontan namun tidak adekuat. Kontraindikasinya adalah pada pasien dengan henti
napas" dalam sedasi berat dan memakai pelemas otot. odus ini juga berbahaya bila digunakan
pada pasien hiperventilasi sentral karena akan meningkatkan minute volume yang menyebabkan
hipokarbia" alkalosis respiratorik akut" hipokalemia dan aritmia.
Pressure Support Ventilation (PS), bekerja secara patien!s triggered" pressure targeted dan
flow cycled. esin akan memberikan udara secara cepat pada saat pasien memicu mesin"
sehingga tekanan jalan napas yang ditargetkan tercapai. 4pabila digunakan P<<P" maka peak
airway pressure yang terjadi adalah P<<P ditambah nilai pressure support #besarnya tekanan
maksimal yang diberikan oleh mesin%. Selanjutnya aliran akan disesuaikan terus menerus untuk
mempertahankan tekanan jalan napas tersebut" sehingga selama pasien masih menarik napas"
mesin pun akan terus memberikan udara * tekanan. Sementara ketika aliran inspirasi pasien
menurun sampai ambang cycle off mesin #&,> dari peak expiratory pressure"" mesin akan
beralih ke ekspirasi. odus ini dikondisikan untuk membantu setiap usaha napas spontan.
=ndikasi penggunaannya adalah pada pasien dengan gagal napas yang tidak terlalu berat dan
masih memiliki usaha napas yang adekuat. 6iharapkan modus ini dapat meningkatkan
kenyamanan pasien" mengurangi efek buruk terhadap sistem kardiovaskular" mengurangi risiko
barotrauma dan meningkatkan distribusi gas.
Volume Assisted-controlled Ventilation (AC)" adalah modus volume limited dan volume*time
cycled. Ventilator mendeteksi inisiatif inspirasi pasien dan menyediakan bantuan tekanan selama
inspirasi. =nspirasi dimulai oleh pasien dengan frekuensi minimal yang diatur oleh mesin
sehingga bila pasien bernapas sangat lambat atau sangat lemah" modus ini akan beralih ke
5
volume controlled. Pengaturan frekuensi inspirasi yang dikontrol tidak boleh kurang dari
kebutuhan minimal pasien.
Synchronous Intermittent Mandatory Ventilatior (SIMV)" yang bekerja secara patient!s
triggered dan volume targeted. Pada modus ini" pasien bisa bernapas spontan. !ila pasien tidak
juga bernapas dalam :aktu tertentu" mesin akan memberikan napas secara otomatis seperti pada
V1 maupun =V. ;saha penyelarasan #synchronization% dimaksudkan untuk mengurangi
barotraumas yang mungkin timbul dengan =V. odus ini membutuhkan usaha napas lebih
besar dari 41 karena itu jarang dipakai sebagai modus a:al ventilator.
"ND"KAS" PEMAKA"AN
=ndikasi utama adalah gagal napas atau yang mengarah ke gagal napas" antara lain
hipoksemia" hiperkapnia atau kombinasi keduanya.
#ipoksemia $gangguan oksigenasi"
6itandai oleh :
Pa/& ? .+ mm0g
Sat/& ? @+> pada (i/& 9 ,+>
0al-hal yang dapat menyebabkan hipoksemia antara lain:
4danya ApirauB #atelektasis" edema paru" pneumonia" emboli paru%
Ketidakseimbangan ratio ventilasi-perfusi #V*C mismatch%
0ipoventilasi dan peninggian tekanan Pa1/& #henti napas" gagal napas akut%
(i/& rendah" tekanan barometric rendah dan adanya toksin #kebakaran" ketinggian"
keracunan 1/%
Keseimbangan difusi yang tidak adekuat #anemia" cardiac output tinggi%
#iperkapnia $gangguan ventilasi"
6
6itandai oleh:
Pa1/& 9 ,, mm0g
4sidosis
Peningkatan Pa1/& dari keadaan a:al disertai asidosis
0al-hal yang dapat menyebabkan gangguan ventilasi antara lain:
Peningkatan beban kerja pernapasan" seperti padi compliance yang rendah #486S" luka
bakar daerah dada" efusi pleura" obesitas" pneumonia% atau tahanan yang tinggi #asma"
PP/K" tumor atau sumbatan jalan napas%
Peningkatan V1/& bersamaan dengan terbatasnya kapasitas kerja #PP/K" diit%
Peningkatan ruang rugi yang memerlukan peningkatan ventilasi
Penurunan kapasitas kerja karena penurunan pusat napas di otak #overdosis obat" sindrom
hipoventilasi sentral%" penyakit neuromuscular #miastenia gravis" sindrom Guillain-
!arre%" atrofi otot pernapasan #malnutrisi" paralisis lama" steroid%" gangguan metabolik
#4sidosis" penurunan 6/&%" kelelahan
Kondisi lain yang membutuhkan bantuan ventilasi mekanik adalah menjamin ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat saat pasien dalam sedasi dan pengaruh obat pelumpuh otot #operasi
dengan anesthesia umum%" untuk menurunkan konsumsi oksigen sistemik dan miokardial" untuk
hiperventilasi sebagai upaya menurunkan tekanan intra kranial dan untuk mencegah atelektasis.
PEN&AT$AN VENT"!AT#$
Tujuan pemakaian ventilator adalah memberikan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat"
mengurangi beban napas pasien" sinkronisasi alat dan pasien dan menghindari tekanan inspirasi
yang terlalu tinggi. !erikut ini akan diuraikan mengenai pengaturan a:al yang laDim dilakukan:
%i#* a:al $++>" kemudian dititrasi untuk mempertahankan Sat/& antara 9 @E>
7
Volu(e Tidal a:al F-$+ ml*kg!!. ;ntuk pasien dengan gagal napas kaut karena
gangguan neuromuskular dapat mencapai $+-$& ml*kg!!" sedangkan untuk kasus 486S
berkisar antara ,-F ml*kg*!!
%rekuensi Napas disesuaikan dengan kondisi klinis. 7ang harus diperhatikan adalah p0
dan Pa1/&. Pernapasan yang terlalu cepat akan mengurangi :aktu ekspirasi"
meningkatkan tekanan jalan napas rata-rata dan menyebabkan udara terperangkap.
$asio "nspirasi+Ekspirasi normal adalah $:&. Pada kelainan sumbatan jalan napas dapat
dikurangi menjadi $:E-," untuk menghindari terperangkapnya udara.
PEEP dimulai pada , cm0&/ dan ditingkatkan secara bertahap dengan &-' cm0&/.
P<<P diperlukan pada kelainan paru-paru difusa untuk menunjang oksigenasi dan
menurunkan (i/&. ;mumnya P<<P diatur secara fisiologis pada '-, cm0&/ untuk
mencegah penurunan fungsi kapasitas residu paru-paru. ;ntuk mencegah atelektasis pasca
bedah" diberikan P<<P sampai .-$+ cm0&/. 6engan meningkatkan P<<P" akan tersedia
cukup oksigen dan (i/& dapat diturunkan. Tingkat P<<P harus diselaraskan sehingga
tidak terjadi peningkatan tekanan intratorakal yang berlebihan. Peningkatan P<<P
memiliki risiko terjadinya barotraumas" hipotensi" penurunan curah jantung" peninggian
Pa1o& dan gagalnya oksigenasi" sehingga harus harus selalu disertai pemantauan tekanan
darah" denyut jantung" dan analisa gas darah berkala.
Pertimbangkan untuk memakai sedasi" analgetik atau merubah posisi pasien pada
keadaan-keadaan yng tidak bisa dikoreksi dengan pengaturan ventilator seperti kesulitan
oksigenasi" ventilasi dan terjadinya peningkatan berlebihan tekanan inspirasi.
PEMANTAAN DAN PE$BAHAN PEN&AT$AN VENT"!AT#$
(rekuensi napas atau laju pernapasan oleh mesin harus selalu diperhatkan pada pasien
dalam ventilasi mekanik. Pasien yang tetap mengalami takipneu setelah dibantu oleh ventilator
mungkin memerlukan sedasi #dapat diberikan 6iaDepam &-, mg =V tiap & jam%. Parameter lain
yang harus dipantau secara berkala adalah analisa gas darah. 3ilai normal p0" Pa1/& dan Pa/&
adalah acuan dalam melakukan pengaturan ulang" yang diperiksa sebelum dan sesudah merubah
8
setting ventilasi mekanik. yang Gangan melakukan perubahan P<<P dan (i/& secara bersamaan"
karena kana menyulitkan dalam meramalkan efek yang diinginkan.
Secara umum" prinsip dalam mengubah pengaturan ventilator adalah #$% setera
melakukan intervensi bila kondisi pasien memburuk" #&% perubahan (i/& selalu dibatasi oleh
kemungkinan keracunan oksigen" #'% perubahan V< dibatasi oleh kemungkinan turunnya Pa1/&
dengan akibat alkalosis" dan #E% perubahan P<<P dibatasi oleh kemungkinan turunnya curah
jantung.
Pa/& dipengaruhi oleh perubahan (i/& dan P<<P. Pa#* tinggi, turunkan (i/& #setiap
turun $>" Pa/& turun 2 mm0g. 3amun jika (i/& juga sudah rendah dan Pa/& masih tinggi"
P<<P dapat diturunkan. Penurunan P<<P dilakukan dengan tahapan & cm0&+. Pa#* renda,"
akan naik dengan pemberian P<<P dengan level fisiologis dan (i/& sekitar ,+-.+>. !ila tidak
berespon" makan P<<P dapat dinaikkan.
Pa1/& dipengaruhi oleh pengaturan frekuensi dan volume tidal. Pa-#* tinggi
menandakan hipoventilasi" sehingga untuk mengatasinya diberikan volume tidal $+-$, ml*kg!!.
Sesudah itu frekuensi dapat dinaikkan untuk memperbaiki minute ventilation. Pa-#* renda,
menandakan ventilasi yang berlebihan dan biasanya diikuti oleh alkalosis. Pertahankan volume
tidal $, ml*kg!! diikuti penurunan frekuensi pernapasan. Gika pasien mengalami takipneu" dapat
diberikan sedasi atau pelumpuh otot. Takipnu yang terjadi setelah penurunan frekuensi
pernapasan menandakan kelelahan karena kurangnya bantuan ventilasi dan harus diatasi dengan
meningkatkan frekuensi napas.
PEN.AP"HAN DA$" VENT"!AT#$
Penyapihan atau weaning dilakukan bila tanda gagal napas tidak dijumpai lagi" pasien
sadar" dan keadaan kardiovaskular baik. Parameter yang harus diperhatikan dalam memulai
penyapihan adalah:
/ksigenasi adekuat #Pa/& 9 2+ mm0g%" pada P<<P fisiologis dan (i/& ? ,+>. Pa/&
kurang dari .+ cm0&+ mengharuskan pengaturan ventilasi kembali ke level sebelumnya.
Ventilasi adekuat #Pa1/& ? mm0g%" jika setelah frekuensi diturunkan #sampai &-
E)*menit% ventilasi tetap adekuat" pengaturan dirubah ke 1P4P #1ontinous Positive
9
4ir:ay Pressure%. Gika dengan 1P4P pasien menjadi takipneu" jangan melanjutkan
penyapihan. Gika pasien berespon baik terhadap 1P4P" dapat dicoba langsung
menggunakan %-piece. !ila pada penga:asan" kesadaran" nadi" tekanan darah" dan
frekuensi napas dalam batas normal selama $-& jam" ekstubasi dapat dilakukan.
Penyapihan dengan memakai %-piece tidak selalu mudah dilakukan" terutama bila pasien
sudah terlalu lama bernapas dengan bantuan ventilator. Tahapan penyapihan lain adalah melalui
penurunan P<<P" yang diikuti penurunan (i/& sampai '+-E+>. !ila hal ini dapat tercapai" tiap
jam dilakukan %-piece selama , menit. Keesokan harinya dinaikkan $+ menit" demikian
seterusnya sampai mencapai '+ menit. !ila dapat %-piece '+ menit" esok harinya dinaikkan lagi
menjadi .+ menit" diikuti istirahat $ jam kemudian dinaikkan sampai $-& jam. Kalau pasien
sanggup" ekstubasi dapat dilakukan.
Selama dalam %-piece" harus dilakukan penga:asan kesadaran" tekanan darah" frekuensi
nadi" frekuensi napas dan penilaian <KG.
EKSTBAS"
Kunci keberhasilan ekstubasi adalah kerjasama yang baik dengan pasien. <kstubasi
dilakukan bila memenuhi syarat-syarat : pasien sadar" tanda vital stabil" frekuensi napas ? &,
)*menit dengan gambaran analisa gas darah normal atau mendekati normal. Kapasitas vital 9 $,
ml*kg!! dan volume tidal 9 E++ ml #!! ,+ H 2+ kg%. Sebelum ekstubasi" pastikan jalan napas
bersih dari secret #dengan melakukan suction%" kemudian balon pipa endotrakeal dikempeskan.
Sebelum pipa endotrakeal dilepas" pasien harus dalam fase inhalasi. Sehingga saat
pelepasan pipa" pasien sedang dalam fase ekshalasi yang akan membatu mencegah aspirasi secret
di trakea ke dalam paru-paru.
Setelah melakukan ekstubasi" kenakanlah sungkup muka dengan oksige E+-,+>" suction
diteruskan" periksa ulang analisa gas darah setelah '+-.+ menit" rangsang pasien untuk batuk dan
menarik napas dalam. 4lat ventilator harus tetap disiagakan di samping pasien minimal sampai
&E jam pasca ekstubasi apabila akan diperlukan se:aktu-:aktu.
K#MP!"KAS"
10
Keputusan memberikan bantuan ventilasi mekanik pada pasien harus dipertimbangkan
dengan matang" karena disamping mendapat manfaat dari ventilator" pasien juga mungkin
mengalami komplikasi akibat penggunaannya. Komplikasi yang biasa ditemukan antara lain:
$. Penurunan curah jantung akibat berkurangnya inflo: darah
&. Peningkatan AshuntB akibat terbaliknya rasio ventilasi perfusi
'. enurunnya compliance paru-paru
E. 4telektasis karena secret atau sebab lain
,. =nfeksi jalan napas yang dapat berujung pada sepsis
.. !arotrauma berupa pneumotoraks" pneumomediastinum atau pneumoperikardium
KES"MP!AN
Ventilasi mekanik bermanfaat untuk mengatasi kelainan oksigenasi dan ventilasi yang
mengakibatkan gagal napas. Penguasaan alat dan pengkajian akan kebutuhan pasien menjadi
dasar dalam menggunakan ventilasi mekanik dengan baik" aman dan tidak merugikan pasien.
11
DA%TA$ PSTAKA
$. Pitoyo 1V" 4min I. Dukungan 'entilator (ekanik. =n: Sudoyo 4J" Setiyohadi !"
4l:i =" Kolopaking S" Setiati S" editors. !uku 4jar Penyakit 6alam. Pusat Penerbitan
6epartemen =lmu Penyakit 6alam (K;=. Gakarta" &++..
&. 8achmad K!. "ndikasi pe(akaian 'entilator. Kuliah Staf 6epartemen !edah (K;=.
'. Iimmerman G5" editor. %unda(ental -riti/al -are Support Te0t1ook, 2
rd
edition.
Society of 1ritical 1are edicine. =llinois" &++$.
E. 0o:man S(. Me/,ani/al 'entilation3 A re'ie) and update 4or /lini/ians. 0osp Phys
$@@: &.-'.
,. 6onahoe . Basi/ 'entilator (anage(en3 !ung prote/ti'e strategies. Surg 1lin 3
4m F. #&++.% $'F@H$E+F
12