STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 06 Januari 2012/ pk. 21.25 wita
No.RM : 25-55-0
Nama !okt"r Mu#a / N$M : %n#ri %gustaria &i'a(a/ )1%00*005
IDENTITAS :
Nama : N(. S
Usia : *0 ta+un
,"n#i#ikan : SM,
,"k"r'aan : $RT
%gama : $slam
Suku : Sasak
%lamat : -ingsar
ANAMNESA :
."lu+an utama : N("ri pinggang m"n'alar k" p"rut #is"rtai k"luar #ara+ #ari 'alan la+ir
Riwa(at ,"n(akit S"karang : ,asi"n #atang langsung k" /. $R! RSU, NT0 pa#a
pukul 21.25 wita 106 Januari 20122 #"ngan k"lu+an n("ri pinggang m"n'alar k" p"rut
#is"rtai k"luar #ara+ #ari 'alan la+ir s"'ak pukul 05.00 &$T% . Riwa(at k"luar air 1-2.
3s m"ngaku s"ring m"rasakan g"rakan 'anin. Riwa(at trauma pa#a k"+amilan 1-24
#"mam 1-2. ),)T 1*-05-20114 )T, 20-01-2012
.ronologis :
-
Riwa(at 36st"tri :
1. $ni
Riwa(at kontras"psi : -
R"n7ana kontras"psi : .0 suntik/*6ulan
Riwa(at ,"n(akit !a+ulu : 3s m"ngaku m"miliki riwa(at asma s"'ak k"7il. Jarang
kam6u+. Riwa(at !M 8 )T 1-2
Riwa(at p"n(akit k"luarga : 3s m"ngaku #ik"luarga os ti#ak a#a (ang m"miliki
p"n(akit s"p"rti !M 1-24 )T 1-24 ast+ma 1-24 ataupun p"n(akit 6"rat lainn(a.
PEMERIKSAAN FISIK
ST%TUS 9:N:R%-$S
."a#aan Umum : 0aik
."sa#aran : :
5
/
5
M
6
T"k. !ara+ : 100/;0 mm)g
Na#i : </m"nit
RR : 22 </m"nit
Su+u : *641 =>
Mata : %n -/-4 $kt"rus -/-
Jantung : S
1
S
2
tunggal4 r"gul"r4 murmur 1-24 gallop 1-2
,aru : /"sikul"r 1?/?24 R+onki 1-/-24 &+""@ing 1-/-2
%6#om"n : -uka 6"kas op"rasi 1-24 stria" graAi#arum 1?2
:kstr"mitas : :#"ma -/-
ST%TUS 30ST:TR$
a. -"opol# $ : TBU s"tinggi s"t"nga+ 'arak um6ilikus k" pro7. <ip+oi#"us 12 7m24
t"ra6a k"pala4 -, C 5 7m
6. -"opol# $$ : punggung 'anin #i s"6"la+ kiri
7. -"opol# $$$ : 6okong
#. -"opol# $/ : -
TBU : 2 7m
-, : 5 7m
T0J : 2*0 gr
)is : 2<10DE20DD
!JJ : 12.1*.12 1116 kali/m"nit24 r"gul"r4
,"m"riksaan #alam :
$nsp"ksi : o"#"m AulAa 1-24 6loo# slim 1-24 ti#ak tampak tali pusat pa#a 'alan la+ir4 air
k"tu6an 1?2
$nsp"kulo : ti#ak #ilakukan
/T : F * 7m4 "GG 25H4 k"tu6an 1?2 4 t"ra6a 6okong4 #"nominator 6"lum '"las4 ti#ak
t"ra6a tali pusat
,:: normal
Sa7rum 7onA"<it(: normal
Spina is7+ia#i7a: non promin"nt
,u6i7 ar7 IJ0
3s 7o7(g"us mo6il"
K% s7or" : 5
,arit( : primipara C 0
)istor( 6r""7+ pr"s"ntation C - C 0
:B& C 2*0 gr C 2
,r"gnan7( ag" C *;-* w""ks C 1
Station : )$ C 0
>"rAiks #ilatation C * 7m C 1
DIAGNOSIS
91,0)0%0 *;-* mgg T/)/$U pr"s"ntasi 6okong 1breech2 inpartu kala $ Gas" lat"n
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-a6 tanggal 06/01/20124 pukul 22.15 &$T%
&0> : 10.*00 g/#-
R0> : *4J L 10
6
/M-
)90 : 114; g/#l
)>T : **4; H
,-T : 252.000/M-
)0s%g : 1-2
RENCANA TINDAKAN
36s"Aasi inpartu
R"n7ana p"rsalinan p"rAaginam
BAYI
- -a+ir tgl / 'am : 06 'anuari 2012 / pukul 22.50 wita
- J"nis ."lamin : ,"r"mpuan
- Ma7am ,"rsalinan : spontan 6ra7t+
- %pgar S7or" : 6-
- -a+ir : +i#up
- 0"rat : 100 gram
- ,an'ang : 5* 7m
- ."l.kong"nital : 1-2
- %nus : 1?2
PLACENTA
- -a+ir tgl / 'am : 06 'anuari 2012 / pukul 2*.05 wita -"ngkap : Na
- %ir ."tu6an : '"rni+
2 JAM POST PARTUM
- ."a#aan umum : 0aik
- T"k. !ara+ : 100/0 mm)g
- BN : 0</m"nit
- B, : 20 </m"nit
- Su+u : *64 O>
- .ontraksi ut"rus : 6aik
- TBU : 1 'ari #i 6awa+ um6ilikus
- ,"r#ara+an : 1 - 2
>%T%T%N ,:R.:M0%N9%N
&aktu Su6'"ktiG 36'"ktiG %ss"sm"nt R"n7ana
21.25
106/1/20122
,asi"n #atang langsung k" /. $R!
RSU, NT0 pa#a pukul 21.25 wita
106 Januari 20122 #"ngan k"lu+an
n("ri pinggang m"n'alar k" p"rut
#is"rtai k"luar #ara+ #ari 'alan la+ir
s"'ak pukul 05.00 &$T% . Riwa(at
k"luar air 1-2. 3s m"ngaku s"ring
m"rasakan g"rakan 'anin. Riwa(at
trauma pa#a k"+amilan 1-24 #"mam
1-2.
),)T 1*-05-2011
)T, 20-01-2012
Riwa(at kontras"psi : -
R"n7ana p"nggunaaan alat
kontras"psi s"lan'utn(a : in'"ksi/*6ln
Riwa(at o6st"tri:
$ni
.U : 6aik
."sa#aran : >M
/ital Sign
T! : 100/;0 mm)g
N : </m"nit
RR : 22 </m"nit
T
o
: *641
o
>
Status g"n"ralis
Mata : %n 1-/-24 ikt 1-/-2
Toraks :
- >or : S1S2 R"g4
Tunggal4 M 1-24 9 1-2
- ,ulmo : /"s 1?/
?24 R+ 1-/-24 &+ 1-/-2
%6#om"n : 'ar. parut 1-24
stria" 1-24 lin"a nigra 1?2
:kstr"mitas : "#"ma 1-24
akral +angat 1?2
36st"tri7al status :
-1 : k"pala4 TBU: 2 7m4
%> : 5 7m
-2 : punggung kiri
91,0%0)0 *;-*
T//)/$U #"ngan
pr"s"ntasi 6okong
inpartu kala satu Gas"
lat"n
!M .onsul #r. Jaga :
o6s"rAasi inpartu #an
r"n7ana p"rsalinan
p"rAaginam
!r. Jaga : %>> o6s"rAasi
inpartu
!r. Jaga konsul k"
sup"rAisor pro o6s"rAasi
inpartu
Sup"rAisor %>> o6s"rAasi
inpartu
36s"rAasi k"a#aan i6u #an
'anin
-* : 6okong
-5 : -
T0J : 2*0 g
)is: 1?24 2 < 10D P 20Q
!JJ : 1?24 12-1*-12 1120
</minut"2
/T : F * 7m4 "GG 25H4
amnion 1?24 t"ra6a
6okong R)$4 ti#ak t"ra6a
tali pusat
Skor K% : 5
,arit( : primipara C 0
)istor( 6r""7+
pr"s"ntation C - C 0
:B& C 2*0 gr C 2
,r"gnan7( ag" C *;-*
w""ks C 1
Station : )$ C 0
>"rAiks #ilatation C * 7m
C 1
,:: normal
Sa7rum 7onA"<it(:
normal
Spina is7+ia#i7a: non
promin"nt
,u6i7 ar7 IJ0
3s 7o7(g"us mo6il"
-a6 :
&0> :
10.*00 g/#-
R0> :
*4J L 10
6
/M-
)90 :
114; g/#l
)>T :
**4; H
,-T :
252.000/M-
)0s%g :
1-2
22.20 ."luar air #ari 'alan la+ir +is : 5<10D-55Q
!JJ : 1*.1*.1* 1156
6pm2
/T : F 7ms4 amn 1-2
'"rni+4 t"ra6a
6okongR)$$$4 ti#ak
t"ra6a tali pusat
91,0%0-0 *;-*
w""ks /T/)/$U
pr"s"ntasi 6okong
#"ngan inpartu kala 1
Gas" aktiG
!M 7o to 9, pro:
36s"rAasi k"ma'uan p"rsalinan
36s"rAasi k"s"'a+t"raan i6u
#an 'anin
%>> o6s"rAasi
22.55 M"ng"lu+ n("ri p"rut #an ingin
m"ng"#an
9.U: 6aik
T! : 110/;0 mm)g
RR : 0 6pm
RR : 20 tpm
91,0%0-0 *;-*
w""ks /T/)/$U
pr"s"ntasi 6okong
#"ngan kala 2
,impin p"rsalinan 6ila t"r#apat
!oran4 t"knus p"r'ol Aulka
S: *645D>
)is : 5<10D-55Q
!JJ : 1*.1*.1* 1156
6pm2
/T : F 7ompl"t"4 amn
1-24 t"ra6a 6okong
R)$$$4 ti#ak t"ra6a tali
pusat
22.50 0a(i la+ir4 spontan 6ra7+t
p"r"mpuan4 %-S : 6-
0&/0- : 100 g/ 5* 7m
%nus 1?24 7ong"nital
anomali 1-2 %mnion 7l"ar
,la7"nta la+ir spontan4
p"r#ara+an S 150 77
0;/01/2012
00.50
.U : 6aik
."sa#aran : :5/5M6
0, : 100/0 mm)g
,R : 0 </minut"
RR : 20 </minut"
T : *64O >
TBU : 1 'ari #i 6awa+
um6ilikus
.ontraksi ut"rus : 6aik
,"r#ara+an aktiG 1-2
2 'am post partum 36s"rAasi k"s"'a+t"raan i6u
#an 6a(i
M"ngan'urkan i6u untuk
makan minum
M"ngan'urkan i6u untuk
m"n(usui
2;/0J/2011 .U : 6aik 1 +ari post partum 36s"rAasi k"s"'a+t"raan i6u
0;.00 ."sa#aran : :5/5M6
0, : 110/;0 mm)g
,R : 0 </minut"
RR : 20 </minut"
T : *645O >
TBU : 1 'ari #i 6awa+
um6ilikus
.ontraksi ut"rus : 6aik
,"r#ara+an aktiG 1-2
0a(i #i N$>U
BN : 150 </m"nit
B, : 2 </m"nit
T : *6O>
#an 6a(i
M"ngan'urkan i6u untuk
6"ristira+at