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MINISTERIO DE SALUD. GUA CLNICA ALIVIO DEL DOLOR POR CNCER AVANZADO Y CUIDADOS PALIATIVOS. Santiago, MINSAL 2011.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin.
Prohibida su venta.
ISBN:
Primera Edicin: 2005
Fecha Actualizacin: 2009
Fecha Actualizacin: 2011


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NDICE

Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor................................................................. 4
Antecedentes ................................................................................................................................................................................................................. 5
Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos........................................... 6
Recomendaciones Clave.......................................................................................................................................................................................... 7
1. INTRODUCCIN......................................................................................................................................................................................................... 9
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud............................................................................................................. 9
1.2 Alcance de la gua..................................................................................................................................................................................... 12
1.3 Declaracin de intencin ..................................................................................................................................................................... 12
2. OBJETIVOS............................................................................................................................................................................................................... 13
3. Recomendaciones en Cuidados Paliativos........................................................................................................................................... 14
3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa? ......................................... 14
Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles...................................................................................................................... 15
3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin. .................... 19
3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad (Nivel
Terciario de Atencin) ..................................................................................................................................................................................... 22
Criterios de Egreso............................................................................................................................................................................................ 23
Clasificacin del dolor..................................................................................................................................................................................... 26
3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor....................................................................................................................................... 31
4. DESARROLLO DE LA GUA................................................................................................................................................................................ 57
4.1 Grupo de trabajo........................................................................................................................................................................................ 57
4.2 Declaracin de conflictos de inters............................................................................................................................................ 59
4.3 Vigencia y actualizacin de la gua................................................................................................................................................ 60
ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos...................................................................................................................................... 61
ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin........................................................................................................ 62
ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el cncer ........................................... 63
ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009.................................................................................................................................................. 64
ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL........................................................................................................................................................................ 65
ANEXO 6. Esquema TWYCROSS......................................................................................................................................................................... 67
ANEXO 7. Escalas para valoracin de la intensidad del dolor........................................................................................................ 68
ANEXO 8. Escala rostros de dolor .................................................................................................................................................................... 69
BIBLIOGRAFA............................................................................................................................................................................................................... 70
















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Algoritmo de atencin en Pacientes con Cuidados Paliativos y Alivio del Dolor















































ATENCIN
MDICO GENERAL
PERSONA EN CUALQUIER ETAPA DEL CICLO VITAL
CON CNCER AVANZADO
DIAGNOSTICADO POR MDICO ESPECIALISTA
y/o COMIT ONCOLGICO

UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS
UBICADA EN ESTABLECIMIENTOS DE MAYOR COMPLEJIDAD AMBULATORIA
DEL SECTOR PBLICO O PRIVADO
COMPONENTES DEL INGRESO:
EVALUACIN DEL DOLOR
EVALUACIN SNTOMAS
EVALUACIN PSICOLGICA
TRATAMIENTO FARMACOLGICO Y NO FARMACOLGICO
PROCEDIMIENTOS EDUCACIN PARA EL AUTOCUIDADO

ATENCIN
MDICO ESPECIALISTA
ATENCIN
COMIT ONCOLGICO

MODALIDAD DE ATENCIN
CUIDADOS PALIATIVOS
TELEFNICA
AMBULATORIA
DOMICILIARIA
HOSPITALIZADO
APOYO
DURANTE EL DUELO


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Antecedentes

El Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer y Cuidados Paliativos emerge en 1994 del
Plan Nacional de Cncer del Ministerio de Salud y hace propio el Modelo de Continuidad de los
Cuidados, propuesto por el Programa de Lucha contra el Cncer de la Organizacin Mundial de
la Salud, 2002.



Niveles de Prevencin en Cncer
Continuidad de los Cuidados
(Modelo)

































Sospecha
Detecta Diagnstico
tratamiento y
rehabilitacin
Apoyo
durante
el duelo
HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Seguimiento
CUIDADOS PALIATIVOS
Sospecha
Detecta Diagnstico
tratamiento y
rehabilitacin
Apoyo
durante
el duelo
HISTRIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Seguimiento
CUIDADOS PALIATIVOS
* National Cancer Control Programes WHO 2002
CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS MODELO CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS MODELO
Muerte
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS
Muerte
CICLO VITAL DE LAS PERSONAS
Modificado Unidad de Cncer 2003
Promocin de la Salud
Autocuidado
Modifica factores de riesgo
Promocin de la Salud
Autocuidado
Modifica factores de riesgo


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Componentes del Proceso de Atencin Alivio del dolor por cncer y cuidados
paliativos













































ESPECIALISTA CONFIRMA CNCER AVANZADO Y DERIVA AL PACIENTE
A UNIDAD C. PALIATIVOS
INGRESO
NIVEL SECUNDARIO
EVALUACIN
CONTROL
PROCEDIMIENTOS
TRATAMIENTOS
FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO
SEGUIMIENTO
EDUCACION
DERIVACIN
Ambulatoria
Hospitalizacin transitoria
Hospitalizacin cerrada
Domiciliaria
Telefnica
50 - 35 %
CARTERA DE
SERVICIOS
ESTANDARES DE
ATENCION
PROTOCOLOS DE
ATENCIN
EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO
CAPACITADO
PLANTA FSICA
IDENTIFICABLE
ARSENAL
TERAPUTICO
LOCAL
PLAN DE
MONITOREO
APOYO
DURANTE EL
DUELO
15 30%
EGRESO
65 50%
NIVEL PRIMARIO
EVALUACIN
CONTROL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO
PROCEDIMIENTOS
EDUCACION
SEGUIMIENTO
DERIVACIN
1 3 %
NIVEL TERCIARIO
EVALUACIN
CONTROL
PROCEDIMIENTOS
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO
EDUCACION
DERIVACIN
Hospitalizado
Ambulatoria
Domiciliaria
Hogar de ancianos
Telefnica
Comit
Cuidados Paliativos
Coordinacin
Telefnica
APOYO
DURANTE EL
DUELO
15 30%
EGRESO
65 50%
NIVEL PRIMARIO
EVALUACIN
CONTROL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO
PROCEDIMIENTOS
EDUCACION
SEGUIMIENTO
DERIVACIN
65 50%
NIVEL PRIMARIO
EVALUACIN
CONTROL
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO
PROCEDIMIENTOS
EDUCACION
SEGUIMIENTO
DERIVACIN
1 3 %
NIVEL TERCIARIO
EVALUACIN
CONTROL
PROCEDIMIENTOS
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO
EDUCACION
DERIVACIN
1 3 %
NIVEL TERCIARIO
EVALUACIN
CONTROL
PROCEDIMIENTOS
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO Y NO
FARMACOLGICO
EDUCACION
DERIVACIN
Hospitalizado
Ambulatoria
Domiciliaria
Hogar de ancianos
Telefnica
Comit
Cuidados Paliativos
Coordinacin
Telefnica
Continuidad del cuidado
indispensable sistema de referencia y contrarreferencia con sus respectivos protocolos.


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Recomendaciones Clave

Recomendaciones
Grados de
recomendacin
Los Cuidados Paliativos de cualquier nivel deberan ser proporcionados,
preferentemente, por un equipo multidisciplinario
vii
.
B
Las organizaciones sanitarias, tanto pblicas como privadas deberan garantizar la
coordinacin entre los distintos servicios y mbitos asistenciales y la continuidad de
cuidados, durante las 24 horas al da, los 365 das del ao
vii
.
B
La valoracin de los sntomas del paciente debe ser individualizada, adaptada al
enfermo y su familia y continua en el tiempo
vii
.
B
Para la valoracin de sntomas puede utilizarse la escala ESAS. (Edmonton) Anexo 4. B
El control efectivo de sntomas incluye la valoracin individual, el tratamiento de la
etiologa o mecanismo subyacente de cada sntoma, la evaluacin de los
tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos disponibles, la eleccin de la
pauta de tratamiento ms sencilla, efectiva y cmoda; la informacin al enfermo y
su familia de las opciones disponibles y la consideracin de sus preferencias
vii, viii, x.

B
Los pacientes deben recibir informacin a cerca del control del dolor y control de
sntomas y ser incentivados para tomar un rol activo
x
.
B
La evaluacin del dolor permite conocer la intensidad del sntoma segn la
autoevaluacin del paciente. Deben utilizarse escalas validadas como las visuales
anlogas (EVA). Cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacolgica distinta
vii, x.

B
Debe seguirse las recomendaciones de analgesia creciente (OMS), de acuerdo a la
intensidad del dolor y la comorbilidad de cada paciente. Evaluada por tablas
estandarizadas. Anexo 3.
El/la paciente debe ser su principal evaluador(a).
viii,

ix,

x

B
La administracin de analgsicos debe ser pautada. Se debe monitorizar la respuesta
al tratamiento y adecuar la dosis de forma individualizada
vii, x, xi, xii

B
La morfina oral/inyectable es el tratamiento a eleccin en el tercer escaln de
analgesia
viii, ix, x
.
A


vii
Gua de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, Madrid:
Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del Pas Vasco; 2008. Guas de Prctica Clnica en
el SNS: OSTEBA N 2006/08
viii
Cancer OMS, Guide for effective programmes
ix
OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico.
x OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
xi
Consenso de Radioterapia
xii
Consenso de Radioterapia 2008, Minsal. Chile


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La morfina es el frmaco a eleccin en el dolor irruptivo
viii, ix, x
. A
Los antidepresivos tricclicos son los frmacos de eleccin en el dolor neuroptico.
En caso de intolerancia o contraindicacin se recomiendan los anticonvulsivantes.
Los opioides tambin se utilizan en el dolor neuroptico y son la primera opcin en
caso de dolor asociado de otra etiologa que requiera un nivel de analgesia con
dichos frmacos.
Ante respuesta insuficiente al tratamiento, se puede asociar frmacos con distintos
mecanismos de accin, monitorizando la respuesta y los efectos adversos
viii, ix, x
.
B
Los pacientes con enfermedad metastsica sea dolorosa deben recibir analgesia
segn la escalera de la OMS, comenzando por los AINE
viii, ix, x, xi
.
C
La radioterapia es el tratamiento a eleccin en las metstasis seas dolorosas
xi
. B
Para un efectivo control del dolor fsico, debe considerarse todas las dimensiones
del dolor: funcional, psicosocial, y espiritual debe emplearse herramientas simples
para evaluar el dolor
viii, ix, x
.
B
La evaluacin psicosocial del paciente y su familia debe incorporar aspectos
relativos al momento vital, significado e impacto de la enfermedad, estilo de
afrontamiento, impacto de la percepcin de si mismo, dinmica familiar, recursos
espirituales, situacin socioeconmica y otros
ix, x
.
B
Las intervenciones psicosociales producen efectos beneficiosos tales como la
disminucin de la tristeza, la depresin, mejoran los mecanismos de afrontamiento y
apoyan el efecto de la analgesia
ix, x, xii
.
B
La asistencia domiciliaria es la atencin integral entre la familia, el equipo
multidisciplinario y el propio paciente. Debe ser complementaria entre el nivel
primario y secundaria.
B
La asistencia domiciliaria es indispensable para los pacientes postrados.
La familia debe ser educada para la ejecucin de los cuidados bsicos de cuidados
paliativos como tambin en la administracin de medicamentos.
Un 70% de los pacientes postrados requiere de cuidados paliativos bsicos.
Un 30 % de los pacientes postrados requiere de atencin especializada en domicilio,
cuidados paliativos complejos
ix, x, xii
.
B










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1. INTRODUCCIN


1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud

Los tumores malignos, representan un grave problema de Salud Pblica. En la actualidad, en el
mundo ocurren 15 millones de casos nuevos de cncer cada ao y un 60% fallece por esta causa
(7,4 millones de personas)
1
.

La Organizacin Mundial de la Salud OMS, afirma que El cncer es un problema global
creciente
2
, particularmente en los pases de ingresos bajos y medios; y que la prevalencia
estimada, abarcara cerca de 15 millones de casos nuevos, ms 13 millones de casos antiguos: en
el mundo habra 22,4 millones de personas viviendo con cncer en cualquier etapa de la
enfermedad, de ellas al menos un 75 a 80%, sufren dolor en todas las etapas de la
enfermedad.



Prevalencia del Dolor por Cncer

El dolor en pacientes con cncer, ocurre en un tercio de quienes estn en tratamiento activo
3
y en
ms de dos terceras partes de los pacientes con enfermedad avanzada.

En respuesta a este problema de salud no resuelto, la OMS ha propiciado el desarrollo de
Programas Nacionales de Control del Cncer. En Chile se inici el Programa Nacional de Cncer en
1987, ambos explicitan dentro de sus principales estrategias los cuidados paliativos y el control
del dolor a los enfermos con cncer.


Dolor total, definiciones

El dolor por cncer en situacin avanzada / terminal llega a afectar entre 70% al 90% de los
mismos
4,5
. Pueden coexistir varios tipos de dolor, pero el ms frecuente es un dolor crnico,
nociceptivo, somtico
6
. De forma simplificada el 80% del dolor es de causa tumoral y 20%
debido al tratamiento
7,8
. Sin embargo, hay casi un 10% de otras causas, como los sndromes
inducidos por el cncer y causas no relacionadas con el cncer (infarto miocardio, enfermedad
isqumica, enfermedades reumticas, entre otras)
9,10
.

Las localizaciones anatmicas ms frecuentes de dolor, que sealan los pacientes con cncer son:
Columna Vertebral (36%), Abdomen (27%), Trax (24%), Miembros Inferiores (22%), Cabeza y
Cuello y Regin Plvica (17%), Miembros Superiores (11%), Regin Perianal (7%).

La causa ms frecuente de dolor por cncer es el debido a las metstasis seas (cncer de
pulmn, mama, prstata). El dolor visceral puede llegar a ser muy severo, como puede suceder en


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el del cncer plvico, prototipo de la concurrencia de los tres tipos de dolor, somtico, visceral y
neuroptico; o en el cncer de pncreas.

El dolor neuroptico comprende diversos tipos de dolor de causa neurolgica: Plexopatas
(braquial, lumbosacra), sndrome de compresin medular, dolor radicular, mononeuropata,
polineuropatas, metstasis leptomenngeas (carcinomatosis menngea). Las causas
mayoritariamente se deben a invasin tumoral directa y/o a metstasis.


Por ltimo, los tratamientos oncolgicos tambin pueden ser causa de dolor en el paciente con
cncer:
a) Ciruga: Sndromes post- ciruga, toracotoma, mastectoma y otros.
b) Post-radioterapia: Radiodermitis, proctitis, cistitis, enteritis, necrosis sea, plexopatas.
c) Post-quimioterapia: mucositis, polineuritis txica
11,12,13,14,15.


La OMS, a travs de un comit de expertos en alivio del dolor, public en 1986 lineamientos de
evaluacin y tratamiento para el alivio del dolor por cncer, recomendando la escalera analgsica
Anexo 3, un mtodo analgsico eficaz para pacientes con cncer, realizando a su vez
recomendaciones a los gobiernos de todo el mundo. Estas publicaciones han sido traducidas a 22
idiomas y difundidas por todo el mundo, sin embargo an falta para su adopcin estndar
16
.

En los ltimos aos se ha avanzado significativamente en las estrategias farmacolgicas e
intervencionistas para el control del dolor crnico por cncer. Su estudio y tratamiento, ha sido
una de las preocupaciones ms importantes en los ltimos 30 aos en el mbito mdico a nivel
mundial.

La prevalencia del dolor se incrementa con la progresin de la enfermedad oncolgica, mientras
que la intensidad, tipo y localizacin del mismo vara de acuerdo al sitio primario del tumor,
extensin y progresin de la enfermedad y del tratamiento empleado
17
.


Magnitud del Problema

En los pases desarrollados la tasa de supervivencia general en pacientes tratados por cncer a 5
aos, es casi un 50%. En los pases en desarrollo esa cifra es de menos un 30%. En Latino Amrica
y el Caribe, esta cifra se estima en cerca de un 40%. En todo el mundo, la mayora de los cnceres
se diagnostican cuando ya estn en etapas avanzadas e incurables (WHO, 1990b).

Para millones de personas, el acceso a los cuidados paliativos ser una necesidad bsica esencial.
El dolor en los enfermos de cncer constituye un problema de salud pblica a nivel mundial,
afectando frecuentemente su calidad de vida. Su prevalencia e intensidad vara segn el sitio de


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origen del tumor, el estado de la enfermedad, la evaluacin del dolor y la prescripcin de
analgsicos, junto a algunas variables sociodemogrficas.









J. Bnica, The Management of Pain NY. Lea & Febiger1994-2001

La liberacin del dolor por Cncer debe ser considerada un problema de derechos humanos,
afirma la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1998). Hace ms de una dcada que la OMS lo
reafirma en varias publicaciones sobre polticas y pautas para el alivio del dolor por cncer y
otros aspectos de los cuidados paliativos (OMS: 1990b, 1996, 1998a, 1998b, 2006,).

A partir de la elaboracin de las normas de la OMS en 1986
39
y a travs de la recomendacin de
la Escalera Analgsica, se ha racionalizado el uso de los frmacos hasta hoy, mejorando su
efectividad.

Varios estudios extranjeros realizados entre los aos 86 90 y 2000 al 2006 en grandes
poblaciones de pacientes, han validado este mtodo y permite afirmar que su utilizacin es capaz
de aliviar el dolor por cncer entre el 75 y el 90 % de los pacientes.

Aunque no siempre se puede eliminar por completo los sntomas o el dolor por cncer que lo
acompaan, ms an en las personas con cncer avanzado quienes experimentan mltiples
sntomas concurrentes. El uso apropiado de las terapias disponibles; farmacolgicas y no
farmacolgicas puede aliviarlos eficazmente.

La asistencia paliativa es un enfoque que busca mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus
familias al afrontar los problemas asociados con una enfermedad en potencia mortal, gracias a la
identificacin temprana, la evaluacin y el tratamiento del dolor y otros problemas fsicos,
psicosociales y espirituales.

A nivel nacional, la atencin de los pacientes con cncer avanzado (terminal) se efecta a travs
de lo establecido en las Normas Generales Tcnicas N 31 y 32, Programa Nacional Alivio del
Dolor y Cuidados Paliativos a pacientes con Cncer terminal, del Ministerio de Salud, donde
estn contenidos los protocolos del tratamiento del dolor y control de otros sntomas.




INCIDENCIA DEL DOLOR POR CNCER
25% ESTADOS
INICIALES
50% ESTADOS
INTERMEDIOS
75% ESTADOS
AVANZADOS


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1.2 Alcance de la gua

a. Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
Esta gua es aplicable a:
Poblacin de ambos sexos y de toda edad con cncer avanzado confirmado por especialista y
derivado a Cuidados paliativos, con consentimiento informado.

b. Usuarios a los que est dirigida la gua
Mdicos generales, de medicina paliativa, medicina interna, pediatras cirujanos, hematlogos,
hemato onclogos pediatras, neurlogos, gastroenterlogos, radioterapeutas, radilogos,
onclogos mdicos, mdicos generales, y de otras especialidades que atienden a nios y
adultos.
Todos los profesionales de salud con responsabilidades en el cuidado paliativos de pacientes
con cncer avanzado: enfermeras y equipo de enfermera, psiclogos, matronas, kinesilogos,
qumicos farmacuticos, tecnlogos mdicos, trabajadores sociales, entre otros.
Del rea de educacin, profesores, profesores de escuelas hospitalarias; acadmicos.
Organizaciones no gubernamentales, ONGs.
Directivos de instituciones de salud.


1.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de establecer estndares de cuidado para pacientes
individuales, los cuales slo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la informacin clnica respecto del caso, y estn sujetos a cambio conforme al
avance del conocimiento cientfico, las tecnologas disponibles en cada contexto en particular, y
segn evolucionan los patrones de atencin. En el mismo sentido, es importante hacer notar que
la adherencia a las recomendaciones de la gua no asegura un desenlace exitoso en cada
paciente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta gua o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente
fundadas en los registros del paciente.

En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clnicos, porque la
utilidad de ciertas prcticas resulta evidente en s misma, y nadie considerara investigar sobre el
tema o resultara ticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prcticas
actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser
altamente eficaces y quizs nunca se generen pruebas cientficas de su efectividad. Por lo tanto,
la falta de evidencia no debe utilizarse como nica justificacin para limitar la utilizacin de un
procedimiento o el aporte de recursos.


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2. OBJETIVOS

Esta gua es una referencia para la atencin de los pacientes con "Cncer avanzado / progresivo,
que requieren de alivio del dolor y cuidado paliativo".

Sus objetivos son:

Contribuir a mejorar la calidad de vida de personas con cncer avanzado en Chile
18
.

Aportar recomendaciones para el cuidado paliativo de personas con cncer avanzado, basadas
en la mejor evidencia cientfica disponible, el consenso de expertos, y adecuadas al contexto
nacional.

Orientar a mdicos generales y otros no especialistas respecto de los cuidados paliativos en
nios y adultos con cncer avanzado.

Disminuir la variabilidad de la atencin de personas con cncer avanzado en la evaluacin de
sntomas, el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y en educacin al paciente,
familia, voluntarios y personal del equipo de salud.


Criterios de Inclusin de la Poblacin Objetivo


Criterios de Inclusin:
Persona de cualquier edad con cncer en etapa avanzada o terminal diagnosticado por
mdico especialista derivada a la Unidad de AD y CP del sector pblico o privado.
Aceptacin escrita del enfermo (consentimiento informado). En situacin de interdiccin,
el consentimiento informado deber ser firmado por un miembro de su familia.

Criterios de exclusin:
Rechazo del paciente a la terapia, explicitado en el Consentimiento Informado. En
situacin de interdiccin del paciente, lo podr efectuar su familia.










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3. RECOMENDACIONES

3.1. Cules son las actividades recomendadas al ingreso del paciente al programa?

Ingreso a la Unidad de Cuidados paliativos.

Primera Consulta:
1. Historia personal detallada (de los sntomas, del dolor y del cncer), indispensable en
evaluacin inicial.
2. Examen fsico.
3. Evaluacin psicosocial (del paciente y su familia).
4. Evaluacin de los sndromes dolorosos comunes por cncer.
5. Caractersticas del dolor: localizacin, irradiacin, frecuencia, duracin e intervalos, calidad,
severidad, factores que lo agravan, factores de alivio, consecuencias en actividad, reposo,
sueo, humor, relaciones interpersonales y terapia analgsica previa.
6. Aplicacin de las pautas de evaluacin segn edad para los sntomas, y el dolor (Anexos 7
y 8).


Caracterizacin del dolor y otros sntomas

1.- Dolor: Ubicacin e irradiacin, identificacin del sntoma
2.- Tipo de dolor: somtico, visceral, neuroptico, mixto.
3.- Carcter del sntoma: agudo, episdico.
4.- Intensidad
5.- Comienzo y evolucin
6.- Factores que lo modifican (lo alivian o agravan)
7.- Actitud del enfermo
8.- Actitud de la familia
9.- Tratamiento previo

7. Educacin para el auto-cuidado al paciente y su familia.
8. Registro en la ficha clnica del paciente.











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Parmetros Recomendados al Ingreso y Controles



Siempre, al momento del ingreso y traslado del enfermo a otro nivel de atencin debe
explicitarse la evaluacin segn EVA (Anexo 4), para el dolor y para los sntomas (ESAS)
incluido.


Procedimiento para agendar consultas:

La atencin del paciente en el nivel secundario de salud o centro de salud privado deber
ocurrir en no ms de 5 das hbiles.
Fecha dd/mm/aa
N biopsia que
comprueba el cncer
Ps Peso(k) Pulso Pr Art Respiracin Derivado desde
EVA ingreso Caractersticas del dolor
Marque en el esquema corporal el sitio de localizacin del dolor con
una X
Achure en el esquema corporal el sitio de
irradiacin del dolor
Frecuencia en 24 horas 1 vez 2 a 4 5 y ms
Duracin en horas
Pocos
minutos
1 hora < 1 hora
El dolor impide la actividad diaria Nada Regular Mucho
El dolor impide el reposo Nada Regular Mucho
El dolor impide el sueo Nada Regular Mucho
El dolor cambia su humor Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin familiar Nada Regular Mucho
El dolor altera su relacin con los dems Nada Regular Mucho
Factores que aumentan su dolor
Esquema corporal

















Ha recibido tratamiento para el dolor?
Cul? En qu dosis?


nuseas vmitos prurito somnolencia insomnio

sequedad de mucosas fatiga estreimiento anorexia

depresin respiratoria
Tipo de sntomas y EVA

Cul es su mayor preocupacin?
Cmo cree usted que podemos ayudarle?
Cul es su mayor molestia?
Cmo siente la atencin recibida?



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Si el paciente al momento de pedir hora para ingreso tiene indicaciones de su mdico tratante
de tratamiento farmacolgico del dolor y otros sntomas, el paciente puede ser evaluado en
primera consulta por la enfermera. Si el resultado de la evaluacin corresponde a paciente con
molestias controladas, puede continuar con el mismo tratamiento. Si por el contrario, la
evaluacin indica que los sntomas no estn controlados deber ser controlado por el mdico ese
mismo da.

Si no tiene indicaciones de tratamiento farmacolgico, el paciente debe ser evaluado por el
mdico en la primera consulta quin prescribir el tratamiento farmacolgico para el control del
dolor y otros sntomas presentes.

La evaluacin inicial, de control y de seguimiento, permite:

- La formulacin del diagnstico, y el planteamiento de los objetivos del tratamiento.
- La seleccin de la intervencin teraputica apropiada a cada paciente en particular.
- La monitorizacin continua y la evaluacin de la eficacia y eficiencia de la intervencin
utilizada.

Todos, el paciente con su familiar o cuidador, deben recibir educacin para el auto-cuidado.

El paciente y sus familiares sern informados sobre la mantencin de un registro personal diario
del control de sus molestias (auto-monitoreo) y de la posibilidad de comunicarse
telefnicamente a la unidad.

Esta comunicacin deber efectuarse a las 24 horas de iniciado el tratamiento, para controlar el
nivel de alivio alcanzado.

Dependiendo de la informacin telefnica o del reporte diario de los familiares, el paciente que
fue evaluado por enfermera, deber ser citado a control mdico dentro de los prximos 7 a 10
das.


Segunda Consulta:

Ser efectuada siempre por el mdico, quin reevaluar al paciente y de acuerdo al grado de
control del dolor y de los sntomas molestos lo calificar de:
a) Estable (control del dolor y sntomas molestos): con indicacin de derivacin al nivel primario
de atencin.
b) Inestable con indicacin de permanecer en este nivel de atencin.



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Los frmacos son la base del tratamiento de todos los sntomas, particularmente del dolor, los
principales son AINEs, Coadyuvantes y Opioides.


Actividades Recomendadas

Traslado del Enfermo al Nivel Primario de Atencin (Mdico General Capacitado).

a) En este nivel (nivel primario de atencin) se realizan las actividades de: Control, examen
clnico ambulatorio
Control, examen clnico en domicilio
Con Evaluacin,
Tratamiento farmacolgico y no farmacolgico,
Procedimientos
Educacin para el autocuidado
Seguimiento,
Derivacin y contraderivacin.
b) En este nivel se recibe al paciente en condicin estable, esto significa que tiene controlado su
dolor y la mayora de los sntomas molestos.
c) El traslado del paciente debe ser informado al establecimiento de referencia por diferentes
vas (fax-telfono-correo electrnico)
d) El centro de atencin / consultorio de atencin debe corresponder al ms cercano al
domicilio del paciente. Si es ISAPRE al centro establecido en esta red.
e) La atencin puede efectuarse en forma ambulatoria o en domicilio, si el paciente se
encuentra en condicin postrada.


















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Algoritmo de Atencin Primera Consulta Mdico General





























La atencin del paciente en el consultorio o centro de salud privado deber ocurrir en no ms
de 5 das.

Si se trata de paciente postrado, se deber completar una lista de cotejo sobre las condiciones
del hogar. Esta tarea debe ejecutarla el nivel primario, conocida las circunstancias del hogar se
proceder al traslado del paciente al hogar. La familia actuar como nexo y ser ella quin
concurra al consultorio o al centro de salud privado.

De acuerdo a nuestros actuales resultados
19
(sector pblico de salud), hasta un 50% de los
pacientes ingresados al Programa, son derivados al Nivel Primario de Atencin; este porcentaje
vara entre regiones.

La actividad fundamental es la evaluacin del dolor y otros sntomas, el control farmacolgico de
los sntomas en especial el dolor y la educacin para el auto-cuidado al paciente y su familiar o
cuidador.
NIVEL PRIMARIO DE ATENCI NIVEL PRIMARIO DE ATENCI N N
consulta m consulta m dica dica
Evaluaci Evaluaci n n
atenci atenci n n
farmac farmac utica utica
consulta enfermera consulta enfermera
Evaluaci Evaluaci n n
(+) (+) ( (- -) )
Ambulatorio Ambulatorio - - domiciliario domiciliario - - telef telef nico nico
Paciente estable, dolor y s Paciente estable, dolor y s ntomas ntomas
controlados, evaluaci controlados, evaluaci n peri n peri dica dica
Educaci Educaci n autocuidado n autocuidado
PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS
consulta consulta
psic psic logo logo
atenci atenci n Asistente n Asistente
social social
( (- -) )
Nivel Nivel
secundario secundario
paciente estable paciente estable
Evaluaci Evaluaci n peri n peri dica dica
(+) (+)
paciente inestable paciente inestable
Consulta
telefnica


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Especial nfasis en este nivel, es el desarrollo y consolidacin de la red de apoyo social y
espiritual, para que acten solidariamente en el apoyo de la familia y del enfermo.

Si, durante el curso de los controles efectuados en este nivel, el paciente recibe la evaluacin de
inestable en ms de dos controles, deber efectuar interconsulta al nivel secundario para su
estabilizacin. Si el paciente en esta situacin est postrado en domicilio, la familia actuar como
nexo y ser ella quin concurra al nivel secundario.


3.2. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel Secundario de Atencin.


Algoritmo Atencin Especialista





























En este nivel de atencin permanecen los pacientes inestables sea en forma ambulatoria o bien
postrados en domicilio. Segn los resultados de la ltima evaluacin del Programa Nacional Alivio
del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos (ao 2009), 50 % de los pacientes se ubican
CONSULTA MDICA
ESPECIALISTA
EVALUACIN
atencin
farmacutica
consulta
enfermera
Evaluacin
Ambulatoria - hospitalizada
domiciliaria - telefnica
MEDICO DERIVA A
Comit Oncolgico
PACIENTE INESTABLE:
tiene control variable del dolor y otros sntomas, requiere evaluacin
continua , seguimiento, procedimientos y educacin para el autocuidado
atencin
psiclogo
atencin Asistente
social
Paciente Estabilizado
Paciente
Refractario
Nivel Primario de
Atencin
Nivel Terciario de atencin


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en este nivel. Un 30% puede estar en condicin postrada y requiere atencin domiciliaria por
este nivel de atencin.

El paciente es evaluado en forma continua por el mdico, quin puede indicar el uso de
tratamiento de segunda lnea o bien rotacin de opioides. Las actividades bsicas de este nivel
corresponden a:
Historia Clnica
Examen Fsico
Hospitalizacin transitoria, para la ejecucin de procedimientos: transfusin sangunea,
curaciones, hidrataciones, instalacin y cambio de sondas.
Exmenes de laboratorio
Imgenes
Consulta enfermera y otros profesionales muy en particular del psiclogo
Educacin para el autocuidado y
Seguimiento.

Puede ser necesaria la ejecucin de cuidados domiciliarios por los profesionales de este nivel de
atencin, cuando estos sobrepasan el nivel de competencia de los profesionales del nivel
primario de atencin.

Es probable que dada la evaluacin de los sntomas y el dolor, sea necesario ajustar el esquema
teraputico, cambiar la va de administracin, enfatizar el control psicosocial. En este continuo el
paciente puede estabilizarse, lo que ocurre entre el 67% al 70% del total de personas inestables,
en cuyo caso es derivado nuevamente al nivel primario de atencin.

De no ser as, entre un 1 a un 3% de los enfermos, sern calificados como refractario al
tratamiento habitual (mltiples sntomas y el dolor), y deber solicitar mediante una
interconsulta y adems por va telfono, fax o correo electrnico, comunicacin con el nivel de
mayor complejidad (nivel terciario de atencin), para presentar al paciente al Comit
Oncolgico.














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PACIENTE EN CONTROL PAD y CP AMBULATORIO / POSTRADO
Atencin enfermera
1.- VALORACIN
- Anamnesis
- Evaluacin del cumplimiento de indicaciones
-Examen fsico
-Valoracin de sntomas
- Valoracin del dolor
- Valoracin de molestias secundarias
- Valoracin de factores de riesgo, individual, familiar y domiciliario
- Valoracin de capacidades de autocuidado
- Evaluacin funcional
- Diagnstico de enfermera
Educacin individual
y familiar
Atencin mdica
PACIENTE POSTRADO
VISITA DOMICILIARIA
2.- PLAN DE ATENCIN
- Cuidados de enfermera
- Educacin para el autocuidado
- Supervisin de la continuidad del tratamiento y cuidados de enfermera
- Apoyo psicosocial del paciente y familia, consulta telefnica
- Prevencin de riesgos (cadas)
- Adecuacin del entorno
- Programacin compartida del plan de cuidados a seguir en el hogar
3.- DERIVACIN SEGN DIAGNOSTICO
4.- REGISTRO
Atencin Equipo
interdisciplinario


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3.3. Actividades recomendadas para el traslado del enfermo al Nivel de Mayor Complejidad
(Nivel Terciario de Atencin)

La derivacin del paciente con dolor refractario, al nivel terciario de atencin, deber ocurrir en
no ms de 72 horas.

El especialista de la unidad de alivio del dolor por cncer y cuidados paliativos, presentar el caso
clnico al comit de Alivio del dolor y Cuidados Paliativos y en conjunto con los especialistas de
este nivel se decidir el plan teraputico.

Algoritmo Nivel Complejidad Mayor (Hospitalizacin)
































Junta mdica Comit
Historia Clnica
Examen Fsico
Procedimientos de enfermera
Comit Cuidados
Paliativos
Plan
teraputico
visita mdico
especialista
subespecialista
Evaluacin
HOSPITALIZACINCERRADA
procedimientos especializados
Especialista deriva a
PACIENTE REFRACTARIO
consentimiento
informado
Presentacin caso
clnico
Paciente Estabilizado
Nivel Secundario de Atencin
Comit Cuidados
Paliativos
Plan
teraputico
visita mdico
especialista
subespecialista
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HOSPITALIZACINCERRADA
procedimientos especializados
Especialista deriva a
PACIENTE REFRACTARIO
consentimiento
informado
Presentacin caso
clnico
Paciente Estabilizado
Nivel Secundario de Atencin


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Lo habitual es que el paciente requiera de hospitalizacin cerrada durante algunos das en cama
integral de Medicina, Ciruga o especialidades. Ser evaluado diariamente por el mdico de este
nivel de atencin. Pudiera ser necesaria la ejecucin de exmenes de laboratorio e imgenes;
adems del procedimiento complejo que corresponde a la actividad bsica de ste nivel. Una
vez estabilizado el paciente ser referido al nivel secundario de origen.

En algunos casos el paciente puede requerir:
Exmenes de Laboratorio
Exmenes Imagenolgicos
Procedimiento complejo (instalacin de catter, alcoholizacin, neurolisis), es necesaria la
hospitalizacin
Rotacin de Opioides
Radioterapia Paliativa


Criterios de Egreso

Fallecimiento.
Rechazo definitivo del tratamiento por el paciente y familia.
Solicitud de traslado a otro sistema por el paciente y familia.
Abandono del tratamiento por el paciente y familia.
Inasistencia a tres controles mensuales consecutivos o falta de adhesividad al tratamiento.

Existe una serie de publicaciones relacionadas a evaluacin y categorizacin del dolor por cncer,
se revisaron 11 estudios, que aportan los siguientes datos:
20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30

- El dolor puede ser ocasionado por el Tumor o por el tratamiento, especialmente
postoperatorio
- Dolor por Etapa Clnica: Existe cierto consenso en relacin al dolor como un problema que
se presenta de intensidad moderada a severa de forma paralela con la etapa avanzada de
la enfermedad
- Tipos de Dolor: el dolor nociceptivo visceral es el ms frecuente, seguido por el
nociceptivo somtico y por ltimo el neuroptico.
- Sitio del Dolor: Los sitios del dolor que predominaron fueron el dolor seo y el dolor de
tejidos blandos.
- Dolor por Cncer en Comparacin con otros Sntomas: Algunos estudios indican que el
dolor no es la nica entidad diagnstica que presenta el paciente con cncer. Entre los
sntomas adicionales predominan la astenia, anorexia, disfona, nuseas y vmitos
(Anexo 4).



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El dolor agudo y crnico de origen oncolgico en nios y adultos es fuente de sufrimiento para
quin lo sufre y para su ncleo familiar, por deterioro de la calidad de vida y tambin, una fuente
de cuantiosas prdidas econmicas. Casi la cuarta parte de los das de trabajo perdidos se
atribuyen al dolor. Pese al considerable costo invertido en el alivio del mismo, entre 60 a 80% de
los pacientes no estn satisfechos con el tratamiento que reciben
20,21,22
.


Definicin de Dolor
La Asociacin Internacional para el Estudio y Tratamiento del Dolor (IASP) define dolor como
una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o no a dao tisular real o potencial
de los tejidos o descrito en trminos de dicho dao
23,24,25
.

Dicha experiencia es siempre subjetiva, de tal modo que se debe admitir y creer que la
intensidad del dolor es la que el paciente exprese
26,27
.

La vivencia dolorosa consta de experiencias subjetivas y simultneas: la dimensin senso-
discriminativa, cualidades sensoriales del dolor, elemento bsico de la sensacin dolorosa, que
permite precisar localizacin, intensidad y modificacin temporal y su capacidad de soportarla
(Algognosia) y la dimensin afectivo-emocional (umbral de dolor) que se representa con carcter
desagradable, en sta confluyen, entre otros, deseos, temores, angustias (Algotimia).
Desencadena modificaciones motoras, posturales o hbitos que conducira a rechazar la
sensacin dolorosa. A veces puede dar lugar a reacciones depresivas, ansiedad o aislamiento.
Tambin produce una serie de modificaciones vegetativas (cardiovasculares, respiratorias,
digestivas, hormonales), que van a completar la respuesta dolorosa
28,29,30
.

Otros aaden la dimensin cognitivo-evaluadora, que analiza el significado a lo que est
ocurriendo o podra ocurrir. Adems se produciran tres tipos de procesos neurofisiolgicos:
A. Reaccin de alerta: Estimulacin de la formacin reticular.
B. Activacin vegetativa: Otras sensaciones desagradables (nauseas, mareos, fro).
C. Reaccin moduladora: Elaborada por sistemas endgenos facilitadores e inhibidores
31
.

La resultante de estas situaciones podra explicar por qu ante un mismo estmulo doloroso
distintos individuos no reaccionan de igual manera.

La palabra paciente, de origen latino, patior, significa: El que soporta sufrimiento o dolor
32,33
.
A su vez, ambas palabras estn correlacionas en gran parte de enfermos con dolor oncolgico,
pero la diferencia est en que el sufrimiento, o dolor total, interviene la memoria, la imaginacin
y la inteligencia, incluye el pasado y el futuro, lo fsicamente ausente pero presente al espritu.
Existe pues la posibilidad de percibir y aumentar el dolor real.




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El concepto de dolor total se explica con el esquema de Twycross. Anexo 6.

La forma de experimentar el dolor depender de los aspectos biolgicos y neurofuncionales
involucrados, adems de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado
socio-cultural, estado emocional en el momento del estmulo nociceptivo e incluso de las
experiencias dolorosas de personas cercanas
34
.

El dolor es una experiencia multidimensional que lleva a una mayor o menor repercusin
psicoafectiva, cultural, social, econmica y espiritual. La complejidad de la conducta dolorosa en
el paciente terminal, se comprende en el concepto de "dolor total" Anexo 6 (Saunders y
simplificado por Twycross, 1990)
35
. En este contexto, Loeser (1980), define varios niveles en la
experiencia del dolor. En primer lugar se debe producir la nocicepcin, que al ser percibida por la
persona en forma consciente, se denomina propiamente dolor. Una vez percibido el dolor, se
genera una respuesta afectiva que integra las experiencias previas. La matriz afectiva vara de
acuerdo a las circunstancias actuales y anteriores, y en la significacin del dolor para la persona.
Cuando la matriz afectiva es de carcter negativo se denomina sufrimiento. Finalmente, la
experiencia sensorial o emocional no placentera, produce una respuesta global del individuo, que
se describe como conducta dolorosa, y que representa, en realidad, el nico ndice clnico
observable de dolor
36,37
.

Taxonoma del Dolor
Existen diversas clasificaciones que toman en cuenta diferentes aspectos de los sndromes
dolorosos como son intensidad, duracin, topografa, caractersticas neurofisiolgicas,
factibilidad de tratamiento, entre otras, y estas tratan de simplificar su entendimiento.

La intensidad es la caracterstica ms reportada del dolor, resultando una forma simple de
clasificar la desagradable sensacin, por lo que es til el empleo de escalas unimodales y
multimodales: entre ellas, escala verbal anloga (EVERA) y escala visual anloga (EVA)
38
. (Anexo 7
y 8)

Al respecto, la Norma General Tcnica N 32, (Chile), seala que la escala de medicin de la
intensidad del dolor, expresada por la persona enferma, se seleccionar de acuerdo a su edad
cronolgica o bien de acuerdo a su capacidad de comunicacin.










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Evaluacin del Dolor segn edad

EDAD TIPO DE ESCALA NOMBRE (Anexos 7 y 8)
0 - 3 aos Comportamiento FLACC
3 - 5 aos Auto evaluacin FLACC
5 13 aos Auto evaluacin Escala Facial
> 13 aos Auto evaluacin Escala Visual Anloga, EVA

Estas escalas permiten evaluar la intensidad del dolor y tambin el grado de alivio
experimentado en cada uno de los contactos.

En general, el dolor oncolgico est relacionado con:
1.- Infiltracin directa de estructuras (70%):
- seas (Base de Crneo, Cuerpo Vertebral, Sacro, Huesos Largos)
- Infiltracin visceral (Pleura, Peritoneo, Pncreas, Hgado)
- Infiltracin de vasos (Arterias)
- Infiltracin de plexos nerviosos

2.- Sndromes relacionados con el tratamiento (30%)
- Post quirrgico (por ej. Toracotoma)
- Post quimioterapia (Neuropticos)
- Post irradiacin (Durante meses)


Clasificacin del dolor

La clasificacin del dolor de acuerdo a las caractersticas neurofisiolgicas se basa en el
mecanismo de percepcin del dolor. Hay dos tipos fundamentales: nociceptivo y no nociceptivo.
El dolor nociceptivo se divide a su vez en somtico y visceral.
Se puede clasificar segn:
- Cronologa: duracin / temporalidad.
- Topografa: localizacin.
- Patogenia: causa desencadenante








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Dolor segn duracin / temporalidad

Dolor agudo:
Sensacin dolorosa de corta duracin (menor de tres meses), tiene una importante respuesta
neurovegetativa y neuroendocrina. Puede ser transitoria y fugaz despus de un traumatismo
moderado u otras posibles causas mdico-quirrgicas. Es limitado en el tiempo y suele ser
protector.
- El paciente reacciona intentando eliminar la causa que lo provoca.
- Tiene un significado funcional de alarma y de proteccin del individuo.
- Es biolgicamente til ante una agresin.
- Tiene gran valor topogrfico y de precisin de la agresin.
- Desaparece o disminuye cuando cesa la causa.

El dolor agudo siempre debe ser estudiado, diagnosticado y tratado antes de que se
complique o se cronifique. La respuesta al dolor agudo es adrenrgica. Puede desencadenar
estrs, ansiedad, alteraciones cardiovasculares, respiratorias y del sistema inmune. Hay
menor componente psquico frente al orgnico.

Dolor crnico:
Es el dolor tpico del paciente con cncer y definido como: Aquella situacin dolorosa de ms
de tres meses de duracin.
Hace casi medio siglo se defini el dolor crnico como una entidad mdica propia: Dolor
enfermedad, que puede llegar a ser ms importante que la propia enfermedad que lo inici y
a veces de intensidad severa. La duracin de la evolucin es un criterio necesario pero no
suficiente para definir un dolor como crnico.
- Puede ser ilimitado en su duracin.
- Persiste despus de la lesin que la origin.
- Se valora como intil.
- Adverso, destructor y pernicioso para el individuo.
- Carece de misin protectora.
- Frecuente asociacin de depresin y alteraciones del estado de nimo.
- Agotamiento fsico.
- La causa del dolor es el dolor en s mismo.
- Se favorece por plasticidad del sistema nervioso.

Se debe tratar el propio sndrome lgido. Habr que valorar adems aspectos psicolgicos,
emocionales y socio-familiares. Se asocia como ya se mencion, ms conceptualmente al
Dolor Total o Sufrimiento.

Actualmente se considera al dolor crnico como un sndrome grave, que se acompaa de
alteraciones psicolgicas de distinta severidad, que con tratamiento el paciente solo


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consigue alivio y adaptacin, raramente la curacin. Requiere cuidados continuos con
enfoque multidisciplinario.

Los principales componentes del sufrimiento son: Fsico, Social, Psicolgico y Existencial. En
pacientes con cncer, SIDA y edad avanzada pueden tener todos sus componentes
39
.

De todos, el sufrimiento existencial tiene especial complejidad. Se genera en el paciente con
cncer cuando las preocupaciones referidas a la vida son muy intensas. Se caracteriza por
depresin, prdida de significado y esperanza, remordimiento, ansiedad por la prxima muerte,
deseo de muerte
40
.

Para comprender, diagnosticar y tratar el sufrimiento existencial es necesario conocer su origen y
su relacin con diferentes procesos que tienen mltiples definiciones complejas que dificultan su
comprensin y aplicacin prctica en Cuidado Paliativo
41
.

El sufrimiento asociado al dolor, como proceso neurobioqumico de transmisin de un impulso
doloroso hasta su percepcin en los centros superiores cerebrales (sufrimiento fsico), es un
sntoma de alarma. Avisa de que algo amenaza nuestra integridad y obliga a tomar una actitud
rpida que evite mayor dao (dolor agudo). El dolor agudo, por tanto, cumple una misin
filogenticamente til, como aviso para evitar mayores daos. Sin embargo, esto no ocurre en
dolor crnico, en el que la causa desencadenante es conocida, pero no resoluble. En este caso
(sufrimiento fsico crnico) el dolor no cumple una misin de alarma y, por tanto, no es de
utilidad, convirtindose a veces en la propia enfermedad. A este tipo de dolor se asocia
invariablemente un componente de sufrimiento psquico importante, condicionado o
condicionante, en mayor o menor medida, de la aparicin de conductas de dolor. Por otro lado,
encontraramos un tercer tipo de sufrimiento, el sufrimiento puro, psquico, sin relacin a dolor o
sufrimiento fsico. Es una vivencia personal compleja, ntimamente relacionada con la
interpretacin personal de cada uno de los sucesos y las expectativas vitales. Tal como afirmaba
ya el filsofo griego Epicteto: No son los sucesos los que nos inquietan las mentes de los
hombres, sino la visin que ellos tienen de los sucesos. El sufrimiento, como vivencia ntima y
personal, esta forjado a travs de intrincadas asociaciones mentales basadas en experiencias,
comportamientos aprendidos, creencias, expectativas personales, emociones y todo un mundo de
factores inconscientes que lo modulan
42
.

Dolor incidental y/o irruptivo:
Es definido como aquel dolor con exacerbacin transitoria que surge sobre la base de un
dolor crnico estable. O tambin, dolor que aparece de manera inusitada, con elevada
intensidad y de gran dificultad de control, que surge al margen de un dolor basal crnico. Es
decir, dolor agudo dentro de la cronicidad del dolor.



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Puede aparecer tanto en dolor oncolgico como en otros tipos de dolor crnico.
Se caracteriza:
- Elevada intensidad ( EVA>7)
- Rapidez de instauracin
- Corta duracin (<20-30 minutos)
- En cncer requiere ser tratado con dosis extras de opioides.

Se describen distintos tipos de dolor irruptivo:
- Dolor irruptivo incidental predecible, habitualmente hay una causa desencadenante:
movimientos, tos (metstasis seas, fracturas costales, ciruga).
- Dolor irruptivo espontneo no predecible: Se desconoce la causa desencadenante.
- Dolor irruptivo por fallo de final de dosis. Es secundario a un ajuste de dosis deficiente. El
origen de estas crisis en pacientes con cncer, se correlaciona con una progresin del
tumor, con ciertos tratamientos, o bien con el debilitamiento secundario al propio cncer.
Es un tipo de dolor frecuente en pacientes con cncer, difcil de tratar, que se asocia
deterioro funcional y sufrimiento psicolgico.


Dolor segn la topografa: localizacin

Dolor nociceptivo
Por estimulacin anormal de nociceptores perifricos somticos o viscerales (superficiales o
profundos), por procesos inflamatorios diversos, se conducen por vas nerviosas especficas
hasta alcanzar el tlamo y corteza cerebral. Puede ser por tanto dolor somtico o visceral.

Dolor somtico
Se localiza con precisin, en general, aparece en el lugar donde produjo el dao tisular,
superficial o profundo. Suele ser agudo y bien definido, de origen cutneo o ms profundo en
zonas msculo-esquelticas, huesos, cartlagos, vasos, pleura y peritoneo.
El dolor seo es el ms frecuente en pacientes oncolgicos.

Dolor visceral
Variedad de dolor profundo, deslocalizado, sordo, se irradia de forma difusa, a veces distante
de la zona afectada original (mismo dermatoma), estimulacin sistema simptico. El cuadro
lgido oscila desde simples molestias a dolor muy intenso (serosas). Hay ocasiones en que
grandes destrucciones de un rgano no se acompaan de dolor importante (pulmn). Puede
ser tambin intermitente; en abdomen, en la obstruccin de vscera hueca, es frecuente el
tipo clico, en sacudidas, espasmdico. Se suele acompaar de respuestas reflejas
respiratorias o vasculares, contracturas, a veces desproporcionadas. Componente emocional
intenso. Se precisa de estmulos potentes para ser percibidos como dolor. Se producen por
activacin de nociceptores (infiltracin, compresin, distensin: estmulos mecnicos, por


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inflamacin estimulacin de quimiorreceptores). El dolor visceral responde bien a opioides.
Patogenia: causa desencadenante.

Dolor neuroptico / neurognico

Estara originado por una lesin, estmulo directo disfuncin del sistema nervioso central o
de nervios perifricos. En el caso primero podra deberse a una lesin de estructuras
talmicas. Por el contrario, lesiones de nervios perifricos aparecen en neuropatas de causa
mdico-quirrgicas, post ciruga, post traumticas (Ej. dolor de miembro fantasma). En el
llamado dolor por desaferentacin se incluyen tanto aquellos de origen central como los
debidos a neuropatas perifricas.

El dolor neuroptico suele ser continuo, lacerante, como sensacin quemazn, torsin,
arrancamiento. Tambin se desarrollan paroxismos lgidos, episdicos, como descargas
elctricas. El dolor puede ser desencadenado por estmulos que habitualmente no lo
producen (Alodinia: en que un estimulo sensitivo pude ser interpretado como doloroso).

El dolor puede seguir el trayecto de un nervio (Neuralgia). A veces, ante un estmulo, puede
ocurrir una sensacin desagradable de sensacin de calor, fro o tirantez (Disestesia); en otras
ocasiones hay un aumento de respuesta frente a estmulo doloroso (Hiperalgesia).

Tambin el dolor se puede presentar de forma espontnea. Por otra parte, puede existir un
dolor mantenido por el sistema simptico, como el que ocurre en la distrofia simptica
refleja o causalgia, expresado como cambios vasomotores en una zona dolorosa y/o cambios
trficos.

En general el dolor neuroptico es un dolor de difcil manejo, no responde bien a
medicamentos opioides, por lo que hay que agregar otros tipos de medicamentos conocidos
como coadyuvantes, entre ellos los antiepilpticos y los antidepresivos Tambin pueden ser
tiles los corticosteroides, sobre todo en cuadros de plexopatas (S. de Pancoast -P. Braquial-
), compresin medular, neuropata post quimioterapia (neurotoxicidad)
xiii
.

Dolor psicgeno
Es un tipo de dolor complejo, mediatizados por la angustia, el miedo y la ansiedad del
enfermo. Exploracin fsica del paciente suele ser normal y las pruebas complementarias
resultan negativas.

El dolor no responde a tratamiento analgsico habitual y no existe ningn paralelismo entre
dolor y lesin. Se denomina tambin como dolor psico-social, se caracteriza por un aumento


xiii
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constante de dosis analgsicas con escasa o nula eficacia. Frecuentemente se detectan
conflictos familiares sin resolver, soledad, miedos, inadaptacin. Suele ser un diagnstico por
exclusin, pero debe ser constatado por un examen psicopatolgico significativo
43
.


3.4.- Tratamiento Farmacolgico del dolor

Disponer de anti-inflamatorios no esteroidales, opioides dbiles, opioides potentes y frmacos
coadyuvantes, solos o en combinacin, son la base para aliviar el dolor por cncer.

PELDAO O ETAPA FRMACO BASE ALTERNATIVAS PRECAUCION
1. Dolor leve a
moderado
AINE c/s
coadyuvante
Paracetamol
Metamizol
-Ibuprofeno
-Indometacina
-Diclofenaco sdico
-Naproxeno
-Ketoprofeno
-Ketorolaco
Rotar AINEs cada 7 10 das. Dosis
equianalgsicas.
Utilizar antagonistas de los receptores
H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol
(20 mg/da)
Inhibidores de la bomba de protones, 20
mg.
Tambin deben rotarse cada 15 das.
Monitorear permanentemente efectos
adversos.
2. Dolor
persistente o
moderado a
severo desde
el inicio
AINE + Opioide
dbil
(c/s
coadyuvante)
Codena*
Tramadol de accin
rpida
-Tramadol de accin
sostenida.
- Oxicodona liberacin
controlada.
Utilizar antagonistas de los receptores
H2, ranitidina 300 mg da. omeprazol
(20 mg/da)
Inhibidores de la bomba de protones, 20
mg.
Si nuseas/vmitos, agregar
metoclopramide/ tietilperazina
/dexametasona oral o ev y considerar
uso de corticoides como betametasona
tambin como coadyuvante en tumores
cerebrales y espinales.
Tambin deben rotarse cada 15 das.
Al cambiar tener presente dosis
equianalgsicas.
3. Dolor
persistente o
severo desde
el inicio
AINE + Opioide
potente
(c/s
coadyuvante)
Morfina de accin
rpida.
Metadona
-Oxicodona de liberacin
controlada
-Morfina de accin
sostenida.
-Parches de Fentanilo***
-Parche de uprenorfina***
Al cambiar tener presente la conversin
por dosis equianalgsicas



Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.

* Codena en dosis analgsicas.
** Mal tolerada.
*** Uso en situaciones especficas.


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- ANALGSICOS ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTERIOIDALES (AINES)
xiv,xv,xvi,xvii,xviii,xix,xx,xxi,xxii

(Uso en Primer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR LEVE)

Son usados inicialmente como nica terapia en dolor leve y acompaan a los opioides en las
etapas sucesivas. Dolor de intensidad leve o moderada con afectacin sea o msculo-tendinosa
y en la compresin mecnica de pleura o peritoneo.

Potencian la accin analgsica de los opioides en el dolor moderado e intenso.
Constituyen un grupo amplio de medicamentos, qumicamente heterogneos, con diversos
grados de actividad analgsica, anti-inflamatoria y antipirtica. Tienen techo teraputico, es
decir, una dosis mxima diaria por encima de la cual no se consigue un mayor efecto analgsico.
Son analgsicos de accin esencialmente perifrica (a nivel tisular), aunque se ha demostrado
recientemente para algunos de ellos accin de tipo central (S.N.C).















xiv
Foley KM. Pain syndromes in patients with cancer. En: Bonica JJ et al, eds. Advances in pain research and therapy: International
symposium on pain in advanced cancer. New York: Raven Press, 1979:59-75.
xv
Spiegel D, Bloom JR. Pain in metastatic breast cancer. Cancer 1983; 52:341-345.
xvi
Peteet J, Tay V, Cohen G, MacIntyre J. Pain characteristics and treatment in an outpatient cancer population. Cancer 1986; 57:1259-
1265
xvii
Greenwald HP, Bonica JJ, Bergner M. The prevalence of pain in four cancers. Cancer 1987; 60:2563-2569.
xviii
Portenoy RK, Miransky J, Thaler HT, Hornung J, Bianchi C, Cibas-Kong I et al. Pain in ambulatory patients with lung or colon cancer.
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xix
Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmons on JH, Blum RH, Stewart JA et al. Pain and its treatment in out patients with metastatic
cancer. N Engl J Med 1994; 330:592-596.
xx
Larue F, Colleau SM, Brasseur L, Cleeland CS. Multicentre study of cancer pain and its treatment in France. BMJ 1995; 310:1034-
1037.
xxi
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xxii
Vainio A, Auvinen A. Prevalence of symptoms among patients with advanced cancer: an international collaborative study. Symptom
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DOSIS ORAL
Mnima y
mxima
EFECTOS PRECAUCIONES TENER PRESENTE
PARACETAMOL
500 1.000
mg. C/ 6 hrs.
Potencia
analgsica: similar
al cido
acetilsaliclico.

La Toxicidad heptica: es
dosis dependiente,
habitualmente con dosis
de 140 mg/ kg; pero en
pacientes con
insuficiencia heptica la
dosis de toxicidad es de
2000 mg /24 hrs.

Reacciones adversas ms
comunes:
Desorientacin, mareos,
nefritis intersticial.

METAMIZOL
300 600 mg.
C/ 6 hrs.
Dosis mxima
8000 mg / 24
hrs.
Por su actividad
antiespasmdica
es til en los
dolores viscerales.
Reacciones adversas ms
comunes: toxicidad renal
y agresin a la mucosa
gstrica. Rara vez anemia
hemoltica,
agranulocitosis.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
IBUPROFENO
Desde 400 mg.
C/8 6 hrs a
1200 mg
C/8 6 hrs.
Dosis mxima
2400 mg / 24
hrs.
El Ibuprofeno,
posee propiedades
analgsicas,
antiinflamatorias y
antipireticas
Alt.
Gastrointestinales
alt. Renales.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en personas
con asma, dado que
puede provocar
broncoespasmo.
monitorizar su uso por
ms de 7 das por
alteracin de la funcin
renal, usar con
precaucin en paciente
hipertenso. No utilizar en
pacientes con
antecedentes de ulcera
duodenal
Medicamentos orales,
administrar con 200 ml de
agua, de pie.


Utilizar Omeprazol 20 mg
y/o ranitidina 300 mg da.
Como protector gstrico.

Rotar AINEs cada 7 10
das. Dosis equianalgsicas.

Tambin deben rotarse.

Monitorear
permanentemente efectos
adversos.

No utilizar mas de un AINEs
al mismo tiempo, utilizar la
minima dosis efectiva que
alivie los sntomas, usar
con precaucin en
pacientes con riesgo
cardiovascular elevado,
antecedentes de ulcera
gstrica o duodenal,
insuficiencia renal,
paciente de edad
avanzada, ditesis
hemorrgica y tener en
cuenta las interacciones
con la polifarmacia del
paciente cuando
corresponda.

Los efectos secundarios
generales de los AINEs son:
- Gastrointestinales:


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FRMACO
DOSIS ORAL
Mnima y
mxima
EFECTOS PRECAUCIONES TENER PRESENTE
Clonixinato de
lisina
125 a
250mg/24hrs.
Dosis mxima
750mg/da
Es un AINE que
tiene como ventaja
no afectar la
agregacin
plaquetaria, puede
usarse en los
pacientes con tto.
anticoagulante o
en el
perioperatorio
No utilizar em pacientes
con lcera pptica activa
o hemorragia
gastrointestinal
DICLOFENACO
SODICO
Dosis inicial
100 mg,
mantencin 50
mg/8 h; dosis
mx. 200 mg el
primer da, y
150 mg los
siguientes
El diclofenaco
posee propiedades
analgsicas,
antiinflamatorias y
antipirticas
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en pacientes
con antecedentes de
ulcera duodenal
KETOPROFENO
50 mg / 6 hrs.
Dosis mxima
300 mg / 24
hrs. (oral)


Se lo emplea
especialmente
como analgsico.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en pacientes
con antecedentes de
ulcera duodenal
Efecto adverso grave:
falla renal aguda
KETOROLACO
10 mg / 8 hrs.
Dosis mxima
40 mg / 24 hrs.
(oral)
El ketorolaco es un
AINE con potente
accin analgsica
pero moderada
accin
antiinflamatoria.
Su mejor efecto se
ve en dolores
nociceptivos.
Preguntar sobre alergia
especfica al principio
activo.
No utilizar en pacientes
con antecedentes de
ulcera duodenal
Efectos neurolgicos:
somnolencia, mareos,
cefalea.
NAPROXENO
250 500 mg.
C/8 hrs.
Posee propiedades
analgsicas,
antiinflamatorias
En uso crnico,
compromiso de la
funcin heptica, no
utilizar en pacientes con
antecedentes de ulcera
duodenal
dispepsia, pirosis, lcera
gastroduodenal,
hemorragia y
perforacin.
- Renales: insuficiencia
renal, nefritis
intersticial, sndrome
nefrtico, necrosis
papilar.
- Pulmonares:
broncoespasmo.
- Hematolgicos:
discrasias sanguneas.
- Reacciones de
hipersensibilidad: shock
anafilctico, urticaria.

Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.




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Intoxicacin por paracetamol
N-Acetilcisteina= Infusin E.V 150 mg/kg en 250 ml de suero fisiolgico isotnico en 15 minutos,
luego 50 mg/kg en 500 ml en 4 horas y luego 100 mg/kg en 1000 ml en 16 horas.


OPIOIDES

Son frmacos esenciales para el manejo del dolor por cncer, cuando ste es moderado y severo.
Su accin es fundamentalmente de tipo central y su mecanismo es a travs de la unin a
receptores especficos en el S.N.C. y tambin en tejidos perifricos segn se ha demostrado
recientemente.

Los analgsicos opioides se clasifican en: agonistas puros (codena, morfina, metadona, petidina y
fentanilo), agonistas parciales (buprenorfina), y agonistas antagonistas (nalbufina), segn sea su
capacidad de unirse a receptores especficos y su actividad intrnseca en ellos.



Opioides dbiles
xxiii

(Uso en Segundo Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR MODERADO)

FRMACO
DOSIS
Mnima y mxima
EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
CODENA
Codena gotas al 6%
Dosis inicial: 30 mg
cada 4-6 horas.
Dosis mxima: 360
mg/ 24 horas.

Codena asociada a
paracetamol 1 com
c/4 6 hrs. PO
Dosis mxima 240 mg
codena + 4000 mg
paracetamol / 24 hrs.
Nuseas, vmitos, somnolencia,
constipacin.
Estreimiento, es el ms frecuente.

Nuseas y vmitos, en dosis elevadas.

Somnolencia, se presenta con
utilizacin de dosis altas.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.

Usar siempre acompaada de un
laxante, por ejemplo vaselina
lquida.

Prevenir con metoclopramida.
Usar con precaucin en
insuficiencia heptica


xxiii
Rev. Soc. Esp. Dolor v.12 n.8 Narn (La Corua) nov.-dic. 2005
No se recomienda el uso simultneo de un opioide agonista puro con un agonista parcial o
agonista antagonista a riesgo de precipitar un sndrome de deprivacin o provocar una
disminucin del efecto analgsico.


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Mnima y mxima
EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
TRAMADOL
Va oral Gotas o
comprimidos de
accin rpida 50
100 mg C/ 6 hrs. Dosis
mxima 400 mg / 24
hrs.

Comprimidos orales
37,5 mg tramadol
asociados a 375 mg
de paracetamol

C/ 12 horas oral de
liberacin sostenida.
PO
Una vez conseguido el control del
dolor es aconsejable utilizar las
presentaciones de liberacin
retardada, que son equipotentes.

Potencia analgsica: Ligeramente
superior a la de la codena (100 mg
equivalen a 120 mg de codena).
Respecto de morfina oral potencia
analgsica: 10 mg de tramadol oral
equivalen a 2 mg de morfina oral.
Estreimiento, menos frecuente que
con la codena, prevenir con vaselina
liquida.
El resto de efectos secundarios son
similares a los de la codena.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.

Usar siempre acompaada de un
laxante, por ejemplo vaselina
lquida.

Prevenir con metoclopramida.
OXICODONA
CLORHIDRATO
10 20 40 mg
C/ 12 hrs. oral, de
liberacin sostenida
No fraccionar.

Menos Nuseas, vmitos, somnolencia,
estreimiento

La ingestin masiva de oxicodona
puede producir edema pulmonar no
cardiognico, depresin respiratoria y
paro cardiaco que puede ser
refractaria a la administracin de
naloxona.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.

Usar siempre acompaada de un
laxante.

Prevenir nuseas con
metoclopramida.
* Preparados Comerciales puros o asociados a AINEs.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.


TITULACIN DE LA DOSIS
Debe tenerse presente la gran variabilidad individual en los requerimientos de opioides dbiles
para obtener analgesia.

Siempre debe ajustarse la dosis en cada persona al inicio del tratamiento hasta lograr un
adecuado control del dolor y un nivel aceptable de efectos colaterales.

Conocer las caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los distintos opioides
permite una administracin racional a intervalo fijo buscando como objetivo el control continuo
del sntoma y anticipndose a la aparicin del dolor. La codena y tramadol de accin
convencional, se debe administrar cada 6 horas.

La codena puede aumentarse hasta un mximo de 360 mg al da y el tramadol hasta un mximo


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de 400 mg al da, dosis en que es ms til pasar a morfina para mejorar la analgesia y disminuir
efectos secundarios (usar tablas de equivalencia).

Opioides Potentes
(Uso en Tercer Peldao Escalera Analgsica OMS, DOLOR SEVERO)

FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
OXICODONA
CLORHIDRATO
10 20 40 mg
C/ 12 hrs. oral, de
liberacin sostenida
No fraccionar.

Menos Nuseas, vmitos,
somnolencia, estreimiento.

La ingestin masiva de
oxicodona puede producir
edema pulmonar no
cardiognico, depresin
respiratoria y paro cardiaco
que puede ser refractaria a la
administracin de naloxona.
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.

Usar siempre acompaada de un
laxante.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
MORFINA
Solucin Oral*
10 30 mg.
C/4 6 hrs.
Parenteral
5 10 mg.
C/4 6 hrs.
Oral
Liberacin
sostenida.
30 60 mg.
C/8 12 hrs.
Efectos secundarios:
- Depresin respiratoria: el
riesgo en pacientes con
dolor oncolgico intenso es
mnimo, pero si se presenta
se trata con naloxona.
- Estreimiento, muy
frecuente. Hay que realizar
profilaxis con laxantes.
- Nuseas y vmitos.
- Sedacin que suele
desaparecer
espontneamente. Si
persiste, se debe hidratar
adecuadamente al
paciente.
- Confusin y/o agitacin.
Ms intensos si el paciente
tiene insuficiencia renal
(por acumulacin de los
metabolitos de la morfina).
Tratamiento: hidratacin y
administrar neurolpticos.
- Vrtigo,
- Retencin urinaria, puede
ser necesario el uso de
sonda urinaria.
- Prurito, puede tratarse con
antihistamnicos.
- En un bajo porcentaje de
Los efectos secundarios de la
morfina son conocidos,
predecibles y controlables y,
tratndolos, rara
vez impiden su utilizacin. . En
general, se suele desarrollar
tolerancia a ellos, excepto al
estreimiento.Recomendar lquidos
abundantes y alimentacin con
fibras abundantes.
Usar siempre acompaada de un
laxante, como lactulosa que es de
tipo osmtico y/o vaselina lquida.

Las nuseas y vmitos se presentan
en dos de cada
tres pacientes. El tratamiento
recomendado , si se sospecha un
origen central, es haloperidol,
clorpromazina o tietilperazina. Si se
sospecha de gastroparesia se
utilizar metoclopramida
o domperidona

la sudoracin responde a
corticoides o anticolinrgicos.


Para discontinuar en uso
prolongado, bajar dosis en forma


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FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
pacientes, sudoracin
- Mioclonias, son ms
frecuentes si existe
insuficiencia renal. Pueden
revertir con clonazepn (2-
8 mg/24 horas) e
hidratacin adecuada
gradual.



METADONA
5 10 mg oral
C/8-12 hrs.
parenteral, sin
techo teraputico
Los efectos secundarios de la
metadona se manifiestan en la
zona neuro-vegetativa y
psicolgica, los ms comunes
son: el aumento de la
transpiracin, la constipacin
intestinal, los trastornos del
sueo, del deseo sexual y de la
concentracin. Tales efectos
secundarios indeseables
pueden persistir durante
largos perodos del
tratamiento, pero la mayora
permanece sin secuelas
mdicas.
Somnolencia, sudoracin.
Constipacin,
Nuseas, vmitos
Recomendar lquidos abundantes y
alimentacin con fibras
abundantes.

Usar siempre acompaada de un
laxante, por ejemplo vaselina
lquida.

Prevenir nuseas con
metoclopramida.
CONSIDERAR PARA SITUACIONES ESPECIALES
FENTANILO
25-50 mg/ 72 horas
parche transdrmico
No fraccionar.
No tiene techo analgsico.

Produce menos estreimiento,
sedacin y deterioro cognitivo
que la morfina.
- Las nuseas son
ligeramente ms
frecuentes con fentanilo
que con morfina.
- En la piel puede producir
eritema y prurito.
- Debido a la
farmacocintica del
fentanilo parche, los
efectos secundarios
pueden persistir varias
horas tras la retirada del
parche.
Es especialmente til en los
siguientes casos:
- Pacientes con dificultad o
imposibilidad para ingerir
morfina oral.
- Intolerancia a los efectos
secundarios de la morfina.
- Imposibilidad para realizar
correctamente la pauta de
administracin de morfina
distribuida a lo largo del da.
- Pacientes con cuadro clnico
compatible con obstruccin
intestinal parcial.
- Pacientes con obstruccin del
conducto biliar.
- Pacientes con insuficiencia
renal.
Usar con precaucin en: pacientes
ancianos, caqucticos o febriles


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FRMACO DOSIS EFECTOS COLATERALES TENER PRESENTE
Rotar las zonas cutneas de
aplicacin. Colocarlo
en superficies lisas, limpias, secas y
poco pilosas.
No someterlo a fuentes directas de
calor
Entre sus inconvenientes hay que
destacar:
- Inicio de accin lento que
dificulta la titulacin inicial del
paciente y obliga a cubrir las
necesidades analgsicas
durante la fase inicial.
- Accin residual que persiste
hasta 17 horas despus de
retirar el parche debido a que se
verifica un depsito del frmaco
bajo la piel. Esto plantea una
dificultad potencial en caso de
toxicidad
Potencia analgsica, cerca de 80
veces mayor que la morfina
Tener presente el grupo de
enfermos con cncer avanzado que
se benefician con esta
presentacin: Analfabetos, lesin
severa de mucosas: herpes bucal,
anal, Tumores de cabeza y cuello.
Recomendar lquidos y
alimentacin con fibras
abundantes.
Prevenir nuseas con
metoclopramida.
BUPRENORFINA
1 C/ 72 hrs parche
transdrmico
(35 / 52,5/ 70 ug/h)
Se puede fraccionar.
No tiene techo analgsico.
Puede producir nuseas,
vmitos, somnolencia. Utilizar
con precaucin en: ancianos,
caqucticos o febriles.
Especialmente en personas con
dolor neuroptico, analfabetas,
procedentes de lugares de difcil
acceso (lejana geogrfica), lesin
severa de mucosas: herpes bucal,
dificultad para deglutir, dificultad
de expresin oral.
Tumores de cabeza y cuello,
tumores digestivos con presencia
de vmitos frecuentes.
Muy discretos efectos secundarios.
* * Solucin Oral, formulaciones comerciales de accin rpida al 1 % clorhidrato y 2 % sulfato
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.
Tratamiento del dolor en el paciente oncolgico, H de Navarra
Oncologa y Cuidados paliativos, SEFH


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Antdoto de los opioides fuertes: NALOXONA (diluir 1 Ampolla de Naloxona de 0,4 mg en 10 cc
de Suero fisiolgico, administrar Naloxona 0.04 mg, 1 cc de la solucin cada 2 min, hasta
recuperar ritmo respiratorio en rangos normales). Debe modificar dosis de opioides al lmite
seguro analgsico/ sin depresin respiratoria. Debe estar presente en el stock de la UPAD y CP, es
indispensable el monitoreo de signos vitales.


EFECTOS COLATERALES

Son caractersticos de los opioides, al igual que su efecto analgsico tambin son mediados por la
unin a receptores y deben tratarse, en forma preventiva y sistemtica para no fracasar el
tratamiento analgsico. Algunos como las nuseas, vmitos y somnolencia pueden presentar
tolerancia; otros como el estreimiento no lo presentan. Este fenmeno requiere de monitoreo
continuo y evaluacin permanente; dado que si ocurriesen debe rotarse o bien rotar la va de
administracin.

Los efectos colaterales segn prevalencia son:
Efectos colaterales Prevalencia %
Prevencin
y control No farmacolgica
Tratamiento
TENER
PRESENTE
Nuseas, vmitos 80
Alimentacin e hidratacin
fraccionada y frecuente.
Metoclopramida
10 mg CMP, gotas; 30
minutos antes del
desayuno, almuerzo y
comida.
Haloperidol 1-5 mg oral
CMP, gotas, cada 12 horas.
Estreimiento 80
Lquidos abundantes y
abundantes fibras.
Vaselina /lactulosa
15 cc una a dos veces al da.
Somnolencia 50
Lquidos abundantes.
Acompaar a la persona
enferma.
Ajustar dosis opioides.
Anorexia 45
Segn gusto , pequeos
volmenes, presentacin y
ambiente grato.
Indemnidad de cavidad
bucal. Ciproheptadina.
Corticoides.
Mareos, prurito 20 - 30
Lquidos abundantes.
Higiene corporal y ropa de
algodn.
Acompaar a la persona
enferma.
Clorfenamina maleato a
1 CMP al desayuno y antes
de dormir. C/12 hrs.
Depresin
respiratoria.
< de 10 Monitoreo continuo.
Ajustar dosis opioides.
Naloxona 0.04 mg, debe
estar presente en el stock
de la UPAD y CP.
Estos son
denominados
efectos
clsicos.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.



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Tambin, debe tenerse presente los efectos asociados a altas dosis de opioides y o bien a su
uso prolongado estos de denominan efectos neurotxicos: trastornos cognitivos, delirio,
alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia cutnea. Deben tratarse ajustando dosis, rotando o
cambiando ruta o va de administracin o bien rotando el opioide potente por otro
equianalgsico.


FRMACOS COADYUVANTES
xxiv,xxv,xxvi,xxvii


Las pautas de la OMS en dolor por cncer, control de sntomas y cuidados paliativos recomiendan
al equipo interdisciplinario capacitarse en el conocimiento y administracin adecuada de los
medicamentos.

La lista bsica de los medicamentos recomendados por la OMS en 1986 incluy: no opioides,
opioides dbiles, opioides fuertes y coadyuvantes.

Los coadyuvantes se pueden dividir en los medicamentos que se utilizan para tratar los efectos
secundarios de opioides (los antiemticos y los laxantes) o para tratar los sntomas asociados al
dolor (ansiolticos) y los agentes usados para amplificar o potenciar el alivio del dolor
(corticoesteroides para el dolor de la compresin de terminaciones nerviosas, antidepresivos o
anticonvulsivantes).

Son frmacos cuyo principal efecto no es la analgesia, pero que pueden potenciar el efecto
analgsico de otras drogas o tratar otros sntomas presentes en los pacientes.

Considerar que los coadyuvantes tienen un inicio ms lento y efectos ms nocivos.
Algunos coadyuvantes son multipropsito y pueden ser tiles para el dolor neuroptico y
nociceptivo.
La seleccin y la titulacin de la dosis de coadyuvantes es difcil y dependiente de la
actividad farmacocintica del coadyuvante.

En conclusin; al combinar la terapia con frmacos coadyuvantes hay que tener en consideracin
las interacciones que estos medicamentos pueden presentar con los opioides, siendo necesario
en ciertos casos efectuar ajustes de las dosis.


xxiv
Wallenstein DJ, Portenoy RK. Nonopioid y analgesias ayudantes. En: Berger, Portenoy RK, Weissman De. Principios y prctica del
cuidado paliativo y de la oncologa de apoyo. York Nueva: Lippincott, 2002.
xxv
Portenoy RK, analgesias de McCaffery M. Adjuvant. En: McCaffery M, Pasero C. Dolor: Un manual clnico. York Nueva: Mosby, 1999:
300-361
xxvi
Abrahm JL. Gua de un mdico a la gerencia del dolor y del sntoma en pacientes del cncer. Baltimore: La Prensa De la Universidad
De Johns Hopkins, 2000.
xxvii
Hewitt DJ, drogas ayudantes de Portenoy RK. para el dolor neuropathic del cncer. En: Bruera E, Portenoy RK (eds.) Asuntos en
cuidado paliativo. Volumen 2. NewYork: Prensa De la Universidad De Oxford, 1998


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Evidencias 2 A, NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010,
Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en
el Cncer, Segunda Edicin 2006.

En casos de dolor somtico secundarios a metstasis seas, se pueden usar frmacos conocidos
como Bifosfonatos, que se administran por va endovenosa una vez al mes y permiten disminuir la
reabsorcin sea y fomentan la regeneracin, entre ellos est el Pamidronato: 90 mg, Acido
Zoledrnico: 4 mg e Ibandrnato 4 a 6 mg, todos diluidos en 500 cc de solucin fisiolgica, se
debe monitorizar funcin renal y ajustar dosis, incluso suspender, si hay insuficiencia renal. Se
aconseja acompaar de calcio y vitamina D en una toma oral al da.

La Radioterapia es una buena alternativa para tratar el dolor secundario a metstasis seas*.

Otros frmacos que han demostrado utilidad son los anestsicos locales, especialmente si se
trata de dolores neuropticos localizados, se pueden utilizar en forma tpica, incluidos los
parches de Lidocana, o inyectables, en procedimientos anestsicos

Evidencia 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology-v.1.2010, Adult Cancer Pain.
*Consenso Chileno de Metstasis seas, Ministerio de Salud, 2008/2009
GRUPOS FARMACOLOGICOS COADYUVANTES (USO EN CUALQUIER ETAPA)
I .- PSICOTRPICOS
Benzodiazepinas (usos como sedante, hipntico y
ansioltico)
2.- FENOTIAZINA
Clorpromazina (uso como neurolptico y
antipsictico)
3.- BUTIROFENONA Haloperidol (neurolptico y antipsictico tpico
2 .- ANTIDEPRESIVOS
Amitriptilina
Imipramina
Fluoxetina
Venlafaxina,
Duloxetina
3 .- ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina
Fenitona
Gabapentina
Pregabalina
4 .- CORTICOSTEROIDES
Prednisona
Betametasona
Dexametasona
5.- BIFOSFONATOS *
Pamidronato
Acido Zoledrnico
Ibandronato

6.- ANESTESICOS LOCALES
Parche tpico de Lidocana
Lidocana 1, 2% para bloqueos puntos trigger y
plexos


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1.- FRMACOS ANSIOLTICOS

FRMACO DOSIS EFECTOS EFECTOS SECUNDARIOS TENER PRESENTE
DIAZEPAM
5 10 mg.
C/12 - 8 hrs.
LORAZEPAM
1 2 mg.
C/12 - 8 hrs.
ALPRAZOLAM
0,25 1 mg
C/12 - 8 hrs.
MIDAZOLAM
7,5 15 mg. v.o.
Dosis hipnticas
15 30 mg.
Dosis sedante
CLONAZEPAM
0,5- 1- 2 MG C/12-
24 hrs.
Tratar espasmos
musculares que a
menudo
son parte del dolor
intenso.
Disminuyen
la ansiedad.
Sueo por depresin SNC.
Puede causar
Incontinencia o retencin
urinaria.
Monitorear:
Hidratacin y
Diuresis.
Ajustar dosis en
personas adultas
mayores.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.


2.- FRMACOS NEUROLPTICOS

FRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES
CLOPROMAZINA
10 15 mg.
C/4 6 hrs.
Hipotensin
retencin urinaria
extrapiramidales
HALOPERIDOL
1 5 mg.
C/12 24 hrs.
Hipotensin
retencin urinaria
extrapiramidales
Monitorear dosis
teraputica, para
disminuir al mximo
efectos secundarios.
Ajustar dosis en
personas adultas
mayores.
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.


3.- FRMACOS ANTIDEPRESIVOS

Su indicacin principal es el dolor neuroptico. Su efecto coadyuvante en el control del dolor
puede comprobarse a la semana del inicio del tratamiento, en otras ocasiones puede ser ms
tardo (dos a cuatro semanas de tratamiento continuado).

La amitriptilina y otros tricclicos tienen una eficacia similar.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina probablemente son menos efectivos
que los antidepresivos.

En general el principal uso est dado en dolores de difcil manejo, entre ellos el dolor
neuroptico, que no responde bien a medicamentos opioides, se pueden utilizar antiepilpticos


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(Gabapentina, 100-1.200 mg tres veces al da, Carbamazepina 100 a 400 mg dos veces al da,
Pregabalina 75 a 600 mg dividido en 2 dosis), y los antidepresivos (Amitriptilina 25 a 75 mg al da,
Nortriptilina 10 a 150 mg al da, Doxepina 10 a 150 mg al da, Desipramina 10 a 150 mg al da,
Venlafaxina 37,5 a 225 mg al da, divididos en 2 a 3 dosis, Duloxetina 30 a 60 mg al da).
Es importante recordar que pueden existir interacciones con los opioides, las principales son las
siguientes:

Potenciacin del efecto de:
Anestsicos generales
Tranquilizantes
Sedantes hipnticos
Alcohol
Antidepresivos tricclicos
Anticoagulantes cumarnicos

Disminucin del efecto de los diurticos en pacientes con enfermedad cardiaca congestiva.
No deben usarse conjuntamente con inhibidores de la monoaminooxidasa.

Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Paliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.


4.- FRMACOS ANTICONVULSIVANTES

Su indicacin principal es el dolor neuroptico.
Son eficaces: gabapentina, clonazepan, fenitona, cido valproico y carbamazepina.
FRMACO DOSIS EFECTO
EFECTOS
SECUNDARIOS
PRECAUCIONES
AMITRIPTILINA
25 100 mg/da
Aumentar en forma progresiva.
IMIPRAMINA
25 100 mg/da
Aumentar en forma progresiva.
FLUOXETINA 20 40 mg/da.
NORTRIPTILINA 10-150 MG/D
DOXEPINA 10-150 MG/D
DESIPRAMINA 10-150 MG/D
VENLAFAXINA 37,5- 225 MG/D
DULOXETINA 30-60 MG/D
Para tratar el
hormigueo o el ardor
ocasionado por
lesiones de nervios
como resultado
de la propia
enfermedad o
tambin de los
tratamientos
recibidos:
la ciruga,
radioterapia, o
quimioterapia.
De la familia de
los
anticolinrgico
sequedad bucal
sedacin
estreimiento
retencin urinaria
ortostatismo
visin borrosa
anorexia
insomnio
estreimiento
Monitorear efectos
secundarios.
Personas con
alteraciones
cardiacas pueden
presentar
palpitaciones
irregulares.
Ajustar dosis en
personas adultas
mayores.


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La dosis analgsica adecuada para cada paciente se determina de modo individual, sin sobrepasar
los niveles plasmticos mximos de cada medicamento.
El efecto coadyuvante analgsico puede tardar cuatro semanas.
Si un anticonvulsivante no es til, rotar a otro anticonvulsivante.


FRMACO
DOSIS
Mnima y mxima
EFECTO
EFECTOS
SECUNDARIOS
PRECAUCIONES
CARBAMAZEPINA
100 600 mg/da
Aumentar en forma
progresiva.
Somnolencia
depresin S.N.C.
hiperplasia gingival
toxicidad heptica
FENITOINA
100 300 mg/da
Aumentar en forma
progresiva.
depresin S.N.C.
depresin medula sea
toxicidad heptica
CLONAZEPAM
1 8 mg/da
Aumentar en forma
progresiva.
depresin S.N.C.
depresin medula sea
toxicidad heptica
GABAPENTINA
300 24000 mg / da.
Comenzar siempre con
la mnima dosis.
Preferir
administracin antes
de dormir.
Aumentar en forma
progresiva y
escalonada.
Puede causar
Somnolencia, cansancio
y mareos.
Monitorear efectos
secundarios, para
mantener dosis
teraputica.
Ajustar dosis en personas
adultas mayores.

Monitorear con 1
hemograma c/ 15 das.
PREGABALINA
75- 600 MG/D
Divididos en 2 dosis,
comenzar con 75 mg
en dosis nocturna por
la somnolencia
asociada
Tratamiento del
dolor
neuroptico, del
tipo lacerante.
Ayudan a aliviar
el hormigueo o
el ardor
proveniente de
las lesiones de
los nervios
ocasionadas por
el tumor, la
quimioterapia
o la radioterapia.

Puede causar
Somnolencia, cansancio
y mareos

Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.


5.- FRMACOS CORTICOSTEROIDES

Los corticosteroides tienen una gran cantidad de acciones beneficiosas en diversas situaciones
del paciente oncolgico, tales como: el manejo del edema cerebral y medular, linfangitis
carcinomatosa, efecto anti-inflamatorio y antiemtico, acciones generales como elevacin del
estado de nimo y estimulacin del apetito. Pueden ser de utilidad en la impactacin fecal.


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La analgesia es debida a su accin anti-inflamatoria, dando lugar a disminucin del edema y
descompresin nerviosa. La dexametasona tiene la mayor potencia anti-inflamatoria

FRMACO DOSIS EFECTO EFECTOS SECUNDARIOS PRECAUCIONES
PREDNISONA
15 75 mg/da.
Segn situacin
clnica
gastritis ( * )
hiperglicemia
micosis oral
hipertensin arterial
retencin de lquido
a veces confusin
psicosis
osteoporosis
insomnio
BETAMETASONA
4 8 mg.
C/8 hrs.
Segn situacin
clnica
gastritis ( * )
hiperglicemia
micosis oral
hipertensin arterial
retencin de lquido
a veces confusin
psicosis
osteoporosis
insomnio
DEXAMETASONA 16 24 mg/da
Ayudan a aliviar el
dolor
de huesos, el
causado por
los tumores de la
medula
espinal y del
cerebro y el
causado por la
inflamacin.
Aumentan el nimo
y el
Apetito en forma
transitoria.
Accin antiemtica
(especficamente
la dexametasona)
gastritis ( * )
hiperglicemia
micosis oral
hipertensin arterial
retencin de lquido
a veces confusin mental
psicosis
osteoporosis
insomnio
Monitorear glicemia
mensual,
Control de Pr arterial
en cada control.
Aseo bucal
permanente, 10 veces
al da como mnimo,
puede ser til uso de
nistatina en ltimo
aseo bucal de la
noche.

Utilizar
gastroproteccin
Evidencias 2 A: NCCN, Practice Guidelines in Oncology- v.1.2010, Palliative Care, Adult Cancer Pain, OMS/OPS, Cuidados
Paliativos, Guas para el Manejo Clnico, OMS, Alivio del Dolor en el Cncer, Segunda Edicin 2006.


Principios en Uso de Opioides y Tablas de Equianalgesia.

Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales:
1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vas de administracin apropiadas.
2.- Indicar siempre dosis de rescate considerando lo siguiente:
a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/da de opioide.
b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. segn intensidad del dolor (EVA >4).
c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas
dosis debe agregarse a la dosis total del da siguiente (especialmente en uso de infusin
continua).


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3.- Realizar titulacin individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis mxima. La dosis
adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales.
4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.
5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgsico siempre que las condiciones del
paciente lo permitan.


Tabla de Equianalgesia Morfina Endovenosa o Subcutnea con Morfina, Tramadol, Codena y
Metadona Oral*

FRMACO
OPIOIDE ORAL
al que se desea
convertir
DOSIS ORAL

BIODISPONIBILIDAD
DOSIS ORAL (hrs)
INTERVALO
DOSIS ORAL (hrs)
MORFINA MULTIPLICAR POR 3 3 3 4
TRAMADOL MULTIPLICAR POR 30 3 8
METADONA** DIVIDIR POR 1 8 8 12
CODEINA MULTIPLICAR POR 30 4 4 6
MORFINA 1%
(10 MG /CC)
MORFINA
LIBERACION
SOSTENIDA
MULTIPLICAR POR 3 8 8 - 12

*Equivalencia Analgsica de los Opioides Orales con Respecto a Morfina
* Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009


Tabla de Equianalgesia Morfina Oral con Morfina y Metadona Oral O Subcutnea

FRMACO

DOSIS Subcutnea
BIODISPONIBILIDAD
DOSIS ORAL (HRS)
INTERVALO
DOSIS ORAL
(HRS)
MORFINA AMP DIVIDIR POR 3 3 3 4
METADONA** DIVIDIR POR 10 8 8 12
MORFINA ORAL
ACCION RAPIDA MORFINA ORAL
LIBERACION
SOSTENIDA
SE FRACCIONA DOSIS TOTAL
DIARIA EN 2 TOMAS
8 12

* Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009
** Se considera la relacin (1:1) de metadona oral a metadona subcutnea.
Tabla de Principales Equivalencias Morfina Oral
MORFINA ORAL / DA 40 mg
Son equivalente a:
METADONA ORAL / DA divido por 10 4 mg
TRAMADOL ORAL / DA multiplico por 10 400
CODEINA ORAL / DIA multiplico por 10 400 mg
* Adaptado de Programa Nacional de Alivio del Dolor por Cncer Avanzado y Cuidados Paliativos, Chile 2009


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METADONA

Existen distintas tablas de equivalencia con respecto a metadona, segn la dosis total diaria de
morfina, con dosis de hasta 100 mg de morfina oral la dosis equianalgsicas ms recomendada
est dada por la relacin 10:1, en que 10 mg de morfina oral es igual a 1 mg de metadona oral,
con dosis mayores se usa relacin de 4-5 :1.

Dado que la absorcin oral de la metadona es aproximadamente un 80%, se considera en
trminos prcticos que la relacin oral subcutnea es 1:1.

Tabla Equianalgesia Oxicodona/ Morfina/ Fentanilo Transdrmico.
Dosis equianalgsicas diarias
Oxicodona oral (mg/da) Morfina oral (mg/da)
Fentanilo transdrmico (g/h)
c/72 horas
< 44 < 88 25
45-74 89-148 50
75-104 149-208 75
105-134 209-268 100
135-164 269-328 125
165-194 329-388 150
195-224 389-448 175
225-254 449-508 200
Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodone. Eur J Pain 2001; 5 (sppl.A): 113-116.
Monferrer MA, Nuez JM, Cont M et al. Rotacin de opioides: a propsito de dos casos de empleo simultneo de
fentanilo transdrmico y metadona. Med. Paliativa 1999-6 n 1. 39-41
Oxicodona oral 20-30 mg 40-50 mg 60 mg 120 mg
Morfina oral 30-60 mg 90 mg 120 mg 240 mg
Morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg
Buprenorfina transdrmica 35 g/h 52,5 g/h 70 g/h 2 x 70 g/h
Csar S et al. Manejo del dolor oncolgico. Guas Clnicas 2004;4(24);1.12.
Levy MH. Advanced of opioid analgesia with controlled-release oxycodona. Eur J Pain 2001; 5 (sppl. A): 113-116

El mdico, la enfermera, el qumico farmacutico deben informar y educar respecto de la
correcta administracin de cada medicamento al paciente y al familiar o cuidador.










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CONTROL DE EFECTOS COLATERALES
xxviii,xxix,xxx


"El xito del tratamiento opioide es la prevencin y manejo adecuado de efectos
colaterales".


NUSEAS Y VMITOS

Siempre se debe descartar otras causas de este sntoma.
Los neurolpticos como haloperidol (1 a 5 mg cada 8, 12 24 hrs.), la metoclopramida (10 mg.
cada 6 hrs.), la domperidona (10 mg c/ 6 hrs), tietilperazina (6.5. mg c/ 8, 12, 24 hrs), el
ondansetrn (4 - 8 mg c/ 12 -24 hrs) y la escopolamina son tiles para estos fines. Privilegiar la
presentacin en gotas, comprimidos y supositorios, segn la condicin clnica de la persona
enferma.

Para estos sntomas hay desarrollo de tolerancia y generalmente van disminuyendo con el
transcurso de los das.


CONSTIPACIN O ESTREIMIENTO

Es el efecto ms constante y debe manejarse desde el primer da. El desarrollo de tolerancia para
este sntoma es casi nulo, por lo que siempre en la prctica se deben usar laxantes y
modificaciones dietticas, aumentos de la ingesta hdrica, laxantes oleosos (vaselina lquida),
estimulantes de la motilidad intestinal (extracto de sen), laxantes de contacto u otro tipo como
lactulosa pueden usarse segn respuesta y disponibilidad.


SOMNOLENCIA Y SEDACIN

Tambin es un sntoma de los primeros das de uso en la mayora de los casos, pero la tolerancia
se desarrolla rpidamente. Se puede manejar disminuyendo cada dosis unitaria e incrementando
la frecuencia, lo que mantiene la dosis total diaria. En algunos pacientes se podran usar frmacos
estimulantes como cafena o dextroanfetamina o metifenidato, en los casos en que este efecto
interfiera con la calidad de vida del paciente.


xxviii
Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, Stute P, Lehmann KA, Grond S. Symptoms during cancer pain treatment following WHO-
guidelines: a longitudinal follow up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 2001; 93:247-257.
xxix
Grond S, Zech D, Diefenbach C, Bischoff A. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective
evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 1994; 9(6):372-382.
xxx
Gordon C. The effect of cancer pain on quality of life in different ethnic groups: a literature review. Nurse Pract Forum 1997; 8(1): 5-
13.


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- Evaluacin de la sedacin:
Se debe sin embargo prestar el mximo de atencin a la sedacin, dado que tambin constituye
el sntoma que suele preceder la depresin respiratoria clnica. Debe diferenciarse entre la
sedacin secundaria a los opiceos administrados y a la que se debe al uso concomitante de
sedantes o hipnticos.
Puede cuantificarse mediante una escala de cinco niveles.

PUNTOS NIVEL
0 Paciente despierto.
1 Paciente somnoliento, despierta a la voz.
2 Requiere estimulo tctil para despertar, vuelve a dormirse.
3 Requiere estimulo doloroso, vuelve a dormir.
4 No despierta con estimulo doloroso.


PRURITO Los antihistamnicos son frmacos tiles para controlar el prurito.
Tambin apoyan el control de las nuseas y ayudan a conciliar el sueo.
Controla la picazn: Hidroxizina, Difenhidramina, clorfenamina.

FRMACO DOSIS EFECTO PRECAUCIONES
Hidroxicina
Difenhidramina
Clorfenamina maleato
Clorfenamina 4 mg c/12
hrs VO.
Sequedad de mucosas.
Somnolencia.
Dificultad para orinar.
Retencin urinaria.
Estimular consumo de
lquidos abundantes, en
forma fraccionada.


DEPRESIN RESPIRATORIA
xxxi


A pesar que este efecto, es infrecuente, siempre debe tenerse presente. Situaciones como
sobredosis inicial o ingestin accidental puede necesitar de antagonizar esta complicacin.

FRMACO DOSIS EFECTO PRECAUCIONES
NALOXONA
1 ampolla de 0,4 mg,
diluida en 10 cc de SF,
isotnico.

1 cc cada 2 minutos
Antagonista opioide
Administrar observando la
respuesta en la frecuencia
respiratoria. Puede necesitarse
dosis repetidas segn la
situacin clnica.

Estimular consumo de lquidos
abundantes, en forma
fraccionada.


xxxi
Zeppetella G, ODoherty CA, Collins S. Prevalence and characteristics of breakthrough pain in cancer patients admitted to a hospice.
J Pain Symptom Manage 2000; 20(2):87-92.


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OTROS EFECTOS

Los opioides provocan tambin, sudoracin, prurito, confusin, sueo, alucinaciones, convulsiones,
retencin urinaria, mioclonias, disfuncin sexual y otros.

Otros sntomas
Principales sntomas del paciente oncolgico (excepto dolor)

Respiratorio comentario Tratamiento recomendado
Disnea - Percepcin desagradable de la dificultad
respiratoria.
- Se caracteriza por una taquipnea o
aumento de la frecuencia respiratoria
que produce una disminucin de la
ventilacin alveolar.
- La falta de aire provoca en el paciente
una ansiedad muy grande que hace que
aumente la frecuencia respiratoria,
cerrando un crculo vicioso.




* Morfina
Dosis inicial: 2,5 - 5 mg/ 4 h de morfina de
accin inmediata
por va oral o bien 10 - 20 mg / 12 h de
morfina de
liberacin sostenida.
Si ya recibe opioides: aumentar 30-50% la
dosis.
* Benzodiazepinas, neurolpticos:
* Oxgeno: uso controvertido.
* Corticoides: si obstruccin de vas areas,
linfangitis carcinomatosa,
sndrome de compresin de vena cava
superior y bronquitis crnica



Tos
Los ms utilizados habitualmente son los
opioides centrales, ya que la tos suele
acompaarse
de dolor y disnea.
Antitusgeno:
Codena: 15-60 mg/4-8 h.
Corticoides mucolticos antihistamnicos
Estertor
agnico
o premorten
Son las respiraciones ruidosas emitidas por
el enfermo en la fase agnica provocadas
por la acumulacin y vibracin de
secreciones en el rbol bronquial.
Anticolinrgicos:
Escopolamina.
Hipo Objetivo del tratamiento.
*Supresin central del reflejo
*Supresin de la irritacin central (tumor
intracraneal) uso de antiepilpticos
Clorpromazina.
Valproato sdico.
Fenitona
Carbamazepina
Waller A, Caroline NL,editores. Handbook of palliative care in cancer. Newton (USA): Butterworth-Heinemann; 1996Twycross, R.G. and
Lack, S.A. Therapeutics in terminal cancer. 20 Ed. New York. Churchill Livingstone.
1990.








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3.5. TRATAMIENTO DEL DOLOR EN NIOS

I.- ANALGSICOS NO OPIOIDES
Tienen mecanismo de accin perifrico. Pueden ser eficaces para aliviar el dolor causado por
distensin del periostio, comprensin mecnica de tendones, msculos o tejido subcutneo. En
general se utilizan en dolor leve a moderado. Pueden administrarse solos o asociados a opioides
en dolor ms severo. Utilizando dosis superiores a las recomendadas o asociando 2 AINES no se
obtiene una analgesia suplementaria y se aumenta el riesgo de efectos colaterales.

FRMACO DOSIS PRECAUCIONES
PARACETAMOL 10-15 mg/Kg/dosis va
oral cada 4-6-8 hrs.
Dosis mxima de 4 gr. al
da
Se recomienda utilizarlo en nios mayores de 6 meses.
No debe ser utilizado en pacientes con insuficiencia heptica o
renal moderadas; deficiencia congnita de 6-fosfato-
deshidrogenasa o anemia preexistente.
IBUPROFENO 5-10 mg/Kg/dosis va
oral cada 8 hrs.
Es una buena alternativa al Paracetamol.
Por periodos prolongados puede ocasionar efectos colaterales
hematolgicos; gastrointestinales, (epigastralgias, pirosis,
diarreas, vmitos, clicos abdominales y aumento transitorio de
transaminasas).
Si el paciente usa Digoxina, aumenta riesgo de intoxicacin.
NAPROXENO
SDICO
5-7 mg/Kg/dosis va oral
cada 8-12 hrs.
Restringir uso frente a alteraciones hematolgicas como:
trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia.
En pacientes con historia de asma puede desencadenar crisis
obstructiva.
KETOPROFENO 1-2 mg/Kg/dosis va oral
o endovenosa cada 6-8-
12 hrs.
En nios mayores:
50-100 mg/dosis
(mximo: 4mg/Kg 200
mg/da).
til en dolor moderado.
Iguales contraindicaciones que otros AINES.


II.- ANALGSICOS OPIOIDES

Se cumplen los mismos principios que en uso de opioides en adultos.
Los opioides deben ser utilizados respetando las siguientes pautas generales:
1.- Prescribir dosis fijas, con intervalos regulares y vas de administracin apropiadas.
2.- Indicar siempre dosis de rescate considerando lo siguiente:
a) Esta dosis corresponde al 5 - 10% del total de la dosis/da de opioide.


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b) Se puede indicar cada 1-2 hrs. segn intensidad del dolor (EVA >4).
c) Si el paciente requiere >6 dosis de rescate en 24 hrs, el 50% de la suma de estas dosis
debe agregarse a la dosis total del da siguiente (especialmente en uso de infusin
continua).
3.- Realizar titulacin individualizada y cuidadosa. En general no existe dosis mxima. La dosis
adecuada es aquella que controla el dolor y tiene los menores efectos colaterales.
4.- Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.
5.- Asociar con AINES para potenciar efecto analgsico siempre que las condiciones del paciente
lo permitan.


FRMACO DOSIS PRECAUCIONES
CODENA
Es el opioide de
eleccin en caso de
dolor leve o
moderado, que no sea
controlado con
analgsicos no
opioides.
Lactantes menores:
dosis inicial 1/4 a 1/3
de la indicada para
nios >6 meses.

Nios > de 6 meses:
0.5-1.0 mg/Kg oral
cada 3-4 hrs.

Pacientes > 50 Kg.
dosis indicada 30 mg
cada 3-4 hrs, va oral.

Dosis mxima 60 mg
cada 4 hrs.

Limitar su uso en caso de enfermedad heptica y/o renal grave.

Uso prolongado puede inducir los efectos adversos de los
opioides: nauseas, vmitos, constipacin, prurito, depresin
respiratoria, confusin y/o alucinaciones, mioclonas y
somnolencia.

Se puede usar asociada a Paracetamol (potencia efecto): 15-
30-60 mg Codena + 500 mg Paracetamol (atencin con dosis
de Paracetamol)

Si se alcanza 2-4 veces la dosis inicial (1-2 mg/Kg cada 4 hrs
VO): considerar uso de opioide fuerte.


TRAMADOL

0,75- 1 mg/Kg cada 6-
8 hrs via oral
Su uso se recomienda en nios >12 aos.
Estudios de efectividad en post operatorio, no en CP.
Somnolencia, mareos, nauseas y vmitos.
MORFINA

Opioide potente que
se reserva para el
manejo del dolor
moderado a severo.
Nios <50 kg: 0,05-0,1
mg/Kg/dosis cada 2-4
hrs. por va subcutnea
o EV.
En caso de infusin
continua:0,03mg/Kg/hr
.
Por va oral 0,15-0,3
mg/Kg/dosis cada 4
hrs.

Nios >50 Kg: 5-10 mg
cada 3-4 hrs. por va
subcutnea o EV.
En infusin continua 1
mg/hr y por va oral 5-
10 mg. cada 4 hrs.
Su dosis debe individualizarse en cada paciente, la dosis
apropiada es la que alivia el dolor; en pacientes peditricos esta
dosis puede ser varias veces la dosis mxima permitida. La
necesidad de incrementar la(s) dosis de Morfina puede producir
efectos colaterales no deseados que deben ser reconocidos y
manejados por el equipo tratante.
Si el uso de Morfina es por ms de 7 das, la suspensin debe
ser gradual (50% de reduccin de la dosis por 2 das, seguido de
25% de reduccin cada 2 das hasta que la dosis sea
equivalente a una dosis de 0,6 mg/Kg por da en un nio de < 50
Kg o de 30 mg/da en un nio de > 50 Kg., slo entonces podr
suspenderse.
Los efectos secundarios asociados al uso de Morfina (en menor
frecuencia e intensidad con Codena) son: nauseas, vmitos,
constipacin, prurito, depresin respiratoria, confusin y/o
alucinaciones, mioclonas y somnolencia.


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FRMACO DOSIS PRECAUCIONES
Dosis en los nios
menores de 6 meses:
1/4 a 1/3 de las
indicadas.
FENTANILO
Es un opioide sinttico
de accin ms corta
que la Morfina cuando
se administra en bolo.
Puede ser utilizada en
dolor severo debido a
un procedimiento o en
infusin continua en
caso de dolor ms
permanente.
La dosis recomendada
es 1-5 microgramos
/kg/ dosis cada 2-4 hrs
en forma lenta.

Infusin continua:
luego de dosis de
impregnacin usar
<50kg:0,5- 2
microgrs/kg/hr
> 50 Kg:25-75
microgrs/hr

Su uso debe ser monitoreado por la posibilidad de inducir
depresin respiratoria, apnea, rigidez muscular.

Durante su utilizacin es conveniente disponer de Naloxona
como antagonista en caso de ser necesaria.

Se debe tener presente si el paciente ha recibido Barbitricos,
BZD, y cualquier depresor no selectivo del SNC: Debe
disminuirse dosificacin de Fentanilo.

Uso transdrmico: parche ms pequeo de 25 microgrs/hr
(10 cm2) equivale a 60 mg morfina Ev al da. Usar en nios
mayores. Su accin se inicia a las 4-8 hrs de aplicado. Se
recomienda cuando existe dolor estable.
METADONA 0,05-0,1 mg/kg/dosis
cada 8-12 hrs.
Max: 10 mg c/8hrs en
nios >50 kg.
Usar en nios > 12 aos.
til en dolor neuroptico.
Vida media larga (60 hrs).
Individualizar dosis til, sin variar intervalo


Los opioides causan efectos colaterales que deben ser pesquisados peridicamente, ya que el
paciente peditrico puede no referirlos espontneamente. Una vez detectados deben controlarse
en forma adecuada para permitir la mantencin del tratamiento. Si los efectos colaterales
persisten despus de haber realizado las medidas adecuadas para su control, debe intentarse el
uso de otro medicamento de similar eficacia.

Cuando un opioide es sustituido por otro, el nuevo frmaco ser aplicado al inicio en 50% de la
dosis analgsica equivalente.














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Medidas en caso de efectos colaterales por uso de opioides


a) Constipacin
- Dieta rica en fibra
- Lactulosa 0,5 ml/Kg/dosis cada 8-12 hrs.
- Polietilenglicol 5-10 mL/kg/da VO (17 gr en 240 mL de agua)
- Fleet enema cada 12 hrs por 2-3 veces segn necesidad.

b) Nauseas y/o vmitos
- Domperidona 0,3 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. VO o EV.
- Ondansetrn 0,15 mg/Kg/dosis cada 8 hrs VO o EV.
- Granisetrn 40 microgramos/Kg/dosis cada 24hrs EV.

c) Prurito
- Clorfenamina 0,2-0,4 mg/Kg/ da cada 6-8 hrs VO o EV.
- Cambio de Morfina a Fentanilo (produce menor liberacin de histamina).
d) Depresin respiratoria Cuando esta complicacin se presenta, su manejo debe basarse en el estado de la
enfermedad en ese momento y de las metas del tratamiento en ese paciente en
particular. En caso de depresin leve, medidas simples como estimulacin del
nio, suspensin de la siguiente dosis y reduccin de las dosis de continuacin en
50% son suficientes.
Si la depresin es severa se debe:
Mantener va area y venosa permeables.
Administrar oxgeno.
Naloxona 0,1 mg/Kg/dosis endovenosa, se puede repetir dosis hasta una
dosis mxima de 2 mg. Debe continuar monitorizacin ya que efecto de opioide
puede prolongarse y requerir nuevas dosis de Naloxona, que tiene una vida media
mucho ms corta que la mayora de los opioides.
e) Confusin y/o alucinaciones Si la evaluacin clnica del paciente determina que estos sntomas son debidos al
uso de opioides, este debe ser sustituido por otro opioide y se utilizar
Haloperidol 0,01-0,1 mg/Kg va oral o endovenosa con una dosis mxima de 30
mg/da (evaluar la aparicin de sntomas extrapiramidales)
Interaccin con Fentanilo y otros depresores del SNC sinergizando efectos de
depresin.
f) Mioclonas - Cambio de opioide.
- Clonazepam 0.01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs. va oral (mximo
0,5 mg/dosis).


8.3. Terapia Coadyuvante

Los frmacos incluidos en esta categora pueden ayudar a manejar mejor el dolor del paciente
elevando su nimo, reduciendo su ansiedad, minimizando los efectos colaterales de los
analgsicos utilizados o por efecto analgsico directo.

Estos frmacos pueden no ser indicados en forma rutinaria, su rol en el manejo del dolor por
cncer debe basarse en las necesidades de cada nio. La mantencin en el tiempo de este tipo
de terapias debe ser evaluada en cada caso.



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a) ANTIDEPRESIVOS
Son tiles por su efecto antidepresivo y por su accin especfica y
analgsica en el dolor neuroptico.
- Amitriptilina:
0,2-0,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. por va oral, dosis mxima inicial 25 mg. Se
puede aumentar la dosis en un 25% cada 2-3 das. El efecto mximo se
obtiene a las 2 semanas de su uso. Mejora (el) sueo y (el) efecto de los
opioides. Evaluar funcin cardaca.
- Imipramina: 0,5-1,5 mg/Kg/dosis cada 8 hrs. va oral.
- Fluoxetina 10-20 mg/da en nios >12 aos.
b) ANTICONVULSIVANTES
Son de utilidad en dolor neuroptico, especialmente:
- Carbamazepina: 2 mg/Kg cada 12 hrs. va oral.
- Fenitona: 2,5-5 mg/Kg cada 12 hrs. va oral.
- Clonazepam: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs va oral.
- Lorazepam:0,02-0,06 mg/kg/dosis cada 8-24 hrs (dosis mx. 1-3 mg).
- Diazepam: 0,1-0,4 mg/kg/dosis ev lento o rectal.
- Gabapentina: til en dolor neuroptico. En nios de 3-12 aos comenzar
con 5-15 mg/kg/da cada 8-12 hrs y mantener con 25-50 mg/kg/da. En
nios >12 aos inicio 300mg cada 8 hrs y mantenimiento con 600-1800
mg/da. Mximo 60 mg/kg/da
c) ANSIOLITICOS
Se preferir el uso de CLONAZEPAM: 0,01 mg/Kg/dosis cada 12 hrs va oral.
Baja sedacin, buen ansioltico y sin efectos adversos al suspender.
d) CORTICOIDES


Son tiles por su efecto antiinflamatorio, disminuyen el dolor causado por
compresin nerviosa o medular y disminuyen la presin intracraneana.
- Prednisona: 40- 60 mg/m2/da cada 8 hrs. VO.
- Dexametasona: 0,1-0,25 mg/Kg/dosis c/ 6-8 hrs VO o EV
e) PROCEDIMIENTOS
ANESTESICOS
Deber evaluarse en cada caso la necesidad de sedacin profunda, anestesia
general, bloqueos anestsicos, administracin epidural o intratecal de
opioides o de la asesora de mdico anestesista, si este no forma parte del
equipo de CP y alivio del dolor.
f) RADIOTERAPIA:
Deber evaluarse el beneficio de esta terapia en caso de tumores slidos de
rpido crecimiento o metstasis seas.
g) TRANSFUSIONES:
De glbulos rojos y plaquetas, segn evaluacin del mdico a cargo y slo
considerando situaciones muy especiales.
En caso de trombopenia asociar uso de Ac. Tranexmico (Espercil) 30-50
mg/kg/da cada 8 hrs VO, EV o local (taponamiento nasal).











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4. DESARROLLO DE LA GUA

Versin previa de esta gua, ao 2005.

4.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua 2005 y en la actualizacin
2009, 2011. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en
que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan
necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista.


Grupo de Trabajo Gua ao 2011

Enf. Mara Lea Derio

Especialista en Medicina Paliativa
Encargada Programa Cncer del Adulto, Nio y Cuidados Paliativos,
Unidad de Cncer
Ministerio de Salud
Dra. Marisol Ahumada Anestesista, Especialista en Medicina Paliativa
Unidad Cuidados Paliativos
Diplomada en Biotica
Instituto Nacional del Cncer
Asesora Mdico Unidad de Cncer MINSAL
Dr. Rodrigo Fernndez Anestesista,
Jefe Unidad Cuidados Paliativos
H. Del Salvador
Presidente de la Asoc. Chilena para el Estudio del Dolor
Dra. Natalie Rodrguez Hemato onclogo Pediatra
Unidad Oncologa H. Roberto del Ro
Coordinadora Cuidados Paliativos Peditrico
Asesora Unidad de Cncer
QF. Claudia Schramm Qumico Farmacutico
QF. Hosp. Valdivia
Encargado Comisin Farmacia Oncolgica
Asesora QF Unidad de Cncer MINSAL
QF. Alejandra Barahona Qumico Farmacutico
Farmacia Oncolgica H. Del Salvador
Encargado Comisin Farmacia Oncolgica.
Asesora QF. Unidad de Cncer MINSAL
Sra. Patricia Fuentes Unidad Redes Oncolgicas
Dpto. Redes Alta Complejidad
Div. Integracin de Redes
Subsecretara de Redes Asistenciales


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Sra. Vernica Medina Enfermera
Secretara Tcnica AUGE
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades DIPRECE
MINSAL
Srta. Anglica Quintana Matrona
Secretara Tcnica AUGE
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud
Dra. Dolores Toh Mdico
Encargada Secretara Tcnica AUGE
Div. Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica


Grupo de Trabajo Gua ao 2009
Dra. Marisol Ahumada Anestesista, Especialista en Medicina Paliativa
Diplomada en Biotica
Jefe Unidad Cuidados Paliativos
Instituto Nacional del Cncer
Asesora Mdico de Unidad de Cncer MINSAL
Enf. Marcela Barrera Enfermera,
Enf. Jefe Unidad Cuidados Paliativos
Instituto Nacional del Cncer
Asesora Enf. Unidad de Cncer MINSAL
Dra. Natalie Rodrguez Hemato onclogo Pediatra
Unidad Oncologa H. Roberto del Ro
Coordinadora Cuidados Paliativos Peditrico
Asesora Mdico Unidad de Cncer
Dr. Rodrigo Fernndez Anestesista,
Jefe Unidad Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Geriatra
H. Del Salvador
Asesor Mdico Unidad de Cncer MINSAL
Presidente de la Asoc. Chilena para el Estudio del Dolor
Dra. Sylvia Armando Radioterapeuta onclogo
Jefe Unidad Oncologa
Hospital Barros Luco-Trudeau
Clnica Radio Nuclear.
Ps. Karime Tala Psicloga, Especialista en Medicina Paliativa
Unidad Cuidados Paliativos
H. San Jos
Asesora Psc. Unidad de Cncer MINSAL
Ps. Violeta Cdiz Psicloga infantil
Unidad Cuidados Paliativos
H. Roberto del Ro
Asesora Unidad de Cncer MINSAL


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Prof. Alicia Reyes Directora de Post. Grado
Facultad de Enfermera
U. Andrs Bello
Encargada Programa de Especialistas en Oncologa
TS. Guillermina Cancino Trabajadora social
Unidad Cuidados Paliativos
Instituto Nacional de Geriatra
Asesora Unidad de Cncer MINSAL
TS. M. Isabel Gonzlez Trabajadora social
Unidad Cuidados Paliativos
H. Stero del Ro
Asesora Unidad de Cncer MINSAL
QF. Claudia Schramm Qumico Farmacutico
Encargado comisin farmacia oncolgica
QF.H. Valdivia
Asesora Unidad de Cncer MINSAL
QF. Alma Belmar Qumico Farmacutico
Jefe Dpto. Estupefaciente y Psicotrpicos
Instituto de Salud Pblica de Chile
Asesora Unidad de Cncer MINSAL
Dra. Dolores Toh Encargada Secretara Tcnica AUGE
Div. Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Sra. Patricia Fuentes Unidad Redes Oncolgicas
Dpto. redes Alta Complejidad
Div. Integracin de Redes
Subsecretara de Redes Asistenciales
Sr. Nelson Guajardo Analista
Dpto. Comercializacin
Fondo Nacional de Salud

Lilian Madariaga Diseo y diagramacin de la Gua
Secretara Tcnica AUGE
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades
Subsecretara de Salud Pblica
Ministerio de Salud


4.2 Declaracin de conflictos de inters

Ninguno de los participantes ha declarado conflicto de inters respecto a los temas abordados en
la gua.
Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados
ntegramente con fondos estatales.






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4.3 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 3 aos desde la fecha de publicacin.
Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como
mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.






































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ANEXO 1: Abreviaturas y Glosario de Trminos


Cncer avanzado Enfermedad oncolgica en progresin; sin evidencia clnica de respuesta hacia la remisin
completa, curacin o mejora.
Enfermedad
oncolgica en etapa
avanzada
Se preferir este trmino al de terminal, para hacer referencia a la presencia de una
enfermedad grave, progresiva y en la que no existen posibilidades de respuesta a un
tratamiento especfico, asociada a numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples y
cambiantes.

La ambigedad de la frase "paciente terminal" es obvia e implica dificultades para usarla. El
concepto "terminal" lleva implcita la idea de que todo est terminado, y que no hay tiempo
u oportunidad para hacer ms, y que cualquier iniciativa de tratamiento activo est
injustificada.

Al respecto, la Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL) define la enfermedad
terminal como una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades o con
escasas posibilidades razonables de respuesta al tratamiento especfico, donde concurren
numerosos problemas o sntomas intensos, mltiples, multifactoriales y cambiantes que
produce gran impacto emocional en la persona, en la familia y en el equipo teraputico. Est
muy relacionado con la presencia, explcita o no, de muerte y con un pronstico de vida
limitado.

Cuidados Paliativos

Consisten en la asistencia total y activa al paciente y a su entorno, por un equipo
multiprofesional, cuando no hay posibilidad de curacin y en que el objetivo esencial
del tratamiento ya no consiste en prolongar la vida.

Cuidado paliativo Es el cuidado activo y global del paciente y la familia, brindado por un equipo
multidisciplinario cuando la enfermedad del paciente se considera no susceptible de
tratamiento curativo (OMS, 1994).

Dolor en pacientes
con cncer avanzado
Es de origen multicausal y de naturaleza compleja, la definicin propuesta por la Asociacin
Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, Seattle, Washington) es:
"El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesin
actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin.
El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar ese trmino a travs de sus
experiencias traumticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensacin en una o ms
partes del cuerpo pero tambin es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una
experiencia emocional"

AD y CP Alivio del Dolor por cncer y Cuidados Paliativos
PAD y CP Programa de Alivio del Dolor por cncer y Cuidados Paliativos
EVA Escala Visual Anloga
ESAS Edmonton System Assessment Symptoms. Cuestionario de Evaluacin de Sntomas de
Edmonton
AINE Antiinflamatorios no esteroideos
EVERA Escala Verbal Anloga




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ANEXO 2: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin

Tabla 1: Niveles de evidencia



Tabla 2: Grados de recomendacin

Grado Descripcin
(1)

A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad.
I Insuficiente informacin para formular una recomendacin.
(1): Estudios de "buena calidad": En intervenciones, ensayos clnicos aleatorizados; en factores de riesgo o
pronstico, estudios de cohorte con anlisis multivariado; en pruebas diagnsticas, estudios con gold
estndar, adecuada descripcin de la prueba y ciego. En general, resultados consistentes entre estudios o
entre la mayora de ellos.
(2) Estudios de "calidad moderada": En intervenciones, estudios aleatorizados con limitaciones
metodolgicas u otras formas de estudio controlado sin asignacin aleatoria (ej. Estudios cuasi
experimentales); en factores de riesgo o pronstico, estudios de cohorte sin anlisis multivariado, estudios
de casos y controles; en pruebas diagnsticas, estudios con gold estndar pero con limitaciones
metodolgicas. En general, resultados consistentes entre estudios o la mayora de ellos.

(3)Estudios de "baja calidad": Estudios descriptivos (series de casos), otros estudios no controlados o con
alto potencial de sesgo. En pruebas diagnsticas, estudios sin gold estndar. Resultados positivos en uno o
pocos estudios en presencia de otros estudios con resultados negativos.

(4)Informacin insuficiente: Los estudios disponibles no permiten establecer la efectividad o el balance de
beneficio/dao de la intervencin, no hay estudios en el tema, o tampoco existe consenso suficiente para
considerar que la intervencin se encuentra avalada por la prctica.

Nivel Descripcin
1 Ensayos aleatorizados
2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria
3 Estudios descriptivos
4 Opinin de expertos


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ANEXO 3. Mtodo Escalonado de la OMS para controlar el dolor causado por el
cncer

La OMS ha creado un mtodo relativamente poco costoso, pero eficaz para mitigar el dolor
causado por el cncer en alrededor de 90% de los pacientes.
Este mtodo, llamado Mtodo Escalonado de la OMS para Aliviar el Dolor, puede ser sintetizado
en cinco frases:

1) Por va oral
Siempre que sea posible, hay que administrar los analgsicos por va oral para lograr una amplia
aplicabilidad de este mtodo.

2) A la hora exacta
Los analgsicos deben ser administrados a la hora fijada, es decir, con determinados intervalos de
tiempo. La dosis siguiente ser administrada antes de que haya desaparecido por completo el
efecto de la dosis anterior para mitigar continuamente el dolor.

3) En forma escalonada
El primer paso es dar un frmaco no opioide, como el paracetamol. Si esto no alivia el dolor, se
debe agregar como segundo paso un opioide dbil para calmar el dolor entre leve y moderado,
como la codena. Si con sto no se alivia el dolor, el tercer paso ser administrar un opioide
potente para calmar el dolor entre moderado e intenso. En determinados casos se usan otros
frmacos, llamados coadyuvantes. Por ejemplo, los frmacos psicotrpicos se emplean para
calmar temores y la angustia.

4) Para cada persona, el caso individual
No hay una dosis estndar para los medicamentos opioides. La dosis correcta es aquella que
mitiga el dolor del paciente. Se debe titular la dosis para cada paciente, intentando buscar la
dosis mnima adecuada, que permita al paciente aliviar su dolor y tener un mnimo de efectos
adversos.

5) En forma detallada
Es preciso subrayar la necesidad de la administracin sistemtica de frmacos que calman el
dolor. Lo ideal es poner por escrito el tratamiento farmacolgico del paciente en forma detallada
para que pueda ser aplicado por el paciente y su familia.









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ANEXO 4. Prevalencia de Sntomas, 2009
















Fuente: Informe Tcnico Programa Nacional de Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos 2009



ESCALA EDMONTON SYMPTOM ASSESMENT SYSTEM (ESAS)

Sistema de Evaluacin de Sntomas de Edmonton (ESAS)
Mnimo sntoma Intensidad Mximo sntoma
Sin dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo dolor
Sin cansancio 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo cansancio
Sin nusea 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima nusea
Sin depresin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima depresin
Sin ansiedad 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima ansiedad
Sin somnolencia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima somnolencia
Buen apetito 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sin apetito
Mximo bienestar 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mximo malestar
Sin falta de aire 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima falta de aire
Sin dificultad para dormir 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mxima dificultad para dormir




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ANEXO 5. EORTC QLQ-C15-PAL














































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ANEXO 6. Esquema TWYCROSS












































Efectos secundarios
Estmulos dolorosos
Otros sntomas
Dolor Fsico
Rabia Depresin
Ansiedad
Retardo
Diagnstico

Incomunicacin
Mdica
Prdida de:
Posicin social
Rol familiar
Rol laboral
Imagen corporal
Esperanza
Miedo al Hospital
Miedo al Dolor
Miedo a la Muerte
Dolor
Total


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ANEXO 7. Escalas para valoracin de la intensidad del dolor




























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ANEXO 8. Escala rostros de dolor





























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