*Emergencia de Ciruga, Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa

**Emergencia de Ciruga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa

Proporcin de casos y caractersticas de los pacientes con fstulas traco-
biliares postraumticas: estudio de casos en Hospital Escuela, Tegucigalpa,
Honduras, 2009-2011.
Proportion and characteristics of cases of postraumatic thoracobiliary fistula:
Cases study at Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, 2009-2011.
Jorge Armando Martnez*, Francisco Ayes**
Resumen/Objetivo. Describir la
proporcin de casos y las caractersticas
clnicas de los pacientes con Fstula
Toracobiliar Postraumtica (FTbP).
Pacientes y Mtodos: Estudio descriptivo
transversal realizado en el Departamento
de Ciruga General del Hospital Escuela,
Tegucigalpa, Honduras, en pacientes
sometidos a ciruga abdominal por trauma
penetrante heptico y que presentaron
posteriormente FTbP, durante el perodo
de Junio 2009-Junio 2011. La fuente de
informacin fue el expediente clnico. Se
utiliz un instrumento diseado para el
estudio. Se evalu el resultado
teraputico mediante evaluacin clnica
final. La proporcin se estim mediante la
divisin del nmero de casos entre el
nmero de cirugas del perodo. Los
resultados se presentan como frecuencias
y porcentajes de las variables estudiadas.
Resultados. Se registraron 15 casos para
una proporcin de FTbP de 7.3 por 1000
cirugas por trauma abdominal penetrante.
La media de edad fue 30.3 aos (DS 11.7,
rango 16-57), predomin el grupo 18-35
aos (60.0%) y sexo masculino (93.3%).
La etiologa fue Herida por Arma de
Fuego (HPAF) en 93.3% (14), Herida por
Arma Punzocortante (HPAPC) 6.7% (1).
Se encontr elevacin diafragmtica en
100% (15), neumotrax 86.6% (13),
bilioptisis en 26.6% (4), nivel hidroareo
subfrnico 6.7% (1). Se realiz frenorrafia
y toracostoma en todos los casos,
tractotoma heptica en 60% (9), cierre
primario en 20% (3), cierre primario ms
parche de epipln y malla en y reseccin
parcial heptica, en un caso cada uno
(6.7%). Se coloc tubo de toracostoma
en 73.4% (11) y drenaje percutneo en
60% (9). El resultado teraputico fue
exitoso en todos los casos.
Conclusin. Se determin que el perfil
del paciente con FTbP incluye ser adulto
joven que sufre trauma heptico por
HPAF/HPAPC, en rea urbana rural, de
sexo masculino, sometido a intervencin
quirrgica y reoperacin rpidamente. Se
obtuvo xito teraputico total, sin casos
de recurrencia de FTbP.
Palabras clave: Fstula, Fstula biliar,
Fstula respiratoria, Hgado, Lesiones.
Summary/Objective. To describe clinical
characteristics and proportion of patients
with Traumatic Thoracoabdominal Fistulae
(TTbF).
Patients and Methods. Descriptive
transversal study carried out in patients
underwent to abdominal surgery for
penetrating hepatic injury and
postsurgically diagnosed with TTbF at
General Surgery Department of Hospital
Escuela at Tegucigalpa, Honduras, from
June 2009-June 2011.
Results. The proportion of TTbF cases
was 0.73% of all penetrating abdominal
trauma surgeries. Means of age was 30.3
(DS: 11.7, rank: 16-57), most frequent age
group was 18-35 (60%) and male (93.3%).
Etiology was Gunshot (93.3%)(14),
penetrating injury by sharp device in
6.7%(1). Bilioptysis was present in 26.6%,
diaphragmatic rising was present in 100%
of cases (15), pneumothorax 86.6%(13),
*Emergencia de Ciruga, Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa
**Emergencia de Ciruga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa
subphrenic gas was present in 6.7% (1).
Subphrenic surgery and thoracostomy
was made in 100%, thoracostomy
drainpipe 73.4% (11), percutaneous
drainage (60%), hepatic tractotomy (60%),
primary closure+epiplon patch and mesh
in one case (6.7%), primary closure alone
20% (3), partial hepatic resection in ones
case (6.7%), outcome was successful in
all cases.
Conclusion. Profile of patient with TTbF
was male young adult, urban/rural
residence with hepatic penetrating injury
by gunshot or sharp device
Keywords. Fistula, Fstula biliar, lesiones,
liver, .Respiratory Fistula.
Introduccin
La fistulizacin de lquido biliar desde el
rbol biliar a la cavidad torcica,
usualmente a travs del diafragma, es
relativamente rara. A nivel mundial hasta
1994 haban 34 casos descritos de fstula
pleurobiliar y 9 en 1999 de broncobiliar.
1,2
Descrita originalmente en 1850 por
Peacock, la etiologa puede ser congnita,
secundaria a enfermedad biliar,
traumtica e infecciosa. Se han descrito
prevalencias de 2-4% en trauma/infeccin
heptica y 10% en los abscesos
subfrnicos.
1,2
Generalmente se asocia a
hidatidosis, abscesos hepticos
amebianos (AHA) y obstruccin del
conducto biliar comn que a su vez
producen abscesos frnicos
intrahepticos, aunque hay mltiples
causas
2
.
Clnicamente se caracteriza por bilioptisis,
tos crnica irritativa con esputo verdoso,
ictericia, colangitis aguda que puede
cursar con fstula biliar externa. En dos
tercios de pacientes se presenta fiebre y
dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen. Puede haber disnea y
bronconeumonitis fulminante aguda.
1,3
El diagnstico se realiza con radiografa,
TAC, Colangiografa Pancretica
Endoscpica Retrgrada (CPER)
Colangiografa Percutnea Transheptica
(CPT).
1-3
No hay tratamiento estndar o protocolo
recomendado. Se inicia descartando
obstruccin biliar y resolvindola si la hay,
drenaje de abscesos con toracostoma,
hepaticoyeyunostoma en Y de Roux,
coledocoduodenostoma, reparacin
diafragmtica con cierre primario con
mallas, Tubo Stent T, drenaje de absceso
subfrnico y/o del tracto biliar
intraheptico, esfinterotoma endoscpica
parche de grasa pericrdica y pedculo
muscular intercostal vascularizado o
material sinttico dermal (Alloderm). Las
de etiologa postraumtica se tratan con
ciruga. La mortalidad general en fstula
toracobiliar es 5-12.2%.
1,4,5
En Honduras en el Hospital Mario
Catarino Rivas y en Hospital Escuela
hace una dcada se report incidencia de
fstula biliar postraumtica de 10.3% y
toracobiliar postraumtica de 6.1%
respectivamente.
6,7
Aunque estos datos
fueron reportados como complicaciones
de trauma heptico, su estudio no fue el
objetivo de esos autores, reportando las
tasas slo como complicacin, sin
informacin clnica sobre estos casos, no
disponindose de ningn reporte
publicado sobre estos pacientes. El
estudio actual se realiz con el objetivo de
describir la proporcin de casos y las
caractersticas clnicas y evolucin de los
pacientes con diagnstico de Fstula
Toracoabdominal Postraumtica (FTbP)
en el Hospital Escuela.
Pacientes y mtodos
Se realiz estudio descriptivo transversal
en el perodo de Junio 2009-Junio 2011
que incluy pacientes con diagnstico de
FTbP realizado por cirujano torcico. Los
*Emergencia de Ciruga, Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa
**Emergencia de Ciruga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa
pacientes fueron captados en la Sala de
Emergencias del Departamento de
Ciruga General del Hospital Escuela. Se
incluyeron todos los casos
independientemente de la edad y el sexo.
Todos los pacientes haban sido
sometidos a ciruga abdominal mayor por
Herida por Proyectil de Arma de Fuego
(HPAF) y por Arma Punzocortante
(HPAPC), con lesin heptica
documentada en laparotoma exploradora
realizada en la Sala de Emergencias. Los
pacientes fueron captados despus de la
ciruga por trauma heptico realizndose
diagnstico por imagen de fstula
toracobiliar y reintervinindose
quirrgicamente al paciente para resolver
intraparenquimatoso < 10 cm
de dimetro
-Desgarro: Capsular, 1-3 cm
de profundidad y <10 cm de
largo
III -Hematoma: Subcapsular, > 3
50% del rea o en ampliacin,
subcapsular o parenquimatoso
roto, hematoma
intraparenquimatoso > 10 cm o
en ampliacin. Desgarro: > 3
cm de profundidad
IV Desgarro: Parenquimal del 25- 4
75% del lbulo o 1-3
segmentos vecinos
V -Desgarro: Ruptura 5
parenquimal > 75% del lbulo. 5
>3 segmentos vecinos 6
-Vascular: Lesiones venosas
Yuxtahepticas (Cava,
Suprahepticas)
-Vascular: Arrancamiento
el proceso de fistulizacin con
heptico
toracostoma con/sin drenaje percutneo,
adems de manejo con antibiticos. No se
realiz seguimiento de mediano/largo
plazo. El manejo del paciente fue de
acuerdo a la Escala de Trauma Heptico y
segmentos funcionales afectados
(Cuadro 1).
La informacin se registr en instrumento
que incluy datos generales, cuadro
clnico, procedimientos diagnsticos,
tratamiento, complicaciones, estancia y
condicin de egreso. La informacin se
vaci en una base de datos electrnica
creada con el programa estadstico
gratuito Epi-Info 2000 versin 3.5.3 (CDC,
USA, 2011), con el que se calcul
estadstica descriptiva, frecuencias y
cruces de variables cuando fue necesario.
Cuadro 1. Escala de Severidad de
Trauma Heptico
Grado Descripcin AIS 90
I -Hematoma: Subcapsular < 2
10% del rea 2
-Desgarro: Capsular, < 1 cm
de profundidad
II -Hematoma: Subcapsular, 10- 2
50% del rea, 2
AIS : Equivalencia con Abreviated Injury Score Fuente:
Referencia.(8)
Resultados
Durante el periodo de dos aos del
estudio (2009-2011), en el Hospital
Escuela se diagnostic un total de 15
pacientes con FTbP y se atendieron 2044
pacientes con trauma abdominal
penetrante, para una proporcin de 7.3
casos por cada 1000 atenciones. La
media de la edad fue 30.3 aos (DS 11.7,
rango 16-57), predominando el grupo de
18-35 (60.0%) y el sexo masculino
(93.3%). La mayor parte de los casos
proceda de la zona central (86.6%) y
ambiente de procedencia rural urbano-
marginal (53.4%) (Ver Cuadro 2). La
etiologa de la lesin heptica inicial fue
HPAF 93.3% (14), HPAPC 6.7% (1). El
tiempo transcurrido desde que se
identific la fstulizacin hasta que se
realiz tratamiento quirrgico fue 16.33
horas (DS 19.9, rango 1-72). En la
indicacin de la ciruga inicial, el
segmento heptico ms frecuentemente
afectado fue el VII con 66.7% (10), y el
grado de lesin heptica que gener la
indicacin inicial de ciruga ms frecuente
*Emergencia de Ciruga, Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa
**Emergencia de Ciruga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa
Urbano 7 46.6
Rural 6 40.0
Urbano marginal 2 13.4
Herida por arma blanca 1 (6.7)
Tipo de Traumatismo
Herida penetrante 15 (100)
fue III con 66.7% (10). Se present lesin
frnica grado III en 53.4% (8) (Ver Cuadro
3).
Cuadro 2. Caractersticas sociodemogrficas,
fstulas toracobiliares postraumticas,
Hospital Escuela, 2009-2011, n= 15.
Tiempo (Horas) de la lesin
hasta procedimiento quirrgico
x:16.33; S: 19.881; R: 1-72
1-5 horas 5
6-10 horas 5
> 10 horas 5
Caractersticas Frecuencia % Segmento heptico afectado
sociodemogrficas (n=15)
Edad
< 18 aos 2 13.4
18-35 aos 9 60.0
> 35 aos 4 26.6
Sexo
Masculino 14 93.3
Femenino 1 6.7
Departamento de procedencia
Francisco Morazn 7 46.6
Comayagua 6 40.0
Olancho 1 6.7
Valle 1 6.7
Ambiente de procedencia
La presentacin clnica asociada a
fistulizacin postquirrgica fue disnea
86.6% (13), fiebre y dolor pleurtico 80%
(12) y bilioptisis 26.6% (4). Se observ
elevacin del diafragma en todos los
casos, neumotrax en 86.6% (13) y
gas/nivel hidroareo subfrnico en 6.7%
(1) (Cuadro 4). El manejo consisti en
Frenorrafia (100%), Toracostoma
teraputica (100%), drenaje con tubo en
trax (73.4%) y/o drenajes percutneo
(60%) con Tractotoma heptica (60%).
En 46.7% (7) se realiz cierre primario
VI 1 (6.7)
VII 10 (66.7)
VIII 4 (26.6)
Grado de lesin heptica
II 1 (6.7)
III 10 (66.7)
IV 4 (26.6)
Grado de lesin frnica
II 7 (46.6)
III 8 (53.4)
Los pacientes presentaron adems de la
fstula toracobiliar, sepsis (100%),
absceso subfrnico (13.4%) y empiema
(6.7%). En todos los casos se administr
antibioticoterapia basada en Clindamicina
(80%), Cefoxitina (46.7%), Oxacilina
(40%), Amikacina (20%) y Cefalotina
(13.4%). La estancia intrahospitalaria
mnima fue 12 das y mxima 180 das; la
mayor parte permaneci ingresado menos
de 25 das (93.3%). La media de estancia
fue 28.6 das (DS 42). No se present
ningn caso de mortalidad.
Cuadro 4. Caractersticas Clnicas y
Evolucin del paciente con fstulas
toracobiliares postraumticas, Hospital
Escuela 2009-2011 n=15
ms parche de epipln y colocacin de
malla en un caso (6.7%). El cierre primario
Caractersticas Clnicas del Paciente
(n=15)
Sntomas y Signos
Frecuencia %
nico se realiz en 20% (3); en un solo
caso se realiz reseccin heptica parcial
(6.7%) (Cuadro 4).
Cuadro 3. Caractersticas de la lesin
heptica de los pacientes con fstulas
toracobiliares postraumticas, Hospital
Escuela, 2009-2011, n=15
Caractersticas de la Lesin Frecuencia
Disnea 13 (86.6)
Fiebre 12 (80.0)
Dolor peurtico 12 (80.0)
Biliotrax 4 (26.6)
Reporte de Radiografa de Trax
Elevacin del diafragma 15 (100)
Neumotrax 13 (86.6)
Gas o nivel hidro areo subfrnico 1 (6.7)
Procedimiento quirrgico realizado
Frenorrafia tarda 15 (100)
Toracotoma teraputica 15 (100)
Drenaje con tubo en trax 11 (73.4)
Drenaje 9 (60.0)
(n=15) (%)
Etiologa de la lesin
Herida por arma de fuego 14 (93.3)
Tractotomia heptica ms ligadura
selectiva
Cierre primario ms colocacin de
parche (epipln)
9 (60.0)
7 (46.7)
*Emergencia de Ciruga, Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa
**Emergencia de Ciruga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa
Cierre primario de lesin heptica 3 (20.0)
Reseccin heptica 1 (6.7)
Malla diafragmtica 1 (6.7)
< 15 das 4 (26.6)
16-20 das 6 (40.0)
21-25 das 4 (26.7)
> 25 das 1 (6.7)
Complicaciones
Sepsis 15 (100)
Fistula pleuro-biliar 15 (100)
Absceso subfrnico 2 (13.4)
Empiema 1 (6.7)
Procedimiento quirrgico de las
complicaciones
Toracotoma 15 (100)
Drenaje percutneo 2 (13.4)
Antibioticoterapia
Clindamicina 12 (80.0)
Cefoxitina 7 (46.7)
Oxacilina 6 (40.0)
Amikacina 3 (20.0)
Cefalotina 2 (13.4)
Das intrahospitalarios
Discusin
La proporcin reportada de FTbP,
incluyendo en esto las pleurobiliares y
broncobiliares es 2-4%de todos los casos
de trauma heptico
2
. No se dispone en la
literatura de datos o reportes sobre
incidencia de fstula toracobiliar
postraumtica penetrante, en este estudio
se determin esta en 0.73% 7.34/1000
cirugas abdominales mayores por
traumatismo penetrante (CAMTP); lo que
constituira a este estudio como la primera
referencia disponible sobre tasa de
incidencia en pacientes con traumatismo
abdominal penetrante, la causa de esto es
que los estudios disponibles que reportan
incidencia incluyen pacientes con
etiologa diferente a la traumtica
penetrante, es decir pacientes sometidos
a procedimientos hepticos por
infecciones (ej: equinococosis, absceso
amebiano), trauma abdominal cerrado,
enfermedad del tracto biliar y otras,
1,9-14
y
con alguna frecuencia se relaciona con la
omisin de procedimientos quirrgicos
hepticos por circunstancias diversas, que
van desde pasar por alto una lesin
heptica y no repararla, o por
inestabilidad hemodinmica del
paciente.
4,5,10
El manejo recomendado, que consiste en
antibiticos, somatostatina y
hospitalizacin prolongada, se debe iniciar
con manejo mdico conservador que es
exitoso en 60% en pacientes muy
seleccionados y no politraumatizados.
9
En este estudio ningn caso fue
manejado de forma conservadora, ya que
fistulizaron de forma aguda, aplicndose
procedimientos quirrgicos de acuerdo al
criterio del cirujano. Los procedimientos
aplicados en este estudio fueron
toracostoma, drenaje percutneo de
coleccin subfrnica, cobertura antibitica
y drenaje percutneo (Cuadro 3), lo que
coincide con lo reportado para pacientes
con trauma heptico penetrante
15
.
Algunos estudios han informado tasas de
mortalidad combinada entre casos agudos
y crnicos de 5-12.2% y que se
correlaciona con la deteccin temprana.
4,5
Dada la naturaleza intrahospitalaria de
este estudio, la intervencin fue temprana
y aguda, lo que podra haber contribuido a
la supervivencia de todos los pacientes.
Otro factor que podra haber influido en
este resultado teraputico es que casi
todos eran adultos jvenes o en etapa
productiva, resolvindose la fstula con
una sola sesin quirrgica, tal como lo
refieren otros estudios realizados en
pacientes asociados a trauma
1,9
. En el
prequirrgico todos los pacientes
presentaron complicaciones de
importancia clnica (Cuadro 3), con
remisin de las mismas luego del
tratamiento por la fstula. No se
presentaron recurrencias de fstula.
A pesar de ser de inters clnico, no fue
posible reportar la proporcin de
fistulizacin toracobiliar crnica, ya que
esta informacin slo se puede obtener
mediante localizacin y seguimiento de
*Emergencia de Ciruga, Hospital de Especialidades IHSS, Tegucigalpa
**Emergencia de Ciruga, Hospital Escuela Universitario, Tegucigalpa
pacientes que una vez egresados del
Departamento de Ciruga, cumplen
parcialmente o no acuden a los controles
postquirrgicos en Consulta Externa. Los
investigadores recomiendan que para
lograr que este se lleve a la prctica se
logre la consignacin de datos
particulares en todos los pacientes con
trauma heptico para facilitar as el
seguimiento ambulatorio y describir dicha
casustica. Este estudio es el primero a
nivel nacional que tuvo como objetivo
caracterizar estos pacientes, ya que los
otros reportes que reportan pacientes con
fstula toracobiliar las incluyen dentro de
complicaciones de trauma heptico o
lesiones toracoabdominales, no habiendo
sido objetivo principal de esos estudios la
identificacin de todos los casos, por lo
que no se muestran las caractersticas
clnica y evolucin final detallada como en
este estudio.
6,7
Las FTbP cuando recurren
significan altos costos por hospitalizacin
y manejo institucional. Esperamos que
nuestros resultados sean de utilidad para
que otros investigadores realicen estudios
futuros sobre seguimiento y correlacin de
manejo institucional con el reportado por
otros autores.
La proporcin de FTbP determinada en
este estudio fue 7.3/1000 cirugas por
trauma abdominal penetrante. El perfil del
paciente identificado incluye ser adulto
joven que sufre trauma heptico por
HPAF/HPAPC en el rea urbana rural,
de sexo masculino sometido a
intervencin quirrgica y reoperacin
rpidamente. En los casos caracterizados
se logro xito teraputico total con el
manejo recomendado, sin casos de
recurrencia de FTbP. Los autores
recomiendan realizar estudios de
seguimiento para disponer de datos sobre
casustica de fistulizacin crnica en
pacientes sometidos a ciruga por trauma
heptico.
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