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Medicine.

2007;9(70):4473-4479 4473
ACTUALIZACIN
Concepto
La cefalea de tensin (CT) es la cefalea primaria ms fre-
cuente en nuestro medio y en todos los grupos de edad, in-
cluido en los ancianos
1
.
Segn la actual clasificacin de la Sociedad Internacional
de Cefalea (conocida por sus siglas en ingls IHS) del ao
2004
2
la cefalea de tensin (CT) se define como una cefalea bi-
lateral de carcter tirante u opresivo y de intensidad leve o modera-
da. Segn su curso evolutivo puede ser episdica o crnica.
En el caso de la CT episdica, el dolor puede durar minutos
o varios das. No suele asociar otros sntomas neurolgicos,
aunque algunos pacientes pueden referir alodinia en la zona
pericraneal. Aunque no en todos los casos, es frecuente su
aparicin en relacin con el estrs y a otras alteraciones del
estado de nimo.
La CT presenta cierto predominio en las mujeres, no tan
acusado como en la migraa, alcanzando una proporcin de
5:4. Este predominio femenino tiende a igualarse con la
edad.
La clasificacin de la IHS de 2004 diferencia tres formas
clnicas de CT: episdica infrecuente, episdica frecuente y
forma crnica
2
. La clasificacin actual tambin recoge los
criterios de CT definida y CT probable para las tres varie-
dades (tabla 1). La CT episdica frecuente y la CT crnica
son las que suponen un mayor impacto en la calidad de vida
del paciente. La definicin de CT probable tiene poca re-
percusin en la prctica mdica, ya que no va a variar el ma-
nejo clnico y teraputico del enfermo.
Cefalea de tensin episdica infrecuente
Son episodios de cefalea que pueden durar desde escasos mi-
nutos a varios das. El dolor es bilateral de carcter opresivo
o descrito tambin como tirantez, pero nunca pulstil. La in-
tensidad del dolor es de leve a moderada. Puede existir foto-
fobia o sonofobia, pero no se acompaa de nuseas. Esta ce-
falea no se agrava por la actividad fsica rutinaria.
PUNTOS CLAVE
Concepto. La cefalea de tensin (CT) es la cefalea
primaria ms frecuente. Segn la Sociedad
Internacional de Cefalea (conocida por sus siglas
en ingls IHS) se define como una cefalea
bilateral de carcter tirante u opresivo y de
intensidad leve o moderada.
Clasificacin. Segn su curso evolutivo se
distinguen tres formas clnicas: episdica
infrecuente, episdica frecuente y forma crnica.
Etiopatogenia. La etiopatogenia de la CT no est
todava bien aclarada. La contractura de la
musculatura pericraneal y el estrs desempean
un papel fundamental en su fisiopatologa con
participacin de mecanismos de sensibilizacin
central y perifrica que justifican la presencia de
hipersensibilidad dolorosa pericraneal y un umbral
para el dolor disminuido.
Tratamiento. Los antidepresivos constituyen el
pilar fundamental del tratamiento profilctico de la
CT y, dentro de stos, los tricclicos son el grupo
de eleccin. El tratamiento sintomtico ms eficaz
son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Queda por establecer el posible papel de la toxina
botulnica y de las terapias fsicas y conductuales
en el control de la CT.
Cefalea de tensin
C. Serrano Gonzlez, M.T. Andrs del Barrio y M.J.
Snchez-Palomo
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.
TABLA 1
Clasificacin de la cefalea de tensin segn la Sociedad Internacional
de Cefalea (IHS) 2004
2. Cefalea de tensin (CT)
2.1. CT episdica infrecuente
2.1.1. CT episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
2.1.2. CT episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
2.2. CT episdica frecuente
2.2.1. CT episdica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.2.2. CT episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
2.3. CT crnica
2.3.1. CT crnica asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.3.2. CT crnica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.4. CT probable
2.4.1. CT probable asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
2.4.2. CT probable no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
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Para que pueda considerarse que un paciente cumple cri-
terios de CT episdica infrecuente debe haber presentado, al
menos, 10 episodios en menos de 12 das al ao (tabla 2).
Cefalea de tensin episdica frecuente
La CT episdica frecuente slo se diferencia de la anterior
en el perfil temporal. Los episodios deben aparecer duran-
te menos de 15 das al mes en un perodo de tres meses (ta-
bla 3).
Cefalea de tensin crnica
Es una cefalea de caractersticas similares a las anteriores,
pero est presente al menos durante 15 das al mes en un pe-
rodo de tres meses. A diferencia de la CT episdica infre-
cuente, este tipo de cefalea s puede acompaarse de nuseas
(tabla 4).
Si el paciente cumple criterios de abuso de analgsicos,
segn la clasificacin de la IHS de 2004
2
, se le diagnosticar
de probable CT crnica y de probable cefalea por abuso de
medicacin. Tras dos meses sin criterios de abuso de analg-
sicos, si persiste una cefalea de caractersticas similares, se
diagnosticar entonces de CT crnica.
La CT crnica es el resultado de una cefalea tensional
episdica. Cuando el paciente describe el inicio de su cefalea
crnica de forma abrupta en menos de tres das, sin haber
sido precedida de una CT episdica, debe diagnosticarse de
cefalea diaria persistente de novo (tabla 5). Si el paciente no
recuerda la forma de comienzo, o esta es incierta, se diag-
nosticar de CT crnica.
Cefalea de tensin probable
Es una cefalea que no cumple todos los criterios de la IHS,
pero que se aproxima clnicamente a la CT episdica o cr-
nica (tabla 6).
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
4474 Medicine. 2007;9(70):4473-4479
TABLA 2
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) episdica infrecuente
segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Al menos deben registrarse 10 episodios que ocurran menos de 1 da por
mes de promedio (menos de 12 das/ao) que cumplan los criterios B-D
B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 das
C. La cefalea debe tener, al menos, dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin bilateral
2. Cualidad opresiva/tirantez (no pulstil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No se agrava por la actividad fsica habitual como caminar o subir
escaleras
D. Dos de las siguientes:
1. Sin nuseas o vmitos (pueden tener anorexia)
2. Fotofobia o fonofobia (pero no ambas)
E. No atribuida a otro trastorno
2.1.1. CT episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal.
Criterios diagnsticos:
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica infrecuente
B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal con la palpacin
manual
2.1.2. CT episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
Criterios diagnsticos:
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica frecuente
B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal con la palpacin
manual
TABLA 3
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) episdica frecuente
segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Al menos 10 episodios que ocurran durante un da o ms, pero menos de 15
das por mes en al menos 3 meses ( 12 y < 180 das/ao) y que cumplan los
criterios B-D
B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 das
C. Cefalea que presente al menos dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin bilateral
2. Cualidad opresiva/tirantez (no pulstil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria
D. Dos de las siguientes:
5. Sin nuseas o vmitos (pueden tener anorexia)
6. Fotofobia o fonofobia (pero no ambas)
E. No atribuible a otro trastorno
2.2.1. CT episdica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
Criterios diagnsticos:
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica frecuente
B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin
manual
2.2.2. CT episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
Criterios diagnsticos:
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica frecuente
B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin
manual
TABLA 4
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) crnica segn la
Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Las cefaleas se presentan durante 15 o ms das por mes como promedio
durante ms de 3 meses ( 180 das por ao) y cumplen los criterios B-D
B. La cefalea dura horas o puede ser continua
C. Las cefaleas tienen, al menos, dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin bilateral
2. Cualidad opresiva/tirantez (no pulstil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria como caminar o subir
escaleras
D. Dos de las siguientes:
1. Slo una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves
2. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos
E. No atribuible a otro trastorno
2.3.1. CT crnica asociada a hipersensibilidad dolorosa de la musculatura pericraneal
Criterios diagnsticos:
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT crnica
B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin
manual
2.3.2. CT crnica no asociada a hipersensibilidad dolorosa de la musculatura
pericraneal
Criterios diagnsticos:
A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT crnica
B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin
manual
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Como cabra esperar, la CT episdica es mucho ms fre-
cuente que la forma crnica (51 y 4% respectivamente)
3
En
Espaa se ha encontrado una prevalencia de CT crnica en
la poblacin general adulta del 2,2%, con criterios de abuso de
analgsicos en el 19% de estos pacientes
4
.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de la CT es compleja, con mecanismos fi-
siopatolgicos todava no bien aclarados. En la CT van a
participar factores psicolgicos, miofasciales y bioqumicos
intrnsecos al paciente, que van a justificar que aparezca la
CT episdica, que una CT episdica se cronifique o que apa-
rezca una CT crnica desde el inicio.
La contraccin de la musculatura pericraneal, ya sea por
cansancio fsico, por falta de sueo, por una mala postura o
por ansiedad o estrs parece ser el mecanismo fisiopatolgi-
co comn a cualquier forma de CT
5
. La estructura cerebral
esencial para la aparicin de cualquier tipo de cefalea y algia
facial es el ncleo caudado (NC) del complejo trigeminal,
ncleo activador principal del dolor de cabeza y de la cara. El
NC trigeminal recibe las informaciones nociceptivas aferen-
tes de los msculos pericraneales y de los vasos sanguneos
ceflicos y aferencias inhibidoras y facilitadoras de las vas
supraespinales
6
. Las proyecciones del NC trigeminal sensibi-
lizado hacia el tlamo e hipotlamo podran participar en la
aparicin de otros sntomas somticos, viscerales y conduc-
tuales (inestabilidad, apata, irritabilidad) que pueden acom-
paar a la cefalea
4
.
El dolor crnico, en general, puede deberse a una activa-
cin continuada de los nociceptores perifricos (sensibili-
zacin perifrica) a una amplificacin del impulso nociceptivo
cuando alcanza el sistema nervioso central (SNC) (sensibili-
zacin central) o a ambos
7
. En la CT crnica se han encon-
trado signos de sensibilizacin tanto central
8
como perifri-
ca al observar hipersensibilidad dolorosa de los msculos y
fascias pericraneales en relacin con los controles
9
dando
lugar a un umbral para el dolor disminuido. La CT crnica
aparece por progresin de una CT episdica frecuente. La
excitacin continua de las fibras aferentes nociceptivas pe-
rifricas (por contraccin sostenida de la musculatura peri-
craneal) da origen a la sensibilizacin perifrica y la hipe-
ractividad del NC del trigmino y al descenso de la
modulacin del dolor. Estos dos mecansimos justifican la
aparicin de una CT crnica a partir de una forma episdi-
ca frecuente. La cefalea diaria persistente de novo puede apa-
recer como consecuencia de factores endgenos con una
menor modulacin del dolor por facilitacin supraespinal
espontnea
6
.
Varios estudios demuestran una susceptibilidad indivi-
dual para la aparicin de CT episdica frecuente y CT cr-
nica. Se ha observado una mayor incidencia familiar en la
CT crnica, que la encontrada en la poblacin general
10
.
Este predominio familiar orienta hacia una posible base ge-
ntica del trastorno, ms si tenemos en cuenta que no se ha
observado influencia de factores estresantes ambientales, ya
que no se encuentra mayor incidencia de CT crnica entre
los cnyuges de estos pacientes.
Por otro lado, los pacientes con CT presentan diferentes
concentraciones de algunos neurotransmisores con relacin
a controles sanos y a pacientes con migraa. Se ha demos-
trado, por ejemplo, en pacientes con CT niveles bajos de
metionina-encefalina (sustancia antinociceptiva que se secre-
ta ante estmulos dolorosos y que participa en la modulacin
del dolor)
11
. Otros estudios sugieren la participacin de la se-
rotonina
12
y del sistema de las endorfinas
13
en el desarrollo de
la CT, aunque con datos contradictorios al respecto. Estos
datos apoyan la hiptesis de una alteracin bioqumica pri-
maria de las estructuras involucradas en la transmisin y mo-
dulacin del dolor craneal que facilitaran los mecanismos de
sensibilizacin central antes expuestos.
CEFALEA DE TENSIN
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TABLA 5
Criterios diagnsticos de la cefalea diaria persistente de novo
A. Cefalea durante ms de 3 meses que cumplan los criterios B-D
B. La cefalea es diaria y no remitente desde el inicio o al menos dentro de los
primeros 3 das desde el inicio
C. Al menos dos de las siguientes caractersticas del dolor:
1. Localizacin bilateral
2. Cualidad opresiva o tensiva (no pulstil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria como caminar o subir escaleras
D. Debe cumplir dos de las siguientes caractersticas:
1. No ms de una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves
2. Ni nusea moderada o intensa ni vmitos
E. No atribuible a otro trastorno
TABLA 6
Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) probable
2.4.1. CT episdica poco frecuente probable
Criterios diagnsticos:
A. Las crisis deben cumplir todos menos uno de los criterios A-D de CT
episdica poco frecuente
B. Las crisis no deben cumplir los criterios para migraa sin aura
C. No atribuible a otro trastorno
2.4.2. CT episdica frecuente probable
Criterios diagnsticos:
A. Las crisis deben cumplir todos menos uno de los criterios A-D de CT
episdica frecuente
B. Las crisis no deben cumplir los criterios para migraa sin aura
C. No atribuible a otro proceso
2.4.3. CT crnica probable
Criterios diagnsticos:
A. Las cefaleas se presentan durante 15 das o ms por mes de promedio
durante ms de 3 meses ( 180 das por ao) y cumplen los criterios B-D
B. Las cefaleas se prolongan durante horas o pueden ser continuas
C. Las cefaleas tienen, al menos, dos de las siguientes caractersticas:
1. Localizacin bilateral
2. Cualidad opresiva o tensiva (no pulstil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria como caminar
o subir escaleras
D. Deben cumplir las dos caractersticas siguientes:
1. Slo una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves
2. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos
E. No atribuibles a otro trastorno, pero existe o ha existido en los ltimos meses
abuso de medicacin que cumple el criterio B para cualquiera de los
subtipos de cefalea por abuso de frmacos
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A su vez, el sistema lmbico
modula el sistema antinociceptivo
endgeno, haciendo disminuir el
umbral del dolor
7
. Este mecanismo
explica la participacin de factores
emocionales en la gnesis y pro-
gresin de la CT. A mayor comor-
bilidad psiquitrica, en especial con
rasgos de hipocondra, depresin e
histeria, mayor riesgo de aparicin
de CT ante menor carga de es-
trs
14
.
Por tanto, la aparicin de con-
tractura muscular pericraneal, por
simple cansancio fsico o una mala
postura, sumado a factores emo-
cionales como el estrs, pueden
por un lado, incrementar la noci-
cepcin de los msculos pericrane-
ales y por otro perpetuar una situa-
cin de contraccin muscular
sostenida, potenciando a su vez los
mecansimos de sensibilizacin central y perifrica. Se produ-
cira as una amplificacin mantenida del sistema nocicepti-
vo y una disminucin de la eficacia del sistema antinocicep-
tivo endgeno, lo que condiciona la aparicin de la forma
crnica de la cefalea tensional (fig. 1).
Manifestaciones clnicas
Dolor
En la gran mayora de los pacientes, el dolor es de intensidad
leve o moderada, no interfiere en las actividades de la vida
diaria ni empeora con el ejercicio fsico. Suele ser bilateral y
es de carcter gravativo u opresivo. El dolor puede estar re-
ferido a vrtex, a nivel frontal o temporal bilateral o tener
una presentacin holocraneal (fig. 2). A menudo es descrito
como una banda apretada en la cabeza. En raras ocasiones
es hemicraneal, de carcter pulstil o se agrava con los es-
fuerzos como la migraa. No obstante, s refieren sntomas
similares a la migraa, stos nunca van a alcanzar la intensi-
dad de la migraa ni van a presentarse simultneamente, lo
que permite el diagnstico diferencial.
La CT puede comenzar en cualquier momento del da,
pero es caracterstico que su intensidad aumente progresiva-
mente conforme avanza el da. A diferencia de la migraa, es
excepcional que sea intensa al despertar.
Otros sntomas neurolgicos y psiquitricos
acompaantes
En las formas episdicas y crnica de la CT puede apare-
cer fotofobia o fonofobia, pero no ambas. Slo en la CT
crnica puede aparecer sensacin nauseosa de intensidad
leve.
Aunque no en todos los casos, es caracterstica la hipe-
restesia dolorosa (alodinia) de los msculos pericraneales y
del cuero cabelludo.
La exploracin fsica y neurolgica sistematizada son
normales, salvo la posible presencia de dolor a la palpacin
de los msculos cervicales y pericraneales y, en ocasiones, de
la articulacin tmporo-mandibular por contracturas muscu-
lares dolorosas.
Los pacientes con CT pueden presentar tambin comorbi-
lidad psiquitrica como trastornos del sueo, mialgias y artral-
gias, inestabilidad, fatiga y excesiva somnolencia diurna, falta
de impulso, cambios de humor con irritabilidad, alteracio-
nes de la capacidad de concentracin, depresin y ansiedad
15
.
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
4476 Medicine. 2007;9(70):4473-4479
Activacin
mecanonociceptores
Contractura muscular
Trapecio, msculos
faciales, ECM
+
Tlamo
Corteza sensitiva
Sistema
lmbico
rea motora
suplementaria
Corteza motora
Neuronas motoras
pares VII, IX, X, XI
+
+
+
Ncleo caudal
del trigmino
Segundas neuronas
sensitivas
C2-C3
+
+ Aumento transmisin nociceptiva
Inhibicin
(debilitada)
Sensibilizacin central Sensibilizacin perifrica
Fig. 1. Fisiopatologa de la cefalea de tensin crnica. ECM: esternocleidomastoideo.
Fig. 2. Distribucin caracterstica del dolor en la cefalea de tensin.
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Diagnstico diferencial
Segn la clasificacin de la IHS de 2004
2
, para el diagnsti-
co de CT, los datos clnicos recogidos de la anamnesis y la
exploracin clnica no deben sugerir ninguna de las siguien-
tes entidades clnicas:
1. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical.
2. Cefalea atribuida a enfermedad vascular craneal o cer-
vical.
3. Cefalea atribuida a lesiones no vasculares intracranea-
les.
4. Cefalea atribuida a consumo de sustancias o a su reti-
rada.
5. Cefalea atribuida a infeccin.
6. Cefalea atribuida a alteraciones de la homeostasis.
7. Cefalea o dolor facial atribuidos a alteraciones del cr-
neo, cuello, ojos, odos, nariz, senos paranasales, dientes,
boca u otras estructuras faciales o craneales
8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos.
Aunque la CT es la cefalea primaria ms frecuente, sus
sntomas son muy poco especficos. Gran parte de las cefale-
as secundarias enumeradas son de fcil diagnstico simple-
mente con datos de la anamnesis y de la exploracin neuro-
lgica. No obstante, algunas cefaleas secundarias pueden, en
ocasiones, remedar clnicamente una CT crnica. Se debe,
por tanto, mantener siempre una actitud vigilante ante una
cefalea continua de reciente aparicin o ante cualquier mo-
dificacin de las manifestaciones clnicas de la cefalea habi-
tual referida por un paciente y extremar el cuidado en la
anamnesis y en la exploracin clnica para identificar una po-
sible cefalea secundaria.
Historia natural
El curso clnico de la CT es variable y depende de la forma
clnica de CT que presente un paciente. Las formas episdi-
cas, en general, evolucionan favorablemente con el trata-
miento sintomtico y preventivo adecuado. La CT episdica
frecuente sin tratamiento preventivo adecuado y sin el con-
trol de los factores precipitantes puede incrementar progre-
sivamente la frecuencia e intensidad de la CT y desembocar
en una CT crnica. Las circunstancias que con ms frecuen-
cia transforman una CT episdica en crnica son el abuso de
analgsicos y el estrs. El manejo inadecuado de la migraa
puede tambin cronificar el trastorno y desencadenar una
cefalea mixta vsculo-tensional (migraa crnica y CT cr-
nica).
Manejo teraputico
Factores higinicos. Tratamiento
no farmacolgico
Muchos de los factores precipitantes relacionados con la CT
son compartidos con la migraa. Estos trastornos son, ade-
ms del estrs emocional y otros trastornos psiquitricos, el
ejercicio fsico, los trastornos de inicio y mantenimiento del
sueo, y el abuso de analgsicos
16
.
El estrs es el factor precipitante en ms del 80% de los
pacientes, aunque parece que deben existir adems ciertos
rasgos de personalidad o trastornos psiquitricos premrbi-
dos o una susceptibilidad gentica o bioqumica para que se
desarrolle finalmente una CT, en especial en las formas cr-
nica y episdica frecuentes
17
.
Las terapias no farmacolgicas han demostrado tener
cierta utilidad en el tratamiento preventivo de la CT. Con
los tratamiento conductuales como las tcnicas de relajacin
y el biofeedback se ha alcanzado una tasa de respuestas en tor-
no al 37-50%, similar a la obtenida con la amitriptilina
18
. Las
tcnicas de control de estrs tambin han demostrado su efi-
cacia, fundamentalmente si se asocian a las tcnicas de con-
trol de estmulos o al tratamiento farmacolgico
19
.
No existen estudios concluyentes sobre la eficacia de
otras terapias fsicas, como la acupuntura, el yoga, quiro-
prctica, masajes teraputicos o la manipulacin espinal
20
.
Tratamiento analgsico sintomtico
El tratamiento farmacolgico de la CT se fundamenta en el
empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anal-
gsicos administrados de forma puntual o durante escasos
perodos de tiempo, evitando la combinacin y el abuso de
los mismos para prevenir la transformacin a CT crnica.
Disponemos de diversos estudios controlados que eval-
an la eficacia de distintos AINE y analgsicos en la CT. El
ibuprofeno es el tratamiento de primera eleccin en el trata-
miento de la CT episdica y ha demostrado mayor eficacia
que el naproxeno sdico y el ketoprofeno
21
en el control sin-
tomtico de la CT episdica. Otros AINE han demostrado
tambin su eficacia como el ketorolaco
22
y el cido acetilsali-
clico
23
. Este ltimo ha demostrado una eficacia similar al me-
tamizol
24
en el control sintomtico de la CT episdica. El pa-
racetamol tambin ha demostrado eficacia en el tratamiento
de la CT episdica, pero no superior al resto de los AINE
24,25
.
En la tabla 7 se enumeran los distintos AINE y analgsicos,
sus dosis y pautas de administracin recomendadas para el
tratamiento sintomtico de la CT episdica y crnica
26
.
Parece que el empleo concomitante de relajantes muscu-
lares y de cafena incrementa la eficacia del tratamiento sin-
CEFALEA DE TENSIN
Medicine. 2007;9(70):4473-4479 4477
TABLA 7
Tratamiento sintomtico de la cefalea de tensin (CT) episdica y crnica
Nombre farmacolgico Dosis mxima recomendada
Ibuprofeno 400-800 mg cada 6-8 horas v.o.
Naproxeno 550 mg cada 12 horas v.o. o rectal
Diclofenaco 50-100 mg cada 8-12 horas v.o. o rectal
Ketorolaco 30-60 mg parenteral
Ketoprofeno 25-50 mg v.o.
Indometacina 50 mg cada 8 horas v.o.
cido acetilsaliclico 500-1.000 mg cada 8 horas v.o.
Paracetamol 1.000 mg cada 8-6 horas v.o.
Metamizol 550 mg cada 8-6 horas v.o.
Puede asociarse un relajante muscular o cafena
v.o.: va oral
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tomtico de la CT
27
, por lo que, aunque no existen reco-
mendaciones establecidas para su empleo, existe cierta base
cientfica para su administracin conjunta.
Tratamiento farmacolgico preventivo
El tratamiento profilctico en la CT debe plantearse en la
CT crnica y en la CT episdica frecuente que no disminu-
ya su frecuencia a pesar del tratamiento sintomtico y no far-
macolgico adecuado. El tratamiento preventivo de la CT
crnica es complejo y en muchas ocasiones frustrante para el
paciente y el mdico. En pocos casos se consigue la remisin
completa y por el contrario son frecuentes las recadas y los
cambios continuos de medicacin por falta de eficacia. En la
mayora de las ocasiones no se investiga sobre la posible co-
morbilidad psiquitrica del paciente y se tiende a mostrar es-
caso inters por lo que refiere el enfermo. En estos casos la
relacin mdico-paciente no va a ser teraputica y se sucede
el constante peregrinar del enfermo de consulta en consulta.
Para que el paciente mejore va a ser fundamental la actitud
del mdico, que debe mostrase atento, interesado y paciente
ante las explicaciones del enfermo. En la tabla 8 se enume-
ran algunas pautas recomendables durante la entrevista m-
dica a pacientes con CT crnica
28
.
Los antidepresivos constituyen el pilar fundamental del
tratamiento profilctico de la CT y, dentro de stos, los tri-
cclicos son el grupo de eleccin
29
. Se cree que su eficacia so-
bre la CT deriva de su efecto sobre los mecanismos centra-
les de modulacin del dolor, ya que no tienen efecto sobre la
musculatura pericraneal
30,31
.
Dentro de los antidepresivos tricclicos, la amitriptilina es
el frmaco empleado con mayor frecuencia y que acumula
mayor evidencia clnica sobre eficacia
30-33
. Slo un estudio ale-
atorizado, doble ciego, que inclua un nmero elevado de pa-
cientes no demostr su superioridad frente a placebo
34
. La
amitriptilina se emplea en dosis que oscilan entre 25-75 mg/
da, preferiblemente en dosis nica nocturna. Si el paciente
presenta depresin concomitante pueden emplearse dosis ms
altas. Se recomienda mantener el tratamiento al menos 6 me-
ses. Los efectos adversos frecuentes son: sequedad de la boca,
estreimiento, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, se-
dacin, visin borrosa (por alteraciones de la acomodacin y
midriasis), aumento de peso y disfuncin sexual. Por sus efec-
tos anticolinrgicos debe emplearse con precaucin en ancia-
nos, ya que puede inducir cuadros confusionales y disminu-
cin del rendimiento intelectual, en pacientes con glaucoma
de ngulo cerrado, ya que puede incrementar la presin intra-
ocular, y en pacientes con hipertrofia benigna de prstata por
el riesgo de retencin urinaria. Debe evitarse tambin su em-
pleo en pacientes con cardiopata isqumica por el riesgo ele-
vado de aparicin de bloqueos y arritmias cardacas.
En el caso de mala tolerancia o ineficacia de la amitripti-
lina pueden emplearse otros antidepresivos tricclicos como
la nortriptilina, la imipramina o la doxepina en dosis simila-
res
27,29
. El perfil de efectos secundarios es similar a los pre-
sentados por la amitriptilina, aunque de menor intensidad.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la seroto-
nina (ISRS) no han demostrado mayor eficacia que los anti-
depresivos tricclicos en el control de la CT. El citalopram,
por ejemplo, no mostr diferencias significativas frente a pla-
cebo
34
. Los ISRS recomendados en la CT se enumeran en la
tabla 9
27
. El perfil de efectos secundarios es menor que el pre-
sentado por los antidepresivos tricclicos: cefalea, nuseas,
vmitos, diarrea (que pueden paliarse con cisapride), mareo,
nerviosismo, insomnio, pesadillas, somnolencia e impoten-
cia. Los riesgos de la administracin de los ISRS provienen
fundamentalmente de su capacidad para inhibir diversas iso-
enzimas del citocromo P450, motivo por el que debe moni-
torizarse su administracin conjunta con los antidepresivos
tricclicos, con anticoagulantes orales o con los triptanes, en-
tre otros frmacos.
La mirtazapina es un antagonista potente de los recepto-
res alfa2-adrenrgicos y de los serotoninrgicos 5HT2 y
5HT3. Incrementan fundamentalmente la biodisponibilidad
de la noradrenalina y en menor medida de la serotonina. Ha
demostrado su eficacia en el control de la CT crnica aso-
ciada a depresin
35
. Se emplea en dosis de 30 mg/da, prefe-
riblemente en dosis nica nocturna. Los efectos adversos
ms frecuentes son: somnolencia, sedacin, sequedad de la
boca, epigastralgia y aumento de apetito y de peso. La mir-
tazapina demostr su eficacia en el control tanto de la CT
crnica como de la depresin, pero el efecto sobre la CT cr-
nica fue independiente y ms rpido que su efecto sobre la
depresin.
Basndose en sus efectos centrales sobre la modulacin
del dolor crnico, la toxina botulnica tipo A ha sido ensaya-
da en el tratamiento de la CT crnica, con resultados con-
ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (I)
4478 Medicine. 2007;9(70):4473-4479
TABLA 9
Tratamiento profilctico con antidepresivos en la cefalea de tensin (CT)
crnica
Nombre farmacolgico Nombre comercial Dosis
A. Tricclicos
Amitriptilina Tryptizol

10-75 mg/da (noche)


Imipramina Tofranil

25-75 mg/da (maana/noche)


Nortriptilina Martimil

25-75 mg/da (maana/noche)


Doxepina Sinequan

25-75 mg/da (maana/noche)


ISRS
Fluoxetina Adofn

, Prozac

20 mg/da (maanas)
Paroxetina Frosinor

, Seroxat

20 mg/da (maanas)
ASNAS
Mirtazapina Rexer

, Vastat

30 mg/da (noche)
TABLA 8
Actitud teraputica ante un paciente con cefalea de tensin (CT) crnica
Intentar establecer una buena relacin con el paciente
Dedicar tiempo para que exponga su problema
Mostrar un inters real por su patologa
Evitar frases como: no tiene nada
Dar informacin mdica sobre esa patologa
Destacar la improbabilidad de padecer un proceso intracerebral grave
Informar de las diversas alternativas teraputicas
Informar de la dificultad de alcanzar un control completo de los sntomas
Realizar un seguimiento peridico
02 ACT70 (4473-479).qxd 17/1/07 15:31 Pgina 4478
tradictorios. Dos ensayos han demostrado su eficacia frente
a placebo
36,37
, mientras que otros dos no han evidenciado di-
cha eficacia
38,39
, por lo que, de momento, no puede reco-
mendarse su uso con esta indicacin.
Como alternativa a los antidepresivos, otros frmacos
con efecto relajante sobre el msculo espstico y las contrac-
turas como son el baclofn y la tizanidina han demostrado
cierta eficacia en el control de la CT crnica
40
.
Bibliografa

Importante

Muy importante

Metaanlisis

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