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Caplan Principios de psiquiatra preventiva

Prlogo. Pasar del enfoque clnico tradicional de los pacientes individuales al campo de la prevencin y
control del trastorno mental en su nivel comunitario.

Captulo I.
Introduccin. Kennedy, 1963: Propongo un programa nacional de Salud Mental para contribuir a que
en adelante se atribuya al cuidado del enfermo mental una nueva importancia y se lo encare desde un
nuevo enfoque. Los gobiernos de todos los niveles, las fundaciones privadas y los ciudadanos, deben
por igual hacer frente a sus responsabilidades en este campo. El hecho mismo del mensaje seala que
en el futuro la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin del enfermo y del retardado mental deben
considerarse una responsabilidad comunitaria, y no un problema privado.
Sobre los hospitales dice: En estas instituciones deplorables, la muerte constitua la nica
esperanza firme de liberacin. En el marco de tal situacin nacional, la psiquiatra norteamericana se
vio obligada a concentrarse en los esfuerzos individuales, y su mayor orgullo fue que gran cantidad de
pacientes recibieron un tratamiento tan competente como el mejor que se les hubiera podido brindar.
Contando con este nuevo marco, los psiquiatras y sus colegas tendrn la posibilidad de introducir en su
trabajo un enfoque comunitario y preventivo.
Este mandato afectar inevitablemente los objetivos de la psiquiatra, que en adelante
incluirn la reduccin de la frecuencia de la enfermedad y el retardo mentales en la comunidad,
adems del diagnstico y el tratamiento de los pacientes individuales. Esto no slo requiere la
preparacin de un mayor nmero de profesionales, sino tambin cambios sustanciales en la enseanza
que permitan a los psiquiatras del futuro encarar su prctica con una orientacin comunitaria.
Puede ser til resear brevemente los fundamentos de los cambios que tienen lugar. En primer
lugar, debemos mencionar el inters cada vez mayor del Estado y de los legisladores en los problemas
comunitarios creados por la necesidad de asistir a enfermos y retardados mentales. Es interesante
observar que los legisladores se orientaron principalmente hacia el desarrollo de programas
preventivos. Esto se manifest tambin en cierto nmero de proyectos de ley que procuraban
establecer programas locales para la prevencin, tratamiento precoz y rehabilitacin de los trastornos
mentales, por medio de la consulta, la educacin para la salud mental, consultorios externos,
departamentos de psiquiatra en hospitales generales y servicios de rehabilitacin.
Es interesante el examen de las recomendaciones contenidas en el informe final de la Comisin
de Enfermedad y Salud Mental que apareci en 1961. Contrastando con el amplio enfoque comunitario
y preventivo defendido por los legisladores nacionales, las recomendaciones de los especialistas en
salud mental se limitaron en gran parte al enfermo mental adulto y no se ocuparon del retardado
mental ni se detuvieron significativamente en el problema del nio con trastornos mentales.
En el plano de las recomendaciones se plantea por un lado (Comisin) el hospital psiquitrico
ampliado y mejorado como la esencia del programa para el tratamiento y la rehabilitacin del enfermo
mental, y se apoya por el otro (legisladores) un servicio comunitario amplio que abarque toda la esfera
de la salud y el trastorno mental, incluyendo el hospital para enfermos mentales mejorado con una
amplia variedad de medios y recursos.
Es significativo que el presidente reafirmara la segunda opinin (de los legisladores): En un
nuevo programa de salud mental, la amplia asistencia comunitaria es una cuestin central. Kennedy
defendi el desarrollo en los campos de la salud, la educacin y el bienestar generales, y de la
renovacin urbana, lo que demuestra que su enfoque se diriga a la prevencin primaria. El proyecto
presentado ante la Cmara en 1963 propona el establecimiento de un sistema nacional de centros de
salud mental, cada uno de los cuales actuara como punto de apoyo de un amplio programa
comunitario. Este programa deba proporcionar servicios para la prevencin o diagnstico de la
enfermedad mental, para la asistencia y el tratamiento de los enfermos mentales y para la
rehabilitacin de estas personas.
Miembros de la Comisin misma expresaron su desilusin por la restriccin del enfoque al
adulto enfermo, por la falta de entusiasmo con respecto a la prevencin primaria, y por la defensa del
papel central de los hospitales para enfermos mentales.
Salomon abog por el reemplazo de tales hospitales por una variedad de instituciones
comunitarias estrechamente vinculadas con los hospitales generales. Consider a estas nuevas
instituciones como centros para programas comunitarios de tratamiento y rehabilitacin del enfermo
mental. Un nmero cada vez mayor de programas de salud pblica locales y estatales incluyen entre
sus actividades, la prevencin y el tratamiento de la enfermedad mental, y esto naturalmente ha
estimulado el desarrollo de teoras y prcticas relativas a estas enfermedades. Halderman recomend
en 1961 que los medios para la salud mental basados en la comunidad se establecieran como parte de
un sistema coordinado de servicios de salud de orden estatal. Que se desaprobara firmemente la
construccin y la expansin de grandes instituciones para trastornos mentales, y que las actividades
estatales tendieran al reemplazo de las instituciones existentes de este tipo por medios comunitarios o
regionales ms pequeos, que ofrezcan una amplia gama de servicios.
Este enfoque desde el ngulo de la salud pblica del planeamiento comunitario de programas
amplios que incluyan la prevencin, el tratamiento y la rehabilitacin de los trastornos mentales, y que
se coordinen con otros programas comunitarios en los campos de la salud y el bienestar, hall un eco
favorable entre muchos psiquiatras y especialistas afines.
La psiquiatra preventiva debe tomar permanentemente en cuenta la naturaleza multifactorial
de las fuerzas que pueden provocar o aliviar los trastornos mentales. Un psiquiatra que se concentra en
pacientes individuales puede permitirse el lujo de especializarse en un grupo de factores. Sin embargo,
en cuanto el psiquiatra extiende su enfoque y abarca todo el problema del trastorno y el retardo
mentales de la comunidad, cuando ampla sus objetivos de manera que incluyan el enfrentamiento de
este problema comunitario, debe incluir en su esfera de inters todos los factores etiolgicos, y todas
las modalidades de prevencin, tratamiento y rehabilitacin. Ya no puede restringir el marco
conceptual a una teora puramente biolgica, psicosocial o sociocultural.
Un paso como este no tiene por qu llevar al abandono de las teoras y los mtodos adecuados
para el tratamiento de los pacientes individuales de cada profesional. En realidad, podemos retener y
enriquecer esas prcticas, aadiendo nuevas dimensiones tericas y metodolgicas a nuestro bagaje
profesional. Por ejemplo, muchos de los iniciadores de la psiquiatra preventiva han sido psicoanalistas.
Al extender sus esfuerzos al campo preventivo, agregaron a su prctica teoras y tcnicas no
psicoanalticas, pero esto no perjudic sus conceptos y metodologa originales. Adems, puesto que los
factores psicosociales se destacan ampliamente tanto en la etiologa como en el manejo de los
trastornos mentales, las teoras y las prcticas del psicoanlisis resultaron de fundamental importancia
en el desarrollo de un cuerpo de conocimientos bsicos para la psiquiatra preventiva. Los escritos
psicoanalticos, especialmente los que versan sobre la psicologa del yo, ejercieron una profunda
influencia en el desarrollo del esquema conceptual de la psiquiatra preventiva.
Bowlby y sus colaboradores se encuentran entre los primeros que subrayaron la posibilidad de
la prevencin primaria mediante la reduccin de un factor perjudicial especfico antes de que resulte
en una perturbacin del desarrollo de la personalidad. Otro grupo de psiquiatras con quienes estamos
en deuda por los adelantos de la psiquiatra preventiva durante los ltimos quince aos es el
constituido por los especialistas en higiene mental del Ejrcito. Estos psiquiatras sealaron el
significado que tiene para el comienzo y la continuacin del trastorno mental del soldado el medio
emocional de la unidad militar de la que forma parte. El sistema de consultas que desarrollaron
depende de la modificacin de la red de influencias emocionales que actan sobre el individuo, se
entiende que esta modificacin promueve la adaptacin activa y realista a las dificultades de la vida
corriente y evita que el sujeto se asle para eludirlas mediante alguna forma de defensa irracional o
regresiva.
Mientras los primeros desarrollos de la psiquiatra moderna se relacionaban con la historia
personal y las tempranas experiencias de la vida de los pacientes, las nuevas teoras subrayan la
importancia de los roles sociales corrientes y de las contingencias del medio social.
Definicin de Psiquiatra preventiva. La expresin psiquiatra preventiva se refiere al
cuerpo de conocimientos profesionales, tanto tericos como prcticos, que pueden utilizarse para
planear y llevar a cabo programas para reducir (1) la frecuencia en una comunidad, de los trastornos
mentales de todo tipo (prevencin primaria), (2) la duracin de un nmero significativo de los
trastornos que se presentan (prevencin secundaria), y (3) el deterioro que puede resultar de
aquellos trastornos (prevencin terciaria).
El psiquiatra preventivo debe adquirir conocimientos adicionales sobre una amplia esfera de
problemas que lo capacitarn para planear e instrumentar programas que no slo se refieren al
paciente individual, sino tambin a los problemas comunitarios. Debe tambin aprender a coordinar
sus actividades con las de los otros profesionales y con asistentes no profesionales activamente
implicados en el manejo de los aspectos sanitarios, educativos, legales y sociales de los problemas
comunitarios planteados por el enfermo y el retardado mental.
La psiquiatra preventiva es una rama de la psiquiatra, pero es tambin parte de un esfuerzo
comunitario ms amplio, en el cual los psiquiatras aportan sus contribuciones especializadas a una
totalidad mayor. La psiquiatra preventiva, en mi opinin, debe ser amplia, y ocuparse de todos los
tipos de trastornos mentales en personas de todas las edades y clases, porque enfocamos el problema
total de la comunidad y no solamente los problemas de individuos y grupos particulares. Creo que la
psiquiatra preventiva debe incluir la prevencin primaria como elemento esencial, y promover la salud
mental entre los miembros de la comunidad que corrientemente no estn alterados tratando de
reducir el riesgo de que enfermen.
Estos programas necesitan ciertamente de servicios especializados, pero la ndole y
distribucin de los mismos, as como la organizacin de intercambio de recursos, clientes e
informacin, deben ser determinados por la comunidad en su totalidad, y no por las predilecciones de
los profesionales y sus juntas. El prerrequisito fundamental de una psiquiatra preventiva amplia, sin
embargo, es que los diversos profesionales y servicios no se atengan exclusivamente a lo que cada cual
desea y sabe hacer, sino que tengan presente el problema comunitario total y la forma en que su
contribucin puede encajar mejor en el esfuerzo conjunto.

Captulo II.
Un modelo conceptual de la prevencin primaria. La prevencin primaria es un concepto comunitario;
implica la disminucin de la proporcin de casos nuevos de trastornos mentales en una poblacin
durante cierto periodo, contrarrestando las circunstancias perniciosas antes de que tengan ocasiones
de producir enfermedad. No trata de evitar que se enferme un individuo en especial, sino de reducir el
riesgo de toda una poblacin, de manera que aunque algunos puedan enfermarse, su nmero sea
reducido. Cuando un programa de prevencin primaria se ocupa de un individuo, lo ve como
representante de un grupo, y su tratamiento est determinado no slo por las necesidades de la
persona en cuestin, sino principalmente por su relacin con el problema comunitario que representa
y con los recursos asequibles para enfrentarlo.
El sujeto entrevistado tiene valor de muestra. Nos interesan tanto las causas de la enfermedad
de algunos como las razones de la salud de otros. Comenzamos entonces planteando la hiptesis de
que las distintas proporciones de trastorno mental en las diferentes poblaciones se deben a la
interaccin de complejos opuestos de fuerzas benficas y perjudiciales.
Ambos grupos de fuerzas operan no slo en el medio ambiente, sino tambin en cada
miembro de la poblacin por separado. Por ejemplo, la muerte de la madre ejerce sobre un nio
pequeo una influencia perjudicial. Si el padre se vuelve a casar con una mujer afectuosa y
comprensiva o si se encuentra para el nio otro sustituto materno, ello constituir una influencia
benfica que neutralizar parcialmente la primera. Sabemos, sin embargo, que, cualquiera sea la
naturaleza de estos factores ambientales, no todos los nios expuestos reaccionan de la misma
manera.
Vale la pena observar que lo que los epidemilogos llaman factores del husped,
especialmente las cualidades de los miembros de una poblacin que determinan su vulnerabilidad o
resistencia a las tensiones ambientales, comprenden dos grupos de atributos. El primero de ellos
incluye cualidades tales como la edad, el sexo, el status socioeconmico, el grupo tnico, que no
pueden manejarse, puesto que implican, por as decirlo, elementos del destino individual. El segundo
grupo, constituido por factores tales como la fortaleza general del yo, la habilidad para resolver
problemas, la capacidad para tolerar la ansiedad y la frustracin, es por lo general fijo, pero habra
podido ser cambiado en el pasado, modificando la experiencia del individuo o de sus padres. Los
factores cromosmicos estn en el lmite entre estos dos grupos.
Un programa de prevencin primaria debera tender a identificar las influencias perjudiciales
corrientes, las fuerzas ambientales que ayudan a los individuos a resistirlas, y aquellas otras que
influyen sobre la resistencia de la poblacin a las futuras experiencias patgenas. Al modificar los tres
grupos de factores cabe esperar que el equilibrio de fuerzas del presente y del futuro cambie de tal
manera que la frecuencia del trastorno mental descienda, que la gente reciba ayuda para encontrar
formas sanas de enfrentarlas, y que aumente su capacidad para tratar futuras dificultades.
Factibilidad de la prevencin primaria. Pero sabemos muy poco sobre la etiologa de la mayora
de los trastornos mentales. Cmo podremos instituir programas efectivos de prevencin primaria?
Algunos de los ms exitosos programas de prevencin primaria se instituyeron antes de que se contase
con etiologas vlidas de las enfermedades que se prevenan. En realidad, los progresos importantes en
el control de las enfermedades infecciosas epidmicas en nuestras ciudades en la ltima parte del siglo
diecinueve, se adelantaron a la teora microbiana y al descubrimiento de los agentes microbianos
responsables. Los programas sanitarios se basaron en la creencia de los reformadores higienistas de
que la suciedad, la escualidez y el hacinamiento eran antinaturales y malsanos, y en el deseo de
introducir en las ciudades las condiciones puras de la vida del campo.