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TRAUMATISMOS EN HUESOS, ARTICULACIONES Y PARTES

BLANDAS EN MIEMBROS (parte II)



LUXACIONES

Una luxacin o dislocacin es toda lesin cpsulo-ligamentosa con prdida permanente
del contacto de las superficies articulares por causa de un trauma grave, que puede ser
total (luxacin) o parcial (subluxacin). En semiologa clnica, el trmino se conoce
como abartrosis o abarticulacin.
Una luxacin es la separacin permanente de las dos partes de una articulacin, es decir,
se produce cuando se aplica una fuerza extrema sobre un ligamento, produciendo la
separacin de los extremos de dos huesos conectados.
Consideraciones generales
Es posible que sea difcil diferenciar entre un hueso dislocado y un hueso fracturado (a
menudo se habla de luxofractura). Ambos se consideran situaciones de emergencia y los
primeros auxilios para tratarlos son los mismos. La recuperacin de lesiones en los
ligamentos circundantes de una articulacin dislocada toma generalmente entre 3 y
6 semanas.
Causas
Las dislocaciones generalmente son causadas por un impacto sbito a la articulacin y con
frecuencia se presentan despus de un golpe, una cada u otro trauma.
Sntomas
Dolor agudo.
Impotencia funcional inmediata y absoluta.
Aumento de volumen.
Deformidad.
Tras la reduccin se puede producir un dao a nivel neurovascular (compromiso
del nervio axilar).
Si no hay rotura cpsulo-ligamentosa aparece un hemartrosis (sangre dentro de la
cavidad articular).
Diagnstico
Se hace mediante una exploracin radiolgica en los dos planos, en la que se ve la prdida
de contacto permanente de las superficies articulares, total o parcial. Si bien, en
muchsimas ocasiones se evidencia por signos externos como deformidad, posturas
especiales, etc. como el hombro en charretera en la luxacin de hombro.
Las subluxaciones son muy frecuentes en enfermedades genticas que afectan al tejido
conectivo como el sndrome de Ehlers-Danlos y el sndrome de hiperlaxitud articular.
Primeros auxilios en caso de luxacin
En estos casos, lo primero que se deber hacer ser:
Inmovilizar la articulacin afectada.
Aplicar hielo sobre la zona de la lesin para producir analgesia.
Reposo absoluto de la zona (no hacer masajes).
Cuando una persona presenta una luxacin, no se debe tratar de colocar el
miembro afectado en su lugar bajo ningn concepto, ni tampoco se debe
administrar ningn medicamento ni pomada (excepto si un mdico lo prescribe).
Trasladar a un centro hospitalario para las correspondientes pruebas, donde si es
necesario se pondr una frula.
Articulaciones ms comprometidas
Hombro: un 95% luxacin anterior y un 5% luxacin posterior
Cadera: generalmente se produce una luxacin posterior, secundaria a traumas de
alta energa (por ejemplo, el golpe que sufre el copiloto de un accidente
automovilstico al golpearse la rodilla en contra del tablero, en donde la clnica
muestra una pierna en rotacin interna, adduccin y pierna flectada).
Rodilla: en la rodilla, las luxaciones pueden afectar a la rtula o a la articulacin
femorotibial.
Tobillo: una de las luxaciones ms comunes, ya que a diferencia de otras, no
necesita de golpes especialmente fuertes: las malas posturas, la falta de ejercicio y
el sobrepeso son causas que predisponen especialmente a esta clase de lesin.
FRACTURAS
Una fractura es la prdida de continuidad normal de la sustancia sea o cartilaginosa. La
fractura es una discontinuidad en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o
tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso. El trmino es extensivo
para todo tipo de roturas de los huesos, desde aquellas en que el hueso se destruye
amplia y evidentemente, hasta aquellas lesiones muy pequeas e incluso microscpicas.

Clasificacin
Una fractura es la ruptura parcial o total de un hueso. Los mtodos de clasificacin de
fracturas son varios, y dependen del tipo de rotura del hueso o zona corporal afectada, as
como de otros factores asociados. Se pueden clasificar segn su etiologa en "patolgicas",
"traumticas", "por fatiga de marcha o estrs" y "obsttricas".
Exposicin
Dependiendo de si el punto de fractura se comunica o no con el exterior, se clasifican en:
Cerrada o completa, si la punta de la fractura no se asocia a ruptura de la piel, o si
hay herida, sta no comunica con el exterior.
Abierta o incompleta, si hay una herida que comunica el foco de fractura con el
exterior, posibilitando a travs de ella, el paso de
microorganismos patgenos provenientes de la piel o el exterior.
Ubicacin en el hueso
De acuerdo a su ubicacin en el hueso, se clasifican en:
Fractura epifisiaria, ocurre en el tejido seo esponjoso del extremo articular de un
hueso, la epfisis, usualmente lugar de insercin de la cpsula articular y
ligamentos estabilizadores de la articulacin.
Fractura diafisiaria, ocurre en la difisis sea, muchas veces son lugares con poca
irrigacin sangunea.
Fractura metafisiaria, ocurre en la metfisis sea, usualmente muy bien irrigada.
Gravedad
Si la fuerza traumtica es de poca intensidad, la fractura producida puede ser poco
perceptible. En este caso se suele hablar de fisura o fractura de trazo capilar. Si el rasgo de
la fractura secciona el hueso, es completa, y si se produce un desplazamiento de alguno
de los huesos se denomina fractura con desplazamiento, la cual implica complicadas
operaciones para su cura. En el caso de que la seccin del hueso no llegue a ser total, se
denomina fractura incompleta.
Causas
En general, la fractura se produce por la aplicacin de una fuerza sobre el hueso, que
supera su resistencia elstica, en cuanto al mecanismo de aplicacin de dicha fuerza sobre
el foco de la fractura, podemos clasificarlas:
Por traumatismo directo, en las cuales el foco de fractura ha sido producido por
un golpe directo cuya energa se transmite directamente por la piel y las partes
blandas. Por ejemplo, el golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando
la falange correspondiente. En esta misma clasificacin se encuentran las fracturas
producidas como consecuencia de una cada, en las cuales el hueso es el medio de
transmisin de la accin de la fuerza y el suelo u otro elemento contundente es el
elemento que reacciona, superando la resistencia sea.
Por traumatismo indirecto, en las cuales el punto de aplicacin de la fuerza est
alejado del foco de fractura. En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o
angular el hueso. Por ejemplo, la cada de un esquiador, con rotacin de la pierna,
produce una fractura a nivel medio de la tibia y el peron, estando las fuerzas
aplicada a nivel del pie fijo y de todo el cuerpo en rotacin y cada.
Si la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del
hueso, como lo que ocurre en las cadas de altura de pie sobre las
vrtebras, resultando en una compresin del hueso, acortndolo, se
denominan fractura por aplastamiento.
Si la fuerza es aplicada sobre un punto de sujecin de estructuras
tendoligamentosas, desgarrando un trozo del hueso, se denomina fractura
por arrancamiento.
Por fatiga, tambin denominadas espontneas, son aquellas en que la fuerza es
aplicada en forma prolongada e intermitente en el tiempo. Por ejemplo, la fractura
de marcha que se produce en algunos atletas o reclutas del ejrcito, que se
produce en el pie (a nivel del segundo metatarsiano)
En caso de fractura, lo mejor que puede hacerse es entablillar el miembro (brazo, por
ejemplo) con algo moldeable como cartn o madera.
El manejo de la fractura es en general el mismo, es decir:
Inmovilizar
Reducir
Rehabilitar
La forma en que se realiza cada uno de estos pasos es el que vara, variando desde los
mtodos ortopdicos hasta quirrgicos (de una resolucin mucho ms rpida, pero de
mayor costo y con requerimientos de material tcnico-humano mucho ms elevados).
FRACTURA DE CLAVCULA
Las fracturas de la clavcula implican aproximadamente el 5% de todas las fracturas vistas
en las emergencias de los hospitales.

Por lo general, la fractura ocurre entre el segmento
2/3 proximal (cercano a la lnea media del cuerpo) y el tercio distal (alejado de la lnea
media del cuerpo) de la longitud de la clavcula. Los lactantes y nios son particularmente
propensos a este tipo de fracturas. Las fracturas de la clavcula pueden presentarse en el
perodo neonatal, especialmente despus de un parto dificultoso.
Etiologa
La clavcula se fractura a menudo, casi siempre por un golpe indirecto debido a un
impacto violento con el brazo extendido durante una cada; o bien por cadas directas
sobre el propio hombro. Las clavculas de los nios son las ms propensas a fracturarse
por su relativa debilidad comparada con las de los adultos, siendo la zona ms dbil de la
clavcula su unin entre sus dos tercios medio y lateral.
Tratamiento

El tratamiento de fracturas sin desplazamiento suele ser con inmovilizacin por frulas.
Los objetivos son disminuir el edema y el dolor, as como reducir las secuelas. Las lesiones
con desplazamiento pueden requerir ciruga ortopdica para su reduccin. Las fracturas
neonatales suelen sanar de manera espontnea en varias semanas sin tratamiento
especial.
Se debe consultar a un cirujano traumatlogo inmediatamente cuando el paciente tiene
pruebas de afectacin multisistmica como en el caso de fracturas abiertas y las fracturas
desplazadas. El resto de las fracturas simples de la clavcula pueden ser manejadas por un
mdico general.

FRACTURAS DEL HOMBRO O BRAZO
Fractura del hmero

La fractura del hmero, el nico hueso del brazo, se observan en todos los grupos de
edad, pero son ms frecuentes en los ancianos y adultos jvenes.

Se pueden clasificar por
la ubicacin del hmero implicado: el extremo superior, el eje, o el extremo inferior.
Cerca del 85% de las fracturas del hmero no desplazan al hueso de su posicin
anatmica, por lo que pueden ser tratadas sin intervencin de ortopdica quirrgica. La
causa ms comn de fracturas de hmero proximal es una cada desde los pies del sujeto,
seguido por accidentes automovilsticos y una cada de escaleras.

Otros mecanismos
adicionales incluyen violentas contracciones musculares por convulsiones, electrocucin, y
los traumatismos relacionados con el atletismo. La mayora de las fracturas de hmero
proximal son cerradas.
Fracturas proximales del hmero
El extremo superior del hmero se le conoce como epfisis proximal y es una regin que se
fractura con poca frecuencia y cuando ocurren, es principalmente en personas mayores
de 60 aos. El tratamiento suele ser conservador con manejo del dolor e inmovilizacin
con frula y posterior rehabilitacin con fisioterapia. La verdadera incidencia de desgarros
del manguito rotador es desconocida. Son ms comunes en pacientes de mayor edad, las
lesiones de alta energa, y donde existe un importante desplazamiento.

Las fracturas de la metfisis o cuello del hmero son frecuentes en nios y pacientes
mayores de 50 aos y en la mayora de los casos como consecuencia de un mecanismo
indirecto, como una cada en la que el sujeto se apoya con el miembro superior extendido.
Ciertos trastornos como la osteoporosis favorecen la fractura del cuello del hmero.
Tratamiento
El objetivo del manejo de las fracturas del hmero es minimizar el movimiento del
paciente y proporcionar una analgesia adecuada para que el paciente est cmodo en el
entorno del cuidado agudo de sus lesiones. El entender cmo se cura la fractura con cada
forma de tratamiento es esencial para la seleccin de la opcin ms apropiada para cada
fractura. El mdico ortopedista comprende las indicaciones adecuadas para cada
modalidad de tratamiento y reconoce la situacin biolgica y los aspectos tcnicos que
subyacen en su uso, aprecia la importancia de cualquier desviacin de los fragmentos, as
como secuelas nocivas, por lo que el tratamiento de fracturas debe ser consultado con un
especialista.

FRACTURAS DEL CODO
Las fracturas de codo se dividen en fracturas del nio o del adulto. En el nio suelen
encontrarse las fracturas: supracondlea, del cndilo externo humeral, del cuello del radio
y de epitrclea. En el adulto las fracturas generalmente son: supraintercondlea del
hmero, de la eminencia capitata, de la cabeza del radio, del olcranon y de la apfisis
coronides.
Complicaciones en fracturas de codo
Inmediatas: Lesiones nerviosas, lesiones musculosas o ligamentarias y Sndrome
isqumico de Volkmann (circulo vicioso de retroalimentacin positiva de inflamacin
intracompartimental con riesgo de lesin nerviosa y muscular por isquemia por
compresin).
Mediatas: Calcificaciones o miositis osificante (crecimiento de tejido seo en partes
blandas) especialmente cuando la lesin produjo hemorragia importante o compromiso
de las partes blandas.
A largo plazo: Consolidacin viciosa y, principalmente, disminucin del rango de
movimiento. Esto puede ser por rigidez articular postraumtica, contracturas musculares
o por aumento del tope seo, como sucede en el caso de las fracturas de apfisis
coracides. La disminucin de la amplitud articular del codo genera mltiples limitaciones
y trastornos biomecnicos que repercuten en la vida cotidiana: Cuando solo puede
flexionar hasta 50 o 70 la mano no llega al occipucio, la boca o al hombro opuesto; a los
90 de flexin se alcanzan esos objetivos pero se necesitarn 110 para llegar al sacro con
la mano. Los movimientos ms propensos a ser difciles para recuperar su amplitud son la
flexin y la pronosupinacin. Puede tolerarse una rigidez de un rango de movimiento de
flexoextensin desde 70 hasta 20 para las actividades de la vida diaria y de la mayora de
los labores profesionales, pero requerir de una compensacin mxima de parte de la
columna cervical, antebrazo y mueca ms un cierto aporte de parte del hombro, lo que a
la larga puede repercutir negativamente sobre dichas articulaciones debido a su sobreuso
y actitudes o gestos viciosos.
Tratamiento de fractura de codo
El tratamiento mdico fundamental para las fracturas de codo es, como para cualquier
otra, inmovilizacin (previa reduccin en caso de ser necesaria). Hay quienes indican la
inmovilizacin por cabestrillo, mientras que otros autores la desaconsejan prefiriendo la
posicin del codo contra el cuerpo de tipo Dujarier por riesgo de excluir el miembro
superior del esquema corporal. En caso de usarse cabestrillo se deberan tener en cuenta
medidas preventivas para evitar cervicalgias, edema o atrofia del miembro (contracciones
isomtricas de miembro superior, movilizacin activa de columna cervical y cintura
escapular). La posicin de inmovilizacin es con el brazo al costado del cuerpo, el codo
flexionado en 90 y el antebrazo en supinacin; en el caso de fracturas deber mantenerse
de 3 a 6 semanas.