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ANAMNESIS DE NIOS

I. DATOS DE FILIACIN:

Nombre: Sexo:
Edad: Grado de Instruccin: Colegio:
Fecha y Lugar de Nacimiento: Tiempo Resid. Lima:
N hermanos: Lugar que ocupa:
Madre: Edad: Lugar Nac:
Grado de Inst: Ocupacin:
Padre: Edad: Lugar Nac:
Grado Inst: Ocupacin:
Direccin: Telef:

II. MOTIVO DE CONSULTA:


III. HISTORIA PERSONAL:

Embarazo:
Fue planificado y deseado:
Se utilizaron medidas abortivas y anticonceptivas:
A partir de qu mes tuvo control mdico:
Rayos X: Condicin fsica:
Vmitos: Cunto tiempo dur: Alguna infeccin:
Enfermedad: Accidentes:
Condicin emocional: Hubo acontecimiento importante que le preocupara:

Perdida de algn ser querido: Accidente de algn familiar:.
Duracin del embarazo: A termino: Pre trmino: Prematuro:

Nacimiento:
Parto normal: Rpido: Tardo: Forceps:
Anestesia: Induccin: Otros:
Presentacin ceflica: Podlica: Transversal: Cesarea:
Otras complicaciones:
Color al nacer: Ictericia: Cianosis: Normal:
Peso: . Talla: Constitucin:
Sano: Llor inmediatamente:
Malformacin congnita: Estuvo en incubadora:
Cuanto tiempo: Cmo reaccion al verlo por primera vez:


Desarrollo
Lactancia materna: Despus de cuntas horas fue llevado a la madre:
Cunto tiempo dur la lactancia materna, por qu:
Se us bibern, en qu mes: Hubo dificultades:
Us chupn: Cunto tiempo:
Cmo fue la alimentacin:
Tiene buen apetito: Fue conflictiva, por qu:
Qu haca la madre para corregirlo:


Locomocin
Levanto la cabeza a: Se sent a los: Gateo:
Se par solo a: Camino sin ayuda a:
Es rpido: Torpe: Sola caerse Lento: Por qu:

Lenguaje
Primeros sonidos: Silabeo: Primeras palabras:
Habl claramente: Realizaba mandatos a:

Control de Esfnteres
Diurno vesical: Anal:
Nocturno vesical: Anal:
Qu medidas tomaron para lograrlo: Fue fcil:
Enuresis: Encopresis:

Hbitos de sueo
A qu hora duerme: Con quin duerme:
Dificultades para hacerle dormir: Duerme tranquilo:
Pavor nocturno: Pesadillas: Frecuencia:
Habla dormido (a):

Alimentacin actual
A qu hora come: Quin le da de comer:
Dificultades: Qu actitud se toma:

Higiene:
Participa: Colabora la madre:
Resistencias: Porque:

Hbitos de juego:
Con quien juega: Cuntas horas juega:
Donde juega: A qu juega:

Diversiones fuera de casa
Sale de casa: Con quien:
Frecuencia:

Hbitos de independencia
Se lava sola: Se cambia sola: Se atiende sola:

Aspectos sexuales
Tiene conocimiento de donde nacen los nios: Como le llama al genital masculino:
Al femenino: Por qu:
Ha visto a personas desnudas adultas:
Se baa con alguno de los padres:

Socializacin
Tiene amigos: Con extraos se muestra: Expectantes: Comunicativo:
Dependiente de la madre: Hostil: Hurao: Otros:
Rivalidad:

Escolaridad
Hizo jardn: Qu edad:
Adaptacin:
Primaria: Qu edad:
Adaptacin:
Dificultades para leer: Escribir:
Rendimiento: Esforzado: Flojo: Distrado:
Desinteresado: Aplicado: Repiti de ao:
Curso de mayor dificultad:

Hbitos de estudios
Estudia solo (a): En donde: A qu hora:
Quien lo ayuda:

IV. HISTORIA FAMILIAR

Actitudes de la familia
Padre Autoritario: Indiferente: Carioso:
Madre sumisa: Autoritaria: Indiferente: Cariosa:
Preferencias de la madre: Del padre:
Preferencias del nio:
Castigos: Recompensas:
Hermanos agresivos: Impulsivos: Sumisos:
Miedosos: Caprichosos: Colaboradores:


Actitudes ante los hermanos
Agresivo: Impulsivo: Competitivo: Sumiso:
Mimado: Caprichoso: Obediente: Carioso:
Amigable:

Dinmica


Salud
Enfermedades: Edad:
Accidentes:

Hospitalizaciones: Edad:
Operaciones: Vacunas: S

Narracin de un da de vida:


Narracin de un da de fiesta:


Desordenes de conducta:
Encopresis ( ) Bruccismo ( ) Onicofgia ( ) Hiper Hidrosis ( )
Espasmofemia ( ) Constipacin ( ) Conducta estereotipada ( ) Tics ( )
Pataletas ( ) Rabietas ( ) Agresividad ( ) Conducta Psicpata ( )
Manas ( ) Especifique ( )

Vivienda:
Casa propia ( ) Alquilada ( ) Sub arrendada ( )
Material noble ( ) Material rustica ( ) Tiempo de residencia:
Cambios: N de habitaciones:
N de dormitorios: Con quin comparte las habitaciones:
Servicio de agua: Desage: Alumbrado:
Otras comodidades:

Condicin socio econmico:

Aporta econmicamente: Padre ( ) Madre ( ) Hijo ( ) Otros:
Ingreso Aproximado de:
Solvencia ( ) Subsistencia ( ) Precaria ( ) Indigencia ( )



V. OBSERVACIONES: