Anda di halaman 1dari 14

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF


1. Klien mengatakan nyeri kepala hebat
2. Klien mengatakan mengalami demam dan kejang
3. Klien mengatakan mual dan muntah.
4. Klien mengatakan tidak ada nafsu makan.
5. Klien mengatakan bahwa penyakitnya disebabkan
penyakit suaminya yang berpindah.
6. klien mengatakan terkadang menolak dibesuk
tetangganya
7. Klien mengatakan sulit bernapas

1. BB : 45 Kg. TB: 155 cm.
2. Hasil IMT : 18,73 % (normal)
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 140/100 mmHg
b. N : 130 x/i, reguler.
c. Suhu badan : 40 C
4. Pernapasan : 21 x/i
5. Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga.
6. Bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah
7. Klien nampak meringis kesakitan
8. Klien nampak lemah.
9. Klien nampak tegang.
10. Klien sering menanyakan penyakitnya.







ANALISA DATA
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
2.
DO: Klien nampak lemah
DS: Klien mengatakan mual dan muntah
Klien mengatakan tidak nafsu makan


Mual, muntah

Tidak nafsu makan

Kurang asupan nutrisi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Ketidak seimbangan Nutrisi kurang
dari kebutuhan Tubuh.
3.



DO: bibir klien nampak pucat, kering, dan pecah-pecah
DS: klien mengatakan mual dan muntah

Muntah

Intake cairan inadekuat

Resiko kekurangan volume cairan
Resiko Kekurangan Volume Cairan

4.




DO: Klien nampak meringis kesakitan

DS: Klien mengatakan nyeri kepala hebat

Peradangan

Pelepasan prostaglandin, bradikinin

Aferent

Nyeri akut

Hipotalamus

Eferent

Dipersepsikan

nyeri
6.
DO: Aktivitas klien nampak dibantu oleh keluarga.
klien nampak lemah

DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan

Tidak nafsu makan

defisit energi

lemah

intoleransi aktifitas

Intoleransi aktivitas
7. DO: -

DS: klien mengatakan terkadang menolak dibesuk tetangganya
Kurang pengetahuan tentang penyakit

Ketakutan, perasaan tidak berdaya,
putus asa

isolasi sosial
Isolasi sosial







8. DO: klien nampak tegang
DS: klien sering menanyakan penyakitnya

perubahan status kesehatan

kurang pengetahuan inividu tentang
penyakitnya

stressor meningkat

koping tiak efektif

cemas
Cemas
11. DO: suhu 40
0
C
DS: klien mengatakan demam tinggi.
Proses inflamasi

Reaksi peradangan

Hipertermi
Hipertermi
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK ditandai dengan klien mengeluh sakit kepala terus menerus
2. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi
3. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, dan hilangnya nafsu makan.
4. Risiko cedera berhubungan dengan kejang tonik klonik, penurunan kesadaran
5. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidak adekuatan asupan cairan sekunder akibat muntah
6.

INTERVENSI KEPERAWATAN
(HARUS SMART)

Nama Pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Kelompok I
Ruang : Infection Center NPM :
No. M R :
No.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria
Evaluasi
Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan
peningkatan TIK ditandai
dengan klien mengeluh sakit
kepala terus menerus
Definisi :
Pengalaman sensori dan
emosi yang tidak
menyenangkan akibat adanya
kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau
digambarkan dengan istilah.
DO :
Klien nampak meringis
kesakitan
Tujuan:
Menunjukkan
tingkat nyeri,
dibiktikan dengan
nyeri sedang dapat
berkurang ke tahap
nyeri ringan.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 2x 24
jam diharapkan:
nyeri klien dapat
berkurang
Intervensi NIC
a. lakukan pegkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
larakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan faktor
presipitasinya
b. observasi isyarat nyeri non verbal
ketidaknyamanan, khususnya
pada mereka yang tidak bisa
berkomunikasi efektif.
c. Ajarkan penggunaan tekhnik
nonfarmakologis misalnya
(hipnosis relaksasi, imajinasi

a. Mengindikasikan kebutuhan
untuk intervensi dan tanda-
tanda perkembangan
komplikasi.

b. Dapat membantu untuk
intervensi yang dapat
mengurangi ansietas dan
rasa takut terhadap nyeri.
c. Meningkatkan relaksasi dan
perasaan sehat.


DS :
Klien mengatakan sulit
nyeri kepala hebat
dibuktikan dengan
ekspresi wajah
rilex dan klien
tenang.
terbimbing, distraksi, kompres
hangat atau dingin, ataupun
massase)
d. Instruksikan pasien untuk
menginformasikan kepada
perawat jika peredaan nyeri tidak
dapat dicapai.
e. Kolaborasi dengan mengelola
nyeri pasca awal dengan
pemberian opiat yang terjadwal
(misalnya, setiap 4 jam selama 36
jam).

d. Dapat memudahkan untuk
intervensi selanjutnya



e. Memberikan penurunan
nyeri/ ketidak nyamanan.
2. Hipertermi berhubungan
dengan proses inflamasi
Definisi :
Peningkatan suhu tubuh di
atas rentang normal
DO =
Suhu Tubuh = 40C
DS =
Klien mengatakan demam
tinggi
Tujuan :
Pasien menunjukkan
Termoregulasi
Kriteria Hasil :
1. Suhu tubuh dalam
rentang normal
2. Nadi dan RR dalam
rentang normal
3. Tidak ada
perubahan warna
Intervensi NIC
a. Pantau suhu minimal setiap dua
jam, sesuai dengan kebutuhan
b. Pasang alat pantau suhu inti
tubuh kontinu, jika perlu
c. Pantau warna kulit dan suhu
d. Berikan obat antipiretik, jika
perlu
e. Lepaskan pakaian yang
berlebihan dan tutupi pasien

a. Dapat memberi intervensi
dengan cepat dan
tepat.mengidentifikasi
perubahan suhu akibat
aktivitas
b. Memonitori perubahan suhu
klien
c. Memantau integritas kulit
dan perubahan suhu tubuh.
kulit dan tidak ada
pusing, merasa
nyaman

dengan selimut saja
f. Gunakan waslap dingin di aksila,
kening, tengkuk, dan lipat paha

d. Menurunkan demam.
e. Membantu menormalkan
suhu tubuh pasien.
f. Meningkatkan perasaan
nyaman pada klien.
3.

Ketidakseimbangan Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual,
muntah, dan hilangnya nafsu
makan.
Definisi:
Asupan nutrisi tidak
mencukupi untuk
memenuhi kebutuhan
metabolik.
DO :
Klien nampah lemah
DS :
1. Klien mengatakan mual
dan muntah
2. Klien mengatakan malas
makan.
Tujuan:
Memperlihatkan
status Gizi yang
optimal pada asuhan
makanan.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2x 24 jam
diharapkan: asupan
makanan dapat
adekuat melalui oral.
Intervensi NIC
a. Pemantauan Nutrisi.
b. Managemen nutrisi (NIC):
ketahui makanan kesukaan
pasien, tentukan kemampuan
klien untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi.
c. Ajarkan klien/ keluarga tentang
makanan bergizi dan tidak mahal.
d. Tentukan dengan melakukan
kolaborasi dengan ahli gizi, jika
diperlukan untuk jumlah kalori
dan jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.

a. Mengumpulkan dan
menganalisis data pasien
untuk mencegah dan
meminimalkan kekurangan
gizi.
b. Memudahkan perencanaan
makanan.
c. Memastikan kebutuhan
terhadap pendidikan nutrisi:
membantu intervensi
individual.
d. Memberikan dukungan
nutrisi jika pasien tidak
megkonsumsi jumlah
peroral.

4. Risiko cedera berhubungan
dengan kejang tonik klonik,
penurunan kesadaran
Definisi :
Berisiko mengalami cedera
sebagai akibat dari kondisi
lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber-sumber
adaptif dari pertahanan
individu
DO =
Klien nampak lemah
DS =
Klien mengatakan demam dan
kejang
Tujuan :
Klien tidak
mengalami cedera
fisik

kriteria hasil :
setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam
diharapkan :
1. klien terbebas dari
cedera
2. klien mampu
menjelaskan
cara/metode untuk
mencegah cedera


a. Menciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
b. Identifikasi kebutuhan kemanan
pasien, sesuai dengan kondisi
fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit yang
terdahulu.
c. Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya
d. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
e. Memberikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit
f. Mendidik pasien
dan pengunjung tentang
perubahan/tindakan pencegahan
a. Dapat memberikan rasa
nyaman bagi pasien
b. Dapat menurnkan resiko
jatuh/trauma
c. Melindungi pasien jika
kejang terjadi
d. Meningkatkan rasa tenang
e. Keluarga dapat melakukan
tindakan ketika kejang
terjadi
f. Untuk meningkatkan
pengetahuan pasien dan
keluarga pasien mengenai
penyakit meningitis
tersebut., sehingga dapat
dilakukan tindakan lebih
lanjut.


5. Risiko kekurangan volume
cairan berhubungan dengan
Tujuan:
Kekurangan volume
Intervensi NIC
a. Pemantauan cairan

a. Mengumpulkan dan
ketidak adekuatan asupan
cairan sekunder akibat
muntah
Definisi:
Kondisi individu yang
berisiko mengalami
dehidrasi vaskuler, seluler,
atau intravaskuler.
DS:
Klien mengatakan mual
dan muntah


cairan akan teratasi.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x 24 jam
diharapkan:
Hidrasi adekuat,
asupan makanan
dan cairan adekuat.
b. Pemantauan Tanda Vital.
c. Managemen cairan.
d. Anjurkan klien
menginformasikan kepada
perawat jika haus.
e. Kolaborasi Untuk Terapi IV.
menganalisis data
pasien untuk mengatur
keseimbangan cairan.
b. Indikator dari volume
cairan sirkulasi.
c. Meningkatkan
keseimbangan cairan
dan pencegahan
komplikasi akibat kadar
cairan yang abnormal
atau diluar harapan.
d. Mempertahankan
keseimbangan cairan,
mengurangi rasa haus,
dan melebabkan mucosa
mulut..
e. memberikan dan
memantau cairan dan
dapat mengatasi
dehidrasi vaskuler.
6. Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan
Tujuan:
Menunjukkan
Intervensi NIC
a. Kaji tingkat kemampuan
a. Toleransi bervariasi
tergantung pada status
Definisi: ketidakcukupan
energi fisiologis atau
psikologis untuk
melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas
sehari- hari yang ingin atau
harus dilakukan.
DO: Aktivitas klien nampak
dibantu oleh keluarga.
DS: Klien mengatakan malas
makan.

Toleransi aktivitas
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selaama 2x 24jam
diharapkan:
mampu
mentoleransi
aktivitas dan dapat
memenuhi
aktivitasnya.
pasien untuk melakukan
aktivitas.
b. Managemen energi
c. Terapi latihan fisik:
mobilitas sendi.
d. Ajarkan tentang tekhnik
ADL yang menghemat
energi.

proses penyakit, status
nutrisi, keseimbangan
cairan, atau penyakit.
b. Mengatur penggunaan
energi untuk mengatasi
atau mencegah
kelelahan dan
mengoptimalkan fungsi.
c. Menggunakan gerakan
tubuh aktif atau pasif
untuk mempertahankan
fungsi pergerakan.
d. Aktivitas yg menghemat
energi dapat membuat
aktivitas klien dapat
terkontrol.
7. Isolasi sosial b/d Gangguan
Citra Tubuh
Definisi: Kesendirian yang
dialami individu dan
dianggap disebabkan oleh
orang lain dan sebagai
suatu sistuasi negatif atau
mengancam.
DO: -
DS:
Klien mengatakan kadang ia
meolak besukan tetangganya
Tujuan:
Keterlibatan sosial
klien dapat terlaksana
kembali.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x 24 jam
diharapkan:
Intervensi NIC
a. Identifikasi bersama pasien
faktor-faktor yang
mempengaruhi perasaan
isolasi sosial.
b. Kurangi stigma isolasi
dengan menghormati
martabat pasien.
c. Promosi keterlibatan
keluarga.
d. Peningkatan sistem
dukungan.


a. Menetapkan dasar untuk
intervensi individual.
b. Mengurangi kesalahan
konsepsi dan ansietas
c. Memfasilitasi
partisipasi keluarga
dalam dalam perawatan
emosi dan fisik klien.
d. Memfasilitasi terhadap
dukugan keluarga,
teman, dan komutas.
8. Cemas berhubungan dengan
kurangnya informasi
DO :
Tegang
DS :
Klien menanyakan terus
mengenai penyakitnya
Tujuan :
memperlihatkan
pengetahuan
mengenai proses
penyakit yang dialami
klien.
kriteria hasil :
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
a. Berikan penilaian tentang
tingkat pengetahuan pasien
tentang proses penyakit yang
spesifik
b. Jelaskan patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi
dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
c. Gambarkan tanda dan gejala
yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
d. Gambarkan proses penyakit,
dengan cara yang tepat
a. Mengukur tingkat
pengetahuan pasien
tentang penyakitnya
b. Memberikan informasi
kepada klien mengenai
kaitan penyakit an
tubuhnya.
c. Mengurangi kepanikan
klien terhadap gejala
selama 2x 24 jam
diharapkan:
1. Pasien dan
keluarga
menyatakan
pemahaman
tentang penyakit,
kondisi, prognosis
dan program
pengobatan
2. Pasien dan
keluarga mampu
melaksanakan
prosedur yang
dijelaskan secara
benar
3. Pasien dan
keluarga mampu
menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan
perawat/tim
e. identifikasi kemungkinan
penyebab, dengan cara yang
tepat

yang mungkin akan
terjadi
d. Pasien mengurangi
kecemasan dengan
memahami proses
penyakitnya
e. Pasien memahami
penyebab penyakitnya
kesehatan lainnya

SMART : Specific, Measurable, Achievable, Reality and Time (spesifik, dapat diukur, dapat dinilai, realistis, berdasarkan
diagnosis keperawatan dan kriteria waktu tertentu)