SEMINARIO N17

Paciente de sexo masculino de 22 aos. Acude al Consultorio con un tiempo de

enfermedad de 4 das, que se inicia bruscamente con dolor de cabeza, mialgias,
tos seca, sensacin de alza trmica no cuantificada y malestar general. Hace 2
das presento dolor de garganta, con empeoramiento de la tos y se agregan
nuseas y vmitos.
Su madre y su hermana menor presentan sntomas similares.
Examen fsico: Temperatura: 38 C
El paciente persiste febril por 5 das ms y luego se recuper completamente
1.Describa la estructura de los Orthomyxoviridae
Los virus de influenza forman parte de la familia de los ortomixoviridae. Las
partculas virales o viriones son pleomrficos. Pueden ser partculas esfricas y medir
de 80 a 120 nm o tener forma de filamentos con un tamao mayor. La envoltura
viral esta formada por la membrana plasmtica de la clula hospedero y contiene
protenas virales tales como neuraminidasas (NA), hemaglutininas (HA) y protenas
llamadas de matriz. En el interior de la partcula viral hay una esfera o
nucleocpside con un dimetro de 9 a 15 nm formada por la protena viral M1 y
contiene el genoma viral.
2. Cules son los elementos estructurales ms
importantes de estos virus?
Segmento
gnico
Polipptido Funcin
PB1, PB2 y
PA
Componentes de
la RNA polimerasa
Transcripcin.
HA Haemaglutinina Se enlaza a glicoprotenas y glicolpidos
de la membrana celular que contienen
residuos de cido silico y que son
usados como receptores para la
infeccin viral.
NP Se asocia al RNA genmico.
NA Neuraminidasa Degrada el cido silico de las
glicoprotenas y glicolpidos usados como
receptores para la infeccin viral.
M M 1 y M 2 M 1: nucleocpside
M 2: proteina integral de membrana,
canal inico, acidificacin del
endosoma, liberacin de las
ribonucleoprotenas durante la infeccin.
NS Desconocida

3. Cul es la va de transmisin de este virus?
La influenza se transmite de persona a persona mediante gotitas de saliva
producidas al toser o estornudar, las cuales al ser inhaladas depositan un inculo
infeccioso en el epitelio de las vas respiratorias, o bien por contacto con manos o
superficies contaminadas. Se considera como periodo de incubacin desde la
exposicin hasta el inicio de la enfermedad y varia de 1 a 4 das dependiendo de
la magnitud de la dosis viral del inculo y el estado inmune del hospedero.
4. Describa la patogenia de esta infeccin viral.
Una vez que los virus se han implantado en el epitelio de las vas respiratorias
comienzan a replicarse y diseminarse en el tracto respiratorio, causando la
descamacin de las clulas ciliadas y de las clulas secretoras de moco. La
multiplicacin viral lleva a la lisis de estas clulas con la liberacin de antgenos
virales que atraen a macrfagos y a linfocitos. La liberacin de mediadores
humorales de inflamacin como la interleucina-1 por los macrfagos da como
resultado fiebre. Es probable que el interfern cause dolores musculares difusos y
fatiga, los mediadores de la inflamacin producen vasodilatacin y edema en la
nariz, lo que provoca obstruccin y rinorrea; la irritacin provocada por los restos
virales y celulares estimula la produccin de moco. El dao ocasionado por la lisis
de clulas del epitelio respiratorio favorece la colonizacin de bacterias tales como
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae que
pueden producir neumona.

5. Cuntos tipos recambios antignicos existen?
Describa cada uno de ellos.
Existen dos clases de variacin antignica, la menor(drift) y la mayor (shift).
La menor se produce por cambios concretos en el nivel del cido nucleico,
los cuales se traducen en cambios de aminocidos en los sitios antignicos
de la molcula. Se ha sugerido que estos cambios ocurren por la presin
inmunolgica, de manera que el virus escapa a los anticuerpos especficos y
puede seguir replicndose y seleccionando sus mejores caractersticas para
perpetuarse.
La variacin mayor ocurre cuando hay un intercambio de segmentos de
genomas de virus diferentes durante una infeccin mixta; en este caso
puede aparecer un nuevo virus desconocido para el sistema inmune y de
alta virulencia, lo que llevara a la posibilidad de una pandemia.
6. Cul es o cules son la (s) poblacin (es) que est en
mayor riesgo de sufrir complicaciones si contraen el virus
de la gripe?
Mayores de 65 aos: ms del 90% de las muertes.
Individuos ceronegativos.
Nios: infecciones asintomticas a graves de la vis respiratorias.
Individuos inmunocomprometidos
Individuos que padecen de problemas respiratorios o cardiacos.





7. Cul es el origen de las cepas patgenas para el ser
humano?


8. Defina pandemia y epidemia.
Pandemia: Se llama pandemia a la propagacin mundial de una nueva
enfermedad. Se produce una pandemia de gripe cuando surge un nuevo
virus gripal que se propaga por el mundo y la mayora de las personas no
tienen inmunidad contra l. Por lo comn, los virus que han causado
pandemias con anterioridad han provenido de virus gripales que infectan a
los animales.
Epidemia: una epidemia es una enfermedad que se propaga durante un
cierto periodo de tiempo en una zona geogrfica determinada y que
afecta simultneamente a muchas personas. Se trata de una nocin
utilizada por la salud comunitaria para hacer referencia al hecho de que la
enfermedad llega a una cantidad de gente superior a la esperada. Esto
implica la existencia de niveles de incidencia que son considerados
normales para una enfermedad.
9. Mencione los mecanismos de control y prevencin
contra los virus de la gripe
Existen dos medidas disponibles que pueden reducir el impacto de influenza. La
quimioprofilaxis que depende de frmacos y la inmunoprofilaxis que emplea
vacunas. Para la quimioprofilaxis de la influenza estacional se utilizan dos
medicamentos, la amantadina y la rimantadina, ambos interfieren con la
replicacin del virus de influenza tipo A con una eficacia de 70 a 90% y reducen la
severidad y duracin de los signos y los sntomas de la influenza cuando se
administran durante las primeras 48 horas de su inicio.



















SEMINARIO N18
Paciente de sexo femenino de 11 aos de edad refiere que fue mordida en el pie
derecho y la mano izquierda por un perro con rabia confirmada. A los 8 das del
incidente se inici esquema de vacunacin antirrbica (vacuna extrada de
cerebro de ratn lactante). No se indic administracin de inmunoglobulina
especfica.
Treinta y nueve das despus, (con 8 dosis de vacuna), acudi al servicio de
emergencias con un cuadro de 5 das de evolucin caracterizado por cefalea,
debilidad y parestesias, estas ltimas se iniciaron en antebrazo y ascendieron
progresivamente hasta la regin cervical.
Das antes de la consulta, el cuadro se acompa de dificultad para hablar y dolor
al deglutir.
Al examen fsico: Alerta, ocasionalmente pronunciaba incoherencias. Temperatura:
39 C. En el tercer dedo de la mano izquierda se encontr pequea cicatriz
producto de la mordedura de can. La movilidad de cuello era normal y presentaba
dificultad en la articulacin de palabras.
En el segundo da de hospitalizacin present sialorrea espesa, taquicardia,
taquipnea, hiporreflexia y rigidez de cuello, adems convulsiones generalizadas
que fueron controladas con anticovulsivantes. Se decidi su traslado a la unidad de
cuidados intensivos para manejo de va area y sedacin.
Permaneci en la unidad de cuidados intensivos bajo sedacin a infusin continua
y ventilacin mecnica, con el paso de los das el estado general se deterior y
falleci 17 das despus de su internacin con datos de falla cardiaca.

1. Describa las caractersticas estructurales y de
replicacin de Virus de la rabia.
Las dimensiones del virin son 180 nm de longitud por 75 nm de dimetro, con
forma tpica de bala. El virus est envuelto por una bicapa lipdica (membrana o
envoltura), cuya composicin es semejante a la de la membrana neuronal. En la
membrana est insertada la glicoprotena denominada G. Hacia el interior esta la
protena de matriz o M, la nucleocpside constituida por tres protenas (N, P y L) y el
cido nucleco que es un RNA de cadena sencilla y de polaridad negativa
El ciclo de replicacin del virus de la rabia se lleva a cabo en el citoplasma de la
clula blanco, ya que ninguna clula de mamferos contiene una enzima capaz de
transcribir y replicar RNA a partir de una cadena molde de RNA. El virus cuenta con
su propia transcriptasa y replicasa (protena L, RNA polimerasa dependiente de
RNA) requiriendo de la clula blanco solo de la maquinaria de traduccin de
protenas y la de sntesis de nucletidos, aminocidos y lpidos. Los eventos que se
llevan a cabo para que se produzcan viriones en un organismo infectado son los
siguientes:
Adsorcin y Adherencia.
Penetracin y desnudamiento.
Transcripcin y traduccin.
Procesamiento postraduccional de la protena G.
Replicacin
Ensamblaje.

2. Cules son los mecanismos patgenos del virus de
rabia?

3. Cul es la va de transmisin de este virus?
Se han documentado varas vas de infeccin, transcutnea, epidrmica, area y
digestiva. Sin embargo, como mecanismos de transmisin, las vas transcutnea y
epidrmica son las nicas relacionadas con el mantenimiento enzotico de la
enfermedad, las otras son accidentes incluyendo la transmisin persona a persona.
La gran diversidad en las vas de infeccin del virus rbico demuestra la plasticidad
de este agente para infectar a las especies susceptibles.

4. Por qu la rabia tiene un perodo de incubacin tan
prolongado?
La velocidad con la que se manifiestan los signos y sntomas de la rabia depende
de las caractersticas biolgicas de la cepa del virus que infecta, de la
concentracin de receptores para el virus en las clulas nerviosas del msculo
esqueltico, de la magnitud del inculo, de la inervacin nerviosa en el sitio de
entrada y de la proximidad de la lesin al Sistema Nevioso Central (SNC). El periodo
de incubacin es largo debido a que, el agente infeccioso se desplaza de 8 a 20
mm por da, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas del sistema
nervioso perifrico (SNP) por endocitosis o fusin de membranas. El camino que
sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminacin centrpeta.

5. Describa la patogenia de esta infeccin viral.



















6. Cul son las fases de la progresin de la rabia?


7. Cules son los hallazgos de laboratorio caractersticos
de la infeccin por el virus de la rabia?
La tcnica de rutina para el diagnstico de rabia es la inmunofluorescencia
directa, que se basa en la deteccin de protenas virales en improntas de
hipocampo, cerebelo o mdula por medio de anticuerpos especficos
(monoclonales o policlonales) contra las protenas virales conjugados a
fluorescena. Esta tcnica se puede realizar tambin en muestras de impronta de
crnea y biopsias de cuero cabelludo. El hallazgo diagnostico distintivo han sido
cuerpos de inclusin intracitoplasmicos consistentes en agregados de
nucleocapsides vricas en las neuronas afectadas.

8. Qu son los corpsculos de Negri?
Los corpsculos o cuerpos de Negri constituyen incluciones especiales que se
encuentran en el citoplasma de las neuronas piramidales del sistema nervioso
central, especialmente en las asta de Ammon del hipocampo, y en el citoplasma
de las clulas de Purkinje del cerebello de las personas infectadas por el virus de la
rabia. Los corpsculos de Negri son redondeados u ovales, poseen una membrana
y tienen una estructura apanalada, con vacuolas; son el producto de la
acumulacin de proteinas ribonucleares producidas por el virus en las personas
infectadas por ste. Para demostrar su presencia basta el examen microscpico de
una partcula de cerebro macerada en cido actico diludo, con el objetivo de
inmersin. Se tien bien con eosina y azul de metileno. Estos cuerpos anormales
deben su nombre a Adelchi Negri, cientfico italiano que los descubri en 1903.


9. Cul es el esquema de vacunacin contra la rabia y
que tipo de vacuna se emplea?
Tres tipos de vacuna de cultivo celular para humanos recomendadas por la OMS:
HDCV: Vacuna de Clulas Diploides Humanas. Imovax (Sanofi-Pasteur), otras
marcas (Asia)
PCECV: Vacuna de Clulas de Embrin de Pollo Purificada- RabAvert(Novartis),
otras marcas (Asia)

PVCV: Vacuna de Clulas Vero Purificada. VeroRab, Rabipur, otras marcas (Brasil,
Asia)
Esquema de vacunacin antirrbica para humanos
PRE-
EXPOSICIN EN
PERSONAS DE
RIESGO POR SU
OFICIO
(Veterinarios,
cuidadores de
zoolgicos, etc)
POST- EXPOSICIN
(Personas expuestas al
virus rbico)
REVALUACIN
ANTE UN NUEVO ACCIDENTE
Esquema 3 x 1:
Aplicar tres dosis
de vacuna CRL:
Una cada tercer
da va
subcutnea, con
un esfuerzo a los
30 das.
Esquema 5 x 2:
Aplicar 5 dosis de vacuna
CRL: una dosis diaria va
subcutnea y refuerzo a
los 30 y 90 das despus
de la 5 dosis. Si el
paciente ha interrumpido
el esquema, se debe
reanudar inmediatamente
hasta completarlo.
Cuando se puede
observar al animal,
suspender la vacunacin
si al 5 da no muestra
signos de rabia, pero la
observacin del animal
contina hasta el da 10.
Depende del tiempo entre la
ltima dosis del tratamiento pre y
post-exposicin y el nuevo
accidente.
1- Menor de tres meses: aplicar
una dosis de vacuna.
2- Tres meses a un ao:
- Exposicin leve: Aplicar una
dosis de vacuna.
- Exposicin grave: Aplicar tres
dosis de vacuna, una cada tercer
da.
3- Mayor de un ao:
- Exposicin leve: Aplicar tres
dosis, una cada tercer da.
- Exposicin grave: Repetir
esquema completo post -
exposicin (7 dosis: 5 x 2). Un
paciente que ha recibido
tratamiento pre o post
exposicin, ANTE UN NUEVO
ACCIDENTE NO DEBE RECIBIR
INMUNOGLOBULINA
ANTIRRBICA.


10. Mecanismos de control y prevencin contra la rabia
El control de las poblaciones y la vacunacin parenteral y oral de reservorios
silvestres y domsticos es hasta ahora el mejor tipo de prevencin, as como los
programas efectivos de difusin para la salud. En vista de la importancia que han
recibido recientemente algunos reservorios silvestres como los murcilagos
insectvoros y frugvoros as como los zorros y zorrillos es importante considerar otros
mecanismos para el control que no interfieran con la organizacin de las especies
animales dentro de las cadenas alimenticias ni con su habitat, pero que permitan
educar a las personas para evitar posibles contagios con estos tipos de animales
infectados.