1

REGISTRO FEDERAL DE
CONTRIBUYENTES
CLAVE UNICA DE REGISTRO
DE POBLACION (*)
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y
NOMBRE (S), O DENOMINACION O RAZON
SOCIAL
2
DOMICILIO DEL SOCIO O ACCIONISTA
(Calle,nmero,cdigo postal,entidad federativa)
3
4
ESPECIFIQUE TIPO DE PAGO (Solo si
seleccion la clave del pago G1.Otros)
5
CLAVE UNICA DE REGISTRO DE
POBLACION (*)
REGISTRO FEDERAL DE
CONTRIBUYENTES
CLAVE UNICA DE REGISTRO DE
POBLACION (*)
( * ) Solo personas fisicas C1. Enajenacindeacciones
-1 C2. Enajenacindebienes objeto delaLIEPS, atravs demediadores
A. Proveniente de CUFIN agentes,representantes,corredores, consignatarios o distribuidores
B. No proveniente de CUFIN C3 Enajenacinddeotros bienes, no consignados enescriturapublica
C. Rembolso o reduccin de capital D1. Adquisicindedesperdicios industriales
D. Liquidacin de la persona moral D2. Adquisicindeotros bienes, no consignadaaenescriturapblica
E. CUFINRE (Fraccin XLV del art. Segundo de las Disposiciones E1. Intereses
Transitorias para 2002 ) E2. Operaciones financieras derivadas
-2 F1. Premios
A1. Servicios profesionales G1. Otros
A2. Regalias por derechos de autor
A3. Auto transporte terrestre de carga
A4. Servicios prestados por comisionistas Deberaanotar el monto del interes nominal enel campo i y el monto del interes
B1. Arrendamiento real enel campo l, tratandosedeintereses
B2. Arrendamiento en fideicomiso
CP 708
h) CLAVE DEL PAGO (2)
OACD7004228A2
37-A
37AP1A04
CONSTANCIA DE PAGOS Y RETENCIONES
MES INICIAL
DEL ISR, IVA E IEPS
DATOS DE IDENTIFICACION DEL TERCERO
DATOS DEL RETENEDOR
REMANENTE DISTRIBUIBLE
OTROS PAGOS Y RETENCIONES
MES FINAL EJ ERCICIO
PERIODO QUE AMPARA LA CONSTANCIA:
c) MONTO DE DIVIDENDO O UTILIDAD ACUMULABLE
DIVIDENDOS O UTILIDADES DISTRIBUIDOS
56778
msmsmsmsmsmsms
dertyuuuii
ghjkl
dedf
J) PAGOS PROVISIONALES EFECTUADOS POR LA
FIDUCIARIA(Tratandose de arrendamaiento en fideicomiso)
OACD700422HVZCNV09
DAVID JESUS OCAMPO CONTRERAS
e) PORCENTAJE DE PARTICIPACION
f) MONTO DEL REMANENTE QUE LE
CORRESPONDE
% g) IMPUESTO RETENIDO (En su caso)
d) MONTO DEL ISR ACREDITABLE
ISR IVA
k) DEDUCCIONES CORRESPONDIENTES (Tratandose de
arrendamiento en fideicomiso)
IEPS
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S),
n) IMPUESTO RETENIDO
a) TIPO DE DIVIDENDOS O UTILIDADES
DISTRIBUIDO (1)
b) MONTO DE DIVIDENDO O UTILIDAD
DISTRIBUIDO (1)
-
REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES
APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE (S), O
DENOMINACION O RAZON SOCIAL
l) MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD
GRAVADA (3)
m) MONTO DE LA OPERACIN O ACTIVIDAD
EXENTA
i) MONTO DEL INTERES NOMINAL (3)
15,121
605
15,121







FIRMA DEL RETENEDOR O
REPRESENTANTE LEGAL








SELLO DEL RETENEDOR ( EN CASO DE TENERLO)








FIRMA DE RECIBIDO POR EL CONTRIBUYENTE

SE EXPIDE POR DUPLICADO
EMPRESA RFC
1 POLIMEROS NACIONALES SA DE CV PNA871104BB6
2 msmsmsmsmsmsms dedf
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DATOS DE LAS EMPRESAS RETENDORAS
NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL RFC
dertyuuuii ghjkl
DATOS DE LAS EMPRESAS RETENDORAS
CURP
56778
DATOS DE LAS EMPRESAS RETENDORAS