Med Resumos - Obstetrícia - Completa

Arlindo Ugulino Netto OBSTETRCIA MEDICINA P7 2010.
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MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO
LUIZ GUSTAVO C. BARROS YURI LEITE ELOY
MEDICINA P7 2010.2
OBSTETRCIA
REFERNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Francisco Mendona, Roberto Magliano e
Eduardo Borges na FAMENE durante o perodo letivo de 2010.2.
2. MORAIS, E.; & MAUAD. Medicina Materna e Perinatal. 1 ed., Revinter: 2000.
3. RESENDE, J. Obstetrcia. 9 ed., Guanabara: 2002
4. NEME, B. Obstetrcia Bsica. 2 ed., Sarvier: 2000.
5. RESENDE, J. Obstetrcia Fundamental. 9 ed., Guanabara: 2003
Arlindo Ugulino Netto OBSTETRCIA MEDICINA P7 2010.2
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MED RESUMOS 2011
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
OBSTETRCIA
DIAGNSTICO DE GRAVIDEZ
(Professor Roberto Magliano)
Na nossa Sociedade, a primeira menstruao, alm do valor simblico, tambm apresenta um fator orgnico.
Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transformao de uma criana em
uma jovem frtil, que pode engravidar.
No incio da puberdade (10 aos 14 anos de idade), o recm-infanto apresenta uma srie de modificaes
corporais em funo do amadurecimento. Com isto, hormnios, que at ento no eram secretados, passa a apresentar
nveis fisiolgicos na circulao.
Nos dias atuais, a menarca (primeira menstruao) est sendo cada vez mais precoce. Explica-se, pelo fato do
desenvolvimento neurolgico est mais avanado quando comparado s crianas mais antigas; um dos motivos deste
o bombardeio de informaes mostradas em veculos de imprensa (televiso, internet), que contribuem, sobremaneira,
no amadurecimento precoce. Antes de descrevermos quais so os principais questionamentos dos antecedentes
obsttricos, devemos entender os seguintes termos:
Infnci a o perodo compreendido desde o nascimento at a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante
esta fase, no h maturao do eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano e, portanto, os hormnios da vida
sexual feminina ainda no so produzidos.
Menarca o nome tcnico para a primeira menstruao. Isto ocorre a partir do instante que o sistema
hipotlamo-hipofisrio-ovariano amadurecido, com consequente liberao do hormnio estradiol (oriundo
do estrognio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em
torno de 11-12 anos de idade. Alm da induo da menarca, o estradiol o hormnio responsvel pelas
alteraes corporais hormnio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento
das mamas, dentre outros. Na infncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est presente na circulao,
porm, um hormnio pouco potente para provocar as alteraes hormonais que ocorrem pelo estradiol.
Menacme o perodo frtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at a menopausa. A Organizao
Mundial de Sade (OMS) contempla o perodo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dento da
menacme, existe o perodo que corresponde adolescncia (10 19 ou 21 anos).
Cl i matri o o perodo de transio entre o tempo reprodutivo e o no-reprodutivo, vai desde 35-65 anos.
Desta maneira, a menopausa est contida no climatrio.
Menopausa o termo que designa a ultima menstruao da mulher e os sinais que caracterizam o
climatrio (sensao de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como
consequncia da ausncia da produo do estradiol pelos ovrios.
Seni l i dade (si nectude) compreende o perodo da vida da mulher aps os 65 anos de idade.
Amenorri a traduz a ausncia da menstruao, podendo ser ocasionada por causas fisiolgicas e no-
fisiolgicas. Dentre as causas fisiolgicas da amenorria, destacam-se a gravidez, infncia, menopausa e
lactao.
DIAGNSTICO CLNICO
O diagnstico clnico da gravidez envolve a descrio de uma histria clnica completa (anamnese), associada
ao exame fsico de vrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaborao do diagnstico clnico de
gravidez deve conter dos seguintes achados:
1. Anamnese
2. Inspeo
3. Palpao
4. Toque Vaginal
5. Ausculta
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1. ANAMNESE
A anamnese o ponto inicial de todo o diagnstico clnico da gravidez. neste instante que se estabelece uma
boa relao mdico-paciente, com aconselhamento psicolgico (quando for necessrio, principalmente, em gestantes
adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:
Atraso menstrual
Interrogatrio sistemtico
o Manifestaes Neurovegetativas
o Exame do sistema urinrio: Poliaciria
o Abdome: Clicas na regio hipogstrica
o Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensao de aumentos das mamas
Movimentao fetal
O atraso menstrual considerado o primeiro e mais importante sintoma clnico de gravidez da mulher
eumenorrica e com vida sexual ativa. O diagnstico da gravidez dado a partir dos sinais de presuno, dentre os
quais, a amenorria (ausncia de sangramento menstrual) a mais exuberante. Dados estatsticos comprovam que
0,7% dos casos, as perdas sanguneas so contnuas at o 3 ms de gestao. Isto se deve a implantao do ovo
decdua. A amenorria fisiolgica em trs outras situaes, alm da prpria gestao: perodo pr-puberal (durante a
infncia), menopausa, durante o perodo de lactao (aleitamento). Outras condies, podem ainda induzir a amenorria
(quadro 1). A amenorria fisiolgica durante a etapa pr-puberal , pelo fato do no-amadurecimento do eixo
hipotlamo-hipfise-ovariano.
Amenorri a a ausncia do fluxo menstrual mensal, por no mnimo, 3 meses. Existe uma crena idealizada
pela populao que a amenorria sinal de gravidez. O que ocorre bem diferente, algumas patologias ginecolgicas
podem causar amenorria, a exemplificar: Sndrome dos ovrios policsticos, hmen imperfurado, dentre outros.
Durante o perodo gestacional, alguns sinais e sintomas so precipitados. As mani festaes neurovegetati vas
mais comuns so: nuseas, vmitos, sialorria, vertigens. No si stema uri nri o, a poliaciria ocorre como compresso
da bexiga pelo corpo uterino. No exame do abdome, a paciente refere clicas na regio hipogstrica e constipao. No
interrogatrio sistemtico a respei to das mamas, a paciente refere mastalgia bilateral e sensao de aumento das
mamas (que ocorrem consequente liberao dos hormnios gestacionais). A movi mentao fetal, em multparas,
percebida a partir da 16 - 18 semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensao a partir da 18
- 20 semana.
2. INSPEO
A inspeo compreende a etapa de visualizao, por parte do examinador, de algumas alteraes evidentes em
alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitlia interna e externa.
Cabea
Cloasma gravdico
Sinal de Halban
Mamas
Abdome
Geni tl i a i nterna e externa
Durante a i nspeo da cabea, o examinador deve analisar a presena do cloasma gravdico e sinal de Halban.
O cloasma gravdico, geralmente, visto a partir da 12 - 16 semana. Visualmente, o cloasma demonstrado como
uma alterao de pigmentao na regio das bochechas (infra-
orbitria). A hiperpigmentao da gestante parece ser
conseqncia da hiperfuno do lobo anterior da hipfise, por
intermdio de suas clulas basfilas que, secretando
hormnios melanotrficos, exageram a pigmentao, com
preferncias para as regies, onde, na vida embrionria se
realizou a ocluso da cavidade abdominal.
J o sinal de Halban constitui o surgimento de lanugem
prximo insero dos cabelos, que ocorre como
conseqncia da intensificao da nutrio dos folculos
Di agnsti co di ferenci al de AMENORRIA
Condi es patol gi cas
Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovrio
Uso de medi caes
Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/
reserpina / metildopa / antiblsticos
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pilosos, reflexo do metabolismo prprio da grvida e principalmente, por influncias hormonais.
A i nspeo das mamas gravdi cas demonstra alteraes tpicas: sinal de Hunter, tubrculos de Montgomery e
Rede de Haller. A arola primitiva, mais escura do que fora da gestao, apresenta, ao redor, a arola secundria,
menos pigmentada de limites imprecisos (arola gravdica). O sinal de Hunter ou arola gravdica a presena de uma
pigmentao ao redor da arola primitiva. Os tubrculos de Montgomery correspondem a glndulas sebceas
hipertrofiadas. J a rede de Haller representa a dilatao da rede venosa superficial mamria, como uma resposta
fisiolgica ao aumento da concentrao dos hormnios gravdicos, sendo um pr-requisito para futura lactao.
Durante a i nspeo abdomi nal, nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentao acentuada na
linha alba (plano mediano, entre o processo xifide e a snfise pbica), sinal semiolgico conhecido como Linha Nigra.
Na i nspeo da geni tl i a, o examinador deve buscar a presena do sinal de J acquemier-Luge e de Kluge,
ambos presentes aps a 8 semana de gestao. O sinal de J acquemier-Luge corresponde a colorao arroxeada do
vestbulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularizao e a prpria embebio
gravdica. O sinal de Kluge a colorao arroxeada do colo uterina durante a inspeo.
2. PALPAO
Deve-se avaliar, durante a palpao, os seguintes itens:
Mamas
Corpo uterino
Toque vagi nal
Na pal pao, a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensvel ao toque.
Durante esta etapa, o examinador dever, com os dedos polegar e indicador, comprimir a
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regio periareolar e avaliar a sada do colostro. A partir, ou at mesmo antes, da 10a semana, j se possvel que se
perceba a presena do colostro.
A palpao do corpo e do fundo uterino uma etapa de grande importncia no
exame fsico da gestao. Ora, o corpo uterino, ao longo do perodo gestacional, sofre uma
srie de alteraes. Com i sto, a sua localizao anatmica habitual apresenta-se em um
processo dinmico de migrao:
Primeiros dois meses: intraplvico
10
a
12
a
semana: regio hipogstrica
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o
4
o
meses: entre a snfise pbica e cicatriz umbilical
5
o
ms: cicatriz umbilical
O toque vaginal uma etapa fundamental no processo de diagnstico clnico da gravidez. Trs sinais mais
importantes devem ser investigados: Osiander, Noble-Budin e Puzos. O primeiro passo na vigncia do toque vaginal a
aplicao da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:
Colo uterino no-gravdico: apresenta consistncia semelhante cartilagem nasal
Colo uterino gravdico: Consistncia semelhante ao lbio
O sinal de Osiander descrito como
sendo a percepo do pulso vaginal, ao toque.
O sinal de Noble-Budin a percepo,
palpao, do corpo uterino na morfologia
globosa. Anatomicamente, em pacientes no-
grvidas, o corpo uterino se mostra com
formato piriforme. Durante a gestao, os
fundos de sacos laterais so preenchidos,
desmorfolizando a anatomia piriforme normal
do corpo uterino, principalmente, a partir da
10a 12a semana. O sinal de Puzos o
correspondente semiolgico ao rechao fetal.
Ou seja, na procedncia do toque vaginal, a
falange distal do examinador experimenta a
sensao de algo retornando de uma
cavidade, que justamente o feto em
desenvolvimento.
3. AUSCULTA
Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gestao, se o concepto est vivo ou morto,
pouco se podendo inferir de suas condies de higidez, a no ser atravs da monitorizao dos batimentos. Os BCF,
geralmente, so percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta,
aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscpio.
O usado em obstetrcia o de Pinard, de alumnio ou de madeira, tendo trs partes: auricular, coletora e
condutora do som. Est hoje em segundo plano, substitudo pela auscultao mediante o sonar-doppler, possvel a partir
de 10-12 semanas de gestao e que faculta, demais, a audincia e a identificao do pulso do cordo umbilical ou de
qualquer outro vaso fetal.
No termo da gravidez ou prximo dele, em virtude de estar a rea cardaca mais perto do plo ceflico, resulta
que o foco mximo de escuta ter locao diferente conforme a apresentao.
Na apresentao ceflica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, esquerda ou
direita, conforme a posio.
Na apresentao plvica, o BCF melhor auscultado nos quadrantes superiores esquerda ou direita.
Na apresentao crmica, est na linha mdia, junto cicatriz umbilical.
DIAGNSTICO LABORATORIAL
O exame laboratorial feito perante a anlise da gonadotrofina corinica humana (-HCG). Esse hormnio
especfico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as
pacientes com amenorria, em idade frtil a dosagem do -HCG.
Na urina, o -HCG somente percebido a partir de 12 dias de falha menstrual.
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No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at 10 dias aps a fecundao, ou seja, precedendo em quase 4
dias a amenorria (que o principal sinal de presuno). Deste modo, esta forma a de maior sensibilidade e
especificidade.
OBS
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: Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmtica de -HCG (Quadro 2). Dentre os
quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do hormnio, sem a gestao
instalada) e falso-negativos (gestao j instalada, porm, no acusada no exame laboratorial).
DIAGNSTICO ULTRASSONOGRFICO
O diagnstico ultrassonogrfico pode ser obtido pela regio abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal
permite avaliar a presena do saco gestacional a partir da 5 semana de gestao. Enquanto que o transdutor
transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4 semana de gestao. Em comum, a USG por via
transvaginal ou abdominal objetiva:
Avaliar a idade gestacional e vitalidade
Localizao do embrio
Nmero de embries
Fatores que alteram a contagem do -HCG
Falso-Positivos No geral, os falso-positivos so representados
pelas condies que aumentam a concentrao
do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral;
Fenotiazdicos; Hipnticos; Antidepressivos;
Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais;
Hipertireoidismo.
Falso-Negativos Os falso-negativos so representados pelas
condies que geram insuficincia de -HCG:
Pouco tempo de amenorria, aborto, prenhez
ectpica.
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTETRCIA
ASSISTNCIA PR-NATAL
(Professor Francisco Medona)
Assistncia pr-natal ou simplesmente rotina pr-natal, consiste em uma srie de medidas adotadas pelo mdico
obstetra, que visa acompanhar a gestante at o trabalho de parto propriamente dito. Com isso tem por objetivo,
salvaguardar a sade das mulheres durante a gravidez e o aleitamento, orientar sobre os cuidados a serem dispensados
s crianas, permitir um parto normal e dar a luz a um filho sadio (OMS).
CONCEITO
A assistncia pr-natal em termos gerais o perodo em que h necessidade de administrar cuidados
especficos a mulher grvida, preservando o futuro reprodutivo da paciente, contribuindo para a sade do concepto
durante sua vida fetal, e ainda tomando providncias cabveis para que a gestante possa dar a luz a um concepto hgido.
Com isso pode-se dizer que o mdico tem a oportunidade de ao longo dos nove meses de gestao, identificar e
tratar patologias que possam comprometer a sade da me durante a atual gestao, em gestaes futuras e por ltimo
garantir a viabilidade do concepto do ponto de vista anatmico, fisiolgico e social.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Preveni r, i denti fi car e/ou corrigir as anormal i dades maternas ou fetai s que afetam a gravi dez, i ncl ui ndo
os fatores sci o-econmi cos e emoci onai s, bem como os mdi cos e/ou obsttri cos. Nesse ponto a
assistncia pr-natal se conflui com a sade pblica, ou seja, quando o mdico tem como inteno ajudar
paciente, indiretamente se envolve com questes scio-econmicas e culturais, que vo alm da situao de
obstetra. Isso pode ser identificado por diversas condies, tais como: (1) pacientes que no tem uma
alimentao adequada por dificuldade financeira, ou ainda no pode obter certa medicao para o tratamento
de determinada patologia, (2) que sofrem algum tipo de violncia seja ela verbal ou fsica. Dessa forma, pode-se
concluir que o mdico obstetra no exerccio de sua profisso, tem como funo dar apoio psicossocial a
gestante.
Instrui r a paci ente no que di z respei to gravi dez, trabal ho de parto, puerpri o e atendi mento ao RN.
Nesse aspecto o mdico obstetra desempenha um papel de grande importncia, pois deve primeiramente abrir
os olhos da paciente para a condio que est passando, isto , explicando as alteraes fsicas e psicolgicas
que possam vir a ocorrer, assim como os cuidados que dever ter durante e aps a gestao. Essas
consideraes em nosso pas so ainda mais importantes devido situao da pobreza, e alto ndice de
gravidez na adolescncia, ou seja, mes que no esto preparadas psicologicamente para sofrer alteraes to
radicais implicadas por uma gravidez.
Promover suporte psi col gi co adequado (pri nci pal mente na 1 gravi dez). Geralmente a primeira gravidez
acompanhada de uma srie de lendas estabelecida por parentes e conhecidos. Entretanto o mdico deve
instruir a paciente sobre suas dvidas (relaes sexuais, alimentao, exerccios fsicos, sangramentos,
secrees vaginais), a fim de evitar situaes que possam colocar em risco o concepto e, algumas vezes a
prpria me. Uma situao comum a ingesto de medicamentos de forma indiscriminada e sem receita
mdica por influncia de terceiros.
ELEMENTOS INDISPENSVEIS PARA QUE TAIS OBJETIVOS SEJAM ALCANADOS
Para que os objetivos citados acima sejam alcanados (preservar a sade da paciente, realizar um
acompanhamento pr-natal adequado e gerar um concepto hgido), deve-se adotar certas medidas:
I. Captao precoce da gestante na comuni dade: consiste no incentivo para o incio do pr-natal. Quanto mais
precoce seu incio maiores so as chances de detectar anormalidades fetais, diagnstico precoce e tratamento
adequado, alm de orientar a futura me sobre os cuidados que devem ser adotados.
II. Atendi mento peri di co cont nuo e extensi vo popul ao alvo: a assistncia pr-natal adequada exige uma
freqncia de visitas mais elevada ao mdico, proporcionando que o mesmo perceba as alteraes fisiolgicas
na me e no concepto.
III. Recursos humanos tecni camente trei nados e cienti fi camente preparados: tem uma grande influncia
principalmente quando a paciente faz questionamentos que podem surgerir respostas inadequadas, e dessa
forma, causar prejuzos a paciente. Principalmente quando est relacionado a crenas familiares, experincias
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de terceiros, que podem levar a gestante a, por exemplo, ingerir medicamentos inadequados, ingerir produtos ou
tomar atitudes que possam prejudicar a sade do concepto a da prpria me.
IV. rea fsi ca adequada: permitindo um exame fsico e anamnese adequada para que a gestante se sinta bem
acolhida.
V. Real i zao de exames l aboratori ai s obri gatri os:
VI. Medi camentos bsi cos e acessvei s:
VII. Equi pamentos e i nstrumentai s adequados: realizar as medidas adequadas da paciente, auscultar com
frequncia o feto, monitorizar constantemente a presso arterial da paciente, fazer dosagens e controle
adequado da glicemia.
VIII. Si stema efi ci ente de referenci a e contra-referenci a:
IX. Servi o de regi stro de estatsti ca: ter conhecimento de servios de estatsticas da regio, onde se faz a
assistncia pr-natal, principalmente quando est envolvido o sistema pblico de sade. Isto , ter conhecimento
das principais patologias que acometem uma determinada regio e saber sua gravidade em relao s pacientes
grvidas, ou ainda, reconhecer uma paciente que vm de outra rea e quais as possveis patologias pode est
trazendo consigo. Um exemplo comum toxoplasmose e hipovitaminose.
X. Si stema de aval i ao da efeti vi dade das aes de assi stnci a pr-natal: deve-se ter um retorno de todas as
aes efetivadas com a paciente no pr-natal, avaliando sua eficcia clnica, permitindo avaliar seu impacto
benfico para a populao.
IDENTIFICAO DA IDADE GESTACIONAL
J na primeira consulta de uma paciente que ser acompanhada durante sua fase gestacional, de extrema
importncia a necessidade de se estabelecer a idade gestacional. Isso importante, pois, atravs dela o mdico pode
orientar a paciente sobre determinadas atividades e atitudes, que com certeza iro mudar ao longo da gravidez. Essa
idade sempre avaliada pelo mdico obstetra em semanas e nunca em meses, pois dessa forma, permite um
acompanhamento mais preciso e fidedigno em relao s alteraes fisiolgicas do feto.
Para o clculo da idade gestacional existem diversas regras que podem ser utilizadas, entre as principais temos:
Regra de Naegel e: baseia-se na data da ltima menstruao (DUM), para ento obter a data estimada do parto
(DEP). A DEP ideal acontece com cerca de 40 semanas (280 dias). Quando o parto ocorre aps a DEP, temos
um parto ps-data. A regra de Naegele afirma que a DEP pode ser obtida somando 7 dias, diminuindo 3 meses
e somando 1 ano DUM. Esta regra pode sofrer variaes, a depender se a DUM ocorreu no final do ms ou no
comeo do ano, como mostra o Ex
2
e o Ex
3
, respectivamente. Quando a soma referente aos dias ultrapassa o
ms, como mostrado no Ex
2
, devemos diminuir duas unidades dos meses, seguido do aumento de uma unidade
anualmente. No Ex
3
, por sua vez, como a DUM ocorreu em Janeiro, a DEP ser estimada para o mesmo ano,
sem ser necessrio somar uma unidade ao ano; neste caso, podemos ainda considerar como Janeiro sendo o
ms 13, de modo que, ao subtrairmos 3 dele, chegaremos a Outubro (ms 10).
Ex
1
: Ex
2
: Ex
3
:
Cl cul o das Semanas e Di as: para a realizao do clculo, deve-se estabelecer a data da ltima menstruao,
exemplo, 15/01/2010 e a data de base, que seria nesse caso a data da consulta 02/06/2010. Com isso devem-se
contar os dias desde a ltima menstruao at a data de base. Assim temos:
16 DIAS DE JANEIRO
28 DIAS DE FEVEREIRO
31 DIAS DE MARO
30 DIAS DE ABRIL
31 DIAS DE MAIO
02 DIAS DE JUNHO
Ul trasonografi a: a USG um exame ideal para o clculo da idade gestacional da paciente, atravs dele
possvel determinar com exatido todas as fases evolutivas do feto, alm de poder identificar uma srie de
patologias e anormalidades fetais. Quando realizado por via transvaginal, a USG tem uma margem de erro
mnima que varia em torno de 3 a 5 dias para mais ou para menos. Contudo, o sistema pblico de sade
brasileiro falho nesse aspecto e geralmente o perodo de solicitao do exame at o perodo de execuo
longo, com isso, perdendo a avaliao que deveria ser realizado na poca determinada anteriormente.
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ASSISTNCIA PR-NATAL
No Brasil, o Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento (PHPN) estabelecem que, o nmero mnimo
de consultas no acompanhamento pr-natal deve ser de seis.
Como j foi dito anteriormente a primeira consulta deve ser realizada o mais precoce possvel. As consultas
subseqentes por sua vez, devem ser mensais at o 7 ms (30 semanas) de gestao, quinzenais at o 9 ms (37
semanas) de gestao e semanais do 9 ms at o parto. A frequncia de consultas aumenta com o decorrer da
gestao devido incidncia de complicaes, principalmente em sua fase terminal, como por exemplo, a presena de
diabetes gestacional, hipertenso arterial, edemas, convulses, AVC.
As patologias que envolvem o feto tambm esto inclusas tais como: insuficincias fetais.
PRIMEIRA CONSULTA
ANAMNESE
Na primeira consulta de uma gestante, deve ser conduzida da mesma forma como feito com outros pacientes,
ou seja, realizao de uma anamnese adequada e dirigida para sua condio fisiolgica. Assim durante a i denti fi cao,
dados soci o-econmi cos, antecedentes pessoai s e fami l i ares, antecedentes gi necol gi cos, antecedentes
obsttri cos e condi es e hbi tos de vida, procura-se estabelecer as condies de risco em que a paciente est
inserida e, atravs disso, realizar um trabalho de assistncia pr-natal adequada para a paciente, objetivando uma
gravidez o mais saudvel possvel.
EXAME FSICO GERAL
Seguida da anamnese est o exame fsi co geral, em que, atravs dele tambm podem ser diagnosticadas
condies patolgicas que podem interferir com o curso natural da gestao. Um exemplo so as pacientes que
apresentam anormalidades do sistema locomotor. Estas, com certeza, tero dificuldades para deambular nas fases mais
avanadas da gravidez. Pacientes que apresentam hrnias discais podem vir a desenvolver dores intensas durante a
gestao devido ao peso. Com isso so condies que podem ser diagnosticadas com um exame fsico bem executado.
Entre outras patologias comuns que envolvem outros sistemas so: respiratrio (asma, tabagismo), sistema
nervoso (epilpticas indicadas a no suspender o uso dos anticonvulsivantes), cardiolgico (hipertensas), endcrino-
metablico (diabticas, dislipidemias, obesidade). Por ltimo segue o exame especfico gi necol gi co e obsttri co.
EXAME FSICO GINECOLGICO E OBSTTRICO
O exame gi necol gi co deve ser seguido, identificando as alteraes tpicas da gravidez que iro aparecer,
principalmente no crescimento das mamas. Outra etapa importante consiste na realizao do exame especul ar e
col poci tol gi co, para identificao de patologias graves como o caso da presena do vrus HPV e at mesmo, cncer
do colo uterino. Estatsticas mostram que a grande quantidade de cncer de colo uterino diagnosticada durante a
primeira consulta da gravidez devido obrigatoriedade de sua realizao.
O toque vagi nal importante quando h suspeita de patologias do trajeto do canal de parto, patologias que
possam comprometer um futuro parto normal da paciente. Com isso pode-se dizer que realiza-se um check up
gi necol gi co com a paciente. Alm disso, pode ser solicitado exame de urina, citolgico etc.
No exame obsttri co realizam-se a i nspeo, al tura uteri na, auscul ta dos BCF (bati mentos cardacos do
feto), si tuao e apresentao fetal (manobras de Leopol d) e o toque vagi nal .
EXAMES LABORATORIAIS
Mesmo aps a realizao de um exame fsico adequado deve-se abrir um leque maior de exames, para uma
melhor investigao e diagnstico de suspeitas levantadas anteriormente. Dessa forma pode-se tratar e controlar
doenas que anteriormente estavam descompensadas e ainda estabelecer diagnstico de patologias que antes
passavam despercebidas pela prpria gestante, como no incomum encontrar gestantes na primeira consulta,
hipertensas, sem ter nenhum conhecimento de sua condio.
Em contrapartida, como foi dito anteriormente, o acesso aos exames pelas classes mais pobres difcil e muitas
vezes no possvel sua realizao. Da a importncia da realizao de um exame fsico adequado para que sejam
solicitados somente os exames que so necessrios para a comprovao de uma determinada suspeita clnica. Entre os
principais exames solicitados esto:
Hemograma
Tipagem sangunea
Fator Rh (Coombs indireto S/N)
Glicemia de jejum
Urina tipo I
Sorologia para HIV: exame que antigamente no era obrigatrio, mas atualmente deve ser realizado.
IgG e IgM para rubola
Sorologia para sfilis
IgG e IgM para Toxoplasmose
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IgG e IgM para citomegalovirus
Colpocitologia onctica: pesquisa de HPV
Parasitolgico de fezes: importante no diagnstico diferencial no que se refere dor gestacional. Nesses casos a
paciente refere dor abdominal devido patologia parasitria, e que se no diagnosticada pode vir a indicar
medicamentos equivocados podendo trazer prejuzos a paciente e ao feto.
Teste de tolerncia oral glicose (75g): glicemia maior que 140 mg/dl confirma o diagnstico.
Ultrasonografia plvica transvaginal de 1 trimestre
Sorologia para hepatite B e C
Pesquisa estreptococos do grupo B: muito comum na fase final da gestao principalmente entre a 35 e 37
semana.
ORIENTAO QUANTO AO PESO
Na primeira consulta tambm necessrio a orientao quanto ao peso gestacional. Informando que o ganho
ideal est em torno de 300 ou 400 g/semana a partir da 1 semana, com um ganho gestacional total de 10-12 Kg.
Entretanto no uma regra a ser seguida, pois h pacientes que registram um aumento superior a 20 kg durante toda a
gestao e se apresentam normais, em contrapartida pacientes que s registram um aumento de 5 a 6 kg, mas tambm
se mostram hgidas. Com isso os valores citados anteriormente uma mdia entre os dois opostos.
Para avaliar o estado nutricional da gestante, utiliza-se o nomograma de Rosso.
O nomograma de Rosso funciona da seguinte
forma: (1) registra-se o peso da paciente e (2) altura.
Depois disso com uma rgua encontra-se o valor em
porcentagem do peso ideal em relao altura.
Encontrado o percentual na tabela, relaciona-
se com o nmero de semanas. Podemos interpretar
os resultados da seguinte maneira:
Percentil A: normal.
Percentil B: baixo peso.
Percentil C: sobrepeso.
Como exemplo prtico podemos descrever a
seguinte situao. Paciente gestante 9 semana de
gravidez, 1 consulta ao obstetra, com 1,60 de altura
pesando 65 kg. De acordo com a tabela a
percentagem do peso ideal/ altura de
aproximadamente 110. Este valor quando levado a
tabela analisando-se as 9 semanas de gestao, a
paciente encontra-se em um peso normal.
NUTRIO E GRAVIDEZ
cido Flico Estudos realizados por mdicos de Londres mostraram que pacientes que tinham deficincia do
cido flico tinham maiores ndices de abortamentos e ainda defeitos da formao do tubo neural. Com isso o
cido flico passou a ser estudado mais profundamente, at que se comprovou sua eficcia na preveno de
m-formaes do tubo neural. A administrao do cido flico est indicada assim que a gestante suspender o
uso dos anticoncepcionais. Assim a suplementao pr-concepcional feita at a 12 semana, na dose de 5
mg/dia para preveno de defeitos do tubo neural.
Ferro Preveno contra nveis baixos de hemoglobina ao final da gestao, pois pode cursar com trabalho de
parto prematuro e abortamentos. Com isso at 20 semanas de gestao alm do cido flico deve-se indicar o
sulfato ferroso.
Vitaminas A, D, C e E. Como via de regra at 20 semanas de gravidez ou at mesmo antes, deve-se fazer o
uso de cido flico e sulfato ferroso, aps esse perodo deve-se suspender e administrar polivitamnicos, que
tambm tem uma quantidade razovel de cido flico.
HIGIENE, COMPORTAMENTO E MEDICAMENTOS
Asseio corporal: alm de todas as consideraes ditas anteriormente, deve-se ainda, informar a paciente sobre
as condutas de higienizao da genitlia externa, prevenindo assim a ocorrncia de infeces, que, durante a
fase gestacional de difcil controle e tratamento, principalmente quando se encontra em fases mais avanadas,
11
pois nesse momento a futura me tem algumas contra-indicaes em relao a determinados medicamentos
(antibiticos).
Vesti ri o: embora muitos ainda achem desnecessrios, as vestes da gestante desempenham um importante
papel principalmente em relao higienizao. Recomenda-se que as gestantes utilizem roupas mais leves e
que permitem uma ventilao adequada da genitlia externa. Ou seja, deve-se evitar roupas apertadas,
desconfortveis, que gerem um ambiente abafado que predispe a ocorrncia de infeces.
Trabal ho: em relao ao trabalho, importante salientar sobre um pequeno tempo de repouso que a mulher
deve preconizar. Estabelecer um intervalo de aproximadamente 40 minutos em decbito lateral esquerdo
(principalmente aps o almoo, perodo em que o feto mais necessita de glicose), posio esta que melhora o
retorno venoso e com isso diminui o nmero de varizes e edema de membros inferiores, alm de melhorar o
fluxo sanguneo para o tero, atravs das artrias e veias uterinas. Fisiologicamente est posio, desloca o
tero e com isso, deixa o fluxo da aorta abdominal e veia cava inferior mais livres.
Esportes: quanto a atividades fsicas de extrema importncia a orientao do mdico obstetra. Est proibida a
realizao de atividades que exigem esforo intenso, tais como levantamentos de peso, utilizao de exerccios
abdominais, ou nenhum outro exerccio que gere impacto na regio abdominal. Assim nas gestantes indica-se a
prtica freqentes de exerccios, como por exemplo, caminhar levemente. Outra atividade que est bem indicada
para as pacientes gestantes a hidroginstica. Os exerccios fsicos evitam a formao de trombose venosa
profunda nos membros inferiores.
Vi agens (areas): em relao s viagens, principalmente as areas, so permitidas quando domsticas.
Entretanto nas fases mais avanadas (32 semanas) da gestao contra-indicado devido ao risco de entrar em
trabalho de parto durante a viagem.
Ati vi dades sexuai s: consiste em uma pergunta muito frequente nos consultrios mdicos. Fisiologicamente
durante a gestao h um aumento da quantidade de progesterona que inibe a ao estrognica, e com isso, a
gestante tem uma perda da libido. A gestante pode ter relaes sexuais, entretanto deve-se observar se durante
o ato sexual apresenta ou no contraes, principalmente nos primeiros 5 minutos aps. Essas contraes
ocorrem devido ao tero ter uma forma piriforme (que garante a contrao que facilita a suco dos
espermatozides). Assim, os espermatozides possuem uma substncia chamada de prostaglandinas, que
promovem uma irritao no colo uterino fazendo com que a miofibrila se contraia facilitando sua entrada no
orifcio tubrio. Algumas vezes as contraes das miofibrilas so to intensas que podem ocorrer sangramentos.
Apesar dessas ocorrncias, no h necessidade de interromper as relaes sexuais, mas sim orientar sobre a
prtica do coito interrompido ou ainda a utilizao da camisinha.
Fumo e l cool: totalmente contra-indicado durante a gravidez. O alcoolismo durante a gravidez pode vir a
desenvolver sndromes de m-formaes congnitas graves.
Vaci nao: Ttano neonatal - Toxide tetnico (TT) e Gripe (H1N1).
Li mi tao medi camentosa: uma situao importante que no pode ser esquecida durante a assistncia pr-
natal. Uma das contra-indicaes inclui a utilizao de quinolonas, sulfas corticides, que se administradas em
doses elevadas ou com uma frequncia muito alta, pode trazer prejuzos srios ao feto.
CONSULTAS SUBSEQUENTES
EXAMES OBSTTRICOS SISTEMTICO
Presso arterial
Pel e e mucosas
Exame das Mamas
Pal pao obsttri ca
Medi da da al tura uteri na: quando a altura do tero se
encontra ao nvel da cicatriz umbilical a gestao deve estar
em torno de 22 semanas. Abaixo da cicatriz umbilical
encontra-se menor que 22 semanas e acima da cicatriz, entre
o apndice xifide e cicatriz umbilical, est em torno de 28
semanas; quando atinge o apndice xifide, est prxima de
40 semanas.
Auscul tar dos bati mentos cardacos fetai s (BCF)
Pesqui sa de edema de MMII
Sol i ci tar exames perti nentes (l aboratri o/ul trasonografi a, cardi otocografi a/doppl er vel oci metri a)
Sol i ci tar aval i aes de outros profi ssi onai s
12
MANOBRAS DE LEOPOLD
um mtodo comum e sistemtico que se faz por meio da palpao do abdome gravdico no intuito de
determinar a posio de um feto dentro do tero de uma mulher. Recebem este nome em homenagem ao ginecologista
Christian Gerhard Leopold.
As manobras consistem emquatro aes distintas, que ajudam a determinar a posio e apresentao do feto,
que, em conjunto com a avaliao correta da forma da pelve materna, podem indicar se o parto ser complicado ou se
uma cesareana ser necessria.
Assim as manobras de Leopold so:
(1) Delimitao do fundo do tero usando ambas as mos para deprimir a parede abdominal com as bordas
cubitais. As mos ficam encurvadas, para melhor reconhecer o contorno do fundo do tero e a parte fetal que o ocupa.
Com uma das mos imprimindo sbito impulso ao plo fetal, esse sofre um deslocamento, chamado "rechao fetal"
realizado com a mulher em decubito dorsal;
(2) Ao deslizar as mos do fundo uterino para o plo inferior, tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um
ou outro lado do tero;
(3) explorar a mobilidade do plo fetal que se apresenta em relao com o estreito superior do trajeto plvico.
Tenta-se apreender esse plo fetal entre o polegar e o indicador da mo direita, imprimindo movimentos laterais para
procurar o grau de penetrao da apresentao na bacia;
(4) Com as extremidades dos dedos, palpa-se a pelve materna para tentar reconhecer o plo ceflico ou o
plvico, e,assim, determinar o tipo de apresentao do concepto.
TRATAMENTO DAS INTERCORRNCIAS GRAVDICAS
mese e Hi permese: uma manifestao comum das pacientes grvidas.
Si al orri a ou Pti al i smo: tambm um sintoma comum, que est associado com as altas concentraes do
hormnio beta-hCG.
Pi rose: ocorre devido ao crescimento uterino constante, fato este que leva a uma compresso do andar superior
do abdome, inclusive do estmago, levando a sensao de pirose e at mesmo de regurgitao.
Vari zes: ocorre devido dificuldade do retorno venoso, est associada principalmente a compresso da veia
cava inferior pelo tero.
Hemorri das: ocorre pelo mesmo mecanismo fisiopatolgico da formao das varizes.
Ci mbras: podem ocorrer principalmente naquelas pacientes que se apresentam com uma deficincia de
vitamina e clcio.
Consti pao i ntesti nal: se d pelo aumento do tero e compresso de rgos digestivos abdominais, que
levam a um trnsito abdominal lento. Alm disso, h uma atuao maior de uma substncia chamada de
relaxina, que induz o relaxamento para que o parto ocorra com uma maior facilidade, entretanto atua sobre
outras musculaturas lisas inclusive do TGI levando a lentificao do mesmo.
Edemas: aparecimento de varizes e dificuldade do retorno venoso.
13
Si ntomas uri nri os: so comuns desde o primeiro semestre, explicado principalmente pela compresso do
tero sobre a bexiga. Entretanto ao longo da gestao ocorre uma acomodao da bexiga, por isso os sintomas
urinrios ocorrem com uma maior frequncia no 1 trimestre de gestao.
Tontei ras e verti gens: est associado mudana abrupta da coluna vertebral, fato este que justifique a marcha
anserina adotada pelas pacientes grvidas, ou seja, deambula em hiperextenso, com os ps afastados para
obter um melhor apoio e equilbrio, e com as mos apoiadas sobre a regio dorso-lateral.
Fadi ga: sensao de cansao, que pode ser explicada pela situao de anemia a que a paciente exposta.
Sndrome dol orosa: muito comum na gestao quando geralmente a paciente se queixa de dores de
localizaes imprecisas e disseminadas por vrias reas corporais.
Leucorri a: muito confundida com um aumento fisiolgico normal da secreo vaginal. Isso se deve ao fato de
uma hipertrofia das glndulas vestibulares entre outras.
ASPECTOS EMOCIONAIS & PREPARAO PARA O PARTO
O mdico deve avaliar e perceber as variaes emocionais nas mulheres grvidas, que ocorrem com uma
frequncia maior do que se imagina.
A preparao do parto consiste em uma etapa importante, pois envolve situaes scio-econmicas e
emocionais. Fala-se que a gestao do ponto de vista emocional est dividido em trs etapas: (1) o 1 trimestre que
envolve primeiramente a aceitao de condio de grvida da gestante, medo de abortamentos, condies familiares e
culturais, (2) superada essa fase no 2 trimestre a gestante se torna mais tranquila, onde a paciente permanece mais
relaxada com sua condio fisiolgica e por ltimo (3) o 3 trimestre, em que a paciente volta a ter medo do parto,
abortamentos, entre outras crenas, principalmente ansiedade e expectativa quanto ao parto.
14
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTETRCIA
ESTUDO OBSTTRICO DO OSSO DO QUADRIL (BACIA)
(Professor Eduardo Borges)
A boa evoluo do mecanismo do parto depende, basicamente, de trs parmetros: (1) das foras de contrao
uterina; (2) do mvel (feto); (3) do canal de parto. Neste aspecto, o estudo do osso do quadril torna-se fundamental.
O osso do quadril (tambm conhecido por baci a) consiste no cngulo (raiz) do membro inferior, alm de constituir
o esqueleto da pelve. Anatomicamente, o osso do quadril tem, de fato, uma forma de bacia, composto por um anel sseo
bem estabilizado que une a coluna vertebral aos dois fmures.
As funes primrias do cngulo do membro inferior so:
Sustentar o peso de parte superior do corpo nas posies sentada e de p;
Transferir o peso do esqueleto axial para o esqueleto apendicular inferior para ficar de p e caminhar;
Oferecer fixao para os fortes msculos da locomoo e postura, bem como aqueles da parede do abdome,
resistindo s foras geradas por suas aes.
Consequentemente, o cngulo do membro inferior muito forte e rgido, principalmente em comparao com o
cngulo do membro superior (ombro).
As funes secundrias do cngulo do membro inferior so:
Conter e proteger as vsceras plvicas e as vsceras abdominais inferiores;
Proporcionar fixao para os corpos erteis dos rgos genitais externos;
Proporcionar a fixao do assoalho plvico;
Proporcionar sustentao para as vsceras abdominoplvicas e para o tero gravdico.
CONSIDERAES ANATMICAS DA BACIA
COMPONENTES SSEOS
No indivduo maduro, o cngulo do membro inferior formado pelos seguintes ossos:
Ossos do quadri l di rei to e esquerdo: ossos grandes, de formato irregular, cada um desenvolvendo-se a partir
da fuso de trs ossos: o l i o, o squi o e o pbi s.
Sacro e ccci x: formados, respectivamente, pela fuso de cinco vrtebras sacrais e quatro vrtebras coccgeas
originalmente separadas.
Desta forma, do ponto de vista sseo, a bacia formada por dois grandes ossos laterais e superiores (o lio),
dois ossos posteriores (sacro e cccix, que constituem parte da coluna vertebral), dois ossos anteriores (pbis) e dois
ossos localizados pstero-inferiormente (squio, que sustenta todo o peso do corpo quando sentamos).
15
ARTICULAES E LIGAMENTOS
As principais articulaes da bacia que unem os ossos do cngulo do
membro inferior no adulto, incluindo a extremidade proximal do fmur, so:
Snfi se pbi ca: articulao que envolve os dois ossos pbicos.
Arti cul ao sacrococcgea: articulao entre as vrtebras sacrais e
as coccgeas uma articulao relativamente mvel.
Arti cul ao sacroi l aca: articulao entre a asa do sacro e a asa do
lio.
Arti cul ao coxo-femural : articulao entre o acetbulo da bacia e a
cabea do fmur.
Entre os ossos que compem a bacia, se estabelecem ligamentos
fibrosos importantes para a estabilizao destes componentes, alm de servir
na fixao de estruturas viscerais e de participar nas precisas divises
anatmicas. A figura abaixo lista os principais ligamentos do quadril:
DIVISO TOPOGRFICA DA BACIA
Anatomicamente, a pelve o espao ou compartimento circundado pelo cngulo do membro inferior,
previamente descrito. A bacia pode ser dividida em duas regies distintas: a grande baci a (superiormente) e a pequena
baci a (inferiormente). Da mesma forma, podemos dividir a pelve em pelve maior e pelve menor.
O ponto de referncia para esta diviso da bacia se faz ao nvel da abertura superi or da pel ve. A margem
ssea que circunda e define a abertura superior da pelve (tambm denominada de margem da pelve) formada por:
promontrio e asa do sacro; linhas terminais direta e esquerda (formadas pela linha arqueada da face interna do lio,
pela linha pectnea do pbis e pela crista pbica). A abertura inferior, obviamente, corresponde ao limite inferior da
pequena pelve, sendo limitada por: ngulo e arco pbico anteriormente; tberes isquiticos lateralmente; ligamentos
sacrotuberal pstero-lateralmente; extremidade do cccix posteriormente.
Assim, a bacia maior (em verde-claro, na figura abaixo) plvica em virtude de seus limites sseos, mas
abdominal em termos de seu contedo. A bacia menor (verde-escura) proporciona a estrutura ssea para a cavidade
plvica e o perneo profundo.
16
Para estudo obsttrico, nos interessa apenas o estudo anatmico da pequena bacia, uma vez que nela onde
ocorrem as principais modificaes do feto durante o mecanismo do parto (alm do fato de que ela que constitui o
prprio canal de parto).
ESTUDO DA BACIA MENOR
Do ponto de vista obsttrico, a regio da bacia compreendida abaixo do nvel das linhas pectnea e arqueada a
mais importante, sendo denominada de baci a menor. Alm desta terminologia, obstetras, principalmente os mais
tradicionais, adotam outras designaes, tais como: baci a obsttri ca, escavao ou escava, baci a verdadei ra (ou
pelve verdadeira), etc.
O exame clnico da bacia obsttrica consiste em duas etapas: a pel vi metri a (anlise das medidas da bacia) e a
pel vi grafi a (anlise da estrutura da bacia). Para a realizao destes exames, necessrio um conhecimento anatmico
mnimo da bacia menor, que inclui a avaliao dos estreitos, dimetros, planos parelelos, arco anterior, eixo e
classificao por diferenas tnicas.
ESTREITOS E DIMETROS DA BACIA
Na bacia menor, podemos descrever ao menos trs estreitos. O
estudo destas regies se faz importante visto que nelas podem acontecer
algumas das intercorrncias durante o parto, uma vez que o canal de parto
, de fato, mais estreito nestas regies. So eles:
Estrei to superi or: ao nvel abertura superior da pelve (isto ,
limite entre as pelves maior e menor).
Estrei to mdi o: ao nvel das espinhas isquiticas.
Estrei to i nferi or: ao nvel da abertura inferior da pelve (isto ,
limite inferior da bacia obsttrica).
, portanto, preciso saber conhecer e examinar os estreitos para que, no momento do parto, o beb passe com a
maior segurana possvel. Por esta razo, passaremos a estudar, de forma mais detalhada, cada um dos estreitos.
Estrei to superi or.
O estreito superior corresponde a abertura superior da pelve, justamente onde dividimos a bacia maior da bacia
menor. , portanto, o limite superior da bacia menor. Seus limites so:
Promontrio sacral (poro do sacro que se une 5 vrtebra lombar);
Asas do sacro e articulaes sacroilacas;
Linha arqueada (ou linha inonimada, localizada na face interna do osso), eminncia lio-pbica (ou eminncia
liopectnea) e linha pectnea;
Margem superior do pbis e snfise pbica.
graas ao estreito superior que se pode classificar o osso do quadril a depender do grau de sua abertura (ou
di metros). Desta maneira, podemos classificar a bacia nas seguintes formas: bacia ginecide (da mulher), bacia
andride (do homem), bacia antropide (do macaco) e a bacia platipelide.
A baci a andri de (A) caracterstica no sexo masculino. Seu estreito superior apresenta um formato mais
triangular, com dimetro ntero-posterior relativamente pequeno. Esta arquitetura fornece uma maior firmeza
pelve masculina; contudo, quando for presente em uma mulher, pode apresentar riscos para o parto vaginal.
A baci a gi neci de (B) o tipo feminino
mais comum. Seu estreito superior possui
caracteristicamente um formato oval
arredondado e um dimetro transversal
largo (contudo, basicamente, os dimetros
se equivalem).
A baci a antropi de (C) apresenta um
dimetro ntero-posterior bastante
grande, quando comparado ao dimetro
transversal, dando pelve um aspecto
elptico.
A baci a pl ati pel i de (D) mais
arredondada, apresentando um aspecto
que lembra um prato. Nesta forma de
bacia, o dimetro transverso maior do
que o dimetro ntero-posterior.
17
OBS
1
: Embora as diferenas anatmicas entre as pelves masculinas e femininas geralmente sejam claras, a pelve de
qualquer pessoa pode ter algumas caractersticas do sexo oposto. A morfologia mostrada nas figuras A e C so mais
comuns em homens, B e A em mulheres brancas, B e C em mulheres negras, enquanto o tipo D raro em ambos os
sexos.
O estreito superior possui, pelo menos, trs di metros principais. So estes dimetros os responsveis pela
classificao morfolgica da bacia. Os dimetros do estreito superior so:
Dimetro ntero-posterior ou conjugado verdadeiro (a): traado desde o promontrio
at a borda spero-posterior da snfise pbica (mais especificamente at o ponto de
Crouzart). Mede cerca de 11cm.
Dimetro transverso mdio (b): traado entre os extremos das linhas arqueadas (ou
linhas inonimadas) dos dois lados. Mede, aproximadamente, 13 cm.
Dimetros oblquos: traados desde a articulao sacro-ilaca de um lado at a
eminncia lio-pectnea do outro. O dimetro oblquo esquerdo ou primeiro oblquo (letra c,
na figura) se inicia na articulao sacro-ilaca direita e parte at a eminncia lio-pectnea
esquerda; o dimetro oblquo direito ou segundo oblquo (letra d, na figura) traado deste a
articulao sacro-ilaca esquerda at a eminncia lio-pectnea direita. Medem cerca de
12cm.
Estrei to mdi o.
O estreito mdio localiza-se ao nvel das espinhas isquiticas, pequenas
projees pstero-mediais pontiagudas localizadas perto da juno entre o ramo e o
corpo do squio. Consiste na zona de maior estreitamento (ou angustiamento) da
bacia.
Os limites do estreito mdio so:
Tero inferior do sacro (aproximadamente entre a 3 e 5 vrtebra sacral);
Ligamento sacro-isquitico (ou sacro-espinhal);
Espinha isquitica;
Margem inferior da snfise pbica.
Os dimetros que constituem o estreito mdio da bacia so:
Dimetro sacro-mdio pbico (SMP): traado deste o tero inferior do sacro (entre a
3 e 5 vrtebra sacral) at o ponto mediano da snfise pbica. Mede cerca de 12cm.
Dimetro bicitico: traado entre as duas espinhas isquiticas. Consiste no menor
dimetro da bacia, medindo cerca de 10,5 cm.
Estrei to i nferi or.
O estreito inferior o mais complexo e diferente
dos demais. Isso se d por duas diferenas bsicas: (1)
no apresenta um formato circular caracterstico, mas
sim em losango; (2) os dois tringulos que compem o
losango esto dispostos em dois planos diferentes,
estando as suas bases unidas em uma linha comum.
Seus limites anatmicos so, portanto,
representados por 2 tringulos de base comum (que
constitui o dimetro bituberoso).
Triangulo anterior:
ngulo subpbico (pice)
Ramos squipbicos (lados)
Dimetro bituberoso (base)
Triangulo posterior:
Dimetro bituberoso (base)
Ligamentos sacro-tuberosos (lados)
Ponta do sacro (pice)
Os dimetros do estreito inferior so:
Dimetro cccix-subpbico (CSP): com disposio ntero-posterior, traado desde o
cccix at o ponto mediano abaixo da snfise pbica. Mede cerca de 9,5 (chegando a 11 cm
graas ao fenmeno de retropulso do cccix; ver OBS
2
).
Dimetro bituberoso: traado entre as duas tuberosidades isquiticas. Mede cerca de
11cm.
OBS
2
: O cccix se articula ao sacro por meio de uma articulao flexvel que, durante o trajeto fetal pelo canal de parto,
ele sofre um fenmeno conhecido por retropul so do ccci x, o que garante ao dimetro cccix-subpbico um aumento
de, aproximadamente, 1,5cm.
18
PLANOS PARALELOS DA BACIA
Podemos identificar, pelo menos, 4 planos paralelos na bacia verdadeira. Tais
planos, traados por Hodge, servem como referncia para avaliar o nvel em que se
encontra a descida do feto. So eles:
Plano I (Terminalebene): localizado altura do estreito superior (ou na
abertura superior da pelve);
Plano II (Chefe de Veit): meia distncia entre o estreito superior e estreito
mdio, ao nvel da margem inferior da snfise pbica;
Plano III: ao nvel do estreito mdio, sendo a espinha isquitica seu ponto de
referncia.
Plano IV: ao nvel da abertura inferior da bacia. Quando o feto se encontra
neste nvel, tradicionalmente, os obstetras referem que o feto est coroando,
o que representa dizer que sua cabea est quase fora.
Atualmente, os planos de Hodge ainda servem como referncia. Contudo, os
planos paralelos de referncia mais utilizados so os pl anos de DeLee. Nesta
referncia, tomemos a espinha isquitica como ponto mdio da bacia: tudo que est
acima dela ser numerada, em centmetros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, -
4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo dela, por sua vez, ser graduada em
centmetros positivos (+1cm, +2cm, +3cm, +4cm e +5cm). Portanto, neste estudo, a
espinha isquitica o plano 0 (que corresponde ao plano III de DeLee).
Com o auxlio dos planos paralelos de DeLee, podemos traar de forma mais
correta e precisa a evoluo da descida do plo ceflico fetal.
CLASSIFICAO E DIFERENAS TNICAS DA BACIA
ARCO ANTERIOR
O arco anterior est situado adiante do dimetro transverso mdio do estreito superior, possuindo um raio de
6cm de comprimento. Seu conhecimento anatmico se faz importante no momento da avaliao da insinuao do plo
ceflico: quando a cabea do feto j se encontra em posio baixa, no mais possvel palpar o arco anterior; se a
cabea ainda est alta, ser possvel sentir o arco anterior.
EIXO DA BACIA
O eixo da bacia uma linha que corta ao meio dos diversos planos da bacia, sendo representada pela prpria
linha imaginria de Caros (ver OBS
4
). Apresenta, portanto, uma linha perpendicular (linha de descida), que se estende
at o estreito mdio, e outra linha anterior (linha de desprendimento).
19
OBS
3
: Podemos notar no esquema ao lado que a bacia apresenta certa
inclinao, sendo a referncia de inclinao o ngulo formado entre o dimetro
ntero-posterior do estreito superior e uma linha horizontal traada entre o
promontrio e L5 (que de, aproximadamente, 60). Quanto menor for esse
ngulo, maior ser a inclinao da bacia e maior ser o aspecto de volume das
ndegas.
OBS
4
: Durante a descida fetal, o beb descreve um movimento semelhante a um
anzol, de forma que a primeira linha (reta) descreve a descida do feto (l i nha de
i nsi nuao e desci da), enquanto que a segunda (curva) representa o
desprendimento do mesmo (l i nha de desprendi mento). Ao conjunto destas duas
linhas damos o nome de l i nha i magi nri a de Caros.
EXAME CLNICO DA BACIA
A semiologia da pelve fundamental. O prognstico do parto pode ser razoavelmente entrevisto, no seu aspecto
mecnico, ao cabo do correto emprego dos mtodos habituais de exame da bacia. Demais da apreciao de todos os
dados que o interrogatrio, a inspeo geral e tocolgica, e a palpao, nos podem fornecer sobre as vrias causas
capazes de influir na constituio da pelve. Cumpre avaliar-lhe a capacidade, a forma e a inclinao.
Os principais exames fsicos para avaliao da pelve e do osso do quadril so a pel vi metri a e a pel vi grafi a.
Estes dois exames, quando possvel, devem avaliar os trs estreitos da bacia: o superior, o mdio e o inferior.
PELVIMETRIA
Faz-se o estudo da capacidade da bacia por meio da pelvimetria, que procura estimar-lhe dimetros, ora
medindo-lhes externamente (pelvimetria externa) ou internamente (pelvimetria interna).
Pel vi metri a i nterna. A pelvimetria
interna pode ser instrumental, digital e
manual. Tem por escopo medir os
dimetros internos da escavao.
Embora haja instrumentos para a
realizao da pelvimetria interna,
podemos lanar mo de uma tcnica
para avaliao indireta do dimetro da
conjugada verdadeira (que apresenta,
aproximadamente, 11 cm), chamada de
regra de Smel l i e. Para a realizao
desta manobra, com a paciente em
posio ginecolgica, faz-se o toque
vaginal com a mo direita no intuito de
atingir o promontrio. Uma vez atingido
o promontrio, com o dedo indicador da
mo esquerda, marca-se o local onde a
snfise pbica repousa sobre a mo que
realiza o toque (ver figura ao lado). Ao final disso, retiram-se as duas mos e solicita a um auxiliar que mea a
distncia entre a ponta do dedo da mo direita at o local marcado pelo indicador da mo esquerda (a este
ndice, dar-se o nome de conjugata diagnonalis). Ao final da medida, devemos descontar cerca de 1,5cm (o que
nos fornece a medida da conjugata vera obsttrica). Se o resultado for acima de 10,5cm, conclui-se que a
criana pode passar pelo canal de parto.
Pel vi metri a externa. Parmetro utilizado para estimar os
dimetros do estreito inferior. Para isso, estando a paciente em
posio ginecolgica, devemos medir com uma rgua a distncia
entre as duas tuberosidades isquiticas. Se a medida for maior do
que 11cm, conclui-se que a criana passaria sem maiores
dificuldades pelo canal de parto.
20
PELVIGRAFIA
O julgamento da forma da bacia se faz atravs da pelvigrafia, que analisa os elementos constituintes da bacia,
em sua regularidade individual e no conjunto deles. , em outras palavras, a apreciao morfolgica da pelve, a ser feita
manual ou digitalmente, e pelo exame radiogrfico. Pode ser interna ou externa.
Pel vi grafi a i nterna. No existe pelvigrafia interna para o estreito superior. Por meio dela, devemos realizar a
averiguao do chamado arco anterior da bacia, cujo raio de curvatura de 6 cm. A pelvigrafia interna do
estreito mdio pode ser possvel quando identificamos a presena da espinha isquitica: quando localizamos
esta estrutura na bacia feminina, conclui-se que a probabilidade de um parto dificultoso alta (sabe-se que na
bacia feminina caracterstica no existe espinha isquitica).
Pel vi grafi a externa. Procura-se conhecer o comprimento da snfise e definir a altura e ngulo de abertura da
arcada pbica. Por meio dela, devemos avaliar a abertura do ngulo subpbico: com a mo espalmada, procura-
se a snfise pbica e coloca-se os dedos indicador e polegar sobre os ramos squio-pbis da bacia feminina.
Quanto maior for o ngulo, melhor ser a passagem do feto.
21
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
ESTTICA FETAL
As relaes do produto conceptual com a bacia e com o tero constituem o que chamamos de estti ca fetal .
Seu estudo permite o conhecimento da nomenclatura obsttrica, fundamental para o toclogo.
At a 28 semana de gestao, o beb ainda no apresenta uma posio definida. Durante esta semana, ele
realiza a chamada cambalhota fisiolgica e assume, deste modo, seu posicionamento definitivo. Depois de estabelecido
sua posio dentro do tero, o feto apresenta quatro propriedades cuja definio objetivo deste captulo. So elas:
Si tuao: relao do maior eixo fetal com o maior eixo materno.
Apresentao: parte fetal que se apresenta no estreito superior da bacia e nele vai se encaixar (em obstetrcia,
leia-se, insinuar).
Posi o: relao do dorso fetal com o lado esquerdo ou direito da me.
Ati tude: relao existente das diversas partes do feto entre si.
SITUAO FETAL
Denomina-se situao relao entre os eixos longitudinais fetal e uterino. Coincidentes os dois (paralelos), a
situao ser l ongi tudi nal ; quando perpendiculares, a situao transversa ; se cruzados, ser obl qua ou i ncl i nada .
A primeira ocorre em 99,5% das vezes, e a ltima respresenta fase de transio na situao fetal que, no
momento do parto, tende a se estabilizar em longitudinal ou transversa.
APRESENTAO FETAL
Assim se denomina a regio fetal que se loca na rea do estreito superior, ocupando-a em seu todo, a tende a
insinuar-se e, durante o parto, sede de mecanismo bem determinado.
Ao plano circunferencial da apresentao que se pe em relao com o estreito superior, chama-se plano de
contacto da apresentao. situao transversa corresponde sempre a apresentao crmi ca (com relao ao
ombro). Duas apresentaes podem ocorrer na situao longitudinal: a do plo ceflico e a do plo plvico, e se
nomeiam, respectivamente, apresentao cefl i ca e apresentao plvica .
No quadro seguinte, evidenciam-se as apresentaes decorrentes da situao:
Si tuao Apresentao Modos de apresentao
Longitudinal
Transversa
Ceflica
Plvica
Crmica
Ceflica fletida e ceflica defletida
Plvica completa e plvica incompleta
22
MODOS DA APRESENTAO CEFLICA
O plo ceflico pode apresentar-se fl eti do, com o mento prximo a face anterior do trax ou dele se afastar em
graus diversos de extenso.
No primeiro caso, teremos as apresentaes ceflicas fletidas, e no segundo, as apresentaes ceflicas
defletidas (de 1 grau ou bregmticas; de 2 grau ou de fronte; e, na deflexo mxima, as de 3 grau ou apresentaes
de face).
MODOS DE APRESENTAO PLVICA
Estando o plo plvico no estreito superior, duas apresentaes podem ocorrer: a apresentao plvica
completa, quando as coxas e as pernas esto fletidas sobre o tronco e a apresentao plvica incompleta (tambm
chamada de modo agripino ou modo de ndegas), quando fletidas as coxas sobre a bacia e as pernas se acham
estendidas sobre a face anterior do tronco.
POSIO FETAL
Segundo a escola alem, define-se posio como a relao do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo
materno, dificilmente podendo essa regio fetal localizar-se francamente para diante ou para trs vista da lordose
lombar da gestante.
Assim, teremos posi o esquerda (ou 1 posio), quando o dorso fetal se acha voltado para o lado esquerdo
materno, e posi o di rei ta (ou 2 posio), quando o dorso se orienta para o lado direito.
ATITUDE FETAL
Denomina-se atitude ou hbito fetal a relao das diversas partes do feto entre si. Graas flexibilidade da
coluna vertebral e articulao occipitovertebral, durante a gestao, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de
flexo generalizada, isto , a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabea com o mento aproximado da face
anterior do trax, o que d ao concepto a forma ovide (o ovide fetal), que apresenta, ento, dois plos: o plo ceflico
e o plo plvico, este maior que aquele. Nos membros inferiores as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na
mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores os braos se locam na face anterior do trax bem como os
antebraos, tambm fletidos. Ao conjunto do tronco com os membros, d-se a denominao de ovide crmico.
No incio do trabalho de parto, e principalmente aps a amniorrexe, a atitude do feto se modifica. Nessas
condies, pela expanso do segmento inferior e pela incorporao da crvice, o tero toma forma diversa, passando de
globosa a cilindride, o que obriga o feto a endireitar o tronco, diminuindo sua flexo de maneira a se constituir um
cilindro, o cilindro fetal, formado pela cabea fletidas sobre o trax, com as pequenas partes a ele mais aconchegadas.
Nessa atitude o referido cilindro apresente stios de flexibilidade desigual: na regio cervical a movimentao mais fcil
na direo ntero-posterior, e no tronco h maior tendncia ao movimento no sentido lateral. Esses pormenores da
atitude fetal durante o trabalho permitem explicar certas fases ou movimentos na mecnica do parto.
A atitude do ovide ceflico tambm se altera no decurso do trabalho. Aqui, a apresentao se apresta para
iniciar os fenmenos mecanismos, modifica sua atitude, e se orienta num dos dimetros do estreito superior (transversos
ou oblquos).
Atitudes fetais anormais podem incluir uma cabea que esteja estendida para trs, estendida para outras partes
do corpo ou posicionada atrs das costas. As atitudes fetais anormais podem aumentar o dimetro da parte de
apresentao enquanto passa pela plvis, aumentando a dificuldade do parto.
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Si tuao, apresentao e posi o do feto.
a. Situao longitudinal, apresentao ceflica
fletida, Occipito-esquerda-anterior (OEA);
b. Situao longitudinal, apresentao ceflica
fletida, Occipito-direita-anterior (ODA);
c. Situao longitudinal, apresentao ceflica,
Occipito-direita-posterior (ODP);
d. Situao longitudinal, apresentao ceflica de
fletida de 2 grau, naso-direita-anteiror;
e. Situao longitudinal, apresentao plvica
completa;
f. Situao longitudinal, apresentao plvica
incompleta (modo de ndegas);
g. Situao oblqua;
h. Situao transversa, apresentao crmica,
acrmio-esquerda-anterior;
i. Situao transversa, acrmio-esquerda-anterior.
24
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCICA
MECANISMO E ASSISTNCIA AO PARTO NA APRESENTAO CEFLICA FLETIDA
(Professor Francisco Mendona)
A importncia de se estudar a apresentao ceflica do parto, est justificada por esse tipo esta presente em
praticamente 96,5% dos partos e a apresentao ceflica fletida est em torno de 95,5%. As outras apresentaes
tambm so de extrema importncia, pois requerem medidas e atitudes especficas para que transcorra um parto dentro
dos padres de normalidade tanto para o feto e para a me.
DEFINIO
quando a apresentao ceflica encontra-se ao nvel do plano de contato da apresentao (plano da
circunferncia da apresentao que se pe em relao com o estreito superior) estando o mento prximo face anterior
do trax, ou seja: fletida sobre este.
ATITUDES DA CABEA FETAL
Devido grande incidncia da apresentao ceflica fletida, os estudos, se prendem a esse tipo. Entretanto as
outras formas de atitude da cabea fetal so de extrema importncia clnica.
o Cefl i ca fl eti da (vrtice ou occi pi tal ): mais comum, onde o feto se encontra em apresentao ceflica, com o
mento fletido sobre o trax.
o Cefl i ca Defl eti da: conceituada como qualquer posicionamento apresentada pelo feto em que, o mento no
se encontra fletido sobre o trax. Pode apresentar graus variveis. Geralmente esse tipo de apresentao tem
uma evoluo ruim, representando em obstetrcia, partos complicados e de difcil execuo.
Ceflica defletida de 1 grau ou bregmatica:
Ceflica defletida de 2 grau ou de fronte:
Ceflica defletida de 3 grau ou de face: representa o tipo de apresentao que representa maiores
dificuldades para sua realizao.
VARIEDADES DE POSIO DA APRESENTAO CEFLICA FLETIDA
O.P. Occpito - Pubiana
O.E.A Occpito - Esquerda - Anterior
O.E.T Occpito - Esquerda - Transversa
O.E.P Occpito - Esquerda - Posterior
O.S Occpitossacra
O.D.P Occpito - Direita - Posterior
O.D.T Occpito - Direita - Transverso
O.D.A Occpito - Direita - Anterior
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LINHAS DE ORIENTAO
Para o estudo das linhas de orientao necessrio conhecer e acostumar o toque dessas determinadas
regies, no feto aps o nascimento, cerca de 30 ou 40 minutos aps o parto. Com isso, durante esse estudo deve-se
tentar diferenciar os ossos parietais, principais suturas e fontanelas. Assim entre as principais linhas responsveis para
orientao quanto apresentao ceflica do feto temos:
A. Fontanel a l ambdi de (Posteri or ou pequena
fontanel a), limitada pelo occipital e parietais, possuindo
morfologia triangular saindo dos seus vrtices as suturas
sagital e lambdide. Durante a avaliao da paciente no
pr-parto, se for palpada a fontanela lambdide, abaixo
do pbis, pode-se dizer que a paciente se encontra em
uma apresentao ceflica.
B. Fontanel a Bregmti ca e Sutura Sagi tometpi ca:
C. Gl abel a (ou rai z do nari z) e Sutura Metpi ca
D. Mento e Li nha Faci al
E. Cri sta Sacrococcgea e Sul co Intergl teo
F. Gradeado Costal e Acrmi o.
OBS
1
: Em determinadas condies de apresentao o parto normal impossvel de ser realizado, s so efetuados
quando o feto se encontra invivel (morto) h dias, e para sua retirada ocorre uma fratura da coluna vertebral, e com isso
o feto descia em uma posio descrita como vrtice. Entre as apresentaes que isso ocorre so as apresentaes
ceflicas. Entretanto no so mais comuns na prtica clnica atualmente.
26
MECANISMO DO PARTO
Alm de ter o conhecimento sobre as linhas de orientaes fetais, existentes outras informaes de grande
importncia para o mdico obstetra para avaliar se o parto transplvico vivel. Assim entre as principais estruturas que
se deve avaliar para o parto normal bem sucedido temos:
Feto: esttica fetal
Baci a: consiste na avaliao da anatomia da gestante, avaliando as condies que permitem um parto bem
sucedido. Com isso nesses casos, quando a paciente no tem condies anatmicas que permitam um parto
normal deve-se indicar o parto cesariana.
Contrao Uteri na:
Teori a dos 4Ps: envolve principalmente as condies emocionais da paciente, ou seja, suas situaes
psquicas da paciente.
TRAJETO
Partes Moles
Segmento Interior
Crvice
Vagina
Regio Vulvoperineal
Partes Duras
Grande Bacia
Pequena Bacia ou Escavao
Diante dessas consideraes, pode-se observar o quanto importante a
realizao do toque vaginal para avaliao principalmente dessas partes citadas acima.
Assim atravs do toque pode-se determinar a localizao do feto, posio e
apresentao. Avaliar a presena de possveis obstrues ao canal de parto, como
exemplo, tumoraes plvicas, curvatura da snfise pbica mais fechada. Essas
consideraes so de tamanha importncia, que atualmente, existe uma
subespecialidade da obstetrcia voltada somente para esse tipo de avaliao, chamada
de tocoginecologia.
TEMPOS DO PARTO
So os movimentos passivos que o feto executa no transcurso do canal do parto. Quando o feto est em
procedimento de descida, atravs do desfiladeiro plvico realiza movimentos que so de extrema importncia para a
acomodao perfeita ao longo do canal plvico, permitindo assim, um parto mais fcil e com menor nmero de
complicaes. Os principais movimentos realizados pelo feto so movimentos de rotao.
INSINUAO OU ENCAIXAMENTO
a passagem da maior circunferncia da apresentao atravs
do anel do estreito superior. definida ou caracterizada anatomicamente,
pela passagem do feto da grande bacia para a pequena bacia.
DESCIDA
Aps sua apresentao na pelve menor, inicia-se a segunda fase
do parto, denominada de descida atravs do estreito inferior, em que a
cabea migra at as proximidades do assoalho plvico, onde comea o
cotovelo do canal.
ROTAO INTERNA DA CABEA
Pode ser identificada atravs do exame do toque, pela qual, em
intervalos de 2 ou 3 horas, avalia-se a posio do feto, que sofre rotao
progressiva, atendendo a sequncia: occipitossacro, posteriormente
occpito transverso e occipito-pbico.
DESPRENDIMENTO DA CABEA
Sabe-se que durante o parto existem as foras que impulsionam o
feto para baixo (principalmente as contraes uterinas), enquanto que a
pelve promove uma contraposio, dada especialmente pelos ligamentos
redondos. Dada a curvatura inferior do canal do parto o desprendimento
se processa por movimento de deflexo, a nuca do feto toma apoio na
arcada pbica e a cabea oscila em torno desse ponto.
27
ROTAO EXTERNA DA CABEA E ROTAO INTERNA DAS ESPDUAS
Aps isso o feto se apresenta em uma posio occipitopbica, tambm chamada de apresentao direta.
Paralelamente ao desprendimento ceflico do feto ocorre, a rotao externa da cabea (ocorre independente da
influncia do obstetra) e a rotao interna das escpulas. Essa rotao externa importante para a passagem do corpo
do feto, pois o dimetro biacromial maior que o ceflico. Com isso essa rotao externa da cabea e interna das
escpulas de extrema importncia para a passagem do feto. importante salientar que esses movimentos ocorrem
fisiologicamente, o mdico obstetra nesses casos desempenha um papel secundrio.
DESPRENDIMENTO DAS ESPDUAS
Depois da realizao do movimento de rotao externa da cabea e interna das escpulas deve-se realizar um
movimento de trao com o concepto para que haja o desprendimento total dos ombros do feto. Os movimentos de
trao so realizados atravs da cabea do feto: (1) primeiramente realiza-se uma trao inferiormente, com intuito de
desprender o ombro anterior, (2) aps o descolamento do ombro anterior realiza-se o mesmo movimento para cima para
que ocorra o desprendimento do ombro posterior.
ASSISTNCIA AOS PERODOS CLNICOS DO PARTO
O partograma responsvel por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a
propstito da assistncia ao parto, prudente rever os perodos cl ni cos do parto, que so divididos, didaticamente,
em:
Di l atao: corresponde cervicodilatao do colo uterino.
Expul so: perodo compreendido desde a dilatao at a expulso, propriamente dita, do concepto.
Dequi tao: consiste no descolamento, descida e expulso da placenta.
4 perodo de Greemberg: corresponde primeira hora aps a dequitao quando uma hemorragia pode
sobrevir. Neste perodo, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenmeno que consiste na
contrao da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artrias que estavam conectadas placenta, fazendo
com que haja um pinamento (hemostasia) das artrias do leito vascular sangrante, sendo completada com a
ao plaquetria no intuito de formar um verdadeiro tampo.
A partir destes perodos pr-definidos, veremos, neste momento, o manejo e a assistncia mdica para com a
paciente em trabalho de parto.
DIAGNSTICO DO TRABALHO DE PARTO
A assistncia ao trabalho de parto se inicia primeiramente atravs do diagnstico, ou seja, detectar que a
paciente se encontra em nessa condio. Assim para isso existem uma srie de medidas que devem ser avaliadas
criteriosamente:
Contraes dol orosas rtmi cas (2/10 mi n), com durao de 20 a 60 segundos: essas contraes rtmicas se
devem ao fato de liberaes em bolus de ocitocina, que determinam um maior nmero de contraes uterinas,
entretanto esse bolus inibido pela ao da ocitocinase. Isso importante, pois uma descarga constante de
ocitocina iria determinar um fluxo sanguneo reduzido para o feto, levando-o ao bito. Com isso essa interrupo
importante para a passagem de O
2
para o feto. Entretanto existem outros tipos de ocitcitos, que no so
sensveis a ao da ocitocina, determinando assim contraes constantes, que, tem uma maior importncia no
ps-parto.
Col o apagado nas pri mparas e di l atado para 02 cm: ocorre devido s contraes uterinas que foram a
passagem do feto atravs do colo uterino, com isso determinando sua dilatao e conseqente apagamento.
Quanto a esta dilatao, estima-se que seja de aproximadamente 10 cm (mximo), para que permita a
passagem do feto, sem que ocorra lacerao do colo uterino. Entretanto quando essa dilatao est em torno de
2 cm, pode afirmar que as contraes uterinas esto estimulando a sada do feto. Essa dilatao demora em
torno de 8 a 12 horas para que seja totalmente estabelecida.
Col o semi-apagado nas mul tparas e di l atado para 03 cm: isso importante, pois o colo uterino das
pacientes que j tiveram filhos, apresentam-se mais dilatados, com isso, 2 cm de dilatao em pacientes
multparas no o suficiente para se estabelecer o diagnstico do trabalho de parto.
28
Formao da bol sa das guas
El i mi nao do tampo mucoso: devido ao apagamento do colo, composta por fibras colagenoses, muco,
macrfagos, impedindo que bactrias ascendam do canal de parto para a cavidade amnitica. A perda desse
tampo mucoso uma das indicaes importantes para o diagnstico de trabalho de parto.
ASSISTNCIA NA DILATAO OU 1 PERODO DO PARTO
A dilatao (1 perodo do parto) inicia-se com as contraes uterinas dolorosas e termina com a dilatao
cervical completa (10 cm). Essa dilatao ocorre devido s foras de contraes uterinas, que determinam na parede
plvica uma fora contralateral, que favorece a abertura e dilatao do colo uterino.
Os cui dados i medi atos so:
Toque vagi nal : os cuidados com o toque vaginal devem incluir assepsia e anti-sepsia adequada, impedindo a
disseminao e colonizao de bactrias. Atravs do toque deve-se avaliar a apagamento, dilatao, orientao
e consistncia do colo uterino. Avaliar a situao do feto: posio, variedade, altura e proporcionalidade bacia
flexo e/ou assinclitismo.
Al tura da apresentao:
Bol sa das guas: avaliar a presena de bolsa rota ou ntegra. Importante principalmente para o rastreamento de
infeces.
Vi tal i dade do concepto: realizada atravs da ausculta dos batimentos fetais.
Al i mentao: nas pacientes que se encontram em trabalho de parto avanado e h contra-indicao para a
administrao de alimentos, deve-se dar um suporte adequado para essa paciente para evitar a fadiga.
Deambul ao: devido prpria fora da gravidade que faz com que as contraes uterinas sejam mais eficazes
facilitando assim o trabalho de parto.
Cateteri smo vesical: realizada quando est diante de uma paciente com eclampsia e pr-eclmpsia. Alm
disso, quando o parto normal complicado e a paciente encontra-se em eminncia de trocar de um parto normal
para cesariana.
Perfuso venosa:
Anal gesi a do parto: quando a paciente necessita de um melhor conforto para o trabalho de parto,
principalmente devido dor de parto.
Oci tci tos: utilizados com cautela para no determinar sofrimento fetal.
Meperi di na: tem como funo principal relaxar a musculatura lisa, do tero e do colo, proporcionando sua
dilatao com uma maior facilidade.
OBS
2
: Nas pacientes que esto em trabalho de parto durante vrias horas, em jejum, pertinente a realizao de uma
hidratao venosa (soro glicosado), administrao de adenosina trifosfato, glicose e em alguns casos O
2
. Com essas
medidas previne-se uma fadiga importante dessa musculatura, menor necessidade de administrar ocitocina, menor grau
de sedao.
29
OBS
3
: Aspectos maternos acompanhados no trabal ho de parto:
Intensidade da Contrao: Fraca / moderada / forte
Durao da contrao:
Curta (abaixo de 20 segundos): quando as contraes so curtas, no haver fora suficiente para a dilatao do
colo uterino, no progredindo o trabalho de parto. Com isso nesses casos est indicada a administrao de
ocitocina.
Apropriada (entre 20 e 60 segundos):
Alongada (acima de 60 segundos): quando a durao da contrao est acima de 60 segundos, tem repercusso
para a oxigenao fetal, pois a reserva energtica est sendo pequena para o feto. Com isso tm-se muitas
contraes com pouca oxigenao. Podendo determinar sofrimento fetal.
Frequncia da contrao
Polissistolia: acima de 05 contraes em 10 minutos, favorecendo ao sofrimento fetal.
Adequada: entre 02 e 05 contraes em 10 minutos
Hipossistolia: menos de 02 contraes em 10 minutos. Sendo este o momento adequado para a administrao de
ocitocina, na tentativa de normalizao da frequncia das contraes e com isso promover um trabalho de parto
adequado.
Dilatao ou Apagamento do Colo Uterino (00 a 10 cm)
Grosso: mais de 03 cm de comprimento
Mdio: 01 a 03 cm de comprimento
Fino: menos de 01 cm de comprimento
Descida do Plo Fetal
Alto: (-1, -2 e -3 de De Lee)
Mdio: (0 de De Lee espinhas citicas)
Baixo: (+1, +2 e +3 de De Lee)
ASSISTNCIA NA EXPULSO OU 2 PERIODO
Inicia-se com a dilatao completa e se encerra com a sada do
feto. A tcnica adequada para a assistncia expulso fetal feita da
seguinte forma: (1) flexo moderada da perna sobre a coxa, e dessa sobre
o tronco (posio de Bonnaire-Bu), (2) exagero da flexo que aumenta o
dimetro anteroposterior do estreito inferior (posio de Laborie-Duncan),
(3) Posio de Crouzat-Walcher que amplia o estreito superior (inspirado
em Lorca,C.).
Essas posies determinam um aumento de 1 cm na distncia do
pbis ao promontrio.
Posi o de Labori e-Duncan:
Anestesi a l oco regi onal :
Epi si otomi a: a episiotomia mais realizada no ngulo de 15 e
30 graus. As outras angulaes no so totalmente contra-
indicadas. Entretanto nas pacientes em foi realizada a inciso de
forma lateral, pode cursar com fibrose da musculatura (resultada
da cicatrizao), tendo assim como queixa principal a
dispareunia (dor a relao sexual). Entretanto algumas
pacientes, principalmente as caucasianas apresentam uma
distncia do stio vaginal ao esfncter anal maior, com isso
sendo realizada a inciso vertical.
Proteo do perneo: para que no haja lacerao durante a passagem do feto.
Manobra de Kri stel l er: consiste na compresso bimanual, em nvel do fundo do tero para facilitar o trabalho de
parto e intensifica e estimular as contraes uterinas. Entretanto pode determinar um violento aumento de
presso intra-uterina, podendo seguir com trauma do endomtrio e de vsceras abdominais, deslocamento
prematura da placenta e leso do sistema nervoso central do feto.
Frci pe de al vi o: utilizada principalmente nos casos em que o feto j desceu, entretanto no ocorreu um
desprendimento adequado. Nestas situaes, pode-se utilizar o frceps de alvio, no lugar da ocitocina que pode
determinar uma oxigenao precria ao feto.
Assi stnci a ao desprendi mento dos ombros:
Revi so da vagi na e colo
Epi si orrafi a
30
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO
Limpeza da face
Aspirao oral e nasal
Clculo do PGAR
Ligadura do cordo
Profilaxia da oftalmia gonoccica com hidrxido de alumnio
Avaliao dos fenmenos plsticos do RN: importante para o acompanhamento do recm-nascido, identificando
a presena de edema, inchaos, tumoraes, etc.
Identificao
SECUNDAMENTO OU 3 PERIODO
O secundamento (decedura, delivramento, descolamento, dequitao,
dequitadura) pode ocorrer de duas formas: (1) Mecanismo da dequitao segundo
Baudelocque-Schultze e (2) segundo Baudelocque-Duncan.
No primeiro caso a placenta se encontra posteriormente no fundo do tero,
no momento do descolamento vai ocorrer primeiro a exteriorizao da placenta para
ento haver a eliminao do cogulo. Entretanto quando a placenta se encontra
lateralizada, no momento do descolamento, ocorre primeiro o sangramento e logo
em seguida a exteriorizao da placenta, caracterizando o descolamento de
Baudelocque-Duncan.
O descolamento da placenta ocorre devido s contraes uterinas, uma vez
que, a placenta se encontra aderida a parede do endomtrio. Alguns consensos
orientam a administrao de 10 unidades de ocitocina para a sada da placente.
Imediatamente aps a dequitao (sada da placenta) a disposio da
musculatura no fundo e corpo do tero permitem o miotamponamento dos vasos
uterinos por meio da sua contrao (ligaduras de Pinard). As pacientes no ps-parto
que apresentam um tero relaxado provavelmente vo apresentar sangramentos no
interior do tero.
Com isso, nesses casos necessria a administrao de
substncias que determinam a contrao uterina promovendo um
miotamponamento. Nesses casos a contrao uterina mantida de
forma constante atravs da secreo da ocitocina, que no
sensvel a ocitocinase, sendo assim de grande importncia para a
miotamponagem uterina.
A Manobra de J acob-Dublin consiste na retira da placenta
no sentido horrio. Dessa forma foi comprovada que tem a menor
possibilidade de permanecer membranas retidas no interior do
tero.
QUARTO PERODO DE GREEMBERG
Corresponde a 1 hora aps a sada da placenta
Miotamponagem (Pinard)
Trombotamponagem
Indiferena miouterina: quando no ocorre o fenmeno de PINARD.
Contrao uterina fixa
31
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
PARTOGRAMA
(Professor Roberto Magliano de Morais)
O partograma consiste no registro grfico do trabalho de parto que demonstra a evoluo da dilatao e da
descida da apresentao fetal. As medidas podem incluir ainda estatsticas como a dilatao cervical, frequncia
cardaca fetal, durao do trabalho de parto e sinais vitais.
Este tema representa um assunto bsico em Obstetrcia. Seu estudo foi introduzido para facilitar o
acompanhamento do trabalho de parto e, consequentemente, tranquilizar a paciente, familiares e a equipe de planto no
que diz respeito evoluo do parto. O partograma tem como finalidade a realizao de um registro acurado do
progresso do trabalho de parto, de maneira que qualquer atraso ou desvio do normal seja detectado e tratado
rapidamente. Por meio dele, tambm, o obstetra pode se defender legalmente de uma eventual acusao ou queixa
contra seus atos realizados no momento do parto.
IMPORTNCIA
Simplicidade, praticidade, objetividade
Acompanhamento do trabalho de parto mesmo por principiantes ou paramdicos
Facilita a passagem do planto no pr-parto
Melhora a qualidade da assistncia ao parto
Permite corrigir precocemente partos disfuncionais
Diminui a incidncia de cesreas
Favorece o uso racional de ocitcicos (ocitocina exgena) e analgesia
Reduz os riscos de morte perinatal
Defesa profissional, por se tratar de um documento escrito legal
CONSIDERAES PRELIMINARES
O partograma responsvel por registrar os principais passos durante o trabalho de parto. Como vimos a
propstito da assistncia ao parto, prudente rever os perodos cl ni cos do parto, que so divididos, didaticamente,
em:
Di l atao: corresponde cervicodilatao do colo uterino.
Expul so: perodo compreendido desde a dilatao at a expulso, propriamente dita, do concepto.
Dequi tao: consiste no descolamento, descida e expulso da placenta.
4 perodo de Greemberg: corresponde primeira hora aps a dequitao quando uma hemorragia pode
sobrevir. Neste perodo, ocorre o trombotamponamento e o miotamponamento: fenmeno que consiste na
contrao da musculatura uterina na tentativa de ocluir as artrias que estavam conectadas placenta, fazendo
com que haja um pinamento (hemostasia) das artrias do leito vascular sangrante, sendo completada com a
ao plaquetria no intuito de formar um verdadeiro tampo.
Alm desta diviso didtica dos perodos clnicos do parto, Friedman, em 1954, instituiu a di vi so funci onal do
parto nos seguintes perodos:
Perodo preparatri o: perodo em que a mulher ainda no entrou, de fato, no trabalho de parto. Neste
momento, a mulher j apresenta contraes uterinas, por vezes dolorosas ou no, de intensidades diferentes.
Contudo, tais contraes so insuficientes para provocar a cervicodilatao e, consequentemente, a entrada da
paciente em trabalho de parto franco. Todavia, estas contraes tm a funo de preparar o colo do tero para o
trabalho de parto.
Perodo de di l atao: corresponde ao mesmo perodo de cervicodilatao da diviso clnica do trabalho de
parto, vista previamente. Para efeitos de diagnstico de trabalho de parto, este perodo deve constar de uma
dilatao de pelo menos 2 a 3 cm, com colo esvaecido e a presena de 2 a 3 contraes rtmicas em 10
minutos. Alm disso, neste momento, ocorre a formao da bolsa das guas (cavidade cheia de lquido situada
entre o mnio e o crion). A tendncia que esta bolsa rompa ao final do perodo de dilatao muito embora
este rompimento ocorra at antes do incio do trabalho de parto.
Perodo pl vi co: muito parecido com o perodo anterior, sendo difcil distingui-lo clinicamente do perodo de
dilatao. O perodo plvico se diferencia por ser caracterizado pela insinuao profunda e rotao da cabea
fetal na bacia. neste perodo que os principais mecanismos do parto ocorrem. Entre eles, pode ocorrer a
desacelerao da dilatao (mas que nem sempre acontece): em mdia, quando o trabalho de parto se inicia, o
colo uterino comea a dilatar de forma muito rpida (1 cm/hora e 1,5cm/hora para multparas). Portanto, neste
perodo, o colo comea a dilatar-se mais lentamente.
32
A realizao do partograma depende, basicamente, do entendimento de todos estes perodos pr-citados e,
fundamentalmente, de saber como diagnosticar o trabalho de parto franco. Dentro do trabalho de parto, devemos
considerar como principal sinal a presena de contraes rtmicas e, em segundo plano, a dilatao do colo uterino.
De fato, o que mais caracteriza o trabalho de parto a presena de contraes rtmicas. As mais caractersticas
so aquelas que possuem uma durao mdia de 50 a 60 segundos, separadas por intervalos de 5 minutos regulares.
Alm das contraes rtmicas, a dilatao do colo e a descida da cabea fetal tambm so eventos importantes
e que devem ser registrados no partograma. No perodo de dilatao da diviso funcional, o grau de dilatao do colo e
a velocidade da descida da cabea fetal acontecem de forma rpida; contudo, quando se tem o incio do perodo plvico
da diviso funcional do parto, como vimos, corre uma desacelerao nestes dois eventos.
Por esta razo, a dilatao cervical obedece a uma curva sigmide enquanto a descida da apresentao segue
uma curva hiperblica (como veremos logo adiante).
FASES DA CERVICODILATAO E CURVA DE DESCIDA DA APRESENTAO
Segundo Friedman (1978), o perodo funcional de dilatao pode ser dividido nas fases descritas abaixo. A partir
da observao delas, Friedman desenhou um grfico representando-as.
Fase de l atnci a: fase em que ocorrem as primeiras contraes regulares at fase ativa. caracterizada pela
coordenao e polarizao das contraes. Seu traado grfico, no que diz respeito dilatao cervical,
constitui uma curva quase hori zontal, pois ocorre discreta variao da dilatao. Esta fase tem a funo de
preparar o col o para fase ativa, tendo uma durao mdi a de 16 a 20h. justamente nesta fase que a famlia
pressiona o profissional a internar a paciente,
que j se encontra com contraes; contudo,
ainda no chegado o momento e, na
verdade, ainda no h trabalho de parto,
sendo desnecessria a internao neste
momento.
Fase ati va: fase em que ocorre apagamento,
dilatao cervical (3 cm) e incio das
contraes regulares (com durao de 50 a
60 segundos separadas por intervalos de 5
minutos). Esta fase subdivide-se em 3
estgios:
o Acel erao: curta e varivel.
o Incl i nao mxi ma: reflete a eficcia da
contrao e dilatao.
o Desacel erao: traduz a relao
fetoplvica.
No que diz respeito apresentao fetal, Friedman observou um traado grfico hiperblico ao estabelecer a
relao entre a altura da cabea fetal durante a apresentao (sendo a espinha isquitica o ponto de referncia,
segundo De Lee) e o tempo. A partir da, Friedman desenhou a Curva de descida da apresentao e dividiu este
fenmeno nas seguintes fases:
Fase l atente: Incio do trabalho de
parto at ponto de descida ativa
Fase ativa: coincide com fase ativa
de dilatao. Subdivide-se em:
o Acelerao: inclinao mxima
o Desacelerao: fase perineal
33
Desta forma, temos o seguinte grfico comparativo:
A anlise conjunta das curvas de dilatao e descida permite avaliar evoluo do parto. Pode-se, portanto,
quantificar a evoluo do parto por meio dos seguintes parmetros:
Dilatao cervical: analisada com relao ao tempo em horas no eixo do x do grfico. No partograma, temos o
auxlio de um espao quadriculado para tal marcao. Cada quadrado representa, na horizontal, o intervalo de 1
hora, enquanto que, na vertical, representam a dilatao de 1 cm.
Descida da apresentao fetal: analisada com relao ao eixo do y do grfico, tomando como base a distncia,
em centmetros, do plano 0 de DeLee (sendo as espinhas isquiticas o nosso ponto de referncia): tudo que
estiver acima das espinhas isquiticas ser numerada, em centmetros, de forma negativa (-1cm, -2cm, -3cm, -
4cm e -5cm); tudo que estiver abaixo delas, por sua vez, ser graduada em centmetros positivos (+1cm, +2cm,
+3cm, +4cm e +5cm). Deste modo, descreve-se uma curva hiperblica.
CONSTRUO DO PARTOGRAMA
O partograma (cujo modelo da OMS, 1988, segue como anexo no final deste captulo) deve resumir toda a
avaliao clnica da parturiente e do seu feto, o que inclui:
FCF
Integridade das membranas
Caractersticas do lquido amnitico
Presena de bossa serossangunea
Dilatao cervical
Frequncia e intensidade das contraes
Descida da apresentao(planos de De
Lee ou Hodge)
Medicamentos e fluidos ministrados
Sinais vitais maternos
Rubrica do examinador
As principais orientaes para a construo de um partograma so:
1. Preencher data, identificao da parturiente e provveis diagnsticos obsttricos, ginecolgico e clnico-cirrgico.
Todos estes dados so importantes. A paridade, por exemplo, deve ser anotada pois, quanto mais filhos a
mulher tiver, mais rpido se procede o seu parto (visto que sua dilatao chega ao nvel de 1,5cm/hora) e melhor ser
sua evoluo clnica. No item 4 do exemplo acima, devemos anotar os seguintes dados da paciente: gestas (G: isto ,
quantas vezes a paciente engravidou), para (P: quantos bebs ela deu a luz) e abortamentos (A). Portanto, se uma
paciente obsttrica engravidou 6 vezes (contando com a atual gravidez), deu a luz a 3 e perdeu dois, devemos anotar
da seguinte maneira: G: 6; P: 3; A: 2.
34
A data de admisso e a hora do incio do trabalho de parto so dados de extrema importncia: atravs da
referncia do incio do trabalho de parto que se tem a idia da evoluo deste partograma.
2. Auscultar e registrar a frequncia cardaca fetal (FCF) a cada 30 minutos (antes, durante e aps as contraes).
Esta mensurao importantssima durante o trabalho de parto e no acompanhamento da paciente. a
frequncia cardaca que nos d a idia da vitalidade do beb. Esta mensurao deve ser feita nos intervalos das
contraes, visto que a contrao uterina retarda a oferta de sangue para o beb (contraes vigorosas e duradouras
podem, portanto, causar hipoxemia).
por esta razo que o uso de ocitocina durante o trabalho de parto deve ser feito com parcimnia: se a paciente
j tem, fisiologicamente, um certo grau de contrao suficiente para provocar cervicodilatao e descida do beb, uso
de ocitocina, embora potencialize este efeito, pode trazer um grau de hipxia ainda maior para o beb. Portanto, o
uso de ocitocina s deve ser feito em casos de extrema necessidade.
3. Registrar as contraes uterinas (frequncia e intensidade), a cada 30 minutos.
4. A integridade da bolsa das guas dever ser descrita de acordo com as siglas:
BI - Bolsa ntegra
BRA - Bolsa rota artificialmente
BRE - Bolsa rota espontaneamente
5. As caractersticas do lquido amnitico sero descritas da seguinte forma:
LCCG - Lquido claro com grumos
LCSG - Lquido claro sem grumos
M - Mecnio (+a ++++)
A presena de grumos (resultado da maturao da pele fetal) no lquido amnitico significa dizer que a gestao
a termo e o feto maduro. Se ele est claro, prediz uma situao normal, com boa condio fisiolgica. A
colorao esverdiada do lquido no prediz, obrigatoriamente, uma situao de alarme, mas pode sugerir apenas
uma eventual evacuao fetal; contudo, em alguns casos, pode representar um sinal de hipxia fetal, que, por meio
de uma estimulao vagal, provoca o relaxamento do esfncter anal do beb.
OBS
1
: Antes de registrar o grau de dilatao cervical e a descida
de apresentao fetal, devemos definir os conceitos das linhas
de referncia propostas por Philpott e Castle (1972):
Linha de alerta: linha ascendente (em 45 com o eixo
x) traada na hora subseqente ao 1 exame.
Linha de ao: linha paralela linha de alerta(tambm
em 45 com o eixo x), traada 4 horas (4 quadradinhos)
direita da linha de alerta.
Tais linhas servem como parmetro para identificar se a
contrao est ocorrendo em uma velocidade fisiolgica e
adequada ou se o parto est tendendo a se tornar distrcico
(dificultoso).
Entre estas linhas, tem-se a idia de 3 zonas: a Zona 1 (
esquerda da linha de alerta), a Zona 2 (entre as duas linhas) e a
Zona 3 ( direita da linha de ao). Na evoluo normal do parto
eutcico, a dilatao cervical ocorre esquerda da linha de alerta
(Zona 1), sem nunca atingir a linha de alerta ou ultrapass-la.
Note que a linha de alerta no partograma ao lado est traado na
hora 8, o que significa que o primeiro exame aconteceu
exatamente s 7 horas da manh. Com isso, a linha de ao
deve ser traada s 12 horas.
35
6. Registro da dilatao cervical e descida da apresentao. As anotaes devem ser iniciadas no momento em que a
paciente entra na fase ativa do trabalho de parto (obviamente, aps a fase latente), que se caracteriza pela
presena de, pelo menos, 3 contraes em 10 minutos e dilatao de 3 cm. Em caso de dvida, podemos esperar
mais uma hora adicional depois que estes parmetros da fase ativa forem atendidos. neste momento, ento, que
devemos internar a paciente e iniciar as anotaes dos achados do exame fsico no partograma. Para isso,
devemos seguir os seguintes parmetros:
Cada diviso horizontal corresponde a 1hora e cada diviso vertical a 1 cm de dilatao cervical e de descida da
apresentao.
Traar a linha de alerta na primeira hora do exame (na hora 0 ou, se preferir, na hora exata referida no eixo x) e
a linha de ao, 4 quadradinhos depois da linha de alerta. Entre as linhas, devemos considerar as zonas que
serviro como referncia para o nosso grfico. A linha de latncia (mostrada no partograma da OMS) nem
sempre est presente e, portanto, podemos desprez-la, desenhando o partograma sem utiliz-la uma s vez.
A dilatao deve ser representada por um tringulo () e a altura da apresentao por meio de uma
circunferncia (representando o plo ceflico com variedade de posio, quando possvel).
O primeiro registro do partograma, como vimos, deve ser feito no incio da fase ativa (caracterizada pela
presena de 3cm de dilatao e 2 a 3 contraes regulares, em pelo menos 10 minutos). Na dvida, podemos
aguardar 1h para realizar um novo exame e, s ento, registrar com certeza. Inicialmente, devemos marcar na
hora imediatamente anterior ( esquerda) da linha de alerta. Veja o exemplo abaixo, em que, no momento do
primeiro exame, quando o feto estava em apresentao occipito-esquerda-transversa, no plano -4 de DeLee e a
paciente apresentava 4 cm de dilatao:
Como vimos a propsito da OBS
1
, devemos tomar as linhas de alerta e de ao como referncia. Tais linhas
facilitam o diagnstico dos partos distcicos. Os partos de evoluo normal ocorrem esquerda da linha de
alerta (Zona 1). Quando a curva de dilatao cervical ultrapassa a linha de alerta (Zona 2), e ou a linha de ao
(Zona 3), o parto deve ser considerado disfuncional, o que caracteriza uma distrcia (sendo necessria a
interveno mdica para descobrir o tipo de distorcia e prover uma correo). Desta forma, temos:
O porcentual de partos normais maior quando a dilatao cervical evolui esquerda da linha de alerta
(Zona 1).
O porcentual de cesareanas tanto maior quanto mais direita da linha de alerta (Zonas 2 e 3) evoluir a
curva de dilatao.
36
INTERPRETAO DO PARTOGRAMA
PARTO FISIOLGICO
No partograma ao lado, observamos uma
paciente que entrou em trabalho de parto
s 7 horas, com 4cm de dilatao. Duas
horas depois, apresentava 5cm. Duas
horas depois, 7cm, chegando a 9cm,
cerca de 6 horas do incio do trabalho de
parto. A descida fetal tambm aconteceu
de maneira efetiva, iniciando com
apresentao OET e terminando em
occipito-esquerda-anterior (OEA), ao nvel
do plano +4 de DeLee. Tais achados
caracterizam um parto fisiolgico
(eutrcico).
PARTO DISTRCICO
O partograma ao lado mostra a evoluo
de um parto distrcico. Note que a
dilatao cervical no progrediu de
maneira efetiva, de modo que a curva de
dilatao ultrapassou a linha de alerta e
atingiu a linha de ao. Associado a isso,
a descida de apresentao no
aconteceu (a cabea do feto continua
alta, no plano -4 de DeLee, mesmo
depois de cerca de 6 horas de trabalho
de parto).
FASE DE LATNCIA PROLONGADA
Este fenmeno ocorre quando a fase de latncia superior a 20 horas isto , a paciente experimenta de
contraes ineficientes, sem ritmicidade, ao longo de 20 horas.
Neste caso, devemos promover um acompanhamento ambulatorial adequado, orientando e tranquilizando a
paciente, desde que no se trate de gestante de risco. Contudo, a maioria dos mdicos no esperam o fim deste perodo
de latncia de optam pela cirurgia cesariana.
No geral, a fase de latncia dura cerca de 8 a
9 horas, como mostrado no traado
esquerda (vermelho). Neste perodo, como
vimos, a paciente experimenta contraes sem
ritmo ou funo alguma. Na fase de latncia
prolongada, a paciente passa por estes
sintomas ao longo de 20 horas,
aproximadamente (grfico azul, da direita).
37
FASE ATIVA PROLONGADA
Neste quadro, ocorre dilatao progressiva, porm lenta (velocidade<1cm/hora), que facilmente ultrapassa a
linha de alerta, podendo atingir inclusive a linha de ao. Geralmente, causada por contraes ineficazes,
incoordenadas (inrcia uterina primria). A fase ativa prolongada pode ser corrigida com ocitocina e, por vezes,
amniotomia.
O partograma ao lado o registro de uma
paciente que iniciou o trabalho de parto com 3
contraes/10minutos, evoluindo para 4 fortes
contraes/10 minutos, chegando a 5 fortes
contraes/10 minutos. Contudo, ao mesmo
tempo em que isso acontecia, o colo uterino
no dilatou como deveria, de modo que, no
inicio do trabalho de parto, apresentava 2 a 3
cm de dilatao, mas quase 7 horas depois,
apresentava apenas 5 cm, tocando, nesta
ocasio, a linha de ao.
Note que, mesmo com uma dilatao inferior ao esperado, a cabea do beb continuou descendo. Provavelmente, o
mdico deve ter rompido a bolsa (amniotomia) ou administrado ocitocina na 13 hora do registro, acelerando a contrao
uterina.
Grfico representativo mostrando uma situao de
fase ativa prolongada.
PARADA SECUNDRIA DA DESCIDA
Caso em que ocorre parada da descida fetal aps cervicodilatao completa no intervalo mnimo de 1 hora.
Geralmente, ocorre quando a velocidade de descida menor que 1cm/h (para as nulparas) ou 2cm/h (para as
multparas).
Pode ocorrer secundrio aos seguintes fatores: desproporo cefaloplvica, esgotamento, bloqueio motor, falta
de analgesia, etc. Geralmente, realizando um bloqueio efetivo da dor da paciente, podemos resolver o quadro.
Contudo, se houver alterao da vitalidade fetal associada, temos um fator de mau prognstico, sendo prudente
a realizao de cesariana.
Partograma mostrando registro de paciente que
apresentava contraes efetivas e dilatao ampla;
contudo, a descida fetal continuou parada, fixa no
plano -3 de DeLee. Provavelmente, h uma
desproporo cfalo-plvica. Quando a dilatao
atinge a linha de ao e, mesmo assim, a descida
no acontece, h uma grande associao a
sofrimento fetal.
38
Curva mostrando a comparao entre uma
descida fetal ineficiente (grfico verde) e uma
descida eficiente (grfico em azul), mesmo
associada a uma dilatao cervical adequada
(traado vermelho).
PARTO TAQUITCICO
Parto caracterizado por um trabalho de parto com durao inferior a 3 horas, com padro contratural de
hipersistolia e de taquissistolia. o tpico caso em que o Obstetra realiza o toque e observa uma contrao moderada.
Pouco tempo depois, sem a mnima expectativa por parte do mdico, a paciente d a luz de forma repentina.
um quadro mais comum em multparas, ou por iatrogenia. Geralmente, provoca sofrimento fetal (usualmente
por hipoxemia, devido s contraes uterinas vigorosas) e laceraes do canal de parto.
Partograma mostrando o registro de uma
paciente que chegou na primeira hora do
exame com 3 a 4 cm de dilatao,
apresentando 5 vigorsas contraes em 10
minutos, de forma tal que, com cerca de 4
horas depois, sua dilatao h havia,
praticamente, triplicado de dimenso. Note
ainda o quo aguda foi a descida fetal, de
forma que o feto, que na primeira hora se
apresentava no plano -4 de DeLee, 2 horas
depois j teria se exteriorizado.
39
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCICA
FRCEPS OBSTTRICO
(Professor Roberto Magliano Morais)
O uso do frceps obsttrico feito para encurtar o segundo estgio do
parto, quando h indicaes maternas ou fetais. Esse instrumento foi
originalmente desenhado com o intuito de realizar partos vaginais em mulheres
com fetos mortos ou sem chances de vida, com o objetivo de salvar a vida da
me; at o sculo XVII, o parto obstrudo era conduzido com craniotomia e
embriotomia, atravs de ganchos e perfuradores. Os primeiros frceps foram
desenhados para lidar com metais incandescentes e a origem da palavra parece
da derivar (formus = quente e capere = pegar). O frceps, como ns o
conhecemos, foi uma evoluo de instrumentos anteriores, desenvolvidos pela
famlia Chamberlen no sculo XVII.
INTRODUO
O frceps consiste em uma pina com ramos articulares que tem como funo apreenso da cabea, trao e rotao.
Embora possa ter uma aparncia traumtica para o feto, o frceps contribui fortemente para o trabalho de parto quando indicado nas
condies corretas e feita com tcnicas adequadas. Apesar disso, com o passar dos anos e desenvolvimento de mtodos anestsicos
eficientes e popularizao da cesariana, o frceps deixou de ser to utilizado.
Antigamente o frceps era um instrumento largamente utilizado, pois at a dcada de 60, ainda no havia descoberto os
antibiticos e a anestesia no era to eficaz. Com isso os partos complicados, quando eram realizados atravs da cesariana
apresentavam um ndice de mortalidade elevado, sejam por infeco, falha anestsica ou falha nas tcnicas cirrgicas, dessa forma,
nessa poca o frceps era a alternativa teraputica.
Assim foi atravs dessas condies que o frceps, adquiriu o estigma de um instrumento traumtico, devido s condies
extremas que era utilizado em tempos passados.
A maioria das complicaes associadas ao feto durante o parto no ocorrem devido ao uso do frceps (baixo). Fato este que
foi comprovado atravs de estudos que comprovaram que o ndice de paralisia cerebral em cidades em que o ndice de cesarianas
elevado, em comparao com outras em que h maior realizao de partos normais, inclusive com a realizao do frceps, no foi to
expressivo como se esperava. As leses neurolgicas fetais ocorrem principalmente no pr-natal, entretanto exclui-se no trabalho de
parto propriamente dito.
CONDIES DE PRATICABILIDADE E INDICAES
Atualmente o frceps mais utilizado o frceps de alvio, que no
provoca leses na me ou no feto. Esse tipo de frceps mais utilizado
atualmente denominado de frceps baixo, que no causa traumas, em
comparao ao frceps alto, que era utilizado antigamente, que gerava
traumas tanto na me como no feto.
Uma das condies para utilizao do frceps de alvio naquelas
pacientes onde o feto se apresenta em planos baixos, entretanto a me
encontra-se fadigada, ou seja, sem fora para expulsar. Com isso pode-se
realizar o frceps de alvio. Importante salientar que quando utilizado de forma
correta o frceps gera uma proteo semelhante a uma armadura na cabea
do feto, promovendo assim uma maior proteo contra leses.
Como foi dito anteriormente as possveis leses do frceps se desenvolvem naquelas pacientes com feto em
apresentao alta, onde realizado o frceps alto e mdio promovendo principalmente tocotraumatismo fetal e materno.
Contudo o frceps mais utilizado atualmente o frceps baixo nas seguintes condies: quando a paciente tem uma
apresentao fetal +3 e +4 cm abaixo da espinha isquitica, apresentao ceflica do feto favorvel, ou seja,
occipitopbica, esquerdo-anterior e direito-anterior.
De uma forma geral podemos resumir as indicaes do frceps nas seguintes etapas:
Fadiga materna com feto em posio baixa
Evitar sofrimento fetal, nos partos normais complicados, onde se percebe grande presena de mecnio.
Pacientes que j realizaram cesarianas podem predispor a ruptura uterina no momento das contraes,
especialmente nos perodos finais, onde se apresentam mais intensas. Com isso utilizando-se o frceps pode-se
abreviar esse perodo, diminuindo assim a carga de contrao uterina.
Pacientes cardiopatas, aos quais os esforos fsicos durante o trabalho de parto podem determinar risco de
eventos cardiovasculares. Assim abrevia-se o tempo de parto dessas pacientes, tracionando o feto com o
frceps.
Recomenda-se no utilizar o frceps em fetos prematuros, sendo assim melhor indicado nos concepto acima de
34 semanas.
40
De forma geral, para utilizar o frceps, devemos ter em mente s seguintes consideraes:
Avaliar indicaes e contra-indicaes para sua realizao
Escolher frceps que melhor de adapte a apresentao ceflica do feto
Avaliar as condi es de prati cabi l i dade e as i ndi caes (maternas e fetai s) do parto frceps (ver quadro
abaixo)
Apresentao Espacial do Frceps
Seguir manobras tcnicas pr-determinadas
Alocao da colher esquerda guiada pela mo direita e vice-versa.
Realizar articulao adequada das colheres
Realizar trao rtmica e descontinuada do plo ceflico
Retirada suave do feto
Retirar o frceps aps o parto na ordem inversa que foi alocada
Condi es de prati cabi l i dade Indi caes
Maternas Fetai s Maternas Fetai s
Bolsa rota
Dilatao completa
Ausncia de qualquer
impedimento no canal
mole do parto
Bacia proporcional ao
feto
Feto vivel
Bolsa rota
Plano +3 e +4 da
espinha isquitica
Sofrimento materno
Fadiga materna
Resistncia perineal
Feto vivel mas em
sofrimento (FCF > 100
bpm)
Presena de mecnio
Prolapso irredutvel de
membros
TIPOS
O frceps mais utilizado atualmente do tipo Si mpson Braum, que formado por dois ramos articulares, uma
curvatura ceflica que se ajusta a cabea do feto e uma curvatura plvica. Alm disso, possui fenestraes de ambos os
lados e por ltimo o cabo com apoio para as mos.
Apesar de ser o mais utilizado, no a melhor escolha para realizao da
rotao, entretanto, as rotaes quando necessrias (apresentaes esquerda e
direita anterior) ainda so feitas com esse tipo devido a segurana e facilidade de
utilizao. Entretanto as rotaes permitidas com esse tipo de frceps s so
possveis at 45, ou seja, mudana de apresentao direita ou esquerda anterior
para uma apresentao occipitopbica. Essa rotao com o frceps de Simpson
Brown chamada de manobra do volteio.
Os frceps de rotao so utilizados em uma apresentao transversa persistente direita ou esquerda. Nesses
pacientes ocorre a dilatao e contraes adequadas por parte da me, entretanto o feto no tem a capacidade de
realizar uma rotao adequada. A explicao para a no rotao ceflica dada principalmente pelas contraes
uterinas de expulso no contrabalanceadas pela musculatura do perneo. Isso ocorre com uma maior freqncia em
mulheres multparas, ou pela prpria ao da anestesia levando a um relaxamento intenso da musculatura. Com isso
determina uma apresentao ceflica transversa persistente direita ou esquerda. Nestes casos, o frceps mais utilizado
o de Ki elland. Esse tipo de frceps se apresenta mais reto, e sua articulao mvel.
APRESENTAO ESPACIAL DO FRCEPS
Para ser realizada a apresentao especial do frceps deve-se ter conhecimento prvio em posio ceflica e
dilatao. Alm disso, para utilizao de frceps existem condies de aplicabilidade maternas e fetais. As condies
maternas incluem uma dilatao completa, bolsa rota, feto +3 e +4. J as fetais so: feto vivo e vivel e
proporcionalidade entre o plo ceflico do feto e dimetro da bacia materna.
Com isso aps detectar as condies e indicaes para a realizao do frceps, deve-se realizar o toque
vaginal, obedecendo a posio ceflica do feto, avaliando sua viabilidade, bolsa rota e plano +3 e +4, para s ento
seguir com a apresentao espacial do frceps.
A introduo do frceps atravs da vagina ocorre em etapas diferenciadas e com utilizao de tcnicas e
manobras especficas. Dessa forma, introduz-se primeiramente a colher direita guiada pela mo esquerda do obstetra,
seguida da colher esquerda guiada pela mo direita e posteriormente ajusta-se sua articulao. Com o frceps
devidamente alocado realiza-se uma trao rtmica e descontinuada do plo ceflico, retirando o feto suavemente.
Aps a retirada do feto, devem-se desarticular as colheres do frceps na ordem inversa de alocao, ou seja, se
primeiro foi colocada a colher direita. Aps o parto, retira-se a colher esquerda e vice-versa.
41
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
PRENHEZ ECTPICA
A prenhez (ou gravidez) ectpica (PE), juntamente ao
abortamento, considerada uma patologia hemorrgica do
primeiro trimestre da gravidez. A prenhez ectpica
conceituada como qualquer implantao do vulo fecundado
fora da superfcie endometrial. Ela, na maioria das vezes,
acontece de forma silenciosa, mas pode apresentar um
desfecho catastrfico.
Em outras palavras, a prenhez ectpica toda gestao
que se desenvolve fora da cavidade uterina, podendo ocorrer
em diversas outras localizaes como: trompas, ovrios, colo do
tero, cavidade abdominal. Entretanto a localizao mais
frequente so as tubas uterinas, o que chamamos de gravidez
tubria. Sabe-se que as tubas uterinas so estruturas finas, que
anatomicamente no esto preparadas para abrigar uma
gestao, o que pode complicar com rompimento e
sangramento vigoroso, predispondo ao bito caso o mdico no
realize um diagnstico precoce e adote as medidas efetivas para o quadro.
IMPORTNCIA EPIDEMIOLGICA
A prevalncia de PE oscila em torno de 1 a 2% de todas as gestaes, sendo mais frequente em mulheres
acima dos 30 anos de idade e naquelas que j conceberam anteriormente.
Da a importncia de estudar a PE, uma vez que sua incidncia relativamente alta, fazendo com que ela seja
uma complicao comum no s nos consultrios de ginecologia e obstetrcia. Alm disso, registra-se um aumento na
sua incidncia, o que pode ser explicado, em parte, pelo fato da disseminao de mtodos contraceptivos que no
previnem as infeces, um fator predisponente para a ocorrncia de gravidez tubria.
importante tomar nota que a PE apresenta um alto ndice de morbimortalidade, principalmente devido
ocorrncia de sangramentos intensos por rompimento de tubas uterinas, principalmente. Muitas vezes, no momento do
diagnstico, as trompas j se mostram comprometidas, de modo que s resta realizar uma abordagem cirrgica e retirar
a tuba uterina afetada, o que prejudica, em parte, a fertilidade.
Atualmente, com o advento do ultrassom transvaginal e da dosagem srica e quantitativa do beta-hCG, pode-se
conseguir o diagnstico preciso da gravidez ectpica e com isso, realizar o tratamento conservador mais precoce,
aumentando as chances de preservar a trompa afetada e manter ntegra a fertilidade da paciente.
CLASSIFICAO
A gravidez ectpica pode ser classificada de acordo com sua localizao em (1) primria, (2) secundria, (3)
composta ou (4) combinada.
Pri mri a: quando o ovo se instala em localizao ectpica e, naquela localidade, se desenvolve e inicia o ciclo
de clivagens. A gravidez ectpica primria ainda pode ser classificada em:
o Tubria: a mais frequente, correspondendo a 98% e, de acordo com a localizao ao longo da trompa,
pode ser classificada em: ampolar, istmica, infundibular e cornual.
o Abdominal (1,4%): pode evoluir at a proximidade do termo, apesar da grande associao com
malformaes.
o Ovariana (0,2 - 3%): Na maioria das vezes, ocorre por rotura precoce do rgo, com a passagem do ovo
fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia.
o Cervical (0,2 1%): se desenvolve no colo uterino.
Secundri a: aquela que primeiramente se instala na tuba uterina, e com o rompimento da mesma o ovo se
instala na cavidade abdominal e l se desenvolve, sendo esta chamada de gravidez tubo-abdominal. Com isso
tambm das trompas pode se instalar nos ovrios, instalando uma gravidez tubo-ovariana, ovrio-abdominal,
intraligamentar, etc.
Composta: um tipo de gravidez rara, que se caracteriza pela presena simultnea de uma gravidez ectpica
antiga e uma tpica atual.
Combi nada: acontece quando, simultaneamente, acontece uma gravidez ectpica e tpica (ambas atuais).
42
ETIOLOGIA E PATOGNESE
Se o trnsito do ovo para o tero for lentificado ou obstrudo ou se sua capacidade de implantao (que ocorre
geralmente entre o 7 e o 8 dia aps a fecundao) for antecipada, tem-se um risco de ocorrncia de PE. As hipteses
a seguir procuram explicar a etiopatogenia:
A cirurgia tubria, seja para restaurao da patncia ou para esterilizao, pode ser considerada como o maior
fator de risco para obstruo e PE.
Infeces plvicas, salpingites, infeces ps-parto ou ps-aborto, apendicite ou endometriose podem causar
estreitamento e consequentemente aumentar o risco de PE. Os processos inflamatrios que acometem a
mucosa tubria provocam aderncias entre as pregas da endossalpinge, o que promove uma obstruo parcial
da sua luz.
Com o uso de qualquer mtodo anticoncepcional, o nmero absoluto de gestaes ectpicas diminui uma vez
que a concepo menos provvel. Entretanto, na presena de falhas anticoncepcional o nmero relativo de
gestaes ectpicas aumenta.
EVOLUO CLNICA
Como a gravidez tubria corresponde a mais frequente pertinente voltarmos nossos estudos para a mesma.
Deste modo, este tipo de gravidez pode ter vrias evolues, de modo que as mais observadas so rompimento tubrio
e abortamento.
Reabsoro: aps a expulso da tuba uterina e cada na cavidade abdominal ovo reabsorvido, tendo a
resoluo do caso.
Aborto tubri o: a trompa, quando o ovo inicia seu crescimento, passa a se contrair e empurrar o ovo para fora,
at chegar cavidade abdominal e sendo destrudo, podendo ser reabsolvido.
Ruptura tubri a: consiste em uma evoluo comum dos pacientes com gravidez tubria, onde o crescimento
trofoblstico leva a distenso da trompa afetada, com ruptura e sangramento, o que gera bastante dor.
Ectpi ca secundri a: ocorre quando o ovo expulso da luz da tuba uterina, e l no reabsorvido, podendo se
desenvolver em outra localidade.
Ectpi ca avanada: so aquelas em que a paciente pode atingir cerca de 15 a 20 semanas de gestao, o que
ocorre, mais frequentemente, com as formas abdominais.
FATORES DE RISCO
DIP (doena Inflamatria Plvica);
Cirurgia tubria: principalmente nas tcnicas de desobstruo tubria;
Tcnicas de reproduo assistida: devido estimulao da ovulao, inserir embries na cavidade uterina, que
por algum fator ainda desconhecido, podem migrar para as trompas;
Contraceptivos (DIU, miniplula);
Ectpica anterior: provavelmente essas pacientes possuem alguma anormalidade nas trompas que impossibilita
o transporte para adequado do ovo para a cavidade uterina;
Outros fatores de risco: raa negra, fumo e idade menor que 18 anos.
DIAGNSTICO
CLNICO
Geralmente, essas pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos geni tai s e ainda dor
abdomi nal. J no exame fisco, essa paciente apresenta dor pal pao profunda no quadrante inferior do lado
afetado.
Nos casos mais avanados, em que haja peritonite (sangue, inflamao), pode-se perceber o sinal da
descompresso brusca positivo. A presena de uma massa anexal indica a localizao da PE.
Outros achados comuns so:
Grito de Douglas (ou Si nal de Proust), que caracterizado pela palpao extremamente dolorosa
(manifestada na forma de um grito) do fundo de saco posterior do peritnio (saco de Douglas) ou mobilizao
do colo uterino.
A l i potmi a, que caracterizada uma sensao de desmaio, sem necessariamente que ele ocorra, geralmente
pode estar associada ao quadro de anemia ou hipovolemia que a paciente pode apresentar devido ao
sangramento constante.
Pode haver ainda a escapulalgia (si nal de Laffon), que se manifesta como dor na regio do ombro devido
irritao do nervo frnico pela presena de sangue na regio subdiafragmtica quando a paciente se deita.
O si nal de Cul l en (equimose periumbilical) pode estar presente.
Outros: hipotenso, aumento da frequncia cardaca, sudorese, nuseas, vmitos.
43
Apesar da riqueza de sinais e sintomas que a paciente pode vir a apresentar, de extrema importncia a
avaliao laboratorial dessa paciente. O exame laboratorial feito com a dosagem de beta-hCG que, geralmente est
associada ao USG transvagi nal (USG TV), durante a investigao clnica. Atravs desses exames possvel realizar o
diagnstico precoce dessa paciente.
Com isso, nas pacientes com histria clnica sugestiva de gravidez ectpica (diagnstico clnico), o diagnstico
definitivo obtido quando observamos o seguinte: -hCG acima de 2.000 UI/ml associado ausncia de saco
gestacional na cavidade uterina visualizada atravs da USG transvaginal. Essa avaliao patognomnica de gravidez
ectpica, pois fisiologicamente com o beta-hCG igual ou acima de 2000 UI/ml, deveria estar presente o SG na cavidade
uterina.
Alm disso, importante salientar que os valores de -hCG se duplicam a cada 24 horas. Isso se faz importante
pois, mesmo que uma paciente com histria pertinente PE, mas apresente valores de -hCG menores que 2000 UI/ml,
no devemos excluir o diagnstico, mas sim, realizar uma nova dosagem em torno de 24 a 48 horas, avaliando sua
elevao, sempre associado USG transvaginal para investigar a presena do saco gestacional.
ULTRASONOGRFICO
Saco gestaci onal extra-uteri no: embrio com batimentos
Cavi dade uteri na vazia: gestaes >4 semanas, pois quando menor que 4 semanas mesmo nas gestaes
normais pode estar ausente.
Hematossal pi nge: presena de sangue nas trompas
Lqui do livre na pelve: sinal indireto de gravidez ectpica
CIRRGICO
Cul docentese: consiste na puno de sangue localizado no fundo de saco, atravs do stio vaginal, tendo a
presena de microcogulos.
Laparoscopi a
o HCG +USG: quando inconclusivo
o Diagnstico Diferencial
o Tratamento: retirada do tecido ectpico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Apendicite: geralmente o paciente cursa com febre, com dor caracteristicamente de incio no epigstrio com
migrao para a fossa ilaca direita. Alm disso, nessas condies a paciente no se queixa de atraso menstrual
nem de outras condies que podem sugerir o diagnstico.
DIP:
Cisto de ovrio torcido: pode cursar com sinais de irritao peritoneal.
Cisto de ovrio hemorrgico
Abortamento
TRATAMENTO
CIRRGICO
As maiores taxas de sucesso gestacional posterior e menores taxas de nova gestao ectpica so conseguidas
quando a cirurgia realizada antes da ruptura. A l aparoscopi a prefervel laparotomia, exceto na presena de
instabilidade hemodinmica.
De um modo geral, o tratamento definitivo feito com base na inteno ou no da paciente ter filhos. Podemos
optar pela salpingostomia ou pela salpingotomia, principalmente quando o diagnstico for mais precoce e a trompa ainda
estiver ntegra. Contudo, quando a paciente no tem mais a vontade de engravidar ou quando a trompa estiver rompida,
devemos realizar a salpingectomia.
Sal pi ngectomi a: consiste na retirada da tuba afetada devendo-se retirar uma poro do tero distal da poro
intersticial tubria, no intuito de evitar uma PE no coto tubrio.
Sal pi ngostomi a: apresenta as melhores taxas de gravidez tpica posterior. empregada para remover sacos
gestacionais pequenos, menores que 2 cm e localizados no tero distal de uma tuba ntegra. O corte no
suturado e cicatriza por segunda inteno.
Sal pi gotomi a: raramente utilizada nos dias atuais, consiste na inciso longitudinal da trompa diretamente sobre
a gravidez ectpica (da mesma forma da salpingostomia) e aps a remoo dos produtos, a inciso suturada.
MEDICAMENTOSO
44
Com um diagnstico precoce atravs da USGTV e o desejo de ter filhos, podemos optar pelo tratamento
medicamentoso, com o objetivo de destruir o trofoblasto implantado, detendo a progresso da gravidez. Para esta
situao, utiliza-se o Metotrexate (MTX sistmico), 50mg/m, intramuscular.
O MTX constitui uma importante opo para o tratamento da PE ntegra (sem ruptura). O MTX destri o ovo,
com ou sem embrio, e possibilita a absoro do produto conceptual pelo organismo. Entretanto existem algumas
condies para sua utilizao, como por exemplo: a gravidez deve estar em um estgio inicial, com beta-hCG menor que
15000 UI/ml, lquido livre na cavidade menor que 100 ml.
Em resumo, os critrios para uso do MTX na PE incluem:
Idade gestacional inferior a seis semanas;
Saco gestacional menor ou igual a 3,5 ou 4cm;
Feto morto (ausncia de batimentos cardacos).
OBS
1
: Caso a paciente ainda deseje ter filhos e, no h possibilidade de realizao de um tratamento medicamentoso,
deve ser realizado o tratamento cirrgico que est baseado na sal pi ngostomi a com resseco segmentar, que, como
vimos anteriormente, consiste na abertura da tuba uterina e retirada da massa trofoblstica, com a lavagem exaustiva da
regio subsequente, tentando preservar ao mximo da integridade da mesma.
45
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
ABORTAMENTO
Assim como a gravidez ectpica, o abortamento uma complicao hemorrgica comum do primeiro trimestre de gestao,
que cursa com sangramentos importantes.
Por definio, o abortamento pode ser definido como toda interrupo da gravidez antes de atingir a viabilidade do concepto.
A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera que perdas do concepto com at 20 a 22 semanas de gestao com menos de
500g j caracteriza um abortamento (muito embora, atualmente, existem relatos de conceptos com menos de 500g que conseguiram
sobreviver e, portanto, esta definio por peso fetal vem caindo em desuso). Quando o concepto entra em bito com mais de 22
semanas de gestao, diz-se que temos um natimorto.
Os abortamentos so bem mais frequentes do que se imagina, e isto se deve principalmente aos abortamentos no
diagnosticados, em que h eliminao espontnea da massa trofoblstica, e no de um feto previamente formado. Outra informao
importante que a maioria dos insucessos da gravidez, em cerca de 75% das vezes, ocorre antes da implantao. Acredita-se que
esses tipos de abortamentos estejam relacionados com anormalidades cromossmicas.
CLASSIFICAO
O abortamento pode ser classificado de diversas formas. Dentre elas, temos:
Quanto poca:
o Precoce: ocorre at 12 semanas de gestao
o Tardi o: acima de 12 semanas.
Quanto i nci dnci a:
o Subcl ni co: quando ocorre antes da prxima falha menstrual. Incidncia de aproximadamente 50%.
o Cl ni co: quando ocorre aps gravidez confirmada pela dosagem de -hCG e/ou USG. Tem incidncia
de 10 a 15%.
Moti vao da me
o Espontneo: ocorre sem qualquer interferncia mdica ou da me
o Induzi do:
Legalmente: patologias em que a progresso da gravidez leva a morte da gestante. Um exemplo
so aquelas pacientes com hipertenso pulmonar grave, anemia aplstica.
Criminalmente: realizao de aborto sem justificativa plausvel com ou sem ajuda do mdico,
sendo considerado no Brasil crime tanto por parte do mdico e da paciente. Entretanto existem
algumas condies especficas o abortamento pode ser realizado, um exemplo nos casos de
violncia sexual.
Quanto a Cl ni ca
o Evi tvel ou ameaa de abortamento:
o Inevi tvel (trabal ho de abortamento)
Completo: O completo ocorre quando a mulher elimina toda a massa de clulas e tecido fetal.
Incompleto: J o incompleto elimina parcialmente o contedo da cavidade uterina. Este ainda
pode cursar afebril, sem complicaes, somente pequenos sangramentos, ou ainda febril com
complicaes graves com, infeco das tubas uterinas, peritonite e septicemia.
Abortamento Reti do: ocorre quando no h expulso aps 30 dias da morte do concepto.
Abortamento Habi tual : nesses casos pertinente a pesquisa da causa do abortamento, podendo este ser por
um mecanismo mecnico, problema gentico inerente as condies maternas, infeces, imunolgico.
ETIOLOGIA
As principais causas envolvidas no abortamento precoce so:
Anormalidades cromossmicas: causa mais comum de abortamento, geralmente atribuda a uma seleo natural
negativa de fetos com defeitos grosseiros em seu material gentico.
Infeces: rubola, parvovirose, citomegalovirose, herpes simples, hepatite B, HIV, infeco, infeco do trato
urinrio (ITU), sfilis, toxoplasmose, malria.
Desordens anatmicas: malformaes uterinas, miomas, incompetncia istmo-cervical, sinquias uterinas,
distopias uterinas.
46
Distrbios imunolgicos: destaca-se a sndrome do anticorpo antifosfolipdio (SAF), que uma causa auto-imune
de abortamento de repetio.
Endcrinas: insuficincia ltea, doenas da tireide, diabetes melito insulino-dependente, sndrome de ovrios
policsticos.
Fatores ambientais
FATORES DE RISCO
Idade materna avanada;
Uso de lcool;
Uso de gs anestsico;
Uso excessivo de cafena;
Tabagismo materno e paterno;
Nova gestao nos primeiros 3 meses aps o
parto anterior;
Uso de cocana;
Uso de DIU;
Medicaes: misoprostol (Cytotec), retinides,
metotrexate, AINEs (exceto acetaminofen);
Mltiplos abortamentos provocados prvios;
Abortamento espontneo prvio;
Radiao em altas doses.
DIAGNSTICO
CLNICO
O diagnstico clnico do abortamento feito principalmente atravs da anamnese e exame ginecolgico. Para
isso, necessrio avaliar a normalidade dos ciclos menstruais, sangramentos, presena de dor e suas caractersticas
semiolgicas.
Na maioria das vezes, as pacientes se queixam de atraso menstrual, sangramentos vaginais persistentes por
mais de 5 horas, dor abdominal e, ao exame especular, podemos ser visualizado cogulos sanguneos.
O exame ginecolgico deve ser feito de forma completa, avaliando as mamas, abdome (inspeo, palpao
tero, percusso e ausculta), realizar o clculo da idade gestacional, realizao do exame especular, avaliar
sangramentos e restos ovulares atravs do colo uterino. Na presena de restos ovulares saindo pelo colo uterino, pode-
se d o diagnstico de abortamento incompleto.
As formas clnicas e seus principais aspectos so descritos logo a seguir:
Ameaa de abortamento: No exame do toque vaginal, pode-se diagnosticar a ameaa de abortamento.
Geralmente essas pacientes se apresentam com sangramentos em pequena quantidade, acompanhado ou no
de dor em clica na regio hipogstrica. No exame ginecolgico, o colo uterino encontra-se fechado e o tamanho
compatvel com o atraso menstrual. J quando a dilatao do colo do tero encontra-se acentuada trata-se de
um abortamento inevitvel.
Abortamento i nevitvel: O abortamento inevitvel caracterizado clinicamente por sangramento moderado ou
intenso, acompanhado de dor abdominal em clica, geralmente de forte intensidade. No exame fsico,
dependendo da intensidade da hemorragia, pode-se evidenciar anemia, taquicardia e hipotenso arterial. No
exame especular, observa-se sangramento ativo proveniente do canal cervical, geralmente com presena de
restos dos produtos da concepo. O orifcio interno do colo uterino encontra-se dilatado no exame de toque
vaginal. A ultra-sonografia pode evidenciar o descolamento ocular com saco gestacional em posio baixa e
dilatao cervical.
Abortamento Compl eto: Quando o abortamento ocorre no primeiro trimestre da gravidez, principalmente nas
10 a 12 semanas iniciais, comum a expulso completa dos produtos fetais. Rapidamente, o tero se contrai e o
sangramento, juntamente com as clicas, diminui de intensidade. O orifcio interno do colo uterino tende a
fechar-se em poucas horas. Ao exame ultra-sonogrfico, pode no haver evidncia de contedo uterino, porm
algumas vezes observa-se mnima quantidade de contedo ecognico e lquido.
Abortamento incompl eto: mais frequente aps 12 semanas de gravidez e nesses casos ocorre eliminao
parcial dos produtos da concepo. O sangramento vaginal persiste e, por vezes, torna-se intermitente. No
exame de toque, o orifcio interno do colo uterino, geralmente, se encontra prvio, contudo, algumas vezes pode
se apresentar fechado, sendo o diagnstico realizado pelos achados ultra-sonogrfico. Na USG observa-se a
presena de contedo fetal intra-uterino.
Abortamento Reti do: Denomina-se aborto retido a ocorrncia de morte embrionria ou fetal antes de 20
semanas de gravidez, associada reteno do produto conceptual por perodo prolongado de tempo, por vezes,
dias ou semanas. Geralmente as pacientes referem parada dos sintomas associados a gravidez como nuseas,
vmitos, ingurgitamento mamrio. Pode se manifestar na forma de sangramento vaginal pequeno na maioria das
vezes, semelhante aos casos de ameaa de abortamento. O colo uterino encontra-se fechado ao exame do
toque.
Abortamento Habi tual: O abortamento habitual, tambm denominado recorrente, classicamente definido
como a ocorrncia consecutiva de trs ou mais abortamentos espontneos e incide em cerca de 1% das
mulheres. Suas causas so vrias e podem ser divididas em genticas, anatmicas, endocrinolgicas,
infecciosas e imunolgicas.
47
OBS
1
: importante salientar que as pacientes grvidas podem cursar com sangramentos durante toda a gestao tendo
um ou mais eventos. Entretanto no indicativo de abortamento, desde que seja provada sua origem. No h risco
aumentado de anormalidades fetais naquelas pacientes, que tem ameaa de abortamentos, ou presena de
sangramentos.
Nas pacientes de baixo risco, na maioria das vezes os exames laboratoriais no representam nenhum benefcio.
J nas pacientes de alto risco, tem uma importncia mais esclarecida, entretanto, esse grupo de pacientes corresponde
a somente 10%.
Assim os exames que devem ser solicitados o beta-hCG que, geralmente solicitado naquelas pacientes com
sangramentos, que ainda no tem conhecimento de sua gravidez. A ul tra-sonografi a transvagi nal importante para
avaliar a presena do saco gestacional (localizao, regularidade, reas de descolamento, vitalidade).
Alm disso, sabe-se que o beta-hCG desempenha uma importante funo no diagnstico diferencial com
gravidez ectpica, onde valores desse hormnio maior que 2000UI/ml, com ausncia de saco gestacional na USG
transvaginal, patognomnico de gravidez ectpica. Fisiologicamente com valores acima de 1000 UI/ml o caso
gestacional j deve estar presente na cavidade uterina. Alm disso, mesmo que esteja abaixo de 2000UI/ml com
paciente com clnica sugestiva deve realizar sua dosagem cerca de 24 a 48 horas aps, pois seu valores so duplicados.
CONDUTA TERAPUTICA
Antes de tomar as medidas corretas para cada tipo de abortamento, deve-se identificar os possveis fatores de
risco que essa paciente est exposta. Entre os principais temos: (1) SG de implantao baixa e bordas irregulares, (2)
BCF >90 bpm, (3) descolamentos, que nesses casos, provavelmente a paciente perder o feto, devendo o mdico
explicar de forma correta a paciente.
Alm disso, os principais diagnsticos diferenciais devem ser realizados com (1) Gravidez ectpica, (2)
Neoplasia trofoblstica, (3) Ginecopatias.
A conduta teraputica a ser adotada especfica de acordo com a classificao clnica do aborto:
ABORTO EVITVEL
Nesses casos a conduta se resume a medidas expectantes, como: (1) repouso, (2) absti nnci a sexual, pois os
espermatozides podem estimular as contraes uterinas, intensificando o progresso do aborto, (3) admi ni strao de
anti espasmdi cos, (4) conversar e ori entar a paci ente sobre a sua situao e conduta correta a ser adotada.
Os uterolticos so drogas que tem como funo inibir as contraes uterinas, muito embora estudos
demonstraram que so ineficazes no tratamento ( receptores insensveis).
A progesterona contra-indicada, no tendo nenhum benefcio ou malefcio para a paciente. Alguns estudos
demonstraram que a progesterona em determinadas pacientes provocou virilizao (aparecimento na mulher de
caracteres sexuais secundrios anlogos aos do homem). Alm disso, pode provocar reteno de embries mortos,
devido a sua funo de manter o endomtrio para sustentar o concepto, podendo assim evoluir para um aborto retido.
A progesterona pode ser til nos casos de aborto recorrente, principalmente para o diagnstico de insuficincia
de corpo lteo ou da placenta. Essas condies clnicas geralmente so sobrediagnosticada e a suplementao
sobreutilizada. O uso em larga escala da progesterona natural ocorre pelos escassos efeitos adversos maternos e quase
nenhum efeito teratognico
O diagnstico de deficincia da fase ltea feito pela confirmao histolgica de endomtrio datado 2 ou mais
dias fora da fase secretora. Na gestao s pode ser diagnosticada pela dosagem srica de progesterona. Infelizmente a
produo de progesterona pelo corpo lteo pulstil e seus nveis sricos flutuam muito, podendo assim mascarar o
diagnstico. Diversos estudos tm demonstrado pobre correlao entre nveis plasmticos de progesterona e bipsia
endometrial.
H casos de ovos aberrantes, que cursam com dficit de progesterona. Entretanto a baixa produo de
progesterona seria conseqncia e no causa do abortamento.
ABORTAMENTO INEVITVEL COMPLETO
No h necessidade de realizao de nenhum tratamento, pois devido s condies clnicas o aborto
inevitvel, devendo ser adotadas algumas medidas de cunho emocional e de suporte me.
ABORTAMENTO INEVITVEL INCOMPLETO
Nesses casos pode ser realizado o esvaziamento da cavidade uterina, quando a idade gestacional for menor que
12 (1 trimestre). Entretanto, quando estiver superior a 12, deve-se induzir a expulso do concepto com Mi soprostol (25
a 50 mc 8/8 horas) ou Oci toci na. Depois disso, pode-se realizar a curetagem ou vcuo-aspirao do contedo intra-
uterino. Nos casos de abortamento infectado deve-se fazer a coleta do material para bacterioscopia e cultura, iniciando
um esquema de antibioticoterapia agressivo para a paciente, com penicilina cristalina 4 milhes de unidades EV 6/6
horas associado a metronidazol 500 mg EV 8/8 horas. E, por fim, esvaziamento uterino.
48
Nos casos de infeco disseminada, devem-se seguir as seguintes condutas: (1) hospitalizao; (2) coleta de
material para bacterioscopia e cultura; (3) Penicilina cristalina 4 milhes EV 6/6 horas associado ao Metronidazol 500 mg
EV 8/8 horas e Gentamicina 60 a 80 mg EV 8/8 horas; (4) drenagem de possveis colees purulentas intracavitrias
(colpotomia ou laparotomia); (5) esvaziamento uterino; (6) histerectomia quando h comprometimento da vitalidade dos
tecidos uterinos (remoo do foco infeccioso).
ABORTAMENTO RETIDO
Esvaziamento uterino por aspirao ou curetagem a
media de escolha. A curetagem um procedimento mdico
executado em unidade hospitalar, sob anestesia geral ou
locorregional, que objetiva retirar material placentrio ou
endometrial da cavidade uterina por um instrumento denominado
cureta. Tem, portanto, como funo principal limpar os restos do
aborto.
OBS
2
: O recomendvel enviar o material abortado para exame
anatomopatolgico. Alm disso, deve-se avaliar se a paciente
Rh negativo e o marido Rh positivo ou desconhecido prescreve-se
imunoglobulina anti-Rh at 72 horas aps o abortamento. Nos
casos em que a paciente j est sensibilizada no h
necessidade da administrao de imunoglobulinas, j que seu
sistema imunolgico j foi sensibilizado e possui a informao
para produo de anticorpos contra as hemcias fetais.
OBS
3
:
As mulheres que abortam produtos citogeneticamente normais impem-se acurado estudo das causas no
genticas de abortamento. Em grande percentagem dos casos infelizmente no se consegue determinar a razo da
perda gestacional.
ABORTAMENTO HABITUAL
Orientar o casal para investigao no intervalo intergestacional tentando-se elucidar a possvel causa, coletar o
material de forma adequada, para anlise citogentica.
49
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
OBSTETRCICA
OPERAO CESARIANA
A cesariana considerada atualmente o
procedimento cirrgico mais realizado diariamente
em todo o mundo (sua incidncia varia em torno de
30% a 85%). Representa um procedimento
responsvel por salvar diversas vidas. Muito
embora, antigamente, a cesariana era um
procedimento realizado apenas para salvar a vida do
concepto diante de complicaes durante o parto.
Por definio, a operao cesari ana o ato
cirrgico que objetiva a retirada do concepto
mediante inciso abdominal e uterina
(hi sterotomi a). Apresenta alguns sinnimos, como:
cesariana, cesrea, tomotcia, etc. Representa o
recurso mais poderoso e eficiente que o obstetra
dispe para lidar com grande nmero de
complicaes do parto.
A origem da palavra cesariana controvrsia, havendo muitos relatos em diferentes literaturas. No reinado de
Numa Pompilius (715-673 AC) a lei romana (Lex Regis de Inferendo Mortis) proibia enterrar uma gestante morta antes
da retirada do feto: Si mater pregnans mortua sit, fructus quam primum caute extrahatur (MAGALHES, 1942).
Embora se acredite que o termo cesariana esteja relacionado ao nascimento do imperador Csar, que foi
extrado do ventre de sua me moribunda (Aurlia), a palavra cesrea vincula-se ao verbo latino caedere (cortar): qui
caeso matris utero nascitur = aquele que tirado do ventre da me (VALE, 1998). De fato, a palavra cesariana vem do
francs csarienne e esta do latim caedere (cortar, talhar).
OBS
1
: Alguns autores afirmam ainda que o prprio Imperador Csar mandou abrir o abdome de sua me para descobrir
de onde teria vindo tamanha sapincia. Tanto que, ao ser retalhada, sua me realizou uma citao que se perpetuou
na humanidade: Transpasse este ventre que levou ao mundo tamanho monstro!.
INCIDNCIA
Na realidade, sabe-se que, ao longo de sua histria, a operao cesariana sofreu grandes avanos graas ao
advento da anestesia e da descoberta dos antibiticos. Tanto que, em grandes centros especializados em obstetrcia,
mesmo se a mulher j estiver em bito, dependendo das condies clnicas e de tempo, pode-se salvar o concepto por
meio da cesariana.
Graas a estes avanos, a cesariana considerada a cirurgia mais praticada em todo o mundo. No Brasil, este
padro o mesmo: a cesariana constitui o procedimento cirrgico mais realizado na mulher brasileira. A frequncia de
cesariana cresce desde a dcada de 60.
Algumas razes para o aumento das operaes cesarianas em todo mundo so:
Reduo da paridade (condies mais comuns em
primparas que indiquem a operao);
Aumento da idade das gestantes;
Monitorizao fetal eletrnica;
Apresentao plvica (alargamento de
indicaes);
Decrscimo na aplicao do frcepes mdio;
Temor de processos por m prtica;
Fatores socioeconmicos e demogrficos.
Induo do Parto;
Segurana da anestesia;
Proteo vitalidade do concepto;
Laqueadura tubria;
Interesse econmico ou poltico;
Presses familiares;
Medicina defensiva;
Coincidncias com datas de aniversrios, viagens,
feriados.
OBS
2
: Embora a cesariana tenha se tornado progressivamente mais segura com o progressos das tcnicas anestsicas
e de assepsia, a morbimortalidade materna significativamente maior na cesariana do que ao parto transplvico. Por
esse motivo, a indicao da cesariana deve ser precisa e deve atender a uma avaliao criteriosa dos riscos e
benefcios do procedimento.
50
INDICAES DA OPERAO CESARIANA
As indicaes da cesariana representam um espectro complexo e controvertido da assistncia obsttrica. Por
isso, impossvel apresentar uma lista completa de indicaes de cesariana, mas em resumo, podemos destacar
indicaes para benefcio materno, do feto ou para ambos.
INDICAES MATERNAS
Paciente anteriormente cesareada: geralmente mais de duas operaes cesarianas prvias, pois, na maioria
das vezes, as indicaes das primeiras operaes perduram e fazem com que a terceira seja necessria.
Desproporo cfalo-plvica: incompatibilidade da cabea do feto com o canal de parto.
Discinesias uterinas: doenas que afetam diretamente a contratilidade uterina seja ela uma hipertonia ou
hipotonia uterina, condies essas que interferem diretamente no parto normal. No primeiro caso as contraes
intensas resultariam em uma ruptura da parede uterina, j no segundo caso haver uma deficincia na
expulso do feto, podendo gerar sofrimento do mesmo, e nem a administrao de drogas (ocitocinas),
culminar no parto normal.
Obesidade
Distorcias das partes moles: muitas vezes o tecido colgeno do tero no se dissolve, com isso determinando
uma condio de enrijecimento uterino no proporcionando uma dilatao uterina adequada.
Toxemia tardia
Doena hipertensiva especfica da gestante (DHEG): na sua forma grave (pr-eclampsia/eclampsia)
corresponde em uma das principais indicaes absolutas de cesariana antecipadas.
Diabetes gestacional: uma complicao da gravidez que interfere diretamente na progresso de um parto
normal, pois est diretamente relacionada com a incidncia de natimorto.
Primiparidade idosa
Histricos de partos laboriosos: utilizao de frceps de alvio, com exausto psicolgica e fsica, parto com
histrico de hemorragia puerperal, demorado, etc.
Antecedentes de operaes plsticas ginecolgicas: so aquelas pacientes que realizaram cirurgias corretivas
na regio perineal devido a laceraes ou deformaes provocadas pelo parto transvaginal.
Cncer genital: est contra-indicado de forma absoluta, quando o diagnstico est estabelecido.
Atos tococirrgicos intentados e frustrados per vaginam: so aquelas pacientes, em que o mdico obstetra
tentou realizar a o parto normal, atravs da induo medicamentosa, entretanto, sem sucesso. Com isso,
nesses casos indicativo para realizao de cesariana.
Medicina defensiva: consiste na presso estabelecida pelos familiares sobre o mdico, de modo que o mesmo
realiza a cesariana por receio de complicaes caso aguarde a resoluo atravs de um parto normal.
Sndromes hemorrgicas: descolamento prematuro da placenta e placenta prvia total ou parcial. So
indicaes para realizao de cesariana, pois so patologias hemorrgicas que podem cursar com sofrimento
fetal por falta de oxigenao, com perda do concepto, alm de complicaes para a me. No caso da placenta
prvia, devemos realizar a cesariana, uma vez que existe uma barreia fsica entre o feto e o meio externo.
Morte da gestante com feto presumidamente vivo (cesrea post mortem)
INDICAES FETAIS
Apresentaes anmalas: nesses casos incluem os conceptos com plo ceflico maior que o canal vaginal, fato
este que poderia tornar o parto normal laborioso e determinar sofrimento fetal e exausto materna. Uma das
situaes a apresentao transversa.
Oligoidramnia e polidramnia: aumento ou reduo abrupta do lquido amnitico constitui situaes que foram o
mdico obstetra a interromper a gravidez e realizao da cesariana. O aumento da presso do lquido amnitico
pode promover a ruptura da bolsa das guas, ocorrendo de forma intensa, podendo promover tambm o
prolapso do cordo umbilical atravs da vagina. As redues do lquido amnitico levariam o feto e o cordo
umbilical a sofrer uma presso aumentada das paredes uterinas.
Placenta prvia: por impedir a passagem do concepto por via normal.
Descolamento prematuro da placenta:
Ps-maturidade: nessas situaes existe uma insuficincia placentria fisiolgica. So aquelas gestaes que
excedem 42 semanas, e com isso, no momento do trabalho de parto, condio esta em que o feto mais precisa
de suprimento arterial e oxigenao, a placenta no estaria competente para realizar essa funo, culminando
no sofrimento fetal.
Malformaes fetais: consiste nos fetos que apresentam deformidades, principalmente neurolgicas, que esto
localizadas na espinha, ou ainda do plo ceflico, fazendo com que o parto se torne laborioso. Nesses casos a
indicao da cesariana feita atravs da ultra-sonografia.
Macrossomia fetal
Doena hemoltica perinatal: condio que caracteriza um edema fetal, tornando-o macrossmico.
Sofrimento fetal agudo ou crnico: condies absolutas para interrupo da gravidez e retirada do feto.
Morte habitual do feto ou do recm-nascido: tambm inclui indicao para cesariana.
Prolapso e procidncia de cordo.
51
importante salientar que no existem contra-indicaes absolutas cesariana. Contrariamente aos outros tipos
de cirurgia, que no envolvem mais de um paciente no mesmo procedimento, os riscos e os benefcios maternos e fetais
devem ser considerados.
OBS
3
: Atualmente, a recuperao ps-cirrgica de uma paciente submetida cesariana praticamente a mesma do
parto normal. O que ainda restaria de vantagem para a me submetida ao parto normal a menor taxa de infeces,
quando comparada quelas pacientes submetidas cesariana, mas o que pode ser muito bem controlado, a depender
do centro de internao. Contudo, o que diferencia os dois tipos de procedimentos e passa a ser positivo para o parto
normal o fato de que o prprio canal de parto atua como um beneficiador da apresentao fetal no que diz respeito ao
mecanismo ventilatrio: quando submetemos um recm-nascido ao parto normal, a possibilidade das sndromes
aspirativas muito menor, alm do que o nmero de prematuros no parto normal muito menor quando comparado ao
parto cesariano.
TCNICA
A operao cesariana no significa apenas a abertura do tero e a retirada do concepto na realidade, ela
abrange bem mais do que isso: (1) abertura do abdome; (2) abertura do tero (histerotomia); (3) extrao fetal; (4)
limpeza abdominal e da cavidade uterina; (5) sutura da cavidade uterina. Alm de todos estes tempos, a cesariana
requer alguns cuidados iniciais e manobras especiais, que veremos logo adiante.
CUIDADOS PR-OPERATRIOS INICIAIS
As seguintes questes pr-operatrias devem ser avaliadas, tanto pelo corpo de enfermeiros como pelo
cirurgio:
Cui dados da enfermagem
Tricotomia
Higiene corporal
Esvaziamento vesical
Retirada de prtese
Cui dados do ci rurgi o
Posicionamento da paciente
Antissepsia
Anestesia
INCISO
No Brasil, a forma de abertura da parede abdominal habitualmente
adotada a l aparotomi a Pfannensti el . A anestesia preferida o
bloqueio peridural. No recomendada em emergncias como
descolamento prvio de placente, sofrimento fetal, grandes hemorragias,
gravidez ectpica com instabilidade hemodinmica, dentre outras
situaes.
Na tcnica de Pfannenstiel, feita uma inciso na pele
transversalmente e de forma arqueada com concavidade voltara para cima.
O tecido subcutneo e a aponeurose dos retos abdominais tambm so
abertos transversalmente.
Em algumas situaes, especialmente antes da inciso de
Pfannenstiel ser largamente utilizada, a cesariana atravs de uma inciso
longitudinal mediana infra-umbilical foi muito utilizada e, se fosse
necessrio, era realizada uma inciso periumbilical para aumentar o campo
cirrgico. Entretanto, essa ltima inciso no mais realizada, pois foi
comprovada que atravs da inciso de Pfannenstiel o nmero de hrnias
nessas pacientes era menor que na laparotomia mediana infra-umbilical,
alm disso, tinha uma cicatrizao mais rpida. Contudo, importante
salientar que a inciso de Pfannenstiel, deve estar centrada na prega
abdomino-plvica, no estando localizada totalmente no abdome, ou na
pelve. Quando realizada abaixo da localizao correta, pode determinar
uma fibrose cicatricial e como consequncia a paciente referir dispareunia.
TEMPOS CIRRGICOS
1. Abertura da parede abdomi nal
Inciso da pele (laparotomia Pfannenstiel) e do tecido celular subcutneo
Abertura da aponeurose do msculo reto (tambm transversalmente) e divulso dos feixes do reto
abdominal
Abertura do peritnio parietal longitudinalmente
52
2. Hi sterotomi a
O peritnio visceral uterino aberto transversalmente sobre o segmento uterino inferior e o miomtrio neste local
ento divulsionado (e no cortado) com dois dedos transversalmente.
A inciso uterina mais utilizada a arci forme a Kerr, que uma inciso feita em forma de arco acompanhando
a prpria conformao do tero (praticamente, somente ela realizada nos dias de hoje). Atravs deste tipo de inciso,
so menores as chances de leso das artrias de grande calibre (como a artria uterina). Alm disso, a extrao fetal
feita de forma mais facilitada.
Contudo, podemos destacar outras tcnicas, tais como:
Transversa: nesse tipo de inciso ocorre a
maiores chances de lesionar as artrias
uterinas, determinando sangramentos
intensos.
Arciforme: junto da inciso arciforme
Kerr, a mais utilizada.
Tcnica de Fuchs-Marshall: inciso em
arco com concavidade superior.
Longitudinal Kronig (seco segmentria
longitudinal): inciso que no segue as
fibras musculares uterinas e, com isso,
determina maiores danos a sua
musculatura, dificuldade de cicatrizao e
leses extensas de vasos arteriais.
3. Extrao Fetal
Quando a apresentao ceflica, o cirurgio pode realizar a manobra de
Geppert para realizar a retirada do embrio. Para isso, o cirurgio introduz a mo no
interior do tero, que far com que o occipcio fique voltado para a inciso, enquanto
feita compresso no fundo uterino. Esta consiste na manobra que tenta simular a
situao fetal que seria ideal para um parto normal, proporcionando uma condio
capaz de gerar um movimento de alavanca que o feto realiza durante o parto
normal.
A placenta extrada manualmente ou, preferencialmente, por expresso do
fundo uterino (manobra de Cred).
53
4. Sntese Ci rrgi ca
A histerorrafia (sntese do tero) deve ser feita com pontos contnuos tipo chuleio, ou pontos separados. Quanto
ao tipo de fio utilizado, o ideal seria o de Vicryl (absoro mais rpida), entretanto, o fio de Catgut ainda muito utilizado
no Brasil e na frica do Sul (nos EUA, este fio s utilizado em medicina veterinria).
Depois de fechado o tero, devemos proceder com a aproximao da musculatura, sutura da aponeurose e, logo
em seguida, da pele.
DIFICULDADES E COMPLICAES
Hemorragi a: a cesariana consiste em uma cirurgia dita como volumosa, onde h sangramentos pela prpria
tcnica, com isso, sangramentos extras podem determinar descompensao da paciente. Pode ocorrer tanto
durante como aps o ato cirrgico. O tratamento de hemorragias na cesariana envolve desde massagem do
tero e compresso manual da aorta abdominal, ligadura bilateral das artrias uterinas e ligadura de
hipogstricas ou at mesmo histerectomia.
Extrao fetal di fci l: conceptos de apresentao anmala, macrossomias ou ainda incises pequenas que
tornam a extrao fetal dificultosa.
Adernci as: pode ocorrer devido colocao de compressas secas para limpeza e retirada de cogulos
sanguneos. Isso determina a extrao da camada serosa do tecido, deixando uma rea cruenta, que torna a
superfcie de deslizamento entre o tero e o peritnio spera, e no lisa como anteriormente, determinando a
ocorrncia de aderncias.
Hi sterectomi a peri parto: pode ser feita de forma total ou subtotal, ou ainda, nos casos mais graves,
histerectomia radical. Entre as principais indicaes para a realizao da histerectomia periparto temos: (1)
ruptura uterina; (2) acretismo placentrio, caracterizado pelo no descolamento placentrio mesmo aps o parto;
(3) atonia uterina; (4) extenso da inciso uterina; (5) cncer cervical diagnsticado no intra-operatrio; (6)
miomatose uterina que promove sangramentos intensos de difcil controle; (7) inverso uterina.
Outras compl i caes comuns:
Cardiovasculares, como o edema pulmonar agudo (geralmente relacionado com cardiopatia,
principalmente estenose mitral);
Pulmonares (pneumonia por aspirao atelectasia, pneumonia bacteriana e embolia pulmonar);
Gastrointestinais (leo paraltico metablico ou secundrio a peritonite).
MEDIDAS PS-OPERATRIAS
A complicao ps-operatria mais comum da operao cesariana a i nfeco, que poder ser uterina
(endomiometrite) ou da parede abdominal. A profilaxia anti bi ti ca em cesarianas no eletivas de risco, principalmente
em mulheres em trabalho de parto com rotura de membranas ovulares por mais de seis horas, comprovadamente reduz
a incidncia de endometrite e infeco de parede.
Os agentes preferidos so as cefalosporinas de primeira gerao, como a Cefazolina ou a Cefalotina. Existe uma
tendncia atual de realizar o seguinte esquema: 2g de Ampicilina ou Cefalosporina (Cefalotina ou Cefazolina), aps o
clampeamento do cordo umbilical.
54
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCICA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
O descolamento prematuro da placenta (DPP) consiste na separao intempestiva da placenta normalmente
implantada (corpo uterino), em gestao acima de 20 semanas e antes da expulso fetal, j que o descolamento normal
da placenta ocorre aps o parto. Tem como sinonmia:
Abruptio Placentae (Forma Toxmica)
Ablaptio Placentae (Forma Acidental-Traumtica)
Gestose Hemorrgica (associao com pr-eclmpsia)
Eclmpsia Hemorragpara (associao com pr-
eclmpsia)
Apoplexia Uteroplacentria (tero de Couvelaire)
De acordo com a definio acima citada, parte-se do
pressuposto que a paciente possua uma placenta
normoinserida. A placenta normal aquela que est localizada
na parede posterior do fundo uterino, sem anormalidades,
deformaes ou patologias associadas.
O descolamento prematuro da placenta uma patologia
de incidncia considervel atingindo 0,5 a 3,5% (maternidade
escola da UFRJ, 1998), 1,0% (HU USP, 2006), 1/150 partos
(Cunningham, 1996), 0,5 1,5% (Trajano, 2000), com uma
Variao de 1/86 a 1/200. Alm disso, cerca de 15 a 25% de
todas as mortes perinatais, tem relao com o descolamento
prematuro da placenta.
Acomete com uma maior freqncia um determinado
grupo de pacientes, como:
Idosas
Multparas
Pobres (devido desnutrio).
Negras
ETIOLOGIAS
Para o estudo do descolamento prematuro da placenta, podemos dividir suas causas em dois grandes grupos:
(1) traumti cas e (2) no-traumti cas.
As causas traumti cas ainda podem ser subdividias em traumas externos (ou seja, quedas, golpes, acidentes
ocupacionais) e internos (como gestao gemelar, cordo umbilical curto, inverses uterinas, toro do tero gravdico,
hiperatividade fetal). Uma situao comum ocorre naquelas pacientes que possuem um cordo umbilical curto, e feto
hiperativo, com isso a movimentao fetal, pode promover uma trao na placenta atravs do cordo umbilical curto e
promover o descolamento prematuro da mesma. Outro exemplo, o rompimento abrupto da bolsa das guas, gerando
uma descompresso brusca que pode precipitar o descolamento da placenta. Nas gestaes gemelares, o prprio feto
pode tracionar o cordo e promover um descolamento prematuro da placenta.
As causas no-traumti cas so bem conhecidas e incluem aquelas principais patologias que acometem a
gestante com uma maior freqncia, so elas:
Hipertenso arterial (crnica HAC)
Doena hipertensiva especfica da gestao
(DHEG)
ROPREMA - Rotura Prematura de Membranas,
com descompresso uterina abrupta
Gemelidade
Emprego da Aspirina
Tabagismo
Cocana
Miomas uterinos e malformaes uterinas
Deficincia de Folatos, Vitamina. C e alcoolismo
Desnutrio
Antecedentes de DPP-NI anterior
Fatores anafilticos (reaes anafilticas)
FISIOPATOLOGIA
Fisiopatologicamente existem diversas explicaes para o descolamento prematuro da placenta, considerando
as principais etiologias j discutidas acima. Assim temos:
55
Independente da causa, seja ela traumtica ou no-traumtica, haver uma hemorragia placentria que recebe o
nome de hemorragia decidual, que gera um cogulo. Este cogulo, ainda pequeno, leva a um descolamento discreto da
placenta e formao de um hematoma retroplacentrio (entre a placenta e o tero). Devido ao sangramento constante,
esse hematoma retroplacentrio vai progredindo at determinar uma invaso da placenta, ou seja, com o aumento da
presso entre o tero e placenta, haver uma mobilizao e compresso da placenta (cratera placentria), j que est
constituda por um tecido frouxo e esponjoso, em comparao com o tero, que mais rgido e musculoso. Como o
processo progressivo, impreterivelmente haver um aumento da rea descolada e perda sangunea, instalando-se
assim a irreversibilidade do quadro.
Em cerca de 20% das pacientes pode ocorrer uma hemorragia oculta, sangramento vaginal em 80%dos casos e
hemomnio.
A evoluo do quadro descrito anteriormente, ou seja, a formao do cogulo, com formao de um hematoma
retroplacentrio, e ainda, presena de sangramento ativo, vai gerar anormalidades da contrao uterina, que pode se
manifestar na forma de uma hipertonia e hipotonia, como ser descrito logo adiante.
Com relao hi pertoni a, provocada pela presena do sangue em contato com a parede uterina, exercendo
uma ao irritante e promovendo uma maior contrao uterina. Essa irritao se deve especialmente pela
presena da hemosiderina nas hemoglobinas sanguneas. Essa contratilidade aumentada ocorre de forma
constante sem que haja melhora comuso de medicaes ou determinadas posies, j que o sangramento est
ativo. Essa ltima considerao importante para a avaliao e diagnstico diferencial com outras patologias
que culminam com aumento da contratilidade uterina.
O acmulo de sangue e aumento da presso positiva no interior do tero vai levar a uma infiltrao sangunea
no miomtrio acarretando uma desorganizao da citoarquitetura muscular do miomtrio. Essa infiltrao
caracteriza-se por um tero edemaciado de colorao arroxeada e comsufuses hemorrgicas, perdendo sua
conformao quanto cor e forma. O tero nessas condies denominado de tero de Couvel ai re (tero
apopltico). Esses fatores interferem diretamente com os mecanismos fisiolgicos celulares da contrao uterina
e comisso, manifesta-se clinicamente a hi potoni a uteri na.
Com a progresso do caso citado anteriormente, em determinado momento, a placenta estar completamente
descolada da parede posterior do tero, determinando um dficit importante de nutrientes e oxignio, caracterizando o
sofrimento e conseqente evoluo para a morte fetal. Em algumas raras situaes, podem-se diagnosticar essas
pacientes com uma pequena parte da placenta descolada, podendo mostrar-se funcional e manter a integridade fetal.
O sangramento com consequente formao de cogulo retroplacentrio permite passagem da tromboplastina
tecidual pelo espao intervilositrio e da, para a circulao materna. Essa passagem explicada principalmente devido
ao aumento da presso no interior do tero, dada pela presena do sangue, com isso, em determinado ponto o aumento
constante dessa presso determinar a passagem dessa substncia para a corrente sangunea.
Essa tromboplastina na circulao materna estimula a cascata de coagulao nos capilares maternos, devido ao
sangramento ativo presente, dessa forma, culmina-se na paciente a coagulao intravascular disseminada (CIVD).
Essas alteraes determinam o aparecimento de leses viscerais (necrose cortical renal e cor pulmonale).
De forma geral, com o cogulo retroplacentrio e a CIVD haver um aumento do consumo de fatores da
coagulao (VII, VIII, IX e X), ativao do sistema fibrinoltico (fibrinlise ou degradao da fibrina) e diminuio de
plaquetas (explicado pela tentativa de controlar o sangramento), o que pode acarretar um aumento da hemorragia
devido a ativao da fibrinlise e incoagulabilidade sangnea.
56
QUADRO CLNICO
Dor sbita e intensa no baixo ventre
Sangramento retroplacentrio (20%) externo
(80%)
Parada de movimentos fetais: devido
compresso fetal, por parte do tero devido ao
aumento da presso.
Ausculta fetal negativa
Hipertenso arterial:
Estado de pr-choque ou choque
hipovolmico
Hipertonia uterina
Bolsa das guas tensa
Parto em avalanche
Sinal da cratera
Hematoma retro-placentrio (US)
Desproporo entre a precariedade do estado
geral da paciente e a perda sangnea
evidente
Equimose no local das punes (coagulopatia)
Morte fetal elevada
Hemomnio: quando a presso intra-amnitica
est elevada, culmina no rompimento da bolsa
das guas, ocorrendo a passagem do sangue
para o interior da cavidade amnitica.
DIAGNSTICO
CLNICO
O diagnstico eminentemente feito pela esfera clnica, podendo ser subsidiado pela Ecografia e
Cardiotocografia. Entre os principais achados clnicos que sugerem o diagnstico temos: (1) Convergncia tensional nas
hipertensas, (2) Pr-choque ou choque hipovolmico, (3) Sinais indiretos de CIVD (petquias, equimoses ou
hematomas), (4) Sangramento vaginal visvel, (5) Aumento do tnus uterino, (6) Ausculta fetal difcil ou ausente, (7)
Bolsa das guas tensa.
EXAMES COMPLEMENTARES
Quanto realizao de exames complementares, o mais utilizado a USG,
onde os principais achados so (embora possa ser normal):
Cogulo retroplacentrio
Elevaes da placa corinica
Aumento da espessura placentria
Imagens compatveis com cogulos no estmago fetal
Placenta prvia
Rotura da vasa prvia
Rotura do seio vaginal
Rotura uterina
Traumatismo genital
Leses cervicais, vaginais e vulvares
Discrasias sanguneas
Prenhez ectpica avanada
CONDUTA CLNICA
MEDIDAS GERAIS
Cateterizao venosa (Jelcon, Intracath ou Disseco venosa)
Instalar puno venosa central (casos graves)
Sondagem vesical
O2 mido em mscara aberta
Monitorizao da Presso.arterial, FC e diurese
Colher material para exames laboratoriais
EXAMES LABORATORIAIS
Dosagem de hemogl obi na e hematcri to (2 em 2h), para avaliar grau de anemi a.
Aval i ao Da Coagul ao
Formao e dissoluo do coagulo (Teste de Weiner): atualmente no mais utilizado.
Coagulograma completo c/ contagem de plaquetas
Plaquetas < 100.000/mm3- CIVD
TTP elevado CIVD
57
Dosagem de fibrinognio plasmtico: <100 mg% coagulativa
Deteno dos produtos de degradao da fibrina (PDF): < 20 mg/ml fibrinlise
Avaliao da funo renal
Avaliao da funo respiratria e metablica por gasometria arterial
REPOSIO VOLMICA
Sangue total fresco
Papa de hemcias
associada a Ringer lactato
NaCl para expanso
volmica rpida (S/N)
Plasma fresco
Crioconcentrado de
fatores da coagulao
Concentrado de plaquetas
OBS
1
: Nessas condies de grande valia a opinio de um profissional hematologista, que vai avaliara as condies de
coagulabilidade da paciente, adotando as condutas corretas na mesma (aumentar a coagulao sangunea ou estimular
a fibrinlise, levando em considerao a fase evolutiva da paciente), condutas essas que em nada interferem na
interveno clnica obsttrica. Entretanto importante um consenso pra avaliar qual seria a melhor conduta para a
paciente.
CONDUTA OBSTTRICA
Feto Vivo 28 Semanas
Cesrea (preferencialmente)
Parto Transvaginal (antevisto iminente), considerando o bom estado geral materno e fetal, ausncia de
alteraes na hemocoagulao, presena de colo dilatado (pelo 7cm) e realizao da amniotomia
(abertura da bolsa das guas).
Feto Vivo < 28 Semanas
Avaliar condies maternas
Interromper pela via mais adequada
Feto Morto em Qualquer Idade Gestacional
Utilizar a via mais segura para a me
Parto vaginal preferencialmente
OBS
2
: De acordo com as condutas analisadas, observa-se que a integridade do feto de grande importncia, para
avaliar qual medida a mais indicada para essas pacientes. Ou seja, seria catastrfico em paciente com CIVD, realizar
uma cesariana, na possibilidade de salvar o feto, no sabendo que o mesmo poder est morto, alm de complicar
ainda mais as condies clnicas da me.
COMPLICAES
tero de Couvelaire
CID
Necrose hipofisiaria (S. de Sheehan)
Infeces
Choque hipovolmico
Insuficincia renal aguda
58
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCICA
PLACENTA PRVIA
Placenta prvia (PP) uma forma de prenhez heterotpica e se define como implantao da placenta no
segmento inferior do tero, aps 28 semanas de gravidez. Incide em 0,5% a 1,0% de todas as gestaes. Diferencia-se
do descolamento prematuro da placenta, pois esta encontra-se em localizao normal, ocorrendo seu desprendimento
devido a diversos fatores j estudados. J a placenta prvia apresenta tem uma localizao anormal, entretanto, no
houve descolamento. Alm disso, na placenta prvia, no h nenhuma condio eminente de abortamento, ou seja,
mesmo a placenta estando em posio anmala a gravidez progride sem maiores complicaes.
Na placenta prvia, a placenta encontra-se em localizao anterior ao feto. Com isso, o parto normal nessas
pacientes complicado e quando h indicao, deve ser realizado com cautela e tcnica adequada.
FATORES DE RISCOS
Idade materna avanada
Multiparidade
Gestao mltipla
Cirurgias uterinas prvias
Histria anterior de placenta prvia
Curetagens uterinas repetidas
Tabagismo
Residentes em altas altitudes
CLASSIFICAO
Pl acenta prvi a total : Quando a placenta oclui completamente o orifcio interno do colo uterino
Pl acenta prvi a parci al : Quando a ocluso do orifcio interno se d de forma incompleta
Pl acenta prvi a margi nal : Quando a borda placentria atinge o orifcio interno, mas no o ultrapassa
QUADRO CLNICO
O quadro clnico determinado por sangramento genital indolor, de colorao vermelho-viva, que ocorre por
volta do terceiro trimestre, particularmente entre 28 e 34 semanas de gestao, com caractersticas cclicas e
agravamento progressivo. Em alguns casos o sangramento s se manifesta durante o trabalho parturitivo. O
sangramento indolor, silencioso e inopinado.
O sangramento dos pacientes com DPP geralmente se manifestam com dor e ainda apresentam uma colorao
mais escura com a presena de cogulos.
DIAGNOSTICO
DIAGNSTICO CLNICO
O diagnostico da placenta prvia se suporta, em especial, nas suas manifestaes clnicas, na maioria das
vezes, exuberante. Geralmente essas pacientes no tm histria de trauma, com isso, no apresenta um quadro
exuberante de dor. So quadros mais brandos e mais calmos. Alm disso, no apresenta co-morbidades que indiquem o
descolamento de placenta prvia no-traumtica como: distrbios da coagulao, hipertenso arterial, diabetes,
gestao gemelar etc.
59
EXAME FSICO
Na suspeita de placenta prvia, o toque vaginal deve ser evitado pelo risco de agravamento da hemorragia
Exame especular obrigatrio podendo nos orientar:
No diagnostico diferencial com outras doenas hemorrgicas do terceiro trimestre
No grau de ocluso do orifcio interno pelo tecido placentrio
Quanto intensidade do sangramento
Classificao da placenta prvia
Sangramentos devido relao sexual, especialmente quando est associada a leses pr-existentes.
EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico ul tra-sonogrfi co, embora seja o mtodo mais comum de diagnstico de PP, s definitivo no
terceiro trimestre, visto a possibilidade da migrao placentria (uma vez implantada a placenta permanecer naquela
localizao at o final da gestao, entretanto pode ter pequenas modificaes devido ao crescimento e mudanas
conformacionais) em gestaes menos avanadas. Alm desse exame, pode ser realizado a RNM, entretanto no
rotineiro.
Descolamento prematuro da placenta
Rotura de vasa prvia
Rotura de seio marginal
Rotura uterina
Traumatismo genital
Leses cervicais, vaginais e vulvares
Sangramento no-genital (retal ou vesical)
Discrasias sangneas
CONDUTA TERAPUTICA
EXPECTANTE (GESTAO PR-TERMO)
Internao em dependncia do volume do sangramento e do comprometimento da volemia materna
Toques vaginais proibidos
Ultra-sonografia para auxilio no diagnstico diferencial
Avaliao da vitalidade fetal pela Cardiotocografia mandatria
Monitorar volemia materna (sinais vitais e hemograma)
Betametasona: 12 mg IM (6mg de fosfato e 6mg de acetato), com intervalo de 24 horas em um total de duas
doses, para maturao do sistema pulmonar. desnecessria a prescrio de corticide aps 34 semanas
O uso de tocolticos (inibidores da contrao uterina) deve ser evitado, pois pode dificultar a avaliao de sinais
maternos e agravar a hemorragia
Deve-se abandonar conduta expectante, assumindo-se postura ativa na presena de:
Hemorragia grave com comprometimento materno importante
Sinais de sofrimento fetal
ATIVA (GESTAO A TERMO)
Operao Cesariana de preferncia
Reposio das Perdas Maternas
Parto Transplvico
Placenta parcial ou marginal
Acompanhamento com CTG mandatria
Indicao de amniotomia
Controle Hemodinmico
OBS
1
: Em alguns casos necessria a realizao de amniotomia, devido ao aumento da presso amnitica, e algumas
vezes a placenta prvia total e o sangramento abrupto, no tendo condies de transferir a paciente ou tempo para
preparao de uma cirurgia. Com isso, uma das medidas consiste em transfixar a placenta, romper a bolsa das guas,
promovendo a descida do plo ceflico, fazendo com que o mesmo comprima a placenta em direo a pelve, diminuindo
em cerca de mais de 50% o sangramento. Outra situao interessante que na operao cesariana, ao realizar a
inciso uterina depara-se com a placenta, com isso, pode-se rechaar a placenta e tentar realizar a extrao fetal com
retirada da placenta em seguida; entretanto de difcil realizao. Ou ainda realizar uma conduta agressiva com
destruio da placenta, atravessando a mesma de forma grosseira (com isso feto entra em sofrimento e para de
respirar), para ento ocorrer retirada do feto.
60
OBS
2
: Quadro di ferenci al entre PP x DPP:
61
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
PREMATURIDADE
Conceituamos o recm-nasci do prematuro ou pr-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas
(ou 259 dias) de gestao, segundo a OMS (1961), sendo a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal,
respondendo por 75 a 95% de todos os bitos neonatais no associados a malformaes congnitas. Dos
sobreviventes, at 15% apresentam sequelas significativas, como alteraes do desenvolvimento neuropsicomotor,
doenas respiratrias crnicas, predisposio para doenas infecciosas e distrbios oftalmolgicos.
A prematuridade , portanto, um dos grandes problemas de sade pblica, contribuindo com elevados nmeros
para a morbi-mortalidade infantil e para a invalidez, principalmente em pases em desenvolvimento. Da a importncia de
abord-la em um captulo individual.
OBS
1
: De acordo com esta classificao, considera-se um recm-nascido ps-termo aquele cujo nascimento ocorreu
aps 42 semanas (ou 294 dias) de gestao. Alm desta terminologia, com base na data estimada do parto (DEP) que,
como sabemos, seria ideal se ocorresse em torno de 40 semanas de gestao, podemos classificar o neonato como
ps-data, quando seu parto acontece depois da DEP. Entretanto, importante salientar que nem todas as gestaes
ps-termo so ps-datas, como por exemplo: gestantes que se encontram com 41 semanas e 2 dias de gestao podem
ser consideradas ps-data, pois excederam a data provvel do parto; entretanto, ainda considerada a termo.
EPIDEMIOLOGIA
O estudo da prematuridade de extrema importncia, principalmente devido a trs fatores principais:
Mortalidade, sendo a prematuridade a principal causa de mortalidade neonatal.
Elevado ndice de morbidade, isto : a prematuridade responsvel por um alto ndice de complicaes, sendo
as principais, em curto prazo: sndrome do desconforto respiratrio, sepse, hemorragia intraventricular,
enterocolite necrotizante, etc. Em longo prazo, as complicaes da prematuridade esto associadas
principalmente ao desenvolvimento incompleto de rgos e sistemas. Com isso, os neonatos podem
desenvolver problemas de concentrao, inteligncia, escrita, fala, motricidade, etc.
Alto custo inicial, uma vez que a manuteno de um recm-nascido prematuro indica internao em UTI
neonatal, cujo custo muito elevado. Alm disso, pode-se dizer que existe um custo social, partindo do
pressuposto que a sociedade deve arcar financeiramente um indivduo com sequelas em longo prazo.
Assim a morbimortalidade est intimamente relacionada idade gestacional, ou seja: quanto menor a idade
gestacional, maior ser as possibilidades do neonato vir a desenvolver complicaes ou ir a bito. Ao contrrio disso,
quanto mais a gestao se aproxima do termo, mais as complicaes e a mortalidade diminuem. Conclui-se que, o
ndice de complicaes inversamente proporcional idade gestacional.
Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 4.240.000 partos ocorreram em 2006; destes, 440.000 foram
prematuros, indicando um ndice de prematuridade bastante elevada. Na Europa a prematuridade est em torno de 5 a
8%. No Brasil a incidncia de prematuridade est em torno de 6,6%. Em Joo Pessoa Paraba, a incidncia gira em
torno de 8,7%, de acordo com o Ministrio da Sade.
A elevada incidncia de prematuridade nos EUA est associada no a fatores maternos ou fetais; podemos
explic-la tomando como base a classificao do recm-nascido quanto idade gestacional, que veremos logo a seguir
na OBS
2
.
CLASSIFICAO
O parto prematuro pode ser classificado pelo menos de duas formas: quanto inteno do parto (classificao
obsttrica) e quanto idade gestacional (classificao peditrica).
CLASSIFICAO QUANTO INTENO DO PARTO
O parto prematuro pode ser subclassificado como espontneo ou el eti vo (i atrogni co), de forma que, para
cada 3 partos prematuros espontneos, ns temos 1 eletivo.
Parto espontneo: o parto espontneo corresponde a 75% dos partos prematuros, sendo decorrente de fatores
maternos, como o quadro de trabalho de parto pr-termo (TPP) ou associado rotura prematura das
membranas ovulares (RPMO). Geralmente, o parto espontneo possui causas multifatoriais, que podem indicar
a presena de gemelidade, queda hormonal, sangramentos, polidrmnio.
Parto el eti vo: o eletivo ou iatrognico est associado indicao do parto pelo mdico diante de doenas
maternas, obsttricas e/ou fetais, como o prprio sofrimento fetal. Neste caso, o parto eletivo torna-se uma
62
opo quando a gestao impe algum risco para a vida da me ou do feto. A preveno da prematuridade
eletiva mais difcil e se faz, principalmente, por melhoria nas condies maternas pr-concepcionais e durante
o pr-natal.
Quanto a esta classificao, necessrio tomar nota do seguinte fato: a medicina, nas ltimas dcadas, pouco
mudou em termos de teraputica. Diferentemente do que ocorreu no que diz respeito ao campo mdico-tecnolgico, o
que pode ser visto nos exames diagnsticos, como a tomografia, a ressonncia magntica, PET-Scan, os raios-X
digitais, etc.
Toda esta parafernlia tecnolgica tambm alcanou os utenslios da pratica mdica de diversas reas, tais
como: respiradores, cnulas, sondas, aspiradores, UTI, etc., bem como o desenvolvimento de materiais cirrgicos mais
modernos.
Este avano tecnolgico proporcionou uma reduo drstica da mortalidade de prematuros. Isto pode ser
percebido quando analisamos o comportamento do ndice de mortalidade de recm-nascidos prematuros, com cerca de
23 a 24 semanas, no Brasil, que chega a taxas de aproximadamente 90%. Em contrapartida, nos EUA, onde esto
concentrados os equipamentos mais modernos e efetivos no tratamento desses RN, o ndice de sobrevivncia est em
torno de 50%.
OBS
2
: Com isso, podemos concluir a seguinte situao: nos EUA, o feto que nasce com cerca de 34 semanas de
gestao, mesmo sendo pr-termo, tem a mesma taxa de mortalidade de um feto a termo, quando comparado com
outros pases (excetuando-se na vigncia de algumas complicaes, como a membrana hialina, sangramentos, etc.).
Deste modo, devido grande base tecnolgica norte-americana, capaz de fornecer ao RN prematuro todo subsdio
necessrio para sua sobrevivncia, comum, nos EUA, que os partos em pacientes hipertensas e diabticas sejam
antecipados, evitando maiores complicaes maternas e/ou fetais. Sabendo que nos EUA o ndice de obesidade,
hipertenso e sndrome metablica relativamente alto, percebe-se o porqu do fato de o ndice de prematuridade
eletiva nos EUA ser bem mais elevado do que em outros pases.
OBS
3
: Apesar disso, atualmente, tem-se o ideal objetivo de que, toda gestao, independente do risco, deve ser mantida
at o termo sempre que possvel. Contudo, para isso, necessrio um bom aparato mdico que suporte a me e o feto.
Portanto, a o melhor momento para o feto nascer , indiscutivelmente, o termo.
CLASSIFICAO QUANTO IDADE GESTACIONAL
A prematuridade ainda pode ser classificada levando-se em considerao as primeiras 34 semanas. Sabe-se
que um recm-nascido considerado prematuro quando este possui menos que 37 semanas. Quando se encontra
abaixo de 34 semanas prematuro precoce, e entre 34 e 37 semanas prematuro tardio. Desta forma, temos:
Prematuridade extrema: 20 27 semanas;
Prematuridade moderada: 28 31 semanas;
Prematuridade leve: 32 a 36/7 semanas;
Prematuridade tardia: nascimento entre 34 36/7 semanas.
Esta classificao mais antiga (2003) de prematuridade classificava da seguinte forma: (1) extrema, quando o
RN nasce antes de 27 semanas, (2) moderada, entre 28 e 31 semanas e 6 dias e (3) l eve, quando o RN nasce depois
da 36 semana. Essa classificao importante para avaliar as consideraes ditas anteriormente: quanto menor a
idade gestacional, maior o nmero de complicaes e mortalidade neonatal.
FATORES DE RISCO
Apesar de cerca de 50% dos partos no possurem um fator associado, a i denti fi cao de fatores de ri sco
deve ser a primeira estratgia na reduo da incidncia e/ou das complicaes inerentes ao parto pr-termo.
Epi demi ol gi cos:
Baixo nvel socioeconmico;
Ambientais;
Nutrio inadequada;
Idade materna: extremos de idade impem maiores riscos (considera-se que a melhor poca para
engravidar aquela compreendida entre 19 a 23 anos);
Estatura materna: quanto mais baixa for a me, maiores as intercorrncias;
Peso materno;
Estresse fsico e psicolgico;
Fumo;
Drogas.
63
Fatores hi stri cos e obsttri cos:
Rotura prematura das membranas ovulares:
Parto prematuro anterior (considerado o fator de risco mais importante; ver OBS
4
);
Gemelaridade;
Multiparidade: geralmente essas pacientes tm idade elevada, com isso favorecendo a ocorrncia de
alguma patologia obsttrica. As mais comuns so pr-eclampsia, diabetes.
Fertilizao in vitro;
Incompetncia cervical;
Sangramentos de primeiro e segundo trimestres;
Alteraes hormonais;
Doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG);
Descolamento prematuro de placenta;
Placenta prvia;
Amniorrexe Prematura;
Restrio do crescimento fetal;
Polidrmnio ou oligoidrmnio;
Malformaes fetais.
OBS
4
: Dos fatores de risco obsttricos, vale comentar sobre o parto prematuro anterior, uma vez que consiste no fator de risco mais
importante. Caso a paciente j tenha histrico de prematuridade anterior, o risco do segundo ou terceiro filho ser prematuro mais
elevado, de modo que a idade gestacional do ltimo parto o fator que prediz o risco. Para um melhor entendimento, suponhamos
o seguinte exemplo: uma paciente tem seu primeiro filho prematuro; entretanto, em sua segunda gestao, o nascimento foi a termo.
Com isso, as chances do seu terceiro filho ser a termo maior, pois sempre o ltimo partoque prediz a chance de prematuridade.
OBS
5
: Estudos realizados nos EUA em uma pequena cidade (178.000 habitantes), foram analisadas 1000 mulheres. Destas, cerca de
1% das brancas tiveram parto prematuro e 2% as negras. Nas gestaes subsequentes, dessas mulheres, observou-se que a
recorrncia do parto prematuro aconteceu em cerca de 28% dessas mulheres. Destes partos, cerca de 20% resultaram em RN
prematuro, mas com idade gestacional superior que a anterior. Apenas 8% tiveram prematuros com idade gestacional menor que a
anterior. Com isso, atravs desse estudo, foi possvel estabelecer as seguintes concluses:
Identificada que a causa das elevaes da prematuridade nos EUA, que estava associada indicao mdica no ocorrendo
de forma espontnea.
A taxa de recorrncia est em torno de 30 a 35%, ou seja, a maioria das mulheres que tiveram parto prematuro
apresentaro, na prxima gestao, a despeito de qualquer tratamento, um parto a termo.
Agestao ocorria em idade gestacional mais avanada que o parto anterior;
Apaciente negra tem 2 vezes mais chances de ter um parto prematuro.
A predisposio gentica desempenhava um papel de grande importncia no parto prematuro espontneo. Essa
predisposio gentica defendida principalmente pelo maior ndice de prematuridade nas mulheres negras do que brancas
mesmo estas sendo da mesma classe scio-econmica. Esta predisposio est relacionada ao polimorfismo gentico
individual de cada raa: a negra, quando acometida por Gardnerella, apresentava contraes que a branca no
experimentava.
Gi necol gi cos:
Alteraes anatmicas do colo uterino;
Histria de amputao do colo uterino;
Malformaes uterinas;
Miomatose.
Cl ni co-ci rrgi cos:
Infeces;
Doenas maternas;
Procedimentos cirrgicos na gravidez.
Genti cos: materno e/ou fetal. De um modo geral, a importncia dos fatores genticos est sustentada
principalmente na recorrncia de partos pr-termos em uma mesma paciente. Alm disso, envolve-se a histria
familiar de prematuridade (mulheres que nasceram prematuras tem maior chance de d a luz a RN prematuro) e
ainda a relao racial explicada na OBS
5
. Deste modo, apesar de no haver nenhum gene identificado, acredita-
se que a recorrncia de partos prematuros esteja relacionada com uma possvel predisposio gentica.
Iatrogni cos
Desconheci dos
64
FISIOPATOLOGIA DO PARTO PREMATURO
O parto prematuro pode estar relacionado a quatro bases fisiopatolgicas: (1) instabilidade do eixo hipotlamo-
hipofisrio-adrenal (HHA); (2) inflamao ou infeco local; (3) hemorragia tecidual; (4) hiperdistenso uterina, como
ocorre no parto gemelar (40% dos casos cursa com prematuridade, principalmente, na forma de prematuridade eletiva)
ou no polidrmnio, por exemplo.
ESTRESSE MATERNO E FETAL
Uma gestante que, por algum fator externo,
encontra-se sob estresse emocional fisiologicamente
ativa o eixo HHA com liberao de do CRH
(hormnio liberador de corticotrofina), que tem por
funo estimular a secreo de ACTH pela hipfise.
O ACTH por sua vez, estimula a secreo de
estrognio e o cortisol. O cortisol, alm de promover
a maturao do sistema pulmonar fetal, atua na
placenta e estimula a produo do CRH especfico
da placenta, que tem como funo aumentar a
produo de prostaglandinas, levando a dilatao
cervical e contrao uterina. Com isso, podemos
dizer que a exposio ao estresse propicia o trabalho
de parto prematuro.
Alm disso, o estresse leva a um
desequilbrio da relao do estrognio/progesterona
(E/Pa). Com o aumento desta relao (E/Pa),
temos:
O estrognio estimula a contrao uterina,
atravs da mobilizao e aumento da sntese
da actina e miosina.
Aumento do influxo de clcio intracelular
quando o estrognio se liga aos seus
receptores especficos no tero,
possibilitando o deslizamento do filamento de
actina sobre miosina, desencadeando as
contraes uterinas.
Aumento das conexinas e GAP junctions, permitindo que o potencial se espalhe para todas as clulas, tornando
o tero mais excitado e sensvel a contraes.
Aumento da sntese dos receptores de ocitocina.
INFECO
Estima-se que cerca de 40% dos partos
prematuros estejam relacionados com a ocorrncia de
infeces, seja ela infeco do trato urinrio ou vaginal,
infeces periodontais, corioamniorite (causa infecciosa
mais comum de parto prematuro), entre outras.
O processo infeccioso, em nvel do crio e da
decdua, promove uma macia liberao de
interleucinas (IL-6, IL-8 TNF-alfa). Estes fatores
sinalizam a migrao de clulas polimorfonucleares que
(macrfagos e moncitos), que promovem a secreo
de proteases, que atuam degradando a matriz
extracelular (substncias que tem como funo principal
sustentar as fibras de colgeno, identificadas como
proteoglicanos) e prostaglandinas. Este mecanismo
favorece, portanto, a ocorrncia de parto prematuro.
OBS
6
: Portanto, nas pacientes estressadas, com presena de processo infeccioso, hemorragias deciduais com liberao
de protrombina, hiperdistenso uterina, ocorre uma maior formao de GAP junctions levando a um tero mais irritvel,
ocorre uma maior ativao do crio e da decdua com liberao de proteases. Essas proteases, em ao conjunta com
as prostaglandinas, promovem contraes uterinas e esvaecimento cervical, o que culmina com o nascimento
prematuro.
65
TESTES PREDITIVOS DE PARTO PREMATURO
Os testes de rastreamento mais estudados e que demonstraram ser mais efetivos e reprodutveis so:
Monitorao das contraes uterinas;
Avaliao do comprimento do colo uterino;
Pesquisas de marcadores bioqumicos especficos, sendo a fibronectina fetal (fFN) a mais utilizada.
MONITORAO DAS CONTRAES UTERINAS
A ati vi dade uteri na est presente durante toda a gravidez. A presena de quatro ou mais contraes por hora
em idade gestacional (IG) menor ou igual a 30 semanas, ou seis ou mais contraes por hora em IG acima de 30
semanas, demonstra maior risco de parto pr-termo.
A monitorizao das contraes uterinas mais eficaz em paci entes si ntomti cas, podendo ser uma arma
importante para excluir o falso trabalho de parto prematuro, evitando medidas e/ou internao desnecessrias.
AVALIAO DO COMPRIMENTO DO COLO UTERINO
O encurtamento cervical e a abertura do orifcio interno (OI) podem ter incio semanas antes do TPP. Essas
alteraes resultam de modificaes bioqumicas do tecido cervical.
Essas alteraes so detectadas, clinicamente, pelo toque vagi nal seri ado. Contudo, a ultrassonografia (US)
endovaginal fez com que o exame do colo uterino se tornasse mais eficaz, fornecendo maior acurcia preditiva em
comparao ao toque vaginal.
Recente editorial sugere que a aval i ao cervi cal seja realizada entre a 22 e a 24 semanas, na mesma
ocasio em que se realiza a US morfolgica fetal, uma vez que o colo curto, nesse momento, deveria ser visto como um
fator de risco a ser pesquisado, e no como um teste de predio.
MARCADORES BIOQUMICOS
Dentre os vrios marcadores bioqumicos, a fi bronecti na fetal (fFN), uma glicoprotena de alto peso molecular
produzida pelo trofoblasto, cuja funo assegurar a aderncia do blastocisto decdua, o mais utilizado.
Normalmente, a fFN est presente no contedo cervicovaginal durante as primeiras 20 a 22 semanas de
gestao. Aps a 22 semana, ocorre a fuso do mnio com o crion e a fFN desaparece da vagina, reaparecendo aps
a 36 semana (a presena da fFN entre a 24 e a 36 semanas aumenta o risco para o parto pr-termo, geralmente
denotando a presena de infeco ou leso).
OBS
7
: A fFN e a medida do comprimento do colo uterino pela US endovaginal apresentam valores preditivos
equivalentes. Entretanto, quando os dois mtodos so, simultaneamente, associados, o poder de predio maior
CONDUTA TERAPUTICA
No que diz respeito assistncia mdica aos grupos de risco para parto prematuro, devemos tomar
conhecimento da cl assi fi cao de Hobel que estabelece quatro estgios evolutivos, sendo que nos estgios I, II e III,
as medidas preventivas tornam-se mais largamente utilizadas.
Estagio I: pacientes com presena de fatores
de risco;
Estgio II: pacientes que apresentam
contraes uterinas sem dilatao cervical
(tero irritvel);
Estgio III: pacientes que apresentam
contraes uterinas e dilatao cervical (ou
seja, constitui a fase ativa do parto prematuro);
Estgio IV: pacientes que se encontram em
trabalho de parto prematuro, entretanto, o
mesmo se encontra avanado, de modo que as
medidas neste caso se resumem a assistncia
ao nascimento, no intuito de minimizar a
morbidade, e medidas profilticas.
ESTGIO I
No estgio I, situam-se as gestantes com fatores de risco para o parto prematuro. Nesse estgio, o importante
a boa assi stnci a pr-natal, que deve ser a mais completa possvel, com a participao de profissionais da rea da
sade relacionados aos problemas mais comuns.
A rotina do mdico obstetra nesses casos est baseada nas seguintes etapas:
Orientao nutricional e psicolgica.
66
Orientaes quanto aos hbitos de higiene, evitando, assim, as vulvovaginites e corioamnionites
Interromper uso de drogas ilcitas e fumo.
Diagnstico e tratamento das intercorrncias clnicas como infeco do trato urinrio (ITU), leucorria, etc.
O exame ultrassonogrfico deve ser realizado o mais precocemente possvel, a fim de se estabelecer com
preciso a idade gestacional e diagnosticar situaes de risco, como a presena de malformaes uterinas,
miomas e gestao gemelar. Alm disso, a avaliao ultrassonogrfica endovaginal em todas as gestantes,
entre 22 e 24 semanas, por ocasio da ultrassonografia morfolgica, imprescindvel para a avaliao o
comprimento do colo uterino, seria uma conduta pertinente. Quando o colo longo, a paciente de baixo risco;
em contrapartida, quando o colo curto (menor que 20 mm), representa um alto risco e necessita de cuidados
especficos.
Circlagem uterina
Indicaes de progesterona natural
Ci rcl agem Uteri na.
A ci rcl agem uteri na consiste em um procedimento utilizado para o tratamento das pacientes com tero
incompetente, ou seja, quando o colo no tem a capacidade de manter o feto. Tal procedimento consiste na sutura e
reforo do tero incopetente.
Entretanto no se deve preconizar, rotineiramente, circlagem nas anomalias uterinas congnitas (tero didelfo,
bicorno e septado). Nessa situao, sugere-se aval i ao cervi cal roti nei ra entre 12 e 23 semanas de gestao. Caso
haja encurtamento do colo, indica-se o mesmo procedimento
Progesterona Natural.
A progesterona natural est indicada basicamente em trs situaes: (1) histrico de parto prematuro anterior,
(2) pacientes com mal-formaes uterinas, (3) pacientes que na USG apresentam um colo com comprimento menor que
20 mm.
A progesterona natural pode ser utilizada entre 16 e 36 semanas, em doses de 100 a 400mg/dia, por via vaginal,
ou de 100 a 200mg, trs vezes ao dia, por via oral. Os dois esquemas teraputicos reduzem a incidncia de
prematuridade na populao de alto risco em torno de 50%. Nas duas formas de administrao, deve ser empregada a
progesterona micronizada.
A indicao de progesterona no feita por reduo dos nveis plasmticos da gestante, mas sim, devido aos
seguintes efeitos:
Diminui os receptores de estrognio uterinos, com isso impedindo o efeito contrtil deste hormnio sobre o tero.
Inibe os receptores de ocitocina impedindo a contrao
Aumenta a sntese dos beta-receptores, com isso a administrao de drogas beta-adrenrgicas promove um
miorelaxamento uterino
Diminui o clcio transcelular impedindo sua reteno no retculo sarcoplasmtico, no havendo contrao
promovida pela actina e miosina.
A progesterona atualmente considerada uma droga segura tanto para me como para o feto, no possuindo
efeitos hemodinmicos, no predispondo a hipertenso materna, e ainda no tem efeitos sobre a glicemia (diabetes).
Tratamento das vagi noses.
Apesar de no haver fortes evidncias cientficas de que o rastreamento de vagi nose reduz a incidncia de
parto prematuro na populao em geral, no grupo de risco pode haver algum benefcio em rastrear e tratar gestantes
assintomticas que apresentaram partos prematuros em gestaes anteriores.
Na vaginose, ocorre substituio dos lactobacilos por anaerbi os Gram-negati vos, que so: Gardnerella
vaginalis; Peptoestreptococci; Mycoplasma hominis; Ureaplasma urealyticum; Bacteroides sp; etc.
O contedo vaginal se torna mais al cal i no (pH 5,0) e surgem corrimento vaginal branco acinzentado e odor de
amina. O diagnstico pode ser presumido pelo exame especul ar, por meio da medida do pH com fita apropriada,
aplicada entre 2 e 3cm do introito vaginal, na parede lateral da vagina, e pela presena de odor de ami na de pei xe, que
se desprende quando uma gota do contedo vaginal misturada com uma gota de hidrxido de potssio a 10%. A
anlise microscpica do contedo vaginal, pelo Gram, o mtodo definitivo de diagnstico com o aparecimento das
cl ul as-pi sta (clue-cells).
O tratamento dever ser semelhante ao preconizado em gestantes sintomticas: metroni dazol via oral (250mg,
3 vezes ao dia, por 7 dias, ou 500mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias) ou cl i ndami ci na via oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7
dias) e/ou local durante 7 dias.
OBS
8
: O Centers for Disease Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos, sugere que o rastreamento em
gestantes com antecedentes de parto pr-termo, caso seja realizado, deve ser feito na primeira consulta, e o tratamento
comea na mesma ocasio. Deve ser realizado control e ps-tratamento aps um ms da terapia.
67
OBS
9
: importante que as gestantes de risco tenham conhecimento dos sintomas e sinais do trabalho de parto, como:
Aparecimento de contraes uterinas regulares durante pelo menos uma hora, mesmo que indolores;
Sensao de peso no baixo-ventre;
Alterao no fluxo vaginal.
ESTGIO II
O estgio II caracterizado pelos eventos bioqumicos envolvidos com TPP. A contratilidade uterina anormal,
mas as alteraes cervicais podem ser pequenas ou mesmo estarem ausentes. O aparecimento de contraes uterinas
sem repercusso cervical denominada de tero irritvel , situao em que a gestante dever ser mantida em repouso,
podendo receber progesterona natural e/ou ser sedada (Diazepan, via oral, 5mg/dia, 12/12 horas ou 10mg noite).
Nessas pacientes pertinente a avaliao da existncia de infeco do trato urinrio, avaliar o perfil psicolgico
especialmente naquelas pacientes com partos prematuros anteriores, avaliar a vitalidade do feto, devido ao risco de
sofrimento, orientar sobre a interrupo do ato sexual devido ao orgasmo (promove contrao uterina).
Estudos demonstraram a eficcia da utilizao da progesterona natural na dosagem de 100 a 200mg por via
vaginal, acreditando que esta teria um efeito quiescente sobre o tero, e alm disso, diminuindo a ansiedade e acalmado
a gestante.
As i ntercorrnci as cl ni cas, quando presentes, devem ser tratadas especificamente, e, pela frequncia
elevada, as ITU e vaginais devem ser sempre investigadas. Em gestantes sem US prvia, imprescindvel a realizao
desse exame, com a finalidade de avaliar: IG; estruturas anatmicas; crescimento fetal. Desde que haja viabilidade (IG
igual ou superior a 26 semanas), deve-se analisar a vi tal i dade fetal.
Neste estgio, a avaliao ultrassonogrfica endovaginal e/ou a fibronectina fetal (OBS
9
) servem para evitar
internaes desnecessrias, bem como tocl i se e corti coi des para maturar o pulmo fetal.
ESTGIO III
Contraes rtmicas e eficazes, com modificao significativa do colo uterino, caracterizam este estgio, ou seja,
o clssico trabal ho de parto pr-termo (TPP).
O estgio III deve ser devidamente diferenciado do estgio II (isto : diferenciar um quadro de tero irritvel de
um trabalho de parto prematuro, propriamente dito), o que nem sempre fcil. Para isso, devemos lanar mo da
pesquisa da fibronectina fetal (fFN) que, como vimos anteriormente, uma glicoprotena presente na interface materno-
fetal que no encontrada na vagina aps a 22 semana. Contudo, antes do incio do trabalho de parto, suas
concentraes vaginais comeam a aumentar. Serve, portanto, como um teste eficaz de rastreamento de trabalho de
parto.
O feto responsvel pela produo da fFN, que tem como funo promover a fixao do crion fetal decdua
materna (endomtrio), auxiliando na adeso entre suas clulas. O fato dela no ser encontrada na vagina aps a 22
semana de gestao explicado pela adeso do saco gestacional parede do tero, que ocorre, de modo mais efetivo,
por volta da 20 semana. Caso ela seja encontrada neste perodo, devemos suspeitar da presena de leses de
continuidade, de processos inflamatrios ou, ento, a rotura da bolsa das guas.
importante salientar que a fFN no faz parte do mecanismo normal do trabalho de parto prematuro. Como
vimos anteriormente, quando ela apresenta concentraes vaginais entre a 24 e a 36 semana, denota a existncia de
alguma intercorrncia na interface materno-fetal, como processos inflamatrios ou infecciosos. Contudo, como vimos a
propsito da fisiopatologia do parto prematuro, o processo infeccioso um importante fator de prematuridade. Por isso,
diz-se que a fFN um marcador de infeco, o que predispe prematuridade.
Portanto, para diferenciar o estgio II do estgio III devemos avaliar a presena de fFN ao exame especular: se
esta estiver presente, a chance do beb nascer eminente, sendo necessrio iniciar investigaes mais precisas para o
diagnstico de trabalho de parto; quando ausente, indica que a paciente no est em trabalho de parto, tendo um valor
preditivo negativo elevado.
As medidas preventivas adotadas para o estgio III so tocl i se (no intuito de evitar as contraes uterinas) e
uti l i zao de corti ci de (para maturao do pulmo fetal), at a 34 semana. Entretanto, para o incio do tratamento
proposto, necessrio a identificao do verdadeiro trabalho de parto, que pode ser feito atravs do exame especular,
avaliando a presena ou ausncia da fibronectina, ou ainda atravs dos critrios citados abaixo:
Contraes uterinas regulares a cada 5 minutos;
Dilatao cervical de pelo menos 1cm;
Esvaecimento cervical (encurtamento do colo uterino) e/ou progresso das alteraes cervicais.
OBS
10
: Para o diagnstico diferencial em casos duvidosos, importante que a gestante permanea em repouso durante
2 a 3 horas para observao clnica. A pesquisa de fFN no contedo vaginal, ou mesmo a avaliao do comprimento
cervical por via endovaginal, podem auxiliar no diagnstico diferencial.
68
Tocl i se (uterol ti cos).
A toclise significa inibio da contrao uterina. Entre as drogas tocolticas mais comuns temos: Antagonistas
dos canais de clcio, Sulfato de magnsio, Beta-agonistas, Antagonistas das ocitocinas, Inibidores da sntese de
prostaglandinas.
Os principais objetivos para utilizao da toclise so:
Postergar o parto por, pelo menos, 48 horas, para que os glicocorticides administrados me possam atingir o
seu mximo efeito;
Permitir transporte seguro da me, caso seja indicado, para centro tercirio que possua um nvel adequado de
assistncia neonatal, se o parto ocorrer;
Prolongar a gestao quando houver condies autolimitadas subjacentes que comprometem o trabalho de
parto, como pielonefrite ou cirurgia abdominal, e puderem ser tratadas adequadamente, evitando a recorrncia
do TPP.
Antes de se instituir a teraputica inibitria, deve-se estar atento s indicaes e contraindicaes da toclise. As
principais indicaes para o uso de tocolticos so:
Perodo de latncia longo do trabalho de parto (dilatao cervical < 3cm);
Esvaecimento no pronunciado: por nota, esvaecimento significa encurtamento do colo uterino, de modo que a
distncia entre o stio uterino interior e o externo diminui;
IG entre 22 e 34 semanas e 6 dias;
Ausncia de contraindicaes.
Por sua vez, a toclise contraindicada nos casos em que h:
Morte fetal;
Sofrimento fetal;
Malformaes fetais incompatveis com a vida;
Restrio do crescimento fetal;
Rotura da bolsa das guas (ver OBS
11
);
Infeco amnitica;
Descolamento prematuro de placenta;
Placenta prvia sangrante;
Sndromes hipertensivas;
Diabetes melito (DM) tipo 1 instvel;
Cardiopatias;
Hipertiroidismo descompensado;
Anemia falciforme.
OBS
11
: Como a rotura prematura da bolsa das guas est relacionada a um alto ndice de infeco periparto, est
contra-indicada a toclise, uma vez que necessrio retirar o beb diante de tal processo, assim como sempre
necessrio drenar qualquer coleo decorrente de uma infeco.
Aps a administrao da medicao, a paciente deve ser hospitalizada e mantida em repouso no leito, e as
seguintes providncias e avaliaes devero ser realizadas:
Vi tal i dade fetal: desde que haja viabilidade fetal, realiza-se a cardiotocografia fetal; com essa medida, tambm
so monitorizadas as contraes;
US: para confirmar a apresentao fetal, analisar o volume de lquido amnitico, estimar o peso fetal e a IG e
pesquisar possveis malformaes fetais;
Exame bacteri oscpi co e culturas do contedo vaginal (aerbios e anaerbios), cultura de contedo vaginal e
anal para o estreptococo do grupo B, coleta do contedo cervical para pesquisa de Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoea; caso seja impossvel realizar esses exames, deve-se atentar para a possibilidade de
colonizao pelo estreptococo do grupo B e indicar sua profilaxia;
Acesso venoso e exames l aboratori ai s: hemograma, anlise de urina tipo I e cultura de urina.
1. Beta-Adrenrgi cos.
A Terbutal i na (Bricanyl) a droga de escolha e deve ser utilizada no seguinte esquema teraputico.
Preparao: diluir cinco ampolas (1amp = 0,5 mg) em soro glicosado a 5% (500mL);
Dose inicial: 2,5g/min (10 gotas/min). Aumentar 2,5g/min (10 gotas/min) a cada 20 minutos se a contrao no
parar at um mximo de 80 gotas/min (20g/min);
Manuteno: obtida a dose mnima capaz de cessar as contraes (volume mximo efetivo), mantm-se o
gotejamento por 24 horas. Aps as 24 horas de administrao do medicamento, diminuem-se 10 gotas
gradativamente a cada 20 minutos, at a suspenso total. Caso as contraes retornem, o esquema teraputico
descrito acima deve ser repetido. Caso contrrio, a paciente poder receber alta.
2. Antagoni stas da oci toci na.
Estes frmacos so anlogos inativos da ocitocina e competem com ela por seus receptores, inibindo a
contrao uterina. O Atosi ban a nica droga disponvel no mercado desta classe. um peptdeo sinttico que age
competindo com a ocitocina no seu receptor da clula miometrial e reduz os efeitos fisiolgicos desse hormnio.
69
efetivo na diminuio significativa das contraes uterinas, apresentando efeitos colaterais maternos mnimos,
como nuseas, cefalia, vmitos, tonturas, taquicardia e hipotenso arterial. Os resultados perinatais e neonatais, at o
momento, foram semelhantes aos descritos para os beta-agonistas.
Inicialmente: dose de 0,9mL (6,75mg) injetada diretamente na veia durante um minuto (bolus);
Manuteno: infundem-se duas ampolas de 5mL em 90mL de SG 5% (soluo de 100mL), IV, durante trs
horas, na velocidade de 24mL/hora (300mg/min) em bomba de infuso; posteriormente, infundem-se os 28mL
restantes da soluo anterior em 3 horas e meia, na velocidade de 8mL/hora, totalizando 6 horas e meia; antes
de continuar com a administrao do frmaco, deve-se monitorar as contraes uterinas;
Persistncia das contraes: mantm-se a soluo IV de 90mL de SG 5% com duas ampolas de 5mL de
atosiban na velocidade de 8mL/hora.
O esquema proposto acima pode ser repetido por at duas vezes, entretanto caso ainda haja persistncia das
contraes, deve-se avaliar o colo, identificando mudanas do mesmo, presena de ITU. Entretanto cerca de 80% das
contraes cessam na fase de manuteno.
3. Bl oqueadores dos Canai s de Cl ci o.
Os bloqueadores de canais de clcio inibem a entrada do clcio extracelular atravs da membrana
citoplasmtica, impedem a liberao do clcio intracelular do retculo sarcoplasmtico e aumentam a sada do clcio da
clula miometrial.
Habitualmente, utilizada a Ni fedi pi na na dose inicial de 30mg por via oral, seguida de 20mg, tambm por via
oral, a cada 8 horas. Os efeitos colaterais maternos mais comuns so enrubescimento facial, nuseas e cefalia.
Outro esquema bastante utilizado o seguinte:
Dose de ataque: 10mg via oral/20 minutos/4 doses 40 mg via oral (4 cpsulas)
Manuteno: 20mg via oral/4 doses/24 horas 80mg via oral (4 cpsulas)
4. Sul fato de Magnsi o.
O sulfato de magnsio compete com o clcio, impedindo a sua entrada pela membrana da clula miometrial. A
dose utilizada de 4g diludos em soro glicosado a 10% por via intravenosa (IV) em 20 minutos, como dose de ataque,
seguidos de 2 a 3g/hora at cessarem as contraes uterinas. Em resumo, temos:
Dose de ataque: 4 doses de 10 mg via oral 40 mg
Manuteno:
1 Dia: 4 doses de 20 mg via oral 6/6 horas 80 mg
2 Dia: 3 doses de 20 mg via oral 8/8 horas 60 mg
3 Dia (alta): 3 doses 10 mg via oral 8/8 horas 30 mg
Corti ci de Terapia.
O melhor esquema utilizado se d com a Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular, comintervalo de 24
horas, em um total de duas aplicaes. O efeito mximo tem incio aps 24 horas da segunda dose e persiste por 7 a 14
dias no mximo, promovendo uma boa maturao pulmonar.
Uma alternativa teraputica a utilizao de Dexametasona 6mg 12/12 horas at uma dose total de 24mg, ou
seja, durante dois dias. Podemos ainda fazer a dexametasona no mesmo esquema da Betametasona.
Aps a interrupo das contraes uterinas, e administrao dos corticides a paciente pode ser liberada e
receber alta. Alguns estudos demonstram que a utilizao de progesterona natural pode contribuir para a reduo das
contraes, podendo ser utilizada 200mg por via intra-vaginal.
ESTGIO IV
Exceto pela profilaxia do estreptococo do grupo B, nesse estgio adota-se mais uma conduta assistencial ao
TPP (trabalho de parto prematuro).
Profi l axi a para Estreptococos do Grupo B.
O estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) coloniza a vagina e o reto de 10 a 40% de todas as
mulheres grvidas. Essa colonizao pode ser transitria, crnica ou intermitente, essas pacientes tem uma
predisposio a ter essa bactria na flora, mesmo sem estar infectada, por isso o tratamento dessas pacientes no gera
uma erradicao total. Nas gestantes colonizadas o risco de desenvolver infeco precoce est em torno de 25%. A
transmisso vertical (TV) ocorre, na maioria das vezes, no canal de parto, constituindo-se no principal agente
responsvel pela septi cemi a neonatal precoce (infeco neonatal), principalmente no prematuro.
A infeco por essas bactrias est envolvida como a principal causa infecciosa de morbidade e mortalidade
neonatal. Pode provocar uma infeco precoce, quando ocorre transmisso vertical, ou ainda tardia que se manifesta de
7 a 89 dias aps o parto, atravs de pneumonias e meningites.
Recomenda-se que seja realizada a pesquisa do estreptococo do grupo B na vagina eno reto durante o tercei ro
tri mestre, entre 35 e 37 semanas. A identificao da bactria feita atravs de cultura especfica. Nos casos de
70
impossibilidade de realizao da cultura devem-se identificar alguns fatores de risco (histria de RN infectado por
estreptococos do grupo B, bacteriria positiva para estreptococos, febre maior que 38 no momento do parto, parto
prematuro, bolsa rota por mais de 18 horas), casos estejam presentes, independente se a paciente ou no colonizada,
pertinente a indicao de antibitico no momento do parto.
Nas pacientes colonizadas devem-se administrar antibiticos no intraparto para evitar a passagem de bactrias
do canal vaginal para o feto. Ou seja, o tratamento durante a gestao no tem nenhum efeito benfico, pois, j a
paciente pode ser colonizada de forma crnica, ou ainda, intermitente, significando que a colonizao ir voltar dentro de
pouco tempo. Por isso para a me o antibitico feito no intra-parto.
Assi stnci a ao Trabal ho de Parto.
Nessas pacientes, estgio IV, foi visto que a ocorrncia do parto prematuro inevitvel, com isso algumas
medidas devem ser adotadas e outras evitadas para garantir um parto bem sucedido, garantindo a vitalidade fetal.
Entre as principais medidas temos:
Evitar frceps profiltico
Amniotomia Tardia
Episiotomia Ampla
Clampeamento do Cordo Umbilical evitando ordenha da placenta, pois pode gerar hemlise macia, e provocar
hiperbilirrubinemia neonatal.
Nas apresentaes ceflicas fletidas com peso superior a 1,5 kg, pode ser realizado atravs de parto normal,
nas apresentaes defletidas com peso menor que 1,5 kg, a melhor via de parto abdominal.
71
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
AMNIORREXE PREMATURA
A ruptura prematura das membranas ovulares (RPMO) tambm
conhecida pelo termo amniorrexe prematura. Em outras palavras,
podemos definir amniorrexe prematura como o rompimento das
membranas corinicas e amniticas antes do incio do trabalho de parto
normal.
Como se sabe, as membranas ovulares so compostas de dois
folhetos, um interno, em contato com o lquido amnitico, denominado
mni o, e outro externo, denominado cri o. As membranas ovulares,
assim constitudas permanecem ntegras at o incio do trabalho de
parto.
A sua rotura antes deste evento constitui a RPMO, o que
requer algumas providncias por parte do obstetra. Tal situao coloca
a cavidade amnitica em contato com os microrganismos que podem
ser encontrados na vagina, propiciando desta forma a contaminao do
feto ainda dentro da cavidade uterina.
A amniorrexe prematura no tem ligao nenhuma com a idade
gestacional, sendo classificada como prematura apenas pela sua
relao ao incio do trabalho de parto. Pode ser, com isso, classificada
como amniorrexe prematura a pr-termo (quando acontece antes da
37 semana) ou a termo (quando acontece aps a 37 semana).
EPIDEMIOLOGIA
A incidncia de rotura prematura de membranas, acontece em aproximadamente 10% das gestaes de acordo
com os seguintes trabalhos: Crepin (11%); Gunn (10,7%); Riviere (9,06%). Em 90 a 97% destes casos, ela acontece
aps a 30 semana de gestao, sendo responsvel por aproximadamente 1/3 de todos os partos prematuros
ETIOLOGIA
As mais diversas teorias tm sido propostas para explicar o rompimento das membranas ovulares, mas de
qualquer forma, a causa pode ser subordinada a fatores mecnicos, enzimticos, bacterianos e histolgicos. Dentre as
principais causas, destacamos:
Hiperdistenso uterina: polidramnio, gemelaridade, etc.
Incompetncia cervical;
Deficincia de colgeno;
Iatrognica (durante a circlagem uterina, por exemplo);
Tabagismo;
Dficit nutricional;
Histria prvia ou familiar (teoria da predisposio gentica);
Infeco intrauterina.
COMPLICAES DA AMNIORREXE PREMATURA
Como consequncia maior e mais temida, tem-se o risco da prematuridade sempre que a rotura das bolsas
ocorra antes de 37 semanas.
Sndrome da angstia respiratria (doena da membrana hialina) e hemorragias ventriculares.
Risco de infeco fetal e/ou materna, e todas suas consequncias.
Hipoplasia pulmonar, principalmente quando a ruptura muito precoce, de modo que impea o desenvolvimento
natural dos pulmes.
O prolapso de cordo poder ocorrer nas situaes em que a rotura das membranas ocorra quando a
apresentao fetal ainda alta. Neste caso, tambm sero mais frequentes as apresentaes anmalas.
Sofrimento fetal por compresso do cordo umbilical.
Instalao de distcias dinmicas, que comumente acabam em resoluo por via alta.
72
OBS
1
: Existe uma patologia gentica autossmica recessiva conhecida como Sequncia de Potter, em que a criana
nasce com aspecto envelhecido, com pequena estatura, implantao baixa das orelhas, afastamento dos eixos oculares,
agenesia renal e visceromegalias, o que tambm causa hipoplasia pulmonar por compresso. Neste caso, a hipoplasia
pulmonar tambm pode ser explicada pela agenesia renal, que resulta em pouco lquido amnitico e pouco espao para
desenvolvimento pulmonar.
De um modo geral, podemos afirmar que a complicao fetal mais temida a prematuridade (como vimos, 1/3
dos partos prematuros so causados por amniorrexe prematura). Contudo, a complicao materna mais temida a
infeco (corioamnionite), o que pode acometer o miomtrio (miometrite), evoluindo para uma sepse ou para a
necessidade de uma histerectomia total abdominal.
CONDUTA
Diante de uma paciente com suspeita de ruptura prematura de membranas, alguns questionamentos devem ser
impostos: Realmente existe uma ruptura precoce? Qual a idade gestacional? Existe algum processo infeccioso?
Como est o beb?. Portanto, para o manejo de uma paciente com amniorrexe, devemos realizar quatro procedimentos
bsicos:
Confirmar o diagnstico de amniorrexe prematura;
Avaliar a idade gestacional;
Descartar infeco;
Avaliar a vitalidade fetal.
DIAGNSTICO
A principal evidncia de que tenha ocorrido a rotura das membranas ovulares a evidente de perda de lquido
amnitico por via vaginal. Porm em certas situaes esta perda no to evidente, de modo que deve-se lanar mo
de recursos subsidirios para se chegar a confirmao do diagnstico, tais como:
Exame especular para avaliar a presena de lquido amnitico, sendo este exame sensibilizado com a manobra
de Valsava.
Avaliao do pH vaginal: sendo o lquido amnitico alcalino, e o meio vaginal cido, a alterao deste ltimo,
seria um indicativo de rotura ovular.
A cristalizao do muco cervical, que no ocorre normalmente durante a gestao, pode apresentar esta
caracterstica desde que haja ocorrido a rotura das membranas ovulares. Este teste pode ser feito utilizando uma
esptula e colhendo material vaginal, o qual dever ser aquecido em bico de Bunsen e avaliado em microscopia
ptica. O teste positivo quando o material passa a apresentar um aspecto arboriforme, como uma samambaia.
A presena de clulas de escamao fetais no contedo vaginal (clulas orangirfilas - coradas em alaranjado
pelo azul do Nilo a 0,1%) seria o indicativo do diagnstico.
Avaliao ultrassonogrfica.
Outros testes bioqumicos: avaliao da alfa-fetoprotena, fibronectina fetal, etc.
Os testes bioqumicos, contudo, so mais caros. Na prtica mdica, devemos iniciar com exame fsico especular,
solicitando que a paciente tussa ou faa qualquer outra manobra que aumente a presso intraabdominal. Se houver a
sada de lquido, tem-se a confirmao diagnstica. Caso contrrio, devemos lanar mo da pHmetria vaginal ou na
ultrassonografia.
SINAIS DE INFECO MATERNA
Confirmado o diagnstico, necessrio afastar a suspeita de infeco materna. Para isso, devemos considerar
os seguintes pontos:
Temperatura corporal superior a 37,8C
Taquicardia materna ou fetal
Secreo purulenta ou ftida escorrendo pela vagina
Toque do colo doloroso
Ausncia dos movimentos respiratrios fetais
Leucocitose > 15000 com desvio para a esquerda (predominncia de clulas jovens no sangue perifrico) ou
com aumento de maior que 20% com relao ao leucograma anterior.
CONDUTA TERAPUTICA
Diante de uma situao de amniorexe, a paciente deve ser internada, e observada em regime hospitalar. A
indicao de antibioticoterapia profiltica e curativa vai depender de cada situao, onde devero ser observados
principalmente tempo desde o momento da rotura, bem como as caractersticas do liquido amnitico, principalmente o
odor.
73
Dependendo da idade gestacional, os conceitos bsicos de tratamento tm rumos diferentes. Desta forma
temos:
Se a ruptura prematura ocorre com menos do que 34 semanas, no h infeco ou trabalho de parto, com boa
vitalidade fetal, a conduta pode ser expectante. Caso haja atividade uterina, podemos administrar corticoterapia
preventiva.
Se a ruptura prematura ocorre com menos de 34 semanas e a paciente apresenta atividade uterina vigorosa
(trabalho de parto), infeco (coriomanionite) ou vitalidade fetal comprometida, com administrao devemos
proceder com a resoluo da gestao.
Entre 34 e 37 semanas de gestao a conduta pode ser expectante, ou resolutiva. Acredita-se que a partir desta
poca a corticoterapia no tem mais razo de ser realizada.
Aps 37 semanas de gestao, est indicada a interrupo da gravidez, ou seja atravs de induo ou atravs
de uma cesrea segmentar transversa.
CONDUTA EXPECTANTE
Na maioria dos servios, a conduta expectante termina na 34 semana de gestao (da a importncia de
calcular a idade gestacional). Na ocasio da conduta expectante, devemos proceder do seguinte:
Regime de internao hospitalar;
Realizar exame especular: coleta de secreo para cultura de estreptococo do grupo B;
Hemograma a cada 2 ou 3 dias (de preferncia, 3 vezes por semana para avaliar uma eventual mudana de
leucograma);
Avaliar a vitalidade fetal a cada 2 ou 3 dias, atravs do perfi l bi ofsi co fetal, por meio da cardiotocografia (que
avalia as contraes e a frequncia cardaca fetal) e da ultrassonografia (avalia os movimentos do feto, a
quantidade de lquido amnitico e tnus fetal). Portanto, devemos avaliar os seguintes parmetros: movimentos
respiratrios, frequncia cardaca, movimento corporal do feto, tnus e quantidade de lquido amnitico.
Corticoterapia: utilizada em alguns locais com o intuito de promover o aumento da sntese de surfactante
pulmonar fetal. Caso seja necessrio, podemos optar pela Betametasona 12mg ao dia, por via intramuscular,
com intervalo de 24 horas, com dose mxima de 24mg. A corticoterapia s dever ser feita at a 32 ou 34
semana e se no houver sinais de infeco. O maior objetivo da corticoterapia a preveno da hemorragia
ventricular fetal e da sndrome da angustia respiratria. Deve-se fazer apenas um ciclo de corticide por no
mximo 7 dias. O ideal que o parto ocorra 24 horas aps a administrao do corticide (caso contrrio, o efeito
do corticide minimizado).
Antibioticoprofilaxia: Ampicilina por 3 a 7 dias ou Eritromicina endovenosa por 2 a 7 dias ou Amoxacilina, etc (ver
OBS
2
). H, contudo, controvrsias na literatura sobre a real necessidade de antibioticoprofilaxia. O objetivo da
antibioticoprofilaxia reduzir a morbidade infecciosa materno-fetal e aumentar o perodo de latncia (perodo
entre a ruptura da bolsa e o trabalho de parto). O uso de antibitico feito, portanto, para melhorar os efeitos
adversos da prematuridade sobre o feto.
Toclise em casos bem indicados, embora a maioria dos trabalhos contra-indique esta prtica, uma vez que a
mulher com amniorrexe prematura apresenta um alto ndice de infeco condio em que a retirada do feto
deve ser eminente (e a toclise prejudicaria o parto). Alm disso, vrios trabalhos mostraram que a toclise no
melhora o prognstico materno. Ela seria indicada apenas no intuito de obter benefcios da corticoinduo.
Antigamente, se indicava a toclise quando havia necessidade de transporte da paciente para outro centro.
Contudo, atualmente, muito pouco se indica a toclise na vigncia de uma amniorrexe prematura sob pena de
postergar uma infeco importante, de modo que seria mais interessante transportar a criana fora do tero
materno, mas em incubadoras modernas.
OBS
2
: Nunca devemos usar Amoxacilina com cido clavulnico, uma vez que este predispe a uma complicao muito
temida nos casos de prematuridade, que a enterocolite necrotizante. Devemos dar preferncia pela Eritromicina
endovenosa e oral, muito embora este medicamento endovenoso seja pouco disponvel.
RESOLUO DA GRAVIDEZ
A resoluo da gravidez dever ser uma opo plausvel no caso de uma amniorrexe prematura com mais de 37
semanas de gestao ou com menos, contanto que haja coriomanionite.
De fato, sempre que houver infeco na me ou no feto, imperativa a finalizao da gravidez, independente da
idade gestacional. Neste caso, devemos realizar antibitico-induo com Ampicilina (2g, IV, de 6/6h), Gentamicina
(1,5mg/kg de 8/8h ou 240mg em dose nica) e Metronidazol (500mg IV de 8/8h, indicada aps o clampeamento do
cordo).
Este esquema trplice importante pois a flora vaginal multibacteriana, da a necessidade de utilizar a
Ampicilina (para cobrir Gram-positivos), a Gentamicina (para cobrir Gram-negativos) e o Metronidazol (para cobrir
germes anaerbios). O esquema deve ser mantido por 48 horas aps o ltimo pico febril ou por 48 horas aps o parto.
74
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCICA
PATOLOGIAS DO LQUIDO AMNITICO
O lquido amnitico (LA) composto por gua (98%) e elementos slidos orgnicos e inorgnicos (2%). Os
mecanismos envolvidos em sua produo e reabsoro variam de acordo com a idade gestacional e dependem
intimamente das relaes entre concepto, placenta e organismo materno. No primeiro trimestre, o LA isotnico com
relao ao sangue fetal e materno, representando um transudato do trofoblasto. A principal fonte de LA, nesta fase, a
membrana amnitica. No segundo e no terceiro trimestres, os rins fetais representam a maior fonte de produo,
enquanto a deglutio fetal responsvel por praticamente toda a reabsoro do LA.
O LA representa um papel fundamental no crescimento e desenvolvimento do concepto, possibilitando sua
movimentao, protegendo-o contra traumatismos e favorecendo seu equilbrio trmico. Participa tambm da
homeostase de fluidos e eletrlitos, auxilia no desenvolvimento do pulmo fetal, distribui homogeneamente a presso
resultante das metrossstoles durante o trabalho de parto, alm de revelar importantes informaes concernentes
vitalidade e maturidade do feto.
Excluindo a amniorrexe prematura, as patologias mais comuns e prevalentes do lquido amnitico so: o
Oligoidrmnio e Polidrmnio. Estas duas situaes sero discutidas com maiores detalhes ao longo deste captulo.
POLIIDRMNIO
O poliidramnio definido como o excesso na quantidade de lquido amnitico (LA), estando associado maior
morbidade e mortalidade perinatais. Caracteriza-se quando o volume de LA superior a 2.000ml. Sua incidncia est
em torno de 0,4 % 1,5 % das gestaes.
ETIOPATOGENIA
Causas f etais: consiste basicamente em uma srie de doenas que determinam uma maior produo de lquido
amnitico, superando a capacidade fetal e materna de absoro.
Obstrues gastrointestinais;
Anomalias congnitas (SNC);
Arritmias cardacas;
Infeces;
Hidropisia fetal auto-imune:
Tumores fetais: nesses casos merecem destaque as tumoraes renais
Poliria fetal;
Causas maternas
Diabetes Mellitus
Doena hemoltica peri-natal (DHPN) e Gemelaridade homozigtica.
Causas pl acentri as
Sndrome da transfuso feto-fetal
Corioangioma: tumorao diagnosticada por USG, sendo uma causa importante a se pensar diante de
uma paciente com polidrmnio.
Idi opti ca
CLASSIFICAO
Agudo.
Nestas pacientes, os sinais e sintomas sugestivos de polidrmnio aparecem em poucos dias, de modo que o
abdome cresce de forma exagerada e a paciente percebe uma desproporo entre a idade gestacional e tamanho do
tero. Alm disso, estas pacientes referem um crescimento lento e gradativo normal do tero e que, em poucos dias,
ocorre um aumento exagerado do abdome. Alm disso, nota-se uma pele distendida, lisa e brilhosa. Referem tambm
cansao fcil, justificado pela compresso do msculo diafragma.
Ocorre com uma maior frequncia no 2 trimestre (antes de 24 semanas) e evolui em trabalho de parto
prematuro e com elevados ndices de mortalidade.
75
Crni co.
Consiste em uma forma de difcil diagnstico, pois, nestes casos, a gestante no percebe o crescimento
exagerado e gradativo da regio abdominal. Diferentemente da forma aguda, o aparecimento na forma crnica ocorre
em semanas e no em dias. Tem uma maior frequncia no 3 trimestre de gestao, tendo uma evoluo fetal mais
favorvel, associado a diversas condies.
A principal delas consiste em preparar o feto para o trabalho de parto, haja visto que uma gestao de 3
trimestre, em que h possibilidade de administrar corticides para maturao pulmonar melhorando assim s condies
de sobrevida fetais.
DIAGNSTICO
Cl ni co.
O diagnostico clnico estabelecido de acordo com os achados da anamnese e exame fsi co. Entre os
principais podemos citar:
Altura do fundo uterino no compatvel com a idade gestacional;
Edemas nas pores baixas do ventre;
Pele do abdome distendida, lisa e brilhante
Presena de estrias extensas: ocorrem como resultado do desprendimento das camadas da pele de forma
abrupta.
Dificuldade na palpao do tero e partes fetais, justificado pela quantidade exacerbada de lquido fetal,
condio esta que impede a palpao (atravs das manobras de Leopold) de fundo uterino e partes fetais.
Dificuldade na ausculta dos BCF
Sinal de piparote
Hipertonia uterina e hipossistolia: o crescimento exagerado do tero, devido grande quantidade de LA,
determina um aumento do tnus uterino. Com isso a paciente relata alm do crescimento exagerado do
abdome, dor local.
Exames compl ementares.
Ul tra-Sonografi a: um exame de baixo custo, pouco invasivo e de fcil acesso. Alm disso, traz informaes
importantes ao mdico para estabelecer o diagnstico prematuro. Dependendo da causa do poliidrmnio, a USG
ainda pode suspeitar sobre uma possvel etiologia, como o caso de anormalidades do SNC, corioangioma, etc.
De uma forma geral, a USG avalia o LA atravs da tcnica do ndice de lquido amnitico (ILA). Assim temos:
ndi ce de l qui do amni ti co Vol ume do LA
8 a 18 cm Normal
> 18 e 24 cm LA Aumentado
> 24 cm Poliidrmnio
COMPLICAES ASSOCIADAS
Sabe-se que, fisiologicamente, a gestante passa por uma fase denominada de materno-puerperal, que consiste
em uma srie de mudanas anatmicas e fisiolgicas (endcrinas, metablicas, etc.) para suportar e manter a gravidez
at o momento do parto. Quando esse processo interrompido ou acelerado por qualquer distrbio, incluindo a
polidrmnio, nota-se o sofrimento materno. Com isso as principais alteraes so:
Di fi cul dade respi ratri a materna: consiste em uma das primeiras queixas relatadas pelas pacientes. Isso est
associado principalmente compresso do msculo diafragma pelas estruturas abdominais. Refere piora do
quadro de dispnia principalmente na posio deitada, referindo piora na expanso pulmonar.
Rotura prematura das membranas: o aumento da presso amnitica pode culminar em Amniorrexe prematura,
podendo evoluir para um parto prematuro.
Trabal ho de parto prematuro;
Pr-ecl mpsi a: o aumento volumtrico do LA, dificuldade de expanso respiratria associada doena
hipertensiva da gestao, pode evoluir para um quadro de pr-eclmpsia propriamente dita.
Descol amento prematuro da pl acenta: uma distenso uterina intensa pode precipitar nessas pacientes o
descolamento da placenta, ou seja, a placenta perde a capacidade de aderncia as paredes uterinas.
Parto prol ongado: a distenso uterina (miofibrila) determinaria nessas pacientes contraes uterinas
insatisfatrias, podendo determinar um quadro de sofrimento fetal.
Prol apso de cordo e de membros: consiste na complicao mais abrupta desse tipo de patologia. Com isso
nessas pacientes, nota-se uma grande eliminao de lquido amnitico, podendo se exteriorizar partes fetais,
como o cordo umbilical. Outras pequenas partes tambm podem ser identificadas como membros superiores e
inferiores.
Hemorragi as no secundamento;
76
Di stoci a funci onal pel a di stenso excessi va do tero: ocorre durante o trabalho de parto, tendo necessidade
algumas vezes de administrar quantidades controladas de ocitocina, para que haja contraes controladas e
eficazes para expulso do concepto.
Atoni a ou hi pertoni a uteri na ps-parto: mais comumente ocorre uma atonia uterina, sendo necessrio
algumas vezes administrar ocitocina.
OBS
1
: Em resumo, as pacientes com tero distendido podem complicar facilmente com uma ruptura prematura de
membrana devido ao aumento da presso intra-amnitica. Esse aumento da contrao pode determinar uma contrao
uterina abrupta, podendo resultar em descolamento placentrio. Alm disso, outra condio agravante caracterizada
pela compresso do cordo umbilical promovida pelas partes fetais exteriorizadas contra o canal de parto. Essas
condies so emergncias extremas em obstetrcia. Nesses casos, deve-se proceder com a realizao de uma
cesariana.
CONDUTA
Correo de causas maternas ou fetais;
Controle do peso, altura uterina, circunferncia abdominal e edema materno;
Repouso relativo, dieta hiperprotica;
Investi gao de mal formaes / cardi opati as fetais: pode ser feito o diagnstico atravs da avaliao da
USG, utilizada para confirmao do diagnstico de poliidrmnio.
Avaliao ultra-sonogrfica da placenta;
Pesqui sa de di abetes mel l i tus / gestaci onal : para diferenciao do poliidrmnio causado unicamente pelo
quadro de diabetes das outras etiopatogenias envolvida com essa patologia.
Pesquisa de anticorpos irregulares;
Consi derar real i zao de cari ti po fetal : pode ser realizada para avaliar os risco de uma gestao futura, ou
seja, podendo estar associada a fatores genticos.
Amni ocentese esvazi adora nos casos de di spni a progressi va: essa tcnica pode ser utilizada naquelas
pacientes diagnostica-se um poliidrmnio, entretanto a mesma no cursa com nenhum das complicaes citadas
acima. Nestes casos pode-se proceder com a amniocentese esvaziadora, para promover um alvio da dispnia
da paciente, e ainda, prorrogar o trabalho de parto, ou seja, promovendo uma melhor maturao fetal, e ainda,
permitindo a administrao de corticides, para maturao pulmonar fetal e menores riscos aps o parto.
Durante a realizao do procedimento deve-se ter cautela, pois o esvaziamento do LA em altas presses pode
determinar como complicao principal o descolamento prematuro de placenta. Por isso, deve-se tirar somente
uma pequena quantidade, necessria para o alvio da dispnia da paciente. Outra complicao grave desse
procedimento inclui a corioamniorite, ou seja, infeco do lquido e membranas amniticas pelo pertuito formado
com a puno.
Admi ni strao de corti ci des entre a 24 e 34 de gestao: tem como principal objetivo promover a
maturao do sistema pulmonar do feto.
Ini bi o do trabal ho de parto prematuro: realizada principalmente para que o corticide administrado possa
atuar de forma correta.
Indometaci na (at a 34 semana): um excelente antiinflamatrio e promove uma reduo considervel no
volume do lquido amnitico. Em alguns casos quando no h possibilidade de realizao de uma amniocentese
esvaziadora, pode-se administrar indometacina, promovendo uma reduo do lquido amnitico, possibilitando a
paciente a ingerir corticide durante o tempo necessrio. Entretanto um dos inconvenientes dessa droga o
fechamento precoce do ducto arteriovenoso.
Cui dados no trabal ho de parto.
Erro na DPP (data provvel para o parto);
Associao Cisto de ovrio: os cistos podemdeterminar um maior volume abdominal nessas pacientes.
Leiomioma uterino: tambm pode determinar um abdome distendido quando associada com a gestao.
NTG (mola hidatiforme): neoplasia trofoblstica gestacional
Macrossomia fetal: pode ser determinada pela prpria gentica do paciente, ou seja, fetos grandes para idade
gestacional.
Gemelaridade: condio fisiolgica em que h um aumento do volume abdominal. Muitas vezes a paciente no
tem conhecimento de sua gestao gemelar.
OLIGOIDRMNIO
O oligoidrmnio (OI) uma deficincia na quantidade de lquido amnitico, abaixo de 300-400 ml, ou quando o
ndice de lquido amnitico for igual ou menor do que cinco. Sua incidncia est em torno de 0,5 a 5,5% das gestaes.
O oligoidrmnio ainda pode ser classificado em moderado (volume de LA entre 100 e 500 ml) e grave (volume de LA
abaixo de 100 ml).
77
Trata-se de uma condio geralmente associada a desfecho perinatal desfavorvel e a uma frequncia maior de
complicaes fetais, como anormalidades dos batimentos cardacos e presena de mecnio, com consequente aumento
do nmero de cesarianas. Os efeitos da oligoidrmnio esto bem estabelecidos nas gestaes de alto risco, porm, nas
gestaes a termo e de baixo risco ainda no h um consenso estabelecido.
OBS
2
: Entre as principais funes do lquido amnitico podemos citar: proteo, regulao da temperatura, excreo de
produtos txicos e hidratao. Com isso, patologias que levam a um quadro de Oligoidrmnio determinam um dficit de
todas essas funes citadas acima.
ETIOLOGIA
Causas fetai s:
Restrio do crescimento fetal
Anomalias congnitas
Morte fetal : nesses casos o oligoidrmnio pode ser o principal sintoma de morte fetal. Geralmente essas
pacientes se queixam de reduo do volume abdominal.
Agenesia renal bilateral (Sndrome de Potter)
Rim policistico
Obstruo dos ureteres e estenose do colo da bexiga
Alteraes funcionais (<Filtrao glomerular)
OBS
3
: Como foi citado acima os casos de oligoidrmnio esto bem relacionados com patologias urinrias. Diferentemte
dos casos de poliidrmnio, em que h uma predominncia de anomalias relacionadas ao sistema nervoso central.
Causas pl acentri as:
Aparecimento em semanas
Maior frequncia no 3 trimestre
DPP-NI e Sindrome de transfuso feto-fetal:
Causas maternas:
Sndromes hipertensivas
Colagenoses
Diabetes
Desidratao: condio muito comum.
Drogas: inibidoras da enzima de converso e da sntese de prostaglandinas. O uso crnico de essas
drogas Pode levar ao aparecimento a um quadro de oligoidrmnio, entretanto, no devido a uma
restrio do crescimento fetal. Pois geralmente essas pacientes podem apresentar um feto pequeno
para idade gestacional ou ainda, retardo de crescimento intra-uterino, fazendo com que o abdome esteja
diminudo, quando se leva em considerao a proporcionalidade com a idade gestacional.
Outras:
Uteri nas: incluem principalmente as causas compressivas como o caso dos miomas, que comprimem
o lquido amnitico levando a uma compresso da placenta e menor secreo de LA.
RPM: ruptura prematura das membranas, ocorrendo principalmente em sua forma mais lenta e
silenciosa.
Idiopticas (nulparas e gestantes acima de 30 anos)
Ps-dati smo ou gestao prol ongada: incluem aquelas pacientes que no realizam uma assistncia
pr0natal adequada, com isso, aps a data do parto, a placenta passa a apresentar os primeiros sinais
de insuficincia placentria, havendo uma reduo na produo de lquido amnitico.
FISIOPATOLOGIA
O oligoidrmnio ocorre primariamente devido a um quadro de insuficincia placentria associado a dficit
nutritivo e/ou hipxia. Essas condies induzem um mecanismo de defesa que chamado de centralizao fetal, ou
seja, a oxigenao e nutrientes sero dispostos para os rgos nobres, para que haja manuteno da vida fetal.
Entretanto essa centralizao fetal vai desenvolver um quadro de hipofluxo sanguneo nos rins, pulmes e
intestinos determinando uma condio de reduo do volume de LA. Aps isso, tem-se uma das principais complicaes
envolvendo a reduo do lquido amnitico que inclui a compresso do cordo umbilical e sofrimento fetal.
78
DIAGNSTICO
Cl ni co.
Crescimento fetal inadequado feita pela aferio da altura uterina
Palpao abdominal evidenciando diminuio do LA
Reduo da movimentao fetal
Queda dos BCF
Historia clnica de perda de lquido: ocorre nos casos de ruptura prematura de membranas, entretanto, silenciosa
e alta, determinando assim uma perda crnica desse lquido.
Reconhecimento fcil dos diversos segmentos fetais
Ul tra sonografi co.
Dimetro do maior bolso de LA menor que 2 cm
ndice do Lquido Amnitico - ILA < 5 cm
Aconchegamento exagerado das pequenas partes fetais
CONDUTA
Expectante (sem maturi dade pul monar).
Internamento hospitalar
Avaliao diria da vitalidade fetal
Amniocentese (7 em 7 dias) para pesquisa de maturidade fetal
Hiperidratao
Resol uti va.
ILA <5 cm
IG 37 semanas
Oligoidrmnio associado CIUR indicado resoluo da gestao a partir da vitalidade fetal, independente da
maturidade fetal
Presena de mecnio no LA
Sempre acompanhar o intraparto com monitorao fetal
CONSIDERAES FINAIS
O lquido amnitico fundamental para a manuteno da homeostasia e o adequado desenvolvimento do
produto conceptual. As alteraes do volume de lquido amnitico esto associadas a aumento do risco perinatal e
complicaes no parto e puerprio. As principais vias de produo e absoro do lquido amnitico na segunda metade
da gestao so a produo urinria e a absoro intestinal pelo feto, respectivamente.
A ultra-sonografia o mtodo de escolha para o diagnstico e acompanhamento das alteraes do volume do
lquido amnitico, segundo critrios subjetivos e/ou semiquantitativos.
Oligoidramnio a reduo do volume do lquido amnitico. Suas principais causas so: amniorrexe prematura,
anomalias do sistema urinrio fetal e insuficincia placentria. O risco de hipoplasia pulmonar no oligoidramnio est
relacionado idade gestacional em que este se instala e sua gravidade.
Poliidrmnio o aumento do volume de lquido amnitico e est associado a diversas alteraes maternas, fetais
e placentrias. Entretanto, aproximadamente metade dos casos idioptica.
Diante do diagnstico de alterao do volume do lquido amnitico, deve-se conduzir propedutica minuciosa
para tentar determinar a etiologia primria. O acompanhamento e eventual tratamento desses casos tambm sero
determinados fundamentalmente pela causa especfica.
79
MED RESUMOS 2010
OBSTETRCIA
CARDIOTOCOGRAFIA
A cardi otocografi a (CTG) um importante mtodo no-invasivo de avaliao da vitalidade e do sofrimento fetal
(temas dos captulos que sero vistos logo em sequncia), sendo um dos exames realizados para traar o perfi l
bi ofsi co fetal, permitindo determinar o bem-estar fetal.
Assim como o eletrocardiograma (ECG) avalia o comportamento eltrico do corao, a cardiotocografia consiste
no registro grfico da frequncia cardaca fetal e das contraes uterinas, comparando estes dois registros. Contudo,
diferentemente do ECG, a cardiotocografia no permite o diagnstico de patologias cardacas, mas sim, fornece
informaes sobre a vitalidade fetal.
O procedimento foi criado na dcada de 70 e mundialmente aceito para investigar a frequncia cardaca fetal
(FCF), registrar continuamente os movimentos do beb, as contraes uterinas (quando presentes) e, com esses
elementos, conferir a oxigenao do feto, principalmente, nos casos de gravi dez de risco na presena de:
Doenas maternas (sndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias, colagenoses, nefropatias,
endopatias, neoplasias, desnutrio, etc.);
Intercorrncias na gestao (oligoamnio, polidramnio, ps-datismo, ruptura prematura de membranas, gravidez
gemelar complicada, placenta prvia, etc.);
Doenas fetais (anemias fetais, cardiopatias, infeces, etc.).
A importncia desse exame est na vigilncia do bem-estar do beb e pode ser realizado tanto na gravidez
(anteparto) quanto durante o parto (intraparto). Alm disso, considerado pelos mdicos uma excelente ferramenta para
diagnosticar e prevenir o sofrimento fetal, analisar as condies de vida do beb, tranquilizar a me e tomar as
providncias necessrias.
GENERALIDADES E CLASSIFICAO
A cardiotocografia pode ser classificada como cardi otocografi a anteparto (quando realizada antes do incio do
trabalho de parto) e i ntraparto (quando realizada durante o parto).
No que diz respeito s modalidades da cardiotocografia, podemos classific-la como basal (quando o exame
ocorre seminterferncia do examinador), esti mul ada (quando se utilizam recursos mecnicos ou vibro-acsticos para
testar a reao do feto) e sobrecarga.
De um modo geral, as caractersticas da cardiotocografia que merecem destaque so:
Exame que permite o estudo da frequncia cardaca fetal (FCF).
Mtodo primrio de avaliao da vitalidade e diagnstico de sofrimento fetal.
Apresenta valores de predio variveis: a cardiotocografia no diminuiu a mortalidade ou a morbidade neonatal; apenas
aumentou as taxas de operaes cesarianas; contudo, considerado um bom mtodo, principalmente quando em
associao ao Doppler e ao perfil biofsico.
Apresenta altos ndices falso-positivos (pois a frequncia cardaca do beb pode estar reduzida caso ele esteja dormindo ou
caso a me esteja fazendo uso de medicamentos). Isso significa que, quando a cardiotocografia indica um resultado ruim,
devemos avaliar bem a paciente, pois pode se tratar, apenas, de um resultado falso-positivo.
Em caso de situaes suspeitas, devemos lanar mo do perfil biofsico fetal.
80
Assim como o ECG, os traados da cardiotocografia so feitos em um papel especial (figura anterior),
milimetrado de forma especfica e dividido, basicamente, em dois campos: um superior, onde so registrados os
batimentos cardacos fetais; e um inferior, onde so registrados as contraes uterinas (traado tocogrfico) e os
movimentos do beb.
O papel dividido em quadrados grandes (com 1cm
2
) que, por sua vez, so subdivididos em pequenos
quadradinhos (geralmente, apresentam 2,5mm
2
). Cada quadrado grande deve ser avaliado horizontalmente, e
representa 1 minuto da linha do tempo; os quadrados pequenos devem ser avaliados verticalmente, representando a
frequncia cardaca fetal (FCF).
O intervalo que cada quadradinho representa varia de
papel em papel; mas podem ser facilmente determinados, uma vez
que no canto esquerdo do papel h os valores dos batimentos
cardacos (da, basta utilizar um intervalo entre dois valores pr-
determinados e dividi-lo pelo nmero de quadradinhos entre eles).
Observando o exemplo ao lado, nota-se que cada quadradinho
representa 5 batimentos neste padro de papel (que o mais
comum). Determinar o valor de cada quadradinho deve ser o
primeiro passo na interpretao da cardiotocografia.
PARMETROS DA CARDIOTOCOGRAFIA
A cardiotocografia deve ser analisada sistematicamente e, de preferncia, atravs do estudo dos seguintes
parmetros:
Linha de base
Variabilidade
Acelerao transitria
Desaceleraes
LINHA DE BASE
A linha de base definida como sendo uma linha imaginria desenhada ao longo do traado grfico estvel da
frequncia cardaca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequncia. Deste modo, ela servir como nvel
de referncia para as variaes da FCF, para cima ou para baixo, permitindo determinar os demais parmetros, como a
variabilidade, a acelerao transitria e as desaceleraes.
Alm disso, a linha de base a responsvel por determinar se o feto apresenta-se com frequncia normal,
bradicrdico ou taquicrdico:
Linha de base acima de 160bpm/10minutos Taquicardia.
Linha de base entre 110 (alguns autores consideram 120) 160bpm/10minutos Normal.
Linha de base abaixo de 110bpm/10minutos Bradicardia.
81
A taquicardia fetal , portanto, definida pela FCF maior que 160bpm ao longo de, pelo menos, 10 minutos. Pode
ser causada por: hipxia fetal crnica, hipertermia materna (para cada variao de 1C na temperatura da me, a FCF
sobe cerca de 10 batimentos/min), infeco ovular, drogas, hiperatividade fetal, hipotenso materna, etc.
A bradicardia fetal , portanto, definida pela FCF menor que 110bpm ao longo de, pelo menos, 10 minutos. Pode
ser causada por: bloqueio trio-ventricular, hipxia grave (fase final), drogas, bradicardia constitucional.
VARIABILIDADE
A variabilidade (ou oscilao) consiste na alterao basal do padro nos batimentos cardacos fetais de acordo
com a sua amplitude. Esta variao deve ser prolongada (no mnimo, 1 minuto) ao ponto de no ser confundida com
uma acelerao transitria.
Em termos tcnicos, a variabilidade deve ser definida como o parmetro da cardiotocografia que avalia a
quantidade de variaes da frequncia cardaca fetal em 1 minuto, quando desconsideramos as zonas de pico (zonas de
acelerao transitria). A variabilidade mais avaliada pelas cardiotocografias computadorizadas.
Desta forma, temos:
Intervalo
considerado
normal
0 5bpm: padro silencioso (terminal) ou variabilidade ausente. Ex: sofrimento fetal, hipxia
grave.
6 10bpm: padro comprimindo ou variabilidade mnima. Ex: fetos adormecidos, droga
depressora SNC ou sofrimento fetal.
10 25bpm: padro ondulatrio ou variabilidade moderada. Ex: fetos normais (fisiolgica).
> 25bpm: padro saltatrio ou variabilidade aumentada. Ex: hemodinmica (compresso de
cordo umbilical) ou hipermovimentao fetal.
Padro sinuside ou sinusoidal: ondas sinusides e montonas, amplitude 5-15 bpm e durao
de 15-30 seg com ritmo fixo e regular. assim chamada por apresentar ondas de aspecto que
lembram sinos de igreja. Ex: fetos Rh sensibilizados (anemia hemoltica fetal). caracterstico
de um padro terminal.
82
ACELERAO TRANSITRIA
A acelerao transitria um parmetro da cardiotocografia caracterizado pelo aumento transitrio da FCF
(variao maior que 15 batimentos com relao linha de base previamente traada) por um perodo curto de tempo (10
20 segundos). Geralmente ela causada pela movimentao fetal intra-tero.
A definio da acelerao transitria pode variar de acordo com a idade gestacional da criana:
IG < 32 semanas: >10bpm em um tempo mninimo de 10 segundos.
IG 32 semanas: >15bpm em um tempo mnimo de 15 segundos.
A acelerao transitria considerada como o mel hor parmetro da cardi otocografi a para avaliar a vitalidade
fetal: uma vez presente, indica um bom vigor cardaco fetal e/ou uma boa reserva de oxignio. Tanto que, o padro
americano de anlise de cardiotocografia avalia apenas este parmetro. Para eles, o feto deve apresentar, pelo menos,
duas aceleraes transitrias se presentes, considera-se o feto como reativo, com boa vitalidade.
DESACELERAES
As desaceleraes so parmetros cardiotocogrficos demonstrados no traado como quedas da frequncia
cardaca fetal, descrevendo verdadeiros vales no traado. Seriam, portanto, o contrrio da acelerao transitria.
necessrio, porm, ao analisar as desaceleraes, observar as suas relaes com traado grfico feito pelas contraes
uterinas. A partir da relao entre o nadir (ponto mais profundo da depresso) do traado da desacelerao e o pico
(ponto mais alto) do traado das contraes uterinas nos permite classificar as desaceleraes da seguinte forma:
Desacel eraes no-peri di cas: no apresentam relao alguma com as contraes uterinas. So elas:
espicas (DIP 0) e desacelerao prolongada.
Desacel eraes peri di cas: guardam relao com as contraes uterinas. So elas: DIP I (precoce), DIP II
(tardio), DIP III (varivel).
OBS
1
: A terminologia DIP uma aluso ao termo ingls utilizado para designar mergulhador ou profundo dipper.
83
Espi cas (DIP 0).
O DIP 0 um tipo de desacelerao no-peridica cuja
explicao etiolgica ainda incerta. So representadas como
pequenas depresses ocasionais no traado cardiotocogrfico e
que no apresentam relao alguma com o traado da contrao
uterina.
comum encontrar espicas momentos antes do
acontecimento de aceleraes transitrias ou aps movimentos
fetais.
Desacel erao prol ongada.
A desacelerao prolongada (ou DIP
prolongado) caracterizada por uma grande depresso
no traado cardiotocogrfico, mas sem estabelecer
relao alguma com a contratilidade uterina.
Geralmente, o achado de DIP prolongado est
relacionado com o relato de administrao de altas
doses de medicamentos anti-hipertensivos
(alfametildopa, nifedipino, etc.).
Desacel erao precoce (DIP I).
O DIP I um tipo de desacelerao peridica que apresenta relao bem determinada e coincidente com a
contrao uterina. A relao se faz entre o nadir (ponto mais profundo) do traado da desacelerao e o pico do traado
da contrao uterina. Se a relao for exata, isto , se cada nadir da desacelerao coincidir com cada pico dos traados
tocogrficos, tem-se um DIP I.
Para definir o DIP I no necessrio que a relao seja exatamente coincidente. Alguns autores admitem que
uma decalagem <20 segundos ainda caracteriza um DIP I (vide OBS
2
). Contudo, sabendo que cada quadrado grande
do papel da cardiotocografia corresponde a 1 minuto, um intervalo menor que 20s chega a ser insignificante.
Fisiopatologicamente, o DIP I indica compresso ceflica do feto pelas contraes uterinas, causando um reflexo
vagal que promove a queda da FCF. Portanto, neste caso, a contrao uterina exerce uma compresso do plo ceflico
do embrio. Isto causa a ativao de nocirreceptores que promovem uma estimulao vagal, induzindo bradicardia.
OBS
2
: Decal agem o termo atribudo para a distncia entras as linhas imaginrias traadas a partir do nadir da
desacelerao e o pico da contrao uterina. Ela menor que 20 segundos ou inexistente na DIP I, e maior que 20
segundos na DIP II, como veremos logo adiante.
84
Desacel erao tardi a (DIP II).
O DIP II um tipo de desacelerao peridica em que no se tem uma relao bem determinada entre o nadir
da desacelerao e o pico das ondas tocogrficas, embora haja um nadir para cada pico. Neste caso, o nadir da
desacelerao acontece tardiamente com relao ao pico da contrao uterina. Desta falta de relao, forma-se uma
decalagem (ver OBS
2
) bem evidente, maior do que 20 segundos.
Da mesma maneira que a acelerao transitria um marcador de bem-estar fetal e presena de boas reservas
de oxignio, o DIP II representa o contrrio: a desacelerao tardia indica baixas reservas de oxignio (PO
2
< 18mmHg),
o que patognomni co de sofri mento fetal. A fisiopatologia do DIP II est relacionada com uma reduo do fluxo
tero-placentrio (decorrente de uma contrao uterina vigorosa), diminuindo o fluxo sanguneo fetal at um ponto
crtico. Como este feto no apresenta uma boa reserva de oxignio, instala-se a hipxia, que estimula quimiorreceptores
responsveis por promover a bradicardia, no intuito de poupar o oxignio cardaco.
Alm disso, a presena de DIP II em mais de 50% das contraes indica:
pH < 7,25 (30% dos casos);
Lquido amnitico meconial (60%);
Mortalidade peritanal (20%).
Desacel erao varivel (DIP III).
O DIP III (tambm conhecido como DIP umbilical ou varivel) um tipo de desacelerao peridica em que o
nadir da desacelerao no apresenta nenhuma relao com as ondas do traado grfico da tocografia. Tambm no h
uma relao de 1:1, como h no DIP II. Contudo, o que define o DIP III so as seguintes caractersticas:
Causada por compresso funicular (o que caracteriza o termo DIP umbilical)
Queda abrupta da FCF
Queda deve ser 15bpm
Durao 15s e 2min
O termo DIP varivel atribudo a este tipo de desacelerao porque seu traado
varia de acordo com a contrao uterina. Ela pode acontecer imediatamente aps a
contrao uterina (simulando uma DIP II) como pode ocorrer ao mesmo tempo da contrao
(simulando um DIP I). A diferenciao facilmente feita analisando a morfologia da onda do
DIP umbilical, que diferente dos demais. Na maioria das vezes, a onda se apresenta como
uma queda, que se mantm em por um perodo curto de tempo, para depois subir.
Geralmente, se apresenta na morfologia de onda em W.
A fisiopatologia da DIP III est relacionada com a compresso do cordo umbilical
pela contrao uterina ou pela movimentao fetal. Com isso, a ao de barorreceptores
ativada, levando bradicardia reflexa decorrente de uma queda abrupta da FCF, durando
mais do que 15 segundos.
85
O DIP umbilical no considerado, francamente, um registro grfico
patolgico. Contudo, algumas caractersticas do traado da DIP III so
marcadores desfavorveis, servindo como critrios de mau prognstico:
Taquicardia compensadora (tendncia taquicardia aps a recuperao
da queda da FCF)
Recuperao em nveis inferiores linha de base
Retorno lento linha de base
Durao 60 segundos
Queda da FCF abaixo de 70bpm
Morfologia em W
NDICE CARDIOTOCOGRFICO
A interpretao da cardiotocografia pode ser feita atravs de vrios ndices. Um dos mais utilizados o ndice
cardiotocomtrico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos parmetros da cardiotocografia.
Como a acelerao transitria considerada o melhor parmetro para anlise da CTG, ela recebe a maior nota se
estiver presente.
O ndice cardiotocomtrico de Behle & Zugaib leva em considerao a seguinte graduao para os achados
considerados normais dos parmetros da cardiotocografia, a qual, segundo eles, deve ser realizada ao longo de 20
minutos de anlise.
Parmetros Nota
Linha de base 120 155bpm 1
Variabilidade 10 25bpm 1
Acelerao transitria 1 em 10 minutos 2
Desaceleraes Nenhuma 1
Portanto, de acordo com o ndice cardiotocomtrico de Behle & Zugaib, podemos concluir que o feto pode ser
ativo (quando recebe 5 ou 4 pontos), hipoativo (quando recebe 3 ou 2 pontos) e inativo (quando recebe 1 ou 0 pontos).
Quando o feto for considerado ativo, diz-se que est normal, de modo que a me pode receber alta e retornar ao
seu lar. Contudo, quando o feto classificado como hipoativo ou inativo pela CTG anteparto, devemos realizar o
estmulo snico, que um teste propedutico caracterizado pelo ato de buzinar ou promover outro rudo sonoro
perturbante prximo ao ouvido da criana durante 3 segundos. Feito este estmulo, devemos esperar a seguinte
resposta mnima: aumento de 20bpm na FCF com durao 3minutos. Com base nesta resposta, podemos
classificar o feto hipoativo ou inativo da seguinte maneira:
Reativo: ocorreu aumento de 20bpm por, no mnimo, 3 minutos.
Hiporreativo: a resposta foi parcial ao estmulo sonoro.
No-reativo: no houve resposta alguma ao estmulo sonoro.
Padro bifsico: caracterizado pelo feto que, durante o exame, no apresentou nenhuma acelerao transitria
e, durante o novo teste, aps o estmulo sonoro, a criana pode ter despertado de um eventual sono e
apresentar aceleraes transitrias. Como sabemos, a acelerao transitria o parmetro mais importante da
cardiotocografia, e pode indicar, por si s, uma boa vitalidade fetal.
Diante de todos estes passos, os seguintes resultados da CTG so considerados favorveis, normais ou
tranquilizantes:
Cardiotocografia mostrando feto ativo;
Cardiotocografia mostrando feto reativo;
Cardiotocografia mostrando padro bifsico.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA CTG
Em resumo, a CTG apresenta certas vantagens e desvantagens com relao ausculta intermitente da FCF
(exame utilizado para diagnstico do sofrimento fetal), tais como:
Vantagens Desvantagens
Registro contnuo e permanente dos BCF
Exame fcil e no invasivo (tcnica externa)
Mtodo difundido mundialmente
Elevada sensibilidade
Baixa especificidade
Falso positivo (50 a 60%)
Mtodo invasivo (tcnica interna)
Limite movimentao fetal
Total da pontuao Interpretao
5 4 Ativo
3 2 Hipoativo
1 0 Inativo
86
CONSIDERAES IMPORTANTES SOBRE A CTG
O resultado normal assegura o bem estar fetal.
timo mtodo para rastreamento do sofrimento fetal.
Resultados i nsati sfatri os podem estar associados com utilizao materna de certos medicamentos,
malformaes fetais ou estmulo snico inadequado.
No reduz complicaes neurolgicas em gestantes com baixo risco.
Altos ndices de testes falso-positivos.
Aumento das taxas de cesarianas.
FLUXOGRAMA
MODELO FISIOLGICO (NORMAL) DO CTG
Linha de base entre 100 e 160bpm.
Variabilidade oscilatria entre 10 e 25bpm.
Presena de pelo menos 4 aceleraes transitrias.
Ausncia de desaceleraes.
87
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
O sofri mento fetal consiste na resposta que o produto conceptual apresenta frente hipxia que, caso no
corrigida, culmina em acidose. Em outras palavras, podemos definir sofrimento fetal como evento que pe em risco a
vitalidade fetal (tema do prximo captulo) e cujo diagnstico fundamental para uma eventual resoluo da gravidez.
Basicamente, o sofrimento fetal pode ser classificado da seguinte forma:
Agudo: o tipo de sofrimento fetal que ocorre durante o parto (i ntraparto). Este ser o tema principal abordado
por este Captulo.
Crni co: o tipo de sofrimento fetal decorrente de complicaes durante a gestao (anteparto).
FISIOPATOLOGIA
Independentemente do tipo de forma de sofrimento fetal, o evento principal que ocorre a hi pxi a fetal. Diante
desta situao, o feto pode lanar mo de duas respostas adaptativas principais, que so:
Respostas hemodinmicas: desvio de sangue para rgos nobres (sistema nervoso central, corao e supra-renais)
atravs de vasodilatao nestes stios. A este mecanismo denominamos centralizao da circulao fetal.
Respostas metablicas: produo de energia pela via anaerbica, em que h menor dficit de ATP (como ocorre no ciclo
de Krebs, por exemplo, uma etapa da via aerbia da respirao celular). Desta forma, o organismo economiza mais ATP
para a demanda metablica.
RESPOSTAS HEMODINMICAS AO ESTRESSE
O feto, quando submetido ao estresse (sendo a hipxia o principal representante), lana mo de um mecanismo
que j citamos anteriormente a central i zao fetal. Este mecanismo corresponde a um estmulo autonmico do
sistema nervoso simptico que promove os seguintes eventos (Berhman et al., 1970):
Vasodilatao seletiva para rgos nobres (crebro, corao e glndulas adrenais), aumentando o aporte
sanguneo destes rgos;
Vasoconstrio generalizada em territrios no-nobres (pele, rins, pulmes, etc).
O fato da centralizao fetal no priorizar estes rgos predispe o oligomnio (reduo do volume do lquido
amnitico), que favorece a compresso funicular (do cordo umbilical) e a liberao de mecnio, que pode ser aspirado
pelo feto (promovendo a chamada sndrome de aspirao meconial e morte). H ainda uma reduo nutricional para o
feto (pela compresso funicular e oligoamnio), causando restrio do crescimento fetal.
Portanto, o substrato clnico das alteraes hemodinmicas que caracteriza o sofrimento fetal representado
pela restri o do cresci mento fetal e ol i goamni o. O substrato biofsico, por sua vez, representado pela centralizao
da circulao fetal, com vasodilatao em rgos nobres e comprometimento de rgos no-nobres.
MECANISMOS METABLICOS FETAIS DE COMPENSAO FRENTE AO ESTRESSE
Diante do estresse metablico e da ausncia de O
2
, o feto prioriza a economia de energia. Para isso, o feto abre
mo da realizao do ciclo de Krebs e passa a utilizar a via anaerbia do metabolismo da glicose (via do cido pirvico)
e a liberao de solues tampes (bases) para diminuir a acidose.
Portanto, na persistncia do fator agressor e na diminuio da pO
2
, ocorre aumento da resistncia perifrica em
rgos no-nobres (decorrente do mecanismos de centralizao fetal), promovendo a hipxia local.
A hipxia desencadeia, ento, o metabolismo anaerbico da glicose, com produo de ci do l ti co e ons H
+
.
Ocorre assim, a diminuio do pH sanguneo e a diminuio do base excess. Deste quadro, instala-se a acidose
metablica, predispondo leso celular.
Desta forma, o feto armazena mais energia, perdendo menos ATP do que perderia realizando seu metabolismo
aerbio. Contudo, esta rota metablica predispe acidose metablica fetal, caracterizada por:
Valores de pH < 7,20 (quando pH < 7,10 a acidose considerada como extremamente grave)
Valores de base excess < -12
OBS
1
: Substratos do sofri mento fetal. Diante de todos estes mecanismos compensatrios, o feto passa por eventos
que ajudam ao diagnstico do sofrimento fetal:
Substrato cl ni co: restrio do crescimento fetal e oligoamnio
Substrato bi ofsi co: centralizao fetal e alteraes hemodinmicas
Substrato bi oqumi co: (acidose metablica fetal.
88
OBS
2
: Algumas definies bsicas devem ser consideradas para melhor entendimento sobre o sofrimento fetal:
Hi poxemi a: reduo da pO
2
no sangue circulante.
Hi pxi a: reduo da pO
2
nos tecidos.
Anxi a: reduo da pO
2
, aumento da pCO
2
e reduo do pH (acidose) no sangue e nos tecidos.
ETIOLOGIA DO SOFRIMENTO FETAL AGUDO
O sofrimento fetal agudo , portanto, aquele que ocorre durante o parto (intra-parto). Sua etiologia pode estar
relacionada com os seguintes fatores:
Hi perati vi dade uteri na: Administrao exagerada de ocitocina (iatrognica), Parto obstrudo (incompatibilidade
feto-canal de parto), Perodo expulsivo prolongado. Esta hiperatividade uterina responsvel pela falta de aporte
de O
2
para a criana, promovendo a hipxia e a gliclise anaerbica, provocando acidose fetal e leso celular.
Hi potenso materna: anestesias de conduo / drogas hipotensoras, hemorragias, decbito dorsal
(compresso da aorta e veia cava, o que diminui o retorno venoso e o dbito cardaco).
Insufi ci nci a pl acentri a crni ca: doenas maternas como pr-eclampsia, diabetes (tipo I), colagenoses, lpus
eritematoso sistmico, pneumopatias (como a asma grave), hipertenso arterial sistmica.
Compresso do cordo umbi l i cal : circulares, ns, procidncias e prolapsos.
Como vimos a propsito da fisiopatologia do sofrimento fetal, as complicaes durante o trabalho de parto
podem desencadear variaes no suprimento de O
2
fetal, causando hipoxemia. Diante deste quadro, ocorre uma
redistribuio da circulao fetal e incio da gliclise anaerbica que, se no compensada, predispe liberao de
cido ltico e H
+
, promovendo a acidose fetal substrato bioqumico do sofrimento fetal.
QUADRO CLNICO
No sofrimento fetal, de um modo geral, um dos primeiros eventos a acontecer a taquicardia, enquanto que a
ltima a bradicardia fetal.
Al teraes no SNC:
Taquicardia (primeira alterao)
Reduo na variabilidade da FCF
Desaparecimento das aceleraes transitrias
Desaceleraes da FCF
Vasoconstrico no trato gastrointestinal (devido ao desvio da circulao fetal), com estmulo do SN
parassimptico e liberao de mecnio.
Al teraes mi ocrdi cas:
Desaceleraes prolongadas
Bradicardia fetal
Alteraes do ECG fetal
DIAGNSTICO
Os principais artifcios que podemos utilizar para diagnstico do sofrimento fetal agudo so:
Ausculta intermitente da frequncia cardaca fetal (FCF)
Monitorizao contnua intraparto
Verificao da presena de mecnio
Oximetria de pulso fetal
pHde sangue de couro cabeludo fetal
AUSCULTA INTERMITENTE DA FCF
A FCF deve ser auscultada por 60 segundos durante e aps a contrao. Este parmetro um bom mtodo para
avaliar gestaes de baixo risco para sofrimento fetal intraparto. De um modo geral, temos as seguintes recomendaes:
Fase de latncia (1 fase) do trabalho de parto: a cada 30 minutos na gestao de baixo risco e cada 15 minutos na gestao
de alto risco.
Fase ativa do trabalho de parto: a cada 30 minutos na gestao de baixo risco e a cada 5 minutos na gestao de alto risco.
Perodo expulsivo: a cada 5 minutos.
Os resultados a serem interpretados neste mtodo so:
Normal :
FCF entre 100 160bpm
Ausncia de flutuaes
89
Auscul ta suspei ta:
FCF < 110bpm ou >160bpm
Queda da FCF aps a contrao
Irregularidade do ritmo
A conduta diante do padro suspeito da ausculta baseia-se em trs passos: (1) auscultar com maior frequncia;
(2) monitorizao fetal eletrnica (cardiotocografia); (3) decbito lateral esquerda (DLE), oxigenao, expanso do
volume.
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
Como vimos em seu Captulo referente, a cardiotocografia um importante mtodo no-invasivo de avaliao da
vitalidade e do sofrimento fetal, sendo um dos exames realizados para traar o perfi l bi ofsi co fetal, permitindo
determinar o bem-estar fetal.
A CTG avalia, dentre outros critrios, a frequncia cardaca fetal, sendo assim, um mtodo primrio na avaliao
da vitalidade fetal. Embora tenha valores de predio variveis e no diminuir as taxas de mortalidade e morbidade, seu
uso intraparto (durante o trabalho de parto) tornou-se imprescindvel para o diagnstico do sofrimento fetal agudo (que ,
justamente, aquele que acontece durante o trabalho de parto), embora possa ser realizado anteparto (durante a
gestao).
A CTG intraparto pode ser realizada atravs de duas tcnicas: externa (com aplicao de eletrodos no abdome
da me) ou interna (com aplicao de eletrodos diretamente no feto). De um modo geral, a CTG um timo mtodo para
screening, pois um resultado normal caracteriza o bem-estar fetal; contudo, resultados alterados podem no caracterizar
um risco eminente de morte (devido ao aparecimento frequente de resultados falso-positivos).
Vantagens.
A CTG apresenta certas vantagens e desvantagens com relao ausculta intermitente da FCF, tais como:
Registro contnuo e permanente dos BCF
Exame fcil e no invasivo (tcnica externa)
Mtodo difundido mundialmente
Elevada sensibilidade
Baixa especificidade
Falso positivo (50 a 60%)
Mtodo invasivo (tcnica interna)
Limite movimentao fetal
Parmetros da CTG.
parmetros:
Li nha de base: definida como sendo uma linha imaginria desenhada ao longo do traado grfico da frequncia
cardaca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequncia.
Vari abi l i dade: consiste na alterao basal do padro nos batimentos cardacos fetais de acordo com a sua
amplitude. Esta variao deve ser prolongada (no mnimo, 1 minuto) ao ponto de no ser confundida com uma
acelerao transitria.
Acel erao transi tri a: considerada como o mel hor parmetro da cardi otocografi a para avaliar a vitalidade
fetal: uma vez presente, indica um bom vigor cardaco fetal e/ou uma boa reserva de oxignio. Pode ser definida
pelo aumento transitrio da FCF (variao maior que 15 batimentos com relao linha de base previamente
traada) por um perodo curto de tempo (10 20 segundos).
Desacel eraes: so parmetros cardiotocogrficos demonstrados no traado como quedas da frequncia
ndi ce cardi otocogrfi co.
A interpretao da cardiotocografia pode ser feita atravs de vrios ndices. Um dos mais utilizados o ndi ce
cardi otocomtri co de Ivo Behl e e Zugai b, que estabelece notas para cada um dos parmetros da cardiotocografia.
estiver presente.
90
Portanto, de acordo com o ndice
cardiotocomtrico de Behle & Zugaib, podemos
concluir que o feto pode ser ativo (quando recebe 5
ou 4 pontos), hipoativo (quando recebe 3 ou 2
pontos) e inativo (quando recebe 1 ou 0 pontos).
Quando o feto for considerado ativo, diz-se
que est normal, de modo que a me pode receber
alta e retornar ao seu lar. Contudo, quando o feto
classificado como hipoativo ou inativo, devemos
realizar o estmulo snico, que um teste
propedutico caracterizado pelo ato de buzinar ou
promover outro rudo sonoro perturbante prximo ao
ouvido da criana durante 3 segundos. Feito este
estmulo, devemos esperar a seguinte resposta
mnima do: aumento de 20bpm na FCF por durao
3minutos. Com base nesta resposta, podemos
classificar o feto hipoativo ou inativo da seguinte
maneira:
Reativo: ocorreu aumento de 20bpm por, no
mnimo, 3 minutos.
Hiporreativo: a resposta foi parcial ao
estmulo sonoro.
No-reativo: no houve resposta alguma ao
estmulo sonoro.
Padro bifsico: caracterizado pelo feto que,
durante o exame, no apresentou nenhuma
acelerao transitria e, durante o novo teste,
aps o estmulo sonoro, a criana pode ter
despertado de um eventual sono e apresentar
aceleraes transitrias. Como sabemos,
este o parmetro mais importante da
cardiotocografia, e pode indicar, por si s,
uma boa vitalidade fetal.
Diante de todos estes passos, os seguintes
resultados da CTG devem ser considerados e, a partir
deles, devemos traar condutas especficas:
Resultados Interpretao Conduta
Cardiotocografia mostrando feto
ativo;
Cardiotocografia mostrando feto
reativo;
Cardiotocografia mostrando
padro bifsico.
Cardiotocografia fisiolgica
(normal)
Expectante, acompanhando a
gestante clinicamente e repetindo os
exames, tentando corrigir os fatores
de risco na medida do possvel.
Bradicardia ou taquicardia
Reduo persistente da
variabilidade
Desacelerao varivel grave ou
de mau prognstico
Desaceleraes tardias com
variabilidade preservada
Padro sinusoidal
Padro suspeito
Medidas adicionais:
Mudana de decbito
Expanso de volume
Mscara de O
2
Preparar parto de emergncia
Variabilidade ausente
Bradicardia ou taquicardia grave
com reduo da variabilidade
Desaceleraes repetitivas com
reduo da variabilidade
Padro sinusoidal persistente
Padro terminal Conduzir o parto imediatamente
por via mais adequada
91
VERIFICAO DA PRESENA DE MECNIO
O mecni o (do grego meknion - suco de dormideira)
constitui-se nas primeiras fezes eliminadas pelo recm-nascido.
O mecnio uma substncia escura, de tom esverdeado,
viscosa.
O mecnio , portanto, um componente fisiolgico do
parto. Contudo, em boa parte dos casos, ele pode representar
algum evento agressor ou mesmo sofrimento fetal agudo. Em 10
a 22% dos trabalhos de partos h mecnio e, para cada 1000
nascidos vivos, 1 tem morte perinatal relacionada com a
presena de mecnio (Nathan et al, 1994). Clinicamente, a
presena de mecnio se faz importante, principalmente, quando
associado ao DIP II e/ou acidose metablica, principalmente
devido aspirao meconial.
A presena de mecnio no lquido amnitico nos remete s seguintes importncias:
Comum na resposta autonmica hipxia
Faz parte com a maturao do trato gastro-intestinal (por esta razo o mecnio inexistente em prematuros que
entram em sofrimento, uma vez que eles no desenvolveram o TGI)
Decorrente do estmulo vagal, que resulta em aumento do peristaltismo
Relacionado com a sndrome de aspirao meconial
A anlise do aspecto do lquido amnitico (LA) pode ser feito atravs da amnioscopia ou da amniocentese.
Normalmente, o LA claro, lmpido e cristalino, assim como gua, ou esbranquiado como leite, devido ao vrnix
caseoso e clulas do beb.
Se, na amnioscopia, houver suspeita de mecnio, devemos proceder com a amni otomi a e considerar os
seguintes rumos:
Mecnio +/4 ou ++/4: realizar rigorosa monitorizao fetal (que pode ser eletrnica, pela CTG);
Mecnio +++/4 ou ++++/4: conduta resolutiva pela via mais favorvel (que seja mais rpida e simples naquela
ocasio). Lembrar ainda que, nesta situao, a presena de sndrome de aspirao meconial frequente e pode
estar relacionada com a reduo de pO
2
e presena de acidose fetal.
ANLISE DO pH FETAL EM MICROAMOSTRAS DE SANGUE
A anlise do sangue e do pH fetal pode ser feita atravs de microamostras coletadas por puno por inciso na
cabea do feto insinuado no colo uterino. A mocriamostra de sangue deve ser coletada durante a apresentao fetal e
geralmente requer a repetio do exame em 15 a 30 minutos para avaliar o pH. No Brasil, este exame e muito pouco
utilizado ou no mais feito.
Sua interpretao se baseia nos seguintes parmetros:
Normal pH acima de 7,25
Pr-acidose pH entre 7,20 e 7,24 (repetir em 15 minutos)
Acidose pH abaixo de 7,20
Acidose grave pH abaixo de 7,00
As vantagens e desvantagens da anlise do pH so:
Permite a anlise do equilbrio cido-bsico
Baixos ndices de falsos positivos (6%)
Reduz as taxas de cesreas
Procedimento invasivo e perigoso ao beb
Exige anlise intermitente
Limita movimentao
Difcil implantao e treinamento de equipe
Risco de infeco fetal
OXIMETRIA DE PULSO FETAL
A anlise da oximetria de pulso fetal apresenta as seguintes caractersticas:
Analisa a saturao de O
2
da hemoglobina fetal, em sangue arterial;
Utilizada em associao com a CTG;
Indicada para casos com traados suspeitos na CTG.
O sensor aplicado em contato com a face fetal. Para sua insero, deve haver rotura das membranas e
cervicodilatao de mais de 2cm. um artifcio melhor do que a anlise direta do pH fetal por microamostragens.
Considera-se aci dose fetal quando: saturao <30% por perodo >10 minutos.
92
As principais limitaes da oximetria de pulso so:
Ausncia de curvas de normalidade confiveis
Perda de captao de sinais em at 50% das vezes
Nemsempre os valores baixos relacionam-se com a acidose fetal
LINHAS GERAIS DE DIAGNSTICO E CONDUTA PARA O SOFRIMENTO FETAL AGUDO
Utilizando o mecnio como parmetro, devemos avaliar a sua consistncia. Se ele for fluido, devemos conduzir o
trabalho de parto (TP) normalmente. Se ele for espesso, podemos sugerir uma cirurgia cesrea. Contudo, prudente
mesmo seria solicitar o pH fetal. Se este mostrar um pH >7,20, significa dizer que o feto bem oxigenado e que
podemos seguir com o trabalho de parto. Contudo, se o pH <7,20 (acidose), temos a indicao de cesrea. Portanto, a
presena nica de mecnio no deve ser tratada como sinnimo de cesrea.
Utilizando a cardiotocografia para diagnstico do sofrimento fetal, devemos avaliar seus parmetros. Se ela for
normal, significa dizer que o feto est bem oxigenado. Se o resultado for suspeito ou anormal, devemos sugerir a
oximetria fetal. Se ela estiver normal, nos remete ao fato de beb bem oxigenado; se tiver alterada (<30%) nos faz
avaliar a necessidade de avaliar o pH fetal. Como este exame no feito no Brasil, somente atravs da cardiotocografia
suspeita ou a normal, j podemos indicar a cesrea ou pela via mais rpida.
93
MED RESUMOS 2011
OBSTETRCIA
VITALIDADE FETAL
Avaliar a vi tal i dade fetal , para a obstetrcia, definir se o beb est ou no em sofrimento. Assim como vimos
no Captulo anterior, o sofri mento fetal consiste na resposta que o produto conceptual apresenta frente hipxia que,
caso no corrigida, culmina em acidemia fetal.
Portanto, os mtodos propeduticos de anlise da vitalidade fetal tm o objetivo de diagnosticar o sofrimento
fetal. Este Captulo tem, pois, como objetivo, listar e detalhar os principais mtodos utilizados pela obstetrcia para
anlise da vitalidade fetal. Contudo, antes de iniciar o estudo destes mtodos, faremos uma breve considerao sobre as
caractersticas que definem o sofrimento fetal.
SOFRIMENTO FETAL
Em outras palavras, o sofrimento fetal nada mais que a tentativa de adaptao do feto hipxia que, se no for
corrigida, culmina com a acidose metablica e morte. Diante da hipxia, o papel adaptativo do feto pode ser feito atravs
de uma adaptao hemodinmica ou de uma adaptao metablica.
Adaptao hemodi nmi ca: desvio de sangue para rgos nobres (crebro, corao e supra-renais) atravs de
vasodilatao nestes stios.
Adaptao metabl i ca: produo de energia pela via anaerbica, em que h menor dficit de ATP (como
ocorre no ciclo de Krebs, por exemplo, uma etapa da via aerbia da respirao celular). Desta forma, o
organismo economiza mais ATP para a demanda metablica.
ALTERAES HEMODINMICAS
Diante de um quadro de insuficincia
placentria, em que haja dficit de oxignio, ocorre
hipoxemia tecidual fetal e dficit nutritivo.
O dficit nutritivo culmina em restrio do
cresci mento fetal (RCF). Do ponto de vista
hemodinmico, a hipoxemia fetal leva central i zao
da ci rcul ao fetal, responsvel por proteger os rgos
nobres (sistema nervoso central, corao e glndulas
suprarrenais) at certo ponto quando os fatores
agravantes tornam-se mais eminentes, este mecanismo
torna-se descompensado e leva o feto ao bito.
Alm disso, a centralizao fetal no prioriza
outros rgos (como os rins, pulmo, pele, intestino,
etc.), levando a uma isquemia pulmonar e renal. Este
fato desencadeia o oligomnio, que favorece a
compresso funicular (do cordo umbilical) e a liberao
de mecnio, que pode ser aspirado pelo feto
(promovendo a chamada sndrome de aspirao
meconial e morte).
Portanto, o substrato clnico das alteraes hemodinmicas que caracteriza o sofrimento fetal representado
pela restri o do cresci mento fetal e ol i goamni o. O substrato biofsico, por sua vez, representado pela centralizao
da circulao fetal, com vasodilatao em rgos nobres e comprometimento de rgos no-nobres.
ALTERAES BIOQUMICAS
O substrato bioqumico da insuficincia placentria e da hipxia a aci dose metabl i ca fetal. Como vimos
anteriormente, para suprir a carncia energtica causada pela falta de O
2
, o feto lana mo da via anaerbia para
obteno de energia, em que a glicogenlise origina lactato e piruvato, acumulando ons H
+
e promovendo a acidose
metablica.
Desta forma, o feto armazena mais energia, perdendo menos ATP do que perderia realizando seu metabolismo
aerbio. Contudo, esta rota metablica predispe acidose metablica fetal, caracterizada por:
Valores de pH < 7,20 (quando pH < 7,10 a acidose considerada como extremamente grave)
Valores de base excess < -12
94
AVALIAO DA VITALIDADE FETAL
O objetivo da avaliao da vitalidade fetal corresponde, justamente, ao diagnstico do sofrimento fetal. Portanto,
as indicaes para a anlise mais apurada da vitalidade fetal esto baseadas em situaes que possam promover este
sofrimento. Portanto, basicamente, as seguintes situaes indicam a avaliao da vitalidade fetal.
Doenas maternas: sndromes hipertensivas, endocrinopatias, cardiopatias, colagenoses, nefropatias,
endopatias, neoplasias, desnutrio, etc.;
Intercorrnci as na gestao: oligoamnio, polidramnio, ps-datismo, ruptura prematura de membranas,
gravidez gemelar complicada, placenta prvia, etc.;
Doenas fetai s: anemias fetais, cardiopatias compatveis com a vida, infeces, etc..
Os principais mtodos propeduticos para avaliao da vitalidade fetal esto resumidos na tabela abaixo. Eles
visam identificar os substratos do sofrimento fetal: substrato clnico (restrio do crescimento fetal e oligoamnio),
substrato biofsico (centralizao fetal e alteraes hemodinmicas) e o substrato bioqumico (acidose metablica fetal).
Mtodos cl ni cos Mtodos bi ofsi cos Mtodos bi oqumi cos
Aferio da altura uterina
BCF
Mobilograma
Amnioscopia
Dopplervelocimetria
Cardiotocografia
Perfil biofsico fetal
Dosagem hormonal/enzimtico
Dosagem de lactato
Gasometria fetal:
Anteparto (cordocentese)
Intraparto (couro cabeludo)
De um modo geral, os mtodos clnicos devem ser sempre prioridade. Todavia, os mtodos biofsicos s sero
indicados diante de patologias identificadas atravs dos mtodos clnicos. Os mtodos bioqumicos servem para avaliar
as alteraes metablicas do feto diante do sofrimento. Contudo, como praticamente todos os mtodos bioqumicos so
invasivos e/ou necessitam de tempo para mostrar alteraes (cerca de 48h), eles caram em desuso, de modo que
apenas os mtodos clnicos e biofsicos merecem uma abordagem mais precisa.
MTODOS CLNICOS PARA AVALIAO DA VITALIDADE FETAL
Os principais artifcios que podemos lanar mo para avaliar os substratos clnicos que caracterizam um
eventual sofrimento fetal (RCF e oligodramnio) so:
Aferio da altura uterina
Batimentos cardiofetais (BCF)
Mobilograma
Amnioscopia
AFERIO DA ALTURA UTERINA
Toda mulher gestante deve medir o tero mensalmente. A altura
uterina reflete, de maneira indireta, o tamanho do beb. Diante de um
beb aumentado (macrossmico), podemos sugerir diabetes gestacional,
por exemplo. Ao contrrio, diante de um beb pequeno (restrio do
crescimento fetal), poderamos sugerir um possvel sofrimento fetal. Da a
importncia deste parmetro.
A altura fetal deve ser medida com fita mtrica, desde a snfise
pbica at a altura do fundo uterino (verificado palpao). Diante de
alteraes com relao s demais medidas mensais, devemos rastrear
melhor as condies desta gestante, seja atravs da medio da glicemia
ou atravs dos mtodos biofsicos para avaliar o bem-estar fetal.
BATIMENTOS CARDACOS FETAIS
Os batimentos cardiofetais (BCF) podem ser audveis atravs do abdome materno, desde que a tcnica de
ausculta seja realizada de maneira adequada (com o sonar-Doppler, o estetoscpio de Pinnard ou com a campnula
menor do estetoscpio tradicional). De um modo geral, a literatura afirma que a frequncia cardaca fetal normal estaria
no intervalo entre 120-160. Portanto, temos:
FCF normal: 120 160bpm
Taquicardia: FCF > 160bpm/10 minutos
Bradicardia: FCF < 120bpm/10 minutos
De modo mais especfico, alguns autores afirmam que da 5 a 10 semana de gestao, os BCF se apresentam
em uma frequncia de 110 170bpm, sendo esta uma faixa normal para esta idade gestacional. A partir da 10 semana
95
at a 14 semana, os BCF caem para uma faixa de 100 150bpm, permanecendo assim, em mdia, at o final da
gestao. Por esta razo, o valor considerado normal para a FCF a partir da 12 semana de gestao varia, portanto, de
110-120bpm a 160bpm.
OBS
1
: Diante de uma alterao durante a anlise dos BCF, podemos lanar mo de uma manobra propedutica que
auxilia no diagnstico do bem-estar fetal. Esta manobra consiste no estmul o sni co ou mecni co, que se baseia na
estimulao do feto atravs de um susto sonoro (buzinar durante 3 segundos) ou mecnico. Quando se faz esta
manobra, espera-se que o feto apresente um aumento na sua frequncia de mais de 20bpm e que dure pelo menos 3
minutos.
MOBILOGRAMA
O mobilograma o teste que avalia os movimentos fetais. A metodologia deve ser realizada da seguinte
maneira: a paciente deve se posicionar em decbito-lateral e o mobilograma deve ser registrado trs vezes ao dia,
durante 30 minutos. Ao longo destas medies, o beb deve ser movido pelo menos 10 vezes.
A interpretao deste exame feita atravs da observao dos seguintes sinais de alarme:
Movimentos fetais < 10 vezes/dia
Reduo dos movimentos em 50%
O mobilograma s deve ser indicado para as seguintes pacientes:
Gestante de al to ri sco internada
Gestante diabtica ou hipertensa
Exame no orientado para o bai xo risco, salvo situaes especiais, para no aumentar a carga de exames
desnecessrios para a gestante.
AMNIOSCOPIA
A anlise do aspecto do lquido amnitico (LA)
pode ser feito atravs da amnioscopia ou da
amniocentese. Normalmente, o LA claro, lmpido e
cristalino, assim como gua, ou esbranquiado como leite,
devido ao vrnix caseoso e clulas do beb.
Amni oscopi a: introduo de um aparelho de ptica
atravs do colo do tero para avaliar o LA.
Amni ocentese: consiste na aspirao
transabdominal de uma pequena quantidade de
fluido amnitico com o auxlio da ultrassonografia.
muito pouco utilizada, atualmente.
Na maior parte dos casos, quando o beb entra em sofrimento, ele libera mecnio, alterando o aspecto do
normal do LA para um padro meconial, de forma que ele se apresenta escuro ou esverdiado e espesso. Quando o LA
se mostra amarelado, pode demonstrar aumento da bilirrubina fetal (decorrente de hemlise, principalmente). Quando o
LA se mostra amarronzado sugere morte fetal, decorrente da degradao de hemcias do beb.
MTODOS BIOFSICOS PARA AVALIAO DA VITALIDADE FETAL
Os principais artifcios que podemos lanar mo para avaliar os substratos biofsicos que caracterizam um
eventual sofrimento fetal (centralizao da circulao fetal e alteraes hemodinmicas, em geral) so:
Dopplervelocimetria
Cardiotocografia
Perfil biofsico fetal
CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
Como vimos em seu Captulo referente, a cardiotocografia um importante mtodo no-invasivo de avaliao da
vitalidade e do sofrimento fetal, sendo um dos exames realizados para traar o perfi l bi ofsi co fetal, permitindo
determinar o bem-estar fetal.
A CTG avalia, dentre outros critrios, a frequncia cardaca fetal, sendo assim, um mtodo primrio na avaliao
da vitalidade fetal. Embora tenha valores de predio variveis e no diminuir as taxas de mortalidade e morbidade, seu
uso ante-parto (antes do parto) tornou-se imprescindvel para a anlise do perfil biofsico fetal.
96
Parmetros da CTG.
parmetros:
Linha de base: definida como sendo uma linha imaginria desenhada ao longo do traado grfico da frequncia
cardaca fetal, no intuito de estabelecer uma mediana desta frequncia.
Variabilidade: consiste na alterao basal do padro nos batimentos cardacos fetais de acordo com a sua
amplitude. Esta variao deve ser prolongada (no mnimo, 1 minuto) ao ponto de no ser confundida com uma
acelerao transitria.
Acelerao transitria: considerada como o melhor parmetro da cardiotocografia para avaliar a vitalidade
fetal: uma vez presente, indica um bom vigor cardaco fetal e/ou uma boa reserva de oxignio. Pode ser definida
por caracterizado pelo aumento transitrio da FCF (variao maior que 15 batimentos com relao linha de
base previamente traada) por um perodo curto de tempo (10 20 segundos).
Desaceleraes: so parmetros cardiotocogrficos demonstrados no traado como quedas da frequncia
ndice cardiotocogrfico.
A interpretao da cardiotocografia pode ser feita atravs de vrios ndices. Um dos mais utilizados o ndice
cardiotocomtrico de Ivo Behle e Zugaib, que estabelece notas para cada um dos parmetros da cardiotocografia.
estiver presente.
Parmetros Nota
Linha de base 120 155bpm 1
Variabilidade 10 25bpm 1
Acelerao transitria 1 em 10 minutos 2
Desaceleraes Nenhuma 1
Portanto, de acordo com o ndice cardiotocomtrico de
Behle & Zugaib, podemos concluir que o feto pode ser ativo
(quando recebe 5 ou 4 pontos), hipoativo (quando recebe 3
ou 2 pontos) e inativo (quando recebe 1 ou 0 pontos).
Quando o feto for considerado ativo, diz-se que est
normal, de modo que a me pode receber alta e retornar ao
seu lar. Contudo, quando o feto classificado como hipoativo
ou inativo, devemos realizar o estmulo snico, que um
teste propedutico caracterizado pelo ato de buzinar ou
promover outro rudo sonoro perturbante prximo ao ouvido da
criana durante 3 segundos. Feito este estmulo, devemos
esperar a seguinte resposta mnima do: aumento de 20bpm
na FCF por durao 3minutos. Com base nesta resposta,
podemos classificar o feto hipoativo ou inativo da seguinte
maneira:
Reativo: ocorreu aumento de 20bpm por, no mnimo, 3
minutos.
Hiporreativo: a resposta foi parcial ao estmulo sonoro.
No-reativo: no houve resposta alguma ao estmulo
sonoro.
Padro bifsico: caracterizado pelo feto que, durante o
exame, no apresentou nenhuma acelerao transitria e,
durante o novo teste, aps o estmulo sonoro, a criana
pode ter despertado de um eventual sono e apresentar
aceleraes transitrias. Como sabemos, este o
parmetro mais importante da cardiotocografia, e pode
indicar, por si s, uma boa vitalidade fetal.
Diante de todos estes passos, os seguintes resultados
da CTG so considerados favorveis, normais ou
tranquilizantes:
Cardiotocografia mostrando feto ativo;
Cardiotocografia mostrando feto reativo;
Cardiotocografia mostrando padro bifsico.
Total da pontuao Interpretao
5 4 Ativo
3 2 Hipoativo
1 0 Inativo
97
PERFIL BIOFSICO FETAL (PBF)
O perfil biofsico fetal um mtodo utilizado para avaliao dos substratos biofsicos da vitalidade fetal, assim
como a CTG. Em outras palavras, o PBF um mtodo utilizado para avaliao da vitalidade do concepto. A ultra-
sonografia e a cardiotocografia basal so utilizadas para o estudo das variveis estudadas.
As principais indicaes para o estudo do PBF so:
Cardiotocografia suspeita
Cardiotocografia normal, mas com suspeita de oligoidrmnio
Vari vei s que compem o PBF.
O PBF avalia a cardiotocografia, alguns parmetros fetais atravs da ultrassonografia e avalia a quantidade de
lquido amnitico. Desta forma, temos:
Vari vei s que anal i sam marcadores agudos Vari vei s que anal i sam marcadores crni cos
So aquelas variveis que avaliam o sistema nervoso
central, identificando sofrimento agudo.
Anlise da FCF pela cardiotocografia
Movimentos fetais
Movimentos respiratrios
Tnus
Representadas por apenas um parmetro, avaliam o
sistema renal do feto, identificando sofrimento crnico.
Avaliao do lquido amnitico
Portanto, este mtodo emprega variveis que representam comprometimento agudo do feto, ou seja, se alteram
quando a hipoxia fetal j se encontra deflagrada. As variveis agudas so os movimentos respiratrios, movimentos do
concepto, tnus e reatividade de freqncia cardaca. A varivel que representa o comprometimento crnico de
insuficincia placentria o volume do lquido amnitico, que se altera gradativamente, ao longo do processo de
deteriorizao da funo placentria.
OBS
2
: Teoria da hipxia gradual (Vintzileos et al., 1991). Tal teoria diz
respeito ordem cronolgica das funes afetadas pela hipxia. Da, as
alteraes nos exames do PBF tambm seguiriam uma ordem, a depender
das alteraes de seus marcadores. Segundo ela, quanto mais precoce for
o amadurecimento neurolgico de uma determinada funo, mais resistente
ela hipxia. O feto desenvolve as seguintes funes na mesma ordem
cronolgica que elas se apresentam: tnus, movimentos corpreos,
movimentos respiratrios e controle autonmico (taquicardia e bradicardia).
Por esta razo, segundo Vintzileos, o primeiro parmetro a se mostrar
alterado diante de uma hipxia a CTG e, s depois, o beb perde a
amplitude de seus movimentos respiratrios, corpreos e tnus.
OBS
3
: Esta teoria defende, portanto, que: quanto mais tardio for o amadurecimento de um determinado rgo, mais sensvel ele
hipxia. por esta razo que o SNC e autonmico mais frequentemente afetado pela hipxia pois, apesar de o tubo neural seruma
das primeiras estruturas a ser formar, o amadurecimento cerebral s ocorre na vida ps-parto.
Marcadores agudos do PBF.
Cardi otocografi a BASAL ou ESTIMULADA
o Reativo: presena de acelerao transitria (AT) da freqncia cardaca fetal movimentao do
concepto (AMF). O aumento da frequncia cardaca deve ser de pelo menos 15bpm, em funo da linha
basal, com durao mnima de 15 segundos.
o No reativo: AMF ausente.
o Suspeito: oscilao ondulatria
o Grave: oscilao comprimida ou desacelerao desfavorvel/tardia.
o Terminal: oscilao lisa
Movi mentos respi ratri os fetais (MRF)
o Presente: mnimo de um episdio com durao >30 segundos
o Ausente: no observado movimento respiratrio ou durao menor que 30 segundos
Movi mentos fetai s (MF) e Tnus fetal (TF): avaliados em conjunto pela sua interdependncia
o Normal: quando observado >1 MF rpido de extenso-flexo; abertura e fechamento das mos.
o Anormal: quando os MF esto ausentes ou so lentos; membros totalmente em extenso; mos abertas.
Vol ume do l qui do amni ti co (vLA):
o Normohidramnia: ndice de lquido amnitico (ILA) >8 cm e <18 cm
98
Marcador crni co: aval i ao do l qui do amni ti co.
O LA um marcador crnico do PBF. Sua anlise depende da avaliao do vol ume do mai or bol so ou pelo
ndi ce de l quido amni ti co.
Consideramos o ndice de Lquido Amnitico (ILA), aferido nos quatro quadrantes, segundo padronizado, mais
fidedigno que o bolso de LA isolado. No PBF, considera-se normal, o maior bolso maior ou igual a 2cm ou o ILA maior
ou igual a 5 cm.
Mai or bol so ndi ce de LA (ILA) Interpretao
<2 cm <5 cm Oligomnio
entre 2 e 3 cm entre 5 e 8 cm Reduzido
entre 4 e 7 cm entre 8 e 18 cm Normal
>8 cm >20 cm Polidrmnio
Resul tados e Interpretao do PBF.
A concluso, ou o laudo do PBF, pode ser realizada de formas diferentes. Os marcadores sempre devem ser
observados, ao atestar qualquer anormalidade, por um exame que dure de pelo menos 30 minutos. A pontuao dos
resultados pode ser obtida, de forma clssica, avaliando cada varivel individualmente, considerando o valor 2 para
aquelas consideradas normais e 0 para as anormais. Assim, de uma maneira geral, classicamente sero considerados
como normais os resultados de 8 e 10; 6 como duvidoso e 4 ou menos como anormais (Manning e col., 1987).
Marcador Resul tado Nota do PBF
Cardiotocografia Ativo, reativo ou bifsico 2 - 0
Movimentos respiratrios 1 episdio de 30 segundos 2 - 0
Movimentos fetais 1 rpido e amplo ou 3 lentos 2 - 0
Tnus Abertura e fechamento da mo 2 - 0
Volume do LA Maior bolso > 2 cm 2 - 0
A interpretao do PBF depende das notas dadas a cada um destes marcadores. O total das notas pode somar
10 ou 0 (um feto com PBF nota 0 no est morto, necessariamente). Desta forma, de acordo com a relao entre a nota
obtida pelo PBF e o aspecto do lquido amnitico, podemos traar a seguinte conduta:
Nota do PBF Lqui do amni ti co Conduta
10 ou 8 Normal Conservadora
8 Anormal Resoluo de acordo com a idade gestacional
6 Normal Repetir em 6h
6 Anormal Resoluo baseada na maturidade e/ou viabilidade
4 Independente Resoluo a partir da viabilidade
Vantagens x Desvantagens do PBF.
Baixo custo
Resultado normal: feto bem oxigenado
Falso negativo: 0,4 a 0,6/1000 nascidos vivos
Valor preditivo negativo: 99,9%
O resultado anormal pode falar a favor de um
dficit de oxigenao, de um ciclo sono-viglia ou
do uso de algum medicamento.
Apresenta valor preditivo positivo de 50%
O fato de o PBF apresentar o valor preditivo positivo de 50% quer dizer que, nos casos que ele vier alterado,
apenas a metade apresentar, de fato, alguma alterao. , portanto, um mtodo cara-ou-coroa, e nunca deve ser
utilizado isoladamente seus achados sempre devem ser associados aos mtodos clnicos de avaliao detal e
cardiotocografia.
DOPPLERVELOCIMETRIA
A dopplervelocimetria , de fato, o principal divisor de guas na anlise da vitalidade fetal. Ela estuda o fluxo
sanguneo da placenta para o feto e de rgos do prprio concepto. Portanto, seus principais fundamentos so:
Avaliar a funo pl acentri a atravs do fluxo da artria umbilical;
Avaliar a resposta fetal hi pxi a, atravs do fluxo da artria cerebral mdia (como componente arterial que
avalia a funo arterial cerebral) e do ducto venoso (pequeno vaso presente durante a via embriolgica que
serve como um atalho entre a veia umbilical e o corao, aps passar pelo fgado na forma de veias
hepticas). Depois da artria umbilical, o ducto venoso o segundo componente mais oxigenado do feto e sua
anlise reflete a funo miocrdica do beb (avaliando a funo arterial miocrdica).
99
Anl i se da doppl ervel oci metri a.
A anlise da dopplervelocimetria pode ser feita atravs de duas maneiras:
Aval i ar a vel oci dade do fl uxo exi bi da no
sonograma: o traado grfico mostrado pelo
sonograma arterial sempre mostra um pico relativo
sstole (S) e outro pico menor relativo distole
(D): quanto menor a resistncia, maior o
componente diastlico, o que significa que o
sangue flui muito bem. O sonograma do ducto
venoso, entretanto, alm da sstole e da distole,
mostra um componente referente sstole atrial
(onda a): quando h refluxo de sangue do trio
para as grandes veias, temos o achado conhecido
com onda a reversa.
Uti l i zao de ndi ces: consiste em uma outra maneira de utilizar a dopplervelocimetria, atravs dos ndices
demonstrados abaixo. O clculo dos ndices feito pelo prprio aparelho. De um modo geral, quanto maior o
ndice, maior a resistncia.
Relao sstole/distole (S / D)
ndice de resistncia (IR)
ndice de pulsatilidade (IP): o mais importante.
ndice de pulsatilidade para veias (IPV)
Sequnci a de al teraes.
Diante do sofrimento fetal, a sequncia cronolgica de alteraes na dopplervelocimetria segue a ordem descrita
a seguir:
100
Em resumo, o primeiro doppler que se altera o umbilical (pois reflete a insuficincia placentria), aumentando a
resistncia (devido fibrose placentria) e o IP torna-se alto. Por fim, pode haver distole zero ou reversa.
Diante de um doppler de artria umbilical alterado, devemos investigar o doppler da artria cerebral mdia
(ACM). Por meio deste parmetro, podemos avaliar a presena de um mecanismo compensatrio, que seria a
vasodilatao cerebral. Quando a ACM dilata, h uma queda na resistncia do fluxo sanguneo cerebral,
diminuindo, assim, o IP.
Por ltimo, h uma diminuio no fluxo na contrao atrial, facilmente verificada pelo doppler de ducto venoso,
que verifica um aumento do IPV, com a presena de onda a reversa.
OBS
3
: Uma das nicas situaes em que se tem um doppler de ACM alterado mas com manuteno do fluxo umbilical normal a
hipotenso arterial materna. Esta situao pode fazer com que haja falta de sangue para o beb, o qual realizar uma vasodilatao
compensatria; contudo, como a placenta est normal, o doppler retorna a normalidade rapidamente. Portanto, no podemos
considerar esta situao como uma centralizao da circulao fetal: s podemos afirmar este quadro depois que o doppler da artria
umbilical estiver alterado. Esta uma das razes que fez da relao ACM/Umbilical cair em desuso atualmente.
Cri tri os para resol uo da gestao.
A distole zero no critrio para resoluo da gestao pois, uma vez presente, ela exige a avaliao da ACM
e do ducto venoso.
A centralizao fetal evidenciada pelo doppler da ACM tambm no indica resoluo da gravidez pois, uma vez
presente, ela exige a avaliao do ducto venoso.
Quando o ducto venoso est alterado (elevao do IPV > 1), indica-se a resoluo e, a depender da idade
gestacional, podemos utilizar corticide para resolver.
Portanto, os seguintes critrios, por sua vez, indicam a resoluo da gestao:
Di stol e reversa
Ducto venoso al terado
IPV entre 1,0 1,5: avaliar a possibilidade de corticide
IPV >1,5: Resoluo imediata
101
Indi caes da doppl ervel oci metri a.
Em resumo, apesar de a CTG e o PBF serem exames fundamentais para avaliao do substrato biofsico do
sofrimento fetal, a avaliao deste quadro deve ser iniciada pela dopplervelocimetria, pois esta responsvel, por si s,
pelo direcionamento quanto resoluo ou no da gravidez. Alm disso, de uma forma geral, nenhum mtodo deve ser
avaliado espontaneamente, mas sim, mediante as seguintes indicaes:
Alto risco para insuficincia placentria.
Suspeita clnica e/ou ultrassonogrfica de RCF.
CONSIDERAES FINAIS QUANTO VITALIDADE FETAL
A avaliao da vitalidade fetal ferramenta til e necessria no acompanhamento das gestaes de alto risco,
sobretudo para i nsufi ci nci a pl acentri a.
As gestaes de baixo risco no so beneficiadas com a incorporao dessa tecnologia na rotina pr-natal,
exceto em casos de gestao ps-data.
O prognstico da gestao de alto risco tem melhorado sensivelmente, no apenas pela adequao do controle
teraputico das doenas maternas, mas tambm pelo maior entendimento dos mtodos de avaliao do bem
estar fetal
102
MED RESUMOS 2011
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
OBSTETRCIA
DOENA HIPERTENSIVA ESPECFICA DA GESTAO
(Professor Rodrigo Magliano)
A doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG) apresenta a pr-eclmpsia como prottipo clnico. A pr-
eclmpsia ditada como sendo a doena mai s freqente no ciclo gravdico-puerperal. Alm disto, uma patologia que
influenciada pela paridade, de modo que, mais freqente em pacientes nulparas (3 a 7%) quando comparadas as
que j foram submetidas a partos anteriores (multparas, na ordem de 0,8 5%).
Alguns cientistas descrevem que as gestantes multparas apresentam certa imunidade contra a pr-eclmpsia,
explicitando a hiptese de sua menor incidncia neste grupo de pacientes. J a eclampsia uma forma mais grave da
DHEG, na qual a gestante apresenta um quadro convulsivo e, eventualmente, o bito. Segue abaixo alguns ndices
estatsticos que denotam a importncia da descrio, durante este Captulo, da doena hipertensiva especfica
gestacional.
Mais que 4 milhes de mulheres, por ano,
desenvolvero a pr-eclmpsia
Mais que 100 mil mulheres, por ano, desenvolvero a
eclampsia e, destas, 90% (90 mil), sero habitantes
de pases em desenvolvimento
No Brasil, a pr-eclmpsia a principal causa de
morte materna, seguido de hemorragias incontrolveis
e infeco
As formas clnicas da DEHG so vrias, dentre as quais, destacam-se: Pr-eclmpsia, Eclampsia, Pr-
eclmpsia Superajuntada ( hipertenso arterial crnica), Hipertenso arterial crnica (HAC), Hipertenso transitria.
CONCEITOS
Antes de aprofundarmos o conhecimento deste Captulo nas DHEG, devemos entender alguns conceitos clnicos e
laboratoriais, que sero de grande importncia para a descrio mais adiante. O primeiro passo para definirmos as caractersticas
clnicas, diagnstico e terapia da DHEG, o conceito da pr-eclmpsia e eclmpsia.
PR-ECLMPSIA
A pr-eclmpsia a situao em que a gestante apresenta um quadro de hipertenso arterial sistmica (HAS), acompanhada
de proteinria e/ou edema generalizado aps a 20 semana de gestao. Pela definio, podemos entender que a gestante com a
HAS antes da primeira metade da gestao, corriqueiramente, no apresenta pr-eclmpsia.
HAS: Para se dizer que a gestante apresenta HAS, devemos proceder a medio da presso arterial na paciente em
decbito dorsal, com o manguito no brao direito, em duas medidas com intervalo mnimo de 4 horas. Quando a PAS maior
ou igual a 140 mmHg e/ou PAD maior ou igual a 90 mmHg, se faz o diagnstico de HAS.
Proteinria: A proteinria um termo que refere que est ocorrendo uma eliminao de protenas pela urina. Geralmente,
sua presena j suscita a hiptese de que est ocorrendo um acometimento renal e, portanto, uma forma mais avanada da
doena. Do contexto fisiopatolgico, a proteinria passa a ser vigente quando ocorre uma perda de protenas pelos rins,
suscitada por uma disfuno do endotlio do capilar glomerular, denominada de endoteliose. Ou seja, o endotlio passa a
apresentar uma dificuldade em filtrar a protena e, com isto, toda protena que ultrapassa os nveis renais so excretadas na
urina. Sem dvida, a proteinria o padro ouro. O diagnstico de proteinria laboratorial, ou seja, procede-se de anlise
de urina de 24 horas e observa-se nvel de protena de 300 mg.
Edema: O edema, antigamente, era uma caracterstica clnica muito valorizada. Nos dias atuais, j sabemos que o edema
uma conseqncia da perda protica pela urina e, de fato, representa um efluxo de lquidos hipertnicos para o espao
intersticial (tambm denominado de 3 espao). Do contexto fisiopatolgico, podemos comparar os vasos sanguneos com
tubos de PVC de um encanamento de gua e, ao redor deste tubo existe um cimento de forte aderncia. Do mesmo modo,
os vasos sanguneos, que so tubos ocos impermeveis, apresentam um endotlio bastante rgido tal qual o cimento dos
tubos de PVC. O fato da gestante apresentar edema j sugere que ocorreu uma leso da continuidade endotelial.
Geralmente, ocorre edema de mos e face e ocorre aumento do peso em, no mnimo, 1kg por semana. importante o
diagnstico diferencial entre o edema patolgico e o fisiolgico. Este caracterizado por um edema que ocorre no final do
dia, enquanto que o edema patolgico o que ocorre desde o amanhecer. Como regra mnemnica, o edema patolgico o
que a paciente j acorda com ele, enquanto que o fisiolgico o que a paciente dorme com ele. O mecanismo fisiopatolgico
a diminuio da presso onctica, por perda protica.
ECLMPSIA
A eclampsia a entidade nosolgica hipertensiva em que a gestante passa a experimentar sinais e sintomas mais intensos
quando comparados pr-eclmpsia, dentre eles, as convulses generalizadas (geralmente, tipo tnico-clnica) so as mais
frequentes. vlido ressaltar que, as causas neurolgicas, anestsicas e complicaes metablicas devem ser excludas, durante a
investigao diagnstica.
103
HIPERTENSO ARTERIAL CRNICA
A HAC apresenta-se como uma patologia crnica da gestante, em que a sua presso arterial est sempre
elevada. Em outras palavras, corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente antes da gravidez ou
diagnosticada at a 20 semana da gestao (ou seja: um tipo de HAS presente antes da gestao). Diferentemente
da pr-eclmpsia, a HAS est elevada desde a primeira semana da gestao e, alm disto, a HAS menor,
quantitativamente.
Uma manobra propedutica de grande valia para esta diferenciao a avaliao da presso arterial da
gestante durante os trimestres gestacionais. Consta-se que, as pacientes com HAC, ao longo das semanas,
apresentaro uma diminuio da presso quando comparada com as primeiras semanas e, isto ocorre por conta de uma
vasodi l atao perifrica general i zada que fisiolgico durante a gravidez (ver OBS
1
).
Outro dado importante o fato que, ao longo das semanas, o desenvolvimento da placenta tambm afeta
diretamente o territrio vascular da gestante, deste modo, h uma contribuio para a hipotenso arterial de uma
paciente com HAC. E, para confundir ainda mais o diagnstico, no final da gestao, ocorre um aumento de 50 a 60% do
volume plasmtico e, por conta disto, ocorre uma hipertenso arterial.
OBS
1
: A paciente com HAC, isto , hipertenso arterial preexistente antes da gestao, pode ainda evoluir com a pr-
eclmpsia e, nesta ocasio, denominamos o quadro como pr-ecl mpsi a superaj untada (secundria HAC). o tpico
caso da paciente portadora de HAS crnica que, ao invs de ter uma diminuio de sua PA, apresenta um agravamento
da mesma com o passar dos meses.
HIPERTENSO ARTERIAL TRANSITRIA
a hipertenso que ocorre no final da gravidez (durante todo o pr-natal, os nveis pressricos so normais),
porm, h proteinria. Podemos dizer que as pacientes com este tipo de hipertenso apresentam um incio da pr-
eclmpsia, porm, no houve tempo para o seu desenvolvimento. um quadro clnico benigno, pois, desaparece em 12
semanas aps o puerprio.
PR-ECLMPSIA
A pr-eclmpsia pode ser graduada em duas formas distintas: (1) leve e (2) grave.
Leve: presso maior ou igual a 140/90; Proteinria maior ou igual a 300 mg/L;
Grave: presso maior ou igual a 160/110; Proteinria maior ou igual a 5 g/L.
CRITRIOS DE GRAVIDADE
Presso arterial diastlica > 110 mmHg
Proteinria > 2g / 24h
Oligria < 30 ml/h
Cefalia (espasmos arteriolar, hipofluxo cerebral, edema cerebral), dor epigstrica (devido a distenso da
Cpsula de Glisson) e transtornos visuais
Convulso (Eclmpsia)
Creatinina > 1,2 mg/dL
Trombocitopenia <100.000/mm
3
, por conta de uma leso endotelial, com aderncia e desvio das plaquetas em
direo ao vaso afetado
Aumento das enzimas hepticas
Cianose e edema pulmonar
Restrio do crescimento fetal (m perfuso)
OBS
2
: A sndrome HELLP pode tambm indicar uma complicao da pr-eclmpsia e, eventualmente, pode levar ao
bito.
Hemolytic anemi a: sobressaindo-se a bilirrubina total maior ou igual a 1,2 mg%
EL (Elevated Liver Enzimes): TGO maior ou igual a 60 70 UI/L;
LP (Low Platet count): Plaquetas menor ou igual a 100.000/mm
3
OBS
3
: Apesar de serem descritos vrios fatores que influenciam na gravidade de uma pr-eclmpsia, somente alguns
deles devem ser memorizados para questes de Concursos pblicos.
Presso arterial > 160 / 110 mmHg
Proteinria > 5g / 24h
Oligria
Cefalia, dor epigstrica e transtornos visuais
Cianose e edema pulmonar
104
FATORES DE RISCO
Os fatores de risco para pr-eclmpsia so muito variveis. Destes, a nuliparidade a que mais pode
representar o fator de risco principal. O mecanismo fisiopatolgico envolve uma resposta imunolgica, com intolerncia
ao esperma masculino. Alm deste, outros fatores tambm podem se fazer presentes:
Histria familiar de DHEG
DHEG grave em gestao prvia
HAS ou doena renal pr-existente
Obesidade
Gemelaridade: Pelo aumento da luz uterina
Trombofilias
Molestia trofoblstica gestacional
Aloimunizao Rh
ETIOPATOGENIA
Trs principais fatores esto influenciados na etiopatogenia da pr-eclmpsia, ou seja, quais os mecanismos
patolgicos que uma determinada etiologia causa a doena.
Invaso trofobl sti ca i nadequada
Fatores i munol gi cos
Leso endotel i al e al terao i nfl amatri a
Invaso trofobl sti ca i nadequada .
Em condies normais, o trofoblasto, dentro da cavidade uterina,
se implanta e se fixa em regies mais vascularizadas. Geralmente, sua
fixao ocorre no tecido que est subjacente artria espiralada (que
ramo das artrias radiais provenientes da A. uterina) e, com isto,
determina formao de uma fstula (conexo vascular me-fetal) que
responsvel pela sua nutrio. Por vezes, este trofoblasto destri
inadequadamente a parede muscular e ocorre uma falncia da nutrio.
Isto comprovado, imaginologicamente, atravs da realizao de um
Doppler em paciente gestante com pr-eclmpsia: a artria uterina se
apresenta mais dilatada, pois, se encontra em esforo intenso para
empurrar o sangue em direo ao embrio.
Fatores i munol gi cos .
O embrio pode funcionar como um verdadeiro enxerto (material biolgico da me e do pai) para uma paciente
gestante. Nesta ocasio (pr-eclmpsia), se assemelha ao rgo transplantado, com uma ausncia da tolerabilidade da
carga gentica do embrio, sem razes ainda concretas. Gera, com isso, uma resposta inflamatria exarcebada:
Ativao de PMN e sistema de complemento
Produo de citocinas e interleucinas
Formao de imunocomplexo na placenta, fgado e glomrulos
Leso endotel i al e al terao i nfl amatri a .
Na pr-eclmpsia, ocorre um desequilbrio entre as prostaglandinas PGI2, que vasodilatadora e a TXA2, que
vasoconstrictora. Portanto, h uma elevao dos nveis de TXA2 em detrimento da PGI2, consequentemente, h maior
liberao de prostaglandinas vasoconstrictoras, da a hipertenso arterial.
Os vasoespasmos frequentemente relatados pela elevao dos nveis de TXA2 promove uma leso endotelial,
com ativao da cascata de coagulao. A leso implica em aumento da permeabilidade vascular. Nos rins, ocorre uma
alterao da microvasculatura, com perda de protena. A perda de protena determina uma diminuio da presso
onctica e se inicia a sada de lquidos para o 3 espao, instalando-se o edema.
Em resumo, o fator imuno-gentico vai provocar uma invaso trofoblstica inadequada, uma reduo na
perfuso placentria (decorrente da doena vascular materna e do tecido trofoblstico aumentado), provocando a
produo de endotoxinas placentrias e leso endotelial (segundo Pritchard, 1978, a presena da vilosidade corinica
determina, de forma misteriosa o surgimento de vasospasmo).
FISIOPATOLOGIA
O vasoespasmo arteri ol ar influenciar em vrios setores do organismo, conforme podemos perceber no
fluxograma a seguir.
105
DIAGNSTICO
Os critrios de diagnstico na pr-eclmpsia leve e grave so diferentes. Para a pr-eclmpsia leve, a anlise da
protena da urina, cido rico e uria e creatinina j bastam. J para a eclampsia grave, devemos proceder dos
seguintes exames:
Protei nri a
ci do ri co: O acido rico vai estar muito aumentado e seu valor normal <6ng/dL.
Uri a e Creati ni na: Aumento de uria e creatinina. Essas 3 alteraes acontecem tanto na pr-eclampsia leve
como na grave.
Dosagem de bi l i rrubi nas (BLR total >1,2ng/mL) e Enzi mas Hepti cas (TGO e TGP) porque existe uma maior
tendncia de leso heptica. Alm de hemograma compl eto e DHL (Valor normal <600 UI).
Exame do fundo de ol ho
ECG/Ecocardi ograma
USG renal para excluir uma hipertenso causada por uma estenose renal, por exemplo;
Pesqui sa de trombofi l i a (anticoagulante lpico e anticardiolipina).
CONDUTA
Conduta Cl ni ca na Pr-ecl mpsi a leve.
Dieta;
Repouso;
Sedao;
Anti-hipertensivos
Repouso: o repouso indicado para todas as formas de DEHG. Na pr-eclmpsia grave, a conduta de
internao obrigatrio. E, ainda na forma leve, prudente a internao, pois, a doena pode evoluir com piora
clnica, ainda que seja nesta forma mais branda.
Anti-hi pertensi vos: o uso de anti-hipertensivos somente indicado em paciente com pr-eclmpsia grave ou
leve (quando a presso diastlica estiver acima de 105-110 mmHg). A hipertenso arterial um mecanismo de
defesa e, por com disto, somente tratada quando pode por em risco a vida da gestante. Ou seja, quando a
presso ultrapassa a capacidade de distenso das artrias, podendo promover rompimento vascular de olhos,
crebro e corao (leso em rgo alvo).
Em casos de utilizao de anti-hipertensivos, devemos sempre optar por monoterapia. Os objetivos do
tratamento anti-hipertensivo o de manter a PAD abaixo de 100 mmHg e reduzir os nveis tensionais em 20-
30% do nvel inicial. Dentre as drogas anti-hipertensivas, a mais usada mundialmente o Al domet (alfa-
metildopa), na posologia de 250 mg, em 3 tomadas dirias. Alm desta, outras tambm podem ser utilizadas, em
monoterapia:
Visken
Hidralazina: usada nas emergncias hipertensivas
Nifedipina (30mg/dia)
Anlodipina
OBS
4
: Em gestantes, proscrito a utilizao dos seguintes frmacos:
Ini bi dores da ECA (dano fetal, oligoamnio e insuficiencia renal);
Antagoni stas dos receptores da angi otensi na II;
Atenol ol (restrio do crescimento fetal);
106
Di urti cos (somente indicado quando h um quadro de Insuficincia Renal ou Edema Agudo de Pulmo ou
Cardiopatia)
Conduta Cl ni ca na Pr-ecl mpsi a grave.
Internao com repouso em decbito lateral com dorso elevado
Acesso venoso e monitorizao rigoroso da PA
Solicitar exame laboratoriais de rotina
Vitalidade fetal
Usar drogas anti -hi pertensi vas : o controle da PA visa reduzir os nveis tensionais entre 20-30% das medidas
iniciais. Deste modo, a droga de predileo a hi dral azi na . Cada ampola desta droga apresenta 1 mL, com 20
mg da droga. Devemos diluir este contedo para 20 e, com isto, resultar em um final de 1mg/mL. Aplica-se 5mg
em blus e, se no ocorrer efeito, em 20 minutos, repete-se a administrao. Pode-se utilizar, tambm, o Adalat
VO (Nifedipina, sempre VO 30mg a cada 4h no mximo com 4 doses) ou o Nitroprussiato de sdio (10
microgramas/Kg/min).
Profi l axi a das convul ses com Sulfato de Magnsio (MgSO
4
): Na pr-eclmpsia grave, o risco de convulses
maior. Por isto, a utilizao de Sulfato de Magnsio prudente no sentido de impedir profilaticamente esta ao.
Por ser utilizado por via endovenosa ou IM (5g), porm, a via IV pode induzir uma paralisia muscular pela
competio com receptores de clcio.
Resoluo da gravidez (obedecendo ao seguinte fluxograma)
OBS
5
: Na vigncia da utilizao de Sulfato de Magnsia como profilaxia para crise convulsiva, se faz necessrio a
avaliao do reflexo patelar, movimentos respiratrios e a diurese. No que se refere ao reflexo patelar, importante
entender que a sua abolio significa que a dose teraputica deste frmaco j foi atingida, isto importante, pois, a dose
teraputica (que de 7mEq/L) muito prxima da dose txica (10mEq/L). A diurese deve ser mantida acima de 25ml/h,
tendo em vista o fato que o MgSO4 tem excreo renal. A insuficincia renal um fator proscritor de sua utilizao. O
antdoto o Gluconato de Clcio a 10%.
107
Na pr-eclmpsia grave, a internao do paciente deve ser sempre realizada. A conduta sempre resol uti va a
partir de 34 semanas, nascendo o beb em prematuridade.
ECLMPSIA
A eclampsia a entidade nosolgica em que a gestante passa a experimentar sinais e sintomas mais intensos
quando comparados pr-eclmpsia, dentre eles, as convulses generalizadas (geralmente, tipo tnico-clnica) so as
mais frequentes.
FATORES INTERVENIENTES
Atendimento pr-natal deficiente quando conduz mal uma pr-eclmpsia, deixando evoluir para uma eclampsia.
Conduta inadequada na pr-eclmpsia
COMPLICAES MATERNAS ASSOCIADA ECLMPSIA
Hemorragia cerebral
Edema Agudo de Pulmo
Insuficincia respiratria, renal
Coagulopatia
MORBIDADE PERINATAL ASSOCIADA ECLMPSIA
Prematuridade
Hipoxia secundria s condies maternas
Descolamento prematuro de placenta
FISIOPATOLOGIA
O vasoespasmo cerebral induz reas de infarto cerebral com consequente edema. A hemorragia pode ainda
ocorrer, suscitando, por vezes, o quadro de encefalopatia hipertensiva.
CLASSIFICAO
Ecl mpsi a no-compl i cada Ecl mpsi a compl i cada Ecl mpsi a descompensada
Convulso sem outras intercorrncias Convulso acompanhada de uma ou
mais das seguintes intercorrncias:
Coagulopatia
Insuficincia respiratria
Insuficincia cardaca
Ictercia
Insuficicia renal aguda
Presso arterial diastlica
120mmHg
Temperatura corprea 38C
Convulso associada a:
Choque
Coma
Hemorragia cerebral
Necessidade de assistncia
ventilatria
QUADRO CLNICO
O quadro se inicial se caracteriza por cefalia, epigastralgia e distrbios visuais. Ao final, ocorrem quadros de
convulso. A partir da, podemos dividir o quadro clnico nas seguintes fases:
Fase de invaso
o Silenciosa ou precedida de grito ou urea
o Fibrilao da boca e membros em pronao
Fase de contrao tnica
o Tetanizao de todo o corpo
o Opisttono e trismo
o Olhos para cima e pupilas dilatadas
Fase de contrao clnica
o Inspirao profunda
o Expirao prolongada
Fase de coma
o Convulses repetidas ou prolongadas
o Perda da conscincia
o Ausncia de reflexos
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CONDUTA
Medidas gerais:
Decbito lateral elevado: porque a paciente pode vomitar e aspirar
Proteger lngua com Guedel: para evitar que ela morda a lngua.
Oxigenao (5l/min): devido a hipoxia cerebral
Acesso venoso, avaliao laboratorial e hemograma completo
Coagulograma
Enzimas hepticas (AST, ALT);
Bilirrubinas totais e fraes
Uria/ creatinina
DHL
Proteinria de 24 horas e
cido rico
Interromper a gestao UTI
Convulso persistente: indicar tomografia computadorizada.
CONSIDERAES FINAIS
Segundo as V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial, considera-se hipertenso na gravidez quando o
nvel da presso arterial for maior ou igual a 140/90 mmHg, principalmente no terceiro trimestre, sendo a
presso diastlica identificada na fase V de Korotkoff. Duas formas de hipertenso podem complicar a gravidez:
hipertenso preexistente (HA crnica) e hipertenso induzida pela gravidez (pr-eclmpsia/eclmpsia),
podendo ocorrer isoladamente ou de forma associada.
o Hipertenso arterial crnica em gestantes: Corresponde a hipertenso de qualquer etiologia, presente
antes da gravidez ou diagnosticada at a 20 semana da gestao. A Alfametildopa a droga
preferida por ser a mais bem estudada e no haver evidncia de efeitos deletrios para o feto. Os
inibidores da ECA e os bloqueadores do receptor AT
1
so contraindicados durante a gravidez.
o Pr-eclmpsia/eclmpsia (doena hipertensiva especfica da gravidez): A pr-eclampsia/eclampsia
ocorre geralmente aps 20 semanas de gestao. Caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de
hipertenso e proteinria. A interrupo da gestao o tratamento definitivo na pr-eclmpsia e deve
ser considerado em todos os casos com maturidade pulmonar fetal assegurada. A hipertenso arterial
grave (na forma de emergncia) frequentemente tratada com Hidralazina endovenosa.
A pr-eclampsia grave est associada com elevada morbidade e mortalidade materna e perinatal
A assistncia pr-natal precria predispe a evoluo das formas leves para as formas graves
O tratamento clnico e obsttrico nas formas graves deve ser conduzido em servios tercirios
No h mtodos satisfatrios na preveno primria e secundria at o momento atual

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Arlindo Ugulino Netto OBSTETRCIA MEDICINA P7 2010.

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