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DISMENORREA PRIMARIA

Dolor cclico asociado a los ciclos ovulatorios, pero sin lesiones demostrables que
afecten a los rganos reproductores.
Se cree que el dolor se debe a contracciones e isquemia uterinas, probablemente
mediadas por el efecto de las prostaglandinas producidas en el endometrio
secretor; por tanto, la dismenorrea primaria casi siempre se asocia a ciclos
ovulatorios. La eliminacin de tejido por el cuello uterino, un orificio cervical
estrecho, la mala posicin del tero, la falta de ejercicio y la ansiedad por la
menstruacin pueden contribuir al problema. Este frecuente trastorno suele
aparecer durante la adolescencia y tiende a disminuir con la edad y tras el
embarazo.
Sntomas y signos
El dolor abdominal bajo suele ser de tipo calambre o clico, pero puede constituir
una molestia constante e irradiarse a la zona lumbar o las piernas. El dolor puede
comenzar antes de la menstruacin o con ella, tiende a llegar al mximo a las 24 h
y por lo general cede despus de 2d. A veces se expulsan moldes endometriales
(dismenorrea membranosa) o cogulos. Son frecuentes cefalea, nuseas,
estreimiento o diarrea y polaquiuria; en ocasiones hay vmitos. Los sntomas del
SPM (v. antes) pueden persistir durante una parte o toda la menstruacin.

Tratamiento
Se debe tranquilizar a la paciente acerca de la normalidad de sus rganos de la
reproduccin. Muchas mujeres no necesitan frmacos, pero en las que presentan
molestias sustanciales los frmacos ms eficaces son los inhibidores de la
prostaglandina-sintetasa (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, cido mefenmico). La
eficacia puede incrementarse si el frmaco se inicia 24-48 h antes de la
menstruacin y se contina durante 1-2 d del ciclo. Si el dolor contina
interfiriendo con la actividad normal, es aconsejable la supresin de la ovulacin
con anticonceptivos orales, con dosis bajas de estrgenos y progesterona. Pueden
utilizarse antiemticos. Puede ser beneficioso descansar y dormir el tiempo
adecuado, junto con el ejercicio regular.
DISMENORREA SECUNDARIA
Dolor con la menstruacin, causado por una patologa demostrable.
La endometriosis es una causa comn de dismenorrea; la adenomiosis tambin la
causa. En algunas mujeres el orificio cervical es muy estrecho (secundario a
conizacin, criocauterizacin o termocauterizacin); se produce dolor cuando el
tero intenta expulsar el tejido. En ocasiones hay dolor de tipo clico cuando se
expulsa un fibroma submucoso pediculado o un plipo endometrial. La
enfermedad inflamatoria plvica puede causar dolor abdominal bajo difuso,
continuo, que tiende a aumentar con la menstruacin. En algunas ocasiones no se
encuentra la causa.
Tratamiento
El tratamiento de primera lnea es el mdico (p. ej., inhibidores de la
prostaglandinasintetasa, anticonceptivos orales, danazol, progestgenos). Para el
tratamiento de la endometriosis, ver captulo 239. Si es posible, se debe corregir el
trastorno subyacente o la anormalidad anatmica, aliviando de este modo los
sntomas. La dilatacin de un conducto cervical estrecho proporciona alivio
durante 3-6 meses (permitiendo el legrado diagnstico si es necesario). Pueden
requerirse la miomectoma, la polipectoma o la dilatacin y la evacuacin. En
algunas pacientes seleccionadas puede ser de utilidad la seccin de los nervios
uterinos por neurectoma presacra y seccin de los ligamentos
sacrouterinos. La hipnosis puede ser til.











AMENORREA
Ausencia de la menstruacin porque nunca comenz o porque se interrumpi
posteriormente. Es tradicional clasificar la amenorrea como primaria (ausencia de
menarquia a la edad de 16 aos) o secundaria (ausencia de menstruacin durante
3meses o ms en mujeres que previamente han menstruado); sin embargo, esta
distincin no es clnicamente til en muchas ocasiones. Una aproximacin
funcional puede ser de mayor utilidad.
Etiologa
La amenorrea -salvo que ocurra en la nia prepber, durante el embarazo o al
principio de la lactancia y despus de la menopausia- debe considerarse
patolgica. La amenorrea indica un fallo en la interaccin hipotlamo-hipfisis-
gnada para producir los cambios cclicos del endometrio que dan origen a la
menstruacin. La amenorrea puede estar causada por anormalidades anatmicas;
disfunciones hipotalmicas, hipofisarias o de otros rganos endocrinos; fallo
ovrico, o defectos genticos . Dependiendo de su causa, la amenorrea puede ir
acompaada de otros trastornos, como hirsutismo, obesidad y galactorrea.
La anovulacin crnica es la forma ms comn de amenorrea entre las mujeres en
edad reproductora que no estn embarazadas. No existen anormalidades
anatmicas en los rganos diana que impidan la menstruacin. La anovulacin
crnica puede considerarse como un estado en el que cesa el ritmo mensual
normal que se manifiesta por la menstruacin. El trmino crnica implica que
permanecen folculos ovricos funcionantes y que la ovulacin puede ser inducida
o reiniciada con un tratamiento adecuado. La unidad hipotlamo-hipofisaria
parece intacta, aunque una alteracin funcional provoca una secrecin anormal de
gonadotropinas. La anovulacin crnica puede ser consecuencia de un trastorno
hipotalmico, hipofisario o de otra disfuncin endocrina, o de una retroaccin
hormonal inadecuada. La evidencia sugiere que la forma hipotalmica es un grupo
heterogneo de trastornos que producen manifestaciones similares y a los que
contribuyen en diferente medida el estrs emocional y fsico, la dieta, la
composicin corporal, el ejercicio, el ambiente y otros factores desconocidos. La
retroaccin inadecuada puede resultar del tamponamiento anormal que afecta a
las globulinas fijadoras de las hormonas sexuales (p. ej., en la enfermedad
heptica), la excesiva produccin extraglandular de estrgenos (p. ej., en la
obesidad), el exceso funcional de andrgenos (ovrico o suprarrenal) o trastornos
como el sndrome del ovario poliqustico.
La anovulacin crnica se caracteriza por niveles de gonadotropinas normales o
reducidos, relativo hipoestrogenismo y amenorrea; sin embargo, puede producirse
hemorragia uterina irregular y profusa por la falta de oposicin a la estimulacin
estrognica
El sndrome del ovario poliqustico (a veces denominado anovulacin crnica
hiperandrognica) es un trastorno benigno. Puede causar amenorrea, pero
generalmente se caracteriza por menstruaciones irregulares, ligera obesidad e
hirsutismo, que aparecen tpicamente en la pubertad y empeoran con el paso del
tiempo. La mayora de las pacientes tienen en la exploracin abundante moco
cervical y estrgenos libres elevados. Los niveles de la mayora de los andrgenos
circulantes tienden a estar ligeramente elevados. El tamao de los ovarios puede
estar aumentado con suaves cpsulas engrosadas o ser normal. Los ovarios
contienen de forma caracterstica muchos quistes foliculares de 2-6 mm, y una
hiperplasia de la teca rodea las clulas de la granulosa. Pueden encontrarse
quistes grandes que contienen clulas atrsicas. Ha de evaluarse el hirsutismo. La
evaluacin diagnstica tiene como fin la identificacin de una causa (p. ej., una
neoplasia) que puede ser tratada definitivamente.
Diagnstico
El retraso de la menstruacin debe evaluarse clnicamente si una nia no tiene
evidencia de pubertad a los 13 aos, si la menarquia no ha aparecido a los 16
aos o si han transcurrido 5 aos desde el inicio del desarrollo puberal sin
menarquia. Las mujeres en edad reproductora que han tenido menstruaciones
normales deben evaluarse si permanecen amenorreicas durante 3 meses, si
tienen <9 menstruaciones al ao o si estn preocupadas por un cambio en su
patrn menstrual.
La historia clnica y el examen fsico pueden determinar a menudo la causa de la
amenorrea. Lo primero que debe descartarse es la presencia de embarazo. Se
debe interrogar a las pacientes en busca de anormalidades del crecimiento,
historia familiar de anomalas genticas, hbitos dietticos y de ejercicio, estilo de
vida y estrs ambiental.
Hay que buscar posibles trastornos psicolgicos.
La apreciacin de alteraciones hormonales del proceso puberal y de las
caractersticas sexuales secundarias es capital para un correcto diagnstico.
Pueden encontrarse signos de virilizacin (masculinizacin) debido a un aumento
de la secrecin de andrgenos (hiperandrogenismo), en particular hirsutismo (un
aumento del vello estimulado por los andrgenos). Otros signos de
hiperandrogenismo incluyen: prdida temporal del cabello, voz grave, aumento de
la masa muscular, clitoromegalia, aumento de la libido y una disminucin de las
caractersticas sexuales secundarias femeninas (desfeminizacin), que incluye
disminucin del tamao de las mamas y atrofia vaginal. Adems puede existir
galactorrea (secrecin no puerperal de leche)..
La presencia de genitales anormales sugiere la existencia de trastornos de la
diferenciacin sexual, como el seudohermafroditismo femenino o masculino y las
anormalidades del conducto de Mller.
Las anormalidades internas pueden obstruir la salida del flujo menstrual, causando
hematocolpos (coleccin de sangre en la vagina) y hematmetra (distensin del
tero). En los exmenes abdominal y rectal (que tambin pueden detectar otra
patologa plvica, como los tumores) se tocan de forma tpica una vagina abultada
y una masa plvica, pero puede ser difcil establecer si la causa es una agenesia
vaginal, un tabique vaginal o un himen imperforado. En estos trastornos, el
desarrollo de los genitales externos y otras caractersticas sexuales secundarias
es normal (porque la funcin ovrica es normal); sin embargo, entre un 15 y un
40% de las pacientes con agenesia vaginal o tabique vaginal presentan anomalas
del tracto urinario y esquelticas asociadas.
En el sndrome de insensibilidad a los andrgenos (feminizacin testicular), los
genitales externos pueden tener una apariencia normal, pero el vello pbico y
axilar est disminuido, el desarrollo de las mamas es incompleto y la vagina tiene
una longitud variable, sin que puedan identificarse el cuello uterino ni el tero.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa. No existe una terapia ideal para el sndrome
del ovario poliqustico. Las pacientes pueden precisar tratamiento para inducir la
ovulacin si se desea un embarazo, para prevenir la hiperplasia endometrial
inducida por estrgenos o para minimizar el hirsutismo o los efectos a largo plazo
del hiperandrogenismo (p. ej., enfermedad cardiovascular, hipertensin).