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Evaluacin econmica de
medicamentos
Ctedra Farmacologa Ctedra Farmacologa
FCM / UNC
Jos A.Prez
Corts
Ao 2009
El sistema de salud El sistema de salud
La gestin define prioridades
La financiacin las hace
sostenibles
La atencin define cobertura La atencin define cobertura,
acciones y servicios
Los tres componentes (gestin,
financiacin y atencin) articulan
para dar origen a un sistema, en
este caso el de la salud.
Los subsectores Los subsectores
Subsector pblico: presta
servicios a travs de los hospitales
y centros de salud, dependientes
del poder ejecutivo p j
Subsector de obras sociales:
presta los servicios a los
trabajadores, por s mismo o por
terceros
Subsector privado: presta
servicios a quienes pagan aportes
(cuotas)
El gasto en salud El gasto en salud
Comprende el pblico y el privado.
El pblico es la suma del sector estatal y el
de la seguridad social.
El gasto estatal lo financia rentas generales; El gasto estatal lo financia rentas generales;
el de la seguridad social los trabajadores y el
privado el pago individual y /o familiar.
Los medicamentos insumen un porcentual
significativo del gasto total en salud.
En forma global el gasto de bolsillo es mayor
que el porcentual de los financiadores.
Coberturas Coberturas
Ambulatorio: seguridad social y
empresas prepagas. Estado: Remediar
y aportes aislados.
Internacin: todos (algunos
) copagos).
Especiales: todos (con dificultades de
accesibilidad). Alerta en alto costo-
baja incidencia
Crnicas: seguridad social con
accesibilidad aumentada.
De qu hablamos ? De qu hablamos ?
El medicamento es un insumo
tecnolgico de uso y/o aplicacin en
un derecho esencial y
constitucional como es el de la constitucional, como es el de la
salud.
Ello lo convierte en un bien
social por sobre las
consideraciones de bien comercial
que le otorgan sus productores.
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Qu es farmaco Qu es farmaco--economa economa
Es la aplicacin de la teora econmica a los
frmacos. Es una tcnica de optimizacin de
costos. Evala un insumo tecnolgico.
Analiza costos y beneficios. Sinnimo de
l i i d di evaluacin econmica de medicamentos.
Englobada en la evaluacin de tecnologas
sanitarias. Es el anlisis comparativo de las
acciones alternativas en trminos de costos
y efectos sobre la salud.
Criterio de eleccin: el bienestar social
LLa a eterna eterna crisis crisis
Aumento de los
costos de
atencin.
Incorporacin
acrtica de
tecnologa.
Cambios obligatorios
en los sistemas de
salud.
Mercado Enfermedad
Salud y
tecnologa
Innovacin
Sociedad Salud
Seguridad/Eficacia
Equidad
Regulacin y control Regulacin y control
Produccin

Comercializacin
distributiva
Costos de
incorporacin y uso
Economa y Salud Economa y Salud
Principios rectores
Simultaneidad: el desarrollo econmico
y el avance en salud progresan
simultneamente
Dualidad: los servicios de salud son Dualidad: los servicios de salud son
elementos de bienestar y elementos
importantes de la economa
Objetivos
El verdadero objeto de la economa de la
salud no debe ser el manejo de los gastos,
sino la garanta del acceso y la equidad
en salud
Evaluacin de tecnologas Evaluacin de tecnologas
Toda vez que se analiza la costo-eficiencia
de un medicamento (o procedimiento) en
una intervencin no slo debe tenerse en
cuenta el aspecto puntual, sino el
contexto de un presupuesto de salud p p
acotado.
La supuesta innovacin tecnolgica
siempre va ms rpida que el incremento
presupuestario.
Una nueva tecnologa implica -casi
siempre- mayores costos, por lo que
alguna(s) otra(s) intervencin(es) se
resiente(n).
Para tener en cuenta Para tener en cuenta
El costo real de una determinada actividad es el
beneficio perdido por no utilizar esos recursos en
la mejor alternativa.
Se buscan los beneficios o maximizar los
beneficios de los escasos recursos (eficiencia). Es
h i t til l i l d una herramienta til para el uso racional de
medicamentos.
Los deseos son ilimitados; los recursos no.
Las elecciones en tratamientos implican juicios de
valor (el mdico elige; pero no paga ni consume).
Las reglas del mercado no pueden aplicarse en
salud.
La sociedad se inclina por adelantar beneficios y
postergar costos.
Reducir las desigualdades en salud...tiene costo.
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Tipos de evaluaciones Tipos de evaluaciones
Evaluaciones parciales ycompletas
Si
Se examinan costos y resultados ?
No
Solo resultados Solo costos
Se comparan dos o Descripcinde Descripcinde Descripcin
resultados costos costo-resultado
ms alternativas ?
Evaluacinde eficacia Anlisis de Evaluacin econmica
o efectividad costos completa
S
No
Tipos de evaluaciones completas Tipos de evaluaciones completas
Tipos de evaluaciones econmicas completas
Tipo de evaluacin Valoracin de los efectos Valoracin de los efectos
econmica completa sobre la salud sobre los recursos
Minimizacinde Alternativas conigual efecto Unidades
costos sobre la salud monetarias
Unidades de Unidades
efectividad monetarias
Unidades de efectividad Unidades
ajustadas por calidad de vida monetarias
Unidades Unidades
monetarias monetarias
Costo-efectividad
Costo-utilidad
Costo-beneficio
Minimizacin de costos (CMA) Minimizacin de costos (CMA)
Compara dos o ms alternativas con
igual beneficio sobre salud.
Es completa: los efectos fueron
analizados y resultaron iguales.
Puede ser un anlisis de costo-
efectividad en el cual las
alternativas tienen igual efecto
sobre la salud.
Costo Costo--efectividad (CEA) efectividad (CEA)
Evala dos o ms alternativas,
tanto en efectos sobre la salud
como sobre los recursos
econmicos. Los primeros en p
unidades naturales y los segundos
en trminos econmicos.
Es indispensable medir los efectos
sobre salud de las alternativas en
las mismas unidades de efectividad.
Costo Costo--utilidad (CUA) utilidad (CUA)
Similar al CEA (algunos lo
consideran como tal), pero en este
caso la efectividad se ajusta por
calidad de vida.
La unidad ms utilizada es AVAC
(aos de vida ajustados por
calidad).
La manera de ajustar por calidad
de vida es a travs de medidas de
las preferencias o utilidades.
QALYs QALYs
1.0
Quality
Healthprofilewithintervention
Quality adjusted
life years gained
Survival inyears
0
1 2 3 4 5 6
Quality
of life
valuation
Healthprofile
without intervention
FromAlastair Gray
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Costo Costo--beneficio (CBA) beneficio (CBA)
Define llevar a la prctica
programas cuyos beneficios netos
(diferencia entre ambas
alternativas) sea superior a los
costos netos (diferencia de costos costos netos (diferencia de costos
en ambas alternativas).
El mtodo ms frecuente para
valorar los efectos sobre la salud en
trminos monetarios es la
disponibilidad a pagar (DAP).
Etapas de la evaluacin econmica Etapas de la evaluacin econmica
(perspectiva, horizonte, poblacin
Efectos sobre Efectos sobre
los recursos la salud
(costos) * dinero ACB
*ajuste por CV enACU
*iguales enAMC
*evaluacincrtica
de eficacia
+
Adquisicin
Describir alternativas
(rbol de decisin)
CA-CB enAMC
DAP - (CA-CB) enACB
CA-CB / EA-EB enACE o ACU
Anlisis de sensibilidad/estadstico
Valor medio/esperado
Resultado basal
Ajuste temporal
Perspectiva, horizonte, poblacin Perspectiva, horizonte, poblacin
Primer paso: formular la pregunta que se
pretende resolver con la evaluacin.
Definir la perspectiva o punto de vista
desde el cual se hace el anlisis. (estudios
con distintas perspectivas no se pueden p p p
comparar).
Poblacin: definirla claramente (las
probabilidades pueden varias segn las
caractersticas de la misma).
Fijar el horizonte temporal: perodo
durante el cual se analizarn los efectos
sobre la salud y los costos.
Eleccin de alternativas Eleccin de alternativas
En teora, comparar todas las opciones
posibles.
En la prctica hay que lograr balance
entre incluir todas las alternativas y la
simplicidad simplicidad.
Para que el anlisis de decisin sea til
deben darse dos condiciones:
al menos dos alternativas
que exista incertidumbre acerca de las
consecuencias de las mismas
Arbol de decisin Arbol de decisin
Es un mtodo para representar y
comparar los resultados esperados de
cada alternativa.
Grficamente, los nodos de decisin son
cuadrados; los de probabilidad son ; p
crculos y los de resultados son tringulos
o rectngulos.
Las probabilidades de cada rama se
obtienen de la bibliografa, de un estudio
del investigador o de la opinin de
expertos.
La suma de todas las probabilidades de
una rama siempre es 1.
Como se construye Como se construye
Curacin
P 1
Tratamiento A
No curacin
P 2
C1 E 1
C2 E 2
Curacin
P 3
Tratamiento B
No curacin
P 4
C3 E 3
C4 E 4
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Identificacin, medida y valoracin Identificacin, medida y valoracin
Primero: identificar efectos, tanto
en salud como en los recursos.
Segundo: medirlos o Segundo: medirlos o
cuantificarlos en unidades
especficas propias de la
naturaleza de cada efecto.
Tercero: valorarlos (transformar
en las unidades en las cuales se
vaya a trabajar).
Efectos sobre la salud Efectos sobre la salud
Demostracin de eficacia o
efectividad.
Revisin de la evidencia cientfica.
Uso de modelos. Uso de modelos.
Calidad de vida.
Disponibilidad a pagar.
El modo de medir y valorar depende del tipo
de evaluacin econmica que se realice
Qu buscar Qu buscar
Para determinar la magnitud de los
efectos la fuente ms frecuente es
la literatura cientfica.
Debe buscarse calidad y relevancia Debe buscarse calidad y relevancia
de la informacin.
En evaluaciones econmicas
interesa efectividad y no eficacia
(ensayos clnicos).
Calidad de vida en salud Calidad de vida en salud
Definicin: valor asignado a la
duracin de la vida, modificado por
la oportunidad social, la percepcin,
el estado funcional y la disminucin
p o o adas po na enfe medad provocadas por una enfermedad,
accidente, tratamiento o poltica.
Es un ajuste de efectividad que se
obtiene de multiplicar aos de vida
por un factor variable, que depende
de la calidad de vida.
Tipos de medidas Tipos de medidas
Medidas generales (SF 36 Health
Survey)
Medidas especficas (AQLQ)
Medidas de las preferencias
Los instrumentos deben tener validez,
fiabilidad y sensibilidad
En las evaluaciones econmicas interesan
las medidas de las preferencias porque
valoran calidad con un solo valor; las
generales y especficas dan valores
mltiples, que, indirectamente, pueden
transformarse en preferencias.
Preferencias o utilidades Preferencias o utilidades
Es la preferencia relativa por un
efecto o estado que proporciona un
resumen de los aspectos positivos y
negativos de la calidad de vida.
Incorpora actitudes respecto al
riesgo y duracin de la vida.
Oscila entre cero (la muerte) y uno
(salud perfecta).
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Mtodos de medicin Mtodos de medicin
Mtodo indirecto: se valora el
estado del paciente a travs de un
cuestionario y se le asigna un valor
(necesita un comparativo de la
poblacin) poblacin).
Mtodos directos: miden las
preferencias del sujeto.
Hay varias opciones: el juego
estndar; la equivalencia temporal;
la escala visual analgica; la
estimacin de la magnitud y la
equivalencia de personas.
J uego estndar J uego estndar
P
Alternativa 1
Buena salud
1 - P
Estado i
Alternativa 2
Muerte
Ui=P
Escala analgica Escala analgica
Es una escala de puntuacin.
Puede ir de 0 a 100 o de 0 a 1.
Si bien es sencilla, tiene defectos
como asumir que la diferencia
entre 0,2 y 0,3 es igual a la
diferencia entre 0,8 y 0,9.
Es ms una preferencia que una
utilidad.
Equivalencia temporal Equivalencia temporal
En este mtodo el paciente expresa su
actitud frente a diferentes duraciones de
tiempo en diferentes estados de salud.
Tiene en cuenta duracin y calidad de y
vida.
Supone una perspectiva lineal del tiempo
que no es real, porque se valora ms la
vida actual que la futura y adems
supone que las utilidades en salud no se
modificarn a travs del tiempo.
Equivalencia temporal Equivalencia temporal
(para medir utilidad de un estado de salud) (para medir utilidad de un estado de salud)
Supongamos un paciente de 48 aos
con artritis severa, invalidante,
dolorosa, etc.
Las opciones son:vivir con la
enfermedad hasta los 80 aos o vivir
menos en mejor estado de salud.
Elegir: hasta los 50 - 60 - 70
Si opta por 70, precisar 65 67 69 71
73 75
Hasta que finalmente se opte por un
ao x
Equivalencia temporal Equivalencia temporal
ejemplo ejemplo
La utilidad es igual a 1- (nmero de aos
dispuestos a ceder) / promedio de vida
menos edad actual)
Si la opcin elegida fue hasta los 75 aos
Utilidad es = 1-(80-75)/(80-48)
= 0.84
Mientras mejor salud, menor la cantidad
de aos dispuestos a ceder
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Mtodos de transformacin Mtodos de transformacin
Para transformar en unidades
monetarias los beneficios en salud,
los mtodos ms frecuentes son:
El capital humano (valora el tiempo con
salud en funcin de la produccin
laboral)
La disponibilidad a pagar (valora la
salud en la cantidad de dinero
dispuesta a pagar por los individuos
por una mejora cierta o probable en
salud).
Efectos sobre los recursos Efectos sobre los recursos
Tipos de costos Tipos de costos
Costos directos: relacionados
directamente con los servicios
sanitarios. sanitarios.
Costos indirectos: prdida de la
capacidad productiva del
individuo.
Costos intangibles: costo
relacionados con el sufrimiento de
los pacientes (de difcil
cuantificacin).
Ajuste temporal Ajuste temporal
Se hace para reflejar la preferencia por
recibir los beneficios lo ms pronto
posible y pagar lo ms tarde posible.
Para penalizar costos tempranos y/o
beneficios lejanos y premiar costos ms
lejanos y/o beneficios cercanos se
procede a efectuar descuento o
actualizacin.
Se hace cuando el perodo valorado es
mayor de un ao.
Actualizacin Actualizacin -- Descuento Descuento
Actualizar un efecto futuro es
calcular su valor actual
equivalente en el momento
presente presente.
Debe multiplicarse el valor actual
por un factor de descuento (entre
0 y 1) que es menor cuanto ms
alejado del momento inicial se
produce el efecto.
Valor esperado Valor esperado
Por lo general el resultado de una opcin
no es nico; hay varios resultados con
probabilidades de
ocurrencia
por lo que debe
Arbol de decisin
Curacin
C1 E 1 p q
elaborarse
un rbol, en este
caso,
de resultados.
Tratamiento A
No curacin
Curacin
Tratamiento B
No curacin
C1 E 1
C2 E 2
C3 E 3
C4 E 4
La clave La clave
Incremental Cost Effectiveness Ratio.
Implica los beneficios adicionales
ganados en salud balanceados ganados en salud, balanceados
contra el costo neto.
Dicho de otro modo, es el
incremento de costos invertido para
alcanzar un beneficio mayor en
salud comparando un tratamiento
sobre otro.
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Anlisis incremental Anlisis incremental
Analizando dos alternativas
Seobtienen cuatro resultados
Costo de A (CA)
Costo de B (CB)
Efectividad de A (EA)
Efectividad de B (EB)
Estudios Estudios
Si se realiza minimizacin de costos
EA Y EB son iguales, comparando
CA y CB seleccionamos
En anlisis costo beneficio
CA, CB, EA y EB estn en trminos
monetarios
EA-EB es la disponibilidad a pagar (DAP)
por lo tanto analizamos DAP (CA-CB)
si es +elegimos A
y si es negativo B
En anlisis de costo-efectividad o costo-utilidad
Hay cuatro posibilidades
+
C
o
s
t
o
NO ADOPTAR
DILEMA (*)
DILEMA (*)
+Efectividad
ADOPTAR
(*).- Hacer anlisis incremental (CA-CB)/(EA-EB)
Anlisis de sensibilidad Anlisis de sensibilidad
Consiste en el clculo de los
resultados bajo diversas hiptesis,
en cuanto al valor de las variables o
parmetros inciertos. p
Actualmente los valores de las
evaluaciones econmicas tienen un
valor medio y una variacin por lo
que estamos obligados a realizar
pruebas estadsticas o presentar
intervalos de confianza.
Criterios ticos Criterios ticos
El enfoque de la farmacoeconoma
debe estar orientado a los principios
de equidad, solidaridad y uso
racional
Debe propender a la defensa y
promocin de la salud pblica; caso
contrario, la farmacoeconoma es
nada ms que conveniencia
econmica