KIN 796

Lesin Medular Traumtica.

Objetivos de tratamiento y
estrategias teraputicas
UDLA 2010
Klgo. Michel Manrquez U.
Jefe Equipo de Terapia
Clnica Los Coihues
mmanriquez@loscoihues.cl
4657940
Lesin de origen traumtico que afecta a la
medula espinal resultando en cambios
temporales o permanentes en las funciones
motoras, sensoriales y autonmicas.
Definicin LMT
Planteamiento de Metas
Proceso dinmico que sigue a la
evaluacin
En conjunto entre el equipo de
Rh, con el paciente y su familia
Consideracin de la reales
necesidades de reinsercin
Cada problema identificado
generar -objetivos de corto,
mediano o largo peso
Objetivos Generales y Especficos
Estrategias de intervencin y
acciones teraputicas
Reevaluacin frecuente.
LMT. Tratamiento de cuidados
continuos
Manejo
Mdico Agudo
Rh. Domiciliaria y
Reinsercin
comunitaria
Rehabilitacin
Temprana
Rehabilitacin
Hospitalaria
Equipo
de Trabajo
Multi
Inter
Trans
Disciplinario
Tratamiento LMT
Durante etapas agudas y
crticas
Prevenir complicaciones
secundarias.
Profilaxis respiratoria
Tratamiento en cama
Plan al alta y educacin de
asistentes y familia.
Rehabilitacin
Temprana
Tratamiento LMT
Fuera de la cama
Alta frecuencia e
intensidad teraputicas
Enfatiza independencia
(AVD, transferencias y
movilidad)
Actividades a realizar,
pensando en siguiente
etapa
Rehabilitacin
Hospitalaria
Modificaciones
domiciliarias
Orientacin
Vocacional
Ortesis y ayudas
adaptativas
Pautas
domiciliarias
Tratamiento LMT
Proveer un sistema
que facilite la
reinsercin domiciliaria
La meta final es la ms
completa reinsercin
del individuo a su
familia, estudios y/o
trabajo.
Rh. Domiciliaria y
Reinsercin
Objetivos de Generales de Tratamiento
Mantener rangos articulares
Elongar musculatura acortada
Estimular el movimiento. Fortalecer
Lograr Equilibrio: entrenamiento
funcional
Entrenar Transferencias: Optimizar
capacidades y destrezas funcionales
Entrenar Traslados: Lograr
bipedestacin, marcha y/o locomocin
en silla de ruedas
Reinsercin Familiar
Laboral y Comunitaria
Rehabilitacin Temprana. Objetivos
Mejorar mecnica respiratoria y
permeabilizar va area
Profilaxis respiratoria
Mantener rangos articulares y cuidados
posturales
Prevenir acortamientos miotendinosos.
Tenodesis del puo.
Optimizar y re entrenar el control vasomotor
Estimular movimiento activo en musculatura
remanente.
Rehabilitacin Hospitalaria. Objetivos
Mejorar ROM, longitudes musculares y fuerza en grupos
musculares remanentes
Entrenar actividades funcionales
Giros
Sedestacin
Push up
Entrenar Equilibrio
Entrenar Transferencias
Cama a Silla de ruedas (SR)
SR a WC
SR a Tina/ducha
Sr a automvil
Rehabilitacin Hospitalaria. Objetivos
Entrenar uso de rtesis
Entrenar Traslados
Lograr bipedestacin
Entrenar marcha. Teraputica o Funcional.
Educacin al paciente-familia en tcnicas de autocuidado y
mantencin de capacidades
Entrenamiento de marcha en paralelas
Transferencia de sedente a bpedo en paralelas
Equilibrio de pie.
Variacin del numero de apoyos
Pulso-elevaciones
Marcha en pndulo.
Marcha en paralelas.
Marcha teraputica fuera de paralelas (carro andador /
bastones)
Marcha funcional, intra y extradomiciliaria.
Rehabilitacin Hospitalaria. Objetivos
Entrenamiento en Manejo de Silla de ruedas
Habilidades bsicas.
Habilidades de mediana complejidad.
Habilidades avanzadas
Rehabilitacin Hospitalaria. Objetivos
Objetivos funcionales por Nivel Neurolgico
Nivel segmentario Control Muscular Objetivos funcionales
C4 Diafragma, elevacin delos
hombros
Silla de ruedas elctrica
verbalmente
independiente. Sin
ventilador mecnico
C5 Flexin y supinacin de
codo. Flexin abduccin
de hombro
SR manual con timones.
SR elctrica para largas
distancias. Independiente
en aseo menor y
alimentacin (adaptada)
C6 Extensin de mueca.
Pronacin de mueca
SR. Manual,
independiente en
alimentacin, vestuario
superior y aseo.
Independiente moderado
en transferencias
Objetivos funcionales por Nivel Neurolgico
Nivel segmentario Control Muscular Objetivos funcionales
C7 Extensin de codo. Flexo
extensin de dedos
Silla de ruedas Manual.
Independiente en AVD y
transferencias simples.
Puede manejar autos
adaptados
C8 Todos los movimientos de
la ES, excepto control fino
de dedos.
Silla de ruedas Manual.
Independiente en AVD y
transferencias simples.
Puede manejar autos
adaptados
T1 T5 Soporte relativo del tronco Independencia completa
en SR manual.
Bipedestacin con rtesis
Objetivos funcionales por Nivel Neurolgico
Nivel segmentario Control Muscular Objetivos funcionales
L5 Eversin del pie. Deambulacin. Eventual
uso de rtesis
S1 S5 Extensin de cadera. Marcha independiente sin
rtesis.
Nivel segmentario Control Muscular Objetivos funcionales
T6 T12 Control de tronco.
Abdominales
Marcha con rtesis
(paralelas)
L1 L2 Flexin de cadera Marcha con rtesis
(andador)
L3 L4 Extensin de rodillas.
Flexin dorsal del tobillo
Marcha con rtesis (OTP) y
bastones
Mantener y/o mejorar rangos articulares
Elongar grupos musculares
Fortalecer musculatura remanente
Entrenar actividades funcionales
Entrenar Transferencias
Lograr Equilibrio
Lograr Bipedestacin
Entrenar bipedestacin y marcha
Entrenar bipedestacin y marcha
Entrenar manejo de silla de ruedas
http://www.physiotherapyexercises.com/
Avances neurocientficos, evidencia
experimental y clnica. Proyecciones
teraputicas
Nuevas perspectivas en sistemas motores
espinales (Bizzi y cols, Neuroscience 2000)
ME es un activo participante en el control del movimiento
Neuronas espinales se activan en la planificacin del
movimiento
Existe actividad neural antes de la ejecucin motora
Participan en fenmenos de plasticidad y adaptacin motora
(frente a denervacin)
Existe una organizacin del movimiento en sistemas de
interneuronas espinales
Mecanismos de reparacin, Plasticidad e
intervencin teraputica.
Plasticidad de sistemas motores luego de lesin incompleta
de la medula espinal.
Oliver Raineteau. Neuroscience Vol.2 2001
Existe Recuperacin funcional. Reorganizacin adaptativa.
Probablemente por reorganizacin de circuitos existentes.
Plasticidades sinptica (de vas preexistentes) y
anatmica (en la formacin de nuevos circuitos a travs de
brotes laterales de vas lesionadas y no lesionadas)
Ocurre a diferentes niveles (cortical, subcortical y medular)
Existe evidencia anatmica y funcional que la actividad
potencian la plasticidad espontanea.
Mecanismos de reparacin, Plasticidad e
intervencin teraputica.
Revisin del estado actual de investigaciones en mecanismos
de reparacin y las posibles intervenciones teraputicas
Mecanismos participantes y evidencias
Neuroproteccin
Estimulacin del crecimiento axonal
Reconexion
Rehabilitacin
Neuroproteccin
Dao mecnico seguido por cascada metablica llamada lesin
secundaria.
Metilprednisolona
Resultados clnicos controvertidos (tanto en estudios NASCIS I,
II y III, con Metilprednisolona, como en el Sygen (NR) con el uso
de gangliosidos)
MPefectos neuroprotectores?..efectos
txicos?..complicaciones mdicas?.
Canad, 2003, suspense uso habitual de MP
Estimulacin del crecimiento axonal
Escasos resultados
Objetivos a lograr son
Iniciar y mantener crecimiento axonal y elongacin.
Dirigir axones a conectarse con sus neuronas objetivo.
Reconstituir el circuito original.
Entorno inhibitorio y hostil, para la regeneracin
Formas necrticas y apoptticas de muerte celular
Activacin de clulas autoinmunes
Molculas inhibitorias del cono de crecimiento axonal
Asociadas a la mielina (oligodendrocitos)
Matriz extracelular (astrocitos en respuesta a la injuria).
Reconexin neuronal
Transplantes
Trasplantes de nervio perifrico autlogo (sural) segn The
international Clinical Trials workshop (2004) present
resultados poco alentadores
Reconexin neuronal
Transplantes celular
Mejor definicin y
caracterizacin celular
Pueden ser inyectados en
forma de solucin
Clulas de Schwann.
Facilita expresin de factores
neurotrficos
Molculas de adhesin
Inhibe protenas de la mielina
Reconexin neuronal
Clulas de Bulbo Olfatorio.
Desde la dcada del 90
Similar a la clula de
Schwann y a los atrocitos
(fenotipo,
inmunoquimicos y en
promocin de crecimiento
neurtico)
Lisboa, trasplante autlogo
de CBO, con algn retorno
sensitivo-motor (2004)
Estudios en humanos en
curso (Portugal y
Colombia), sin resultados
publicados a la fecha.
Reconexin neuronal
Clulas de Bulbo Olfatorio.
Brisbane Australia. CBO va
biopsia nasal. Trasplante
potenciado con clulas aisladas
y multiplicado in vitro
Previene dao secundario al
Prevenir la cavitacin
Aumentar la vascularizacin
del rea lesionada.
Promover la arborizacin
de axones vecinos
indemnes.
Tiempo de transplante: efectos
positivos hasta los dos meses.
Futuros transplantes junto a
otras clulas, como
fibroblastos
Reconexin neuronal
Clulas troncales o muitipotenciales
.en estudio, diferenciacin limitada y a clulas gliales.
Estudios con clulas madres tienen efectos beneficiosos
motores contrastaban con la presencia de alodinia
Rehabilitacin
Busca aprovechar la capacidad innata del SNC de originar
cambios, para mejorar la recuperacin funcional
Plasticidad medular es dependiente de la experiencia
inducida, ajustada y mantenida por vas descendentes y
sensoriales segmentarias (Edgerton, Wolpaw, 2001).
Regiones locomotoras modulan patrones espinales generadores
de pasos modelos animales y presumiblemente en humanos.
LMI en monos y gatos presentan recuperacin por fibras
descendentes ventrolaterales reticuloespinales del lado intacto,
que cruzan al nivel segmentario debajo de la transeccin.
Rehabilitacin. Central pattern generators
CPG: Normalmente son activados
por controles supraespinales del
tronco y del tlamo, y
continuamente modificadas por
aferencias cutneas y
propioceptivas perifricas.
CPG: se ha mostrado actividad, an
cuando se produce la supresin de
estmulos supraespinales.
(investigaciones en no primates y
primates)
Entrenamiento de marcha con soporte parcial
de peso en Treadmil
El entrenamiento de la locomocin
potencia la adaptacin de los
patrones generadores de
movimiento( luego de una remocin
de largo plazo de estmulos
supraespinales.)
En LMC se generan descarga EMG
rtmicas y movimientos lentos de
flexo-extensin durante la marcha en
Treadmil con Soporte Parcial de Peso
(UCLA Locomotor Lab. Harkema et al)
Entrenamiento de marcha con soporte parcial
de peso en Treadmil
El entrenamiento de la
locomocin se ha convertido en
rutinaria en pacientes con
lesiones medulares incompletas
alrededor del mundo.
La estimulacin de
propioceptores cutneos y
musculares pueden reiniciar el
ritmo locomotor y modificar la
magnitud de la activacin
muscular
La automaticidad pareciera estar influenciadas por aferencias
sensoriales
ME lumbar en humanos reconoce aferencias relacionadas al
ciclo de la marcha, y produce una sinergia locomotora bsica.
Las ms importantes son:
Frecuencia y grado de extensin de cadera
Nivel de soporte de peso
Cadencia de la extensin de cadera
Descarga de peso al final de la fase de apoyo, hacia la
fase oscilante
Descarga en pierna de apoyo en la fase de oscilancin.
Intensidad de la prctica
Velocidad del treadmil.
Rehabilitacin
Brillant Blue G (BBG)
28 Julio 2009. Newsroom de la Universidad de Rochester.
USA.
Colorante azul, que se usa frecuentemente en alimentos y
cosmtica.
Efecto Neuropotector (no Neuro regenerador) frente al dao
causado por el ATP
Maiken Nedergaard, M.D., Ph.D.
2004, Nature Medicine.
Inhibidor del ATP en el sitio de la
lesin, disminua citotoxicidad de
este, permitiendo una recuperacin
casi total de las funciones de
marcha y trepa en ratones con LMT.
Antagonista del P2X7R (receptor
de la muerte), result ser
estructural y funcionalmente similar
con el colorante azul, que fue
aprobado por la FDA el ao 1982
(con un promedio de ingesta diaria
en USA 16 mgs. )
Ultimas novedades. Condroitinasa ABC
Nature Neuroscience, 2009
Tratamiento con Condroitinasa ABC, abre una ventana de
oportunidad para la rehabilitacin de tareas especficas.
Garca-Alias, y cols
Enzima que promueve a plasticidad de la medula espinal,
combinada con rehabilitacin fsica, con mejora de destreza
en ratas con tetrapljicas.
Favorece el sprouting corticoespinal
Ultimas novedades. Condroitinasa ABC
Nature 2002
Cientficos del Kings College London, encabezados por la
Dra. Elizabeth J. Bradbury, del Centro de Investigacin de
Neurociencias
Condroitinasa ABC supera los obstculos celulares en el lugar
de la lesin y permite que algunas fibras nerviosas vuelvan a
crecer.
Depsitos moleculares inhiben la regeneracin. Entre ellos la
molcula de condroitina sulfato proteoglicano (CSPG en
ingls), que inhiben el crecimientos de los axones in vitro y
frenan in vivo los axones regenerados
Sobre esta acta la Condroitinasa ABC
Ultimas novedades. Condroitinasa ABC
Science 2002
Cientficos del Instituto de Neurociencias de Pisa (Italia)
Condroitinasa ABC logra que neuronas maduras del Cx visual
recuperen capacidad de re conexin y adaptacin
Proteoglicanos del sulfato de controitina forman parte de la
red molecular que limitan capacidades plsticas de las
neuronas, y sobre esta red actuara la Condroitinasa ABC,
liberndolas.
Proyecciones hacia un futuro
esperanzador (Instituto Nacional de Trastornos Neurolgicos y
Accidentes Cerebrovasculares. NINDS)
4 principios principales, en la reparacin medular :
Proteger la sobrevida de las clulas nerviosas despus del
dao
Reemplazar las clulas nerviosas daadas
Estimular el crecimiento axonal y logrando sinapsis
funcionales
Re-entrenar circuitos neurales, para restablecer las funciones
motoras
Dudas??
Muchas Gracias
Muchas Gracias