INTRODUCCION

Los tumores renales representan el 2 %-3 % de todos los cnceres con un

incremento anual prximo al 2 % de la incidencia en todo el mundo.
La mortalidad global por cncer renal ha ido en aumento desde principios de los
aos noventa, con una estabilizacin o disminucin de las tasas en pases
europeos; sin embargo, en los pases latinoamericanos la mortalidad sigue
mostrando una tendencia al alza, con tasas crecientes.





OBJETIVOS

Presentar los mtodos complementarios disponibles para el estudio de los tumores
renales.
Determinar qu mtodos son los ms adecuados para tal propsito.


SUMMARY
We intended at this job to perform an analysis of the available complementary methods for
the study of those adult patients in which the existence of a renal cell carcinoma is suspected, and
to conclude which methods are the more appropriate for such a purpose. The conclusion was that
with only two of them, the ultrasound and computer tomography scans, we are able to reach the
diagnose and staging of renal cancer in most cases.

INTRODUCCION
El adenocarcinoma renal, carcinoma de clulas renales o hipernefroma, es un tumor poco
frecuente pero es el tumor maligno renal ms frecuente en el adulto (90 a 95%)
(1-7)
. Se ubica
inicialmente en la corteza renal y surge del epitelio de los tbulos proximales y en alrededor del 80
% de los casos corresponde a carcinoma de clulas claras
(1, 3-7)
. Tiene un crecimiento lento y es
casi siempre unilateral (98%)
(1, 2)
.
Afecta sobre todo a individuos entre los 50 y 70 aos, siendo dos veces ms comn en varones
(1-7)
. A su vez est demostrada la mayor incidencia en fumadores
(1-3)
. Otros factores involucrados
son la obesidad, exposicin ocupacional, enfermedad renal previa, abuso de analgsicos y factores
genticos
(1-3, 5-7)
.
Es bien sabido que los tumores en general, cuanto ms tempranamente se detectan, tanto
mejor es su pronstico. El cncer renal no es la excepcin por lo que es necesario estar atentos a
cualquier manifestacin que pueda darnos la sospecha de su existencia y tomar las decisiones
correctas para el diagnstico.
(1-11)
.
Entre las manifestaciones provocadas por el mismo tumor la hematuria es la ms frecuente
siguindole en frecuencia el dolor y la masa palpable. stas conforman una trada caracterstica
pero slo en un 10 a 20 % de los pacientes o menos, y cuando lo hace, coincide con estados ya
avanzados
(1-6, 10)
. A su vez, el adenocarcinoma tiene gran tendencia a invadir el interior de la vena
renal y cava pudiendo producir un varicocele o un sndrome de vena cava inferior
(1-4, 6, 10)
.
El adenocarcinoma renal es un gran simulador. Tal es as que se ha dado en llamarlo "tumor del
internista" pues causa distintos sndromes paraneoplsicos que traducen una gran variedad de
manifestaciones extraurinarias. Estas dificultan el diagnstico, sobre todo si se presentan en
ausencia de manifestaciones urinarias. Entre los ms frecuentes estn: fiebre, debilidad, prdida
de peso, anorexia, anemia, neuropatas perifricas, hipertensin arterial, hipercalcemia,
hipoglucemia, Sndrome de Cushing, disfuncin heptica y otros
(1-3, 5, 6, 10)
.
El adenocarcinoma tambin puede manifestarse por sus metstasis siendo las localizaciones
ms frecuentes los ganglios linfticos regionales, pulmones, huesos, hgado y cerebro
(1-3, 6, 10)
.
Por ltimo entre un 20 y un 45% de los casos se diagnostican en forma accidental en una etapa
asintomtica
(1-6, 8, 10, 12, 13)
.
Una vez que se tiene la sospecha de tumor renal, se impone el paso siguiente que es
determinar la conducta mas adecuada a seguir para el diagnstico definitivo
(1-3, 6, 10)
.
No hay uniformidad de criterio entre las distintas publicaciones acerca de cules exmenes
complementarios son mas adecuados en el proceso de estudio del carcinoma renal.

Objetivos
Evaluar la utilidad de los mtodos de diagnstico disponibles en la toma de decisiones,
seleccionando los ms importantes segn su relacin costo-beneficio.
Elaborar una secuencia ordenada y racional para llegar al diagnstico y estadificacin del
adenocarcinoma renal.

MATERIAL
El mtodo elegido es una revisin bibliogrfica, siendo los materiales utilizados libros de medicina
interna, libros de urologa, revistas medicas nacionales e intencionales y publicaciones de
medicina basada en la evidencia en DVD (UpToDate 2005).

ESTUDIO DE UNA MASA OCUPANTE RENAL
Entre los mtodos de diagnstico que pueden utilizarse en algn momento durante el estudio de
los tumores renales, figuran varios: urografa excretora con nefrotomografa, ecografa, tomografa
axial computarizada (TAC), resonancia nuclear magntica (RNM), arteriografa, flevografa renal y
cavografa, centellogramas seos, etc.
Sin embargo, el mdico debe seleccionarlos a partir de la clnica y el laboratorio del paciente y
de acuerdo a la relacin costo-beneficio de cada uno de ellos en cada paso del proceso
diagnstico.
Ante la presencia de hematuria, ya sea macroscpica o microscpica se impone realizar una
endoscopa vesical para determinar su origen
(2, 8)
.

Urografa excretora con nefrotomografa.
Una Placa simple, puede mostrarnos una silueta agrandada y deforme en la zona del rin,
pero en general no permite diferenciar si dicha silueta proviene realmente del rin o de
estructuras adyacentes. Es por ello que se prefiere, ante la sospecha de una masa tumoral renal
recurrir a la urografa por excrecin con o sin nefrotomografa
(2, 3)
.
La urografa por excrecin en sus diferentes fases nos permite evidenciar la presencia de una
masa tumoral ya sea en forma directa resaltando el mismo tumor o bien en forma indirecta a travs
de la deformacin del sistema colector (Fig 1)
(1, 2, 8)
. Puede haber un agrandamiento con o sin
alteracin de la forma del rin, o una protrusin externa de la masa a veces incluso con grandes
desplazamientos. Puede haber tambin oscilaciones del eje del rin en tumores de ubicacin
medial.


Fig. 1. Masa tumoral renal en rin derecho (esquema).
I: Protrusin externa. II: Una masa tumoral grande desplaza el rin hacia fuera. III: Un tumor medial en el polo superior
verticaliza el rin. IV: Un tumor medial en el polo inferior lo horizontaliza.

Ante la presencia de un adenocarcinoma en el sistema colector, se pueden percibir
desplazamientos, tracciones, compresiones y amputaciones de la pelvis, infundbulo y clices, a
veces incluso con hidronefrosis de la porcin obstruida. Tambin podemos ver en el urter un
aspecto serpenteante como consecuencia de la dilatacin de las venas colaterales periureterales
por compromiso de la vena renal principal
(1, 2, 8)
.
La urografa excretora nos permite tambin conjeturar sobre la naturaleza slida o lquida del
tumor (2, 8). Los tumores slidos se embeben con contraste en la fase nefrogrfica y pueden
presentar calcificaciones centrales en un 30 % de los casos (signo de malignidad). En cambio las
masas tumorales qusticas, hemorrgicas o necrosadas permanecen silentes en dicha fase. La
periferia, que s capta el contraste tiene una superficie interna irregular caracterstica de los
carcinomas renales. Son criterios de quiste simple por urografa intravenosa (caractersticas de
benignidad): que sea avascular con pared muy delgada, homogneo y radiolcido y con claro
contraste con la nefrografa adyacente
(2)
.
Otras veces la urografa excretora slo nos permite ver una gran masa tumoral silente, donde
no queda ya rin funcionante. En estos casos puede ser til una pielografa ascendente para ver
el sistema colector
(1, 2, 8)
.
La nefrotomografa realizada durante la urografa excretora puede ser de mucha utilidad para
una mejor visualizacin de las estructuras afectas por ejemplo ante la interposicin de aire
intestinal o en un rin hipofuncionante
(8)
.

Ecografa.
La ecografa, aunque menos sensible que la TAC, permite diferenciar tumores slidos y
lquidos, as como presumir con mucha certeza su naturaleza benigna o maligna
(1, 2, 3, 10)
.
Los tumores malignos slidos se caracterizan por tener una ecogenicidad variable que puede
ser superior, inferior o igual a la del parnquima renal normal Incluso en algunas ocasiones los
tumores pueden ser anecognicos (imponindose la diferenciacin con un quiste simple). Algunos
tienen una ecogenicidad idntica a la del angiomiolipoma, que es benigno con el cual hay que
establecer el diagnstico diferencial. Los tumores lquidos se presentan como masas hipo o
anecognicas. Pero la ecografa permite tambin, establecer la diferencia entre aquellos que
renen criterios ecogrficos de benignidad o no. Los criterios para un quiste simple benigno
incluyen: forma ovalada o redonda, ausencia de ecos internos, pared lisa y bien definida,
transmisin adecuada del sonido, sombra acstica originada en los bordes del quiste y unos septos
delgados y escasos
(1, 3, 4, 8, 10)
. Aquellos quistes que no renan todos los criterios, debern
estudiarse por otros mtodos.
La presencia de imgenes ecognicas en el interior de las venas renales o cava inferior, sugiere
la extensin venosa del tumor
(8)
.

Tomografa axial computarizada (TAC). Con y sin contraste.
La TAC es un mtodo muy confiable para la deteccin de masas tumorales renales, an
aquellas menores de 3 cm, su diferenciacin entre slidas y lquidas y determinacin de
caractersticas de malignidad de las mismas
(10)
. Adems, es el mtodo que ms informacin
permite recabar acerca del estado del adenocarcinoma renal
(1, 2, 3, 4, 8, 10)
. Las masas slidas
malignas tienen un valor de atenuacin casi siempre disminuido, y tras la administracin del
contraste muestran una captacin inferior a la del parnquima normal. Cuando hay calcificaciones,
stas suelen ser caractersticamente centrales. Estas masas pueden presentar focos de necrosis o
antiguas hemorragias en su interior con un valor de atenuacin menor y que no captan contraste.
Lo mismo ocurre con los tumores qusticos malignos, que presentan un contenido poco
homogneo y con menor valor de atenuacin pero mayor que el de un quiste simple. Sus paredes
suelen estar engrosadas y presentan septos.
(8)
.
La TAC permite valorar con una elevada sensibilidad el compromiso ganglionar regional
(5)
y de
la grasa perirrenal, el compromiso de llenado de la vena renal y de la vena cava inferior, as como
las metstasis hepticas y del rin heterolateral
(1, 8)
. Todos estos son elementos importantes en la
estadificacin, siendo los dos sistemas ms difundidos el de Robson (tabla 1) y el sistema TNM del
American Joint Committee on Cancer (AJCC)
(1, 5, 10)
.
Desventajas. No obstante, la TAC no es muy confiable a la hora de determinar si el compromiso
venoso se debe a la invasin por un trombo blando o por el tumor. Adems, puede dar algunos
falsos positivos al detectar la extensin extracapsular o adenopatas que son hiperplsicas y no
tumorales (lo mismo ocurre con la RNM)
(8)
.

ESTADIFICACION DEL ADENOCARCINOMA
ESTADIO I Tumor confinado dentro de la cpsula renal.
ESTADIO II
Invasin de la grasa perirrenal. Tumor
confinado a la fascia de Gerota.
ESTADIO III
Compromiso ganglionar regional y/o trombosis
tumoral de la vena renal y cava inferior.
ESTADIO IV
Compromiso de rganos vecinos y/o metstasis
a distancia.
Tabla 1. Estadificacin del nefrocarcinoma (Robson y col., 1968).

Resonancia nuclear magntica (RNM).
Las bondades de la RNM son extrapolables a las de la tomografa computarizada:
diferenciacin entre quiste y masa slida, compromiso ganglionar, compromiso de llenado venoso,
compromiso de ganglios regionales y de rganos vecinos. Tiene las mismas limitaciones que la
TAC en cuanto al diagnstico de invasin extracapsular, trombos venosos y adenopatas
regionales.
(1, 2, 3, 4, 5, 8, 10)
. Se usa cuando la ultrasonografa y TAC no son diagnsticas y/o no puede
administrarse contraste
(10)
.

Arteriografa renal selectiva.
La gran mayora de los adenocarcinomas de rin son muy vasculares
(1, 2, 4)
. En estos casos
las observaciones ms frecuentes son:
1. Arteria renal con calibre aumentado;
2. Vasos de neoformacin, de distribucin anrquica y calibre desigual, incluso con formacin
de aneurismas;
3. Fstulas arteriovenosas (esto puede adelantar la opacificacin de la vena renal);
4. Zonas avasculares de necrosis o de seudoquistes hemticos y
5. Acentuacin de los vasos sanguneos pericapsulares.
En los tumores hipovascularizados, es de utilidad la infusin de adrenalina en el tumor. Los
vasos del tumor, al no tener capa muscular no se contraen mientras los del parnquima normal s
lo hacen.
(1, 8)
.

Flebografa renal o cavografa.
Demuestran afectacin venosa pero al igual que la TAC y la RNM, no son concluyentes para
diferenciar entre trombo y extensin tumoral.
(1, 8)
.

Puncin - aspiracin de un quiste con inyeccin de sustancia de contraste.
Aquellas masas qusticas que contengan un lquido amarillo lmpido sin clulas malignas y que
con el contraste muestran paredes regulares, casi siempre son benignas
(1, 8)
. Un contenido turbio o
sanguinolento an ante una citologa negativa requiere confirmacin quirrgica.

Otros estudios.
Pueden realizarse radiografas de trax, centellogramas seos, de hgado y cerebro, y otros
cortes tomogrficos computarizados en busca de localizaciones metastsicas del tumor.
(1, 10)
.

DISCUSION
El primer paso en el estudio de un paciente en el que se sospecha la existencia de un
adenocarcinoma es CORROBORAR LA EXISTENCIA DE UNA MASA TUMORAL RENAL.
Por su alta sensibilidad, baja complejidad, inocuidad y bajo costo, la ecografa se prefiere para
este propsito, incluso por sobre la TAC y la RNM
(6, 9, 10, 12, 13)
. Si bien algunos autores priorizan la
urografa excretora con nefrotomografa, se hacen muchos ms diagnsticos con la ecografa que
con la urografa excretora
(1, 6, 9, 10, 12, 13)
. Ameri y col. estudiaron 98 pacientes con diagnstico de
cncer de rin de los cuales 28 fueron en forma accidental. En estos ltimos, el diagnstico se
hizo por ecografa en 23 casos (82%), por TAC en 3, y por urografa excretora en 2. La ecografa
demostr ser muy sensible y especfica (80% y 100% respectivamente) an para la deteccin de
tumores renales pequeos (de mas de 1,5 cm) o en bajos estados
(12)
. Hallazgos similares fueron
registrados por Frattini y col. en un estudio de 231 pacientes entre 1986 y 1996
(9, 13)
. An si la
masa renal es descubierta por medio urografa excretora, se impone de todas maneras la ecografa
(o en su defecto la TAC) para una mejor caracterizacin de dicha masa
(10)
.
Establecido el diagnstico presuntivo de masa renal, lo siguiente es DETERMINAR LA
NATURALEZA SLIDA O QUSTICA DE LA MISMA, estableciendo de ser posible tambin las
caractersticas de benignidad o malignidad
(10)
.
Para ello, la mayora de los autores elige a la ecografa.
(1, 2, 6, 10, 12, 13, 14)
. De cumplirse todos los
criterios de quiste simple, no se requiere posterior evaluacin, ya que la probabilidad de malignidad
es mnima
(9, 10, 12, 13)
. Algunos autores proponen en estos casos un control peridico del mismo con
urografa excretora y/o ecografa
(8)
.
Por el contrario, una lesin que no cumpla con todos los criterios mencionados debe ser
estudiada con mayor profundidad mediante TAC
(9, 10, 12, 13, 14)
o puncin-aspiracin del quiste con
inyeccin de contraste
(8)
. La TAC es tan confiable como la puncin
(1)
. Adems, sta ltima prev
complicaciones como hemorragias importantes en tumores hipervascularizados
(2)
. Tambin existe
la posibilidad de siembra de clulas tumorales en el trayecto de la aguja. No obstante, hay quienes
se inclinan ms hacia la puncin y es probable que esta sea de mayor utilidad en ciertas ocasiones
(8)
.
El paso siguiente es el DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE CANCER (si la ecografa no fuera
concluyente)
(10)
, seguido de la ESTADIFICACIN, previa a la ciruga. Esto se aplica tanto para las
masas slidas como para las liquidas de aspecto maligno. A tal efecto, se dispone de la TAC, la
RNM, la puncin, la arteriografa y la venografa.
La ecografa y la TAC pueden distinguir lesiones benignas (quistes y angiomas) de tumores
malignos y eliminar la necesidad de biopsia
(1, 2, 5, 6, 8, 10)
.
La TAC con y sin contraste es el mtodo preferido
(1, 3, 6, 8, 9, 12, 13)
. Ya se coment que por si sola
la TAC es una modalidad muy confiable y completa, tanto para la confirmacin diagnstica como
para la estadificacin de los tumores malignos
(1, 6, 8)
. A diferencia de la arteriografa, la TAC es un
mtodo incruento y puede realizarse en forma ambulatoria. Adems, la arteriografa no es sensible
para detectar metstasis ganglionares regionales
(1, 8)
. Los resultados de la RNM se pueden
extrapolar a los de la TAC pero no parecen aportar mayores datos adicionales
(1, 2, 3, 5, 8, 10)
. Incluso
existen publicaciones en las que se ha demostrado su menor sensibilidad para el diagnstico de
tumores menores de 3 cm
(1)
.
La arteriografa ha cado en desuso, pero hay situaciones en las que an puede ser indicada.
(1,
2, 8, 10)
. Por ejemplo, en las escasas situaciones en las cuales los resultados de la TAC planteen
dudas acerca de si el tumor es renal o metastsico. Un tumor hipovascularizado, tiende a descartar
el origen renal
(5, 8)
. La arteriografa tiene indicacin absoluta cuando se plantea la ciruga
conservadora (el caso de pacientes monorrenos, o con cncer renal bilateral) porque permite ver la
topografa de la vascularizacin renal
(1, 5, 6, 10)
. Tambin est planteada la utilidad teraputica para
"embolizar" los tumores si bien hay quienes cuestionan sus ventajas
(5)
.
La flebografa renal y la cavografa tambin estn limitadas a aquellos casos en que la TAC
plantea dudas acerca de la extensin regional y a distancia del cncer renal
(1, 2, 3, 5)
.
Si bien la biopsia es confirmatoria, ya se ha dicho que la mayora de los pacientes no la requiere
ya que si los estudios por imgenes (ecografa y TAC) son altamente sospechosos para cncer se
optar directamente por la ciruga
(1, 5, 6, 8)
. Se usa mas bien para lesiones sincrnicas
potencialmente metastsicas
(10)
.

CONCLUSIONES

Ante la sospecha de un tumor renal el primer paso a seguir es diagnosticar
la masa tumoral. En este sentido, la ecografa suele ser ms sensible.
Determinar si la masa es slida o lquida
Certificacin y la estadificacin ms completa la da la tomografa axial
computarizada.
De esta manera, se concluye que la ecografa y la tomografa axial
computarizada, por ser altamente sensibles y especficos y a la vez no invasivos, son
los mtodos de diagnstico ms importantes. De manera que con slo estos dos
estudios podemos diagnosticar y estadificar un cncer renal en la mayora de las veces.