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Red de Sociedades Cientficas Mdicas Venezolanas

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Comisin de Epidemiologa

Alerta Epidemiolgica N! 220

22 de enero de 2012

Rabia humana de origen silvestre


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El retraso en la publicacin de informacin epidemiolgica semanal por
parte del MPPS, en los 22 primeros das de 2012, nos impide analizar, como
lo hacemos semanalmente, el panorama epidemiolgico nacional.
En su defecto, motivados por la aparicin de brotes epidemiolgicos de
rabia humana de origen selvtico transmitida por murcilagos en Per y
ms recientemente en Ecuador y la identificacin del virus de la rabia en
murcilagos en otros seis pases del Continente, reproducimos en este
nmero, el Alerta Epidemiolgica publicado por la Organizacin
Panamericana de la Salud a finales diciembre de 2011. Adicionalmente
hacemos una breve referencia a los datos epidemiolgicos recopilados
sobre rabia urbana y selvtica en Venezuela.
Jos Flix Oletta L.
Ana C. Carvajal
Sal O. Pea

Alerta Epidemiolgica
Rabia humana de origen silvestre
22 de diciembre 2011
www.paho.org

Situacin actual
En las Amricas, la rabia humana transmitida por perros se encuentra en
vas de eliminacin. No obstante, en los ltimos aos, la rabia humana
transmitida por murcilagos ha reaparecido como problema de salud
pblica en las Amricas. El virus se transmite a los animales domsticos y al
ser humano a travs de la exposicin a la saliva infectada.
Durante el 2011, se registraron eventos de rabia humana transmitida por
murcilagos en Ecuador y Per. Adicionalmente, Argentina, Brasil, Chile,
Cuba, Costa Rica y Honduras reportaron la deteccin de murcilagos
infectados con virus de la rabia. Por otro lado, se registraron casos de rabia
humana transmitida por perros en Bolivia, Brasil, Guatemala, Hait y Per.
$
En la semana epidemiolgica (SE) 49 de este ao, el Ministerio de Salud de
Ecuador notific la ocurrencia de un brote de rabia humana silvestre en
comunidades indgenas de la parroquia Huasaga, cantn Taisha en la
provincia de Morona Santiago. Entre el 3 de noviembre y 7 de diciembre
de 2011, se registraron 11 defunciones debida a rabia de origen silvestre. La
edad de los fallecidos oscil entre 5 a 30 aos (mediana 11 aos)1.
Ante esta situacin, la Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) reitera las recomendaciones
formuladas en su Alerta Epidemiolgica del 30 de agosto de 2010 (2),
sobre la necesidad de establecer estrategias para asegurar el
acceso a la profilaxis de pre- exposicin a las personas expuestas a
riesgo de mordeduras de murcilagos y otros animales silvestres
transmisores de la rabia (especialmente las personas que habitan o
visitan las selvas tropicales) previa caracterizacin de reas de riesgo
(caracterizacin que incluye tener evidencias por laboratorio de la
circulacin de virus rbico en murcilagos).
1
Para controlar esta situacin, el Gobierno Nacional de Ecuador ha Decretado el
Estado de Excepcin Sanitaria para el rea afectada, para facilitar y fortalecer la
implementacin de una serie de actividades que buscan asegurar la atencin
oportuna de las personas, inmunizar a la poblacin en riesgo, inmunizar a los
animales domsticos, existentes en la zona, controlar la poblacin de murcilagos
hematfagos y mitigar el impacto ecolgico; todo ello con un enfoque
multicultural y de riesgo.
2
http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/alerta_epi_2010_30_agosto_brote_ra
bia.pdf
Se alienta a los Estados Miembros de la Regin a seguir fortaleciendo las
acciones de vigilancia e investigacin de casos de agresiones a personas;
y el monitoreo de la circulacin viral. As como a seguir con los esfuerzos
intersectoriales de prevencin y control para reducir el riesgo de aparicin
de casos humanos.

Rabia (CIE-10 A82)
La rabia es una enfermedad zoontica (transmitida al ser humano por los
animales) causada por el virus de la rabia que pertenece a la familia
Rhabdoviridae dentro del genero Lyssavirus y la especie rabies virus (RABV).
El periodo de incubacin es variable pero usualmente es de 2 a 8 semanas.
Las primeras manifestaciones de la rabia son parecidas a la gripe (fiebre,
cefaleas y fatiga); posteriormente se ven afectados el aparato respiratorio
%
y los sistemas nervioso central y digestivo.
En la fase crtica predominan los signos de hiperactividad (rabia furiosa) o
parlisis (rabia muda). Ambas formas acaban progresando hacia la
parlisis completa, seguida de coma y muerte en todos los casos,
generalmente por insuficiencia respiratoria. Sin cuidados intensivos, la
muerte se produce en los primeros siete das de la enfermedad.

Diagnstico laboratorial
El diagnstico definitivo de la rabia debe ser confirmado por laboratorio.
Por tener la rabia una alta tasa de letalidad, la bioseguridad es un
parmetro importante cuando se trabaja con Lyssavirus.
Un laboratorio de nivel de bioseguridad 2 posee prcticas seguras y
adecuadas para el diagnostico de la rabia pero el personal de laboratorio
debe ser vacunado con niveles apropiados de anticuerpos neutralizantes.
Las muestras para el anlisis deben de ser tomadas de acuerdo a las
normas nacionales e internacionales vigentes para evitar exposiciones a
riesgos. Las muestras deben estar refrigeradas de acuerdo al Gua sobre la
reglamentacin relativa al Transporte de sustancias infecciosas. (3)
El diagnstico se confirma por la tcnica de anticuerpos fluorescentes, un
mtodo rpido y sensible para diagnosticar rabia. La prueba se basa en el
examen microscpico bajo luz ultravioleta de las secciones de tejido
despus de que stos son tratados con suero antirrbico o globulinas
conjugadas con isotiocinato de fluoresceina. Las muestras de tejido de
tallo cerebral, tlamo, hipotlamo, cerebelo e hipocampo son las
recomendadas para aumentar la sensibilidad de la prueba.
Otro prueba confirmatoria es el aislamiento del virus en ratones o en
cultivos celulares. Es necesario recurrir a un laboratorio de referencia
internacional para la caracterizacin antignica y gentica de los virus
aislados.
Recomendaciones
Frente a la re-emergencia de la rabia silvestre la OPS/OMS recuerda a los
Estados Miembros, principalmente de la Regin de la Amazona con
histrico de brotes de rabia silvestre, las siguientes recomendaciones:
1. Asegurar la disponibilidad de inmunobiolgicos (vacuna y suero) de uso
humano recomendadas por OMS, insumos y logstica para su
aplicacin en reas de riesgo.
&
2. Reforzar la vigilancia de ataques de murcilagos priorizando las zonas
de riesgo y evaluar la necesidad de control de la poblacin de
murcilagos hematfagos en el rea, de acuerdo al documento de
la Consulta de Expertos sobre la Rabia Transmitida por Murcilagos
Hematfagos en la Regin Amaznica (Documento de Referencia
No 9).
3. Tener presente que segn las recomendaciones de la OMS (Documento
de Referencia No 8) y aquellos contenidos en el Informe de la 10a
REDIPRA (Documento de Referencia No 6):
a. Todas las personas que hayan sido atacadas por murcilagos en
el ltimo ao deben recibir un esquema de profilaxis antirrbica de
post exposicin con vacunas modernas recomendadas por la OMS e
inmunoglobulinas, cuando necesario.
3
http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/WHO_HSE_EPR_2008_10_
ES.pdf

b. Todas las personas que por sus hbitos de vida y/o condiciones de
vida puedan verse expuestos a mordeduras de murcilagos
deberan recibir un esquema profilctico de pre-exposicin.
Se destaca que el embarazo, la edad extrema de la vida (infantes y
ancianos) y la presencia de otras enfermedades, no son
contraindicaciones para la aplicacin de la profilaxis post-exposicin.
Referencias
1. Rabia. Notas Descriptivas de la Organizacin Mundial de la Salud.
Disponible en:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/index.html
2. Reunin Consultiva de Expertos de la OMS sobre rabia. Primer Informe,
2005. WHO technical report Series 931. Disponible en ingles en:
http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_931_eng.pdf
3. Transport of infectious substances. Geneva. World Health Organization,
2010 WHO/HSE/IHR/2010.8. Disponible en:
http://www.who.int/csr/resources/publications/biosafety/WHO_HSE_
EPR_2008_10_ES.pdf
4. Rabies vaccines WHO position paper. Weekly Epidemiological Record.
No. 32, 2010, 85, 309320. Disponible en
'
http://www.who.int/wer/2010/wer8532.pdf
5. Informe de la 13va. Reunin de Directores de Rabia de Latinoamrica,
2010. Disponible en:
http://fos.panalimentos.org/LinkClick.aspx?fileticket=OguzqhFJDdc%
3d&tabid=554&mid=1242&lan guage=en-US
6. Informe de la 10va. Reunin de Directores de Rabia de Latinoamrica,
2004. Disponible en: http://bvs1.panaftosa.org.br/local/File/textoc/X-
redipra-esp.pdf
7. Boletn Epidemiolgico No 1 y 2 del Ministerio de Salud de Ecuador: Brote
de rabia humana, viernes 16 de diciembre de 2011. Disponible en:
http://www.msp.gob.ec/
8. Gua actualizada de la OMS de profilaxis antirrbica pre- y post-
exposicin, en humanos. Disponible en:
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/VP/rabia-oms-guia-tratar.pdf
9. Rabia transmitida por murcilagos hematfagos en la Regin
Amaznica: RABIA TRANSMITIDA POR MURCILAGOS HEMATFAGOS
EN LA REGIN AMAZNICA: Consulta de Expertos, 10-11 octubre del
2006. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/vp/rabia-
murcielagos.pdf






Rabia en Venezuela

La tendencia de la rabia humana en Venezuela como problema de salud
pblica ha sido al descenso progresivo. Desde 2004 se encuentra
confinada a 15 municipios del estado Zulia. Si bien hay riesgo de extensin
a otros municipios, la enfermedad se presenta como rabia urbana,
fundamentalmente canina, como puede apreciarse en el grfico siguiente
N! 1:



Grfico N! 1
(


Los casos de rabia canina y felina desde 1998 a 2008 se representan en el
grfico N! 2

Grfico N! 2

Fuente: MPPS, BES, 1998-2008.


En 2009 se notificaron 34 casos de rabia canina y felina (urbana), 6 en 2010
y 4 en 2011.

La tasa de incidencia de rabia humana entre 1990 a 2007 se representa en
el grfico N! 3.




Grfico N! 3

)

Fuente: MPPS. BES 1990-2007y Anuarios de Mortalidad

La tendencia de la rabia urbana ha sido al descenso, mientras que han
aparecido casos y brotes de rabia selvtica transmitida por murcilagos
hematfagos. Los casos de rabia humana notificados en el perodo 1998-
2008 se representan en el grfico N! 4. En 2004 se notificaron casos de rabia
selvtica en humanos producida por vampiros en el estado Sucre.

En 2009 se notific 1 caso de rabia en humano y en 2010 y 2011 no se
notificaron casos. El ltimo caso se notific hace 145 semanas.


















Grfico N! 4
1,990 1,991 1,992 1,993 1,994 1,99S 1,996 1,997 1,998 1,999 2,000 2,001 2,002 2,003 2,004 2,00S 2,006 2,007
1ASAS 0.00S 0.010 0.00S 0.009 0.000 0.023 0.018 0.017 0.000 0.008 0.000 0.000 0.000 0.008 0.019 0.000 0.004 0.004
0.000
0.00S
0.010
0.01S
0.020
0.02S
1
a
s
a
s

kab|a numana. 1asas de Morb|||dad por 100.000 nab|tantes.
Venezue|a. 1.990-2007.
*


Los casos de rabia humana sospechosos, reportados por los investigadores
Briggs y Mantini, entre junio de 2007 y agosto de 2008 en el estado Delta
Amacuro, en indgenas de la etnia Warao de las comunidades cercanas a
Navasanuka no fueron confirmados oficialmente. Los resultados de las
autopsias de las vctimas y los estudios de identificacin del virus en los
vampiros capturados no fueron publicados.

Los casos de rabia en bovinos, se identificaron en 11 estados en 2008, un
total de 43 focos fueron reportados hasta octubre. (Figura N! 1)

Los datos sobre rabia bovina fueron recopilados por Pedro E. Piate: . Piate
B., P. E. Rabia en bovinos. Venezuela Enero a Octubre 2008. Estudios de seguimiento de la salud animal en
Venezuela. Centro de Estudios Ganaderos. Maracay, Venezuela. Noviembre 26, 2008.





"+



Figura N! 1





Los estados con mayor nmero de focos fueron: Lara y Portuguesa, la
epizootia nacional de 2008, continu en 2009. Se desconocen las medidas
zoosanitarias aplicadas as como el estado de vacunacin del rebao de
animales, el impacto econmico y los gastos extraordinarios de control.
Sobre la rabia en bovinos en Venezuela siguen siendo vlidas las
observaciones que en 2005 hiciera el profesor Nelson Mrquez Quivera MV,
MSc., Titular de Clnica de Grandes Animales de la Facultad de Ciencias
Veterinarias U.C.V.:
La rabia en bovinos o paraltica es otro de los importantes flagelos que
ataca la poblacin animal en Venezuela. En la legislacin inicial de 1941
(MAC-SASA, 1994) aparece tambin la rabia como enfermedad existente
en el pas y se establecen las normas para su control.
La rabia bovina es prevenible por vacunacin de los rebaos y mediante
la reduccin de las poblaciones de murcilagos hematfagos o vampiros,
actividad esta que muy poco ahora se practica como debiera.
Las campaas de captura de vampiros existieron en el pas con buenos
resultados, haba mallas y anticoagulantes en todas las regiones y era
""
controlada por el MAC, hoy da eso desapareci, solo se cumple con la
vacunacin pero sin control, ello se hace paralelamente con la
vacunacin de aftosa, pero se controla menos, se le da menos
importancia. Es necesario incentivar el inters para su efectivo control en
distintas especies animales. Se debe recordar que una vez diagnosticada
la rabia, no tiene cura, causando inevitablemente la muerte de personas o
animales.
Actualmente se han reducido los centros diagnsticos y hay poco personal
con formacin en los centros de investigaciones del pas o centros
regionales de diagnstico. Hace falta inyectar recursos humanos,
materiales y equipos y volver a darle el lugar de cuidado e importancia
que esta enfermedad requiere.
Es urgente que el Estado venezolano tome las medidas pertinentes a fin
de recuperar al Instituto de Investigaciones Veterinarias otrora orgullo
nacional y hoy da en completa decadencia y abandono, as como los
laboratorios regionales de diagnstico distribuidos en nuestra geografa,
esto constituye una medida impostergable para garantizar la sanidad del
rebao nacional.
Los casos registrados por la Comisin Nacional de Zoonosis de Rabia en
Bovinos y otros animales fueron: en 2009, 21. En 2010, 41 y en 2011, 12.
(Fuente: BES, N! 52, de 2010 y N! 52 de 2011.) Con toda seguridad, estas
cifras estn subestimadas por fallas de registro.