EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL PIE DIABTICO

Yorgi Rincn
1
, Vctor Gil
1
, Julio Pacheco
1
, Gerardo Mora
1
, Isabel Bentez
1
,
Miguel Snchez
1
, Gru!o de "raba#o $nidad de %ndocrinologa &%'()*M%R+,
M-rida*Venezuela
$nidad de %ndocrinologa
1
, Instituto .utno/o 0os!ital $ni1ersitario de 2os
.ndes, M-rida*Venezuela
2as 3lceras 4 a/!utaciones de las e5tre/idades constitu4en un gran
!roble/a de salud !3blica 6ue genera un alto costo !ara el !aciente, sus
7a/iliares 4 los siste/as de salud !3blica, !or tanto, una co/!rensin
adecuada de la etio!atogenia de la ulceracin del !ie es 7unda/ental !ara
lograr la reduccin de la incidencia, /orbilidad 4 /ortalidad de este !atologa
&1+
,
2a )MS de7ine !ie diab-tico co/o la in7eccin, ulceracin 4 destruccin
de te#idos !ro7undos de la e5tre/idad in7erior, asociados con alteraciones
neurolgicas 4 di1ersos grados de en7er/edad 1ascular !eri7-rica
&8+
,
.ctual/ente es considerado co/o un sndro/e clnico 4 una co/!licacin
crnica gra1e de la diabetes /ellitus &(M+, de etiologa /ulti7actorial, 6ue
inclu4e la !resencia de neuro!ata sensiti1o*/otora, angio!ata, ede/a 4
a7ectacin de la in/unidad, 6ue originan in7eccin, ulceracin 4 gangrena de
las e5tre/idades in7eriores a/eritando hos!italizacin !rolongada 4 en algunas
ocasiones a/!utaciones 6ue inca!acitan !arcial o de7initi1a/ente al !aciente
&9+
,
EPIDEMIOLOGIA
2a !re1alencia de (M a ni1el /undial es del :;, incre/entndose hasta
en un 11; en las !ersonas /a4ores de <= a>os, 2as 3lceras del !ie son las
co/!licaciones /s co/unes a!areciendo en un 1=; de los !acientes
diab-ticos, 2a incidencia anual total es de 8*9; 4 de :; en los !acientes con
neuro!ata? estos !acientes tienen 1= a @A 1eces /s riesgo de a/!utacin en
co/!aracin con los no diab-ticos 4 los ho/bres al /enos =A; /s 6ue las
/u#eres
&@+
, (es!u-s de una a/!utacin en la e5tre/idad in7erior, la incidencia
de una nue1a 3lcera 4Bo a/!utacin contralateral a los 8*=a>os es del =A; 4 la
sobre1ida luego de una ciruga radical ser del =A; a @A; a los 9 a = a>os,
res!ecti1a/ente
&=+
,
CLASIFICACIN:
2as causas del !ie diab-tico son /3lti!les 4 su i/!ortancia 1ara de un
caso a otro haci-ndolo ta/bi-n la !resentacin 4 e1olucin clnica, Por tanto
es i/!ortante contar con un siste/a de clasi7icacin de las lesiones del !ie
diab-tico 6ue estandarice las di1ersas de7iniciones, !er/ita e1aluar el curso
clnico 4 los resultados de distintos trata/ientos
&<+
,
%l siste/a de clasi7icacin /undial/ente /s ace!tado es la
clasi7icacin de Cagner &tabla 1+, la cual se basa en la !ro7undidad, !resencia
de osteo/ielitis o gangrena 4 la e5tensin de la necrosis tisular, sin e/bargo
esta clasi7icacin no to/a en cuenta dos !ar/etros de i/!ortancia crtica
co/o la is6ue/ia 4 la in7eccin
&:,D+
,
Tabla 1. Clasifiai!" #$ %a&"$'
G'a#( ) .usencia de 3lcera, Pie en riesgo &de7or/idad,
hi!er6ueratosis+
G'a#( 1 Elcera su!er7icial
G'a#( * Elcera !ro7unda 6ue inclu4e tendn 4 c!sula articular
G'a#( + Elcera !ro7unda con abscesos, osteo/ielitis o se!sis
articular
G'a#( , Gangrena localizada &ante!i- o taln+
G'a#( - Gangrena e5tensa
2a clasi7icacin de la $ni1ersidad de "e5as &tabla 8+ to/a en cuenta la
!resencia de is6ue/ia, in7eccin 4 la !ro7undidad de la 3lcera 4 a /enudo es
utilizada !ara e1aluar el !ronstico de estas lesiones, $n 7actor 6ue li/ita su
uso es 6ue no to/a en cuenta la !resencia de neuro!ata, siendo esta una de
las causas !rinci!ales en el desarrollo del !ie diab-tico, sin e/bargo, es de
utilidad !ronstica
&F+
,
Tabla *. Clasifiai!" #$ la U"i.$'si#a# #$ T$/as
Es0a#i( G'a#(s
) I II III
A 2esiones !re
o !ost*
ulcerati1a
co/!leta/ent
e e!itelizadas
Elcera
su!er7icial,
'o in1olucra
tendn,
c!sula o
hueso
Elcera
!ro7unda,
In1olucra
tendn o
c!sula
articular
Elcera
!ro7unda,
In1olucra
hueso o
articulacin
B In7ectada In7ectada In7ectada In7ectada
C Is6u-/ica Is6u-/ica Is6u-/ica Is6u-/ica
D In7ectada e
is6u-/ica
In7ectada e
is6u-/ica
In7ectada e
is6u-/ica
In7ectada e
is6u-/ica
(esde el !unto de 1ista in7eccioso ta/bi-n e5isten clasi7icaciones 6ue
intentan estandarizar los !ar/etros clnicos de las heridas, siendo de utilidad
!ara decidir la necesidad de hos!italizacin o la ad/inistracin de antibiticos
!arenterales de a/!lio es!ectro? estas inclu4en el siste/a P%(IS &Per7usin,
%5tensin, Pro7undidad, In7eccin 4 Sensacin+ 4 la clasi7icacin de la Sociedad
./ericana de %n7er/edades In7ecciosas &I(S.+&"abla 9+
&1A+
G
Tabla +. Clasifiai!" l1"ia #$ las i"f$i("$s #$l 2i$ #iab30i(
Ma"if$s0ai("$s l1"ias S$.$'i#a# PEDIS
0erida no !urulenta 4 sin /ani7estacin de
in7la/acin,
Sin in7eccin 1
Presencia de 8 /s /ani7estaciones de
in7la/acin, !ero celulitis 4 erite/a H 8c/
alrededor de la 3lcera e in7eccin li/itada a !iel
o te#ido subcutneo su!er7icial? sin otra
co/!licacin local o en7er/edad sist-/ica,
2e1e 8
In7eccin co/o la anterior en un !aciente
estable a ni1el sist-/ico 4 /etablico con las
siguientes caractersticasG celulitis I 8c/, lnea
lin7tica, dise/inacin deba#o de la 7ascia
su!er7icial, absceso de te#idos !ro7undos,
gangrena con a7eccin de /3sculo, tendn,
articulacin o hueso,
Moderada 9
In7eccin en !acientes con en7er/edad
sist-/ica o /etablica descontrolada &7iebre,
escalo7ro, ta6uicardia, hi!otensin, con7usin,
1/ito, leucocitosis, acidosis, hi!ergluce/ia o
Gra1e @
azoe/ia gra1e+,
Ms reciente/ente se crea la clasi7icacin de San %lin &tabla @+ 6ue
/s 6ue una clasi7icacin 4 !unta#e, es un siste/a diagnstico*tera!-utico 6ue
!er/ite e1aluar la e1olucin de las 3lceras 4 el i/!acto del trata/iento de
acuerdo a la gra1edad de la herida
&11+
, Se to/an en cuenta 1A 7actores 6ue
contribu4en a la gra1edad 4 !rogreso de curacin de la herida del !ie
diab-tico,
Tabla ,. Clasifiai!" 0(2(&'4fia 5 &'a#(s #$ &'a.$#a# #$l 2i$ #iab30i(
Sa" Eli4"
Fa0('$s
A"a0!6i(s
T(2(&'4fi(s
2ocalizacin o zona de la
herida inicial
1, Jalngica o dgitos con o sin e5tensin al
resto del !ie,
8, Metatarsal con o sin e5tensin al resto del
!ie,
9, "arsal en taln 4 /edio !ie, con o sin
e5tensin a todo el !ie,
1, (orsal o !lantar
8, 2ateral
9, Ms de 8 as!ectos
1, $na
8, (os
9, "res
A, 'o? sin is6ue/iaG A,F1 K 1,81
1, 2e1eG A,: K A,F
8, ModeradaG A,=1 K A,<F
9, Gra1e o crticaG L A,=
A, 'o
1, 2e1eG Melulitis *8c/, Induracin, calor,
dolor
8, ModeradaG Melulitis N8c/, .bsceso,
necrosis, 7ascitis, osteo/ielitis 4Bo artritis
9, Gra1eG Res!uesta in7la/atoria sist-/ica
A, Sin ede/a
1, 2ocalizado en la zona a7ectada
8, $nilateral de todo el !ie 4Bo la e5tre/idad
9, Bilateral secundario a en7er/edad
sist-/ica
A, 'o
1, Inicial, (is/inucin sensibilidad con el
MSC 1Agr en 8B9 sitio 4 de la 1ibratoria con el
dia!asn de 18D0z en el hallu5, .tra!a/iento
ner1ioso siste/tico,
8, .1anzada, .usencia de la sensibilidad
!rotectora a la !resin 4 1ibratoria,
.s!ecto
"o!ogr7ico
'O de zonas a7ectadas
Fa0('$s
a&'a.a"0$s
Is6ue/ia
In7eccin
%de/a
'euro!ata
9, Mharcot crnico, gra1e,
1, Su!er7icial, Elcera 6ue a7ecta el es!esor de
la !iel
8, Parcial, "oda la !iel, 7ascias, tendones,
/3sculos
9, "otal, Gangrena de todos los !lanos, hueso
4 articulaciones
1,Pe6ue>a L 1Ac/8
8, Mediana de 1A K @Ac/8
9, Grande P de @Ac/8
1,%!itelizacin
8, Granulacin
9, In7la/acin
Fa0('$s #$
af$i!"
0is7la' #$ la
8$'i#a
Pro7undidad
Qrea en c/8
Jases de cicatrizacin
G'a#( G'a.$#a# P7"0a9$
i"iial
P'("!s0i(
I 2e1e L 1A Bueno !ara la cicatrizacin e5itosa,
%1itar a/!utaciones /a4ores,
II Moderada 11* 8A Mondicin con riesgo de !-rdida
!arcial del !ie,
Pronstico de!endiendo de la
e5tensin del R5,
III Gra1e 81 K 9A Mondicin con riesgo de !-rdida de la
e5tre/idad 4 la 1ida,
inde!endiente/ente de la e7icacia
tera!-utica
FISIOPATOLOG:A
.un6ue las lesiones del !ie diab-tico !ueden ser di7erentes, la 1a
7isio!atolgica !ara la a!aricin de la 3lcera 4 sus co/!licaciones es /u4
si/ilar 4 est deter/inada !or di1ersas condiciones, %s6ue/tica/ente
e5isten 7actores !redis!onentes 6ue inclu4en la neuro!ata, /acro 4
/icroangio!ata 4 artro!ata? 7actores !reci!itantes 6ue inclu4en los trau/as
/ecnicos 4 la higiene local 4 !or 3lti/o, 7actores agra1antes co/o la
in7eccin 6ue deter/ina el !ronstico de la e5tre/idad al ocasionar /a4or
e5tensin del da>o tisular
&18+
,
2a neuro!ata est !resente en /s del FA; de las 3lceras 4 #uega el rol
!ri/ordial en el desarrollo 4 !rogresin del !ie diab-tico, 2a 7or/a /s co/3n
de neuro!ata es la !olineuro!ata /etablica, una condicin caracterizada !or
dis7uncin sensiti1o*/otora 4 auton/ica de localizacin distal, si/-trica,
crnica 4 de inicio insidioso
&@+
, 2a neuro!ata sensiti1a se co/!orta co/o el
desencadenante de las lesiones debido a la !-rdida de sensibilidad a est/ulos
6u/icos, t-r/icos o /ecnicos? la neuro!ata /otora !roducir debilidad
/uscular con atro7ia de los /3sculos interseos 4 tibial anterior, ocasionando
de7or/idad de los dedos &dedos en garra o en /artillo+, hi!er6ueratosis 4
callosidades en la !lanta del !ie con /a4or 7recuencia en los !untos de a!o4o
&cabeza de /etatarsianos+, Por 3lti/o, la neuro!ata auton/ica condiciona
una !iel 7ina, seca, atr7ica 4 con 7isuras, 6ue 7acilita el ingreso de g-r/enes 4
con ello el desarrollo de la in7eccin
&19,1@+
,
2a /acroangio!ata diab-tica en con#unto con la !olineuro!ata
diab-tica, hace 6ue la e1olucin de las lesiones sea /s tr!ida 4 de di7cil
/ane#o, .!arece de 7or/a !recoz, con una distribucin /ultiseg/entaria,
bilateral 4 distal, %5iste contro1ersia sobre la i/!ortancia de la /icroangio!ata
en la 7isio!atologa del !ie diab-tico, sin e/bargo esta !roduce una alteracin
en la regulacin del 7lu#o sanguneo, au/ento del 7lu#o /icro1ascular 4 de la
!resin ca!ilar, dis7uncin endotelial, esclerosis /icro1ascular, hialinosis
arteriolar, alteracin en las res!uestas 1asculares, dis/inucin de la tensin
transcutnea de o5geno 4, !or lo tanto, is6ue/ia, con a!aricin de 3lceras
is6u-/icas debidas a de7ectos en la cicatrizacin 4 curacin de la /is/a
&9+
,
)steoartro!ata 'euro!tica &Pie de Mharcot+G %s una condicin
!rogresi1a caracterizada !or lu5acin articular, 7racturas !atolgicas 4
destruccin se1era de la ar6uitectura del !ie, %sta condicin resulta en una
de7or/idad debilitante 4 /s a3n en a/!utacin, %l diagnstico inicial es a
/enudo clnico, se basa en la !resencia de ede/a unilateral !ro7undo,
au/ento de la te/!eratura, erite/a, e7usin articular 4 reabsorcin sea en un
!ie con !-rdida de la sensibilidad 4 !iel intacta
&1=+
,
EVALUACIN DIAGNSTICA.
2a e5!loracin del !ie diab-tico debe ir enca/inada a detectar e intentar
corregir en la /edida de lo !osible a6uellos 7actores 6ue hacen 6ue un !ie de
riesgo !ase a ser un !ie diab-tico con lesin 4Bo ulceracin del /is/o,
2a e1aluacin debe estar centrada en los siguientes as!ectos
&8,9,1<+
G
1,* 0istoria clnica generalG (ebe incluir datos re7erentes a la duracin de la
en7er/edad, control glic-/ico, e1aluacin cardio1ascular, renal 4 o7tl/ica,
estado nutricional, hbitos !sico*biolgicos, trata/iento 7ar/acolgico actual 4
cirugas 4 hos!italizaciones !re1ias,
8,* 0istoria clnica del !ieG "i!o de calzado utilizado, de7or/idades, !resencia
de callosidades, in7ecciones !re1ias, snto/as de claudicacin o dolor en
re!oso, snto/as neuro!ticos &!arestesias, disestesias+,
9,* 0istoria clnica de las heridasG localizacin, duracin, e1ento
desencadenante, recurrencia, in7eccin, cuidado de las heridas, antecedente
de ciruga o trau/a !re1io, !resencia de ede/a uni o bilateral, !ie de Mharcot
!re1io o acti1o,
@,* %5!loracin JsicaG Se reco/ienda una re1isin siste/tica 4 ordenada con
el ob#eto de identi7icar un !ie en riesgo, neuro!tico, is6u-/ico,
neurois6u-/ico o in7eccioso, lo 6ue !er/ite realizar un aborda#e diagnstico
tera!-utico o!ortuno 4 e7icaz
&9+
, %sta re1isin debe realizarse en todo !aciente
diab-tico una 1ez al a>o 4 en caso de la !resencia de 7actores de riesgo debe
ser cada 1 a < /eses
&1:+
,
Tabla -. Dia&"!s0i( #if$'$"ial $"0'$ las ;l$'as "$7'(240ias 5
"$7'(is<736ias =1>?
@l$'a "$7'(240ia @l$'a "$7'(is<736ias
Indolora (olorosa
Pulsos nor/ales Pulsos ausentes
.s!ecto en sacabocados Mrgenes irregulares
2ocalizada en la !lanta del !ie 0abitual/ente localizada en los
dedos
Presencia de callosidades Mallosidades ausentes o in7recuentes
P-rdida de la sensibilidad, re7le#os 4
sentido 1ibratorio
0allazgos sensoriales 1ariables
Jlu#o sanguneo au/entado
&co/unicaciones arterio1enosas+
Jlu#o sanguneo dis/inuido
Venas dilatadas Venas cola!sadas
Pie seco, caliente Pie 7ro
.s!ecto ro#izo .s!ecto !lido, ciantico
(e7or/idades seas 'o de7or/idades seas
@,1,* Evaluacin DermatolgicaG Presencia de anhidrosis,
hi!er6ueratosis, callosidades, de7or/idades, 7isuras, lesiones interdigitales,
ecce/as 4 der/atitis, atro7ia del te#ido celular subcutneo, ausencia de 1ello 4
turgencia de la !iel, %de/a, onico!atas, !resencia de hallu5 1algus, 1arus,
dedos en garra o /artillo, !resencia de !ie ca1o, !lano, !rono 4 su!ino, .tro7ia
de la /usculatura intersea 4 asi/etra de la te/!eratura !lantar
&,9,1<+
,
@,8,* Exploracin NeurolgicaG Se debe e1aluar la sensibilidad tctil
su!er7icial a tra1-s de la sensibilidad e!icrtica, alg-sica 4 t-r/ica? la
sensibilidad !ro7unda consciente e1aluando sensibilidad 1ibratoria con el
dia!asn de 18D0z, sensibilidad barest-sica con el /ono7ila/ento de
Se//es*Ceinstein de =,A:// 4 artrocin-tica a tra1-s de los /o1i/ientos de
7le5in dorsal 4 !lantar de los dedos? la e5!loracin de la sensibilidad !ro7unda
inconsciente se realiza a tra1-s del tono /uscular, re7le#os rotulianos 4
a6uileos, alteraciones en la /usculatura intrnseca del !ie
&8,9,1<+
,
%l test del /ono7ila/ento de Se//es*Ceinstein debe realizarse con el
!aciente en de c3bito su!ino, !resionando el 7ila/ento hasta 6ue se doble
ligera/ente 4 co/o /ni/o debe a!licarse en la cara !lantar de cada !ie,
sobre la cabeza del 1ero, 9ero 4 =to /etatarsiano, 1er 4 =to de dedo, en el
taln 4 entre la base del 1er 4 8do dedo en su cara dorsal,
@,9,* Exploracin VascularG %l sector arterial /s a7ectado en la (M es el
7-/oro*!o!lteo*tibial 4 !or tanto el gru!o /uscular con /s 7recuencia
claudicante es el ge/elar, Se debe 1alorar !resencia o ausencia !al!atoria de
los !ulsos tibiales, !o!lteo 4 7e/oral, so!los en la arteria 7e/oral co/3n 4 en
la aorta abdo/inal, te/!eratura 4 coloracin en la cara dorsal 4 !lantar de los
!ies, cianosis, !alidez e hi!ere/ia, %sta e1aluacin se debe co/!le/entar con
estudios arteriales in1asi1os 4 no in1asi1os !ara deter/inar la !er7usin de la
e5tre/idad in7erior, seg3n sea el caso incluirG el Rndice "obilloBBrazo, el
$ltrasonido (o!!ler .rterial, .ngioto/ogra7a, .ngioresonancia 4 .ngiogra7a
con contraste de Mie/bros In7eriores
&1F+
,
%l ndice tobillo brazo deber ser realizado en !ersonas /a4ores de =A
a>os o de /enor edad si !resentan 7actores de riesgo, 4 si es nor/al deber
re!etirse cada = a>os, Se calcula co/o una relacin entre la !resin sistlica
/5i/a de la arteria tibial !osterior o !edia 4 la !resin sistlica /5i/a de la
arteria bra6uial i!silateral, $n ndice tobilloBbrazo cercano a 1 &PA,F+ se
considera nor/al 4 un 1alor L A,=A indica en7er/edad arterial aguda
&8A+
,
@,@,* Evaluacin InfecciosaG "oda 3lcera se considera in7ectada ante la
!resencia de secrecin !urulenta o al /enos la !resencia de dos o /s de las
/ani7estaciones cardinales de in7la/acin &hi!ere/ia, calor local, ede/a o
tu/e7accin 4 dolor o reblandeci/iento de los te#idos+ 4 ocasional/ente
/ani7estaciones sist-/icas, (e!endiendo de la !ro7undidad de la lesin, esta
!uede serG celulitis, erisi!ela, 7ascitis necrotizante, /ionecrosis 4 abscesos?
!udiendo e5tenderse a estructuras osteoarticularesG artritis 4 osteo/ielitis,
2uego de la ins!eccin clnica se reco/ienda realizar estudios radiogr7icos
con la 7inalidad de descartar osteo/ielitis, !resencia de gas 4 cuer!os e5tra>os
entre otras alteraciones, Sin e/bargo, la osteo/ielitis aguda !uede no /ostrar
signos de alteracin radiogr7ica !or lo 6ue se sugiere la utilizacin de otros
/-todos diagnsticos co/o la resonancia /agn-tica o estudios
ga//agr7icos
&8,9+
, Seguida/ente se deben identi7icar los agentes
/icrobiolgicos res!onsables de la in7eccin a tra1-s de la to/a de /uestra
!ara culti1o? las /uestras se deben se/brar en /edios 4 condiciones 6ue
!er/itan el creci/iento de la /a4or !arte de !atgenos causantes de
in7eccin, inclu4endo los de creci/iento lento 4 los anaerobios, Se de7ine
in7eccin con la !resencia de 1A
=
$JM !or c/
8
de /uestra obtenida
&81+
, 2a
/uestra se to/a de la base de 3lcera !re1io arrastre /ecnico con suero
7isiolgico, en 3lceras con te#ido necrtico 4 te#ido de granulacin, la /uestra
debe ser to/ada en el lugar donde e5ista te#ido 1iable, 'o debe to/arse
/uestras con torundas !or el riesgo de conta/inacin con /3lti!les
/icroorganis/os 6ue no !artici!an en la !atog-nesis de la in7eccin, %n caso
de lesiones ti!o abscesos se !uede obtener la /uestra a tra1-s de as!iracin
!ercutnea con agu#a 7ina
&1A,88+
, %n caso de osteo/ielitis el /-todo estndar
!ara diagnstico es la bio!sia sea !ues establece el diagnstico de7initi1o e
identi7ica el agente etiolgico
&19+
,
2a e1aluacin del !roceso in7eccioso se co/!le/enta con la solicitud de
/arcadores s-ricos de in7la/acin los cuales son i/!ortantes en la
identi7icacin de 7actores contribu4entes o 6ue e5acerban el !roceso in7eccioso
inclu4endo las alteraciones /etablicas? estos inclu4en 6u/ica sangunea,
conta#e de leucocitos, 1elocidad de sedi/entacin globular &VSG+ 4 !rotena M
reacti1a &PMR+, $n 1alor de VSG P <A//Bhora 4 un 1alor de PMR P de 9,8/gB2
tiene una sensibilidad 4 es!eci7icidad de a!ro5i/ada/ente :A*DA; !ara
diagnstico de osteo/ielitis
&89,8@+
,
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL PIE DIABTICO
%l desarrollo de un !roceso in7eccioso sobre un !ie con co/!ro/iso
tanto neuro!tico co/o arterial constitu4e un ele/ento 7unda/ental !ara el
desarrollo del !ie diab-tico, !or tanto, el control de cada 7actor de riesgo es un
blanco tera!-utico en el intento de !re1enir o retrasar la !rogresin de la
en7er/edad 4 su resultado 7inal 6ue es la a/!utacin
&8=+
,
%n lnea general los antibiticos !or s solos no son su7icientes !ara la
erradicacin del !roceso in7eccioso sino 6ue debe ir aco/!a>ado de un
debrida/iento 6uir3rgico a/!lio 4 !ro7undo ca!az de erradicar el te#ido
des1italizado
&<+
,
%l !ri/er as!ecto a to/ar en cuenta !ara elegir el antibitico adecuado
es conocer los as!ectos /icrobiolgicos o g-r/enes /s co/3n/ente
aislados en 3lceras de !acientes diab-ticos, 4a 6ue la instauracin inicial del
trata/iento se har de 7or/a e/!rica hasta obtener los resultados de los
culti1os de secrecin? as /is/o, debe e1aluarse la se1eridad de la in7eccin
&1A+
, In7ecciones su!er7iciales co/o erisi!ela 4 celulitis son causadas !or cocos
gra/ !ositi1os, en es!ecial Stre!tococo beta he/oltico del gru!o ., B, M 4 G 4
Sta7ilococos aureus, %n 3lceras /oderadas a se1era as co/o en osteo/ielitis
!redo/ina la in7eccin !oli/icrobiana inclu4endo g-r/enes co/o bacterias
gra/ !ositi1as anaerobias 4 aerobias 7acultati1as 4 bacilos gra/ negati1os
dentro de los 6ue se inclu4en Sta7ilococos coagulasa negati1o, enterococos
s!,, enterobacterias co/o %, coli, Morinebacteria s!,, P, aeruginosa,
Bacteroides 7rgilis 4 Pe!tostre!tococos e incluso hongos &Mandida s!,+
&@,8<+
,
)tros dos g-r/enes con alta !re1alencia en in7ecciones de 3lceras diab-ticas
es el S, aureus /eticilino resistente 4 el enterococo resistente a 1anco/icina, lo
6ue en la actualidad agrega /a4or co/!le#idad en el trata/iento de esta
!atologa,
2a /a4ora de las in7ecciones le1es o /oderadas son /ono/icrobianas
siendo su7iciente el uso de antibiticos con alta biodis!onibilidad oral dentro de
los cuales se inclu4eG a/o5icilina*cido cla1ulnico, 7luoro6uinolonas
&le1o7lo5acina, /o5i7lo5acina+, clinda/icina, tri/etro!in*sul7a/eto5azol 4
linezolid, 2a /a4or !arte de estas in7ecciones slo re6uiere 1 8 se/anas de
trata/iento, debi-ndose e1aluar al !aciente cada @D a :8 horas, Por el
contrario, las 3lceras /oderadas 4 se1eras usual/ente son !oli/icrobianas,
re6uieren hos!italizacin 4 la ad/inistracin de tera!ia antibitica !arenteral,
Se reco/iendan las siguientes co/binacionesG
%rta!ene/ N 2inezolid o Vanco/icina
Me7alos!orinas de tercera generacin N Metronidazol
Jluoro6uinolonas N Metronidazol
Pi!eracilina*"azobacta/ o I/i!ene/ o Mero!ene/ N 2inezolid o
Vanco/icina
"igeciclina N Jluoro6uinolonas o ./iSacina
.l elegir una tera!ia deter/inada, debe to/arse en cuenta la 7uncin
renal del !aciente 4 el !otencial e7ecto ne7rot5ico de estos 7r/acos, 2a
duracin del trata/iento en in7ecciones se1eras oscila entre 9 4 @ se/anas 4
debe ir aco/!a>ado de un adecuado control /etablico
&1A,1<,8:+
,
)tro as!ecto a tener en cuenta es la !resencia de osteo/ielitis !ues ello
inter1iene en la eleccin del trata/iento 7ar/acolgico 4 6uir3rgico as co/o, la
duracin del /is/o, 2a !resencia de 3lceras e5tensas, !ro7undas 4 crnicas,
e5!osicin sea en el sitio de la lesin, asenta/iento de la 3lcera sobre
!ro/inencias seas son 7actores 6ue !redis!onen a la a!aricin de
osteo/ielitis
&19+
, 2a ciruga conser1adora asociada a antibiticotera!ia es una
o!cin atracti1a en el trata/iento de la osteo/ielitis debido a 6ue reduce los
ca/bios en la /ecnica del !ie 4 /ini/iza la duracin de la tera!ia antibitica
&8D+
, Se reco/ienda iniciar antibiticotera!ia !or 1a !arenteral al /enos
durante una se/ana 4 luego seg3n la e1olucin clnica 4 los resultados del
culti1o e1aluar la !osibilidad de uso de la 1a oral 4 trata/iento /ni/o !or <
se/anas aun6ue en algunos casos se aconse#a !or un !erodo de 9 a <
/eses, (ebe e/!learse antibiticos de buena dis!onibilidad 4 !enetracin
sea co/o las 6uinolonas, ri7a/!icina 4 clinda/icina
&19+
,
O0'(s 0'a0a6i$"0(s fa'6a(l!&i(s:
Isquemia: %l ob#eti1o !ri/ario en el trata/iento de la 3lcera
neurois6u-/ica es ali1iar el dolor si est !resente, /e#orar 7uncin 4 calidad de
1ida de los !acientes 4 retardar las a/!utaciones, esto se logra al incre/entar
la circulacin /icro1ascular, %l cilostazol, un inhibidor de la 7os7odiesterasa, a
dosis de 1AA/g dos 1eces al da, !uede ser usado si la is6ue/ia est asociada
a claudicacin inter/itente, !ro!orcionndole al !aciente /e#ora en la
distancia al ca/inar sie/!re 4 cuando la localizacin de la 3lcera lo !er/ita
&ni1el de e1idencia .+
&@,1F,8F+
, %l cido acetilsaliclico &dosis de :=*1<8/gBda+ 4
otros antiagregantes !la6uetarios co/o el clo!idogrel &:=/gBda+ son
i/!ortantes en el trata/iento a largo !lazo en !acientes con en7er/edad
arterial obstructi1a en /ie/bros in7eriores !ues reduce riesgo de e1entos
aterotro/bticos, /e#orando el curso o la e1olucin de la is6ue/ia crtica
&@+
,
2a !ento5i7ilina es un deri1ado /etil5antnico 6ue ha sido usado en
!acientes con claudicacin inter/itente? a dosis de @AA/g 9 1eces al da !uede
ser considerado co/o tera!ia de segunda lnea des!u-s del cilostazol !ara
/e#orar la distancia al ca/inar, sin e/bargo su e7ecti1idad clnica es /arginal 4
no est bien establecida &ni1el de e1idencia M+
&1F,9A+
,
Dolor neuropticoG %l dolor neuro!tico a7ecta a!ro5i/ada/ente 1<; de
los !acientes con (M 4 trae consigo i/!ortantes i/!licaciones en la calidad de
1ida del !aciente, 2a Sociedad ./ericana de 'eurologa, la .sociacin
./ericana de Medicina 'euro/uscular 4 %lectrodiagnstico 4 la .cade/ia
./ericana de Medicina Jsica 4 Rehabilitacin reco/iendan la siguiente
tera!ia 7ar/acolgica !ara trata/iento del dolor neuro!tico, con el a1al de la
.sociacin ./ericana de (iabetes
&91,98+
G Nivel de evidencia AG Pregabalina 9AA
K <AA/gBda, Nivel de evidencia BG Gaba!entinG FAA K 9<AA/gBda,
./itri!tilinaG 8= K 1AA/gBda, Venla7a5ineG := K 88=/gBda, (ulo5etineG <A K
18A/gBda, (e5tro/etor7anoG @AA/gBda, Mor7ina, "ra/adolG 81A/gBda,
Ma!saicina cre/a A,A:=; TI(, 'o ha4 e1idencia su7iciente !ara so!ortar el
uso del cido al7a li!oico,
TRATAMIENTO LOCAL DEL PIE DIABTICO
%l /ane#o local de la 3lcera as co/o la seleccin de la t-cnica de
aborda#e de la /is/a 4 el !roceso de debrida/iento 1a a de!ender de 1arios
7actores entre ellosG la etiologa, las caractersticas /or7olgicas 4 la 7or/a de
!resentacin clnica de la 3lcera, Muando la in7eccin a7ecta ca!as
su!er7iciales, el trata/iento local con li/!ieza 4 debridacin /ecnica es
usual/ente su7iciente, Sin e/bargo, la !resencia de in7eccin se1era re6uiere
debrida/iento 6uir3rgico? este 3lti/o est indicado en abscesos !ro7undos,
7ascitis necrotizante, gangrena gaseosa 4 sndro/e co/!arta/ental, %n
ausencia de is6ue/ia el debrida/iento ser e5tenso con la 7inalidad de
re/o1er la /a4or cantidad de te#ido necrtico? !or el contrario, en !resencia de
is6ue/ia, el drena#e de abscesos 4 te#ido necrtico se debe realizar luego de
!rocedi/ientos de re1ascularizacin
&19,99+
,
2os !ositos utilizados !ara debrida/iento /-dico estn dise>ados !ara
/antener la herida li/!ia 4 libre de conta/inacin al tie/!o 6ue !ro/ue1en la
cicatrizacin de la /is/a, %n !resencia de una 3lcera o herida abierta con
in7eccin asociada se reco/ienda /antener un a/biente h3/edo !ara !re1enir
la !-rdida de 1italidad celular ade/s 6ue 7acilita la /igracin celular a tra1-s
del lecho de la herida 4 !ro/ue1e la angiog-nesis 4 la sntesis de te#ido
con#unti1o
&1D+
, 2a eleccin del !osito de!ender del grado de hu/edad e
in7eccin conco/itante &tabla <+
&1<,9@+
G
Tabla 6. Apsitos para cuidado de heridas
Tipo Indicaciones Contraindicaciones
C(62'$sas #$ &asa
Gasa 2a'afi"a#a $s03'il
=C70i$ll A lasiB
C$l("$0A?
0eridas abiertas con escasa
hu/edad &secas+
'o de7inido
Di#'(&$l
C70i6$# A &$lB
C70i6$#A s('ba0 &$l?
0eridas secas o con /ni/o
e5udado, Per/ite
debrida/iento de te#ido
necrtico, controla in7eccin 4
a!orta hu/edad 6ue
7a1orece cicatrizacin
0erida con e5udado
/oderado o abundante
Es276as #$
2(li7'$0a"(
=C70i6$# Sil0$AB
All$.5"A?
0eridas h3/edas &/oderado
4 abundante e5udado+,
2i/!ia su!er7icie de la herida,
(e utilidad en heridas
ca1itarias 4 tunelizadas
0eridas secas
D5#'((l(i#$s
=Ca'b(/i$l7l(sa?
=A<7a$lAB D7(#$'6A?
0eridas con escasa a
/oderada secrecin,
Pre1iene hidratacin del
te#ido
0eridas abundante e5udado
Al&i"a0( #$ Cali(
=Eal0(s0a0A?
0eridas con e5udado
abundante
0eridas secas
D$0$'&$"0$sFA"0is320i
(s
=Ba0i&'asAG
Cl('8$/i#i"a?
0eridas conta/inadas o
in7ectadas
0eridas con te#ido de
granulacin
A"0ibi!0i(s 0!2i(s
=Bai0'ai"aB
M72i'(i"B s7lfa#iHi"a?
0eridas conta/inads o
in7ectadas
0eridas con te#ido de
granulacin
2ar1atera!iaG %ste /-todo de trata/iento biolgico es e7iciente !ara la
re/ocin del te#ido necrtico a tra1-s del e7ecto bene7icioso 6ue sobre el !0
del te#ido 4 la re/ocin del /is/o tienen las enzi/as !roteolticas e5istentes
en las lar1as 6ue destru4en bacterias durante el !roceso digesti1o 4 6ue
ade/s 7a1orece la granulacin del te#ido 3til, Sustancias obtenidas de las
lar1as /uestran gran acti1idad contra !atgenos gra/ !ositi1os 4 negati1os 4
/s reciente/ente contra S, aureus /eticilino resistente
&19,9@+
,
Jactores de Mreci/ientoG 2os 7actores de creci/iento #uegan un !a!el
crtico, regulando todos los as!ectos de la cicatrizacin de heridas, 4 en
es!ecial, el 7actor de creci/iento e!id-r/ico 7a1orece la sntesis de colgeno 4
la ree!itelizacin de las heridas, %n nuestro !as conta/os con 0eber!rot*P
&./!olla de :=ug+, un 7actor de creci/iento e!id-r/ico reco/binante !ara
in4eccin intra 4 !erilesional, 9 1eces !or se/ana, hasta un /5i/o de D
se/anas, %st indicado en 3lceras Cagner III 4 IV, neuro!ticas /s no
is6u-/icas, 2os e7ectos ben-7icos de traducen en 7or/acin de te#ido de
granulacin, 6ue 1a desdeG a+ 'o res!uestaG A*8=; de granulacin del rea
lesionada, b+ Res!uesta /ni/aG 8=*=A; de granulacin, c+ Res!uesta !arcialG
=A*:=; 4 d+ Res!uesta totalG P :=; de granulacin
&9=*9:+
,
TRATAMIENTO IUIR@RGICO DEL PIE DIABTICO
2a ciruga sigue siendo la !iedra angular del trata/iento de las
in7ecciones !ro7undas de los te#idos blandos? no slo es un ele/ento
diagnstico clnico 4 /icrobiolgico sino ta/bi-n una !arte esencial del
trata/iento
&1D+
, Para el trata/iento 6uir3rgico del !ie e5isten cuatro ti!os de
inter1encionesG a+ %lecti1asG "rata/iento de de7or/idad dolorosa con
neuro!ata, b+ Pro7ilcticaG Reducir riesgo de ulceracin en !acientes con
neuro!ata sin herida abierta, c+ Murati1aG Para a4udar en la cicatrizacin de
una herida abierta 4 d+ %/ergenteG Para li/itar la !rogresin de una in7eccin
aguda
&9+
,
2a ciruga electi1a tiene !or ob#eti1o ali1iar el dolor asociado a
de7or/idades del !ie co/o dedos en /artillo, hallu5 1algus, es!olones seos 4
en !acientes sin neuro!ata sensorial !eri7-rica? inclu4en artrodesis en la !arte
!osterior del !ie 4 tobillo as co/o alarga/iento del tendn de .6uiles,
2a ciruga !ro7ilctica i/!lica la correccin de un tendn sub4acente,
hueso o de7or/idad de la articulacin, 2a ciruga curati1a 1a dirigida a
osteoto/as !arciales en caso de osteo/ielitis o reseccin de articulaciones
co/o una alternati1a de a/!utacin !arcial? estas inclu4en e5ostecto/as
&reseccin de te#ido seo !arcial co/o cabeza de /etatarsianos+, artro!lastia
digital, sesa/oidecto/a, reseccin de 1arios /etatarsianos o calcanecto/a
!arcial, %stas t-cnicas 6uir3rgicas !ueden ir asociadas a in#erto de colga#os
!ara acelerar la cicatrizacin de heridas, Por 3lti/o, la ciruga e/ergente
inclu4e a/!utaciones a/!lias &trans/etatarsiana, a/!utacin de Mho!art 4
2is7ranc, a/!utacin de S4/e, transtibial 4 trans7e/oral+ 4 se realiza !ara
detener la !rogresin de la in7eccin, re/o1er te#ido ulcerado 4 necrtico 4
crear una e5tre/idad lo /s 7uncional !osible
&18,1<,9D+
,
2a seleccin del ni1el de a/!utacin debe incor!orar los siguientes
ob#eti1osG
Mreacin de un /u>n distal 6ue sea 7cil/ente alo#ado en una
!rtesis, calzado /odi7icado o cual6uier otro a!arato orto!-dico,
Mreacin de un /u>n distal con escasa !resin e5gena 4 con
ello e1itar dehiscencias de sutura,
Realizar una ciruga lo /s distal !osible 6ue !er/ita la curacin
!ri/aria con un !otencial de cicatrizacin razonable
&1<+
,
Grupo de Trabajo Unidad de Endocrinologa, Mrida (ENDO-MER).
Yaaira !erpa" #ariela $aoli" Yaaira Brice%o" Andr&s Berm'de(" )ilia *(ctegui" Els+
Vel(que(" #a+ela ,uill&n" -oald ,me(.$&re(" #arl+ Vielma" /enn+ -ivera" 0onia Arauo"
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