Anda di halaman 1dari 29

BAB I

PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Endometriosis adalah susukan jaringan (sel-sel kelenjar dan stroma)
abnormal mirip-endometrium (endometrium-like tissue) yang tumbuh disisi luar
kavum uterus dan memicu reaksi peradangan menahun dan digolongkan
berdasarkan perkembangan kelenjar dan stroma endometriosis pada tempat yang
berbeda dari uteri endometrium. Terdapat perbedaan molekuler yang bermakna
secara fisiologis antara jaringan endometrium eutopik dan endometriosis
(endometrium ektopik). Ini didasarkan pada hal-hal berikut : () bukti aktivitas
seluler di dalam lesi tersebut! (") progresivitas (memberatnya)! seperti pembentukan
perlekatan! (#) kemampuannya mengganggu proses fisiologis normal! dan ($)
kemampuannya membentuk massa invasif yang besar.( %acoeb T.&! "''()
Endometriosis merupakan penyakit progresif ginekologik yang sering
ditemukan. )amun demikian prevalens dan insidens (angka kejadian) yang
sesungguhnya di populasi umum tidak diketahui! sangat beragam dan bergantung
pada banyak faktor.*kibatnya gambaran yang diperoleh tidak me+akili frekuensi
penyakit di populasi umum! karenadiagnosis pastinya membutuhkan pemeriksaan
laparoskopik.(%acoeb T.&! "''() ,ebanyakan para ahli sepakat bah+a nyeri pelvik!
nyeri haid maupun infertilitas erat kaitannya dengan endometriosis. -ebanyak "'-
.'/ penderita endometriosis mengalami infertilitas. 0ada infertilitas primer
kejadiannya sebesar "1/! sedangkan pada infertilitas sekunder sebanyak 1/.
0ada +anita dengan infertilitas yang disertai dengan nyeri pelvik2nyeri haid dijumpai
endometriosis sebanyak 3'/. (4a5iad *! "''3) ,etika diagnosis dibuat biasanya
penderita berusia reproduksi ("1-"( tahun). *ngka kejadian maksimum adalah
selama usia #'-$' tahun. 6iagnosis umumnya agak terlambat ditegakkan pada
mereka yang datang dengan keluhan infertilitas dibanding nyeri . ( %acoeb T.&! "''(!
-peroff 7! "''3)
8ekanisme pasti tentang perkembangan endometriosis belum seluruhnya
diketahui. Teori regurgitasi darah haid (hipotesis -ampson) merupakan penyebab
1
tersering dari endometriosis. -aat ini diketahui pula bah+a faktor genetika dan
imunobiologi berperan dalam kejadian endometriosis. 9aktor imunobiologi
menjelaskan bagaimana sel endometrium ektopik mamputumbuh hingga
menyebabkan endometriosis! faktor ini dihubungkan dengan hipotesis -ampson
tentang menstruasi retrograde yang menyebabkan tertanamnya jaringan
endometriotik diluar kavum uteri. ,etahanan hidup jaringan endometrium ektopik
dipengaruhi oleh peran penting apoptosis dan pasokan darah yang luas di dalam
dan di sekitar jaringan endometriosis. 0enurunan apoptosis menguntungkan
ketahanan hidup endometriosis.*poptosis spontan sangat dipengaruhi oleh luasnya
angiogenesis: artinya angiogenesis berperan menghambat apoptosis.( %acoeb T.&!
"''()
*ngiogenesis selain berperan pada timbulnya endometriosis juga berperan
pada implantasi! remodeling jaringan dan pada proses metastasis. (4a5iad *! "''3)
*ngiogenesis dianggap sebagai proses yang sangat penting dalam patogenesis
endometriosis dan diperlukan untuk pembentukan! perkembangan dan
pemeliharaan lesi-lesi endometriosis untuk propagasi mereka selanjutnya. (6onnes
%! ((3). 6engan adanya proses angiogenesis pada endometriosis menyebabkan
pertumbuhan endometriosis disebut sebagai proses yang mirip pertumbuhan tumor
dan kanker.
4anyak faktor yang berperan memicu angiogenesis salah satunya adalah
Matriks Metaloproteinase.Matriks metalloproteinase (MMP) merupakan famili zinc
dependent endopeptidase yang mengatur integritas dan komposisi matriks
ekstraseluler. (*ngulo et. al! "'). 880 memegang peranan penting dalam
proliferasi sel! migrasi! diferensiasi! angiogenesis! apoptosis dan pertahanan tubuh.
6isregulasi dari 880 memiliki implikasi dalam berbagai penyakit termasuk penyakit
yang tergantung pada proses angiogenik seperti tumor. 0roses angiogenesis juga
berperan penting pada pertumbuhan endometriosis. 9ase inisial endometriosis
terjadi melalui degradasi dan remodelling dari matrik ekstraselular dan peningkatan
ekspresi dari880. (0uspitasari 6! "'" : ; )ap et al! "''$).
6iantara berbagai macam 880 yang ada! ditemukan overekspresi Matriks
metaloproteinase-9 (880-() pada berbagai jenis tumor. 0ada model tikus
ditemukan peran 880-( yang besar dalam hal proses invasi! agresifitas! dan
2
metastase tumor. ( 4runner ,7 et al! "''3) ,adar serum 880-( yang tinggi
merupakan indikator adanya progresivitas pertumbuhan tumor! menurunnya
harapan hidup! dan peningkatan metastasis.
880-( mampu melakukan degradasi molekul kolagen tipe I< dan < serta
gelatin sebagai komponen utama pada membran basal. 880-( merupakan anggota
kelompok en5im 880 yang mampu mendegradasi sebagian besar komponen
matriks ekstraselular pada membran desidua. 0roses degradasi komponen matriks
ekstraselular yang dilakukan oleh 880-( selanjutnya akan diikuti oleh proses
apoptosis. (&hang etal, "''# : 8roc5ko 4 etal,"''3)
9ungsi utama dari 880-( adalah mendegradasi protein pada matriks
ekstraselular. -ecara fisiologi! 880-( bersamaan dengan matriks
metalloproteinases (880s) yang lain! memegang peranan dalam remodeling
jaringan normal seperti angiogenesis dan ovulasi. (0uspitasari 6! "'").
4erdasarkan hal tersebut diketahui bah+a 880-( merupakan petanda aktif
angiogenesis! dan bah+a endometriosis merupakan penyakit angiogenik maka
penting untuk dikaji korelasi 880-( dengan progresifitas endometriosis.
0ada tingkatan klinis telah diperlihatkan bah+a endometriosis memberikan
dampak yang nyata terhadap berbagai perubahan subyektif dan obyektif! khususnya
dalam hal nyeri (dismenorhea! dispareunia! diske5ia)! infertilitas dan gangguan haid.
6ampak sosial dari penyakit ini merupakan sisi lain yang perlu diperhatikan oleh
praktisi yang menangani endometriosis. -ehubungan dengan etiologi dan
patogenesis endometriosis yang masih merupakan teka-teki! maka pengobatannya
pun masih merupakan kontroversi. ( %acoeb T.&! "''()
-eyogyanya pengobatan yang diberikan dapat memberikan hasil yang
memadai maka penting diketahui dan dikaji lebih lanjut berbagai patogenesis
tentang kejadian endometriosis! khususnya sejauh mana peran 880-( sebagai
petanda angiogenesis dalam memberikan kontribusi terhadap perkembangan
endometriosis. 6engan mengetahui peran 880-( sebagai faktor angiogenik dalam
perkembangan endometriosis maka dapat digunakan anti angiogenik sebagai
penanganan alternatif pada endometriosis. -elain itu! apabila kadar 880-(
berbanding lurus dengan stadium endometriosis maka dapat dijadikan sebagai
3
penunjang keakuratan diagnosis! respon pengobatan dan prognosa endometriosis
kelak.
0enelitian yang mengkaji peran 880s pada endometriosis telah dilakukan
sebelumnya dengan teknik dan material yang berbeda. 7iu et al dan =eda et al
melaporkan peningkatan ekspresi 880-( lebih tinggi pada endometrium ektopik
(endometriosis) dibandingkan endometrium eutopik dan semakin tinggi pada
endometriosis berat. (7iu >% et al! "''" : =eda 8 et al! "''"). 8i5umoto et al
melaporkan pada endometriosis ovarium ditemukan ekspresi 880-( yang
meningkat pada fase menstruasi. (8i5umoto ? et al! "''"). )e5hat dan ,alir dalam
penelitiannya menyebutkan ekspresi 880-( lebih tampak pada endometrium
ektopik dibandingkan endometriosis ovarium. ()e5hat 9@! ,alir T! "''"). -ementara
@ia et almelaporkan ekspresi 880-( lebih tinggi pada endometriosis ovarium
dibandingkan endometrium eutopik dan pada endometriosis ovarium derajat I< juga
lebih tinggi dibandingkan derajat III. (@ia et al! "''"). -elanjutnya ditegaskan
kembali oleh penelitian -+arnakar yang melaporkan 880-( sebagai petanda aktif
angiogenesis menunjukkan peran yang signifikan terhadap perkembangan proses
endometriosis. (-+arnakar -! 0aul -! "''(). 4erdasarkan penelitian-penelitian
tersebut ditemukan bah+a aktivasi angiogenesis pada endometrium eutopik
merupakan faktor kunci patogenesis endometriosis.
8eski demikian penelitian tentang peran 880-( sebagai petanda
angiogenesis pada endometriosis dengan menggunakan serum dan cairan
peritoneum belum pernah belum pernah diteliti di Indonesia khususnya di -ula+esi
-elatan. Aleh karena itu perlu dilakukan penelitian lebih jauh tentang keterlibatan
peran 880-( sebagai petanda angiogenesis menggunakan serum dan cairan
peritoneum
1.2. RUMUSAN MASALAH
4erdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas dapat
dirumuskanpertanyaan penelitiansebagai berikut :
4
. *pakah ada perbedaan kadar 880-( serum dan cairan peritoneum
penderita endometriosis dengan penderita tanpa endometriosisB
". *pakah ada perbedaan kadar 880-( serum dan cairan peritoneum
penderita berdasarkan derajat endometriosisB
#. *pakah ada hubungan antara kadar 880-( serum dan cairan peritoneum
penderita endometriosisB
$. -ejauh mana kadar 880-( serum dan cairan peritoneum dapat digunakan
sebagai petanda angiogenesis pada endometriosisB
1.3 TUJUAN PENELITIAN
1. Tujuan Umum
8enganalisis hubungan 880-( serum dan cairan peritoneumdengan derajat
endometriosis dalam keterlibatan dengan proses angiogenesis.
2. Tujuan !u"u"
. 8engetahui perbedaan kadar 880-( serum dan cairan peritoneum
penderita endometriosis dengan penderita tanpa endometriosis
". 8engetahui perbedaan kadar 880-( serum dan cairan peritoneum
penderita berdasarkan derajat endometriosis
#. 8engetahui hubungan antara kadar 880-( serum dan cairan peritoneum
penderita endometriosis
$. 8engetahui sejauh mana kadar 880-( serum dan cairan peritoneum
dapat digunakan sebagai petanda angiogenesis pada endometriosis
1.#. MAN$AAT PENELITIAN
. 8emberikan informasi ilmiah tentang keterlibatan proses angiogenesis pada
endometriosis terutama peran 880-( sebagai petanda angiogenesis
5
". 8enjadi data dasar bagi penelitian selanjutnya dalam mengeksplorasi faktor-
faktor lain yang berpengaruh terhadap patogenesis endometriosis
#. 8emberikan informasi dalam rangka strategi pengobatan endometriosis
terutama yang berkaitan dengan peran 880-( sebagai petanda angiogenesis
$. 8endapatkan nilai cut off point kadar 880-( terhadap kejadian
Endometriosis
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAA
Endometriosis adalah suatu kelainan ginekologi yang ditandai dengan adanya
pertumbuhan jaringan endometrium diluar kavum uteri. 7okasi endometrium ektopik
ini paling sering ditemukan pada organ pelvik seperti ovarium! peritoneum!
ligamentum sakrouterina! kavum 6ouglasi! dan septum rektovagina. (4a5iad *!
"''3)
;alaupun endometriosis merupakan salah satu kelainan ginekologi yang
sering ditemukan! namun etiologi dan patogenesis terjadinya endometriosis belum
sepenuhnya jelas. 4eberapa teori yang dikemukakan mengenai patogenesis
endometriosis antara lain: ( 4a5iad *! "''3) :
. Teori dari -amson tentang regurgitasi haid mengatakan bah+a darah haid
mengalir dan keluar dari tuba disertai serpihan endometrium! kemudian diikuti
oleh implantasi dan pertumbuhan ditempat lain di rongga panggul! tetapi teori ini
tidak dapat menerangkan kasus endometriotik di luar pelvik.( 6C?ooghe T.8
((. : 4a5iad *! "''3)
". 6iseminasi iatrogenik merupakan penyebaran langsung jaringan endometrium
dapat terjadi pada tempat insisi seksio sesar! histerektomi dan episiotomi.(4a5iad
*! "''3: 6onnes %! "''$)
#. 8etaplasia selomik yaitu endometrium yang menyimpan dari perkembangan
normal terjadi akibat perubahan-perubahan diferensiasi yang abnormal dalam
epitel germinal dan berbagai bagian peritoneum! rongga panggul! yang secara
embriologis berasal dari epitel selomik. (-eli E! "''#:4a5iad *! "''3)
7
$. Teori penyebaran limfogen dimana jaringan endometriosis berasal dari jaringan
endometrium yang memasuki pembuluh darah kemudian menyebar ke beberapa
tempat di tubuh. (7ebovic 6.I "''": 6onnes %! "''$)
1. Teori penyebaran hematogen dimana jaringan endometriosis berasal dari
jaringan endometrium yang memasuki pembuluh darah kemudian menyebar ke
beberapa tempat di tubuh.(-eli E! "''#: 4a5iad *! "''3 )
.. -isa sel embrionik yaitu sel-sel dari paramesonefros (8uller) mungkin terdapat
disuatu tempat didalam tubuh dan memberikan respon terhadap hormon ovarium
sehingga mengaktifkan sisa-sisa sel ini membentuk endometrium di tempat lain.
(Evers %.7.?! ((.: 4a5iad *! "''3)
D. -isa mesonefros (;olf) yaitu sisa mesonefros disebutkan @ecklinghausen pada
tahun 3(1 sebagai sumber endometriosis.(4a5iad *! "''3)
3. Teori imunologik secara embriologis! sel epitel yang membungkus peritoneum
parietal dan permukaan ovarium sama asalnya! oleh karena itu sel endometriosis
sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bah+a E*-"1 merupakan suatu
antigen permukaan sel yang semula diduga khas ovarium. 8engingat bah+a
endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat desktruktif! maka
lesi jinak yang ganas ini akan meningkatkan kadar E*-"1.(4a5iad *! "''3:
7ebovic 6.I "''")
(. Teori ?ormonal dimana rendahnya kadar 9-? (Follicle Stimulating Hormone), 7?
(Luteinizing ormone), E" (Estradiol) dapat menghilangkan endometriosis! telah
lama diketahui bah+a kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis.(6onnes
%! "''$: 4a5iad *! "''3)
8
II.2 D%agn&"%" 'an la"%(%ka"% En'&metr%&"%"
6iagnosis endometriosis bisa ditegakkan berdasarkan anamnesis! gambaran
klinik! pemeriksaan fisis! laboratorium E* "1! =ltrasonografi (=-F)! komputed
tomografi (ET -can)! dan laparoskopi.
0ada anamnesis didapatkan adanya keluhan nyeri perut yang berhubungan
dengan siklus haid atau keluhan infertilitas yang disertai atau tidak dengan nyeri
haid. 8enurut ,onnick dkk mendapatkan .' persen diagnosis endometriosis pada
+anita dengan infertilitas primer! bahkan akurasi diagnosis mencapai 3' persen jika
infertilitas disertai dengan nyeri pelvik atau nyeri haid yang hebat. 0ada pemeriksaan
fisis dengan pemeriksaan dalam vagina atau colok dubur kadang didapatkan adanya
nodul di daerah kavum 6ouglasi dan daerah ligamentum sakrouterina yang sangat
nyeri. 0ada pemeriksaan laboratorium bisa didapatkan kadar E*-"1 meningkat
pada endometriosis. (4edai+y dan 9alcone T! "''$). 0ada =-F atau ET scan
didapatkan adanya massakistik di satu atau kedua ovarium pada kista
endometrioma! atau dengan pemeriksaan =-F bisa didapatkan adanya bercak
endometriosis dalam miometrium yang disebut adenomiosis. 0ada pemeriksaan
laparoskopi akan terlihat semua jenis lesi endometriosis termasuk lesi yang minimal.
6engan laparoskopi akan terlihat dengan jelas +arna dari lesi endometriosis
sehingga bisa dibedakan antara lesi aktif dan tidak aktif. 7esi endometriosis yang
aktif umumnya ber+arna merah atau coklat yang berbentuk polipos! vesikel! dan
hemoragik karena banyak mengandung komponen kelenjar. -edangkan lesi tidak
aktif umumnya ber+arna putih! kuning! abu-abu! atau +arna seperti parut dan
banyak mengandung komponen stroma. (4a5iad *! "''3).
9
4eberapa klasifikasi yang digunakan untuk penentuan stadium atau
klasifikasi endometriosis adalah klasifikasi *costa! EEE (!ndoscopic !ndometriosis
"lassification) dan *-@8 (#merican Societ$ for %eproducti&e Medicine) %e&ised
"lassification of !ndometriosis. -aat ini yang banyak dipakai adalah klasifikasi
*-@8 dimana derajat endometriosis ditentukan berdasarkan ukuran! kedalaman
implan! dan derajat beratnya adesi. 0ada klasifikasi ini jumlah poin dikelompokkan
kedalam satu dari $ stadium. -tadium I : -1 poin! stadium II: .-1 poin! stadium
III : .-$' poin! dan stadium I< : G$' poin (The *merican -ociety 9or @eproductive
8edicine! ((D). Ta)el 1.
Ta)el 1. la"%(%ka"% En'&metr%&"%" menurut ASRM
0
E
@
I
T
A
)
I
=
8
END*METRI*SIS + 1,m 1-3 ,m . 3 ,m
-uperfisial
6alam
" $
" $ .
A
<
*
@
I
=
8
,anan
-uperfisial " $
6alam $ . "'
,iri
-uperfisial " $
6alam $ . "'
A
<
*
@
I
=
8
PERLEATAN +1/3 Bag%an 1/3-2/3
Bag%an
.2/3 Bag%an
,anan
: Tipis " $
Tebal $ 3 .
,iri
: Tipis " $
Tebal $ 3 .
T
=
4
*
,anan
: Tipis " $
Tebal $ 3 .
,iri
: Tipis " $
Tebal $ 3 .
*BLITERASI
A0UM D*U1LASI
Se)ag%an Seluru!n2a
# #3
6ikutip dari kepustakaan The *merican -ociety 9or @eproductive 8edicine
0ada tahun "''( diperkenalkan suatu klasifikasi baru yang disebut
!ndometriosis Fertilit$ 'nde( (!F'). !F' digunakan untuk memprediksi tingkat
10
keberhasilan kehamilan setelah pembedahan endometriosis. 0ada klasifikasi !F'
Score memiliki rentang nilai ' sd ' dimana nilai ' yang terburuk sampai nilai '
yang terbaik. )ilai ini kemudian digunakan dalam memprediksikan tingkat kehamilan
setelah pembedahan endometriosis..!F' terdiri dari faktor-faktor ri+ayat penyakit
penderita endometriosis dan faktor-faktor pembedahan. 9aktor ri+ayat penderita
antara lain usia! lamanya penderita mengalami infertil! dan ri+ayat kehamilan
sebelumnya. *dapun faktor-faktor yang berkaitan dengan pembedahan terdiri dari
dua bagian yaitu )e Least Function (LF) Score and te #merican Fertilit$ Societ$
(#FS) Lesion Score. )e Least Function (LF) Scoremerupakan skor yang dihasilkan
berdasarkan penilaian anatomi dan fungsi dari struktur tuba! fimbria dan ovarium.
yang kemudian derajat kerusakan fungsinya dibagi menjadi ringan! sedang! berat
dan nonfungsional. =ntuk menghitung )e Least Function (LF) Score dengan cara
menjumlahkan semua nilai terendah yang didapatkan dari evaluasi struktur tuba!
fimbria dan ovarium kiri dan kanan. )e Least Function (LF) Score dengan skor D-3
disebut skor tinggi maka poin #! skor $-. (skor sedang) poin "! skor -# (skor ringan)
poin '. te #merican Fertilit$ Societ$ (#FS) Lesion Score ditentukan berdasarkan
kriteria #FS yang didasarkan pada penghitungan klasifikasi *-@8. )ilai yang
diambil sebagai patokan adalah . atau sesuai dengan stadium III pada #FS Score.
0ada stadium III pada pasien sudah didapatkan adanya endometrioma. (*damson!
6F. "''()
Ta)el 2. Least Function Score
Struktur D%"(ung"% De"kr%4"%
Tuba @ingan 7uka yang sedikit pada lapisan serosa pada
tuba fallopi
-edang 7uka yang sedang pada lapisan serosa 2
muscular pada tuba fallopi! pembatasan pada
pergerakan
11
9imbria
Avarium
4erat
@ingan
-edang
4erat
Tidak
berfungsi
@ingan
-edang
4erat
Tidak
berfungsi
9ibrosis dari tuba fallopiatau salpingitis iskemik
nodosa yang ringan atau sedang
7uka yang sedikit pada fimbria dengan jaringan
ikat yang minimal
7uka yang sedang pada fimbria dengan jaringan
ikatr yang sedang! kehilangan tekstur dari
fimbria dan fibrosis intrafimbrial yang minimal
7uka yang berat pada fimbria! dengan jaringan
ikat yang berat! kehilangan tekstur dari fimbria
dan fibrosis intrafimbria yang berat.
7uka yang berat pada fimbria dengan scar yang
luas ! kehilangan kehilangan tekstur fimbria
secara keseluruhan! oklusi tuba komplit atau
hidrosalfing.
=kuran ovarium yang )ormal atau hampir
normal: luka yang minimal atau ringan pada
lapisan serosa ovarium
4erkurangnya ukuran ovarium -# atau lebih:
luka yang sedang pada permukaan ovarium
4erkurangnya ukuran ovarium "-# atau lebih:
luka yang berat pada permukaan ovarium
Avarium tidak ada atau secara keseluruhan
terbungkus pada adesi
12
Dikutip dari kepustakaan Adamson 2009
13
Dikutip dari kepustakaan Adamson 2009
II.3 Penanganan En'&metr%&"%".
-ecara umum penanganan endometriosis terdiri dari: penanganan operatif!
hormonal! dan penanganan alternatif lain. 0enanganan operatif dilakukan dengan
operasi laparoskopi untuk menghilangkan atau meminimalkan lesi endometriosis.
(6onnes! "''$).
6asar pengobatan ini adalah untuk menyebabkan amenore melalui
mekanisme penekanan fungsi hipofisis untuk menciptakan kondisi pseudopregnanc$
dan pseudomenopause, sehingga terjadi keadaan hipoestrogenik yang akan
menyebabkan atrofi kalenjar endometriosis. 7esi endometriosis tidak jarang
menghilang pada peristi+a kehamilan. @egresi sangat mungkin disebabkan oleh
peristi+a anovulasi dan amenore pada keadaan hamil dengan adanya supresi
kelenjar adenohipofisis. 6ugaan lain! menghilangnya lesi endometriosis ini pada
kehamilan ialah karena terjadinya transformasi jaringan endometrium ke desidua
akibat meningkatnya korionik gonadotropin! estrogen dan progesteron. %ika hal ini
benar maka cukup rasional apabila proses atau lesi ini dapat dihilangkan dengan
membuat +anita menjadi anovulasi atau amenore dengan pemberian hormon
sintetik estrogen! progesteron dan androgen (6onnes %! "''$).
0engobatan hormonal pada endometriosis bertujuan untuk menekan produksi
hormon steroid ovarium! karena pertumbuhan endometriosis dipicu oleh hormon
estrogen yang dihasilkan ovarium. -ehingga jaringan endometriotik menjadi atrofi.
-istem penanganan hormonal ini disebut juga terapi supresi ovarium dan diberikan
selama .-" bulan.
-aat ini beberapa penanganan alternatif telah diusulkan pada endometriosis
seperti: *n%H analog, aromatase ini+itor! Selecti&e !strogen %eceptor
14
Modulators(S!%Ms), Selecti&e Progesteron %eceptor Modulators (SP%Ms), %,-
-./(m$pepriston), !(tracellular Matriks Modulators (!MMs), Matriks
Metalloproteinase 'ni+itors, )umor 0ecrosis Factor-alpa 'ni+itors, dan
angiogenesis inhibitors*khir-akhir ini penanganan endometriosis dengan
angiogenesis inhibitor atau disebut juga antiangiogenesis telah mendapat perhatian
yang cukup besar dalam penelitian endometriosis. -eperti diketahui bah+a
pembentukan jaringan baru seperti endometrioma dan berbagai pertumbuhan
ektopik seperti jaringan endometritik membutuhkan tambahan suplai darah! karena
tanpa suplai darah yang cukup maka efek hormonal terhadap pertumbuhan
endometriosis akan menjadi kecil (Alive 6.7! "''$).
II.# Peru)a!an Imun&l&g% Pa'a En'&metr%&"%"
4eberapa pendekatan telah diusulkan untuk menjelaskan patofisiologi
terjadinya endometriosis. 0endekatan pertama adalah adanya dugaan bah+a
endometriosis merupakan kelainan genetik! tetapi sampai saat ini belum ada
kepastian gen mana yang terkait dengan endometriosis (Eampbell! "'').
0revalensi endometriosis didapatkan meningkat .-D kali lipat pada +anita dengan
ri+ayat orang tua menderita endometriosis dibandingkan dengan kontrol (Eoshead
6! ((#). 0endekatan kedua adalah faktor lingkungan! dimana dioHin yang berasal
dari makanan diduga memegang peranan penting sebagai penyebab endometriosis.
6ioHin bisa mempengaruhi kerja organ reproduksi dan beberapa reseptor hormon
reproduksi seperti reseptor estrogen! progesteron! dan prolaktin. 7ebih lanjut dioHin
juga mempengaruhi sistim imun dengan menekan aktifitas sistim imun dan fungsi
limfosit T(-eli E! "''#). 0endekatan ketiga adalah biologi kanker! dimana diduga
15
ada kesamaan antara kanker dan endometriosis karena endometriosis bisa
berinvasi! bertumbuh! dan berproliferasi. 4eberapa penelitian membuktikan bah+a
sel endometrium penderita endometriosis lebih tahan terhadap apoptosis dan
pagositosis. 0ada penelitian ini didapatkan peningkatan aktivitas protein 4cl-" dan
penurunan ekspresi protein 4aH pada penderita endometriosis! dimana 4cl-" adalah
protein yang dapat menghambat apoptosis dan 4aH adalah protein antagonisnya
(8eresman F.9! "''D). 0endekatan yang keempat adalah imunobiologi! dimana
pendekatan ini menjelaskan bagaimana sel endometrium ektopik mampu bertumbuh
menyebabkan endometriosis (7ebovic 6.I! "''" : ,yama E.8! "''# : -eli E ! "''#).
)ampaknya pendekatan imunobiologi dihubungkan dengan hipotesis
-ampson tentang menstruasi retrograde yang menyebabkan tertanamnya jaringan
endometriotik diluar kavum uteri yang banyak diterima. ;alaupun demikian timbul
pertanyaan mengapa endometriosis hanya berkembang pada beberapa +anita dan
tidak pada yang lainnya. -etidaknya ada 1 langkah penting yang diusulkan para
peneliti dalam perkembangan endometriosis. ,elima langkah tersebut adalah:
melengketnya sel-sel endometritik pada permukaan peritoneum: invasi sel-sel
endometritik kedalam mesotelium: rekruitmen sel-sel inflamasi pada di daerah
implantasi: kemudian terjadi angiogenesis disekitar daerah implantasi sel-sel
endometritik: dan terakhir terjadi proliferasi sel-sel endometritik sebagai
endometriosis. ,emungkinan adanya gangguan faktor imunologi selain faktor-faktor
lain memainkan peranan penting pada setiap langkah perkembangan endometriosis
(-eli E! "''#).
6iduga ada proses imunobiologi yang sangat kompleks dan saling terkait
berperan pada pertumbuhan lebih lanjut dari sel-sel endometrium yang terlepas ini!
sehingga tetap bertahan! bertumbuh! dan berkembang menjadi endometriosis
16
(7ebovic 6.I! "''). -el-sel endometriotik yang viabel dalam rongga peritoneum
selanjutnya akan mengadakan adesi ke peritoneum. =ntuk terjadinya adesi
dilaporkan adanya peningkatan kuantitas sel-sel endometriotik dan atau disertai
penurunan sistim imun! yang ditandai dengan penurunan sel ), (0atural 1illler)!
peningkatan sekresi IE*8- ('ntercellular cell adesion molecule-2)! penurunan sel
) sitotiksik! dan gangguan apoptosis (,yama E.8! "''#). -el ), adalah sel efektor
yang mengenali dan kemudian menghancurkan sel tumor! virus! dan sel-sel asing
yang menempel pada permukaan jaringan. -elain itu juga dilaporkan adanya
peningkatan kualitas sel-sel endometriotik dan atau disertai peningkatan aktivitas
inflamasi! yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi maupun aktivitas
makrofag! peningkatan I7-.! dan peningkatan T)9-I (,yama E.8! "''#).
-etelah proses adesi maka sel-sel endometriotik akan mengadakan
implantasi dan invasi ke dalam jaringan dimana adesi sel - sel endometriotik terjadi.
Implantasi dan invasi sel-sel endometriotik ini membutuhkan lingkungan mikro
peritoneum yang mendukung! dimana I7- dan T)9-I dilaporkan memainkan
peranan penting! selain aktivitas 880 (matriks metalloproteinase) dan TI80 (tissue
ini+itor$ of metalloproteinase). 880 adalah suatu en5im yang dapat
menghancurkan membrana basalis sehingga suatu sel dapat menyusup ke jaringan
lain. *ktivitas 880 dihambat oleh TI80 (,yama E.8! "''#).
-el-sel endometriotik yang telah berimplantasi dan berinvasi selanjutnya
akan terus bertumbuh disertai peningkatan angiogenesis! sitokin! dan faktor
pertumbuhan seperti T)9-I! @*)TE- (%egulated on #cti&ation, 0ormal )-"ell
!(pressed and Secreted)! TF9-J dan <EF9 (,yama E.8! "''#).
17
II.5 Ang%&gene"%" Pa'a En'&metr%&"%"
1. Ang%&gene"%"
*ngiogenesis merupakan bagian dari proses regenerasi. 0embentukan
pembuluh kapiler baru terjadi karena ada sinyal angiogenik yang diterima oleh
pembuluh darah kapiler atau venula yang ada disekitarnya. -alah satu mekanisme
angiogenesis yang telah lama diketahui adalah sprouting angiogenesis, yang terdiri
dari beberapa tahap meliputi fase aktivasi dan fase resolusi sel endotel. 9ase
aktivasi termasuk peningkatan permeabilitas vaskuler! degradasi membran basalis!
proliferasi dan migrasi sel endotel! pembentukan saluran dan pembentukan matriks
ektraselulersedangka fase resolusi termasuk inhibisi proliferasi dan migrasi sel
endotel! rekonstruksi membrana basalis! dan stabilisasi pembuluh darah melalui
pengerahan dan differensiasi sel-sel mesenkim pada perycit dan sel otot polos. -aat
ini teori tentang kejadian angiogenesis yang paling banyak diterima adalah bah+a
angionesis terjadi melalui suatu seri kejadian dari tahapan-tahapan diatas. -etiap
tahapan dari satu seri dipengaruhi beberapa faktor aktivator dan inhibitor untuk
menentukan apakah terjadi pembentukan pembuluh darah baru atau terjadi regresi
pembuluh darah. 6engan kata lain pada keadaan normal terjadi keseimbangan
antara faktor proangiogenik dan antiangiogenik (Turner ?.E! "''#) (Fambar )
18
1am)ar 1. Ang%&gen%6 7S8%t6!9
6ikutip dari kepustakaan Turner ?.E
*ngiogenesis selain berperan terhadap timbulnya endometriosis! juga
berperan pada implantasi jaringan endometritik! remodelling jaringan! dan pada
proses metastase. Tahap-tahap angiogenesis bisa dilihat pada tabel #. (9elmeden
6.E! "''#). 9aktor-faktor yang dapat menghambat angiogenesis disebut faktor
antiangiogenesis seperti angiostatin! endostatin, trom+ospondin-2! dan solu+el flt-2
(?ull 8.7! "''#).
Ta)el 3. Ta!a4-ta!a4 Ang%&gene"%"
0hase ,ey events
Endothelial cell and pericyte
activation
8orphological changes of endothelial cells priming them for proliferation
and secretion! local vasodilatation! increased vascular permeability!
accumulation of eHtravascular fibrin
6egradation of basement
membrane 8igration of
endothelial cells
*ngiogenic stimulus results in proteolytic vascular basement membrane
chemotactic factor: produced by fibroblsats! monocytes and platelets
induce endothelial cell migration and sprouting
0roliferation of endathlial cells
6ifferentiation of endothelial cells
7ocally produced mitogern induce endothelial cell 6)* synthesis and
mitosis
Endothelial cell proliferation decreases and cell-cell contact re-establish!
sprout develops lumen
19
Activator
VEG
E!D"G#$!
EG
Inhibitor
Angiostatin
Endostatin
trombospondin-1
@econstitution of basement
membrane
<essel maturation achieved by reconstitution of basement membrane
synthesi5ed! by endothelial cells and pericytes
<asculature maturation and
stabili5ation
Eapillary remodelling by stabili5ation and regression
II.:. Matr%k" Metall&4r&te%na"e
Matriks metalloproteases ( matriks metalloproteinases! 880s) atau matriksin
merupakan zinc dependent endopeptidase yang merupakan protein utama yang
berperan dalam degradasi matriks ekstraselular. Matriks metalloproteinases (880s)
mampu untuk mendegradasi molekul ekstraselular secara luas.(&hang etal, "''#).
Matriks metalloproteinases (880s) memegang peranan penting dalam proliferasi
sel! migrasi! diferensiasi! angiogenesis! apoptosis dan pertahanan tubuh.6isregulasi
dari matriks metalloproteinases (880s) memiliki implikasi dalam berbagai penyakit
termasuk arthritis! ulkus kronik! encephalomyelitis dan kanker.Invasi tumor!
metastasis dan angiogenesis terjadi melalui degradasi dari matrik ekstraselular dan
peningkatan ekspresi dari matriks metalloproteinase. (0uspitasar i6!"'").
Matriks metalloproteinase berhubungan dengan invasi dan metastase dari
tumor ganas dengan asal histogenetik yang berbeda.-ecara umum! matriks
metalloproteinase memiliki satu sinyal peptide! satu propeptida! satu katalitik domain
dengan ikatan kuat dengan zinc dan satu domain emope(inlike yang berhubungan
dengan domain katalitik pada region inge. (0uspitasar i6!"'").
20
6ikutip dari 9elmeden 6.E
Fambar " . -truktur dari 8atriks metalloproteinase (0uspitasar i6!"'").
9amili matriks metalloproteinases (880s) terdiri dari lebih dari "' related zinc
dependent enz$mes. En5im ini memiliki nama deskripsi berdasarkan substrat dan
sistem penomoran matriks metalloproteinases (880s) berdasarkan pada urutan
ditemukan. Matriks metalloproteinases (880s) memiliki karakteristik memiliki
kemampuan mendegradasi protein matriks ekstraselular termasuk kolagen! laminin!
fibronektin! vitronektin! aggrecan, enactin, tenascin! elastin dan proteogl$cans.
-ekarang ini! dikatakan bah+a matriks metalloproteinases (880s) dapat memecah
banyak tipe dari peptida dan protein dan memiliki kemampuan penting lain berupa
aktivitas proteolitik yang bebas. (-abarudin = et.al! "').
0embagian Matriksmetalloproteinase 3
2."ollagenases (880-! -3 and -#)
4.*elatinases (880-" and 880-()
5.Stromel$sins (880-#! -' and-)
-.Matril$sin (880-D and 880-".)
6.Mem+rane-t$pe (M))-MMPs (880-$! -1! -.! -D! -"$ and -"1)
..7ainnya (880-"! -(! -"'! -"! -"#! -"D and -"3) . (-abarudin = et.al! "').
0ada keadaan normal! matriks metalloproteinases (880s) diproduksi oleh
jaringan ikat yang berperan untuk proses remodeling jaringan! pada siklus
21
menstruasi! dan merupakan bagian dari proses perbaikan pada kerusakan jaringan.
,emampuan destruksi matriks metalloproteinases (880s) terutama fokus pada
berbagai penelitian dengan kerusakan pada jaringan ikat ( seperti rheumatoid atritis!
kanker dan penyakit-penyakit periodontal). 7eukosit terutama makrofag! merupakan
sumber utama penghasil matriks metalloproteinases (880s).8atriks
metalloproteinase (880s) yang dikeluarkan oleh leukosit memegang peranan
penting dalam perpindahan leukosit dari pembuluh darah dan penetrasi ke jaringan!
merupakan kunci dari penyakit radang.Apdenakkermenunjukkan bah+a kerja
matriks metalloproteinases (880s) tidak hanya mengi5inkan emigrasi leukosit ke
jaringan dan menyebabkan kerusakan jaringan! namun juga menghasilkan fragmen
imunogenik dari protein normal yang dapat memperhebat penyakit autoimun.
6engan cara yang sama! metastase sel-sel kanker juga menggunakan 880s untuk
keluar dari jaringan dan untuk pembentukan pembuluh darah baru
(neoangiogenesis). (0uspitasar i6!"'").
Matriks metalloproteinases (880s) menaikan progresivitas dan metastasis
pada kanker invasif dengan mendegradasi matrik ekstraselular! terdiri dari "
komponen utama yaitu membran basal dan jaringan ikat interstitial. 8atrik
ekstraselular sendiri terdiri dari banyak protein (laminin-6, proteoglican, entactin,
osteonectin)! kolagen tipe I< merupakan elemen utama. matriks metalloproteinase-4
(880-") dan matriks metalloproteinase-9 (880-() yang berfungsi mendegradasi
kolagen tipe I< dan laminin-1! membantu sel-sel kanker bermetastase! namun juga
menyebabkan peningkatan pertumbuhan tumor dengan membentuk ruangan yang
penting. ,emudian! rasio peningkatan matriks metalloproteinase-9 (880-() dari
bentuk aktif ke laten berhubungan dengan progresi tumor pada kanker-kanker
invasif. Matriks metalloproteinase-9 (880-() dan anggota famili yang lain juga
22
menyebabkan angiogenesis ( proses penting dalam pertahanan tumor) dengan
mendegradasi membran basal interstitium dan juga mengeluarkan <EF9! yang
diketahui sebagai molekul angiogenik. 7okasi matriks metalloproteinase-9 (880-()
pada permukaan sel dibutuhkan untuk meningkatkan invasi tumor dan angiogenesis.
(0uspitasar i6!"'").
-ebagian besar matriks metalloproteinases (880s) diproduksi oleh sel
stroma di bandingkan sel-sel kanker. 0enjelasan untuk fenomena ini adalah sel-sel
kanker memproduksi !(tracellular MatriksMetalloproteinase 'nducer (E880@I))!
yang merupakan glikoprotein pada permukaan sel! yang distimulasi langsung oleh
fibroblast (melalui kontak langsung) untuk memproduksi 880!"!# dan 880$.
E880@I) juga meningkat pada sel-sel radang dan dapat diimplikasikan pada
kerusakan jaringan. (; )ap et al, "''$ )
II.; Extracellular Matriks Metalloproteinase Inducer <EMMPRIN=
E880@I) juga dikenal sebagai as+agin! 8. antigen atau E6$D adalah 13
k6* yang merupakan glikoprotein permukaan sel dan merupakan anggota dari
superfamili imunoglobulin yang dijumpai pada permukaan sebagian besar sel dan
merangsang sel-sel stroma untuk meningkatkan produksi matriks metalloproteinase.
-truktur utama E880@I) terdiri dari bagian ekstraselular yang mengandung dua
immunoglo+ulin-like domain! satu transmem+rane domain dan sort c$toplasmic
domain. -el-sel tumor berhubungan dengan E880@I) akan merangsang
pembentukan matriks metalloproteinase oleh fibroblas dengan perlekatan antara sel
tumor dengan fibroblas. ;alaupun demikian produksi dari E880@I) terlarut yang
berasal dari sel-sel tumor telah dilaporkan pada beberapa penelitian.
(0uspitasar i6!"'").
23
Liu et altelah melaporkan! untuk merangsang matriks metalloproteinases
(880s)! E880@I) membentuk komplek dengan matriks metalloproteinase-2
(880-) pada permukaan sel tumor dimana fungsinya tambahannya dapat
meningkatkan mekanisme penting untuk memecah matriks ekstraselular untuk
memungkinkan terjadinya invasi. (7iu >% et al! "''")
Mizumoto et almelaporkan! sel tumor mempengaruhi fibroblas tanpa
dijumpainya kontak antara fibroblas dengan E880@I)! yang menyebabkan
peningkatan ekspresi matriks metalloproteinase-4 (880-") dan mengaktivasi atau
meningkatkan perpindahan sel atau invasi dari sel-sel tumor.(8i5umoto ?.et.al!
"''").
24
Fambar #. Fambaran hubungan antara E880@I)! 880 !sel tumor dan sel host.
-el tumor menggunakan E880@I) yang ada pada permukaan sel untuk
merangsang kontak dengan sel-sel fibroblast disekitarnya.()! menyebabkan
fibroblast memberi sinyal untuk mengeluarkan 880s ("). 880s disekresi oleh sel-
sel fibroblast yang separuh akan memecah E880@I) yang ada dipermukaan sel
dan menghasilkan E880@I) yang terlarut (sE880@I)). 8olekul sE880@I) akan
merangsang baik sel-sel disekitar tumor atau dapat bekerja pada tempat yang jauh
untuk merangsang pembentukan 880 dan merangsang sel-sel tumor untuk migrasi
dan invasi.(0uspitasar i6!"'").
II.> Matriks Metalloproteinase 'an Ang%&gene"%"
*ngiogenesis merupakan proses komplek pembentukan pembuluh darah
baru yang berasal dari pembuluh darah yang telah ada! yang terjadi melalui
berbagai interaksi antara sel-sel endotelial! sekitar perisit dan sel-sel otot polos!
matrik ekstraselular dan sitokin angiogenik faktor pertumbuhan. (@ia @.et.al! "''")
4eberapa matriks metalloproteinases (880s)! terutama matriks
metalloproteinase-4 (880-")! matriks metalloproteinase-9 (880-() dan 8T-880
merupakan regulator penting dalam angiogenesis.Matriks metalloproteinases
(880s) tidak dijumpai atau hanya sedikit diproduksi oleh sel endotelial! tetapi
protease ini sangat kuat menginduksi aktivasi pada capillar$ sprout selama
penyembuhan luka! peradangan dan pertumbuhan tumor dan dalam mengaktivasi
sel-sel endotelial in vitro. (@ia @.et.al! "''")
*ngiogenesis dapat dirangsang oleh pengeluaran faktor proangiogenik!
(misalnya! <EF9! b9F9 dan tumor nekrosis faktor-7) dari sel-sel radang! sel mast!
25
makrofag atau sel-sel tumor. 9aktor ini berikatan ke reseptor permukaan sel (8
sape receptor) pada sel-sel endotelial! yang meningkatkan aktivasi proliferasi sel!
peningkatan ekspresi dari molekul adhesi sel (misalnya! integrin! IJ! I"J! I1J!
IvJ# dan )-sape receptor)! sekresi dari matriks metalloproteinase (880) dan
peningkatan migrasi dan invasi. 0emecahan kolagen tipe I< oleh 880"2( pada
cr$ptic site yang menunjukkan kemampuan afinitas untuk IvK# integrin! yang
meningkatkan terjadinya angiogenesis. (@ia @.et.al! "''")
II.? Matriks Metaloproteinase-9 <MMP-?=
Matriks metalloproteinase-9 (880-() ( 94-1d )$pe '9 collagenase:gelatinase
;)! memiliki fungsi mendegradasi kolagen tipe I<! yang merupakan komponen
utama dari matrik ekstraselular! yang dilaporkan berhubungan dengan invasi dan
metastases sel-sel tumor. 0rotein matriks metalloproteinase-9 terdiri dari satu 0
terminal signal se<uence ( pre domain) yang mengeluarkan protein langsung ke
retikulum endoplasma. Pre domain diikuti oleh propeptide-pro domain yang
merupakan enz$me maintains-latensi sebelum pecah! dan domain katalitik yang
terdiri dari conser&ed zinc +inding region. %uga dijumpai emope(in:&itronectin-like
domain ! yang berhubungan dengan domain katalitik dengan inge atau linker
region. -eperti en5im proteolitik lainnya! matriks metalloproteinase-9 (880-()
pertama kali di sintesis sebagai inacti&e proenzime atau z$mogen.*ktivasi dari pro
matriks metalloproteinase-9 (pro 880-() dimediasi oleh s$stem plasminogen
acti&ator20lasmin (0*2plasmin).@egulasi dari aktivitas matriks metalloproteinase-9
(880-() juga dikontrol oleh TI80-#. (&hang etal, "''# : @ia @.et.al! "''")
26
Matriks metalloproteinase-9 (880-() diinduksi berbagai faktor pada
lingkungan tumor! seperti 24-o-tetradecano$l-por+ol-25-acetate! c$tokine ( seperti
interleukin )! oncogenes (?-ras dan v-src) dan faktor pertumbuhan 3 termasuk
interleukin! interferon! EF9 (!pidermal *ro=t Faktor)! )F9 (0er&e *ro=t Faktor)!
basic 9F9 (Fi+ro+last *ro=t Faktor)! <EF9 (9askular !ndotelial *ro=t Faktor)!
06F9 (Platelet >eri&ed *ro=tFactors)! T)9-a ()umor 0ecrosis Faktor)! TF9-b
()ransforming *ro=t Faktor)! !(tracellular Matriks Metalloproteinase 'nducer
(E880@I))! ?steopoitin dan )umor 0ekrosis Faktor #lpa. 6isamping itu matriks
metalloproteinase-9 (880-() juga diinduksi oleh protein &! yang dikode oleh !;9
immediate earl$ gene ;@LF2 yang diperantarai oleh cellular transcriptional faktor
seperti )9-,b! -0- dan *0-.780 juga merupakan salah satu faktor yang
menginduksi matriks metalloproteinase-9 (880-(). (&hang etal, "''# : 8roc5ko 4
et. al, "''3)
0eningkatan matriks metalloproteinase-9 (880-() dijumpai pada karsinoma
payudara! karsinoma endometrium! karsinoma kolorektal! karsinoma papilari tiroid
dan karsinoma sel skuamous pada kepala dan lehe. 4anyak penelitian melaporkan
bah+a matriks metalloproteinase-4 (880-") dan matriks metalloproteinase-9
( 880-() rensponsibel untuk invasi sel-sel tumor. (@ia @.et.al! "''")
9ungsi utama dari matriks metalloproteinase-9 (880-() adalah
mendegradasi protein pada matriks ekstraselular. 9ungsi proteolitiknya memecah
decorin, elastin, fi+rillin, laminin, gelatin (denatured collagen) dan kolagen tipe
I<!<!>I dan >I< dan juga mengaktivasi faktor pertumbuhan seperti proTF9b dan
proT)9a. -ecara fisiologi! matriks metalloproteinase-9 (880-() bersamaan dengan
matriks metalloproteinases (880s) yang lain! memegang peranan dalam
remodeling jaringan normal seperti pertumbuhan neurite! pembentukan embrio!
27
angiogenesis! ovulasi! involusi dari kelenjar payudara dan penyembuhan luka.
(0uspitasar i6!"'")
II.13 T%""ue In!%)%t&r &( MMP" <TIMP"=
Tissue Inhibitor of 880s (TI80s) terdiri dari $ anggota inhibitor yang
homolog ( TI80 ! "! # dan $). -ecara umum konsentrasi dari TI80 lebih tinggi dari
880s pada jaringan dan cairan ekstraselular! yang menyebabkan terbatasnya
aktivitas proteolitik. 4aik TI80- dan matriks metalloproteinase (880s) disekresikan
oleh sel-sel stroma dan sel-sel tumor.,etidakseimbangan matriks metalloproteinases
(880s) dan TI80s dapat menyebabkan kerusakan dari matrik ekstraselular!
menyebabkan sel-sel kanker menginvasi ke jaringan sekitar dan menyebabkan
metastasis dan angiogenesis.(; )ap et al, "''$ ). 0enelitian oleh -5amato+ic5
menunjukkan kadar )issue 'ni+itor Metalloproteinase-2 (TI80-) yang berperan
sebagai inhibitor dari aktivitas proteolitik 880-( menurun ekspresinya pada pasien
endometriosis peritoneal dibandingkan kontrol sehat. 4erdasarkanpenelitianinijuga
ditemukanbah+aaktivasi angiogenesis pada endometrium
eutopikmerupakanfaktorkuncipatogenesis endometriosis.
28
29