Carlos Ypez Montes 1

GINECOLOGIA: 3
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 3
TITULO:
EMERGENCIAS OBSTTRICAS.
SHOCK HIPOVOLMICO: es una afeccin de emergencia en la cual la perdida
severa de sangre y lquidos hace que el corazn sea incapaz de bombear
suficiente sangre al cuerpo, tiene por consecuencia la falta de oxigeno y el fallo
multiorgnico.
La perdida de aproximadamente la 5ta parte o ms del volumen sanguneo
normal en el cuerpo causa shock hipovolmico.
Las hemorragias obsttricas graves representan la ms importante causa de
muerte, junto con las sepsis y la hipertensin es una patologa exanguinante y
mortal y requiere el accionar coordinado de un equipo multidisciplinario
tomando como base un protocolo diagnostico y teraputico adaptado para cada
institucin.
CANDIDATAS A SANGRAR: las gestantes se clasifican en:
Candidatas a sangrar que incluyen:
Las que presentan patologas preexistentes o propias.
Que tengan un riesgo evidente de sangramiento durante el embarazo,
parto o puerperio.
Dentro de las patologas preexistentes se encuentran:
Los trastornos de la coagulacin hereditarios o adquiridos.
Las anemias, hemoglobinopatas.
Trastornos plaquetarios.
Leucosis, enfermedades del hgado.
Uso de anticoagulantes y otras.
Durante el embarazo podemos mencionar entre las ms importantes:
Las gestorragias de la primera y segunda mitad del embarazo.
La muerte fetal intratero.
La sobre distensin abdominal.
Las cicatrices uterinas anteriores.
Los trastornos hipertensivos del embarazo.
Y la corioamnionitis.
Durante el parto se clasifican como candidatas a sangrar:
El parto inducido, precipitado o prolongado.
Las cesaras anteriores en trabajo de parto.
Las instrumentaciones, versiones, maniobras intempestivas.
Demoras en la extraccin placentaria.
Y retencin de placenta o de restos placentarios.
Durante el puerperio inmediato existe riesgo de atona uterina y de
sangramientos en pacientes que tenan sobre distensin abdominal
como:
La multiparidad.
Y el polihidramnios.
El globo vesical que no permita la contraccin uterina, adems la mala
tcnica de la cesara.
La no hemostasia correcta de desgarros.
La episiotoma.
Y la falta del uso de oxitcicos en los casos que lo requiera.
Carlos Ypez Montes 2
SNTOMAS Y SIGNOS DEL SHOCK: los sntomas que nos indican estado
de shock son:
Ansiedad o agitacin.
Piel fra pegajosa.
Confusin.
Debilidad general.
Sudoracin.
Respiracin rpida.
Y perdida de la conciencia.
Los signos son:
Disminucin de la tensin arterial.
Disminucin de la temperatura.
Pulso acelerado.
Palidez.
Mal llene capilar.
Y disminucin o ausencia de diuresis.
PROFILAXIS: el mejor tratamiento es el preventivo y la profilaxis es mucho
ms efectiva que el tratamiento medicamentoso.
La clasificacin de riesgo nos permitir crear condiciones para si ocurriere el
evento sangrante tener algunas medidas garantizadas como son:
La clasificacin del grupo y Rh de la paciente teniendo respaldo
sanguneo en banco de sangre.
La hemoglobina de la paciente al parto no deber estar por debajo de
11/l.
Tener valoracin de la coagulabilidad de la sangre mediante pruebas
previas de laboratorio.
Respetar el nivel de atencin al parto segn el riesgo y que la paciente
este en una institucin que pueda recibir un tratamiento quirrgico en
caso necesario.
TRATAMIENTO: el tratamiento oportuno de la causa reducir el riesgo de
desarrollo de la forma ms severa del shock y la administracin oportuna de los
primeros auxilios puede ayudar a controlarlo entre los que tenemos:
Posicin antishock, acostado sobre la espalda y pies elevados 45
grados.
Controlar la hemorragia.
Evitar perdidas de calor.
Aflojar ropas que opriman el trax o el abdomen.
Traslado urgente a centro asistencial de nivel secundario.
Canalizar venas con trocar grueso y comenzar a administrar lquidos,
cloro sodio a goteo rpido.
PRDIDAS SANGUNEAS: la hemorragia segn su gravedad se clasifica en:
Clase 1: compensado perdida hemtica de hasta 750ml o hasta 15% de
la volemia.
Frecuencia cardiaca menor a 100 latidos/minuto sin alteracin de la TA y con
diuresis mayor a 30ml/hora.
Clase 2: shock leve perdida hemtica de 750 a 1.500ml, 15 a 30% de la
volemia con TA normal, frecuencia cardiaca entre 100 y 120
latidos/minuto y diuresis entre 20 y 30ml/hora.
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Clase 3: shock moderado perdida hemtica entre 1.500 a 2.000ml, 30 a
40% de la volemia con TA disminuida de 70 a 80mmhg, frecuencia
cardiaca de 120 a 140 latidos/minuto, diuresis de 5 a 15ml/hora.
Clase 4: shock severo perdida hemtica mayor de 2.000ml o mayor del
40% de la volemia, TA de 50 a 70mmhg, frecuencia cardiaca mayor de
140 latidos/minuto y diuresis menor a 5ml/hora.
CLCULO PARA REPONER LA VOLEMIA: existen varias formulas para
calcular el volumen sanguneo total desde el punto de vista prctico
describiremos dos formas:
En la primera el volumen sanguneo total en litros es calculado
multiplicando el peso en kg/0.07.
En la segunda el volumen sanguneo total se calcula peso en kg por 60
si la paciente es obesa o de complexin dbil.
Peso en kg por 70 si la paciente es de constitucin normal.
Peso en kg por 80 si la paciente es de complexin atltica o es una
gestante en el tercer trimestre.
Despus de calcular el volumen sanguneo total se evaluara si las
perdidas han sido moderadas, severas o masivas y se seguir la
conducta de acuerdo al caso en particular.
TRATAMIENTO ESPECIFICO: el objetivo ser la reposicin de lquidos segn
estado clnico y cuantificacin del dficit, del equilibrio hidroelectroltico y el
acido base.
El tratamiento de la hipovolemia es con cristaloides, suero fisiolgico y ringer
lactato.
Reponer mediante transfusin sangunea cuando se tienen hemorragias
severas calculando coloides, Dextran, plasma, albmina y gelatinas de 500 a
1.000ml y glbulos de 500 a 1.000ml, se valorara el aporte de plaquetas,
fibronectina y factores de la coagulacin con plasma fresco y homologo,
concentrado de plaquetas y crioprecipitado.
ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA: la trombosis venosa profunda y la
tromboembolia pulmonar constituyen una causa importante de morbilidad grave
y muerte durante el embarazo y el puerperio.
El riesgo de enfermedad tromboemblica venosa se incrementa en el
embarazo en comparacin con mujeres no embarazadas debido a que existe
un estado hipercoagulable, producindose cambios sobre el sistema
hemosttico, hemostasia primaria, coagulacin plasmtica, sistema de
regulacin antitrombtico y sistema fibrinoltico que se presume sirve para
controlar eficazmente la hemorragia producida durante el parto en la zona de
infeccin placentaria.
FACTORES DE RIESGO: algunas situaciones incrementan el riesgo de
tromboembolia materno como son:
La multiparidad.
Preclampsia.
Parto prematuro.
Septicemia.
Hemorragia post parto.
Reposo prolongado en cama.
Aplicacin de frceps.
Cesara.
Carlos Ypez Montes 4
Varices.
HTA.
Infecciones y diabetes.
Es mucho ms frecuente antes del parto que durante el puerperio.
El diagnostico clnico de trombosis venosa profunda es poco seguro durante el
embarazo debido al edema que se presenta en las pacientes y a las molestias
que dan lugar. Se requiere de una demostracin objetiva mediante un estudio
del sistema venoso por ultrasonido Doppler.
Tratamiento: entre los tratamientos mdicos figuran:
Los anticoagulantes.
Los antibiticos.
Y los que impiden la xtasis sangunea.
Entre los quirrgicos estn:
Los diferentes procedimientos para la prctica de ligaduras en los vasos
venosos, el mejor tratamiento seria su prevencin con las medidas
indispensables para evitar los procesos septicmicos y los cambios en la
constitucin de la sangre que originaran la formacin del trombo
intravenoso.
La extensa experiencia clnica ha establecido que la HEPARINA es el
anticoagulante ms seguro tanto para la prevencin como para el
tratamiento de la trombosis venosa profunda durante el embarazo,
aunque se ha comprobado que este tratamiento no es suficiente para
evitar la formacin de nuevos trombos.
SNDROME ANAFILACTOIDE: el embolismo de lquido amnitico se a
denominado ms recientemente como sndrome anafilactoide es una
emergencia poco frecuente y de alta morbilidad y mortalidad materno perinatal
no se puede predecir, ni prevenir y requiere un alto ndice de sospecha en un
entorno clnico adecuado para efectuar el diagnostico.
Tampoco existen estudios paraclinicos que lo confirmen ocupa el 5to lugar
entre las causas de muerte materna.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Es un sndrome periparto caracterizado por la presencia de hipoxia, shock
hemodinmico, paro cardiorrespiratorio y coagulacin intravascular diseminada
y cuya causa exacta no se conoce.
En el 10 al 20% de los casos el signo inicial puede ser una convulsin.
Recientemente se le llama sndrome anafilactoide a fin de englobar sus
caractersticas clnico patolgicas.
Se han descrito factores asociados como son:
La multiparidad.
El paro precipitado.
El sexo masculino del feto.
El uso de oxitocina.
La macrosoma fetal.
Y los fetos muertos.
FISIOPATOGENIA: es desconocida se asocia a:
Sobre distensin y polisistolia.
Se cree que sea el resultado de un proceso mediado por la inmunidad reaccin
de hipersensibilidad tipo 1 similar a la anafilaxia y al shock sptico cuyo
mecanismo preciso no se conoce.
Carlos Ypez Montes 5
La mayora ocurren durante el trabajo de parto o en la cesara, puerperio
inmediato o legrado evacuador.
Suele verse despus de rotas las membranas ovulares.
El diagnostico: se hace por hipotensin aguda, hipoxia aguda, coagulacin
intravascular diseminada sin otra causa y paro cardiaco.
DIAGNOSTICO: el diagnostico diferencial se har con:
El shock sptico.
Cardiognico.
Obstructivo o hemorrgico.
El diagnostico positivo lo har anatoma patolgica por la presencia de
clulas y elementos fetales encontrados en los pequeos vasos pulmonares.
El tratamiento es inespecfico ser asintomtico manteniendo la oxigenacin,
la hemodinamia y la correccin de la coagulacin intramuscular diseminada.
Ante la menor sospecha de este diagnostico si el feto esta vivo deber
extraerse de inmediato por la alta mortalidad que representa este sndrome.
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Carlos Ypez Montes 6



GINECOLOGIA Y OBSTTRICA: 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 4
TEMA: IV.
TITULO.
GINECOLOGIA CLINICA

EL CLIMATERIO: es la etapa de la vida de la mujer en la que se produce el
transito de la vida reproductiva a la no reproductiva cuando ocurren cambios
hormonales por perdida gradual y progresiva de la funcin ovrica lo que trae
por consiguiente manifestaciones clnicas denominadas sndrome climatrico
que interactan con los procesos socio culturales.
Este se divide en dos etapas:
Perimenopausia: que se extiende desde el inicio de los sntomas
climatricos hasta la menopausia que es el cese de la menstruacin y se
necesita que haya transcurrido un ao, 12 meses para definirla.
Postmenopausia: que a su vez se subdivide en etapa temprana para
los 5 primeros aos de postmenopausia.
Y etapa tarda desde 5 aos posteriores a la menopausia hasta los 59 aos.
CLASIFICACIN: a su vez la menopausia se clasifica en:
Espontnea: producida por el cese fisiolgico gradual y progresivo de la
funcin ovrica que ocurre alrededor de los 50 aos de edad.
Artificial: producida por el cese de la funcin ovrica por ciruga, anexectoma
doble, radioterapia o poliquimioterapia.
Precoz: causada por insuficiencia ovrica primaria 5 aos previos a la edad
considerada como habitual para cada pas segn la OMS y la FIGO en
menores de 45 aos.
Tarda: cuando se produce 5 aos posteriores a la edad considerada para
cada pas segn en algunos autores en mujeres mayores de 55 aos.
FACTORES QUE MODIFICAN LA EDAD DE LA MENOPAUSIA: existen
algunos factores que modifican la edad de la menopausia.
Genticos: madres e hijas.
Climatolgicos: menopausia tarda en los pases calidos.
Estado civil: se reporta que las solteras tienen menopausia ms precoz.
Factores socioeconmicos: en pases pobres se adelanta la edad.
Paridad: se reporta ms tarda en las multparas.
Tabletas anticonceptivas: su uso adelanta la edad de la menopausia.
Habito de fumar.
Otros factores como:
Nutricin vegetariana: donde es ms precoz.
La histerectoma: la adelanta 4 a 5 aos.
La ligadura de trompas puede adelantar la aparicin de la menopausia.
DIAGNOSTICO: el diagnostico nosolgico de climaterio se realiza teniendo en
cuenta el interrogatorio donde es fundamental los antecedentes referidos
generalmente a partir de los 45 aos de edad que consisten en una serie de
sntomas nuevos y trastornos en su ciclo menstrual estos se presentan en
forma gradual y progresiva en el caso de que la menopausia sea natural, si
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esta es artificial la forma de aparicin es brusca y de mayor intensidad los APP
y APF, los factores socioeconmicos y conductuales de la mujer que puedan
estar influyendo en los sntomas que ella refiere, el cuadro clnico, los sntomas
a corto, mediano y a largo plazo, el examen fsico y las pruebas de laboratorio.
SNTOMAS: los sntomas de esta etapa se deben a tres situaciones
fundamentales:
Disminucin de la actividad ovrica.
Factores socioculturales.
Y factores psicolgicos del propio carcter y personalidad de la mujer.
A este conjunto de sntomas y signos se le denomina SNDROME
CLIMATRICO, que puede ser leve, moderado o critico, de acuerdo con
la intensidad y afectacin de la calidad de vida de la mujer de edad
mediana.
SNTOMAS A CORTO PLAZO: entre los sntomas a corto plazo tenemos:
Las alteraciones neurovegetativas.
Y el sntoma ms frecuente que motiva a la mujer a pedir ayuda mdica
es el sofoco que esta presente en 70% de las mujeres.
Se acompaa de sudoraciones, palpitaciones, parestesias, nauseas,
cefaleas, insomnio y vrtigo.
Y las alteraciones psicolgicas como son:
Labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, depresin y disminucin
de la libido muchas veces no estn presente por el dficit estrogenico
sino por factores psicosociales por el entorno de la mujer que hacen que
estos sntomas sean ms intensos.
SNTOMAS A MEDIANO PLAZO: estn relacionados con la atrofia tanto de los
genitales externos e internos como del aparato urinario.
Las alteraciones genito urinarias son:
Atrofia genital.
Sequedad vaginal.
Dispareunia.
Prurito genital.
Prolapso genital.
Cistocele.
Retcele.
E incontinencia urinaria.
Por la atrofia del epitelio urinario se presenta:
Tenesmo vesical.
Polaquiuria.
Disuria e infecciones a repeticin.
Adems se presenta atrofia cutnea.
SNTOMAS A LARGO PLAZO: la carencia de estrgenos tiene consecuencias
serias en relacin con la enfermedad cardiovascular riesgo de trombosis,
ateroesclerosis, modificaciones lipdicas, disminucin del HDL protector y
aumento del LDL daino, elevacin de la TA y aumento de la enfermedad
coronaria.
Perdida de la masa sea por aumento de la reabsorcin de la misma y por
disminucin de la formacin del hueso.
Osteoporosis que lleva consigo el riesgo incrementado de produccin de
fracturas, artropatas y otras.
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En el SNC la falta de estrgeno modifica los mensajeros bioqumicos
encargados de la comunicacin cerebral, trastornos de la conciencia y de la
mente.
EL EXAMEN FSICO: de la mujer en el climaterio estar en dependencia del
periodo en que se encuentre y en el se debe precisar:
La valoracin nutricional.
Auscultacin del aparato cardiovascular, toma de la TA.
El aparato respiratorio.
Examen de los genitales externos e internos.
Y realizar la citologa orgnica si existiera necesidad.
Examen de mamas y ensear a realizar el autoexamen de mamas
mensual.
Y la aparicin de isurtismo.
Al examen fsico podemos encontrar diferentes signos entre ellos:
Signos generales:
Aumento de peso.
Piel con signos de atrofia y sequedad cutnea.
Prurito.
Cada del cabello.
HAT.
Y manifestaciones osteoarticulares.
Signos en el aparato genital:
A la inspeccin: vulva con disminucin del vello pubiano.
Atrofia de la vulva.
Perdida de la grasa.
Y distrofias vulgares.
Mamas:
Flcidas y disminuyen de tamao.
Al examen con especulo y tacto bimanual: se describen:
Vagina: atrfica, con perdida de pliegues, resequedad y punteado
hemorrgico.
Cuello uterino atrfico, retrado y puntiforme.
tero pequeo y atrfico.
Y ovarios atrficos y no palpables.
LOS COMPLEMENTARIOS: y exmenes necesarios a las mujeres en el
climaterio son:
Hemograma completo y eritrosedimentacin sobre todo si la paciente
acude por sangramiento.
Determinacin de glucemia, creatinina y lpidos este ltimo se indica
previo tratamiento hormonal de reemplazo.
Cituria exudado vaginal y endocervical.
Citologa orgnica y funcional, la primera como parte del programa de
diagnostico precoz del cncer crvico uterino y la segunda para saber de
forma indirecta la secrecin estrognica ya que un extendido atrfico
define el diagnostico.
Ecosonograma de mamas en mujeres menores de 45 aos.
Densimetra sea como mtodo de diagnostico de osteoporosis y riesgo
de fractura.
Carlos Ypez Montes 9
Otros estudios comprenderan:
La histeroscopia y el legrado instrumental `para el diagnostico mediante
la biopsia endometrial de los sangramientos anormales.
El EKG, colesterol y mamografa, exmenes indispensables para indicar
la terapia hormonal de reemplazo.
El Ecosonograma tanto abdominal como vaginal muy til para el manejo
de los trastornos menstruales, para el diagnostico de afecciones
ginecolgicas benignas o malignas y se utiliza para medir el grosor
endometrial.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: durante esta etapa de la vida se debe
descartar si existe afeccin ginecolgica y de existir actuar de acuerdo con esta
entre las entidades que deben tenerse en cuenta para el diagnostico diferencial
se encuentra:
El cncer genital fundamentalmente de cuello y cuerpo uterino.
Los trastornos metablicos y psquicos pueden suprimir la funcin
gonadal y producir amenorrea como ocurre en la insuficiencia
adenohipofisiaria y adenocortical.
La anorexia nerviosa.
El mixedema.
Y la amenorrea.
CONDUCTA: para elevar la calidad de vida es necesario tener una atencin
diferenciada a la mujer de edad mediana grupo el cual estar dirigido el
diagnostico, seguimiento y manejo teraputico del climaterio.
El tratamiento es visto de una forma ms amplia en el cual se debe de
individualizar a cada mujer y el mismo debe tener un enfoque preventivo entre
los que tenemos:
La promocin de salud con la prctica sistemtica del ejercicio y los
deportes.
El tratamiento higinico diettico.
Promover un estilo de vida sano, evitar hbitos txicos.
Dieta adecuada con alimentos ricos en soya, vegetales, calcio y con un
aporte adecuado de vitaminas.
No aforectoma bilateral en mujeres menores de 50 aos de edad a no
ser que tenga una indicacin mdica.
Y no uso del DIETILESTILBESTROL.
CONDUCTA: las modalidades teraputicas utilizadas en el manejo del
climaterio son:
Tratamiento de sostn inicial denominado as al apoyo psicolgico y
educativo que se debe brindar a la mujer climatrica a su pareja y a la
familia.
MTN, los fitoestrgenos y los fitoprogestgenos, la acupuntura y la
terapia floral esta ultima indicada para aliviar los sntomas psquicos y
emocionales.
Medicamentos que disminuyen los sofocos velalepride, metoclopramida
entre otros.
Moduladores selectivos de los receptores de estrgenos raloxifeno su
efecto beneficioso sobre el metabolismo de los lpidos previene la
perdida de la masa sea.
Y la terapia hormonal de reemplazo.
Carlos Ypez Montes 10
INDICACIONES: las indicaciones de la terapia hormonal de reemplazo son.
Sntomas climatricos.
Fallo ovrico precoz.
Menopausia quirrgica.
Presencia de osteoporosis.
Riesgo cardiovascular.
CONTRAINDICACIONES SON:
Cncer ginecolgico.
Enfermedades tromboemblicas.
Disfunciones hepticas.
Diabetes e HTA severa.
VENTAJAS DEL USO DE LA TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO SON:
Mejora y elimina los sntomas vasomotores.
Mejora los sntomas psicolgicos.
Mejora la atrofia del epitelio genito urinario.
Mejora las alteraciones de la piel.
Disminuye el riesgo de fractura por osteoporosis.
Disminuye la enfermedad cardiovascular y efecto favorable en el rea
afectivo emotiva.
FRMACOS: existe el tratamiento hormonal de reemplazo de estrgenos solos
y las combinaciones con progestgenos.
Se prefieren los estrgenos naturales que dan menos efectos secundarios por
va oral en cremas o parches en la regin del abdomen como los estrgenos
conjugados de 0,625 y de 1, 25mg; y el sulfato de estrona de 0,625 y 1,25mg.
Se emplean tambin los preparados naturales de progestinas o sintticos con
bajo efecto andrognico en dosis de 2,5 a 5mg.
Siempre que exista tero la terapia ser combinada estrgeno y
progestina por el esquema siguiente:
Secuencial discontinuo: consiste en administrar estrgeno por 21 a 25
das con una progestina los ltimos 12 a 13 das con un periodo de
descanso de 7 das.
Secuencial continuo: se administra estrgeno de forma continua y se
agrega una dosis de progestina los 13 primeros das de cada mes.
Combinado continuo: se administra estrgeno y progestina en forma
asociada y contina los 365 das del ao.
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EL SEGUIMIENTO: estar en relacin con su estado y los sntomas referidos
Su periodicidad debe ser cada dos o tres meses el primer ao y
posteriormente se debe consultar semestral o anualmente.
En cada control se interrogara sobre los sntomas, si aparecen efectos
secundarios.
Se controlara el peso y la HTA.
Y se har examen fsico minucioso de las mamas y ginecolgico.
El perfil lipdico se har a los tres meses y luego anual, as como la
mamografa y ecosonografa ginecolgica.
Pero si aparece sangrado no esperado se reevaluara a la paciente se
realizara un ecosonograma ginecolgico transvaginal y se decidir
realizar o no una biopsia endometrial
Carlos Ypez Montes 11
GINECOLOGIA Y OBSTTRICIA. 2
ACTIVIDAD ORIENTADORA NRO: 5 TEMA. V.
TITULO.
GINECOLOGIA QUIRURGICA
QUISTES Y TUMORES DE OVARIO: por su fisiologa compleja el ovario tiene
una alta capacidad de producir tumores de varios tipos de tejidos as tenemos
que:
Pueden originarse en el tejido germinativo.
Conectivo.
En las clulas germinales. En los estromas gonadales.
En los restos vestigiales.
Y los producidos por metstasis.
Existen trastornos del ovario y que pueden ser divididos en.
Neoplsicos.
Y no neoplsicos.
Los trastornos benignos de los ovarios casi siempre son exclusivos de la
pubertad y el climaterio y pueden producir molestias en bajo vientre, trastornos
menstruales y de la fertilidad.
QUISTES NO NEOPLSICOS: en mujeres en edad menstrual el ovario el
ovario presenta crecimiento fisiolgico como respuesta al estimulo de
gonadotropinas. Este crecimiento se denomina QUISTE DEL OVARIO.
Pueden ser:
Quistes foliculares.
Cuerpo amarillo qustico.
Quistes endometrisicos.
Y ovarios polimicroquisticos.
Cuando existe distensin por liquido y sobrepasa los 2,5cm con granulosa
intacta se presentan los quistes foliculares que pueden ser unilaterales o
bilaterales algunos pueden tener un tamao mayor que 7cm se controlara la
evolucin de estos quistes con la ecografa post menstrual y si estos tienen
igual tamao o aumentan se puede sospechar un cistoadenoma seroso
entonces puede decidirse una laparoscopia diagnostica o teraputica.
TUMORES EPITELIALES DEL OVARIO: los tumores de ovario son un gran
reto actual para su diagnostico y la conducta teraputica. Los tumores
epiteliales representan el mayor % de todos los tumores de ovario en sus tres
variedades:
Cistoadenomas cerosos.
Cistoadenoma mucinoso.
Y endometrioide
El cistoadenoma ceroso: es el ms frecuente entre todos y su variedad
papilar la ms proclive a la malignidad debido a su excrecencia en la pared
externa o interna del quiste.
TUMORES DEL ESTROMA DEL OVARIO: los tumores del estroma gonadal
son predominante slidos, cuando tienen poco tamao y segn crecen forman
cavidades con contenido liquido de volumen variable, representan de 5 a 8%
de todos los carcinomas pero su grado de malignidad es bajo en este grupo
existen solo dos variedades benignas el tecoma y el fibroma ninguno de los
dos provocan alteraciones en la produccin hormonal el resto son productores
de estrgenos o andrgenos y son ms comunes en la postmenopausia.
Carlos Ypez Montes 12
TUMORES DE CLULAS GERMINATIVAS: son tambin de predominio slido
y generalmente con un alto grado de malignidad e invasin se encuentra casi
siempre asociado con alteraciones de los cromosomas sexuales solo la
variedad teratoma qustica es benigna pero puede evolucionar hacia la
malignidad en su interior se pueden observar estructuras de origen
embriolgico como:
Pelos.
Dientes.
Huesos entre otros.
Visible por RX simple de abdomen y se conocen con el nombre de
quiste dermoide.
CRITERIOS O FACTORES A VALORAR: la prontitud del diagnostico correcto
y el tratamiento adecuado pueden determinar el xito mdico ante una
tumoracin de ovario.
Existen otros criterios o factores que deben ser valorados al diagnosticar
y tratar un tumor de ovario tales como:
Edad de la paciente y paridad.
Tamao mayor que 7cm o si persiste su tamao entre 5 y 7cm.
Unilateralidad o bilateralidad del proceso.
Adherencias estructurales anexiales.
Produccin hormonal alterada.
Uso de anticoncepcin hormonal.
Otras alteraciones plvicas.
Derrame pleural.
Presencia de ascitis.
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DIAGNOSTICO POSITIVO Y DIFERENCIAL: el diagnostico presuntivo se
establecer por medios clnicos, ecosonograficos, laparoscopico, y TAC en
casos excepcionales.
Un ovario tumoral por tacto bimanual debe diferenciarse de un tero tumoral
para esto se recomienda realizar traccin del cuello y desplazar el tumor
tactable bimanualmente en sentido inverso maniobra de Schultze y si no sigue
la traccin del cuello estaremos en presencia de un tumor de ovario.
Los diagnsticos diferenciales son mltiples:
Globo vesical.
Ascitis.
Enfermedad inflamatoria plvica.
Y todas las tumoraciones urinarias, uterinas, del mesenterio, el colon y
otras.
CONDUCTA: la conducta a seguir variara segn la etapa de la vida de la mujer
as tenemos que.
Todo tumor slido la conducta a seguir ser quirrgica desde que se
diagnostique en cualquier edad.
En gestantes si el tumor es qustico y/o unilateral la conducta debe ser
expectante. Pero si fuera bilateral de 10cm o ms y la gestacin es mayor que
16 semanas se debe realizar ciruga.
En las pacientes en edad reproductiva no gestantes y sin tratamientos y
anticonceptivos orales, se debe operar todos los tumores qusticos mayores
Carlos Ypez Montes 13
que 7cm de dimetro, si el tumor es menor que 7cm se aplicara tratamiento con
progestgenos con el cual pueden desaparecer los tumores, pero si
aumentaran de tamao debe realizarse la ciruga.
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CRITERIOS DE MALIGNIDAD: los criterios de malignidad de los tumores de
ovarios son:
Crecimiento rpido.
Bilateralidad.
Presencia de ascitis.
Presencia de derrame pleural.
Sntomas acompaantes como astenia, anorexia y perdida de peso.
Tumor slido.
Y paciente peri o postmenopusica.
LAS COMPLICACIONES: ms frecuentes son
La torsin y la infeccin.
La paciente evoluciona hacia un cuadro de abdomen agudo con
necesidad de tratamiento quirrgico de urgencia.
Otras complicaciones son la hemorragia intratumoral y peritoneal, la
ruptura de capsula, la necrosis y las siembras peritoneales.
PROLAPSO GENITAL: para comprender la gnesis del prolapso genital debes
recordar las distintas estructuras plvicas que intervienen en el mantenimiento
o suspensin del aparato genital los ligamentos tero sacro y los cardinales
suelen ser insuficientes debido a su debilidad congnita, lesiones traumticas o
por falta de involucin adecuada despus del parto.
La causa principal la constituyen los desgarros perineales o la ruptura de los
msculos del suelo pelviano sobre todo el elevador del ano.
El termino prolapso: es el descenso del tero puede ser ms o menos
pronunciado y que incluye generalmente los rganos vecinos recto y vejiga se
presenta con ms frecuencia entre la sexta y sptima dcada de la vida de la
mujer pero no es excepcional en mujeres en edad reproductiva.
CLASIFICACIN. Se distinguen tres grados de prolapsos segn el descenso
del tero y as ser su clasificacin:
Primer grado: cuando el tero desciende y ocupa parcialmente la
vagina pero el hocico de tenca no llega a la vulva.
Segundo grado: cuando el hocico de tenca asoma ya por la vulva y
aparece en un plano ms adelantado que este.
Tercer grado: cuando todo el tero esta situado en un plano ms
anterior que el de la vulva.
CUADRO CLNICO:
El prolapso uterino de primer grado puede ser asintomtico o producir
solamente de peso vaginal o dificultad en el coito, en dependencia del
descenso del tero y de su movilidad.
En los prolapsos de segundo y tercer grado el sntoma fundamental es el
descenso solo o acompaado del descenso herniario de la vejiga o del recto en
la vulva que provoca dolor o sensacin de peso.
Adems existen los sntomas extragenitales sobre todo los urinarios, que van
desde la incontinencia hasta la dificultad en la miccin, es frecuente la cistitis
provocada por infeccin de la orina que queda retenida en la vejiga.
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Casi siempre se asocia la constipacin, las hemorroides y la molestia rectal
sobre todo cuando existe un retcele de gran tamao.
LA CONDUCTA: a seguir puede ser con tratamiento conservador o quirrgico
en dependencia de los factores siguientes:
Grado de prolapso.
Edad de la paciente.
Deseos de tener ms hijos o no.
Estado general de salud y presencia de enfermedades asociadas.
El tratamiento conservador se har con pesarios de anillos de forma
circular que introducidos en la vagina sirven de sostn al tero.
El tratamiento quirrgico tiene como finalidad reconstituir el suelo
perineal con el objeto de crear una base de sustentacin firme y
restablecer la situacin anatmica de los rganos pelvianos: tero,
vejiga y recto.
A las pacientes ancianas que no tengan relaciones sexuales y su estado
general sea precario se les puede practicar una colpocleisis o cierre
vaginal.
EL CISTOCELE: o hernia de la vejiga ocurre cuando la base de ella produce el
descenso de la pared anterior de la vagina o colpocele anterior debido a una
lesin de la facia vesico vaginal y segn la intensidad del descenso se
distinguen tres tipos:
Cistocele pequeo: desciende la porcin retro uretral de la vejiga lo
cual se reconoce porque cuando la paciente realiza el esfuerzo de pujar
la pared vaginal anterior desciende hacia la vulva.
Cistocele mediano: desciende el trgono y el cuello vesical la pared
anterior de la vagina asoma la vulva sin que la enferma puje.
Cistocele grande: desciende tambin el repliegue interureterico y se
forma una bolsa constituida por el fondo, el trgono y el cuello vesical.
Desde el punto de vista clnico se le conoce porque la pared vaginal anterior
sobresale de la vulva aun en estado de reposo.
FACTORES DE RIESGO: la causa principal de los prolapsos genitales la
constituyen los traumatismos del parto por lo que la multiparidad es un factor
de riesgo.
La atrofia de los rganos y msculos pelvianos consecutiva a la menopausia
puede ser un factor causal o favorecedor y, en casos excepcionales la
debilidad congnita de estas estructuras puede agravarse por hipoestrinismo
en el prolapso de las nulparas.
CONDUCTA: los cistoceles pequeos y asintomticos no se operaran sobre
todo si se trata de mujeres jvenes con funcin reproductiva activa.
Las mujeres con cistoceles grandes o medianos casi siempre sintomticos se
intervendrn quirrgicamente para su reparacin y si son multparas se debe
complementar este procedimiento con la esterilizacin quirrgica o la insercin
de dispositivos intrauterinos ya que un parto posterior dara al traste con la
intervencin reparadora.
EL RETCELE: conocido tambin como colpocele posterior, es el descenso
de la pared rectal anterior que empuja la pared vaginal posterior por una lesin
de la facia recto vaginal.
Se clasifica al igual que el cistocele segn su tamao:
Pequeo si no llega al introito vaginal.
Mediano si no alcanza la vulva.
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Y grande si sobresale de ella.
FACTORES DE RIESGO: son los mismos del cistocele y su cuadro clnico en
los inicios los sntomas son escasos se reducen a sensacin de peso y
presencia de cuerpo extrao; en ocasiones pueden existir trastornos de la
defecacin y de las relaciones sexuales.
CONDUCTA: los retceles pequeos y asintomticos no se operan.
Los retceles medianos y grandes sintomticos requieren de un tratamiento
quirrgico, colporrafia posterior con miorrafia de los elevadores del ano y
anticoncepcin complementaria.


TRANSCRITO POR: CARLOS YEPEZ MONTES
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