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Apostila Bioqumica Clnica


Professor Felipe Francisco Bittencourt Junior











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Lipdios, Lipoprotenas e Apoprotenas

Os lipdios so substncias orgnicas insolveis em gua, porm solveis em solventes
apolares. Esto presentes em todos os tecidos e apresentam grande importncia em
vrios aspectos da vida. Atuam como hormnios ou precursores hormonais,
combustvel metablico, componentes estruturais e funcionais das biomembranas,
isolante que permite a conduo nervosa e previne a perda de calor. Os lipdios
principais no plasma humano so o colesterol, steres de colesterol, triglicerdios,
fosfolipdios e os cidos graxos no esterificados (NEFA).
As lipoprotenas so partculas que transportam lipdios apolares (insolveis em gua)
em seu ncleo. Estes complexos so constitudos por quantidades variveis de colesterol
e seus steres, triglicerdios, fosfolipdios e apoprotenas, sendo solveis no plasma
devido natureza hidrfila da parte protica. Com base na densidade, as lipoprotenas
plasmticas so separadas em: quilomcrons, lipoprotenas de densidade muito baixa
(VLDL), lipoprotenas de baixa densidade (LDL)e lipoprotenas de alta densidade
(HDL).
No estudo das desordens lipoproticas so empregados os seguintes testes de rotina:
Colesterol total.
Triglicerdeos.
Colesterol-HDL.
Colesterol-LDL (por clculo). LDL = CT HDL Tri /5

COLESTEROL TOTAL

O colesterol o esterol mais abundante nos tecidos humanos. Compe as lipoprotenas
de baixa densidade (LDL) e membranas celulares sendo, tambm, substncia precursora
na sntese dos hormnios esteroides e cidos biliares. A ingesto de colesterol ,
aproximadamente, 400 a 700 mg/d, enquanto a absoro situa-se ao redor de 300 mg/d.
Somente 25% do colesterol plasmtico proveniente da dieta, o restante sintetizado (1
g/d), fundamentalmente, pelo fgado, a partir do acetil CoA.


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Parte do colesterol heptico transformada em cidos biliares excretados pela bile. Por
outro lado, os sais de cidos biliares formam complexos com o colesterol promovendo
maior excreo deste composto.
O colesterol plasmtico ocorre tanto na forma livre (30% do total) como esterificado
(70% do total). Na forma esterificada, diferentes cidos graxos (provenientes da
lecitina) esto unidos ao C-3.O colesterol plasmtico afetado tanto por fatores
intraindividuais como interindividuais. As medidas da colesterolemia so influenciadas
por:
Dieta. A quantidade e a composio da gordura da dieta afeta os nveis de
colesterol plasmtico. Em particular, aquelas gorduras contendo principalmente
cidos graxos poli-insaturados (ex.: leos vegetais e peixes) tendem a reduzir o
colesterol circulante, enquanto aquelas gorduras formadas em sua maior parte
por gorduras saturadas (ex.: gorduras animais e manteiga) tendem a aumentar a
colesterolemia. Dietas ricas em fibras reduzem levemente a concentrao do
colesterol. O consumo de uma a trs unidades de lcool por dia causa
significante elevao nos teores do colesterol-HDL. Refeies recentes, como
tambm a ingesto de colesterol na dieta, tem pequeno efeito sobre os nveis de
colesterol plasmtico a curto prazo.
Exerccios fsicos. Quando executados de forma regular tendem a aumentar o
colesterol- HDL com pequenas redues tambm do colesterol total plasmtico.
Idade. O colesterol plasmtico eleva com a idade o que, provavelmente, esteja
relacionado com a dieta.
Sexo. Em mulheres antes da menopausa o colesterol plasmtico est diminudo e
o colesterol-HDL est elevado. Estas diferenas desaparecem aps este perodo.
Raa. Existem diferenas marcantes entre diferentes raas. Por exemplo, os
europeus do norte apresentam colesterol plasmtico elevado, provavelmente
devido mais a dieta e fatores ambientais que por diferenas genticas.

HIPERCOLESTEROLEMIA

Os nveis de colesterol plasmtico iniciam o seu aumento com o nascimento, mostrando
uma leve depresso na adolescncia, sofrendo uma nova elevao na idade adulta.
Apesar de alguns estudos avaliarem os teores lipdicos em crianas, no existem, at o
momento, resultados prospectivos que permitam determinar valores seguros ou
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desejveis para este grupo. Em aproximadamente 95% dos pacientes com
hipercolesterolemia primria, a anormalidade devida a combinao de fatores
dietticos e vrios defeitos genticos.

Hipercolesterolemia familiar (HF).

o mais claro exemplo da associao entre os nveis das LDL plasmticas aumentadas
e a aterosclerose. De todas as hipercolesterolemias somente 1 em 25 so classificadas
como HF. Esta desordem resulta de defeito gentico na produo ou natureza dos
receptores apoB1 0 0 de alta afinidade (ou na prpria estrutura da apoB1 0 0 que no
reconhecida pelo receptor normal). Os heterozigticos tem ao redor de 50% da atividade
receptora normal, enquanto os homozigticos no apresentam atividade receptora.
Muitos heterozigticos so portadores de xantomas tendinosos e mais de 50% tem
sintomas de doena arterial coronria na quarta ou quinta dcada de vida. Nos
homozigticos, enfermidades cardacas podem estar presentes j na segunda dcada de
vida.

Hipercolesterolemia secundria

Gravidez. A gravidez pode estar acompanhada de moderado aumento do colesterol
plasmtico, provavelmente como resultado de alteraes endcrinas. Esta alterao
fisiolgica e volta ao normal aps o parto.
Ps-menopausa. Nesta fase as mulheres mostram hipercolesterolemia com aumento do
risco de enfermidade aterosclertica.
Sndrome nefrtica. Apresenta valores elevados de colesterol, fosfolipdios e
triglicerdios; so causados pela elevao somente das VLDL ou VLDL e LDL juntas.
Diabetes mellitus. Quando no-tratada est associada com a hipercolesterolemia e
hipertrigliceridemia.
Outras causas. Hipotireoidismo. Cirrose biliar primria.

HIPOCOLESTEROLEMIA

Abetaliprotenemia. Ausncia completa de apoB.
Hipertireoidismo.
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Doena de Tangier. Aumento do catabolismo da apoA-I.
M-absoro e m-nutrio.
Macroglobulinemia de Waldenstrm.
Leucemia mieloctica crnica.
Metaplasia mielide.
Mielofibrose.
Mieloma.
Policitemia vera.

DETERMINAO DO COLESTEROL TOTAL

Paciente: Permanecer em jejum exceo da gua, durante12-14 h e abster-se de lcool
durante 24 h antes da prova. A ltima refeio antes do teste no deve conter alimentos
ricos em colesterol e o contedo de gordura total no deve ultrapassar os 30%. Se
possvel, suspender as drogas que afetam os resultados durante 24 h antes da prova.

Amostra. Soro ou plasma heparinizado isentos de hemlise. A amostra permanece
estvel durante sete dias em temperatura ambiente.

Interferncias. Resultados falsamente elevados: adrenalina, andrognios,
anticoncpcionais orais, cido ascrbico, brometos, borato de adrenalina, clorpropamina,
corticoesterides, fenitona, iodetos, levodopa, sulfonamidas e viomicina. Resultados
falsamente reduzidos: cido aminossaliclico, clofibrato, heparina, niacina, tetraciclinas,
tiazidas e vitamina A.

Mtodos: utilizam a enzima colesterol esterase para hidrolizar os steres de colesterol
presentes no soro formando colesterol livre e cidos graxos. O colesterol livre (presente
no soro + produzido por hidrlise) oxidado em presena de colesterol oxidase
formando colest -4-en-ona e gua oxigenada. A gua oxigenada oxida certas substncias
para formar compostos coloridos medidos fotometricamente. A mais comum a que
produz um corante quinoneimina (reao de Trinder).
Valores de referncia para o colesterol total em adultos (mg/dL)
Desejvel: < 200
Limtrofes: 200 a 240
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Elevados: > 240

Triglicerdeos

Os cidos graxos ocorrem, principalmente, como steres de glicerol (acilgliceris). A
classe dos acilgliceris depende do nmero de cidos graxos presentes na molcula:
monoglicerdios (um cido graxo esterificado), diglicerdios (dois cidos graxos
esterificados) e triglicerdeos (trs cidos graxos esterificados). Os triglicerdios
(triacilgliceris) so sintetizados no fgado e intestino e so as formas mais importantes
de armazenamento e transporte de cidos graxos; constituem as principais fraes dos
quilomcrons, das VLDL e pequena parte (<10%) das LDL presentes no plasma
sanguneo.
Os triglicerdios da dieta so hidrolizados pela ao das lipases pancreticas e sais
biliares para formar 2-monoglicerdios e cidos graxos livres. Por difuso, os 2-
monoglicerdios e os cidos graxos entram no retculo endoplasmtico das clulas da
mucosa intestinal e so reesterificados a triglicerdeos.
Aps reesterificao, os triglicerdios so associados a outros lipdios e protenas
especficas (apoprotenas) para formar macromolculas denominadas quilomcrons.
Estas partculas deixam a clula da mucosa, provavelmente por pinocitose reversa, e
aparecem nos vasos linfticos da regio abdominal e, posteriormente, na circulao
sistmica. A liberao intestinal de quilomcrons persiste por vrias horas aps a
ingesto de gorduras. Os quilomcrons so transportados pelo sangue a todos os tecidos
do corpo, incluindo o tecido adiposo que o principal local de captao. Encontram-se
somente pequenas quantidades de quilomcrons no sangue aps jejum de 12-14 horas.
Os triglicerdios plasmticos so derivados de duas fontes, intestino e fgado. Os
hepticos dependem fundamentalmente do estado nutricional do indivduo. Deste modo,
em jejum, os cidos graxos provenientes do tecido adiposo so captados pelo fgado e a
seguir excretados como VLDL. Aps refeio, parte dos carboidratos da dieta so
convertidos em triglicerdios e so secretados como lipoprotenas.

HIPERTRIGLICERIDEMIA

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Os nveis de triglicerdios plasmticos variam com o sexo e a idade, mas, mais
especificamente, com a dieta. Alm disso, fatores intraindividuais muitas vezes
dificultam a interpretao de um nico resultado deste constituinte.

Hipertrigliceridemia familiar. Este grupo de condies est associado com defeitos
tanto na produo como no catabolismo das VLDL. Estes pacientes apresentam risco
aumentado de doena cardaca isqumica. Alguns pacientes tem quilomicronemia em
adio as VLDL elevadas. Nestes casos so frequentes a presena de xantomas
eruptivos e ataques de pancreatite aguda.

Hipertrigliceridemia secundria:
Alcoolismo
Excesso de ingesto calrica
Obesidade
Diabetes mellitus
Hipotireoidismo
Sndrome nefrtico
Gravidez
Pancreatite (geralmente alcolica)
Doenas do armazenamento do glicognio
Disprotenemias, lupus eritematoso sistmico
Doenas de armazenamento (Gaucher, Neumann-Pick, deficincia de lecitina-
colesterol acil transferase).

DETERMINAO DOS TRIGLICERDIOS

Paciente: Permanecer em jejum por 12-14 h; abster-se de lcool durante trs dias antes
da prova. Quando possvel e sob orientao mdica suspender as drogas que podem
afetar os nveis lipdicos no sangue.

Amostra. Soro ou plasma heparinizado sem hemlise.

Interferncias.
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Resultados falsamente elevados: anticoncepcionais orais estrognios-progestina,
estrognios, corticoesterides, b-bloqueadores, diurticos tiazdicos, colestiramina.
Resultados falsamente reduzidos: cido ascrbico, asparaginase, clofibrato, fenformin.

Mtodo:
Emprega a enzima L-a-glicerol fosfato oxidase (GPO), que reage com o glicerol fosfato
pela reao da lipase e glicerol quinase descrita acima. Em presena de GPO e O2, o
glicerol fosfato oxidado para produzir diidroxiacetona fosfato e perxido de
hidrognio. O perxido reage com um cromognio com desenvolvimento de cor.
Valores de referncia para os triglicerdios (mg/dL)
Desejvel: < 200
Limtrofes: 200 a 499
Elevado 400 a 10.000
Alto risco > 10.000

Colesterol HDL

As lipoprotenas de alta densidade (HDL) exercem importante papel na concentrao do
colesterol nos tecidos. As HDL tambm atuam no retorno do colesterol dos tecidos
perifricos para o fgado, onde removido na forma de cidos biliares em processo
denominado transporte reverso do colesterol. As HDL tem ao protetora contra a
doena arterial coronria. Foi demonstrado que a prevalncia da enfermidade
coronariana muito maior em indivduos com nveis reduzidos de HDL, em relao aos
indivduos com teores elevados.
A maioria dos mtodos para esta avaliao est baseada na precipitao das
lipoprotenas contendo ApoB (LDL e VLDL) por meio de solues polianinicas tais
como o dextran sulfato/cloreto de magnsio, fosfotungstato ou polietileno glicol. O teor
de colesterol no sobrenadante determinado pelos mtodos correntes. Os nveis de
colesterol HDL so dependentes do sexo e idade.
Valores de corte para o risco coronariano baseado nos nveis do colesterol HDL
(mg/dL)
Risco coronariano positivo hdl < 40
Risco coronariano negativo hdl > 60
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Valores elevados. Alcoolismo, cirrose biliar (primria), hepatite crnica,
hiperlipoproteinemia familiar. As drogas incluem cido nicotnico, ciclofenil,
cimetidina, estrognios, etanol, fenitona, hidrocarbonetos clorados, ovastatina e
terbutalina.

Valores reduzidos. Arteriosclerose, colestase, coronariopatia, diabetes mellitus, doena
de Tangier, doena renal, hepatopatia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
hipolipoproteinemia, aps infarto do miocrdio,fumo, obesidade, sedentarismo,
esterides, andrognios, progestgenos, anabolizantes, tiazdicos, bloqueadores b-
adrenrgicos, neomicina, anti-hipertensivo, infeces bacterianas e infeces virais.


Colesterol LDL

As lipoprotenas de baixa densidade (LDL) so formadas, principalmente, ou talvez em
sua totalidade, na circulao a partir das VLDL e, provavelmente, da degradao dos
quilomcrons. a partcula lipdica mais aterognica no sangue, pois o colesterol LDL
constitui ao redor de dois teros do colesterol total plasmtico. Os nveis elevados de
LDL esto diretamente associados no prognstico de risco de aterosclerose coronariana.
Os valores de colesterol-LDL so obtidos em mg/dL por clculo pela frmula de
Friedewald: LDL = CT HDL TRI/5
Obtm-se bons resultados com a aplicao desta frmula, quando os triglicerdios so
menores que 400 mg/dL e em ausncia de quilomcrons.

Valores de referncia para o colesterol LDL (mg/dL)
Desejvel: <130
Limtrofe: 130 a 160
Elevado: >160 mg/dL

Valores aumentados. Anorexia nervosa, diabetes mlito, disglobulinemias, doena de
Cushing, gravidez, hepatopatia, hiperlipoproteinemia do tipo II, insuficincia renal e
porfiria. As drogas incluem andrognios, anticoncepcionais orais, catecolaminas,
corticosterides glicognicos e diurticos.

Valores reduzidos. Abetalipoproteinemia, arteriosclerose, doena articular
inflamatria, doena pulmonar, estresse, hiperlipoproteinemia tipo I, hipertireoidismo,
hipoalbuminemia, mieloma mltiplo e sndrome de Reye. As drogas incluem cido
nicotnico, clofibrato, colestiramina, estrognios, neomicina, probucol e tiroxina.

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Como um modo de visualizar a influncia combinada de fatores de risco de doena
coronariana, emprega-se a diviso do colesterol total pelo colesterol-HDL que resultam
em valores empregados diretamente como ndice de risco coronariano:

Risco = Colesterol total (mg/ dL)
Colesterol HDL (mg/ dL)

Risco Homens Mulheres
Metade da mdia 3,43 3,27
Mdia 4,97 4,44
2 x mdia 9,55 7,05
3 x mdia 23,39 11,04

LIPOPROTENAS PLASMTICAS

Lipoprotenas so partculas esfricas que transportam lipdios apolares (insolveis em
gua) em seu ncleo. Estes complexos so constitudos por quantidades variveis de
colesterol e seus steres, triglicerdios, fosfolipdios e protenas (apoprotenas) sendo
solveis no plasma devido natureza hidrfila da parte protica. A classificao das
lipoprotenas est fundamentada nas propriedades fsico-qumicas de cada grupo, que
diferem entre si na composio lipdica e protica. As lipoprotenas plasmticas em
humanos normais so:

Quilomcrons. Principal forma de transporte dos triglicerdios da dieta (exgeno) at
os tecidos e fgado.

Lipoprotenas de densidade muito baixa (VLDL, very low density lipoproteins).
Transportam triglicerdios de origem endgena desde o fgado e, em menor quantidade,
do intestino delgado para os tecidos.

Lipoprotenas de densidade baixa (LDL, lowdensity lipoproteins). Ricas em
colesterol, o transportam at os tecidos.

Lipoprotenas de alta densidade (HDL, high density lipoproteins). Atuam na captao
do colesterol ao nvel celular, conduzindo-o at o fgado onde catabolizado e
eliminado.
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Figura 1: Estrutura bsica de uma lipoprotena.





Figura 2: Classificao das lipoprotenas com base em tamanho/densidade.


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APOLIPOPROTENAS


Os componentes proticos das lipoprotenas, as apoprotenas, so uma famlia complexa
de polipeptdios que promovem e controlam o transporte dos lipdios no plasma e sua
captao pelos tecidos. So divididas em vrios grupos, cujos membros mais
importantes so:
ApoA. Sintetizada no fgado e intestino. Est inicialmente presente nos
quilomcrons na linfa, mas rapidamente transferida para as HDL.
ApoB. Est presente no plasma em duas formas: apoB100 e apoB48. A
apoB100 o componente protico das LDL e est tambm presente nos
quilomcrons e VLDL. A apoB48 somente encontrada nos quilomcrons. A
apoB100 reconhecida por receptores especficos nos tecidos perifricos.
ApoC. Esta famlia de trs protenas (apoC-I, apoC-II e apoC-III) sintetizada
no fgado e incorporada pelas HDL.
ApoE. sintetizada no fgado, incorporada ao HDL e transferida, na circulao,
para os quilomcrons e VLDL. , provavelmente, a principal apoprotenas
envolvida na captao heptica dos quilomcrons remanescentes; liga-se aos
receptores apoB nos tecidos.
Apo(a). Est presente em quantidades equimoleculares a apoB100 nas
lipoprotenas A, Lp(a). Tem elevado contedo de carboidratos e uma seqncia
de aminocidos similar ao plasminognio.
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A estrutura das partculas lipoproticas geralmente formada por um ncleo
hidrofbico de steres de colesterol e triglicerdios. A camada externa hidrfila
constituda por compostos polares tais como, protenas solveis, poro hidrfila dos
fosfolipdios e colesterol livre com seu grupo hidroxila (posio 3) direcionado para a
periferia do complexo.
As concentraes dos lipdios plasmticos so ndices estticos do metabolismo
lipoprotico utilizados no estudo do risco cardiovascular. O conhecimento dos fatores
que determinam os nveis lipdicos no sangue fundamental para a compreenso da
patofisiologia das hiperlipoprotenemias.



ENZIMAS ENVOLVIDAS NO TRANSPORTE LIPDICO

Quatro enzimas de relevncia em desordens clnicas so descritas:

Lecitina colesterol aciltransferase (LCAT).
Transfere um grupo acila (resduo de cido graxo) da lecitina para o colesterol,
formando o ster de colesterol. No plasma, esta reao ocorre provavelmente nas HDL e
pode ser estimulada pela apoA-I.

Lipase lipoprotica.
Est ligada a superfcie endotelial dos capilares sangneos em vrios tecidos extra-
hepticos e atua na hidrlise dos triglicerdios presentes nos quilomcrons e nas VLDL,
formando glicerol e cidos graxos. Sua atividade aumenta aps as refeies,
parcialmente como resultado da ativao pela apoC-II.

Lipase heptica. Sua atividade semelhante da lipase lipoprotica.

Lipase hormnio-sensvel. Presente nas clulas do tecido adiposo; controla a liberao
de cidos graxos do tecido adiposo para o plasma. ativada pelas catecolaminas,
hormnio de crescimento e glicocorticides e inibida pela glicose e pela insulina.

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Via exgena
Os TGs representam a maior parte das gorduras ingeridas. Aps a ingesto, as lipases
pancreticas hidrolisam os TGs em AGs livres, monoglicerdeos e diglicerdeos. Sais
biliares liberados na luz intestinal emulsificam esses e outros lpides oriundos da dieta e
circulao entero-heptica, com formao de micelas. A solubilizao dos lpides sob a
forma de micelas facilita sua movimentao pela borda em escova das clulas
intestinais. A protena Niemann-Pick C1-like 1 (NPC1-L1), parte de um transportador
de colesterol intestinal, est situada na membrana apical do entercito e promove a
passagem do colesterol pela borda em escova dessa clula, facilitando a absoro
intestinal do colesterol. A inibio da protena NPC1-L1, com consequente inibio
seletiva da absoro do colesterol, vem sendo reconhecida como importante alvo
teraputico no tratamento da hipercolesterolemia.
Aps serem absorvidas pelas clulas intestinais, as diversas partculas lipdicas,
particularmente os AGs, so utilizadas na produo de quilomcrons, que tambm
contm apo B48, o componente aminoterminal da apo B100. Os quilomcrons so em
seguida secretados pelas clulas intestinais para o interior do sistema linftico, de onde
alcanam a circulao pelo ducto torcico. Enquanto circulam, os quilomcrons sofrem
hidrlise pela lipase lipoproteica, enzima localizada na superfcie endotelial de capilares
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do tecido adiposo e msculos, com a liberao de AG e glicerol do core, e de colesterol
no esterificado da superfcie dessas partculas. Aps esse processo de liplise, AGs so
capturados por clulas musculares e tambm adipcitos, esses ltimos importantes
reservatrios de TG elaborados a partir de AG. Remanescentes de quilomcrons e AG
tambm so capturados pelo fgado, onde so utilizados na formao de VLDL.



Via endgena
O transporte de lpides de origem heptica ocorre por meio das VLDL, IDL e LDL.
As VLDL so lipoprotenas ricas em TG e contm a apo B100 como sua
apolipoprotena principal. As VLDLs so montadas e secretadas pelo fgado e liberadas
na circulao perifrica. A montagem das partculas de VLDL no fgado requer a ao
de uma protena intracelular, a protena de transferncia de triglicrides microssomal ou
microsomal triglyceride transfer protein (MTP), responsvel pela transferncia dos TGs
para a apo B, permitindo a formao da VLDL. A montagem heptica da VLDL
tambm vem sendo reconhecida como foco teraputico no tratamento da
hipercolesterolemia, seja por meio da inibio da sntese de apo B2, seja pela inibio
da MTP3. Na circulao, os TGs das VLDL, assim como no caso dos quilomcrons, so
ento hidrolisados pela lipase lipoproteica, enzima estimulada pela apo CII e inibida
pela apo CIII. Os AGs assim liberados so redistribudos para os tecidos, onde podem
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ser armazenados, como no tecido adiposo, ou prontamente utilizados, como nos
msculos esquelticos. Por ao da lipase lipoproteica, as VLDLs, progressivamente
depletadas de TG, transformam-se em remanescentes, tambm removidos pelo fgado
por receptores especficos. Uma parte das VLDLs d origem s IDLs, que so
removidas rapidamente do plasma. O processo de catabolismo continua, envolvendo a
ao da lipase heptica e resultando na formao das LDLs.
Durante a hidrlise das VLDLs, essas lipoprotenas tambm esto sujeitas a trocas
lipdicas com as HDLs e LDLs. Por intermdio da ao da protena de protena de
transferncia do ster de colesterol ou cholesterol ester transfer protein (CETP), as
VLDLs trocam TGs por steres de colesterol com as HDLs e LDLs. A CETP vem
sendo testada como alvo teraputico no tratamento de dislipidemias, em particular no
tratamento da HDL baixa, e na reduo do risco cardiovascular (CV).

DISLIPIDEMIAS

Dislipidemia: designa todas as anomalias quantitativas e qualitativas dos lipdios no
sangue. So elas:
Hipertrigliceridemia isolada: TG igual ou maior que 150mg/dL
Hipercolesterolemia isolada: LDL igual ou maior que 160mg/dL
Dislipidemia mista: LDL igual ou maior que 160mg/dL e TG igual ou maior que
150mg/dL
Reduo de HDL: em homens HDL < 40; em mulheres HDL < 50

Tratamento

Correes no estilo de vida
Perda de peso
Atividade fsica
Evitar o tabagismo
Medicamentoso (vastatinas)
Em casos graves, cirrgico



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ATEROGNESE

A aterosclerose uma doena inflamatria crnica de origem multifatorial que ocorre
em resposta agresso endotelial, acometendo principalmente a camada ntima de
artrias de mdio e grande calibres. A formao da placa aterosclertica inicia-se com a
agresso ao endotlio vascular devida a diversos fatores de risco como dislipidemia,
hipertenso arterial ou tabagismo. Como consequncia, a disfuno endotelial aumenta
a permeabilidade da ntima s lipoprotenas plasmticas, favorecendo a reteno das
mesmas no espao subendotelial. Retidas, as partculas de LDL sofrem oxidao,
causando a exposio de diversos neoepitopos e tornando-as imunognicas. O depsito
de lipoprotenas na parede arterial, processo-chave no incio da aterognese, ocorre de
maneira proporcional concentrao dessas lipoprotenas no plasma.
Alm do aumento da permeabilidade s lipoprotenas, outra manifestao da disfuno
endotelial o surgimento de molculas de adeso leucocitria na superfcie endotelial,
processo estimulado pela presena de LDL oxidada (LDL-ox). As molculas de adeso
so responsveis pela atrao de moncitos e linfcitos para a intimidade da parede
arterial. Induzidos por protenas quimiotticas, os moncitos migram para o espao
subendotelial, onde se diferenciam em macrfagos, que por sua vez captam as LDL-ox,
sem controle da quantidade recebida. Os macrfagos repletos de lpides so chamados
de clulas espumosas e so o principal componente das estrias gordurosas, leses
macroscpicas iniciais da aterosclerose.
Uma vez ativados, os macrfagos so, em grande parte, responsveis pela progresso da
placa aterosclertica mediante a secreo de citocinas, que amplificam a inflamao, e
de enzimas proteolticas, capazes de degradar colgeno e outros componentes teciduais
locais. Outras clulas inflamatrias tambm participam do processo aterosclertico. Os
linfcitos T, embora menos numerosos que os macrfagos no interior do ateroma, so
de grande importncia na aterognese. Mediante interao com os macrfagos, por
exemplo, as clulas T podem se diferenciar e produzir citocinas que modulam o
processo inflamatrio local.
Alguns mediadores da inflamao estimulam a migrao e proliferao das clulas
musculares lisas da camada mdia arterial. Estas, ao migrarem para a ntima, passam a
produzir no s citocinas e fatores de crescimento, mas tambm matriz extracelular, que
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formar parte da capa fibrosa da placa aterosclertica. A placa aterosclertica
plenamente desenvolvida constituda por elementos celulares, componentes da matriz
extracelular e ncleo lipdico e necrtico, formado principalmente por debris de clulas
mortas. As placas estveis caracterizam-se por predomnio de colgeno, organizado em
capa fibrosa espessa, escassas clulas inflamatrias e ncleo lipdico e necrtico de
propores menores. As instveis apresentam atividade inflamatria intensa,
especialmente nas suas bordas laterais, com grande atividade proteoltica, ncleo
lipdico e necrtico proeminente e capa fibrtica tnue. A ruptura desta capa expe
material lipdico altamente trombognico, levando formao de um trombo
sobrejacente. Este processo, tambm conhecido por aterotrombose, um dos principais
determinantes das manifestaes clnicas da aterosclerose.























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Nitrognio no proteico

A frao nitrognio no-proteico srico formada de todos os compostos nitrogenados
exceto protenas. O rim exerce papel fundamental na eliminao da maioria destes
compostos do organismo. A dosagem destas substncias na rotina laboratorial faz parte
do estudo do status renal do paciente. O catabolismo de protenas e cidos nuclicos
resultam na formao dos compostos nitrogenados no-proticos.

URIA

Os aminocidos provenientes do catabolismo protico so desaminados com a produo
de amnia. Como este composto potencialmente txico, convertido em uria (NH2 -
CO-NH2) no fgado associado ao CO2 . A uria constitui 45% do nitrognio no
protico no sangue. Aps a sntese heptica, a uria transportada pelo plasma at os
rins, onde filtrada pelos glomrulos. A uria excretada na urina, embora 40-70% seja
reabsorvida por difuso passiva pelos tbulos. Um quarto da uria metabolizada no
intestino para formar amnia e CO2 pela ao da flora bacteriana normal. Esta amnia
reabsorvida e levada ao fgado onde reconvertida em uria. O nvel de uria no plasma
afetado pela funo renal, contedo protico da dieta e teor do catabolismo protico,
estado de hidratao do paciente e presena de sangramento intestinal. Apesar destas
limitaes, entretanto, o nvel de uria ainda serve como um ndice predictivo da
insuficincia renal sintomtica e no estabelecimento de diagnstico na distino entre
vrias causas de insuficincia renal.

Hiperuremia
Enfermidades renais com diferentes tipos de leses (glomerular, tubular, intersticial ou
vascular) causam o aumento dos teores de uria plasmtica. O uso da uria como
indicador da funo renal limitada pela variedade nos resultados causados por fatores
no-renais. Teores aumentados de uria so de trs tipos: pr-renal, renal e ps-renal.
Os sinais e sintomas da hiperuremia incluem acidoses, nusea e vmito, progredindo
para o torpor e coma.
20



Uremia pr-renal.
um distrbio funcional resultante da perfuso inadequada dos rins e, portanto,
filtrao glomerular diminuda em presena de funo renal normal:
Insuficincia cardaca congestiva (grave).
Decrscimo do fluxo sangneo renal, encontrado na hemorragia, desidratao e
volume sangneo marcadamente diminudo.
Choque.
Terapia por corticoesterides e tetraciclinas.
Reabsoro das protenas sangneas aps hemorragia gastrointestinal macia e
desidratao moderada.
Alteraes no metabolismo das protenas. Promovem modificaes na uremia:
dieta rica em protenas, febre, estresse, ltimo trimestre de gravidez e na infncia
(aumento da sntese protica), elevam ou diminuem o teor de uria sangnea. A
uremia pr-renal detectada pelo aumento da uria plasmtica sem a
concomitante elevao da creatinina sangunea.

Uremia renal.
A filtrao glomerular est diminuda com reteno de uria em consequncia da
doena renal aguda ou crnica. Insuficincia renal resultante de leses nos vasos
sanguneos renais, glomrulos, tbulos ou interstcio; estas agresses podem ser txicas,
imunolgicas, iatrognicas ou idiopticas.
Glomerulonefrites, aumentos significantes da uria, quando a filtrao
glomerular cai abaixo de 50% dos nveis normais.
Necrose tubular aguda, isquemia prolongada e agentes nefrotxicos (metais
pesados, Amino- glicosdios, rdio contrastes).
Nefrite intersticial aguda induzida por medicamentos.
Leso arteriolar provocada por hipertenso, vasculite, microangiopatias
(prpura trombocitopnica trombtica e sndrome hemolticourmica).

Uremia ps-renal.
resultante da obstruo do trato urinrio com a reabsoro da uria pela circulao:
21

Obstruo ureteral (clculos, cogulos, tumores da bexiga, hipertrofia
prosttica, compresses externas e necrose papilar).
Obstruo na sada da bexiga (bexiga neurognica, hipertrofia prosttica,
carcinoma, clculos, cogulo e estenose uretral).

Hipouremia
Os baixos nveis de uria so encontrados na presena de hepatopatia grave. O fgado
lesado, incapaz de sintetizar uria a partir da amnio resultante do metabolismo
protico, resulta na formao de amnia sangnea, causando encefalopatia heptica.

DETERMINAO DA URIA

Paciente. No so exigidos cuidados especiais.
Amostra. Soro e plasma heparinizado (no usar heparina amoniacal) isento de
hemlise. Refrigeradas (para evitar a decomposio bacteriana da uria) as amostras so
estveis por uma semana.
Interferncias.
Resultados falsamente aumentados:
aceto-hexamida, acetona, cido ascrbico, cido etacrnico, cido nalidxico,
aminofenol,
anlogos da guanetidina, andrognios, anfotericina B, anticidos alcalinos, arginina,
arsenicais, asparaginase, bacitracina, capreomicina, captopril, carbonato de ltio,
carbutamina, carnistina, cefaloridina, clonidina, cloranfenicol, clorobutanol, clorotiazida
sdica, clortalidona, colistemetato sdico, compostos de antimnio, compostos me
rcuriais, dextrano, diurticos mercuriais, diurticos tiazdicos, doxatram,
espectinomicina, esterides anablicos, estreptodornase, estreptoquinase, flufenazina,
fluoretos, fosfato de disopiramida, furosemida, guanaclor, hidrato de cloral,
hidroxiuria,
indometacina, infuses de dextrose, canamicina, lipomul, maconha, meclofenamato
sdico, mefenazina, meticilina, metildopa, metilsergida, metolazona, metossuxinamida,
metoxiflurano, min oxidil, mitramicina, morfina, naproxeno sdico, neomicina,
nitrofurantona, parametazona, pargilina, polimixina B, propranolol, sais de amnio,
22

sais de clcio, salicilatos, sulfato de gentamicina, sulfato de guanetidina, sulfonamidas,
tartarato de metoprolol, tetraciclina, tolmetin sdico, triantereno e vancomicina.
Resultados falsamente reduzidos:
Abuso do lcool, acromegalia, amiloidose, cirrose, desnutrio heptica, dieta (protena
in adequada), doena celaca, expanso do volume plasmtico, gravidez (tardia),
hemodilise, hepatite, ingesto de lquido em excesso, lactncia e necrose. As drogas
incluem estreptomicina e timol.

Mtodos. A medida da uria pode ser realizada pelo uso de mtodos indiretos onde a
uria hidrolisada pela enzima urease para formar amnia posteriormente quantificada
ou por mtodos diretos onde a uria reage com compostos para formar cromognios.
Valores de referncia para uria (mg/dL)
Adultos ambulatoriais 10 a 45

CIDO RICO

O cido rico o principal produto do catabolismo das bases purnicas (adenina e
guanina) sendo formado, principalmente no fgado, a partir da xantina pela ao da
enzima xantina oxidase. Quase todo o cido rico no plasma est na forma de urato
monossdico.

SNTESE DAS PURINAS

So inicialmente obtidos a partir da dieta, mas tambm so sintetizados in vivo. So dois
os processos de sntese das purinas: sntese de novo e sntese de salvao.
Sntese de novo. Inicia com a formao de 5-fosforribosil pirofosfato (PRPP) a partir de
ribose 5-fosfato e ATP catalisada pela enzima fosforribosil pirofosfatase (PRPPS). A
converso do PRPP mais a glutamina em 5-fosforribosilamina catalisada pela enzima
5-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP)-amidotransferase (PRPP-AT) que a reao
limitante da sntese das purinas estando sujeita a feedback negativo pelos nucleotdeos
purnicos.
Aps vrias fases intermedirias que necessitam energia na forma de ATP, a inosina
monofosfato (IMP) pode ser convertida guanosina monofosfato (GMP) e adenosina
monofosfato (AMP). Os nucleotdeos purnicos GMP, IMP e AMP so desdobrados
23

durante a renovao celular nas respectivas bases purnicas: guanina, hipoxantina
hipoxantina e adenina. Estas so convertidas em xantina e posteriormente em cido
rico em reao catalisada pela xantina oxidase.
Via de salvao. As bases purnicas livres (guanina e adenina) formadas pela
degradao hidroltica dos cidos nuclicos, e a hipoxantina derivada da adenina,
podem ser reconvertidas em nucleotdios purnicos pela via de salvao envolvendo a
enzima hipoxantina-guanina fosforribosil transferase (HGPRT) e adenina fosforribosil
transferase (APRT). O outro substrato em ambos os casos a PRPP. A via de salvao
no requer ATP.

METABOLISMO DO URATO

Como resultado da contnua renovao das substncias contendo purinas, quantidades
constantes de cido rico so formadas e excretadas. O teor de urato encontrado no
plasma (ao redor de 6 mg/dL) representa o equilbrio entre a produo (700 mg/d) e a
excreo pela urina (500 mg/d) e fezes (200 mg/d). Quase todo o cido rico excretado
pelos glomerlos reabsorvido pelos tbulos proximais; pequenas quantidades so
secretadas pelos tbulos distais e excretadas na urina. O teor de cido rico na urina
influenciada pelo contedo de purina na dieta. O urato excretado pelo sistema digestrio
degredado pelas enzimas bacterianas. O cido rico plasmtico varia influenciado por
vrios fatores fisiolgicos:
Sexo. Os valores de referncia para o cido rico plasmtico so maiores em homens do
que em mulheres.
Obesidade. O cido rico plasmtico tende ser maior em indivduos obesos.
Classe social. As classes mais abastadas tendem hiperuricemia .
Dieta. Dietas ricas em protenas e cidos nuclicos, como tambm, o elevado consumo
de lcool aumentam o teor de uricemia.

HIPERURICEMIA

A importncia clnica das purinas reside fundamentalmente nas desordens
caracterizadas pelo aumento do teor de cido rico no plasma. O acmulo de urato pode
ser devido ao aumento da sua sntese ou por defeitos em sua eliminao. Solues de
urato monossdico tornam-se super saturados quando a concentrao excede
24

0,42mmol/L. No entanto, a relao entre a severidade da hiperuricemia e a conseqente
artrite ou clculo renal mais complexa do que estas consideraes sobre solubilidade
dos uratos.



Gota

uma desordem clnica caracterizada por hiperuricemia, deposio de cristais de uratos
monossdicos (tofos) insolveis nas juntas das extremidades, ataques recorrentes de
artrite inflamatria aguda, nefropatia , clculos renais de cido rico e, eventualmente,
vrias deformidades. A gota pode ser primria (supostamente gentica) ou secundria
(adquirida). A gota primria causada por hiperproduo ou secreo deficiente de
cido rico, ou ambas. Ocorre principalmente em homens e se manifesta por
hiperuricemia e crises de artrite gotosa. Os sintomas agudos da gota so provavelmente
devidos ao trauma ou modificaes metablicas locais que levam a deposio de urato
monossdico nas juntas.
Os cristais so fagocitados pelos leuccitos e macrfagos. Nos leuccitos promovem
leses nas membranas internas. O contedo lisossomal e outros mediadores da resposta
inflamao aguda (citoquinas, prostaglandinas, radicais livres etc.) so ento
liberados, provocando tanto as manifestaes sistmicas como as locais da gota. Alguns
pacientes mostram claras evidncias de elevao na produo de urato e marcado
aumento de excreo urinria do mesmo. Em alguns casos a deficincia de HGPRT foi
demonstrada. Pacientes com gota primria muitas vezes desenvolvem clculos renais,
principalmente composto de cido rico, mas a incidncia varia grandemente, pois
depende de outros fatores como a desidratao e pH urinrio baixo. O diagnstico da
gota realizado clinicamente com base do envolvimento das juntas, histria de
episdios similares e a presena de hiperuricemia.
No entanto, nem todos os casos so tipificados clinicamente. Nem sempre o aumento da
uricemia devido gota, alm do que muitos pacientes apresentam cido rico
plasmtico normal no momento do ataque.
Nos casos no esclarecidos, necessria a aspirao do lquido sinovial durante o
ataque agudo. Este ento examinado microscopicamente e a presena de cristais de
urato em forma de agulha que mostra birefringncia negativa estabelece o diagnstico.
25

Em tratamentos no adequados pode ocorrer o desenvolvimento de urolitase, ou doena
renal, ou ambos:
Urolitase. Ao redor de 5% de todos os clculos renais tem urato em sua composio,
sendo que 10-20% dos indivduos gotosos desenvolvem clculo.
Doena renal. A insuficincia renal crnica progressiva uma importante causa de
morbidade da gota no-tratada (deposio de cristais de uratos nos tbulos renais) e
insuficincia renal aguda provocada pela uropatia obstrutiva motivada por
hiperuricemia severa desenvolvida durante a terapia citotxica contra o cncer.

Defeitos na eliminao de uratos.

Exceto para uma pequena poro ligada protenas, o urato completamente filtrado no
glomrulo e quase todo reabsorvido no tbulo proximal. No tbulo distal, existe tanto a
secreo ativa como a reabsoro ps-secretria em stio mais distal. Estes processos
podem ser afetados por doenas ou drogas:
Insuficincia renal crnica. Leva a um progressivo aumento de cido rico plasmtico
causado pela reduo na excreo. Nestes casos, a gota clnica rara.
Salicilatos. So drogas que afetam as vias de transporte. Paradoxalmente reduzem a
excreo urinria quando em pequenas doses por diminuio na secreo tubular distal
mas aumentam a excreo por reduo da reabsoro tubular quando em doses
elevadas.
Reduo da secreo tubular distal. O cido lctico, o cido b-hidroxibutrico e
algumas drogas (ex.: clorotiazida, frusemida) competem com o urato, por esta via de
excreo. Assim, condies que provocam acidose lctica ou cetoacidose tendem a
hiperuricemia.
Doenas metablicas inerentes. Aquelas associadas com acidose lctica, como a doena
de armazenamento do glicognio tipo I (von Gierke) que muitas vezes causam
hiperuricemia.
Hipertenso e doena cardaca isqumica. Em 40% dos casos esto associadas com
hiperuricemia
por vrias razes, como a obesidade e tratamento por drogas.
Outras causas. Envenenamento pelo chumbo. Ingesto prolongada de lcool.
Endocrinopatias: hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, hipertenso, desidratao,
acidemia orgnica (lactato, acetoacetato e b-hidroxibutirato so inibidores competitivos
26

da secreo tubular renal). A depleo do volume do lquido extracelular estimula a
reabsoro d o cido rico, reduzindo a excreo.

Aumento da renovao dos cidos nuclicos.

Nos casos onde ocorre aumento da renovao ou destruio das clulas.
Desordens mieloproliferativas. Policitemia rubra vera provavelmente a mais comum
destas desordens, que esto associadas com sinais de gota. promovida pelo aumento
da renovao dos precursores dos eritrcitos causando hiperuricemia.
Terapia com drogas citotxicas. Especialmente em leucemias e linfomas. A
insuficincia renal ocorre pela deposio de cristais de urato nos ductos coletores e
uretres. A manuteno de elevada ingesto de lquidos e profilaxia com alopurinol
muitas vezes, previnem este estado.
Psorase. A hiperuricemia provocada pelo aumento na velocidade de renovao das
clulas da pele.
Estados hipercatablicos e inanio. Pelo aumento na velocidade de destruio celular
e
por reduzir a excreo de urato pela acidose lctica associada.

HIPOURICEMIA

A hipouricemia de pouca importncia clnica. Teores reduzidos de cido rico (abaixo
de 2mg/dL) so encontrados: doena hepatocelular severa com reduo da sntese das
purinas ou da xantina oxidase. Tambm est diminuido nos defeitos de reabsoro do
cido rico adquiridos ou congnitos (sndrome de Fanconi e doena de Wilson).
Tambm est diminudo aps administrao de alopurinol, 6-mercaptopurina ou
azatioprina (inibidores da sntese de novo das purinas). Os diurticos tiazdicos
associados com pro - benecid e fenilbutazona aumentam a excreo de uratos .

DETERMINAO DO CIDO RICO

Paciente. No necessita jejum nem cuidados especiais. Apesar da dieta poder afetar os
nveis de cido rico, uma refeio recente no apresenta alteraes significativas.
Amostras. Soro, plasma e urina. O plasma para a determinao por mtodos
enzimticos no deve ser colhido com EDTA ou fluore to por suas interferncias
27

positivas. Separar o soro e o plasma mais rpido possvel das clulas. Evitar amostras
com lipemia intensa e com traos de hemlise. O cido rico na amostra estvel por
trs a cinco dias sob refrigerao e por seis meses a 20 0C. urina de 24 h adicionar
10 mL de hidrxido de sdio (50 g/dL) para evitar a precipitao de sais de urato. O
cido rico na urina preservado por trs dias em temperatura ambiente, quando
protegido de contaminao bacteriana.
Mtodos. A alantona produzida pela oxidao do cido rico um agente redutor
empregado em muitos ensaios para o cido rico.
Uricase. Maior especificidade conseguida com mtodos que empregam a enzima
uricase que catalisa a oxidao do cido rico alantona com a conseqente formao
de perxido de hidrognio.

Homens: 2,5 7,0
Mulheres: 2,5 6,0

Creatinina
A creatinina produzida como resultado da desidratao no enzimtica da creatina
muscular. A creatina, por sua vez, sintetizada no fgado, rim e pncreas e
transportada para as clulas musculares e crebro, onde fosforilada a creatina-fosfato
(substncia que atua como reservatrio de energia). Tanto a creatina-fosfato como a
creatina, em condies fisiolgicas, espontaneamente perdem o cido fosfrico ou gua,
respectivamente, para formar seu anidrido, a creatinina. A creatinina livre no
reutilizada no metabolismo corporal e assim funciona somente como um produto dos
resduos de creatina. A creatinina difunde do msculo para o plasma de onde
removida
quase inteiramente e em velocidade relativamente constante por filtrao glomerular.
Em
presena de teores marcadamente elevados de creatinina no plasma, parte da mesma
tambm excretada pelos tbulos renais.
A quantidade de creatinina excretada diariamente proporcional massa muscular e
no afetada pela dieta, idade, sexo ou exerccio e corresponde a 2% das reservas
corpreas da creatinafosfato. A mulher excreta menos creatinina do que o homem
devido a menor massa muscular. Como a velocidade de excreo da creatinina
28

relativamente constante e a sua produo no influenciada pelo metabolismo protico
ou outros fatores externos, a concentrao da creatinina srica uma excelente medida
para avaliar a funo renal. Os teores de creatinina srica so mais sensveis e
especficos do que a medida da concentrao da uria plasmtica no estudo da
velocidade de filtrao glomerular reduzida.



HIPERCREATINEMIA
Qualquer condio que reduz a velocidade de filtrao glomerular promove uma menor
excreo urinria de creatinina, com o conseqente aumento na concentrao plasmtica
da mesma. A concentrao da creatinina srica aumenta quando ocorre a formao ou
excreo reduzida de urina e independe da causa ser pr -renal, renal ou ps-renal.
Valores aumentados indicam a deteriorao da funo renal, sendo que o nvel srico
geralmente acompanha, paralelamente, a severidade da enfermidade. Por conseguinte,
nveis dentro de faixa. Os nveis de creatinina muitas vezes no ultrapassam os limites
de referncia at que 50-70% da funo renal esteja comprometida. Por conseguinte,
teores dentro da faixa de referncia no implicam necessariamente em funo renal
normal.

Causas pr-renais. Aumentos significativos so comuns na necrose muscular
esqueltica ou atrofia, ou seja: traumas, distrofias musculares progressivamente rpidas,
poliomelite, esclerose amiotrfica, amiotonia congnita, dermatomiosite, miastenia
grave e fome. So ainda encontradas: insuficincia cardaca congestiva, choque,
depleo de sais e gua associado ao vmito, diarreia ou fstulas gastrointestinais,
diabetes mellitus no-controlada, uso excessivo de diurticos, diabetes inspida,
sudorese excessiva com deficincia de ingesto de sais, hipertireoidismo, acidose
diabtica e puerprio.

Causas renais. So encontradas na leso do glomrulo, tbulos, vasos sangneos ou
tecido intersticial renal.

29

Causas ps-renais. So freqentes na hipertrofia prosttica, compresses extrnsecas
dos urteres, clculos, anormalidades congnitas que comprimem ou bloqueiam os
ureteres.

DETERMINAO DA CREATININA

Paciente. Evitar prtica de exerccio excessivo durante 8 h. Evitar a ingesto de carne
vermelha em excesso durante 24 h antes da prova.
Amostra. Soro, plasma isento de hemlise, lipemia ou ictrico. Urina de 24 h colhida
sem conservantes. Refrigerada as amostras so estveis por uma semana. No emprego
de mtodos enzimticos no usar plasma obtido com anticoagulantes contendo amnia.


Inteferncias. Resultados falsamente elevados:
cido ascrbico, anfotericina B, barbitricos, carbutamina, cefalotina sdica, cefoxitina
sdica, clonidina, cloridrato de metildopato, clortalidona, dextran, fenolsulfonaftalena,
ciclato de doxiciclina, canamicina, levodopa, metildopa, para - amino-purato, sulfato de
caproemizina e sulfato de colistina.

Mtodo:
J aff/cintico. Mtodos alternativos foram desenvolvidos com base na medida da
velocidade da reao entre a creatinina e o cido pcrico. Estes mtodos cinticos
eliminam algumas interferncias positivas da glicose e ascorbato e so realizados
diretamente no soro. Entretanto nveis elevados de acetoacetato, acetona e bilirrubinas
podem interferir com a re ao. Apesar destas dificuldades, estes mtodos so bastante
utilizados pois, alm de baratos, so rpidos e fceis de executar.

Valores de referncia:

Homens 0,6 a 1,3 mg/dL
Mulheres 0,5 a 1,1 mg/dL
Urina (homens) 14 a 26 mg/kg/dia
Urina (mulheres) 11 a 20 mg/kg/dia

30

DEPURAO DA CREATININA ENDGENA (DCE)
A depurao (clearance) renal a medida da velocidade de remoo de uma substncia
do sangue durante a sua passagem pelos rins. um teste que avalia a velocidade de
filtrao glomerular. Define-se a depurao como o volume mnimo de Nitrognio no-
protico no plasma sangneo que contm a quantidade total de determinada substncia
excretada na urina em um minuto.
A depurao de uma substncia que no absorvida nem secretada pelos tbulos e cuja
concentrao plasmtica idntica a do filtrado glomerular empregada como medida
da velocidade de filtrao glomerular. Uma das substncias que preenche mais
adequadamente esses requisitos a creatinina. Esta substncia um produto natural
do metabolismo, facilmente analisada por mtodos colorimtricos ou cinticos,
produzida a taxas constantes para cada indivduo e eliminada somente pela ao
renal. O nvel plasmtico de creatinina e sua excreo total so proporcionais massa
muscular; assim sendo, costuma -se expressar a filtrao glomerular em relao
superfcie corporal do indivduo (1,73 m2 ).

CORRELAO CLNICA DA DCE

A determinao da depurao da creatinina endgena um teste conveniente e fornece
uma estimativa razovel da taxa de filtrao glomerular. Valores aumentados para a
depurao carecem de significao clnica. Erros na coleta da urina e/ou o no
esvaziamento completo da bexiga antes de iniciar o teste promovem taxas elevadas de
depurao. A diminuio da depurao da creatinina um indicador muito sensvel da
reduo de taxa de filtrao glomerular. Isto ocorre em enfermidades agudas ou
crnicas do glomrulo ou em algum dos seus componentes. A reduo do fluxo
sangneo do glomrulo diminui a depuraco da creatinina. Fenmeno semelhante pode
ocorrer na leso tubular aguda.
Para clculo da DCE, utiliza-se a seguinte frmula:

U x V x 1,73 = mL/min de plasma depurado
P x A

Onde U a concentrao de creatinina na urina em mg/dL; V o volume urinrio em
mL/minuto (para um volume de 24 h: dividir por 1440); P o teor de creatinina no
31

plasma (ou soro) em mg/dL; A superfcie corporal em metros quadrados; I,73
geralmente.

Valores de referncia:

Depurao da creatinina endgena corrigida (mL/min/1,73 m2)
Idade (anos) Homens Mulheres
20-30 88-146 81-134
30-40 82-140 75-128
40-50 75-133 69-122
50-60 68-126 64-116
60-70 61-120 58-110
70-80 55-113 52-105

CONTROLE DE GLICEMIA

Os carboidratos so as fontes mais importantes de energia do organismo. So
poliidroxialdedos ou poliidroxicetonas, ou ainda, substncias que por hidrlise formam
aqueles compostos. So classificados como: monossacar dios, oligossacardios e
polissacardios. Os monossacardios so acares simples constitudos por uma nica
unidade poliidroxia aldedica ou cetnica contendo 3 a 9 tomos de carbono, sendo o
principal combustvel para a maioria dos seres vivos. Os mais freqentes no homem so
a glicose, frutose e galactose, todos com seis tomos de carbono. Os oligossacardios
so formados por ligaes glicosdicas de dois ou mais (at dez) monossacardios.
Apesar da grande variedade de combinaes possveis, so trs os mais importantes
neste
contexto: maltose, composta de duas molculas de glicose; sacarose, formada por uma
molcula de glicose e uma de frutose; e lactose, constituda por uma molcula de
glicose e uma de galactose.
Os polissacardios so carboidratos de elevada massa molecular formados por mais de
dez unidades monossacardicas. O amido (forma de armazenamento para a glicose nos
vegetais) o principal polissacardio da dieta. constitudo por uma mistura de dois
polissacardios: amilose e amilopectina. A amilose composta por unidades repetitivas
32

de glicose, unidas por ligaes a-1,4 (cadeias lineares). A amilopectina uma estrutura
ramificada que alm dos laos a-1,4, possui ligaes a-1,6 nos pontos de ramificao. O
glicognio a mais importante forma de polissacardio de armazenamento para a
glicose nos animais. Sua estrutura similar amilopectina. Os carboidratos da dieta
fornecem a maior parte das necessidades calricas do organismo. A dieta mdia
composta de amido, sacarose e lactose. O glicognio, maltose, glicose e frutose,
presentes em certos alimentos, constituem uma frao menor dos carboidratos
ingeridos.
Antes da absoro dos carboidratos pelas clulas do intestino delgado, essencial que
os polissacardios e oligossacardios sejam hidrolizados em seus componentes
monossacardicos. Este desdobramento ocorre seqencialmente em diferentes locais do
sistema digestrio por uma srie de enzimas.
O amido e o glicognio so degradados pela enzima a-amilase (salivar e pancretica)
formando maltose e isomaltose. Estes dois produtos so hidrolizados em glicose por
enzimas ligadas membrana da borda em escova intestinal: maltase e isomaltase.
Portanto, esta hidrlise ocorre na superfcie das clulas da mucosa intestinal. Outras
enzimas, que atuam na interface da luz e da clula, so: sacarase, que hidrolisa a
sacarose em glicose e frutose; a lactase, que fornece glicose e galactose a partir da
lactose.
Os principais monossacardios obtidos por hidrlise (glicose, frutose e galactose) so
absorvidos do lmem para as clulas e levados ao fgado pelo sistema porta. A glicose
no fgado metabolizada ou armazenada como glicognio. O fgado tambm libera
glicose para a circulao sistmica, tornando-a disponvel a todas as clulas do
organismo. A frutose e galactose so transformadas em outros compostos de acordo
com as necessidades homeostticas ou convertidas em glicose, a forma usual de acar
circulante.
A oxidao total da glicose em dixido de carbono e gua ocorre no ciclo de Krebs
(ciclo do cido ctrico) e a cadeia mitocondrial de transporte de eltrons acoplada a
fosforilao oxidativa, geram energia para formar ATP (adenosina trifosfato). A glicose
tambm
oxidada em dixido de carbono e gua pela via pentose fosfato, com a produo de
NADPH necessrio para as reaes anablicas do organismo.

Alteraes Glicmicas
33


No decorrer dos anos, a hiperglicemia prolongada promove o desenvolvimento de
leses orgnicas extensas e irreversveis, afetando os olhos, os rins, os nervos, os vasos
grandes e pequenos, assim como a coagulao sangnea. Os nveis de glicose
sangnea persistentemente elevados so txicos ao organismo, atravs de trs
mecanismos diferentes: mediante a promoo da glicao de protenas, atravs da
hiperosmolaridade e por meio do aumento dos nveis de sorbitol dentro da clula
Estados de Glicemia
As complicaes agudas do diabetes so aquelas que acontecem rapidamente
(hipoglicemia, hiperglicemia e cetoacidose) e as complicaes crnicas se desenvolvem
ao longo de anos, com a neuropatia, nefropatia, retinopatia e vasculopatia.
Hipoglicemia
a alterao metablica e clinica que se caracteriza pela queda dos nveis de glicose
abaixo de 70 mg/dl e que se manifesta com variados sintomas de acordo com a durao
e gravidade da mesma.
Leve: 70 a 50 mg/dl;
Moderada: 50 a 30 mg/dl;
Severa: abaixo de 30 mg/dl, grave e requer socorro mdico urgente.
Sintomas
Sensao de fraqueza ou fome;
Tonturas;
Tremores, palpitaes;
Sudorese, pele fria;
Convulses;
Perda de conscincia.
Causas
Dose de medicao superior ao que necessrio;
Omisso ou diminuio da refeio, mantendo a mesma dose de medicao;
Aumento de atividade fsica ou realizao de exerccios fsicos no previstos;
Vmitos ou diarreia, fazendo uso de doses de medicao habituais.

Hiperglicemia
34

a elevao dos nveis de glicose no sangue, uma glicemia acima de 160 mg/dl, j
considerada como hiperglicemia. Ela acontece principalmente quando o tratamento com
medicamentos ou insulina se torna insuficiente para sua alimentao e atividades
dirias.
Sintomas
Sede intensa, desidratao;
Volume urinrio excessivo;
Fraqueza e tonturas;
Respirao acelerada;
Face avermelhada;
Dor abdominal.
Causas
Doses de medicamentos ou insulina inferior ao necessrio;
Abusos alimentares ou ingesto de doces;
Caso a medicao utilizada no seja mais a indicada para seu caso;
Na ocorrncia de gripe ou infeces de um modo geral.
Cetonas
O corpo utiliza glicose como fonte de energia. A insulina ajuda a transferir a glicose do
sangue para as clulas do corpo, de forma que ela possa ser usada como fonte de
energia. Porm, caso a glicose no sangue aumente (hiperglicemia) e no possa passar
para as clulas, o corpo queima gorduras como energia no lugar da glicose, produzindo
cetonas, intoxicando o sangue o que muito perigoso;
Sempre que o nvel de glicose no sangue estiver acima de 240 mg/dl durante alguns
dias, importante testar o nvel de cetonas.
Sintomas
Alm de todos os sintomas referentes ao estado de hiperglicemia;
Hlito cetnico ou de maa podre;
Emagrecimento.
A presena de cetonas seja em medies na urina e no sangue muito perigosa e pode
levar o diabtico a um coma por cetoacidose, sendo que o tratamento da mesma deve ser
feito no hospital, pois requer hidratao do paciente, alm de reposio e normalizao
de eletrlitos e regularizao dos nveis de glicemia.
Causas
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As mais ocorrentes causas de cetoacidose a falta de insulina e o aumento de
hormnios contra reguladores como glucagon, adrenalina, hormnio do crescimento e
cortisona. Esses hormnios aumentam em situaes de stress emocional e doenas
agudas como as infecciosas, desde gripe at as mais graves. Assim o paciente diabtico
que usa insulina como meio de tratamento pode, em algumas situaes necessitar um
aumento de dose para compensar o aumento dos hormnios que tem efeito contrrio
insulina. Das causas de cetoacidose as mais importantes so as que resultam de
processos infecciosos: assim diabticos que esto em situao de infeco,
necessitariam de uma avaliao mais frequente para que seja evitada a cetoacidose
diabtica.

Diabetes

Diabetes do tipo I: onde, por mecanismos variados, as clulas do pncreas so
danificadas e a produo de insulina diminui ou cessa. Como consequncia, a glicose
no penetra na clula, levando hiperglicemia e todos os efeitos derivados a este fato,
obrigando o paciente a tornar-se insulinodependente. Aparece, na maioria das vezes,
em pessoas jovens (menores de 35 anos).
Diabetes tipo II ocorre mais frequentemente em pessoas maiores de quarenta anos, com
o pncreas produzindo certa quantidade de insulina, no suficientemente ativa (por
resistncia insulina ou intolerncia glicose) em nvel celular. Os pacientes
apresentam excesso de glicose no sangue (hiperglicemia) mas os nveis de insulina
podem estar normais ou mesmo aumentados, fazendo com que, geralmente no se faa
necessrio o uso habitual de insulina exgena.

Diagnstico
Normal: glicemia de jejum entre 70 mg/dl e 99mg/dl e inferior a 140mg/dl 2 horas aps
sobrecarga de glicose.
Intolerncia glicose: glicemia de jejum entre 100 a 125mg/dl.
Diabetes: 2 amostras colhidas em dias diferentes com resultado igual ou acima de
126mg/dl. Ou quando a glicemia aleatria (feita a qualquer hora) estiver igual ou acima
de 200mg/dl na presena de sintomas.
Teste oral de tolerncia glicose: aos 120 minutos igual ou acima de 200mg/dl.

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Complicaes
Aps muitos anos, o diabetes pode resultar em problemas srios em todo o corpo,
incluindo olhos, rins e nervos.
Problemas nos olhos
O diabetes tambm pode lesar os vasos sanguneos nos olhos, causando problemas de
viso ou at cegueira. Os problemas podem incluir:
Catarata, retinopatia diabtica, Glaucoma e edema macular.
Problemas nos ps e na pele
Pessoas com diabetes esto mais propensas a ter problemas nos ps devido leso nos
vasos sanguneos e nos nervos. Pequenas feridas ou rachaduras na pele podem tornar-se
lceras profundas na pele se no forem tratadas adequadamente. Se essas lceras no
melhorarem ou se tornarem maiores ou mais profundas, poder ser necessrio amputar o
membro afetado.
Vasos sanguneos e cardacos
Se voc tem diabetes, o risco de ter um ataque cardaco equivalente ao de quem j teve
um. Homens e mulheres com diabetes correm riscos. possvel que voc nem apresente
os sinais tpicos de um ataque cardaco. Outros problemas nos vasos sanguneos e
cardacos incluem:
Leso nos vasos sanguneos que suprem as pernas e os ps (doena vascular perifrica)
Presso arterial alta (hipertenso)
Colesterol alto
Derrame
Problemas nos nervos
O diabetes pode causar danos aos nervos, o que significa que voc pode no sentir um
machucado at que se desenvolva uma grande ferida ou infeco. O dano nervoso causa
dor e dormncia nos ps, alm de vrios outros problemas no estmago e nos intestinos,
no corao e em outros rgos.
Alm de hipertenso, complicaes renais severas e impotncia.
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Referncias

MOTTA, V.T. Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes. 5edio. Rio de
Janeiro: Med Book Editora Cientifica LTDA, 2009. 400 p.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes - 2009. Diabetes
Care. 2009;32:S13-S61.
LEHNINGER, A. L., NELSON, D. L., COX, M. M. Princpios de bioqumica. So
Paulo: Sarvier, 1995. p. 99-117.