ENFOQUE CLINICO DE LOS ERRORES INNATOS

DEL METABOLISMO.


GIOVANNI JUBIZ MD., MSc.
MEDICO GENETISTA Y BIOQUIMICO CLINICO.
.
Evaluacin
Una vez sospechada la posibilidad de un EIM, cmo debe evaluarse?
Hay 5 partes en la evaluacin de un EIM:
A. Historia, Historia Familiar
B. Examen fsico
C. Screening inicial
D. Screening avanzado.
E. Pruebas de diagnstico definitivo
A. Historia, Historia Familiar
La historia enfoca muy bien las caractersticas que lo hacen sospechoso de un EIM. Los
neonatos estarn a menudo bien durante las primeras 24 horas o ms, luego se irn
descompensando. El nio ligeramente mayor puede haber tenido problemas episdicos
asociados con enfermedades menores o puede tener simplemente fracaso para crecer y
retraso del desarrollo.
La historia familiar es muy importante pero es raramente tomada en cuenta. La mayora de los
EIM son autosmicos recesivos, se pueden encontrar hermanos con enfermedades similares o
muertes por "sepsis". Los padres pueden ser consanguneos o pueden venir de un pueblo
pequeo en donde los EIM son genticos. Tambin son ligados al cromosoma X, y EIM por
herencia mitocondrial, as que una historia familiar debe incluir informacin sobre los hermanos
de la madre, sus nios, etc. Una genealoga que slo contiene a los miembros del ncleo
familiar es inadecuada.
B. Examen fsico
El examen fsico de pacientes con EIM es frecuentemente normal salvo los hallazgos no
especficos como el letargo, coma, apnea o hiperpnea, convulsiones, hipotona, etc., Hallazgos
fsicos que son importantes y ayudarn a estrechar el diagnstico diferencial:
dismorfismo facial
cataratas, retinopata,
anomalas estructurales del cerebro
cardiomiopata hipertrfica o dilatada
hepatomegalia
riones displsicos y multiqusticos
miopatas
Un olor raro puede ser particularmente til en varios desrdenes:
Olor Desorden
Moho Fenilcetonuria
Repollo Tirosinemia
Jarabe de arce Enfermedad de la orina olor a jarabe de arce
Pie sudado acidemia isovalrica, acidemia glutrica tipo II
Orina del gato deficiencias de 3-methylcrotonyl carboxilasa CoA y las de carboxilasa mltiple

C. Screening Inicial (Tabla 1)
La evaluacin inicial de un nio agudamente enfermo con un EIM debe incluir:
Hematologa completa - la neutropenia es frecuente en algunas acidemias orgnicas, y
la trombocitopenia en la tirosinemia.
Electrlitos, Equilibrio cido-Base - para evaluar la acidosis y el anin gap.
Glucosa la hipoglicemia es un rasgo de muchos EIM.
Amonaco - la hiperamonemia est presente en anormalidades del ciclo de la urea y
algunas acidemias orgnicas. Debe obtenerse rpidamente sangre y la muestra debe
ponerse en hielo y llevarla al laboratorio. La prueba debe hacerse dentro de 1 hora, as
que los laboratorios pueden necesitar previa notificacin.
cido rico - si existen alteraciones neurolgicas y el cido rico est bajo, es
sugestivo de deficiencia del cofactor de molbdeno.
Examen de Orina - la presencia de cetonas es raro, incluso en neonatos enfermos,
debe pensarse en acidemia orgnica.
* Pruebas ms viejas que pueden ser tiles incluyen cloruro
frrico para los cetocidos (positivo en fenilcetonuria,
tirosinemia, enfermedad de la orina olor a jarabe de arce, la
histidinemia, alcaptonuria, y en la presencia de otras
substancias como el cido acetoactico, salicilatos,
fenotiazinas, antipirinas, isoniazida, y acetaminofn), y la
prueba de nitroprusiato de cianuro para los disulfitos (positivo
en cistinuria y homocistinuria).
Lactato, piruvato - la elevacin del lactato es un hallazgo secundario frecuente en
muchos EIM, pero hay acidosis lcticas primarias debido a los defectos en el
metabolismo de la energa. La proporcin del lactato/piruvato (normal < 25) ayudar a
evaluar las posibilidades. Toma a menudo una semana para conseguir el resultado del
piruvato, pero los resultados del lactato son casi inmediatos. La toma de la muestra de
sangre (normalmente arterial o de una lnea arterial) debe obtenerse con un mnimo de
tiempo del torniquete y mnima accin muscular del nio. Para lactato y pirvato, debe
obtenerse exactamente 1 c.c. de sangre que debe inyectarse en un tubo que contiene
2 ml de cido perclrico fro o de tricloroactico agitado vigorosamente, y puesto en
hielo. La muestra de la sangre as desproteinizada debe ser llevada al laboratorio. El
piruvato, por otro lado, se metaboliza rpidamente (vida media aproximadamente 10
minutos) si la muestra no es desproteinizada inmediatamente al lado de la cama del
paciente los resultados no tendrn valor.
Aminocidos del plasma - 1-2 c.c. de sangre en un tubo con heparina o EDTA, en hielo.
Es importante realizar esto mientras el paciente est enfermo, no despus del
tratamiento. Muchas anormalidades desaparecen cuando el nio mejora y puede
hacerse ms difcil el diagnstico. Pueden tomar varios das los resultados.
cidos orgnicos en orina - 10-20 c.c. de orina, congelada. Si la muestra permanece
mucho tiempo a temperatura ambiente o incluso en el refrigerador los cidos orgnicos
voltiles pueden desaparecer. Es importante obtener esta muestra cuando el paciente
est enfermo. Generalmente toman varios das los resultados.
Adems, congele 1-2 c.c. de plasma, 10-20 c.c. de orina - pueden necesitarse pruebas
adicionales despus, y los especmenes obtenidos en el momento de enfermedad son
los ms valiosos.
D. Screening Avanzado
Se realizan numerosas otras pruebas especializadas dependiendo del contexto clnico. Los
ejemplos incluyen carnitina, acilcarnitina, cidos grasos de cadena muy larga, enzimas
lisosomales, etc., muchas de estas pruebas se hacen slo en lugares distantes y pueden tardar
semanas o meses en obtenerse los resultados. Estas pruebas generalmente deben pedirse
despus de la consulta gentica.
E. Pruebas de Diagnstico definitivo
Un diagnstico definitivo a veces puede hacerse por los screening pero a veces se necesitar
un anlisis enzimtico especfico o pruebas de ADN. Puede ser necesario biopsia de tejidos
como hgado o msculo. Estas pruebas son absolutas, normalmente se hace en laboratorios de
investigacin y puede tardar meses para los resultados.
Despus de que usted ha enviado las pruebas de screening inicial, debe conocer el tipo de EIM
que tiene entre manos. Los tipos de EIM que se pueden presentar en el periodo neonatal son:
acidemias orgnicas
aminoacidurias
ciclo de la urea
almacenamiento del glucgeno
almacenamiento del lisosoma
peroxisoma
oxidacin de cidos grasos
mitocondrial - los defectos de generacin de energa
galactosemia
hiperglicinemia no cettica
deficiencia del cofactor de molbdeno
Enfermedad de Menke
Sndrome de Lowe
Esta lista desalentadora puede simplificarse a desrdenes que se presentan con:
hipoglicemia
acidosis metablica con anin gap aumentado
hiperamonemia sin acidosis
rasgos neurolgicos prominentes
caractersticas dismrficas
y dos excepciones importantes:
galactosemia
fenilcetonuria
Un concepto importante son los efectos pleiotrpicos que algunas alteraciones tienen.
Un ejemplo bueno es la acidemia propinica. La elevacin del cido propinico causa
acidosis, tambin se observa estenosis pilrica funcional, por lo cual se les ha realizado
pilorotoma en el pasado. El cido propinico se deposita en las clulas en forma de
steres de CoA, vaciando el pool de CoA. Esto produce una deficiencia de acetil CoA,
un sustrato para la fosforilacin oxidativa y un regulador importante del ciclo de la urea.
Adems se observa acidosis lctica e hiperamonemia secundaria. Los pacientes tienen a
menudo hipoglicemia. El cido propinico tambin se conjuga con la carnitina y se
excreta en la orina, lo cual acaba con el pool de carnitina. La falta de carnitina causa un
bloqueo en el metabolismo de cidos grasos lo que despus interrumpir la generacin
de energa


INVESTIGACIN BASICA EN EL
LABORATORIO DEL HOSPITAL

Orina Olor.
Acetona.
Sustancias reductoras.
Sulfitos.
pH.
Reaccin de Brand.
Sangre Recuento celular.
Electrolitos.
Glucosa calcio.
Gases arteriales.
Amonio.
cidos lctico y pirvico.
cidos 3-OH butrico y acetoacetico.
cido rico.
Especimenes para investigaciones
especificas en el laboratorio de
diagnostico de enfermedades
metablicas.

Orina Recoger cada miccin por separado y
guardarlas en la nevera.
Congelar a 20 C las muestras recogidas
antes de cualquier tratamiento y
posteriormente una alcuota de la recogida
de 24 h despus del tratamiento. (Es
importante tener muestras sin aplicar
tratamiento y de los momentos de crisis)
Sangre Heparinizada, separar-plasma congelar a
20 C. eritrocitos a 4 C.
Sangre sobre papel cromatografico (utilizar
el material del programa de deteccin
precoz de la fenilcetonuria y el
hipotiroidismo congnito)
Otras muestras Liquido cefalorraqudeo (0.5-1 ml,
congelado a 20 C)
Biopsia de piel, hgado, bazo, msculo.*

Tabla 1

Biopsia de piel: tamao deseado 3 mm de superficie x 1 mm de
profundidad. La conservacin es en tubo rosca que cierre hermticamente,
lleno de medio e cultivo (sin suero fetal) o hank, enviar a temperatura
ambiente.
Biopsia heptica, bazo, msculo: 300 mg. envolverlos en papel aluminio,
congelarlos inmediatamente en nitrgeno liquido. Enviar en nieve
carbnica.




1. Seale las pruebas que usted propondra establecer para el diagnostico de
las aminoacidopatias. Indique el tipo de muestra, la preparacin del
paciente, forma de conservacin, precauciones en la toma de la muestras
etc.


EXAMEN MUESTRA Y
VOLUMEN
RECOMENDACIN
Cloruro ferrico
(TAMIZAJE AMINOACIDOS)
Primera orina de la
maana
Mnimo de 2ml.
Muestra congelada
No aplicar cremas, ni talcos en el
rea genital
Dinitrofenilhidrazina
(TAMIZAJE AMINOACIDOS)
Primera orina de la
maana
Mnimo de 2 ml.
Muestra congelada
No aplicar cremas, ni talcos en el
rea genital
Nitroprusiato de sodio
(TAMIZAJE AMINOACIDOS)
Primera orina de la
maana
Mnimo de 2 ml.
Muestra congelada
No aplicar cremas, ni talcos en el
rea genital
Nitroprusiato de plata
(TAMIZAJE AMINOACIDOS)
Primera orina de la
maana
Mnimo de 2 ml.
Muestra congelada
No aplicar cremas, ni talcos en el
rea genital
NITROSO-NAFTOL
(TAMIZAJE AMINOACIDOS)

Primera orina de la
maana
Mnimo de 2 ml.
Muestra congelada
No aplicar cremas, ni talcos en el
rea genital
Aminocidos cromatografa
(plasma y orina)
Primera orina de la
maana y plasma
Mnimo 1 ml
Muestra congelada
No aplicar cremas, ni talcos en el
rea genital.
Paciente en ayunas para toma de
muestra de sangre
Cuantificacin de cstina Orina fraccionada de 24
horas
Muestra congelada
Marcar cada muestra con fecha y
hora.
Cuantificacin fluoromtrica de
fenilalanina
Suero o plasma 1 ml
Muestra congelada
Paciente en ayunas, dieta del da
anterior pobre en protenas.
Cuantificacin fluoromtrica de
tirosina
Suero o plasma 1 ml
Muestra congelada
Paciente en ayunas, dieta del da
anterior pobre en protenas.


2. Seale las pruebas que usted propondra establecer para el diagnostico de
las acidemias organicas. Indique el tipo de muestra, la preparacin del
paciente, forma de conservacin, precauciones en la toma de la muestras
etc.

Perfil de cidos orgnicos -----------------------------------Diagnostico





Solicitar nueva muestra
Solicitar otros materiales
Solicitar prueba funcional

Investigar otros metabolitos
Acilcarnitinas, Acilglicinas, cidos grasos libres, Carnitina,
Aminocidos, etc
Enzimas
Oxidacin de sustratos en clulas cultivadas.
Tecnologa de DNA




Determinaciones de Metabolitos
Enfermedad Metabolitos Mtodo Muestra
Aminoacidopatas

Acidurias orgnicas
Aminocidos


Cromatografa Capa fina

Cromatografa Intercambio
Inico (CII)
SP,OP

PL,
OR,LCR,
LA
Acidurias Orgnicas
Aminoacidopatas
cidos Orgnicos CG-EM
OR, PL,
LCR
Ciclo de la urea cido ortico y uracilo SIM-IE-EM OR
Deficiencia combinada de
xantina
deshidrogenasa y sulfito
oxidasa
Sulfocistena CII PL, OR
Jarabe de arce -Cetocidos de
cadena ramificada
CG-EM PL, OR
Hiperfenilalaninemias Fenilalanina Fluoromtrico SP
Hiperfenilalaninemias Pterinas HPLC
OR*,
PL*,LCR*
Homocistinuria
Prob. Vasculares
Defectos en
metabolismo de cobalaminas
Homocistena total


CII


PL


Tirosinemia tipo I Succinilacetona CG-EM OR, PL
Acidosis lctica congnita
Enfermedades mitocondriales
Acidurias orgnicas
Lactato y Piruvato

Espectrofotomtrico

PL, LCR

Acidurias orgnicas
Enfermedades mitocondriales
Cuerpos cetnicos Espectrofotomtrico PL
Acidurias orgnicas
Aminoacidopatas
Carnitina libre/total Radioenzimtico PL
Acidurias orgnicas
Acidos grasos de
cadena impar
CG-EM PL
Acidurias orgnicas
Acidos grasos
poliinsaturados
CG PL
Aciduria glutrica tipo I Acido glutrico
Acido 3-OH-glutrico
CG-SIM-EM
CG-SIM-EM
OR, LCR,
LA
OR, LCR,
LA
Acidemia metilmalnica Acido metilmalnico CG-SIM-EM LA, PL, OR
Def. -oxidacin mitocondrial
cidos grasos
Acilglicinas
Acilcarnitinas
CG-EM
MALDI-TOF-EM
OR
PL
Enf. de Canavan Acido N-Acetilasprtico CG-EM OR
Enfermedades peroxisomales


Ac. grasos de cadena
muy larga
Acido pristnico
Acido fitnico
Plasmalgenos
CG-EM
CG-EM
CG-EM
CG
PL
PL
PL
Eritrocitos
Defectos en el
metabolismo de purinas
Purinas HPLC OR
Defectos en el
metabolismo de pirimidinas
Pirimidinas HPLC OR
Deficiencias
adenilosuccionato liasa
SAICA ribosido Espectrofotomtrico SP
*muestras tomadas en oscuridad
MUESTRAS: SP sangre en papel; OP orina en papel; PL plasma; OR orina; LCR lquido cefalorraqudeo; LA lquido amnitico;
ST sangre total heparinizada.





3. Seale las pruebas que usted propondra establecer para el diagnostico de
las glicogenosis. Indique el tipo de muestra, la preparacin del paciente,
forma de conservacin, precauciones en la toma de la muestras etc.


EXAMEN MUESTRA Y
VOLUMEN
RECOMENDACIN

TEST DE BENEDICT
Carbohidratos TAMIZAJE
Primera orina de la
maana
Mnimo 2 ml
Muestra congelada
Informar s la dieta del paciente fue
modificada antes de tomar la muestra.
TEST DE SELIWANOFF
Carbohidratos TAMIZAJE
Primera orina de la
maana
Mnimo 2 ml
Muestra congelada
Informar s la dieta del paciente fue
modificada antes de tomar la muestra.
CROMATOGRAFIA DE
Carbohidratos

Primera orina de la
maana
Mnimo 1 ml
Muestra congelada
Informar s la dieta del paciente fue
modificada antes de tomar la muestra.
Cromatografa de
oligosacridos
Orina 1 ml
Muestra congelada
Primera muestra del da
Estructura y concentracin
de glucgeno
Biopsia muscular o
heptica
Comunicarse previamente con el
Instituto
Curva de tolerancia al
glucagn
Comunicarse previamente con el
Instituto
Carnitina Plasma: 1 ml
Utilizar EDTA
Muestra congelada
Lactato PLASMA: 1ML
Utilizar fluoruro de
sodio
Paciente en estado de ayuno y reposo
piruvato PLASMA: 1ML
Utilizar fluoruro de
sodio
Paciente en estado de ayuno y reposo
Curva de cido lctico Comunicarse previamente con el
laboratorio
Galactosa 1- uridil
transferasa
Eritrocitos No congelar la muestra
Beta-Galactosidasa Suero: mmino 1 ml
Leucocitos: 10 ml de
sangre con heparina
Muestra congelada
Muestra refrigerada
Glucosa 6 fosfatasa Biopsia Comunicarse previamente con el
laboratorio
Fosforilasa Leucocitos: 10 ml de
sangre con heparina
Comunicarse previamente con el
laboratorio
Fosfofructocinasa Eritrocitos Comunicarse previamente con el
laboratorio

4. Seale las pruebas que usted propondra establecer para el diagnostico de
la fenilcetonuria. Indique el tipo de muestra, la preparacin del paciente,
forma de conservacin, precauciones en la toma de la muestras etc.

El tamizaje es usado para identificar los niveles de fenilalanina en sangre.
Alternativamente fenotipos como el cido fenilpiruvico en orina, los cuales pueden ser
identificados por el test de cloruro ferrico, fue demostrado hace mucho tiempo que era
test insensible para fenilcetonuria y otras formas de hiperfenilalaninemia en el recin
nacido. El tamizaje al nivel de genotipo por anlisis de DNA no reemplazara al test
fenotipico debido a la extensiva heterogeneidad gnica y alelica de las
hiperfenilalaninemia.
Los test de tamizaje mas seguros son los que utilizan mtodos microbiolgicos,
cromatograficos y fluorometricos para medir el contenido de fenilalanina de una
muestra sangunea seca de un capilar recolectada en una papel de filtro. La fenilalanina
recolectada en una mancha en papel de filtro y apropiadamente almacenada puede durar
aos.
Diagnostico: Un test de tamizaje neonatal positivo identifica un infante con
hiperfenilalaninemia.

Test de metabolitos:
a. Fenilalanina: Las mediciones son hechas en sangre total o plasma; los rangos
normales son <150 uM en el neonato y <120 uM en sujetos mayores. Un nuevo
mtodo para la medicin de fenilalanina es la cromatografa liquida isocratica en
fase reversa de alto desarrollo con rangos de 15- 300 uM.
b. Metabolitos de fenilalanina: No existe una alternativa confiable para las
mediciones de fenilalanina misma para diagnostico. La formacin de
fenilpiruvato, el metabolito urinario clsico, depende de la actividad de las
transaminasas, las cuales pueden estar atenuadas en el neonato.
c. Test de carga con fenilalanina: No esta recomendado en el recin nacido. Tres
das de alimentacin con protena a niveles normales ha sido usado en sujetos
mayores para clasificar el fenotipo.
d. Respuesta a la administracin de BH4: Puede ser administrado oralmente; en
infusin intravenosa es mas seguro. Los niveles de fenilalanina deben ser
elevados cuando el test se haga; una cada indica deficiencia de BH4.
e. Metabolitos de pterina: Los test son hechos en laboratorios de mucha
experiencia. Estos metabolitos son anormales en plasma, liquido cefalorraqudeo
y orina en los desordenes generalizados de la homeostasis de BH4. la llamada
forma perifrica de la deficiencia de 6 PTS.
La biopterina puede ser medida en mancha seca de sangre en papel de filtro por
un bioensayo protozoologico (Crithidia fasciculata). La actividad total de la
pterina fue anteriormente ensayada por su efecto cofactor en la hidroxilacion in
Vitro de la fenilalanina. La actividad en estos 2 ensayos es alta en casos no
tratados con un ambiente de hiperfenilalaninemia y una sntesis de BH4 intacta;
es baja en desordenes de la homeostasis de BH4.
f. Metabolitos de los neurotransmisores: niveles de tirosina y derivados del
triptofano HVA y el 5-HIAA estn deprimidos, notablemente en el desorden de
BH4.

Test de niveles enzimticos:
a. PAH: La directa medicin de la actividad de la enzima requiere biopsia heptica.
b. Dihidropterina reductasa: Es medida su actividad en muchos tejidos, incluyendo
biopsia heptica, cultivo de fibroblastos y amniocitos, eritrocitos, leucocitos,
plaquetas y manchas secas de sangre en papel de filtro.
c. Guanosina trifosfato ciclohidrolasa: Su actividad es medida en material de
biopsia heptica y mononucleares estimulados con fitohemaglutinina; La
actividad de la GTP-CH esta normalmente baja en clulas blancas no
estimuladas y no deberan confundirse con un defecto enzimtico heredado.
d. 6-piruvoiltetrahidropterina sintetasa: Su actividad se mide en material de biopsia
heptica y eritrocitos.

Anlisis de DNA: Las muestras de DNA pueden ser analizadas para mutaciones y con
haplotipos de RFLP asociados con el locus de inters. Sangre venosa, manchas secas de
sangre, clulas bucales y cultivos e fibroblastos son fuentes convenientes de DNA.
Muchos mtodos (incluyendo Southern blot, anlisis de heteroduplex, SSCP,
Hibridizacion de oligonucleotidos Alelo especifica, etc), son aplicadas para amplificar
(PCR) o no amplificar segmentos de DNA, y detectar muchas de las mutaciones
conocidas.


5. Seale las pruebas que usted propondra establecer para el diagnostico de
la galactosemia. Indique el tipo de muestra, la preparacin del paciente,
forma de conservacin, precauciones en la toma de la muestras etc.

La presencia de sustancias reductoras en la orina puede ser identificado como
galactosa por los mtodos antes mencionados. Los altos niveles de galactosa en
sangre son mejor detectados despus de una alimentacin con leche materna y estos
niveles pueden disminuir en la maana despus de un ayuno. El diagnostico puede
ser hecho por el hallazgos de galactosa y galactosa 1 fosfato en sangre o galactosa
en orina que no reaccionan con reagentes de glucosa oxidasa, como el Clinistix, es
consistente con la presencia de galactosa, pero lactosa, fructosa y pentosa pueden
dar resultados similares. La identificacin el azcar puede ser hecha cromatografa
de papel o cromatografa gas-liquido y se establece por la demostracin de la
deficiencia enzimtica en sangre perifrica, cultivo de fibroblastos, y otros tejidos.