Mircoles, 28 de agosto 2013

Clase 6

1 Dra. Caroline Lynch Tania Rodriguez / Esteban Pardo

T CNICA D IMPRSI N N PR TSIS FIJA Y L MANJ D LS
TJIDS BLANDS
En prtesis fija cuando ustedes estn preparando su pieza dentaria por ejemplo una que ha
perdido casi toda la corana se debe de restaurar y llegar a un estado optimo de funcin, esttica y
salud periodontal, hay una serie de pasos que van entremedio de los tiempos operatorios en
donde tenemos que tomar impresiones perfectas de toda nuestra preparacin perifrica y de
nuestra lnea de terminacin cervical como tambin en caso decidir hacer un perno mun
colado, del conducto radicular, para as poder tener no solamente la posibilidad de tener una muy
buena restauracin final sino tambin para ayudarnos en el camino a ver como ha ido
evolucionando nuestro tratamiento.
Recuerden que podemos tener mrgenes cervicales supragingivales, yuxtagingivales o
intracreviculares siendo estas dos ltimas las que nos van a provocar algn tipo de mayor
dificultad para poder registrarlas mediante una impresin, por lo tanto, vamos a tener que hacer
maniobras determinadas para poder hacer un espacio y poder tomar una muy buena impresin de
esa preparacin Intracrevicular.
Una vez talladas las preparaciones podemos obtener yuxtagingivales, supragingivales o por
motivos estticos, caries o fractura deben ser supragingivales , son las Yuxta y las supragingivales
en las que vamos a tener que considerar para tener un buen manejo de los tejidos blandos y as
poder tener una muy buena impresin de nuestra preparacin y as tener un buen ajuste de
nuestra corona o prtesis fija plural.
Si tenemos que introducirnos en el surco que esto no sea ms de 0,5mm para respetar el ancho
biolgico y podemos tener inflamacin y si esto persiste en forma crnica podemos tener
reabsorcin o sea y problemas periodontales ms severos, por lo que debemos tomar medidas
para no invadir este ancho o recuperarlo en caso de que se haya perdido.
Caso clnico: molar con una destruccin extensa, con caries a nivel radicular(podra ser tambin el
caso de una fractura que nos obligue a extendernos ms all de los lmites a los que estamos
acostumbrados), obviamente no podemos llegar y definir nuestra lnea de terminacin aqu,
vemos una enca con un alto grado de inflamacin y obviamente ya estamos a nivel radicular,
estamos invadiendo parte de ese ancho biolgico, en este caso se levant un colgajo y se realiz
una ciruga, una osteotoma para reducir la altura a nivel seo(cresta sea) anticiparnos antes que
el cuerpo lo haga a travs de inflamacin y as reposicionar el colgajo con suturas para poder
definir bien nuestro margen y hacer un excelente tallado y mun de nuestra prtesis fija, fjense
en como quedo la enca, en excelentes condiciones, sin inflamacin, rosada, etc., luego de esto
podemos definir bien nuestra terminacin y as tener un mejor pronstico para esa pieza dentaria.
Otra forma de poder ayudar un poco a recuperar este ancho biolgico es con traccin ortodoncica.
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Recordatorio: ancho biolgico son 2 a 2.5mm que corresponden a epitelio de unin y el tejido
conectivo que esta sobre la cresta alveolar, es vital mantener esta distancia en las preparaciones
biolgicas
DR. Tomas: Ancho biolgico esta mal dicho ya que es un alto por que se mide en sentido cervico
oclusal, corresponde siempre a la insercin de tejido blando en el diente oclusal o incisal a la cresta
sea, todo lo que es tejido blando que se adhiere al diente de la cresta sea hacia arriba; Es decir al
comienzo son fibras conectivas que son las fibras dento-gingivales que van en distintas direcciones
y adems el epitelio de unin, esta distancia siempre es la misma en cuanto a su longitud esta
determinado anatmicamente el ancho biolgico no incluye el surco (el surco es algo que si
podemos invadir; cuando la preparacin queda subgingival no invadimos el ancho biolgico , el
ancho biolgico se invade cuando se llega
mas debajo del epitelio de unin).el
cuerpo siempre intenta mantener esta
distancia es por eso cuando se invade el
cuerpo mantiene esta distancia con
inflamacin o con recesin ; se
reabsorber el hueso y se obtendr una
reabsorcin del tejido y as poder
mantener ese espacio o se va a inflamar.
Muchas veces podemos ver coronas en
donde la encia esta inflamada a pesar de
tener buna higiene el paciente eso es por
que la corona quedo invadiendo el ancho
biolgico y el cuerpo siempre trata de
mantener esta distancia. Y para poder
recuperar eso se puede realizar un
procedimiento quirrgico es decir si
invadimos 1mm hay que hacer un
colgajo bajar el hueso 1mm y volver a
insertar los tejidos para que esa distancia se mantenga quirrgicamente o extrayndolo con
ortodoncia, extruccion ortodoncica.
Cul es el objetivo de las impresiones que vamos a realizar en prtesis fija?
Obtener un duplicado de las preparaciones biolgicas que nosotros hemos realizado en nuestros
dientes y de los tejidos vecinos a estas.
En prtesis fijas va a ser importante registrar la lnea de terminacin cervical y en algunos casos
morfologa del canal radicular.
Ejemplo: si es necesario confeccionar un perno mun colado
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En esta ltima impresin vamos a tener que tener mucho cuidado ya que debemos manejar muy
bien los tejidos blandos alrededor de nuestra preparacin y es la que vamos a realizar en todas las
prtesis fijas que hagamos ya sea coronas unitarias o prtesis fijas plural, para esto vamos a
realizar maniobras para la separacin adecuada de los tejidos, esto es la separacin gingival.
Separar la enca libre del diente para exponer temporalmente la lnea de
terminacin de nuestra preparacin biolgica
Recordar que esto lo haremos cuando tengamos lneas de terminacin
subgingivales o cuando sea yuxtagingival pero la enca nos est
obstruyendo de igual modo la visin sobre la lnea de terminacin y
obviamente lo realizaremos cuando tengamos optima salud
periodontal, porque si realizamos esto cuando la enca est inflamada
podemos provocar un fracaso en la cadena de trabajo.
Objetivos de la separacin gingival:
Separar la enca libre del tejido dentario, permitiendo hacer un espacio virtual(va a
aumentar el espacio del surco) para que el material pueda penetrar y fluir en este y tomar
una muy buena impresin
Lograr que el Surco gingival est libre de fluidos facilitando la toma de impresin
Facilitar el Tallado de la terminacin gingival sin daar la enca, ejemplo: si tenemos una
terminacin muy subgingival, podemos hacer esta separacin en forma previa y tallar
adecuadamente ya que nos permitir una mejor visibilidad del terreno biolgico en el que
estamos trabajando.
Obviamente todas las maniobras que se realizaran para separar enca estarn dentro de los
parmetros de biocompatibilidad(que no dae la enca ni el diente) se ha visto que si se produce
dao pero obviamente la idea es que sea lo menos posible.
Para lograr estos objetivos se necesita que el la impresin tena un grosor de 0,2mm aprox. para
que la impresin sea detallada y precisa, el material de impresin no se desgarre y nos permita
tener una copia fiel de lo que hemos preparado en boca.
Tcnicas que nos ayudan a realizar la separacin gingival:
Tipos de tcnicas:
Mecnicas o fsicas
Quimiomecnicas
Quirrgicas

Las ms usadas son las mecnicas y quimiomecnicas.
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Tcnicas de impresin mecnicas:
En la tcnica usaremos:
Hilos separadores(tcnica mas usada)
Pastas separadoras
Cofias o cubetas de cobre o de acrlico.

Hilos: son bsicamente cordones que se van a introducir en el surco gingival logrando una
separacin mecnica de la enca y el diente.
vienen en diferentes dimetros ejemplos: 000 00 0 - 01 - 2 - 3 siendo el 3 el ms grueso en
general los elegiremos dependiendo del tipo de periodonto que tenga el paciente, es as como
usaremos los hilos ms delgados para que los biotipos periodontales ms finos o en las piezas
anteriores y los ms gruesos los usaremos en las piezas posteriores.
Lo ideal es colocar el hilo ms grande que sea capaz de recibir el surco.
En cuanto a su textura existen torcidos, trenzados y tejidos, bsicamente si es que se usara un
medicamento, los tejidos y los trenzados nos ofrecern una mayor rea entonces podremos llevar
un poco ms de medicamento al surco.
Pueden venir solos o embebidos en un agente hemosttico, astringente o vasoconstrictor, esto
sera una tcnica qumico mecnica en donde se combina el hilo separador y un agente qumico,
tambin podemos si es que el hilo no viene embebido, dispensar nosotros mismo en un vaso
dappen un agente qumico y untarlo.

Tipos de tcnicas:





Eleccin del hilo separador: dependiendo de la profundidad y ancho del
surco gingival, ojala el surco reciba el hilo ms grande que pueda.
Por qu?







.
Hilo simple
Hilo doble

con o sin
agentes
qumicos

Hilo en correcta posicin:
Dimetro adecuado
Provoca la separacin

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Hilo en incorrecta posicin:
Mala eleccin del dimetro
No hay separacin
Se colapsa toda la enca libre hacia la preparacin
que es justamente lo que buscamos evitar
Clnicamente lo podemos apreciar porque si el hilo es muy grueso no entrar en el surco, por el
otro lado si el hilo es muy pequeo tender a casi desaparecer de nuestra vista.
Adicionalmente en piezas posteriores, como molares, lo usual es usar hilos ms gruesos, mientras
que en dientes anteriores como incisivos hilos ms pequeos.
Se debe cortar una longitud apropiada por lo general se corta con un exceso de 5mm lo ideal es
que de toda la vuelta a la circunferencia del diente y luego se van recortando los excesos, la idea
es que se separe la enca libre del diente.
Si se va a introducir un agente qumico como coadyuvante se debe ser impregnado antes de
introducirlo al surco no debe existir un exceso de medicamento para que no gotee
Hilo simple
Se introduce al surco con ayuda de un empacador de hilo, existen
de diferentes formas con puitas y de punta lisa, redondeada,
(depende de la comodidad del operador); se recomienda partir
por las zonas proximales ya que la enca en ese lugar es ms
blandita (resiliente), luego se rodea todo el diente y se recortan
los excesos, obviamente esta es una tcnica muy sensible y
delicada por lo tanto no debemos utilizar fuerza alguna, para no
ocasionar ms dao que beneficios.
En esta tcnica los cabos pueden quedar un poco sobrepuestos, pero no importa la idea es que
rodee toda la preparacin.
Una vez introducido el hilo en el surco se espera de 10 a 15 min para tener el efecto de separacin
de los tejidos, luego estaremos en condiciones para preparar la impresin.
La impresin de la preparacin la vamos a tomar con silicona por adicin tanto pesada como
liviana (1 o 2 tiempos), antes de tomar la impresin se debe retirar el hilo mojando previamente la
encia con agua sobre todo si no hemos puesto ningn
medicamento, porque de lo contrario en el momento de retirarlo
podemos desgarrar parte del epitelio del surco y producir
sangramiento, no estaremos en condiciones de tomar la
impresin por lo tanto se moja levemente se retira y luego se
seca antes de realizar la impresin.

Tcnica del hilo doble: se usan dos hilos, primero se
introduce en el surco un hilo de menor dimetro y sale
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yuxtapuesto la idea es que cuando rodee toda la circunferencia los dos extremos del hilo
queden enfrentndose, luego se introduce un hilo de mayor dimetro se espera de 10 a 15
min si se quiere poner algn tipo de medicamento se pondr en el hilo de mayor dimetro
ante de tomar la impresin solo retiraremos el hilo de mayor dimetro, una vez ya tomada
la impresin se retira el hilo y es importantsimo que los cabos estn
yuxtapuestos(enfrentndose un extremo frente al otro)
La tcnica de hilo doble se utiliza en piezas posteriores o cuando existe un periodonto en el cual
un solo hilo no es suficiente y se va a volcar.

Pastas separadoras:
Polmeros que viene en jeringas que al absorber fluidos se van a expandir, se lograra la separacin
mecnica a la enca del diente se deja 1 a 2 min aprox. se habla de una tcnicamas indolora y
atraumtica, muchas veces al usar los hilos tendremos que colocar anestesia.

Hay estudios que comparan estos dos mtodos de separacin gingival (pasta e hilos) se realiz en
premolares que tenan indicacin de extraccin ortodontica y antes de la exodoncia se hiso la
tcnica de separacin, se compararon los dos mtodos, si bien haba disrupcin en los dos tipos en
la tcnica de los hilos existe un dao mucho ms severo que con las pastas.
Hay que tener en cuenta que todas estas maniobras van a provocar cierto dao en nuestra enca la
cual nosotros debemos ser muy consientes cuando apliquemos estas tcnicas

Cofias de cobre:

Son cubetillas individuales, tienen 2 ventajas primero vana separar la encia y a la vez van a llevar
el material de impresin a nuestra preparacin biolgica, la desventaja es que debemos
prepararlas.
Es importante que al confeccionarlas se ajusten a la preparacin y as desplazar la enca en al
menos 1mm bajo la terminacin cervical, en general se usan cuando el margen es de difcil acceso,
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se describe que cuando se toma impresin de mltiples preparaciones y una quedo mal se puede
tomar nuevamente de forma individual; esta tcnica es muy engorrosa de realizar ya que se
necesita recortar la cofia, pulirla ajustarla y esto demora mucho tiempo se ha comprobado que a
largo plazo genera dao en la enca y est asociado a recesiones gingivales.

Cubetillas de acrlico:
se confecciona una cubetilla muy similar a la de cobre de acrlico
rojo duralay que este muy bien ajustado a nivel cervical muy
similar al proceso de confeccin de un provisorio el cual se va a
espaciar por dentro (se crea un espacio para que entre el material
de impresin) se corta a nivel de la preparacin cervical, se pule
quedando muy bien ajustado, aliviado por dentro; se prueba en
boca y luego se carga con material de impresin y se lleva a boca (
un manguito facilitara el posicionamiento de la cubetilla en la
preparacin, se toma la impresin de toda la arcada en donde va a
quedar embebido la cubetillas con la impresin de las preparaciones
y as obtendremos un modelo con un detalle bastante importante
donde se ve la separacin que hemos obtenido y la lnea de
terminacin cervical.
Son muy poco usadas, pero en caso de hacerlo se recurre a esta
tcnica cuando no hemos sido capaces de registrar bien al impresin
con los hilos.

Tcnicas quimiomecnicas:
Si nosotros a estos hilos vamos a agregarles algn tipo de solucin qumica, estamos hablando de
una tcnica qumico mecnica, existen agentes:
Astringentes: agentes que van a evitar que la enca tenga muchos fluidos y la hemorragia y
provocaran una contraccin de los tejidos gingivales los ms comunes son:
o el sulfato frrico
o cloruro de aluminio
o sulfato de aluminio.
Estos agentes son cidos as que puede haber sensibilidad dentaria si se usan en exceso y se dejan
por ms del tiempo debido
Vasoconstrictores: el ms comn es la epinefrina o adrenalina

Las soluciones astringentes como el cloruro de aluminio y el sulfato de aluminio no van a causar
daos significativos si los dejamos menos de 10 min pero si lo dejamos ms de este tiempo
podemos tener un efecto citotoxico de los fibroblastos(productores de colgeno en el periodonto)
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que estn en el periodonto por lo tanto tampoco vamos a estar promoviendo una muy buena
salud periodontal.
El sulfato frrico se puede aplicar directamente en la zona que est presentando hemorragia,
viene en una jeringa con un cepillo que se coloca en el surco provocando una vasoconstriccin y
as controlar la hemorragia.
El sulfato frrico y el sulfato de aluminio interfieres con la silicona por adiccin, por lo tanto no
debemos poner excesos y lavar muy bien antes de tomar la impresin.
La epinefrina viene en concentraciones de 0,1% y 8% el problema es que esto pasa al torrente
sanguneo, sobre todo si est en la concentracin de 8% ya que puede causar aumento de presin
y taquicardia sobre todo en tejidos lacerados y sangrantes, porque sobrepasa la dosis diaria
mxima que adrenalina que puede recibir un adulto, la dosis mxima son 0.2mg de epinefrina,
una pulgada de hilo separador(2 cm aprox.) ya tiene 0.2 a 1 mg de epinefrina por lo tanto est
contraindicado en pacientes hipertensos o con enfermedades cardiovasculares(hipertiroidismo) ya
que se puede provocar aumento de presin., adems no deben ser usadas por ms de 8 minutos.

Ventajas y desventajas de diferentes productos qumicos presentes en los hilos separadores.
Agentes Ventajas Desventajas
Adrenalina Buen desplazamiento tisular
Leve recesin
Hemosttico
Buena cicatrizacin
Efectos sistmicos:
Taquicardia
Leve elevacin de la presin
Cefalea
Almina al 100% Leve recesin
Buena cicatrizacin
Aumento del tiempo de trabajo
Desplazamiento gingival moderado
Hemostasia moderada
Cloruro de aluminio Buen desplazamiento tisular
Buena hemostasia
Larga cicatrizacin
Destruccin tisular si al
concentracin es > 10%
Sulfato frrico Buen desplazamiento tisular
Aumento del tiempo de trabajo
Compatible con otros
productos(ojo con la silicona de
adicin)
Larga cicatrizacin
Coloracin
Incompatible con la adrenalina
Sulfato ferroso Buen desplazamiento tisular cido y corrosivo
Sucio

Tcnica quirrgica:
Utilizaremos esta tcnica como ltimo recurso en caso de que ninguna de las tcnicas anteriores
haya dado resultado; A travs de cirugas, se elimina el exceso de enca que este provocando algn
tipo de inconveniente al momento de tomar la impresin.


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Electrociruga: se utiliza una corriente elctrica con distintos electrodos los cuales van a
depender de cuanta enca queramos retirar (1 a 2mm del epitelio del surco.) es una
tcnica sencilla pero muy sensible bajo anestesia local se introduce el electrodo en el
margen gingival y a medida que se va removiendo el tejido se va cauterizando, al mismo
tiempo.
o Ventajas:
Separa la enca
cauterizacin.
Hemostasia prcticamente instantnea
Buena cicatrizacin no necesita suturas
o Desventajas:
Olor desagradable
No podemos usarlo en pacientes con marcapasos
No se puede usar en pacientes con pacientes biotipos periodontales
finos(son ms propensos a tener recesiones gingivales)
Necesita un operador con experiencia.

Gingivectomia rotatoria: se elimina tejido gingival con el uso de un motor y fresas de
diamante, se elimina parte del epitelio del surco el problema es que se puede tener ms
hemorragia y se necesita hilo separador y es muy poco usada.

Con cualquiera de las maniobras anteriores vamos a realizar la separacin gingival el cual tiene
como objetivo exponer la terminacin gingival para as poder registrar y tomar impresiones.
En caso de tomar las impresiones podemos hacerlas nosotros o con un patrn de duralay.
Vamos a tomar dos tipos de impresiones la primera del canal radicular( en caso de utilizar una
tcnica indirecta) que ya hemos conformado y espaciado previamente desobturado cuando sea
necesario alojara una espiga perno mun colado y de la terminacin gingival posteriormente al
momento de recibir el casquete, en realidad la terminacin gingival tambin la vamos a registrar si
hacemos nuestro perno mun en forma directa; y la impresin propiamente tal la podemos
obtener en un tiempo operatorio o dos tiempos operatorios ya sea espaciado previo o posterior,
dependiendo de cul nos acomode ms.
Patrn de duralay: bsicamente lo que vamos a hacer es usar e
ste acrlico que puede ser rojo o azul y es ms estable que el que
usamos en provisorios, tiene menor contraccin de
polimerizacin y tiene un tiempo de trabajo de 5min aprox. Y
registraremos toda la morfologa interior del conducto previa y
parcialmente desobturado, la ventaja que tiene es que podemos
tallar el mun, dejarlo listo y mandarlo al laboratorio para que
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sea realizado el investimento y el posterior colado, nos saltamos la etapa de la impresin
y del vaciado de los modelos, pero en general usamos las impresiones con silicona.

Con la ayuda de unos pins plsticos realizaremos la base del modelo,
aunque tambin se puede realizar sin el pin y se conforma una barra con
el mismo acrlico, luego se va agregando progresivamente ms acrlico
en el conducto anteriormente envaselinado para poder introducirlo y
sacarlo del canal radicular para impresionar la anatoma interna del
conducto, debe quedar muy ajustado, en amplitud y longitud, porque
va ser el perno que luego vamos a cementar dentro del canal, luego de
esto hacemos el mun y de la misma manera, se pincela monmero y
se agrega acrlico, una vez confeccionado vamos a tallar, se corta el
exceso de la varita y se talla el mun de acuerdo a las necesidades de la
preparacin biolgica, entonces as con el acrlico devolvemos la
anatoma del mun para enviarlo al laboratorio









Impresin con silicona:
Clip o segmento de alambre
Jeringa dispensadora de silicona
Puntas intraorales
Lentulo.

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entonces si tenemos que tomar una impresin de nuestro conducto debemos lograr toda la
morfologa del canal para que la espiga ajuste y se ancle de mejor medida al canal, para eso
necesitamos tomar la impresin con silicona liviana donde se usan unas puntas intraorales que se
ponen al final de la punta de auto mezcla para llevar el material dentro del canal, tambin
necesitamos un alma que puede ser de metal o un trozo de plstico que de una estructura interna
a esta silicona por que al momento de vaciar el modelo el yeso va a desviar un poco la direccin de
lo que seria la espiga a futuro, entonces se corta un trocito de metal que entre holgadamente en
el conducto se le puede poner adhesivo de silicona y as se introduce la silicona liviana con la
pistola alrededor de nuestra preparacin, se dispersa con un lentulo dentro del canal radicular que
debe entrar y salir andando a la misma velocidad, de lo contrario crearemos un vaco que
provocara burbujas gigantes se introduce el alama y se realiza la impresin ,luego se obtiene el
modelo y se manda a confeccionar al laboratorio la espiga y mun.
En general en terminacin gingival preferamos la tcnica de 2 tiempo, primero con pesada y luego
con liviana para tomar el registro del canal radicular o de la terminacin cervical.
Unas vez cementadas la espiga en el conducto se debe tomar otra impresin para poder delimitar
la terminacin gingival o cervical, para poder hacer el casquete.