Revisores
Dra. Miriam Alio Santiago Especialista de IIGrado en Pediatra.
Dr.Fernando Domnguez DiepaDoctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Pediatra.
Dra. Susana Pineda Prez Especialista de II Grado en Pediatra
Este libro ha sido realizado por el Ministerio de Salud Pblica de Cuba y el Fondo de Naciones Unidas
para la Infancia como parte del Programa de cooperacin MINSAP UNICEF. La reproduccin
parcial o total del mismo se autoriza bajo la condicin de reflejar la fuente.
Autores:
Dra. Miriam Alio Santiago Especialista de ii Grado en Pediatra
Dr. Fernando Domnguez Diepa. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Pediatra.
Dr. Roberto Alvarez Fumero Espacialista de i Grado en Pediatra
Dr. Juan C. Velzquez. Especialista de I Grado en Pediatra
Dra.Emilia Miyar Pieiga. Especialista de I Grado en Pediatra
Dra.Isabel Fdez Suarez. Especialista de <igrado en Pediatra
Dra.Niola Socorro Daz. Especilista de I Grado en Pediatra
Dr. Ricardo Cabanas Armada
Dra. Teresa Rguez Cedrn
Dra.Gladys Fdez
Dra. Iris Cabrera Goi
Dra. Aurora Barriuso Andino
Dr. Manuel Rojo Concepcin
Dr. Juan Bautista Garcia
Dr. Gutierrez Muz
Dra. Susana Pineda
Dra. Raquel Castenedo
Dr. Felipe Barrios
PRESENTACION
Las guas que ponemos en sus manos son el resultado del esfuerzo conjunto de un
grupo de profesionales que han tenido como propsito elaborar un material que sea
til a los y las profesionales de la Atencin Primaria de Salud en su quehacer diario
en la atencin a nias y nios.
Pretende ser un instrumento de consulta que contribuya a perfeccionar la calidad de
la atencin en el nivel primario.
Dentro de las estrategias trazadas para elevar el nivel de salud de la poblacin
infantil, la medicina familiar ocupa un lugar preponderante siendo la piedra angular
en el diseo de nuestra organizacin sanitaria por lo que estas guas tienen una
especial significacin.
El Programa Cooperativo del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia en Cuba
tiene dentro de sus principales objetivos la atencin a la salud infantil en el marco de
las acciones dirigidas al desarrollo de la medicina familiar, esta edicin es tambin
un empeo comn en la labor desplegada en el mundo por esta institucin en favor
de la proteccin y ayuda a la niez.
Indice
PRINCIPALES PROBLEMAS EN
PERIODO NEONATAL, 28
PROGRAMA
NACIONAL
INMUNIZACION, 19
A
ALIMENTACION EN EL MENOR DE DOS
AOS, 11
ANEMIA DREPANOCITICA, 103
ASMA BRONQUIAL EN ATENCION
PRIMARIA EN NIOS, 38
DE
PARASITISMO INTESTINAL, 88
R
RETARDO
DEL
DESARROLLO
PSICOMOTOR (RDPM), 119
C
CARDIOPATIAS CONGENITAS, 71
CEFALEA, 117
CONSTIPACION, 78
CUIDADOS PALIATIVOS DEL NIO CON
CANCER EN ESTADIO TERMINAL
POR PARTE DEL EQUIPO DE
ATENCION PRIMARIA, 113
S
SINDROME ANEMICO EN PEDIATRA,
99
SINDROME NEFROTICO, 95
V
VOMITOS, 76
DIAGNOSTICO
DE
ANOMALIAS
CONGENITAS Y ENFERMEDADES
HEREDITARIAS., 22
DIARREAS, 78
E
EVALUACIN DEL DSM, 7
EPILEPSIA:, 115
EVALUACION
DEL
ESTADO
NUTRICION, 14
DE
I
INFECCION URINARIA, 93
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
AGUDAS (IRA), 54
M
MANEJO DEL NIO FEBRIL EN LA
ATENCION PRIMARIA DE SALUD, 23
N
NEOPLASIAS
MALIGNAS
INFANCIA, 108
EL
EN
LA
Tipo de curva
Uso
Interpretacin (*)
___________________________________________________________________
Peso / talla
Definir estado de nutricin Normal o tpico: Entre el percenactual.
til 10 y el 90.
Establecer metas adecua- Delgado: Entre el percentil 3 y
das de recuperacin de los por debajo del 10.
valores normales del peso Desnutrido: por debajo del percentil 3.
Sobrepeso: por encima del percentil 90 y hasta el 97.
Obeso: por encima del percentil 97.
___________________________________________________________________
Talla / edad
Juzgar el nivel de crecimien- Normal o tpico: Entre el percento alcanzado.
til 3 y el 97.
Valorar factores hereditarios Baja talla: por debajo del percen(talla de los padres)
til 3.
Talla elevada: por encima del percentil 97.
___________________________________________________________________
Peso / edad
Valorar con sentido epidemio- Normal o tpico: Entre los percenlgico la magnitud de los
tiles 10 y 90.
problemas del desarrollo fBajo peso para la edad: por debasico de un grupo de nios.
jo del percentil 10 hay dos
categoras : Entre el 3 y por debajo
del 10 percentil y por debajo del 3
percentil.
Peso excesivo para la edad:
por encima del percentil 90 hay
dos categoras: por encima del
90 y hasta el 97 o por encima
del 97.
__________________________________________________________________
Circunferencia
Ceflica / edad
Evaluar el crecimiento del Normal o tpico: entre los percenpermetro ceflico (menores tiles 3 y 97.
de 6 aos)
Atpico: Por debajo del percentil
3 o por encima del 97.
___________________________________________________________________
* Siempre estar sujeta al resultado del seguimiento peridico y la evaluacin clnica del
nio.
Despus de los 8 aos, en que ya en algunos nios comienza la aparicin de los cambios
puberales, no se recomienda el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de
la edad para evaluar su estado nutricional debido a los dramticos cambios que ocurren con
la maduracin biolgica en esta etapa de la vida. Es por ello que propuestas recientes de la
Organizacin Mundial de la Salud sealan al Indice de Masa Corporal que se obtiene
dividiendo el peso en kg entre la talla en metros al cuadrado, como un indicador ms
apropiado para estos fines (3). En las figuras 13 y 14 se muestran los valores cubanos (4)
as como un nomograma para el clculo rpido de este ndice (Figura 15). Se recomiendan
los percentiles 10 y 90 como puntos de corte.
VALORACION DE LA CANALIZACION DEL CRECIMIENTO.
Se ha sealado que durante los aos preescolares se produce la canalizacin del
crecimiento del nio. Se pueden considerar como canales al rango de valores que media
entre los percentiles que con ms frecuencia se utilizan en los estudios auxolgicos. La
canalizacin se expresa a travs de un comportamiento estable, durante toda la infancia, de
la curva de crecimiento de los nios sanos dentro de cada canal. La ubicacin en una
posicin u otra depende de la interaccin entre las potencialidades genticas de cada
individuo y los factores externos en que ste se desarrolla.
Este fenmeno tiene una expresin tan intensa que cuando el nio, debido a una situacin
patolgica, sale del canal en el que normalmente transcurra, una vez que sta es resuelta,
se produce un crecimiento de recuperacin mediante el cual trata de alcanzar nuevamente
la posicin esperada o, dicho en otras palabras, su canal de crecimiento. En los casos de
nios de maduracin temprana pudieran pasar transitoriamente a un canal superior sin dejar
de ser un hecho fisiolgico y viceversa.
El conocimiento de estos elementos ha permitido una mejor comprensin y utilizacin del
crecimiento como instrumento para la valoracin del estado de salud de los nios. Es fcil
deducir que tan sano puede ser aquel que se mantiene estable en el canal constituido por
los percentiles 3 y 10 como el que lo hace entre los percentiles 50 y 75. Lo que s debe ser
motivo de preocupacin es que la curva de crecimiento presente una tendencia tal que
condicione cambios de canal, aun cuando los valores registrados no sean excesivamente
altos o bajos de acuerdo con lo esperado.
De aqu surge uno de los principios fundamentales a tener en cuenta cuando se utilizan las
dimensiones de un nio para valorar su salud: Lo ms importante no es un registro aislado,
sino el seguimiento longitudinal continuado, peridico y valorado de manera conjunta con los
elementos de carcter gentico y ambiental que ocurran en cada caso en particular. Esto
permitir un pronstico sobre su futuro progreso y, lo que es ms importante, la deteccin
precoz de trastornos del crecimiento como expresin de procesos patolgicos y la pronta
implantacin de medidas preventivas y correctoras (Anexo 1).
CONDUCTA A SEGUIR.
Una vez evaluado el crecimiento del nio segn los criterios anteriores, se decidir la
conducta a seguir (Anexo 2).
a. En el caso de nios normales: Se clasifican en esta categora aquellos nios saludables,
con crecimiento estable, cuyas dimensiones se consideran normales o tpicas y que se
desarrollan en condiciones econmicas favorables. En estos casos se mantendrn los
10
11
Los jugos se preparan diluidos al principio con una cantidad igual de agua hervida
fresca, las concentraciones irn aumentando de manera progresiva hasta ofrecerlo puro.
No es aconsejable el uso de azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est con
frecuencia contaminado; adems no es conveniente habituar al nio al consumo de
alimentos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al advertir que no se hierva o
caliente, pues ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a
temperatura ambiente y recin preparado.
Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofrecer una sola vez al da y que
puede ser un pur de viandas y vegetales y luego pur o jugo de frutas.
Es recomendable introducir alimentos semislidos en la dieta del nio entre los cuatro y
seis meses de edad. Adems de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar,
esta prctica ensear al nio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y
sabor.
A medida que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir
alimentos ms consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al principio deben ser
blando, picados en trocitos pequeos y a medida que se desarrolla la denticin se puede
aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.
12
Etapa de 5 a 6 meses
A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de
este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma de aportarlo es ofreciendo al nio,
cereales (arroz, trigo, maz) sin gluten, tales como el arroz y el maz. Se recomienda
empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los cuatro y los
cinco meses. Los cereales se pueden prepara mezclados con lecha; casi siempre es
necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se
comenzar con una pequea cantidad en las primeras horas de la maana (desayuno) que
se ir aumentando poco a poco a la vez que la consistencia puede ser ms espesa.
En los nios, principalmente en el primer ao de vida, la densidad energtica de los
alimentos es un factor esencial, debido a la capacidad gstrica limitada caracterstica de
estas edades. Si la concentracin de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantidades
necesarias, por lo que, se recomienda que los alimentos lquidos para estas etapas tengan
una densidad energtica de 0.60 a 0.75 Kcal/ml, y los slidos de 2 kcal/g.
A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y complejo
B. Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, comenzando por una papilla suave
que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se brindar leguminosas en
forma de pur, con ello se aportar protena, fibra diettica y algunas vitaminas.
Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atencin a factores tales
como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las
leguminosas y sus productos (tales como harinas y mezclas vegetales), que aumentan la
digestibilidad de las protenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos
micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos y otros compuestos pueden
interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes.
El tiempo de coccin y el procesamiento industrial como la precoccin, estrusin y
tostado destruyen los factores antinutricionales y mejoran la digestibilidad de protenas y
almidones.
Etapa de 6 a 7 meses
En esta etapa se incluyen las carnes que se brindarn molida fina, raspada o pasada por
licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y
algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducir la yema de huevo cocida o pasada
por agua (1 minuto en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albmina y la hace ms
digestiva y tambin menos alrgica, nunca debe ofrecerse cruda.
Se comienza solamente con la yema por su contenido en hierro y ser menos alergnica que
la clara, esta ltima se ofrecer en edades posteriores. Debe comenzarse con un octavo de
la yema (se recomienda partir la yema cocida a la mitad y esta a su vez, en cuatro partes,
resulta as fcil ofrecer una de estas ocho partes en que queda finalmente dividida) e ir
aumentando progresivamente hasta darle completa un vez al da, por lo general en horario
del almuerzo.
A esta edad se introducir los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas y los
cereales con gluten (derivados del trigo) se comienza con papilla de cereal de trigo y ms
tarde se ofrecern pastas alimenticias.
13
Adems de ser una excelente fuente de protenas, las carnes aportan hierro hemnico,
que es fcilmente absorbido, cinc y cidos grasos esenciales. Tambin favorecen la
absorcin del hierro inorgnico que se encuentran en los alimentos vegetales que son
ingeridos junto con la carne.
Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen
vitamina C junto con alimentos que contienen hierro inorgnico.
Se debe evitar la administracin de remolacha y espinaca durante el primer ao de vida para
reducir el riesgo de metahemoglobinemia como consecuencia de produccin de nitritos a
partir de los nitratos contenidos en esos alimentos.
Etapa de 7 a 8 meses
Se introducir la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las
frutas maduras en trocitos. Puede comer helados preferentemente de frutas y dulces
caseros que no contengan clara de huevo.
Etapa de 8 a 10 meses
Se incorporarn el aceite, la mantequilla y la margarina.
Etapa de 10 a 12 meses
Se introducen el queso crema y la gelatina.
Los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite
su asimilacin en esta forma.
Mayores de 12 aos
Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeas porciones de clara para ir
observando su tolerancia. Tambin otros vegetales y carnes en conserva que no se
recomiendan antes de esta edad, ya que en su procesamiento y conservacin se utilizan
sustancias cuyos uso se prohibe en la alimentacin del lactante.
Los otros alimentos que contienen aditivos qumicos se pueden comenzar a ofrecer en esta
etapa, as como los alimentos fritos.
No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben escoger alimentos con bajo
contenido de sodio para reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta.
EVALUACION DEL ESTADO DE NUTRICION
La evaluacin del estado de nutricin del nio es un componente obligado de la historia
clnica en pediatra.
En la atencin primaria de salud deben basarse en cuatro aspectos fundamentales e
interrelacionados. Estos son: aspectos clnicos, dietticos, antropomtricos e investigaciones
de laboratorio.
14
15
Sistema nervioso:
se
la
de
su
16
17
18
+
Diagnstico diferencial entre la delgadez constitucional y la desnutricin
ligera en las edades preescolar y escolar (esquema de accin)
PESO
CORPORAL
TALLA/EDAD
OBSERVACIN
DIAGNSTICO
Superior al
percentil 10
Talla/edad y peso/talla
Mantenidos en igual
canal.
Probablemente
sano
Observacin
Talla/edad y peso/talla
Descendiendo de canal
Probablemente
desnutrido
Confirmar
diagnstico de
dpe.Observacin
Talla/edad y peso/talla
Mantenidos en igual
canal
Desnutrido
Peso/talla
Inferior al
percentil
10
En el Programa Nacional,
DEL DIAGNSTICO
CONDUCTA
SEGUIR
Observacin
Evaluar
antecedntes
(CIUR, enf.
Secundarias)
Orientacin
Nutricional
Asintomticos
Aprendizaje y desarrollo intelectual normal
Actividad fsica normal
Conducta normal
No incidencia con frecuencia inusitada de
infecciones
No anemia ni otro signo carencial
19
20
TIPO DE VACUNA
EDAD
GRADO
ESCOLAR
NUMERO
DOSIS
O VIA
DE REGION
ADMINISTRACION
ANATOMICA
APLICACIN
LUGAR
DE APLICACIN
DE
DE
2da.
3ra.
REACT.
1M
2M
12 M
0.05 ml
0.5 ml
I.D
I.M
Deltoides
1/3 medio C.A.L.M
1M
6M
0.5 ml
I.M
D.P.T
Alta maternidad
Entre 12 y 24
horas de nacido
Entre 12 y 24
horas de nacido
2M
4M
6M
15 M
0.5 ml
I.M
H.i.b
2M
4M
6M
15 M
0.5 ml
I.M
AM-BC
3M
5M
0.5 ml
I.M
P.R.S
D.T 1er. G
12 M
-
5-6a
0.5 ml
0.5 ml
S.C
I.M
Deltoides
Deltoides
A.T 5to. G
A.T 8vo. G
9-10 a
-
9-10 a
-
12-13 a
0.5 ml
1 ml
S.C
S.C
Deltoides
Deltoides
T.T 9no. G
A.T 11no. G
T.T 15-59 a
0.5 ml
1 ml
0.5 ml
I.M
S.C
I.M
Deltoides
Deltoides
Deltoides
T.T 60 y ms a.
13 -14 a
15-16 a
25 - 35 45 -55
60 - 65,
70, etc.
0.5 ml
I.M
Deltoides
B.C.G
H.B.V.(*)
H.B.V.(**)
Vacuna antipolio
(OPV)
por
campaas
21
MATERNIDAD
POLICLINICO
O
CONSULTORIO
ESCUELA
POLICLINICO
O
CONSULTORIO
Deben ser remitidas de inmediato a las Consultas de Referencia, todas las gestantes en
las que se identifique sospecha de riesgo de anomalas congnitas, para su valoracin
y toma de conducta oportuna si fuera necesario.
En el Area de Salud, se realiza una toma de muestra de sangre del taln, a todos los
recin nacidos entre los 7 y 15 das de vida. Este estudio permite el diagnstico precoz
de la Fenilcetonuria. Los nios en los que el resultado sea dudoso o alterado, se envan
de inmediato a Consultas de Referencia para su confirmacin y orientacin. El Mdico
de Familia debe mantener seguimiento del crecimiento y desarrollo y vigilancia del
cumplimiento de las recomendaciones dietticas en los pacientes que presentan esta
afeccin.
22
23
Distermia
Taquicardia
Taquipnea
24
FRECUENCIA
CARDIACA
>90/min
TEMPERATURA
>15 A
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
>20/min
12-15 A
>25/min
>100/min
>38,5 gc <36 gc
5-12 A
>30/min
>120/min
>38,7 gc <36 gc
2-5 A
>35/min
>130/min
>39 gc <36 gc
1-2 A
>40/min
>140/min
>39 gc <36 gc
1-12 M
>45/min
>160/min
>38,5 gc <36 gc
<1 M
>60/min
>190/min
>38 gc <35,5 gc
>5 D
>60/min
>190/min
>38 gc <35,5 gc
25
>30 gc <30 gc
CONTEO LEUCO
CONTEO BANDA
>12X10 /L
<4X10 /L
>0,1b
>12X10 /L
<4X10 /L
>0,1 b
>12X10 /L
<4X10 /L
>0,15 b
>15X10 /L
<4X10 /L
>0,15 b
>15X10 /L
<4X10 /L
>0,15 b
>15X10 /L
<4X10 /L
>0,20 b
>20X10 /L
<4X10 /L
>0,25 b
>35X10 /L
<4X10 /L
>0,30 b
Anexo # 3:
EVALUACION DEL NIO FEBRIL
ANAMNESIS DETALLADA
EVALUACION HEMODINAMICA
EVALUAR INDICACION LEUCOGRAMA
GRUPO I
Sndrome respuesta
inflamatoria sistmica
Ingreso Hospitalario
Bsqueda de localizacin.
Seguimiento especializado
GRUPO II
GRUPO III
Sepsis
Sepsis severa
Shock
SDMO
Ingreso UTIP
Decisin colegiada
Evaluacin
Bsqueda localizacin
Tratamiento de sostn
Antibitico terapia potente
Antibitico terapia ponente
Valoracin especializada
Evaluacin de Riesgo
Evaluacin de Seguimiento
Definir lugar de ingreso
26
Anexo # 4 :
EVALUACION DEL NIO FEBRIL EN ATENCION PRIMARIA
Anamnesis
Exmen fsico detallado
Evaluacin
Evaluacin hemodinmica
Evaluacin de riesgo
SI
NO
Indicar leucograma
Remisin directa.
Est en Grupo I y II
Anormal
Pasa a Grupo I II
Normal
27
Tratamiento
especfico
Anexo 5 :
FACTORES DE RIESGO
Biolgicos:
Prematuridad, cobra importancia en el menor de tres meses.
Desnutricin
Enfermedad crnica subyacente
Egreso hospitalario de menos de 7 das.
Antibioticoterapia inespecifica de menos de 48 horas de impuesta
Social:
Bajo nivel socio econmico familiar.
Bajo nivel cultural familiar.
Mala calidad de la atencin familiar al nio
Poca accesibilidad a la asistencia mdica.
PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL PERIODO NEONATAL
La mayora de los recin nacidos egresan del hospital materno entre 48 y 72 horas de vida,
pero son varias las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se encuentra ya en
su casa.
A continuacin se exponen los principales problemas por los que son atendidos los
neonatos a nivel primario y como deben ser enfocados por el mdico de la familia para
evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencialmente invalidantes y
frecuentemente letales.
1. Problemas nutricionales y de la alimentacin (esquema # 1):
En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se detecta una disminucin excesiva en
los primeros 7 a 10 das de vida (mayor del 10 % del peso al nacer) o un incremento
inadecuado pasado dicho perodo. Debe revisarse la alimentacin y buscar si existe:
Falta de avidez
Succin dbil
Agotamiento al succionar
Llanto por hambre
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con historia previa de alimentacin sin
dificultad, deber descartarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o adquiridas y
trastornos neurolgicos.
La prematuridad puede ser tambin la causa de un agotamiento al succionar, pero las
cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardaca pueden
dar tambin dichos sntomas.
Los trastornos de la alimentacin tienen especial relevancia cuando se comprueba que
estn afectando la evolucin del peso, sin embargo, estos trastornos pueden ser muy
28
agudos y, en ese caso, deben ser evaluados an antes de que aparezca el descenso de
peso.
2. Problemas digestivos (esquema # 2):
La persistencia de deposiciones meconiales escasa obliga a pensar en cuadro oclusivo no
diagnosticado previamente.
La constipacin, es decir, la demora en defecar por hasta 4 5 das, puede ser tambin
considerada como normal en un recin nacido alimentado con lactancia materna exclusiva,
fundamentalmente hacia finales del primer mes de la vida. No obstante, en casos con este
sntoma ms precozmente deber descartarse una insuficiente alimentacin y el megacolon
aganglinico.
Las reguritaciones si son ocasionales y en muy pequea cantidad, puede considerarse
normales. Si son frecuentes y en cantidad significativa deben ser consideradas como
expresin de reflujo gastroesofgico y tratarlo oportunamente, comenzndose por evaluar la
tcnica de alimentacin para corregirla si fuera necesario.
Los clicos se observan con mucha frecuencia y pueden deberse a mltiples causas;
errores dietticos, circunstancias ambientales que provocan tensin en el nio, marcada
aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se encuentra causa alguna que los pueda
explicar, algunos lo denominan clicos vespertinos porque el dolor aparece casi
exclusivamente al atardecer. No se conoce su causa, es un trastorno benigno que se alivia
espontneamente y desaparece a los tres meses de edad.
La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las caractersticas de stos, si son verdosos
y abundantes requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para diagnstico
etiolgico y tratamiento oportuno, en una institucin de nivel secundario.
3. Problemas Hematolgicos (esquema # 3):
La presencia de sangramiento digestivo del mun umbilical y en sitios de punturas previas
en recin nacidos sanos en la primera semana de vida har sospechar una enfermedad
hematolgica primaria, por dficit de vitamina K, aunque habr que descartar otras
afecciones. La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de vista clnico desde el alta
de la Maternidad hasta los 10 das de vida. En los recin nacidos con lactancia materna
exclusiva pueden registrarse valores altos de bilirrubina en sangre, incluso algo peligrosos
entre los 5 y 10 das de vida. Es importante valorar con algn especialista de Neonatologa,
para decidir conducta, en aquellos nios con ictericia intensa (evidente en el dorso de las
manos y de los pies) y en los que la ictericia se acompaare de otras alteraciones.
4. Problemas Umbilicales (esquema # 4):
La cada del cordn umbilical debe producirse antes de los 14 das. Si esto no ocurre as,
debe pensarse que el retraso en la cada puede se debido a un Hipotiroidismo Congnito.
El eritema periumbilical y la secrecin purulenta umbilical son signos de Onfalitis, esta
requiere tratamiento local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va parenteral, por lo
que el paciente debe ser hospitalizado. Si despus de la cada del crodn se detecta un
granulograma este requiere tratamiento local con nitrato de plata al 50 %.
29
30
31
Evaluacin
del Neonato
Revisar antecedentes
Realizar exmen fsico completo
Descartar infeccin
(Hospitalizado)
Debe descartarse:
Infeccin
Alteraciones Metablicas
Trastornos Neurolgicos
Cardiopatas Congnitas
Pediatra
Pediatra
32
Esquema # 1:
No ganancia adecuada del peso despus de los 7 das:
Precisar:
Falta de avidez
Rechaza el pecho
Agotamiento al succionar
Succin dbil
Llora por hambre
Posibilidades diagnsticas:
Infecciones, sepsis
Alteraciones metablicas congnitas
Trastornos neurolgicos
Prematuridad
Insuficiencia cardaca
Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado
Errores en la alimentacin
Conducta a seguir:
Interconsulta con Pediatra del GBT
Interconsulta con el Neonatlogo del Hospital Peditrico
33
Esquema # 2:
Problemas Digestivos
Persistencia
De deposiciones
meconeales
Constipacin
Regurgitaciones
Oclusin
-Normal
-Patolgica
-Normal
-Patolgica
Estenosis
Ano rectal
Megacolon
Aganglionico
R.G.E
Acalasia
Calasia
Clicos
34
Vmitos
piloro
-Malformaciones
esofgicas
Esquema # 3:
PROBLEMAS
HEMATOLGICOS
Ictericia:
Sangramiento:
Fisiolgica - Observacin
Patolgica
Sangramiento digestivo
Sangramiento del muon
umbilical
Sitios de punturas previas
35
Esquema # 4:
PROBLEMAS UMBILICALES
Salida de lquido
Humedad mantenida
Ej: Fistulas, persistencia de
conductos fetales
Interconsulta con
Pediatra y Ciruga
Eritema periumbilical y
la secrecin purulenta
Ej: Onfalitis
Ingreso Hospitalario
Retardo en la
cada
Ej: Hipotiroidismo
congnito
Granulograma
umbilical (cura local
con nitrato de Plata
Interconsulta con
Pediatra
PROBLEMAS UMBILICALES
Retardo en la
cada
Eritema
Salida
Granulograma
36
Esquema # 5:
Imptigo
Tto. local y/o Tto
Sistmico (con anitbitico)
Celulitis
Mastitis
HOSPITALIZACION
(Neonatologa)
Valorar Ingreso en
el Hogar y/o
Hospital
37
Escabiosis
Tto. Especfico y
medidas higinicas
El Asma Bronquial es una afeccin inflamatoria crnica de las vas areas sobre la
que se aaden episodios de exacerbacin o episodios agudos de asma que producen un
aumento de la obstruccin en bronquios. La mayora de las veces dichos episodios son
reversibles total o parcialmente de manera espontnea o sobre todo por medicamentos. La
inflamacin crnica al parecer produce una hiperreactividad bronquial a distintos estmulos
(alrgicos y no alrgicos) que aumentan la obstruccin bronquial preexistente por la
inflamacin. En muchas ocasiones existen antecedentes hereditarios de AB, sobre todo en
los padres (al parecer es ms importante la madre que el padre en este aspecto hereditario).
Cuadro Clnico y Diagnstico:
El AB en el nio se caracteriza por los episodios obstructivos bronquiales recurrentes
expresados por tos y/o dificultad respiratoria, polipnea, opresin torcica, sibilancias,
espiracin prolongada y otros sntomas y signos dependientes del grado de obstruccin
bronquial. Estos episodios tienen una serie de caractersticas que hay que tener en cuentan
para el diagnstico:
1. Son episodios de duracin e intensidad variables de un individuo a otro e inclusive en un
mismo individuo; se producen muchas veces en una misma poca del ao, tienen un
ritmo circaidiano, ocurren o empeoran durante la noche, aveces con el ejercicio, con
infecciones (sobre todo virales) contacto con animales domsticos, caros, colchones,
almohadas, muebles tapizados etc.
2. La tos puede ser la nica manifestacin de AB en el nio, sobre todo la tos nocturna, que
se presentan entre las 3 y 5 AM en la madrugada o al levantarse y que puede despertar
al nio o dificultarle el sueo.
3. Las sibilancias, aunque son una manifestacin de obstruccin bronquial por diversas
causas, no necesariamente asma, son muy frecuentes en los episodios de AB en nios.
La mayor parte de los nios con cuadros de sibilancias a repeticin, sobre todo despus
de los 3 aos de edad, son asmticos.
4. La obstruccin bronquial es variable y reversible sobre todo por broncodilatadores (y
aveces en que la respuesta a estos no es satisfactoria con esteroides tendrn que
utilizarse esteroides, bucales 7 - 14 das.
5. Son cuadros obstructivos en ausencia de otras afecciones que pueden producirlos:
fibrosis qustica, disquinesia ciliar, cardiopatas congnitas o adquiridas (miocarditis),
cuerpo extrao (sobre todo si se acompaa de contraccin rbonquial refleja), deficiencias
inmunolgicas y otras afecciones capaces de producir obstruccin bronquial
generalizada.
El eczema, la rinitis alrgica estacional o perenne y la historia familiar de asma o afecciones
alrgicas familiares se asocian con frecuencia al AB pero no son indicadores
patognomnicos para el diagnstico de asma.
38
Los cuadros:
Episodicos
Estacionales
Nocturnos
Con ejercicios
Con exposicin a alergenos u
otros factores
Atopa (APP APF)
Pruebas alerg.
PFR
TTT Antiasmtico
Resp. favorable
Resultados
Resp. No favorable o
pobre
Asma Bronquial
Tratamiento
Intercrisis
Episodios
Revisar diagnstico o
compliance Antes de
TTT ms enrgico
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Otros
Diagnsticos
(No AB)
TTT
AB asociada a otros
problemas
TTT
Tratamiento:
Debemos considerarlo dividido en 2 partes:
1. Tratamiento intercrisis, entre los episodios o a largo plazo, tambin llamado de sostn.
(el ms importante y fundamental que se realice en la Atencin Primaria).
2. Tratamiento de las crisis o episodios de exacerbacin del AB.
Tratamiento intercrisis o a largo plazo:
Debe ser individualizado, segn la edad del paciente, segn la severidad del AB, teniendo
en cuenta el costo / beneficio / efectos colaterales de los medicamentos a utilizar, segn el
estado sociocultural del paciente y la familia y segn facilidades que se tengan, es
importante clasificar al nio en alguno de los 4 grados (cuadro # 2) o pasos de la
clasificacin de la severidad del Asma Bronquial recomendada por la Comisin Nacional de
Asma del MINSAP y tomando del consenso internacional del Asma Bronquial. Se debe de
pasar a las hojas que siguen tomado de Malka, S. En el Proyecto Latinoamericano para
Asma Bronquial. Gua prctica para el diagnstico, manejo y prevencin del Asma (1999).
El propsito del tratamiento es controlar el asma: (Cuadro # 3):
Nota:
Los pacientes deben evitar o controlar los factores desencadenantes en cada paso.
Cualquier terapia debe incluir la educacin del paciente y evitar factores desencadenantes
(tabaco, caros, irritantes, etc).
40
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
Paso 4 persistente
SINTOMAS
SINTOMAS NOCTURNOS
Continuos, Actividad Fsica Frecuentes
limitada
FEM
Menor e igual a 60 % del
estmulo
Variabilidad mayor al 30 %
Mayor 1 vez a la semana
Mayor al 60 % - Menor al 80
% del estimado
Variabilidad mayor del 30 %
Mayor 2 veces al mes
Mayor e igual al 80 % del
estimado
Variabilidad 20 30 %
Menor e igual 2 veces al mes Mayor e igual al 80 % del
estimado.
Variabilidad menor del 20 %
La presencia de una de las caractersticas de severidad, es suficiente para colocar al paciente en dicha categora.
Comisin Nacional de Asma del MINSAP
Variabilidad del FEM = Cifra mx del FEM / da cifra mn del FEM / da x 100 = %
Cifra Mx del FEM / da
41
TRATAMIENTO
42
Paso 1 Intermitente
43
b)
Alrgicos (o inmunolgicos):
Inhalantes: Acaros en el polvo de la casa
Alergenos de las cucarachas
Animales mascotas
Hongos
Polen
Alimentos
Medicamentos
Otros
No alrgicos (no inmunolgicos)
Fsicos
Irritantes (sobre todo tabaco, Kerosene, perfumes y otras sustancias en
atomizadores o Sprays, pinturas, insecticidas, coccin de alimentos sobre todo
grasas, etc)
Cambios meteorolgicos
Cambios de temperatura
Infecciones, sobre todo virales
Ejercicios
Factores emocionales o psquicos
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Lave las cortinas, sbanas y fundas una vez a la semana con agua caliente (55
grados C) y squelas al sol o secador caliente.
Introduzca totalmente el colchn y las almohadas en una envoltura cosida o con
cremallera, de un material impermeable al que se aspirar o se le pasar un pao
hmedo diariamente.
Baldear una vez a la semana la habitacin del nio con agua caliente (55 grados
C) y si es posible el resto de la casa o si se puede, utilizar aspiradora. Una vz
baldeada la habitacin sta se secar totalmente y si es posible abrir las
ventanas para que entre el sol.
Las ropas de uso corriente y de la cama no se deben guardar en closets o
escaparates (hongos) y si esto no es posible ponerlas al aire o sol varias horas
antes de utilizarlas.
Eliminar alfombras, cuadros, libros y otros papeles, adornos, flores, cortinas
gruesas, juguetes de peluche, etc de la habitacin del nio.
Los muebles de la habitacin sern plsticos, de madera o hierro y nunca
tapizados.
Nunca utilizar escobas o plumeros en la casa y sobre todo en la habitacin del
nio. Se utilizarn paos hmedos en agua, sin ningn otro producto.
No permitir que el nio duerma, se siente o salte sobre muebles tapizados o
cubiertos por tela.
Las medidas se adecuarn segn las facilidades pero muchas de ellas pueden
tomarse en la mayora de los hogares. Son discutibles el uso de acariciadas o
cido tnico al 3 %.
Alergenos de cucarachas: Evitar grietas en paredes, entradas del exterior e
inserticidas (si se utilizan el nio no debe estar en la habitacin o dormir en ella
por uno o ms das segn las instrucciones del producto). Mantenga los
alimentos cubiertos y evitar que caigan en el suelo. Limpiar frecuentemente la
habitacin como se recomend antes.
Humo del tabaco y otros irritantes: No fumar en la casa los familiares; recordar
que las partculas pueden quedar adheridos a las paredes por horas a pesar de
que est bien aereada la habitacin. Evtese el uso de kerosene y otros irritantes
como inserticidas, aerosoles de perfumes o no Sprays, pinturas, etc. El nio no
debe estar en la cocina y menos cerca de ella cuando se frien aceites y grasas
de cocinar. Las cocinas deben de tener puertas y los bordes rellenarlos con papel
o paos para evitar escapes hacia la casa.
Animales mascotas: Como gatos, perros, roedores, aves.
Polen y mohos exteriores: De ser posible cierre las ventanas y evite contacto con
el exterior en las pocas en que es elevada su concentracin en el aire. Evite que
el nio corra sobre el csped o debajo de las plantas si se comprueba que es
alrgico a estos factores. Evitar vegetacin tupida alrededor de la casa.
Medicamentos: La aspirina (sobre todo en adultos) y los antiinflamatorios no
esteroideos pueden causar Asma Bronquial. Evitar el uso de bloqueadores B
adrenrgicos (propanolol) inclusive en gotas oculares.
Ejercicios: No evitarlos. Controlar el Asma Bronquial y/o utilizar B agonistas 5 - 30
minutos antes de los ejercicios. Tambin son importantes ejercicios de
calentamiento progresivos antes de la prctica de algn deporte.
Las medidas anteriores se tomarn por pasos comenzando contra los caros e
irritantes o cualquier factor clnicamente sospechoso de producir asma en el
paciente. Lo ideal es que al cabo de un tiempo los familiares (y el paciente cuando
tenga edad suficiente) las comprendan y las incorporen a su forma de vida. Es
imposible evitar todos los factores (como por ejemplo los cambios meteorolgicos)
pero los fundamentales deben tenerse en cuenta.
Conocimiento de los medicamentos utilizados:
Los primeros son antihistamnicos de accin duradera, el cromoglicato disdico, el
nedocromilk, los esteroides inhalados, B agonistas de accin prolongada, teofilina de
liberacin mantenida, los antileucotrienos y otros actualmente en estudio.
Los segundos son los agonistas Beta 2 adrenrgicos (salbutamol o terbutalina), la
epinefrina al 1 x 1000 en solucin acuosa, el bromuro de ipatropio, los esteroides
(bucales o ms reramente parenterales) u otras drogas todava en estudio.
De los utilizados en cada paciente, el equipo mdico le proporcionar a este o a los
familiares por escrito las dosis a utilizar, vas de administracin, efectos colaterales
y resultados (despus de discutirlos verbalmente).
En las consultas siguientes se preguntar sobre su uso, dificultades encontradas,
efectos colaterales, temores sobre su utilizacin y cuantos otros aspectos se
pregunten o presenten. Uno de los problemas mayores del Asma Bronquial es la
subutilizacin en tiempo o dosis de medicamentos o ms raramente su exceso de
utilizacin por no conocimiento, temores, deficiencias socioculturales, familiars
disfuncionales o problemas psiquitricos. Siempre se enfatizar que los
medicamentos no se suprimirn, ni se disminuirn o aumentarn las dosis sin una
indicacin mdica (sobre todo los medicamentos antiinflamatorios de uso mantenido
o los Beta 2 agonistas). El uso de ms de un frasco mensual de IDP. (Inhalador de
dosis priorizada) de un Beta 2 agonista indica un AB no controlada y por lo tanto un
peligro para el paciente.
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8. Cimetidina
Disminuyen la concentracin de teofilina en sangre (posible disminucin de la
accin de la teofilina) cuando se administra con:
1. Dietas ricas en protenas
2. Tabaco (en puros, cigarrillos, pipa) o fumador pasivo.
3. Fenobarbital
4. Difenilhidantoina
5. Carbamazepina
6. Rifampicina
Lo ideal sera dosificar los niveles en sangre de teofilina (niveles teraputicos entre 5
y 15 mcg/ml) y ajustar la dosis de acuerdo con la concentracin en sangre.
Efectos adversos de la teofilina: Anorexia, nuseas, vmitos, insomnio, irritabilidad,
taquicardia, taquiarritmias, hematemesis, convulsiones, muerte. Es importante
cuando se administran las xantinas mantener un nivel correcto de hidratacin y una
buena diuresis. La administracin de rutina de Beta 2 agonistas y teofilina bucal o
aminofilina endovenosa, simultaneamente, no se recomienda actualmente. La
administracin por va rectal en forma de supositorios o por microenemas no se
recomienda y est prohibido en algunos pases por el riesgo de toxicidad.
b) Episodios moderados:
Administrar oxgeno durante 10 a 20 minutos por mscara (6 -8 1/minuto) o
tenedor nasal (entre 1 - 4 1/minuto respectivamente segn la edad: lactantes,
pre-escolares, escolares, adolescentes). Se puede aumentar el flujo si cianosis
(episodios severos).
Beta 2 agonistas (casi siempre salbutamol) por nebulizaciones con flujo de
oxgeno de 8 - 10 1/minuto o con equipos de IDP o MDI con espaciador. Si no
hay este medicamento utilizar epinefrina subcutnea hasta 3 dosis.
Hidratacin bucal
Evitar factores agravantes (alrgicos o no)
Hay quienes recomiendan usar prednisona o prednisolona bucal si no mejora en
una hora pero la mayora lo recomiendan siempre durante 3 a 10 das, sin reducir
progresivamente la dosis. (no utilizar esteroides por va parenteral de rutina).
No antibacterianos
Antitrmicos, si fiebre
Hay quienes utilizan aminofilina endovenosa si no hay mejora a las 4 horas, la
mayora no la recomiendan.
Hay quienes agregan bromuro de ipatropio a cada dosis de salbutamol.
Evitar ansiedad familiar y del paciente. Adoptar una actitud tranquila
A la tercera dosis de los broncodilatadores de comienzo, si no hay mejora o si
hay antecedentes de cuadros severos u otros factores de peligro ingresar al nio.
Al mejorar se da alta a su casa con tratamiento por escrito y se cita a las 24 - 48
horas y despus posteriormente segn evolucin.
No fisioterapia durante el episodio agudo
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c) Episodios severos:
Enviarlos al hospital para su ingreso siempre administrndole oxgeno en el
Policlnico o Cuerpo de Guardia hasta que se ingrese. Si es posible se le
administrar la primera dosis de esteroides preferiblemente bucal.
Hasta que el paciente sea ingresado se mantendr el tratamiento anteriormente
indicado agregndose hasta 3 dosis de Beta 2 agonistas en nebulizacin cada 30
minutos. Si se demora el traslado se podr repetir una cuarta dosis a la hora de
la tercera.
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Respuesta buena
No polipnea
No sibilancias o escasas
No dificultad respiratoria
Mantiene la respuesta al
salbutamol 4 horas
Habla o llanto normal
Sensorio normal
Murmullo vesicular audible
Respuesta incompleta
Mejora polipnea
Sibilancias disminuyen
Disminuye dificultad
respiratoria
No mantiene respuesta al
salbutamol a las 4 h
aunque hay cierta
mejora.
Habla o llanto normal
Sensorio normal pero
algo irritable
Murmullo vesicular
audible
Contine tratamiento en la
casa con broncodilatadores
por 24-48 H (salbutamol por
IDP (MDI= c/6 H o teofilina
Bucal c/8 H.
Agregue prednisona
bucal. Contine
Salbutamol y oxgeno
Posible remisin al
Hospital sobre todo
Si hay factores de
Peligrosidad.
Pobre respuesta
No mejora de la
polipnea
Persisten sibilancias
No disminuye la
dificultad respirat.
Reaparecen sntomas y
signos mejorados antes
de las 4 h del
salbutamol.
Habla o llanto anormal
Persiste tiraje alto
Sensorio no normal
Murmullo vesicular
disminuido.
Envielo rpidamente al
Hospital. Hasta que se
haga el traslado:
-Mantengalo con O2
permanente.
-Inicie esteroide bucal
-Mantenga salbutamol
cada 1 H.
Cualquiera que sea la severidad del asma segn la clasificacin del consenso el
asmtico puede presentar un episodio de cualquier intensidad.
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Hay asmticos que tienen episodios severos muy aislados pero estn totalmente
normales entre las crisis, son llamados asmticos lbiles que en pocas horas pasan de
un cuadro leve a uno severo. Estos pacientes ya conocidos en la Atencin Primaria, se
debern enviar al hospital aunque aparentemente no tengan un episodio moderado o
severo al llegar a la Atencin Primaria.
Un paciente puede tener un pronstico adverso y hasta con riesgo para la vida
cuando:
Est con tratamiento con esteroides sistmicos ( aveces inhalados) de manera
mantenida o que lo han suspendido entre 6 meses y 1 ao antes del episodio.
Hospitalizaciones repetidas y justificadas en el ao anterior.
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en donde necesit medidas extremas,
por insuficiencia respiratoria, en el ao anterior.
Asmticos lbiles
Visitas repetidas a los Depratamentos de Urgencias durante el episodio actual.
No cumple adecuadamente el tratqamiento intercrisis o a largo plazo.
Enfermedades psiquitricas o problemas psicosociales de la familia o el paciente.
No respuesta adecuada a los medicamentos en el episodio actual o uso inadecuado (por
defecto o por exceso) de los medicamentos.
El paciente o la familia no reconocer la existencia de sntomas y signos moderados o
severos y no buscan ayuda mdica.
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COMPLICADAS
-Rinofaringitis Aguda
-Faringoamigdalitis con ulceraciones o vesiculas
-Faringoamigdalitis con exudados o
membranas
-Adenitis
-Otitis Media
-Sinusitis
-Absceso periamigdalino
y retrofaringeo
IRA BAJAS
NO COMPLICADAS
COMPLICADAS
-CRUP infecciosos
*Laringitis espasmdica
*Epiglotitis
*Laringitis (L)
*Laringotraqueitis (LT)
*Laringotraqueobronquitis (LTB)
-Bronquitis y traqueobronquitis aguda
-Neumonas
*Neumona Lobar
*Bronconeumona
*Neumona intersticial
-Bronquiolitis
-Atelectasa
-Empiema
-Abceso pulmonar
-Mediastinitis
-Pericarditis
-Neumotorax
-Edema Pulmonar
-Traqueitis bacteriana
54
55
IRA alta
1er paso
2do paso
EF sobre todo de la
orofaringe
Clasificar
Rinofaringitis
Infecciosa
Aguda (a)
Faringoamigdalitis
con vesculas,
ulceraciones o
Nodulaciones (b)
Faringoamigdalitis
con exudados o
membranas (c)
Cuadro Clnico
Subgrupo
Tratamiento
(TTT)
C1
TTT
TTT
TTT
C2
TTT
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IRA
IRA
Alta
Polipnea
Tiraje
Tos manifiesta
IRA
baja
Crup infeccioso
ronquera
Tos perruna
Estridor
L.E.A
Epiglotitis
Bronquitis
Aguda
L
LT
LTB
No crup
Neumona
3.1 Si se plantea un crup infeccioso de acuerdo con las manifestaciones clnicas se incluir
al paciente como portador de una de las tres grandes entidades que comprenden los
crup infecciosos agudos:
a) Laringitis espeasmdica aguda (L.E.A)
b) Epiglotitis
c) Laringitis (L), Laringotraqueitis (LT) o Laringotraqueobronquitis (LTB).
Una vez incluido el paciente como portador de uno de estos 3 cuadros (a, b, c) se
procedera a la conducta a seguir.
Si se sospecha una epiglotitis (b) no se haga exmen fsico y mucho menos ninguna
otra medida; hay que enviar al nio al hospital, sentado en el regazo de la madre o
cargado vertical, nunca horizontal; nunca se tratar de ver la epiglotis por detrs de la
base de la lengua deprimida con un depresor, esptula, etc, pues puede provocar una
apnea, seguida de paro cardiorespiratorio con muerte o secuela neurolgica.
La epiglotitis es una urgencia respiratoria como lo pueden ser otros crup, que sern
enviados al hospital si hay varios de estos signos de obstruccin:
57
3.2 Si no se plantea crup infeccioso en un paciente con polipnea y/o tiraje y/o tos
manifiesta (pero no perruna) entonces tendremos que plantear:
a) Bronquitis aguda: paciente sin polipnea, sin tiraje, pero con tos manifiesta (al
principio seca y despus hmeda) adems sntomas y signos que se encuentran
resumidos en el cuadro adjunto.
b) Neumona: paciente habitualmente con tos, con polipnea, con o sin tiraje (cuando
hay polipnea y tiraje mayor es la intensidad del cuadro), teniendo el cuadro las
distintas manifestaciones clnicas de las neumonas, se agrupar el paciente en una
de estas 3 entidades:
Bl: Bronquiolitis del lactante y nio pequeo (que no es una verdadera neumona
pero se incluye aqu para facilidad de diagnstico)
B2: Neumona lobar.
B3: Bronconeumona
IRA
IRA baja
Polipnea y/o
Tiraje y/o tos
manifiesta, o ms
de uno de los
anteriores.
3er paso
crup
si
Crup
(clasificar) infeccioso
Infeccioso
1er paso
general
ronquera, tos
perruna estridor
cuadro clnico
Laring.
Espasm.
Aguda
no crup
descartar por
cuadro clnico
Epiglotitis L
LT
LTB
Bronquitis
aguda
Neumona
Cuadro clnico
b1 b2
Tto.
TTT
Enviar Hosp
TTT
TTT
b3
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59
Cuadro 1:
Manejo de neumona y sepsis en lactantes menores de 2 meses.
El nio presenta signos de peligro?
NEUMONIA SEVERA
Referir urgentemente al hospital para
tratamiento con antibitico parenteral e
ingreso si presenta alguno de los signos
anteriores.
Si la referencia no es posible:
Administrar antibitico oral y controlar
de cerca.
Dar instrucciones a la madre para que
de atencin domiciliaria.
Mantener al beb caliente
Amamantar con frecuencia
BRONCONEUMINIA, BRONQUIOLITIS
BRONCONEUMONIA, BRONQUIOLITIS,
PUEDE TENER: SEOTICEMIA Y/O NEUMONIA LOBAR (rara)
MENINGITIS.
60
Cuadro 2:
Grfico para un nio de 2 meses a 4 aos con tos o dificultad para respirar segn OPS/OMS
Cuente la
frecuencia
respiratoria,
reptala si es
rpida
POLIPNEA
NO
Hay otros
problemas?
Fiebre o
antecedentes
de fiebre.
Tos crnica
por ms de 30
das.
mantenidos
SI
ENFERMEDAD MUY
GRAVE
Refiralo
urgentemente al
hospital abrigado.
Administre la
primera dosis de
SI
SI
NEUMONIA GRAVE
Refiralo
urgentemente al
hospital
Administre la
primera dosis de
antibitico
NEUMONIA
Si no se remite:
Ensee a los padres a
administrar los
antibiticos
Ensee a los padres la
asistencia domiciliaria.
Visite al nio a diario o
pidale a los padres que
lo traigan a diario.
BRONCONEUMONIA
NEUMONIA LOBAR
BRONQUIOLITIS
DEL LACTANTE
61
El nio no tiene
neumona
solamente tos
resfriado
Ensee a los
padres la
asistencia
domiciliaria.
Tto.
Sintomtico
Refiralo si la
tos ha durado
ms de 30
das
BRONCONEUMONIA
NEUMONIA NO
SEVERA
antibitico
BRONCONEUMONIA,
NEUMONIA LOBAR
CON SEPTICEMIA
MENINGITIS
SI
IRA ALTA
BRONQUITIS
AGUDA
En las IRAA habitualmente no existe polipnea, tiraje, ni tos, o si esta ltima aparece es
escasa, habitualmente seca. En un nio pequeo con obstruccin nasal es importante
puede haber polipnea ligera y tiraje bajo discreto. La tos puede ser escasa e infrecuente por
irritacin debido a la secrecin nasal que desciende por el cavum. El exmen fsico de la
orofaringe nos permite diferencias las IRAA no complicadas.
RINOFARINGITIS INFECCIOSA AGUDA (Catarro comn)
Es la infeccin ms frecuente en nios. Los nios tienen de tres a seis infecciones por ao,
pero algunos tienen un nmero mayor, especialmente los menores de 5 aos.
Agentes que la producen: Virus: Rinovirus (ms de 1/3 de los resfriados)
Coronavirus (10 %)
Sincitial respiratorio
Parainfluenza, otros
Manifestaciones clnicas:
La fiebre est generalmente presente al inicio de la infeccin, en los nios de tres meses a 3
aos. Los lactantes ms pequeos suelen estar afebriles y los nios mayores pueden
presentar febrcula. La fase febril dura desde pocas horas a das.
Las manifestaciones clnicas varan con la edad.
En los lactantes de ms de tres meses adems de la fiebre de comienzo sbito (39 - 40
grados C) tienen irritabilidad y estornudos. Hay secrecin y obstruccin nasal que interfieren
con la alimentacin y pueden aparecer tiraje y polipnea ligeros, por la obstruccin nasal.
Puede aparecer fiebre o no.
En los nios mayores, la sequedad e irritacin de la nariz y a veces de la faringe son los
sntomas iniciales, seguidos de estornudos, escalofros, dolores musculares y secrecin
nasal acuosa, que despus se hace mucupurulenta y hasta purulenta. Pueden aparecer
malestar y anorexia. Puede o no haber fiebre.
La corofaringe est roja. Existen adenopatas cervicales pequeas o medianas no
dolorosas. La fase aguda dura de 4 a 10 das.
Diagnstico: Es fundamentalmente clnico
Tratamiento: En la casa.
1. Medidas generales:
1.1 Dieta: No se debe obligar al nio a comer, reforzarle la dieta (dar una alimentacin
nutritiva, en pequeas cantidades y ms frecuentemente), continuar con la lactancia
materna y no suspender esta, inclusive ofrecerla ms a menudo. En general en el nio
sin lactancia materna se preferirn los purs, potajes, las gachas o arepas, agregndole
a estas ltimas miel o azcar de caa. Tambin se les ofrecer agua, compotas,
yogourt o lecha en batidos o no. Evitar los caldos, las sopas, los refrescos y los jugos
comerciales. Ofrecer galletas o pan con pastas, lactinios, mayonesa, etc. Despus de la
infeccin habitualmente hay una fase de 1 - 2 semanas en que mejora el apetito y se
62
debe aprovechas para ofrecer una comida extra que para algunos debe ser a base de
frijoles (datos tomados de la estrategia AIEPI, OPS/OMS y UNICEF).
1.2 Medidas antitrmicas: La fiebre se hace bajar solo cuando la temperatura axilar es de
38.5 grados C ms (fiebre alta) o cuando tienen fiebre baja (37.5 - 38.4 grados C,
temperatura axilar), pero el nio parece tener mucho malestar o estar lnguido o
inactivo, hay antecedentes de convulsiones o epilepsias, personales o familiares.
a) Medidas fsicas: Son discutidas y por algunos hasta contraindicadas. No se usar
alcohol de ningn tipo para frotar sobre la piel, ni colonias, ni perfumes. No
balneaciones con agua fra ni enemas de agua fra. El nio debe estar poco
abrigado, en un ambiente fresco. Evitar el enfriamiento. Algunos recomiendan
balneaciones con agua fresca.
b) Antitrmicos:
El medicamento preferido para bajar la fiebre en el nio mayor de 2 meses es el
Paracetamol: 10 - 15 mg/Kg/dosis, no ms de 5 dosis en 24 horas, via bucal.
Otros medicamentos:
Acido Acetil Saliclico: 10 - 15 mg/Kg/dosis, hasta 4 subdosis en 24 horas, no pasar
de 300 mg/dosis, va bucal. Evitar influenza, varicela o dengue.
Dipirona: 10 - 15 mg/Kg/dosis, va bucal, rectal o MI, no pasar de 325 mg/dosis. Si
va rectal, en menores de 1 ao supositorio cortado longitudinalmente, o si 1-4
aos de edad, 1 supositorio cada 6 horas. Generalmente los supositorios no son
efectivos en nios de ms de 5 aos.
Ibuprofeno: 5 - 10 mg/Kg/dosis, cada 8 horas, va bucal. Vigilar irritacin digestiva.
1.3.
Educacin y control de la ansiedad familiar: La comunicacin con las madres u
otros miembros de la familia es tan importante como el diagnstico y tratamiento
correcto. Se les debe ensear a cuidar a sus hijos en la casa. Explicarles en que
consiste la enfermedad y su evolucin, ensearles los sntomas y signos de
complicacin, como alimentar al nio y cumplir el tratamiento.
1.4
1.5
2 Medidas locales:
2.1 Obstruccin o secrecin nasal: Humidificacin mediante ebullicin de agua o equipos
humenctantes, no calientes. Tambin pueden utilizarse paos hmedos alrededor de la
cama o colgados en la habitacin.
2.2 Limpieza de las secreciones espesas nasales: Usar una tela suave o gasa limpia (no
algodn) humedecido en agua salada (1 cucharada de sal de cocina en 500 ml de
agua, hirvindola despus).
El pao debe enrollarse hasta formar una punta e introducirse suavemente en la
ventana nasal hacindolo girar.
Gotas nasales: Suero clorobicarbonatado o solucin salina al 0,9 % de gotero en
cada orificio nasal, 15 a 20 minutos antes de las tomas y al acostarse, estando el nio
en reposo con el cuello extendido. Se repite 5 a 10 minutos despus. No usar ms de 4
a d 5 das y descartar el contenido que quede en el frasco. Las gotas de fenilefrina
(0.25 - 0.50 %) o efedrina (1%) pueden utilizarse en los escolares y adolescentes, 3 a 4
gotas en cada ventana nasal cada 6 horas por pocos das, pero no en lactantes ni en
preescolares.
63
3. Medidas especficas:
No existen medidas especficas. En la prctica no necesitan antibacterianos.
4.
64
Tratamiento:
1. Medidas generales: Ver Rinofaringitis infecciosa aguda.
Muy importante aminorar la ansiedad familiar, ya que el nio presenta sialorrea y dolor bucal
que interfieren en la alimentacin y a veces en el sueo.
2. Medidas locales: A veces se pudieran utilizar colutorios alcalinos, o de boroglicerina o
propolio. No utilizar sustancias cidas.
3. Medidas especficas: Ninguna. Excepcionalmente, en procesos intensos se utilizar
aciclovir va bucal.
4. Medidas innecesarias y hasta perjudiciales. Ver Rinofaringitis infecciosa aguda.
FARINGOAMIGDALITIS CON EXUDADOS O MEMBRANAS (TAMBIEN LLAMADA
FARINGOAMIGDALITIS SUPURATIVA O PULTACEA).
En la ltima dcada se han incrementado la incidencia de secuelas supurativas del
estreptococo B hemoltico del grupo A. De ah la importancia de diferenciar las
faringoamigdalitis estreptoccicas de las no estreptoccicas.
Agentes causales:
Faringoamigdalitis estreptoccica: Estreptococo B hemoltico del grupo A.
Faringoamigdalitis no estreptoccica:
Virus: Fundamentlamente Adenovirus
Bacterias: Mycoplasma pneumoniae (Habitualmente en nios mayores de 6 - 8 aos)
Bacilo diftrico: Erradicado en nuestro medio
Hongos: Candida albicans: Por uso anterior de antibacterianos, nios inmunodeprimidos
o con gran malnutricin por defecto.
Manifestaciones clnicas:
El nio generalmente va a presentar fiebre, casi siempre de inicio brusco, de intensidad
variable, malestar general, anorexia, dolor de garganta y odinofagia, independiente de la
edad del nio y el agente causal. En los nios mayores de tres aos adems de los
sntomas anteriores pueden tener cefalea, dolor abdominal y vmitos al comienzo del
cuadro. En la orofaringe puede existir hipertrofia amigdalar con exudados y eritema
farngeo. Existen adenopatas cervicales bilaterales.
Segn varios estudios existen diferncias entre faringoamigdalitis estreptoccicas y las no
estreptoccicas segn las manifestaciones clnicas, pero ninguna de
ellas
espatognomnica.
65
Edad (aos)
Orofaringe
Adenopatas
cervicales
anteriores
Contacto intimo con personas
que tienen faringoamigdalitis
estreptoccica
Rash escarlatiniforme
Punteado hemorrgico
paladar blando y vula
Odinofagia
Rinorrea
Tos
Ronquera
Conjuntivitis
ESTREPTOCCICAS
Mayor de 3 aos
Muy enrojecida
Moderadas
o
grandes,
bilaterales
Dolorosas a la presin
NO ESTREPTOCCICAS
Menor de 3 aos
Menos enrojecida
Pequeas o no existen
No o poco dolorosas a la
presin
Dolorosas a la presin
No o poco dolorosas a la
presin
en Dolorosas a la presin
No o poco dolorosas a la
presin
Dolorosas a la presin
No o poco dolorosas a la
presin
No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
Parmetros con alta probabilidad estadstica de infeccin por estreptococo B hemoltico del
grupo A.
Diagnstico de faringoamigdalitis estreptoccica:
Diagnstico clnico: Aunque no es patognomnico existen parmetros que nos ayudan (ver
cuadro anterior).
Diagnstico positivo: Aislamiento del estrptococo B hemoltico del grupo A en la faringe de
pacientes no portadores ( en aquellos con test de deteccin rpida de antgenos negativo).
Lo ideal es que todo paciente con sospecha clnica de faringoamigdalitis estreptoccica se
le realice una de las pruebas rpidas para demostrar antgenos del estreptococo (Latex,
inmunofluorescencia, caglutinacin, etc), si esta resulta positiva tratar al paciente con
antibitico, por el contrario, si resulta negativa, se debe realizar un exudade farngeo con
cultivo por un personal calificado, indicando tratamiento al paciente si el resultado es positivo
a estreptococo B hemoltico del grupo A.
No obstante, en la prctica esto no es siempre posible por lo que tendremos que guiarnos
por las manifestaciones clnicas expuestas anteriormente, para decidir la conducta a seguir,
aunque ninguna de ellas es patognomnica, pero la presencia de varias de ellas en
ausencia de rinorrea, tos, ronquera o conjuntivitis resulta muy sugestivo de
faringoamigdalitis estreptoccica.
66
Portador del estreptococo B hemoltico del grupo A: Son aquellos pacientes en los cuales se
aislan pocas colonias en el cultivo, no tienen evidencia clnica de la enfermedad, ni
respuesta inmunolgica, con TASO (Ttulo de antiestreptolisina 0) normales a la semana y a
las 4 semanas despus, habitualmente no padecen de fiebre reumtica y excepcionalmente
contagian a los que estn a su alrededor.
Algunos nios despus de una faringoamigdalitis estreptoccica pueden permanecer como
portadores por algn tiempo (8 - 15 %), an siendo tratados correctamente con antibiticos.
La respuesta inmunolgica a la infeccin estreptoccica es medida generalmente por el
TASO, pero existen otras enzimas con la antihialuronidasa, antiDNasa, etc, que aparecen de
3 - 6 semanas despus de la infeccin. Solo son til en el diagnstico de las complicaciones
supurativas y en el diagnstico del portador, no para la infeccin aguda.
Tratamiento:
1. Medidas generales: Ver Rinofaringitis aguda infecciosa. Agregar algunos consejos a los
padres y familiares.
Es importante el cumplimiento del tratamiento durante 10 das, en dosis e intrvalos
recomendados, para evitar complicaciones supuradas inmediatas (absceso retrofarngeo
o periamigdalino, sinusitis, otitis media aguda y adenitis cervical supurada) o no
supuradas tardas (fiebre reumtica, glomerulonefritis postertreptoccica).
Que a pesar del tratamiento correcto por 10 das pudiera persistir el estreptococo B
hemoltico del grupo A en la orofaringe.
Es importante interrogar sobre antecedentes de fiebre reumtica sospechada o
comprobada en familiares del nio para estar seguros frente a una faringoamigdalitis con
exudados o membranas que no sea causada por estreptococo B hemoltico del grupo A,
ya que de ser as es obligado el tratamiento antibitico.
Aclarar que la demora en varios das en iniciar el tratamiento antibitico hasta recibir el
resultado del cultivo (7 - 9 das) no favorecer la aparicin de fiebre reumtica.
2. Medidas locales: Ver Rinofaringitis infecciosa aguda
Algunos recomiendan los gargarismos de solucin salina al 0,9 % tibios.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
Penicilina Benzatnica. Menores de 6 aos menos de 30 Kg de peso 600 000 Uds
Mayores de 6 aos, mayor o igual de 30 Kg de peso 1 200 000 Uds.
Por va MI en dosis nica.
Solo se repetir a los 10 das en los nios con Escarlatina.
Si el volumen a inyectar es muy grande, dividirlo en 2 subdosis e inyectarlo en ambas
extremidades.
En caso de no contar con Penicilina Benzatnica se utilizar:
Penicilina Procanica (Novovainiva o Rapilenta)
Dosis: 50 000 Uds/Kg de peso una vez al da MI, durante 10 das, nunca menos. Dosis
mxima 1 000 000 Uds. Debe ser inyectado en el local del mdico de la familia o policlnico,
constatndose por el mdico o la enfermera el cumplimiento del tratamiento.
67
Tener en cuenta que las pruebas cutneas no tienen valor para determinar alergia a la
penicilina por el gran nmero de falsos positivos y porque con pruebas negativas pueden
producirse reacciones de diversa ndole con la administracin de penicilina, sobre todo
parenteral.
En familias altamente confiables se puede utilizar por va bucal la fenoximetil penicilina
(Penicilina V) 25 mg/Kg/dosis, 2 veces al da, o penicilina G bucal 400 000 Uds, cada 12
horas, ambas durante 10 das, siendo comprobado el tratamiento por la enfermera o
trabajador sanitario.
Solo en aquellos pacientes alrgicos a la penicilina se utilizar:
Eritromicina: Dosis 25 -50 mg/Kg/da, 4 subdosis, va bucal, durante 10 das. Tambin se
pueden utilizar cefalosporinas: Cefalexina, dosis: 40 - 80 mg/kg/da, 2 subdosis, durante 5 7 das) u otros cefalosporinas solo tendr lugar en casos excepcionales y con previa
comprobacin del tiempo de tratamiento, dosis, vas de administracin y posibles efectos
colaterales.
No utilizar sulfamidos con o sin trimetropin, pues no erradican el estreptococo B hemoltico
resistentes a este antibitico.
FARINGOAMIGDALITIS NO ESTREPTOCOCICA (casi siempre de causa viral)
No tratamiento especfico. No antibacterianos
4.
Medidas innecesarias y hasta perjudiciales: Ver Rinofaringitis infecciosa aguda. El
problema del TASO: En nuestro pas se ha abusado del TASO y del uso de la Penicilina
Benzatnica basndose en la elevacin del mismo. Este indica, al igual que otros
anticuerpos contra el estreptococo B hemoltico del grupo A la existencia ms o menos
reciente de infeccin por este germen. En adultos los valores normales son hasta 250 Uds
Todd. En nios actualmente no se conoce la cifra normal mxima, aunque algunos autores
la colocan entre 330 y 500 Uds Todd. El ttulo comienza a aumentar a finales de la 1ra
semana de la infeccin estreptoccica, continua aumentando en la 2da y alcanza niveles
mximos entre la 3ra y 5ta semana, para despus ir disminuyendo entre la 8va y 12ma, para
alcanzar los valores normales despus de las 13 semanas. Pero si el nio se pone en
contacto nuevamente con otro estreptococo B hemoltico del grupo A (infeccin sintomtica
o no), el TASO se puede mantener ms tiempo elevado y es injustificado el uso de
Penicilina Benzatnica mensualmente en un nio asintomtico, solamente por niveles altos
de dicho anticuerpo. No se trata el TASO, se trata el paciente. El uso indebido de la
Penicilina Benzatnica tiene peligro de producir superinfecciones a otras bacterias
resistentes a la penicilina, favorecer la aparicin de cepas de neumococos resistentes a la
penicilina lo cual es un problema creciente en el mundo, o producir sensibilizacin alrgica
a la penicilina por su uso repetido.
OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda (OMA) es la inflamacin de las estructuras del oido medio, localizadas
por dentro de la membrana timpnica. Otros la definen como el abombamiento u opacidad
del tmpano, con o sin enrojecimiento de ste y acompaada generalmente de sntomas
que veremos ms adelante y sobre todo con movilidad de la membrana timpnica ausente
o muy disminuida. Constituye la complicacin de las IRA altas ms frecuentes; algunos
68
consideran que uno de cada cinco nios pequeos presentan al menos un episodio de OMA
en los primeros aos de la vida.
Son ms frecuentes en los primeros 6 meses a 3 aos de edad (lactantes y preescolares)
aunque despus hay un segundo incremento en su frecuencia en escolares (4 a 7 aos)
siendo raras en nios mayores y adolescentes.
69
Tratamiento:
Medidas locales:
Contraindicadas el uso de gotas ticas con anestsicos y/o antibacterianos, al igual que los
lavados ticos con solucin salina al 0,9 % tibia. Esto es an ms importante cumplirlo
cuando hay otorrea por perforacin timpnica. En estos casos se ensear a la madre
utilizando una tela suave de algodn o gas limpia, con la que se har un pequeo embudo
que se introducir en el conducto auditivo externo, cuando se humedezca retirarlo y repetir
varias veces con otra tela seca hasta que esta no se humedezca. El objetivo ser secar de
secreciones el conducto auditivo externo. Se realiza esta medida 4 veces al da durante
varios das hasta que el conducto est seco.
Las gotas nasales con el paciente e decbito supino y la cabeza colgando fuera de la cama
y rotada unos 45 grados de la vertical con suero salino al 0,9 % seguido de gotas
vasconstrictoras (Efedrina 1 % o neosinefrina al 0,25 %) 3 a 4 veces al da son
recomendadas por algunos. No usar gotas nasales con antibacterianos, antihistamnicos o
cualquier otra medicacin.
Las inhalaciones de agua caliente, sobre todo despus de las gotas nasales, se recomienda
por algunos. Nunca se usarn inhalaciones de eucaliptus, benju u otros medicamentos cuya
eficacia es dudosa. Cuidar la posibilidad de accidentes (quemaduras) durante las
inhalaciones.
Los antihistamnicos, vasoconstrictores o descongestionantes nasales u otros productos por
va bucal no tienen ninguna efectividad demostrada y por lo tanto no deben utilizarse.
Medidas especficas:
Antibacteriano (habitualmente x 0 das y por va oral.
Amoxicilina: 15 mg/Kg/dosis cada 8 horas
Ampicilina: 25 mg/Kg/dosis cada 6 horas
Cotrimoxazol (sulfametoxazol y trimetropin 5:1) Sulfaxametoxazol 25 mg/Kg/dosis cada
12 horas
Eritromicina: 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas.
Claritromicina o Azitromicina: 10 15 mg/Kg/da cada 12 horas durante 5 a 7 das.
Cefalexina: 25 Mg/Kg/dosis cada 6 horas.
Hay quienes recomiendan comenzar con benilpenicilina en dosisi de 25 000 Uds/Kg/dosis
por va MI (mximo 1 000 000 Uds/dosis) y si no mejora en 48 horas agregar Cotrimoxazol
oral en las dosis recomendadas anteriormente.
Medidas innecesarias y hasta perjudiciales:
Ver captulo de IRA altas en lo referente a estas medidas.
70
CARDIOPATIAS CONGENITAS
Ante una posible cardiopata el Mdico de la Familia interconsultar con el pediatra del GBT,
y este definir su remisin para estudio.
ELEMENTOS CLNICOS PARA SOSPECHAR UNA CARDIOPATA CONGNITA:
Dificultad al tomar los alimentos
y sudoracin durante las tomas de
leche.
Anomalas
aparatos.
malformativas
de
otros
71
-Coartacin aortica
-Defectos Septales:
Comunicacin interventricular
Persistencia conducto arterioso
Defectos septacin AV
Ventana aortopulmonar
-Doble salida del VD
-Ventrculo comn
-Miocardiopatas
-Origen anomalo de la arteria coronaria izquierda
-Transposicin de grandes arterias con CIV y PCA
-Ventrculo nico
-Tronco comn
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La remisin ser emergente en dependencia del estado clnico y edad del nio. Si es un
Recin Nacido (RN) o lactante se conducir personalmente por el mdico de familia a la
institucin peditrica correspondiente.
En caso de crisis hipxica
La presencia de cianosis progresiva, crisis de irritabilidad, taquicardia y llanto quejumbroso,
es una emergencia y por tanto deben aplicarse las siguientes medidas:
1) Posicin genupectoral, el nio en el regazo materno, le flexionaran los miembros
inferiores (piernas y muslos, sobre el abdomen).
2) Se le administrar Bicarbonaro de Sodio al 4 % 3 ml/Kg por va oral. De no contar con
mpulas, utilizar una cucharada de Bicarbonato en 250 ml (1 vaso) de agua hervida, o
un bibern de 8 onzas, ofrecindole una onza de esta disolucin.
3) Si es un paciente ya conocido y est recibiendo propanalol se adelantar una dosis va
oral.
4) Lo conducir a un centro asistencial y proseguir con oxgenoterapia (efecto
vasodilatador sobre el lecho vascular pulmonar).
5) Correccin de la acidosis con Bicarbonato de Sodio 1-2 ml/Kg EV de entrada y trasladar
a un centro hospitalario.
6) Si anemia, transfundir hasta lograr un hematocrito entre 50 y 60 por 100
Recordar que EN LA CRISIS DE HIPOXIA EST CONTRAINDICADA LA DIGOXINA.
En caso de presentar insuficiencia cardaca:
Las manifestaciones ms importantes sern taquicardias, palidz, sudoracin fra, pulsos
dbiles, cianosis ritmo de golpe y oliguria, adems tos irritativa, polipnea, tiraje y aleteo
nasal, hepatomegolia y edema perifrico.
Conducta
Colocar al nio en posicin semisentada o cargado sobre el hombro de la madre.
Restruccin hidrosalina
Administrar oxgeno
Furosemida 2-3 mg/Kg/dosis IM.
Si el centro asistencia estuviera distante, administrar digoxina (mpula de 2 ml = 0,5 mg)
10 microgramos/Kg (1 dcima = 25 microgramos)
Traslado a un centro asistencial.
Otros aspectos que debe conocer y manejar en relacin a los nios cardipatas.
Sern remitidos a Ciruga siempre que sean necesaria en dependencia del tipo de
cardiopata, segn decisin del cardiologo y el cirujano especializado.
Corresponder al mdico de familia velar por la nutricin y adems la prevencin de
infecciones tanto en el pre como en el post operatorio.
73
74
CARDIOPATIA CONGENITA
Sospecha de cardiopata
Dificultad al alimentarse +
sudoracin.
Cianosis
Manifestaciones respiratorias a
repeticin.
Presencia de soplos
FC y/o ritmo alterado.
Polipnea, agobio respiratorio.
Disminucin o abolicin de los
pulsos perifricos.
Signos de insuficiencia cardiaca.
Anomalas malformativas de otros
aparatos.
Interconsulta de pediatra
Diagnstico + de Cardiopata
Dispensarizacin
Evaluaciones peridiocas
Educacin individual y
familiar
Profilaxis de las
complicaciones
Exmen fsico completo y exhaustivo del
aparato Cardiovascular.
En dependencia del CC y edad puede
estudiarse en el rea. (TELE ECG)
Valoracin en la red Cardiovascular.
75
VOMITOS
Se definen como la expulsin de contenido gstrico, ms o menos modificado,
habitualmente por la boca, aunque en el lactante puede realizarse por la nariz y no
raramente pasa a vas respiratorias motivando una neumona aspirativa e incluso la muerte
por asfixia.
CAUSAS DE VOMITOS
RECIEN
NACIDO
NO INFECCIOSA:
INFECCIOSA:
Ingestin de lquidos
Sepsis generalizada
Otitis
Sepsis urinaria
Encefalitis
LACTANTES
AGUDAS:
Infecciosas
Otitis
FaringoAmigdalitis
Meningoencefalitis
Causa
Quirrgicas
CRNICAS:
Reflujo gastroesofgico
Hipertrofia
congnita
ploro
No infecciosa
Hiperalimentacin
Aerofaga
76
del
INFECCIOSAS:
NO INFECCIOSAS:
Digestiva:
Hepatitis
Parasitismo
Gastroenteritis
Respiratorio: Adenoiditis
Amigdalitis
Renal: ITU
Nefritis
S.N.C: Meningoencefalitis
HTE
Quirrgicas: Apendicitis.
- Ingesta
- Gastritis ( medicamentos, txica)
- Ulcera gastroduodenal
- Malformaciones digestivas
- Tumores abdominales
- Litiasis renal
- Quirrgica: Torsin de ovario.
Vmitos en proyectil con ausencia de bilis: Estensis hipertrfica congnita del ploro.
Vmitos en proyectil: Infeccin del Sistema Nerviosos Central.
Hipertensin endocraneana
Insuficiencia suprarrenal aguda
Infeccin urinaria.
Vmitos de sanguinolentos (hematemsis): Sepsis Generalizada
Ulcera gaastroduodenal
Gastritis medicamentosa
Vrices esofgicas
Vmitos fecaloideos: Obstruccin intestinal baja
Vmitos de poco volumen: Reflujo gastroesofgico.
77
CONSTIPACION
Trastorno digestivo menor caracterizado por dificultad en la defecacin. El criterio est dado
por heces duras, secas y de pequeo volumen.
Clasificacin.
1- Relacionadas con la alimentacin: Hipoalimentacin (dieta insuficiente cuantitativa o
cualitativamente)
2- Endocrino- metablicas: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo
3- Disquesias: Fisura anal, Hemorroides y prolapso rectal
4- Miopatas primitivas: Miastenia
5- Alteraciones neurolgicas: Megacolon aganglinico
6- Errores en el entrenamiento: Uso inadecuado de supositorios, laxantes y enemas
7- Trastornos psicolgicos: Tensin familiar, Hacinamiento, Fobia escolar y Megacolon
psicgeno
Diagnstico
TRATAMIENTO
1- Dieta: Alimentacin adecuada en cantidad y calidad, insistir en frutas, vegetales,
alimentos ricos en residuos
2- Entrenamiento adecuado de la defecacin
3- No uso de purgantes, laxantes, ni supositorios
4- Tratamiento especfico de la causa.
DIARREAS
Diarrea se define como la evacuacin de 3 ms deposiciones lquidas o blandas, que
adoptan la forma del recipiente donde se vierten, en un perodo de 24 horas.
Clasificacin Clnico Prctica:
DIARREAS
Lquida
Persistente
Disentera
78
Diarrea Liquida: Es aquella que comienza de forma aguda y tarda menos de 14 das,
aunque la mayora resuelve en menos de 7. Se manifiesta por 3 ms deposiciones
liquidas o blandas sin sangre, que pueden acompaarse de vmitos, fiebre baja,
disminucin del apetito e irritabilidad. S no se trata precozmente puede causar
deshidratacin y s se reduce la ingesta de alimentos se contribuye a la desnutricin.
Cualquier agente etiolgico de enfermedad diarreica puede causar este cuadro clnico,
pero los ms importantes son: Rotavirus, Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
Shigella, Campylobacter jejuni y Cryptosporidium. Tambin el Vibrio Cholerae, en reas
endmicas.
Disentera: Se caracteriza por la presencia de sangre visible en heces fecales,
acompaada de anorexia, perdida de peso rpida, clicos, tenesmos y fiebre elevada.
Comnmente el paciente presenta muchas deposiciones mucopiosanguinolentas
pequeas que no causan deshidratacin, aunque en ocasiones al inicio del episodio
pueden haber diarreas lquidas graves. La causa en la mayora de los casos es la
Shigella, aunque existen otros agentes causales importantes como Campylobacter jejuni,
y menos frecuentemente Escherichia coli enteroinvasora (ECEI),
Salmonella y
Entamoeba histolytica. Los pacientes con disentera causada por Shigella dysenteriae
tipo I (Bacilo de Shiga), presentan un cuadro clnico severo, acompaado de
complicaciones graves como el Sndrome Hemoltico urmico, enteropata perdedora de
protenas y prpura trombocitopnica trombtica; pudiendo presentarse epidemias de
gran magnitud causadas por este enteropatgeno.
Diarrea Persistente: Es aquella diarrea que cumple los siguientes criterios diagnsticos:
De comienzo agudo, duracin de 14 das o ms, afectacin del estado nutricional, y
riesgo sustancial de muerte, excluyendo Sndromes diarreicos crnicos como
Enfermedad Celaca y desrdenes metablicos hereditarios
Existen Factores de Riesgo que ayudan a identificar a los nios con mayor posibilidad de
desarrollar diarrea persistente, estos son:
- Corta Edad: La mayora de los episodios ocurren en menores de 18 meses.
- Desnutricin: El mal estado nutricional retrasa la recuperacin del epitelio
intestinal daado, prolongando la diarrea.
- Introduccin precoz de la leche de origen animal: Es un factor importante en
un 30-40 % de los episodios de diarrea persistente, y puede reflejar intolerancia a la lactosa
o hipersensibilidad a las protenas de la leche.
- Trastornos inmunolgicos: Se ha demostrado que los pacientes con riesgo de
desarrollar diarrea persistente presentan dficit inmunolgicos. Se observa en nios con
bajo peso al nacer, malnutricin proteicoenergtica, a continuacin del Sarampin y en el
SIDA.
- Infecciones previas: Los estudios realizados han demostrado mayor frecuencia
de diarrea persistente en pacientes que han tenido un episodio de diarrea aguda reciente o
que han sufrido en una ocasin previa una diarrea persistente.
- Se han implicado tambin como factores de riesgo el uso de medicamentos
antimotlicos y antibiticos de manera indiscriminada, as como de antiparasitarios
Aislamiento de enteropatgenos: En las heces fecales de algunos nios con diarrea
persistente se han aislado con frecuencia enteropatgenos como: Shigella, Escherichia coli
y Cryptosporidium.
79
Causas: En nuestro medio la mayora de los casos de diarrea en nios son de causa no
infecciosa (disalimentacin), e infecciosa (viral), aunque tambin se presentan otras.
DIARREA
AGUDA
Acuosa
PERSISTENTE
Con sangre
Shigella
Salmonella
Rotavirus
Cryptosporidium
Secretoria
Osmtica
Invasiva
No invasiva
Clera
ECET
Shigella
Rotavirus
Shigella
ECEH
Salmonella
Campylobacter
Ameba
80
Bien, alerta.
Normales.
B
INTRANQUILO,
IRRITABLE.
Hundidos.
Lagrimas
Presentes.
Hmedas.
COMATOSO;
HIPOTONICO
Muy hundidos y secos.
Ausentes.
Ausentes.
Boca y lengua
Secas.
Muy secas.
BEBE MAL O NO ES
SEDIENTO,
BEBE CAPAZ DE BEBER.
RAPIDO
Y
AVIDAMENTE.
2. Explore:
Desaparece
DESAPARECE
DESAPARECE MUY
Signo del pliegue rpidamente.
LENTAMENTE.
LENTAMENTE
cutneo
(> 2 seg.).
3. Decida:
NO TIENE SIGNOS DE Si presenta dos o ms Si presenta dos o ms
DESHIDRATACION
signos,
tiene signos incluyendo por
DESHIDRATACION.
lo menos un SIGNO
CLAVE
tiene
DESHIDRATACION
GRAVE,
ESTADO
COMATOSO INDICA
SHOCK.
4. Trate:
Use plan A.
Use plan B.
Use plan C.
Pese al nio, si es Pese al nio.
posible.
Sed
Otros signos que indican la presencia de shock, son: tiempo de llenado capilar mayor de 5
segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja.
81
82
PLAN A
PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR
Use este plan para ensear a la madre a:
- Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual
- Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios.
Explique las 3 Reglas para tratar la diarrea en el hogar:
1. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin
- Use lquidos caseros. Estos incluyen lquidos preparados con base en alimentos
(agua de arroz, sopas, atol de cereales simples como arroz, maz y avena o de
viandas como malanga, pltano, papa) y agua simple S el nio es menor de 4
meses y an no come alimentos slidos, dle SRO en vez de un lquido preparado
con base en alimentos.
- Dar tanto lquido como el paciente pueda tomar, usando las cantidades indicadas
para SRO como gua.
- Continuar administrando lquidos hasta que la diarrea pare.
2. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutricin.
- Continuar lactancia materna.
- S no mama, continuar la leche usual, sin diluirla en agua. En menores de 4 meses
que no reciben alimentos slidos, dar leche ms frecuentemente en la cantidad
que tolere.
- En mayores de 4 meses que reciben alimentos slidos dar: cereal, fideos o papa,
mezclado con leguminosas, verduras y carne o pollo. Agregar una cucharadita de
aceite vegetal.
- Jugos de frutas frescas, agua de coco o pltano para proveer potasio.
- Alimentos frescos recin preparados en pur o molidos.
- Estimular al paciente a comer, ofrecindole 6 comidas al da. Despus que la
diarrea termine administrar una comida extra hasta alcanzar el peso adecuado.
3. Llevar al paciente al Mdico de Familia nuevamente s no mejora o s se presenta
cualquiera de los sgtes signos:
- Muchas evacuaciones intestinales lquidas
- Vmitos a repeticin
- Sed intensa
- Come o bebe poco
- Fiebre
- Sangre en heces.
Ingresar en el hogar a los menores de 1 ao, y a los nios mayores segn criterio mdico.
Mostrar a la madre como administrar las SRO despus de cada evacuacin y darle
suficientes sobres:
EDAD
SRO DESPUS DE C/DEPOSICIN
.Menor de 1 ao
50-100ml
De 1 a 10 aos
100-200ml
Mayor de 10 aos
todo lo que desee.
Estas cantidades son las mismas s se usa un lquido casero.
Describir y mostrar la cantidad para dar despus de c/deposicin usando una medida
local.
Los casos sospechosos de Clera deben recibir SRO.
Mostrar a la madre como preparar las SRO.
Mostrar como administrar las SRO:
83
VOLUMEN (50-100ML/KG)
PESO (KG.)
VOLUMEN (50-100ML/KG)
3
5
8
10
15
150-300
250-500
400-800
500-1000
750-1500
18
25
30
40
60
900-1800
1250-2500
1500-3000
2000-4000
3000-6000
84
PLAN C
TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK HIPOVOLEMICO
NO
Puede referir a un
lugar cerca? (30
Refiera inmediatamente.
Prepare SRO y ensee a darlo en el camino.
SI
NO
-
SI
NO
Urgente: Refiera para
IV o
En los casos de deshidratacin sin shock en que es necesario utilizar la VI, puede
administrarse 25ml/Kg/hora, hasta que desaparezca la condicin que motiv el uso de la VI,
por no ms de 4 horas (100ml/Kg).
Es mejor observar al paciente durante 2 horas, por lo menos, despus de completar
jhidratacin y asegurarse que la madre puede mantenerlo hidratado con SRO y puede
alimentarlo.
Los signos de respuesta satisfactoria a la rehidratacin son: retorno del pulso arterial fuerte,
mejor nivel de conciencia, mejor habilidad para beber, mejor turgencia de la piel, y
eliminacin de orina. Cuando estos signos aparezcan, pueden distanciarse los intervalos
entre las evaluaciones.
85
Disentera : Se debe usar un antibitico oral al que sean sensibles la mayora de las cepas
de Shigella identificadas en el rea. La eleccin comn es el Acido Nalidxico a 60 mg/
kg/da, c/6 horas por 5 das, aunque debe observarse una mejora notable despus de dos
das, o sea, disminucin de la fiebre, tenesmos y cantidad de sangre en las evacuaciones,
as como disminucin de la diarrea lquida si est presente.Si no hay mejora se suspender
el antibitico y se comenzar con otro: Sulfaprim de 40-80mg/ kg/da, por 5 das Si no hay
86
mejora a los dos das, se comenzar con Metronidazol a 30mg/ kg/da por 5 das, excepto
en menores de 5 aos los cuales no deben recibir tratamiento rutinario por amebiasis, a no
ser que se hayan identificado en las heces fecales trofozotos hematfagos de E. histolytica
conteniendo glbulos rojos en su interior.
Diarrea persistente: Sin tomar en cuenta su causa, la diarrea persistente est asociada a
cambios extensos en la mucosa intestinal, especialmente el aplanamiento de las
vellosidades intestinales y la menor produccin de enzimas disacaridasas, esto causa
reduccin de la absorcin de nutrientes y puede perpetuar la enfermedad despus de haber
desaparecido la causa infecciosa que la origin. La alimentacin adecuada es el aspecto
ms importante para la mayora de estos casos, muchos pueden tratarse de manera
ambulatoria con los alimentos disponibles en sus hogares. El aumento de peso evidencia
que el manejo diettico es eficaz, an antes de que cese la diarrea. El tratamiento est dado
por:
Manejo nutricional: Los lineamientos generales sobre la alimentacin durante y
despus de la diarrea persistente se describen en el Plan A de tratamiento. Incluimos
algunas indicaciones importantes:
_ Diluya la leche de vaca a la mitad, mezclndola con otros alimentos como cereal, pero
darlo ms frecuentemente para mantener la ingesta calrica, o sustituirla por yogurt para
reducir la cantidad de lactosa en la dieta del nio.
_ Garantizar que por lo menos la mitad de la ingesta calrica provenga de otros alimentos
que no sean leche o productos lcteos.
_ Evite alimentos hiperosmolares que pueden empeorar la diarrea como refrescos, bebidas
gaseosas y jugos de frutas industriales
_ Cambie la alimentacin a los que no respondan al esquema anterior, por una dieta
basada en pollo, huevo u otra fuente de protenas disponible, junto con carbohidratos tal
como una mezcla de arroz y glucosa.
Administracin de Micronutrientes:
Acido Flico (tab 1 y 5mg) dar 5mg/ da.
Zinc (se prepara solucin con 5mg=5cc) dar 5- 10mg/ da
Vitamina B-12 (Bbo100mcg= 1cc) administrar 1cc IM en dosis nica
Vitamina A (tab 25000 US) dar 100000 US en 1 2 dosis (golpe de vitamina)
Hierro: Administrar segn su deficiencia, preferentemente por va IM por la intolerancia que
puede traer cuando de usa por va bucal. Infern (Amp 50mg= 1cc).
Rehidratacin Oral: Se cumplirn las orientaciones dadas anteriormente referentes a
este tema
Antimicrobianos: Se usarn en caso de disentera segn lo recomendado, o en caso de
aislamiento de algn enteropatgeno que lo justifique.
Desnutricin: El crculo vicioso en el que interactuan la diarrea y la desnutricin puede
interrumpirse con buenas prcticas alimentarias por lo que es necesario ensear a las
madres la importancia de la alimentacin integral y continuada durante la diarrea. El manejo
nutricional correcto de la diarrea consta de 4 partes:
- Evaluacin del estado nutricional del nio.
- Alimentacin adecuada durante el episodio diarreico.
- Alimentacin adecuada durante la convalecencia con seguimiento del nio.
- Transmitir eficazmente a la madre las instrucciones dietticas.
Fiebre: La fiebre es frecuente en los pacientes con diarrea. A menudo se presenta cuando
sta es por Shigella, Salmonella, adems, puede haber fiebre cuando hay deshidratacin,
desapareciendo al corregirse. Tambin puede ser signo de otra infeccin como otitis media,
87
ITU y neumona por lo que debe examinarse exhaustivamente al paciente buscando otras
afecciones que debern tratarse adecuadamente.
Clasificar la diarrea
Evaluar Hidratacin
Identificar otros
problemas
Plan B
Plan
No tiene signos de
deshidratacin
Tiene signos de
deshidratacin o shock
Plan C
Tiene signos de
deshidratacin o shock
PARASITISMO INTESTINAL
Entoameba Histolytica
- Celiados
Balantidium Coli
- Flagelados
Giardia Lambia
Tricomonas
88
-Nematelmintos
VERMES
-Platelmintos
Ascaris Lumbricoides
Toxocara
Enterobius Vermicularis
Trichuris-Trichura
Necator Americanus
Strongiloides Stercoralis
Ancylostoma duodenale
Cestodes
Taenia Saginta
Taenia Solium
Heminolepis Nana
Taenia echinococus
Trimatodes
Fasciola Heptica
Shistosomas
89
PROTOZOOS
CUADRO CLNICO
VA DE TRANSMISIN
Giardia Lamba
Diarrea
y
constipacin
Deposiciones
con
flemas
Clicos abdominales
Distensin
abdominal
Eritema perianal
Fenmeno
alrgico(Rash)
Entoameba
Histolytica
Disenteria Amebiana .
Tenesmo
Clicos
Anorexia
Nuseas
Fecal
(Quistes)
Fecal Oral
DIAGNSTICO DE
TRATAMIENTO
LABORATORIO
MEDICAMENTOSO
Oral Trofozoitos en heces Quinacrina
fecales
5mg/kg/da
Intubacin duodenal Tab =100 mg 7 das (no)
( si es necesario)
Metronidazol
15
mg/kg./da
Tab = 250mg
Susp
90
250 mg 5 - 7 das.
Tinidazol
50
mg
/kg./da
en dosis nica por 3 das
Secnidal
o
Secnidazol
30 mg/ kg./da
Tab =500 y 750 mg
Suspensin 500 mg
subdosis en 24 horas
Trofozoitos
Metronidazol 30 mg/
conteniendo glbulos
Kg/ da
rojos en su interior
Tab = 250 mg 10 das
Secnidal
o
Secnidazol
30 mg /Kg/da
Tab = 500 y 750 mg
Susp.500mg
Diloxanida
20mg/Kg/da
3 subdosis en 24
horas.
(Solo para quistes)
CUADRO CLNICO
Ascaris Lumbricoides
VA DE TRANSMISION
Fecal Oral
Expulsin
del
parsito
Trastornos
Digestivos
(dolor
abdominal, vmitos,
obstruccin
intestinal, palpacin
de una tumoracin
alargada, diarreas)
Hepatitis
Cuadros agudos
( perforacin,
diverticulitis, apendicitis,
peritonitis,
pancreatitis)
Otros
DIAGNSTICO DE
TRATAMIENTO
LABORATORIO
MEDICAMENTOSO
Huevos en heces Piperacina
fecales
75mg/kg/da 7 das
Susp=500mg Tab=500
Observacin
macroscpica del
parsito
expulsado
RX con medios de Mebendazol
100mg/2 veces al
contraste
da
mayor de 2 aos, 3 das
50 mg 2 veces al da
Albendazol 400 mg/
dosis nica
Ms de 2 aos Tab=
91
CUADRO CLNICO
VA DE TRANSMISIN
Trichuris Trichura
Forma inadvertida
Forma
digestiva
(diarreas,
dolor
abdominal,
tenesmos, disentera
prolapso rectal)
Anemia Ferripriva
Apendicitis
Fecal- Oral
DIAGNSTICO DE
TRATAMIENTO
LABORATORIO
MEDICAMENTOSO
Huevos en heces Mebendazol ( igual
fecales
dosis )
Albendazol
( igual
dosis )
Tiabendazol
30
mg/Kg/da
Dosis max 1g/da 3 das.
Huevos en HF o en
la
entubacion
duodenal
Percutanea
Necator y Ancylostoma
(Larva filariforme)
Manifestaciones
digestivas
(epigastralgia, apetito
agerado o disminuido)
Dermatitis
pruriginosa, xantosis
cutis.
Manifestaciones
Respiratorias
(Neumunitis, Sndrome
Loeffler)
Manifestaciones
Cardiovasculares
(Taquicardia, soplos
insuficiencia cardiaca) o
otras (pica, nicturia ,
anemia, apata mental,
desnutricin)
intubacin duodenal
Strorngylodes stercoralis
Manifestaciones
digestivas
(nauseas, vmitos,
epigastralgia,
duodenitis, diarreas
mucosas y/o
constipacin,
malabsorcin intestinal)
Manifestaciones
Respiratorias(neumona
atpica, S. de loeffler
toxialergica
Fasciola Hepatica
Huevos en las HF y
en la entubacion
duodenal.
Huevos tpicos en
heces fecales
Proglotidos
que
emigran hacia el
interior del
Organismo
92
Mebendazol
(igual
dosis)
Albendazol
(igual
dosis)
Paomato de Pirantel
(igual
dosis)
Levamizol
(igual
dosis).
Tiabendazol
25mg/Kg/da
2 subdosis 2 das
Tab=500 mg
Albendazol (igual dosis)
Bitonol
25 mg/kg/da.
Dosis unica
Emetina
1mg/Kg/da
no pasar de 40mg.
Uso
hospitalario.Niclosamida
11-34kg----2tab (1g)
dosis nica
>34 kg---- 3tab 1 g)
dosis nica
tab 500 mg.
FaseHepatomegalia
dolorosa y febril.
Urticaria.
Artralgia
Perdida de peso
Eosinifilia
Leucocitosis
Fase latente
Sntomas seudolitiasicos
Clicos hepticos
Ictero obstructivo
Angiocolitis
Taenia Saginata
Diarreas mucosas
Pseudohambre
dolorosa nocturna
Molestias intestinales
Perdida de peso
Apendicitis
Sntomas
neurotoxicos.
INFECCION URINARIA
Se define infeccin del tracto urinario (ITU) como la presencia en el mismo de un nmero
significativo de grmenes que pueden comprometerlo, desde la uretra hasta los riones.
Bacteriuria: Es la presencia de bacteria en la orina como resultado de infeccin o por
contaminacin durante la recoleccin de la muestra. De ah que puede ser sintomtica
o asintomtica esta ltima se ve con mayor frecuencia en hembras prepuberes y
adolescentes y en las cuales no existe compromiso del tracto urinario.
EPIDEMIOLOGIA:
Es una de las enfermedades mas frecuentes en Pediatra. El riesgo de enfermar en el
menor de un ao es de 1% en el varn y de un 3% en la hembra.
La recurrencia es muy frecuente, para un 50% de los casos, con relacin al RN el 25%
recurren y la tasa de recurrencia aumenta de forma que despus de un segundo episodio
ITU las probabilidades son de un 60-75 %.
Los grmenes mas frecuentes son los bacilos gramnegativos aerbicos y anaerbicos
principalmente Eschericha Coli y otras enterobacterias como Proteos Mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, enterobacterb sp y en menor proporcin Pseudomona Aeroginosa. Entre los
grmenes gram positivos el patgeno mas comn es el Estreptococo del grupo D (
enterococo) y el Estafilococo saprophiticus.
93
94
PREVENCION
1. Correcto aseo de genitales desde etapas tempranas de la vida para evitar la va de
infeccin canalicular ascendente sobre todo en las hembras.
2. Suprimir factores predisponentes.
3. Tratamiento adecuado de las infecciones localizadas a otros niveles para evitar la
infeccin hematgena, en recin nacidos y lactantes pequeos.
FARMACOLOGICO
La teraputica antibitica en recin nacidos y lactantes aconsejada es de tipo parenteral
por el riesgo de bacteriemia.
Se inicia tratamiento con:
Gentamicina 1-3 mg/kg/da
o
Amikacina 10 mg/kg7da por un perodo de 7-10 das.
Es aconsejable continuar hasta los 14 das con:
Acido Nalidxico 50 mg/kg/da o Sulfaprim (TMP/SMX) 60-80mg/kg/da.
Aunque este es el tratamiento mas usualmente utilizado en nuestro pas, es reconocido
internacionalmente que el antibitico de eleccin son las cefalosporinas de tercera
generacin tales como Cefatoxime,Ceftazidime entre otras. Se utiliza tambin en caso de
nios con sepsis urinarias complicadas o resistentes a otros antibiticos.
En nios mayores la decisin de administrar la terapia parenteral depende del compromiso
del estado general, de la presencia de uropatia obstructiva y el riesgo de infeccin
sistmica.En infecciones en las cuales estas caractersticas no predominan puede hacerse
con antibiticos orales ya sea cefalosporinas de tercera generacin oral o cido nalidxico,
sulfaprim o nitrofurantona durante 14 das.
SINDROME NEFROTICO
El sndrome nefrtico puede definirse como un sndrome clnico humoral que ocurre
como resultado de un aumento en la filtracin glomerular de las protenas
plasmticas.
Esta proteinuria lleva a la hipoalbuminemia, edemas y oliguria.
Otra manifestacin humoral que puede presentar es la hipercolesterolemia:
La edad ms frecuente es de 2 - 6 aos, la frecuencia anual de 2 - 7 casos por cada
100 000 menores de 16 aos.
95
coagulacin
II,
V,
VII,
hipercoagulabilidad.
Complicaciones :
Las infecciosas, piodermitis por estafilococo, erisipela y peritonitis primaria por
neumococo y sepsis generalizada, e infecciones respiratorias recurrentes.
Otras complicaciones, no infecciosas seran la IRA, el shock hipovolmico, la IRC
en determinadas glomerulopatas, la acidosis hiponatremia, hiperpotasemia, los
accidentes trombticos en vena cava y venas renales y retardo del crecimiento.
96
Conducta a seguir
Ante la sospecha remisin al hospital previa interconsulta con el Pediatra del GBT.
Una vez completado el estudio, este nio ser dispensarizado y la conducta sera:
Tratamiento:
En el caso de infecciones cutneas o respiratorias prescribir tratamiento
antibitico de preferencia oral y en caso de fiebre elevada, toma del estado
general o algn signo que oriente a una posible recada remisin al hospital para
ingreso.
Los diurticos se utilizan de acuerdo a los edemas, pero siempre como
tratamiento sintomtico.
El tratamiento especfico se realiza con esteroides y en pacientes
corticodependientes o corticoresistentes se utilizan los citostticos.
97
Interrogatorio (importante el
antecedente de procesos
respiratorios o digestivos)
Exmen fsico
Interconsulta del pediatra del GBT
(de ser posible)
Cuadro resumen:
NO
Sndrome
Nefrtico
Sndrome
Nefrtico
Conducta en
dependencia del
diagnstico
98
Hemlisis,
Anemias
megaloblsticas
aplsticas,
99
100
101
En lmina perifrica hay una anemia macroctica con neutropenia, reticulositos bajos, Fe
srico y capacidad lactante altos y presencia de clulas rojas jvenes nucleadas gigantes
(megalobsticos).
La trombocitopenia puede ser tan marcada que de lugar a un sndrome purprico a veces
severo, lo que unido a una Hepatomagalia presente en ocasiones, y a a}la anemia
caracterstica , puede plantear el diagnstico diferencial con algunas enfermedades
hematolgicas malignas del lactante.
Otros sntomas y signos pueden ser la diarrea, irritabilidad, depresin, somnolencia, glositis,
queilosis y estomatitis aguda.
Tratamiento:
En casos severos: 15 Mg/da por va oral durante 3 a 4 semanas.
Dosis de mantenimiento: 5 Mg/da a fin de prevenir una nueva deficiencia en casos con
tratamientos con drogas antagonistas del Acido Flico (Anticonvulsivos).
Anemias Hemolticas:
Caracterizados por:
Ictericia
Esplenomegalia
Esterocitosis hereditaria: (Anemia hamoltica congnita)
(Ictericia Congnita)
Proceso hemoltico congnito familiar asociado con Esplenomegalia y hemates en forma
esfrica; suele existir una ligera ictericia.
Reticulositos aumentados, anemia hiperbilirrubinemia.
Esterocitos en lmina perifrica.
Aumento de la fragilidad osmlica = disminucin de la resistencia osmlica
Valorar esplenectoma a los 5 aos.
Dficit de glucosa 6 Fosfato deshidrogenosa (G 6 PD).
Es responsable de tres sndromes clnicos:
1. Anemia Hemoltica episdica inducida por:
- Infecciones
- Frmacos
2. Anemia hemoltica no esferoctica crnica espontnea.
3. Enfermedad hemoltica del RN.
El gen de la G 6 PD est localizado en el cromosoma X, los varones son afectados ms
frecuentemente.
Drogas que causan hemlisis significativa en el dficit de G 6 PD.
102
Azul de Metileno
Acido Nalidxico
Nitrofurantona
Sulfacetamida
Sulfametoxasol
Primaquina
Hemoglobinopatas
ANEMIA DREPANOCITICA
El curso clnico est caracterizado por episodios de dolor debido a la oclusin de los
pequeos vasos sanguneas por los hemates que se convierten espontneamente en
falsiformes. El diagnstico se realiza por la electroforesis de hemoglobina.
1.
a)
b)
c)
d)
e)
103
Manejo en general:
Interconsultas con Hematologa segn la edad y grado de severidad clnica. En los lactantes
mensualmente.
Interconsulta con pediatra segn estabilidad del paciente y seguimiento segn carpeta
metodolgica.
Administrar Acido Flico de 1 5 Mg/da.
Es necesario instruir a los padres sobre las medidas higinico dietticas que puedan
ayudar.
Ingestin de abundantes lquidos, evitar el fro excesivo, la deshidratacin y los esfuerzos
fsicos.
Las infecciones son la causa de mayor morbi letalidad, por lo que se administrar
Penicilina Oral Profilctica desde los tres meses a cinco aos:
125 Mg c/12 horas hasta los tres aos y 250 Mg c/12 horas hasta los 5 aos.
Ante el debut de cualquier tipo de crisis en un paciente siklmico debe ser valorado de
inmediato en el Cuerpo de Guardia hospitalario y posteriormente por el Pediatra del GBT y
por el hematlogo.
Cuando estemos en presencia de un paciente con un rasgo de sicklemia con el diagnstico
de una anemia alta debe ser tratado
104
Anemia Ferripriva
Diagnstco
Interrogatorio
APF
APP
Hierro srico: Fe
Capacidad de fijacin: CP
Examen Fsico
-Palidez
-Irritabilidad
-Apata
-Anorexia
-Pica
-Debilidad
-Fatigabilidad
-Soplos funcionales
-Alteracin de la mucosa
intestinal
-Trastorno de la funcin
cognositiva, de la capacidad de atencin y en el
desarrollo conductual
Complementarios
-Hb
-Lmina perifrica
-Centro de reticulocitos
-Constantes
-CHCM
-Fe srico
-Indice de suturacin de
transferina.
105
Tratamiento
-Prevencin
-Teraputico
Fe: 6 10 Mg/Kg/da
(Fe elemental)
Diagnstico
Interrogatorio
Grupos de riesgo
Cuadro Clnico
-Anemia hiperperstica
-Diarrea
-Irritabilidad
-Depresin
-Somnolencia
-Glocilosis
-Estomatitis aguda
Tratamiento
-Preventivo
-Especfico
(Acido Flico 15 Mg/da 3 4 semanas)
106
Complementarios
-Hb
-Lmina perifrica
-Centro reticulocitos
-Fe srico
-Capacidad latente
Si diagnstico + Anemia
Dispensarizacin
Controles peridicos
(Incluyendo los estudios de laboratorio
evolutivos cumplimiento del Tto., evitar
complicaciones)
107
LNH abdominal
LNH, TW, NB, RMS
Linfomas, leucemia, NB
Linfomas, histiocitosis
Tumores del SNC
NB metastsico, sarcema, glioma
nervio ptico. Histeocitosis
Psendosinocitis de la cadera
NB metastasico
Opsomioclono + ataxia
Neuroblastoma
Estraleismo
RB, sarcoma arbitrario
Leucoria
RB
Sangramiento vaginal
RMS vagina
Sangramiento / secresin serohematica nasal LNH nasofaringe sarcoma
Otitis media persistente
Histeocelosis
Tumoracin de partes blandas
Sarcoma
Tumefraccin persistente post - trauma
Sarcoma
Leyenda:
LNH: Linfoma no Hodgken
TW: Tumor de Wilms
NB: Neuroblostoma
RB: Retinoblastoma
RMS: Rabdomiosarcoma
108
Epidemiologa
El cncer infantil solo constituye el 1,5 2 % de todos los cnceres que se
diagnostican anualmente. En Cuba corresponde a una cifra de 260 300 pacientes
menores de 15 aos de edad. La tercera parte corresponde a leucemias y el resto
son linfomas y tumores slidos (tabla 3). Se presenta a cualquier edad, pero es ms
frecuente por debajo de los 5 aos y en los varones.
Diagnstico:
En todo nio con sospechas de presentar una enfermedad maligna debe tenerse en
cuenta que la precisin del diagnstico debe asumirse con criterio de urgencia
relativa, por lo que rpidamente debe ser interconsultado o remitido al servicios de
oncologa peditrica ms prximo (figura 1) donde existen los equipos
multidisciplinarios capacitados para efectuar con rapidez y precisin el diagnstico y
tratamiento correctos.
Conducta ante un
Paciente peditrico
Sospechoso de
Cncer.
No confirmado
Confirmado como
sospechoso
Remisin al centro de
Cncer
Confirmacin
Sospecha
descartada
Dispensarizacin
Controles (anexo)
109
Anexo 2
Dispensarizacin
Cumplimiento plazos de
tratamiento
Higiene personal y
familiar
Atencin
Estomatolgica
Disminucin de las
complicaciones
Disminucin de las
recadas
Disminucin de las
secuelas
Aumento de la sobrevida
y de su calidad de vida
Conducta ante el nio en tratamiento de cncer en el nivel primario.
110
Infecciones
Sistema nervioso
Toma pares
craneales
Toma de
conciencia
Cefalea, vomitos,
parestesias, dolor
de espalda
Progresin neoplsica
Toxicidad por citotoxicos o por
radioterapia craneal
Infeccin SNC
Sistema
gastrointestinal
Mucositis, obstruccin
intestinal, diarreas,
dolor abdominal,
insuficiencia heptica.
Progresin neoplasica
Hepatitis virales
Sepsis bacterianas
Micosis
Toxicidad por
Sistema
uroexcretor
Insuficiencia
renal, cistitis
hemorrgica,
trastornos
hidroelctricos
Nefrectoma,
progresin
Toxicidad por
CDDP, MTX
MTX,VER,CMF
111
Sistema
homolinfopoytico
Sangramiento
Neutropenia
Anemia
Trombocitopenia
Progresin
neoplasica
Tratamiento
con
radioterapia y
quimioterapia
Sistema
cardiovascular
Insuficiencia
cardaca
Pericarditis
Toxicidad por
antraciclinas
Radioterapia
caridiotoracica
Dispensarizacin
Cumplimiento consulta
seguimiento centro de
cncer
Reincorporacin
escolar
Rehabilitacin
psicolgica y
fsica
Vigilancia de los
efectos tardos
Vigilancia de los
efectos tardos de
Tto.
112
Inmunizaciones
113
114
115
Interrogatorio
E. Fsico completo
Posibilidades diagnsticas
Crisis nica
Sin FR
Con FR
No Tto.
Crisis recurrente
De posible origen
Epilptico
Clasificarla
Tratamiento e
Interconsulta
Con el pediatra
Del GBT
Evento paroxistico
no epilptico
Conducta de
acuerdo a la
causa. Ej:
Hipoglicemia
trastorno del
Sueo, espasmo
Del sollozo.
Remisin a Neurolga
Remisin a Neurologa con los siguientes datos:
Descripcin detallada del ataque
Antecedentes pre - peri y post natales
APP y APF
Consanguinidad familiar
Exmen fsico completo incluyendo: Exmen neurolgico y del desarrollo
DPM (especificando edad)
Dinmica familiar y encuesta social
3. Ya diagnosticado el paciente como epilptico
Dispensarizarlo en el grupo III
Controles peridicos (donde se debe vigilar valoracin nutricional, valoracin psquica
(psicometra una vez al ao) cumplimiento del Tto., factores precipitantes,
complementarios evolutivos (hemograma, TGP, coagulograma entre otros) y
sintomatologa neurolgica nueva.
4. Consideraciones necesarias
El diagnstico de la epilepsia es clnico
El EEG ayuda
Medicar de inmediato teniendo en cuenta los principios que rigen el tratamiento
En la historia clnica individual debe aparecer con alguna sealizacin: fecha del ltimo
ataque, modificacin del Tto., aparicin de nuevos sntomas, realizacin de los
complementarios evolutivos.
116
CEFALEA
Paciente que acude con cefalea al consultorio mdico:
1.
Interrogatorio
Carcter del dolor: Pulsatil, quemante, constructivo
Intensidad: Ligera, Moderada, Severa
Modificada por: Posicin, Tos, Estornudos
Duracin: Minutos, horas, das
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual
Momento del da en que aparece: Al levantarse, al final del da en cualquier momento
Localizacin: Hemicrnea, frontal, occipital, generalizada
Sntomas asociados: Digestivos, visuales, otros
Conciciones de aparicin con relacin a: Dieta, medicamentos, menstruacin
Factores Psicogenos
Historia familiar
Patrn temporal:
Aguda: Progresiva y no progresiva
Crnica: Mantenida o progresiva
2.
Clasificacin clnica
Cefalea vascular migraosa
Cefalea de tensin (contraccin muscular)
Cefalea mixta (por contraccin y vascular)
Cefalea por reaccin vasomotora nasal
Cefalea de origen psiquitrico
Cefalea vascular no migraosa
Cefalea por traccin
Cefalea por procesos inflamatorios en el crneo
Cefalea por afecciones locales
Posibilidad diagnstica:
-Infeccin
-Causa sistmica
-HTA
-Feocromocitomas
-GDA
-Pulso rpido
-Ansiedad o tensin
-Dolor a la preparacin en el
cuero cabelludo, msculos o
vasos extracraneales
117
-Sinusitis
-Migraa
-Hipertensin endocraneal
4. Complementarios
Rx de SPN
Cefalea migraosa:
a) Crisis aguda: Analgsico, Habitacin oscura, ventilada y dormir
b) Tratamiento profilctico: Antistamnicos Ej: Ciproheptadina
Educacin individual y familiar con el objetivo de modificar modos y estilos de
vida.
c) El migraoso con dficit motor o hemiplejia debe ser remitido a la consulta de
neurologa.
118
CRONICA
SI EF -
PROGRESIVA
INDAGAR SOBRE
-TRAUMA
-AFECC. LOCALES
MANTENIDA
ES IMPORTANTE
- EXAMEN FISICO
-APP
-APF
-CARACTERISTICAS
-COMPLEMENTARIOS
119
2. Clasificacin
Esttica:
-Origen prenatal (la mayora 70 %)
-Sntomas de naturaleza esttica
tendencia a mejorar o detenerse y
su comienzo es desde el nacimiento (debut temprano)
-Ausencia de antecedentes hereditarios.
3. Localizacin central:
-Retraso en todas las eas
-Presencia de estigmas o anomalas
menores o mayores en Nmero de
2 ms
-Puede aparecer :Hepatoesplenomegalia,atrofia optica degeneracin
macular,lesiones cutaneas,alteracin
del pelo.
-C.C.mayor o menor de 2 sd
Neurodegenerativa:
-Ausencia de antecedentes perinatales
-Prdida progresiva de logros motores
y cognositivos despus de una etapa
ms o menos larga de desarrollo normal
-A.P.F de enfermedad progresiva
-Consanguinidad de los padres
Perifrica:
-Retraso motor mayor que el retraso
cognosctivo
-No deben existir estigmas ni anomalas
-cc normal
-Posicin en rama
-Ausencia de movimientos FM
disminuida, si acaso temblor fino
o fasciculacin
-Hipotonia
-Hipertonia o Hipotonia
-Persitencia de reflejos primarios
o hiperreflexia
120
Dispensarizacin
Importante
1- Comprobar el DPM de los nios en cada consulta de puericultura
2- Orientar adecuadamente la estimulacin del DPM segn etapa en las consultas de
puericultura.
3- Realizar las consultas de Psicopuericulturas a las edades de 3-6-9 y 12 meses.
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4- Ofrecerle un juguete para observar el agarre voluntario con una sola mano.
5-Vocalizarle en voz baja
9 meses
1-Estimularlo para perfeccionar el agarre voluntario y la posicin sentado
2-Sentado intentar incorporarse a la posicin de pie.
3-Ofrecerle un objeto pequeo para estimular pinza digital y ofrecerle otro para observar si
pasa uno ala otra mano y acepta el segundo.
4-Esconder parcialmente un juguete en su presencia y compruebe si el nio es capaz de
encontrarlo.
5-Estimule el lengueje: ma-ma, pa-pa.
12 meses
1-Estimular a dar pasitos con apoyo (corral, cuna).
2-Esconda totaslmente un objeto en su presencia y estimule su busqueda.
3-Llamarlo por su nombre para que gire inmediatamente.
4-Dele instrucciones para que las realice.
5-Ofrezcale un juguete interesante para que lo explore.
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BIBLIOGRAFA
1.- Jordn J. et al. Desarrollo humano en Cuba. La Habana. Editorial Cientfico Tcnica,
1979.
2.- Esquivel M, Rub A. Curvas nacionales de peso para la talla Rev. Cub. Pediatr 1984; 56:
705-721.
3.- WHO. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Tecnical Report
series 854. Geneva, 1985.
4.- Esquivel M. Rub A. Valores cubanos del ndice de masa corporal en nios y
adolescentes de 0 a 19 aos. Rev. Cub. Ped. 1991; 63(3): 181-190
5. Ministerio de Salud Pblica. Repblica de Cuba. VII Informe. Programa Nacional de
Accin. Cumbre Mundial en Favor de la Infancia. 1998.
6. MINSAP. Programa Nacional de Inmunizacin.
7. MINSAP. Anuario Estadstico. 1998.
8. Ministerio de Salud Pblica. Repblica de Cuba. Sistema de Vigilancia de Eventos
Adversos Consecutivos a la Vacunacin. Enero 1999.
9. Stall, J and Lipuma,J. Epidemiology and Natural history of urinary tract infection in
children. Medical Clinics of North Amrica. Vol 75 No 2, pag 287 297, 1991
10. Andrich, M and Majd, M. Diagnostic imaging in the evaluation of the first urinary tract in
infants and young children. Pediatrics. Vol 90, No 3, pag 436 441, 1992.
11. Burt R. Meyers, M.D. Antimicrobial therapy Guide. 12 Edition. N England. J Medicin, pag
333, 1995.
12. Socorro, E, MD. Infeccin Urinaria. Fundamentos de Pediatra. Tomo IV. Pag 1808
1815, 1994.
123
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