Guia Pediatria Nuevo

MINSAP
Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
UNICEF MINSAP
La Habana, 2000
Edicin: Rodolfo Alvarez Villanueva

Niola Socorro Daz
Judith Morales Marrero
Ivn Jorge Prez Blanzaco
Diseo: Judith Morales Marrero
Publicacin al cuidado de Prensa Latina S.A, La Habana, 2000
Revisores
Dra. Miriam Alio Santiago Especialista de IIGrado en Pediatra.
Dr.Fernando Domnguez DiepaDoctor en Ciencias Mdicas.
Especialista de II Grado en Pediatra.
Dra. Susana Pineda Prez Especialista de II Grado en Pediatra
Este libro ha sido realizado por el Ministerio de Salud Pblica de Cuba y el Fondo de Naciones Unidas
para la Infancia como parte del Programa de cooperacin MINSAP UNICEF. La reproduccin
parcial o total del mismo se autoriza bajo la condicin de reflejar la fuente.
Autores:
Dra. Miriam Alio Santiago Especialista de ii Grado en Pediatra
Dr. Fernando Domnguez Diepa. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en Pediatra.
Dr. Roberto Alvarez Fumero Espacialista de i Grado en Pediatra
Dr. Juan C. Velzquez. Especialista de I Grado en Pediatra
Dra.Emilia Miyar Pieiga. Especialista de I Grado en Pediatra
Dra.Isabel Fdez Suarez. Especialista de <igrado en Pediatra
Dra.Niola Socorro Daz. Especilista de I Grado en Pediatra
Dr. Ricardo Cabanas Armada
Dra. Teresa Rguez Cedrn
Dra.Gladys Fdez
Dra. Iris Cabrera Goi
Dra. Aurora Barriuso Andino
Dr. Manuel Rojo Concepcin
Dr. Juan Bautista Garcia
Dr. Gutierrez Muz
Dra. Susana Pineda
Dra. Raquel Castenedo
Dr. Felipe Barrios
PRESENTACION
Las guas que ponemos en sus manos son el resultado del esfuerzo conjunto de un
grupo de profesionales que han tenido como propsito elaborar un material que sea
til a los y las profesionales de la Atencin Primaria de Salud en su quehacer diario
en la atencin a nias y nios.
Pretende ser un instrumento de consulta que contribuya a perfeccionar la calidad de
la atencin en el nivel primario.
Dentro de las estrategias trazadas para elevar el nivel de salud de la poblacin
infantil, la medicina familiar ocupa un lugar preponderante siendo la piedra angular
en el diseo de nuestra organizacin sanitaria por lo que estas guas tienen una
especial significacin.
El Programa Cooperativo del Fondo de Naciones Unidas para la Infancia en Cuba
tiene dentro de sus principales objetivos la atencin a la salud infantil en el marco de
las acciones dirigidas al desarrollo de la medicina familiar, esta edicin es tambin
un empeo comn en la labor desplegada en el mundo por esta institucin en favor
de la proteccin y ayuda a la niez.
Dra. Cristina Valdivia

Directora Nacional deAtencin
Primaria
Dra. Miriam Alio Santiago

Directora Nacional Maternoinfantil y
Planificacin Familiar
Indice
PRINCIPALES PROBLEMAS EN
PERIODO NEONATAL, 28
PROGRAMA
NACIONAL
INMUNIZACION, 19
A
ALIMENTACION EN EL MENOR DE DOS
AOS, 11
ANEMIA DREPANOCITICA, 103
ASMA BRONQUIAL EN ATENCION
PRIMARIA EN NIOS, 38
DE
PARASITISMO INTESTINAL, 88
R
RETARDO
DEL
DESARROLLO
PSICOMOTOR (RDPM), 119
C
CARDIOPATIAS CONGENITAS, 71
CEFALEA, 117
CONSTIPACION, 78
CUIDADOS PALIATIVOS DEL NIO CON
CANCER EN ESTADIO TERMINAL
POR PARTE DEL EQUIPO DE
ATENCION PRIMARIA, 113
S
SINDROME ANEMICO EN PEDIATRA,
99
SINDROME NEFROTICO, 95
V
VOMITOS, 76
DIAGNOSTICO
DE
ANOMALIAS
CONGENITAS Y ENFERMEDADES
HEREDITARIAS., 22
DIARREAS, 78
E
EVALUACIN DEL DSM, 7
EPILEPSIA:, 115
EVALUACION
DEL
ESTADO
NUTRICION, 14
DE
I
INFECCION URINARIA, 93
INFECCIONES
RESPIRATORIAS
AGUDAS (IRA), 54
M
MANEJO DEL NIO FEBRIL EN LA
ATENCION PRIMARIA DE SALUD, 23
N
NEOPLASIAS
MALIGNAS
INFANCIA, 108
EL
EN
LA
EVALUACIN DEL DESARROLLO FSICO DE NIOS Y ADOLESCENTES

La evaluacin del crecimiento de los nios es un mtodo til y eficaz para conocer su estado
de salud y nutricin. Resulta necesario disponer de patrones de referencia que expresen
adecuadamente las caractersticas morfolgicas de los individuos o de la poblacin bajo
estudio e interpretar adecuadamente la informacin que brindan las dimensiones
antropomtricas utilizadas con este fin.
En Cuba se han obtenido las curvas de crecimiento de las medidas que se usan con ms
frecuencia para esta evaluacin a partir de la informacin recogida por la Investigacin
Nacional sobre Crecimiento y Desarrollo. (1)
Entre estas medidas se encuentran el peso, la talla y la circunferencia ceflica; la tcnica de
medicin de estas dimensiones es la siguiente:
1.- El nio a examinar deber estar sin ropa o con ropa interior mnima y desprovisto de
calzado y medias.
2.-Mantendr la posicin de atencin antropomtrica (vista al frente, talones unidos, con
ambos pies en un ngulo de 45 grados y brazos a los lados del cuerpo, en posicin de
pie o en decbito supino, en dependencia de la edad del nio).
Para tomar el peso:
a) Verificar que el instrumento est en fiel antes de cada pesada.
b) Colocar el individuo en el centro de la plataforma de la balanza.
c) Registrar el valor con una aproximacin de 0,1 Kg.
4. Para tomar la talla:
a) Los menores de 2 aos se medirn acostados (longitud supina) y los mayores de pie
(estatura).
b) La espalda del individuo se mantendr en contacto con la mesa, si est en decbito
supino, o en la pared o tallmetro al medirlo de pie.
c) La cabeza debe estar en el plano de Frankfort: el orificio auricular en lnea recta vertical
u horizontal con el borde inferior orbitario.
d) Al momento de medir debe estirarse el sujeto haciendo presin ligeramente sobre
ambas mastoides, asegurndose si est de pie que los talones no se separen del
suelo.
e) Registrar el valor con una aproximacin de 0,1 cm.
5. Para tomar la circunferencia ceflica:
a) La cabeza debe estar en el plano de Frankfort.
b) Al hacer la lazada alrededor de la cabeza, se pasar la cinta por la frente,
inmediatamente por encima de los arcos supercilares y por detrs, sobre la
protuberancia occipital externa.
c) Se realizarn 2 o 3 lazadas para registrar el permetro mximo.
d) Para reducir al mnimo el factor de error que pueden introducir el pelo y las partes
blandas se deber ajustar bien la cinta, haciendo presin antes de realizar la lectura.
e) Registrar el valor con una aproximacin de 0,1 cm.
Es necesario el mayor cuidado y precisin al registrar estos valores, ya que de esto
depender una valoracin e interpretacin adecuada del crecimiento de los nios.
MODO DE INTERPRETACION DE LAS CURVAS DE CRECIMIENTO.

En nuestro pas se han obtenido las curvas de crecimiento de las medidas que se usan con
ms frecuencia para esta evaluacin a partir de la informacin recogida en una muestra
representativa con cobertura nacional de nios y adolescentes entre las edades del
nacimiento y los 19,9 aos, lo que asegura su idoneidad. Estas curvas se presentan en
forma de percentiles, modo ms comn de expresar las grficas de crecimiento, ellos
indican ciertas posiciones dentro de la distribucin de valores en que puede fluctuar
normalmente una dimensin cuando se ordenan stos en magnitudes ascendentes o
descendentes, al agrupar nios de la misma edad cronolgica o que tienen otros
parmetros antropomtricos comunes.
As, si el peso para la edad de un nio determinado se corresponde con el valor del 50
percentil, esto indicar que pesa ms que 50 nios de cada 100 nios de su edad, pero
menos que los 50 restantes. Si se correspondiera con el valor del 25 percentil, esto indicar
que pesa ms que 25 de cada 100 nios de su edad pero menos que los 75 restantes, y
puede aplicarse igual razonamiento al resto de los percentiles. Para la obtencin de las
curvas nacionales se estimaron los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97.
A partir de la definicin anterior resulta lgico suponer que aquellos nios cuyas
dimensiones se encuentran por debajo del 3 percentil o por encima del 97 percentil,
presentan valores poco usuales o "atpicos" dentro de la poblacin y, por tanto, deben ser
estudiados minuciosamente con el objetivo de precisar si existe alguna situacin morbosa
que haya condicionado esta ubicacin.
En las figuras 1 a la 10 se muestran los valores percentilares de las dimensiones sealadas
con relacin a la edad de los nios; tambin aparecen en las figuras 7, 8, 11 y 12 los datos
referentes a la distribucin del peso segn la talla. (1, 2).
En el caso de las medidas que se relacionan con la edad de los nios debe sealarse que
los diferentes percentiles fueron estimados utilizando la edad centrada; por ejemplo, los
valores que se presentan para nios de 6 meses se corresponden con aquellos que tenan
entre 5,5 y 6,5 meses de edad, los que aparecen a la edad de 3 aos se corresponden con
los que tenan entre 2,5 y 3,5 aos y as sucesivamente.
El uso e interpretacin de estos valores se observa en la siguiente tabla:

TABLA 1
Uso e interpretacin de las curvas de crecimiento
Tipo de curva
Uso
Interpretacin (*)
___________________________________________________________________
Peso / talla
Definir estado de nutricin Normal o tpico: Entre el percenactual.
til 10 y el 90.
Establecer metas adecua- Delgado: Entre el percentil 3 y
das de recuperacin de los por debajo del 10.
valores normales del peso Desnutrido: por debajo del percentil 3.
Sobrepeso: por encima del percentil 90 y hasta el 97.
Obeso: por encima del percentil 97.
___________________________________________________________________
Talla / edad
Juzgar el nivel de crecimien- Normal o tpico: Entre el percento alcanzado.
til 3 y el 97.
Valorar factores hereditarios Baja talla: por debajo del percen(talla de los padres)
til 3.
Talla elevada: por encima del percentil 97.
___________________________________________________________________
Peso / edad
Valorar con sentido epidemio- Normal o tpico: Entre los percenlgico la magnitud de los
tiles 10 y 90.
problemas del desarrollo fBajo peso para la edad: por debasico de un grupo de nios.
jo del percentil 10 hay dos
categoras : Entre el 3 y por debajo
del 10 percentil y por debajo del 3
percentil.
Peso excesivo para la edad:
por encima del percentil 90 hay
dos categoras: por encima del
90 y hasta el 97 o por encima
del 97.
__________________________________________________________________
Circunferencia
Ceflica / edad
Evaluar el crecimiento del Normal o tpico: entre los percenpermetro ceflico (menores tiles 3 y 97.
de 6 aos)
Atpico: Por debajo del percentil
3 o por encima del 97.
___________________________________________________________________
* Siempre estar sujeta al resultado del seguimiento peridico y la evaluacin clnica del
nio.
Despus de los 8 aos, en que ya en algunos nios comienza la aparicin de los cambios
puberales, no se recomienda el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de
la edad para evaluar su estado nutricional debido a los dramticos cambios que ocurren con
la maduracin biolgica en esta etapa de la vida. Es por ello que propuestas recientes de la
Organizacin Mundial de la Salud sealan al Indice de Masa Corporal que se obtiene
dividiendo el peso en kg entre la talla en metros al cuadrado, como un indicador ms
apropiado para estos fines (3). En las figuras 13 y 14 se muestran los valores cubanos (4)
as como un nomograma para el clculo rpido de este ndice (Figura 15). Se recomiendan
los percentiles 10 y 90 como puntos de corte.
VALORACION DE LA CANALIZACION DEL CRECIMIENTO.
Se ha sealado que durante los aos preescolares se produce la canalizacin del
crecimiento del nio. Se pueden considerar como canales al rango de valores que media
entre los percentiles que con ms frecuencia se utilizan en los estudios auxolgicos. La
canalizacin se expresa a travs de un comportamiento estable, durante toda la infancia, de
la curva de crecimiento de los nios sanos dentro de cada canal. La ubicacin en una
posicin u otra depende de la interaccin entre las potencialidades genticas de cada
individuo y los factores externos en que ste se desarrolla.
Este fenmeno tiene una expresin tan intensa que cuando el nio, debido a una situacin
patolgica, sale del canal en el que normalmente transcurra, una vez que sta es resuelta,
se produce un crecimiento de recuperacin mediante el cual trata de alcanzar nuevamente
la posicin esperada o, dicho en otras palabras, su canal de crecimiento. En los casos de
nios de maduracin temprana pudieran pasar transitoriamente a un canal superior sin dejar
de ser un hecho fisiolgico y viceversa.
El conocimiento de estos elementos ha permitido una mejor comprensin y utilizacin del
crecimiento como instrumento para la valoracin del estado de salud de los nios. Es fcil
deducir que tan sano puede ser aquel que se mantiene estable en el canal constituido por
los percentiles 3 y 10 como el que lo hace entre los percentiles 50 y 75. Lo que s debe ser
motivo de preocupacin es que la curva de crecimiento presente una tendencia tal que
condicione cambios de canal, aun cuando los valores registrados no sean excesivamente
altos o bajos de acuerdo con lo esperado.
De aqu surge uno de los principios fundamentales a tener en cuenta cuando se utilizan las
dimensiones de un nio para valorar su salud: Lo ms importante no es un registro aislado,
sino el seguimiento longitudinal continuado, peridico y valorado de manera conjunta con los
elementos de carcter gentico y ambiental que ocurran en cada caso en particular. Esto
permitir un pronstico sobre su futuro progreso y, lo que es ms importante, la deteccin
precoz de trastornos del crecimiento como expresin de procesos patolgicos y la pronta
implantacin de medidas preventivas y correctoras (Anexo 1).
CONDUCTA A SEGUIR.
Una vez evaluado el crecimiento del nio segn los criterios anteriores, se decidir la
conducta a seguir (Anexo 2).
a. En el caso de nios normales: Se clasifican en esta categora aquellos nios saludables,
con crecimiento estable, cuyas dimensiones se consideran normales o tpicas y que se
desarrollan en condiciones econmicas favorables. En estos casos se mantendrn los
10
controles de puericultura establecidos segn los esquemas vigentes.

b. En el caso de nios en riesgo: Se clasifican en esta categora aquellos nios que
presenten alguna condicin de riesgo biolgico, social o ambiental.
Condiciones de riesgo biolgico:
- Nios que se encuentran entre los percentiles 3-10 o 90-97 de
peso/talla.
- nios con crecimiento inestable despus de los 2 aos.
- nios ingresadores recurrentes, que enferman frecuentemente o que
padecen de alguna enfermedad crnica.
Condiciones de riesgo social o ambiental:
- Madre menor de 20 aos y/o soltera sin apoyo familiar.
- Madre con bajo nivel de escolaridad.
- Malas condiciones de la vivienda.
- Bajo ingreso percpita familiar.
- Nmero elevado de hermanos.
- Estado de salud y nutricin deficientes en la madre.
- Relacin afectiva no adecuada entre madre e hijo, etc.
En estos casos se realizar un examen clnico cuidadoso con vistas a detectar alteraciones
del estado de salud o nutricin del nio. En caso afirmativo se evaluar con el pediatra con
vistas a establecer un diagnstico; de ser esto ltimo posible se valorar la atencin y
tratamiento del nio en esta instancia y, de lo contrario, se remitir a la atencin secundaria.
En todos los casos se mantendr un control riguroso de la estabilidad del crecimiento, la
salud, la dieta y la higiene del nio y se le dar una atencin diferenciada a la madre con el
objetivo de brindarle contnuamente consejos y orientaciones de salud que le posibiliten una
mejor atencin y cuidado de su hijo.
c. En el caso de nios atpicos: Se clasifican en esta categora aquellos nios con
antecedentes de mala salud o sin ellos que presenten dimensiones cuyos valores se
ubiquen ms all de los percentiles extremos en cuyo caso debern ser interconsultados
con el pediatra para seguir igual conducta que en los nios en riesgo. Al igual que en el
caso anterior se mantendr un control riguroso en la atencin del nio y se le brindar
una orientacin esmerada a la madre.
ALIMENTACION EN EL MENOR DE DOS AOS
El ser humano no nace preparado para ingerir, absorber y utilizar cualquier alimento. Varias
caractersticas estructurales y funcionales del sistema digestivo, renal e inmunolgico
maduran gradualmente durante el primer semestre de la vida extrauterina.
Entre el cuarto y sexto mes de edad, los nios ya son capaces de digerir y absorber
eficientemente la mayora de los alimentos. A los cuatro meses los nios digieren en forma
aceptable los almidones y grasas de los alimentos, an cuando no hayan alcanzado un
grado ptimo de madurez para la sntesis de enzimas pacreticas y sales biliares.
La capacidad para digerir las protenas y absorber los aminocido contrasta con las
limitaciones fisiolgicas del rin, ya que la filtracin glomerular y la capacidad para
concentrar la orina aumentan marcadamente hasta despus del primer trimestre, an
cuando persiste por ms tiempo cierta incapacidad para manejar altas cargas de sodio.
11
El nio recin nacido tiene un aumento en su permeabilidad intestinal a diversas

macromolculas, entre ellas protenas potencialmente antignicas. Esto representa un alto
riesgo de alergias alimentarias cuando se introducen alimentos distintos a la leche materna
en una edad muy temprana. Todo esto apunta hacia lo inadecuado de introducir alimentos
complementarios a la leche materna o sucedneos adecuadamente modificados, antes de
los cuatro o seis meses de edad.
El nio recin nacido tiene un aumento en su permeabilidad intestinal a diversas
macromolculas, entre ellas protenas potencialmente antignicas. Esto representa un alto
riesgo de alergias alimentarias cuando se introducen alimentos distintos a la leche materna
en una edad muy temprana. Todo esto apunta hacia lo inadecuado de introducir alimentos
complementarios a la leche materna o sucedneos adecuadamente modificados, antes de
los cuatro o seis meses de edad.
A ello se agrega la dificultad de deglutir alimentos semislidos antes del cuarto mes.
Los nios, an los ms pequeos, regulan su ingestin enrgica de una manera muy
eficiente, lo que lleva a una gran variabilidad en la cantidad de alimentos que aceptan a lo
largo del da, y a la ingestin de menos alimentos en un tiempo de comida que ha sido
precedido por otro con una ingestin abundante.
Etapa de 0 a 4 meses
Lactancia materna exclusiva segn demanda del nio.
Introduccin de jugos de frutas y vegetales naturales. Las frutas se podrn indicar tambin
como pur (majadas); se pueden utilizar los jugos o pur de frutas y vegetales en conserva
(compotas) de no estar disponibles las frutas o vegetales frescos.
Los jugos se preparan diluidos al principio con una cantidad igual de agua hervida
fresca, las concentraciones irn aumentando de manera progresiva hasta ofrecerlo puro.
No es aconsejable el uso de azcar ni de miel, pues este ltimo alimento est con
frecuencia contaminado; adems no es conveniente habituar al nio al consumo de
alimentos excesivamente dulces. Se ofrecer una vez al advertir que no se hierva o
caliente, pues ocasionar prdidas de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a
temperatura ambiente y recin preparado.
Se introducirn las viandas en forma de pur. Se ofrecer una sola vez al da y que
puede ser un pur de viandas y vegetales y luego pur o jugo de frutas.
Es recomendable introducir alimentos semislidos en la dieta del nio entre los cuatro y
seis meses de edad. Adems de los nutrientes que esos alimentos pueden proporcionar,
esta prctica ensear al nio a comer alimentos con diferentes texturas, consistencia y
sabor.
A medida que el nio crece y empieza a desarrollar la habilidad de masticar y deglutir
alimentos ms consistentes, se le debe dar alimentos ms slidos. Al principio deben ser
blando, picados en trocitos pequeos y a medida que se desarrolla la denticin se puede
aumentar la firmeza y el tamao de los trozos.
12
A partir de esta edad, la reserva de hierro comienza a disminuir y es necesario el aporte de
este nutriente para prevenir su deficiencia. Una forma de aportarlo es ofreciendo al nio,
cereales (arroz, trigo, maz) sin gluten, tales como el arroz y el maz. Se recomienda
empezar por el arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los cuatro y los
cinco meses. Los cereales se pueden prepara mezclados con lecha; casi siempre es
necesario cocinarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se
comenzar con una pequea cantidad en las primeras horas de la maana (desayuno) que
se ir aumentando poco a poco a la vez que la consistencia puede ser ms espesa.
En los nios, principalmente en el primer ao de vida, la densidad energtica de los
alimentos es un factor esencial, debido a la capacidad gstrica limitada caracterstica de
estas edades. Si la concentracin de energa es baja, el nio no podr ingerir las cantidades
necesarias, por lo que, se recomienda que los alimentos lquidos para estas etapas tengan
una densidad energtica de 0.60 a 0.75 Kcal/ml, y los slidos de 2 kcal/g.
A esta edad se pueden introducir vegetales que aportan, entre otros, carotenos y complejo
B. Se puede cocinar al vapor en poca cantidad de agua, comenzando por una papilla suave
que se ir espesando hasta una mayor consistencia. Tambin se brindar leguminosas en
forma de pur, con ello se aportar protena, fibra diettica y algunas vitaminas.
Cuando se usan alimentos de origen vegetal, se debe poner atencin a factores tales
como el descascarado, refinamiento y grado de molienda de los cereales, las
leguminosas y sus productos (tales como harinas y mezclas vegetales), que aumentan la
digestibilidad de las protenas y almidones, pero pueden reducir el aporte de algunos
micronutrientes. El contenido de fibra, fitatos, taninos y otros compuestos pueden
interferir con la biodisponibilidad de diversos nutrientes.
El tiempo de coccin y el procesamiento industrial como la precoccin, estrusin y
tostado destruyen los factores antinutricionales y mejoran la digestibilidad de protenas y
almidones.
En esta etapa se incluyen las carnes que se brindarn molida fina, raspada o pasada por
licuadora, de esta forma se aportarn al nio protenas de alto valor biolgico, hierro y
algunas vitaminas del complejo B. Luego se introducir la yema de huevo cocida o pasada
por agua (1 minuto en agua hirviendo), ya que el calor coagula la albmina y la hace ms
digestiva y tambin menos alrgica, nunca debe ofrecerse cruda.
Se comienza solamente con la yema por su contenido en hierro y ser menos alergnica que
la clara, esta ltima se ofrecer en edades posteriores. Debe comenzarse con un octavo de
la yema (se recomienda partir la yema cocida a la mitad y esta a su vez, en cuatro partes,
resulta as fcil ofrecer una de estas ocho partes en que queda finalmente dividida) e ir
aumentando progresivamente hasta darle completa un vez al da, por lo general en horario
del almuerzo.
A esta edad se introducir los jugos, preferentemente naturales de frutas ctricas y los
cereales con gluten (derivados del trigo) se comienza con papilla de cereal de trigo y ms
tarde se ofrecern pastas alimenticias.
13
Adems de ser una excelente fuente de protenas, las carnes aportan hierro hemnico,
que es fcilmente absorbido, cinc y cidos grasos esenciales. Tambin favorecen la
absorcin del hierro inorgnico que se encuentran en los alimentos vegetales que son
ingeridos junto con la carne.
Este aumento de la absorcin tambin ocurre cuando se ingieren alimentos que contienen
vitamina C junto con alimentos que contienen hierro inorgnico.
Se debe evitar la administracin de remolacha y espinaca durante el primer ao de vida para
reducir el riesgo de metahemoglobinemia como consecuencia de produccin de nitritos a
partir de los nitratos contenidos en esos alimentos.
Se introducir la carne de cerdo y el pescado graso. En esta edad se ofrecern al nio las
frutas maduras en trocitos. Puede comer helados preferentemente de frutas y dulces
caseros que no contengan clara de huevo.
Se incorporarn el aceite, la mantequilla y la margarina.
Se introducen el queso crema y la gelatina.
Los alimentos se ofrecern finamente picados, ya que la frmula dentaria del nio permite
su asimilacin en esta forma.
Mayores de 12 aos
Se ofrece el huevo completo, comenzando por pequeas porciones de clara para ir
observando su tolerancia. Tambin otros vegetales y carnes en conserva que no se
recomiendan antes de esta edad, ya que en su procesamiento y conservacin se utilizan
sustancias cuyos uso se prohibe en la alimentacin del lactante.
Los otros alimentos que contienen aditivos qumicos se pueden comenzar a ofrecer en esta
etapa, as como los alimentos fritos.
No se debe agregar sal a la comida del nio y se deben escoger alimentos con bajo
contenido de sodio para reducir el riesgo de hipertensin en la edad adulta.
EVALUACION DEL ESTADO DE NUTRICION
La evaluacin del estado de nutricin del nio es un componente obligado de la historia
clnica en pediatra.
En la atencin primaria de salud deben basarse en cuatro aspectos fundamentales e
interrelacionados. Estos son: aspectos clnicos, dietticos, antropomtricos e investigaciones
de laboratorio.
14
La evaluacin clnica comprende un minucioso interrogatorio y un exmen fsico. Se debe

comenzar con una buena anamnesis de la historia prenatal, es decir como transcurri ese
embarazo, tiempo de duracin, circunstancias del parto, cual fue el peso, la longitud y la
circunferencia ceflica del nio al nacer.
En el interrogatorio se incluyen los antecedentes pre peri y post natales y en el exmen
fsico se pesquisarn ciertos cambios que se presentan cuando existe una nutricin
inadecuada de ah que deben buscarse los siguientes signos clnicos:
Pelo: Deslustrado (deficiencia proteico - energtica, dpe)
Fino y esparcido (dpe)
Desrizado (dpe)
Despigmentado (Kwashiorkor)
Frgil (dpe)
Signo de bandera (Kwashiorkor en fase de recuperacin)
Cara: Despigmentacin difusa (Kwashiorkor)
Dermatitis seborreica nasolabial (deficiencia de Vit B 12)
Cara de luna (Kwashiorkor)
Cara de simio (Marasmo)
Ojos: Conjuntivas hipocoloreadas (anemia nutricional)
Manchas de Bitot (deficiencia de Vit A)
Xerosis conjuntival (deficiencia de Vit A)
Xerosis corneal (deficiencia de Vit A)
Queratomalacia (deficiencia de Vit A)
Blefaritis angular (deficiencia de Vit A)
Labios: Estomatitis angular (deficiencia de Vit B 2)
Cicatrices angulares (deficiencia de Vit B 2)
Queilosis (deficiencia de Vit B 2)
Lengua: Glositis (Deficiencia de niacina, de B 2, B 12 o cido flico)
Escarlata y descarnada (deficiencia de Vit B 2)
Pupilas atrficas (deficiencia de Vit B 2 y niacina)
Lengua magenta (deficiencia de Vit B 2)
Dientes: Esmalte jaspeado (dpe)
Anisodentismo (dpe)
Piel:
Xerosis (deficiencia de Vit A)

Hiperqueratosis folicular tipo I (deficiencia de Vit A) y tipo II (deficiencia de Vit C)
Petequias (deficiencia de Vit C y cido flco)
Dermatosis escrotal y vulvar (deficiencia de Vit B 2)
Dermatosis en pintura cuarteada (Kwashiorkor)
Estras atrficas (obesidad)
Acantosis nigricajs (obesidad)
15
Uas: Coiloniquia (deficiencia de hierro)

Tejido celular subcutneo: Edema (Kwashiorkor, deficiencia de Vit B 1)
Disminucin de grasa subcutnea (dpe, marasmo)
Aumento de grasa subcutnea (obesidad)
Sistema osteomuscular:
Sistema nervioso:
Artrofia muscular (dpe)

Craneotabes (deficiencia de Vit D)
Abombamiento parietofrontal (deficiencia de Vit D)
Ensanchamiento de las epfisis (deficiencia de Vit D)
Rosario condrocostal (deficiencia de Vit D, o Vit C)
Deformidades esquelticas (deficiencia de Vit D)
Retardo del cierre de las fontanelas (deficiencia de Vit D o de
Yodo)
Genu varo (obesidad)
Retardo Psicomotor (dpe, deficiencia de Yodo)

Confusin mental (dpe, deficiencia de niacina)
Apata (dpe)
Capacidad de atencin y concentracin disminuida (deficiencia de
hierro)
Irritabilidad (lactantes) (deficiencia de hierro)
Hiporreflexia osteotendinosa (deficiencia de Vit B 1)
Dolor en masas musculares (deficiencia de Vit B 1)
Aparato gastrointestinal: Hepatomegalia (Kwashiorkor)

Aparato Cardiovascular:
Cardiomegalia (deficiencia de Vit B 1)

Taquicardia (deficiencia de Vit B 1)
Insuficiencia cardaca (deficiencia de Vit B 1)
Hipertensin arterial (obesidad)
Evaluacin diettica (historia alimentaria nutricional). En el nio menor de 2 aos

interrogar sobre la lactancia materna, tiempo de duracin, frecuencia, causa de
supresin. Con relacin a la lactancia artificial, edad de comienzo, cual o cuales tipos
leche se han suministrado, modo de preparacin, cantidad y frecuencia de
administracin.
se
la
de
su
Inicio de la ablactacin, cuales alimentos le han introducido, forma de preparacin, cantidad

suministrada, frecuencia. Estos aspectos debe el mdico verificarlos en el terreno en los
horarios de alimentacin del nio.
En el nio mayor de 2 aos es necesario conocer hbitos alimentarios actuales y pasados.
Esto puede realizarse mediante estimacin por recordatorio en el cual se recoger lo que el
nio ha ingerido en un perodo previo, generalmente 24 horas o por registro de alimentos en
el cual se recoger la que el nio ingiri en un perodo que oscile entre tres y siete das o
por historia diettica que consiste en un registro a largo plazo durante intervalos de tiempo y
su objetivo es describir el patrn habitual de consumo de alimentos.
16
Evaluacin Antropomtrica: Realizar las mediciones de peso, longitud o estatura y las

circunferencias ceflicas, torxica y braquial, las cuales debern ser tomadas con el mayor
rigor posible para obtener un dato primario de calidad.
Utilizar e interpretar de forma combinada los tres indicadores primarios bsicos, peso para la
talla, talla para la edad y peso para la edad, ya que cada uno de ellos brinda una
informacin diferente y de esta forma se obtiene una evaluacin ms completa que incluye
la situacin nutricional actual y pasada (ver tabla).
Llevar el registro y evaluar las grficas de crecimiento que aparecen en la historia clnica de
nios y en el carnet infantil, para percatarnos si el nio ha ascendido o descendido de canal
de crecimiento, an cuando se mantenga dentro de lmites normales.
Es importante sealar que algunos nios normales pueden cruzar percentiles durante los
dos primeros aos de vida en sentido ascendente o descendente y esto se debe a que la
canalizacin es menos constante que en los aos sucesivos de crecimiento. El nio crece
hacia su meta genticamente programada y toma su canal de crecimiento entre el final del
primer ao de edad y comienzos del segundo ao.
Evaluar el crecimiento del permetro ceflico para identificar la insuficiencia de crecimiento
de causa nutricional.
Valorar como indicador del permetro ceflico para identificar la insuficiencia de crecimiento
de causa nutricional.
Valorar como indicador nutricional la circunferencia torcica.
Esta iguala a la circunferencia ceflica alrededor de los nueve meses de edad y a partir de
esta edad es superior. Si la circunferencia ceflica es mayor que la torcica en estas etapas,
puede constituir un indicador de desnutricin.
La circunferencia branquial brinda informacin de modo simultneo sobre la disponibilidad
de reservas calricas en forma de grasa subcutnea y las reservas de protenas del
msculo los cuales son muy lbiles a los cambios nutricionales.
En el nio preescolar y escolar que se encuentra por debajo del percentil 10 de peso para la
talla se definir si est desnutrido o se es un nio delgado constitucionalmente debiendo
evaluarse clnica y antropomtricamente, con una minuciosa anamnesis que permitan
investigar antecedentes personales referntes a afecciones que puedan influir sobre el
crecimiento y en antecedentes familiares de delgadez que complementarn y reforzarn el
diagnstico de nio sano constitucionalmente delgado, siendo importante el anlisis de la
dinmica de crecimiento. (Ver figura).
Investigaciones de laboratorio: Una vez valorados los aspectos clnicos, dietticos y
antropomtricos podemos hacer una valoracin general del estado nutricional del nio y de
forma sencilla en la atencin primaria podemos indicar en el caso de que el nio lo requiera
un hemograma para descartar una anemia, un parcial de orina para descartar una infeccin
urinaria como causa de un estado nutricional deficiente y un exmen de heces fecales para
descartar un parasitismo intestinal. Para otras investigaciones necesarias se remitir el nio
al nivel secundario.
17
Interpretacin de la combinacin de indicadores.

COMBINACIN DE INDICADORES
PIN +PEN + TEN
PIN +PEB + TEB
PIN +PEA + TEA
PIN +PEN + TEB
PIN +PEN + TEA
PIN +PEB + TEN
PIN +PEA + TEN
PTB+PEB + TEN
PTB+PEB + TEB
PTB+PEB + TEA
PTB+PEB + TEN
PTB+PEN + TEA
PTA+PEA + TEN
PTA+PEA + TEA
PTA+PEA + TEB
PTA+PEN + TEB
PTA+PEN + TEN
INTERPRETACIN DEL ESTADO DE

NUTRICIN
Normal
Alimentacin
normal
actual
con
antedcedentes de desnutricin.
Alto, nutricin normal
Alimentacin
normal
actual,
posibleantecedente de desnutricin
Alto, nutricin normal
Normal
Normal
Subnutrido actual
Subnutrido crnico con desnutricin actual
Subnutrido actual++
Subnutrido actual
Subnutrido Actual
Sobrepeso no necesariamente obeso
Obeso
Obeso
Alimentacin excesiva actual con antecedente
de desnutricin (posible homeorresis)
Sobrepeso no necesariamente obeso
PT=Peso para la talla

TE = Talla para la edad
N = Normal (3 - 97 percentil)
B = Bajo (menos de 3 percentil)
PE = Peso para la edad
A = Alto ( mayor que 97 percentil)
18
+
Diagnstico diferencial entre la delgadez constitucional y la desnutricin
ligera en las edades preescolar y escolar (esquema de accin)
PESO
CORPORAL
TALLA/EDAD
OBSERVACIN
DIAGNSTICO
Superior al
percentil 10
Talla/edad y peso/talla
Mantenidos en igual
canal.
Probablemente
sano
Observacin
Descendiendo de canal
Probablemente
desnutrido
Confirmar
diagnstico de
dpe.Observacin
Mantenidos en igual
canal
Desnutrido
Peso/talla
Inferior al
percentil
10
Factores que compelementan

el diagnstico de nio delgado
PROGRAMA NACIONAL
sano
En el Programa Nacional,
DEL DIAGNSTICO
CONDUCTA
SEGUIR
Observacin
Evaluar
antecedntes
(CIUR, enf.
Secundarias)
Orientacin
Nutricional
Asintomticos
Aprendizaje y desarrollo intelectual normal
Actividad fsica normal
Conducta normal
No incidencia con frecuencia inusitada de
infecciones
No anemia ni otro signo carencial
PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIN.

El impacto logrado por el Programa Nacional de Inmunizacin PNI (2), ha permitido la
eliminacin de la poliomielitis, difteria, sarampin, meningitis tuberculosa, ttanos neonatal,
sndrome de rubola congnita, meningoencefalitis por parotiditis y la parotiditis. La
cobertura de inmunizacin fue superior al 95 % para todos los tipos de vacunas y la
cobertura nacional de vacunacin fue de 99.5% en 1998.(3)
Como puede observarse, el Esquema de Vacunacin Infantil, da una proteccin contra 12
enfermedades, en l aparecen, para cada tipo de vacuna, en detalle, las dosis,
reactivaciones, vas de administracin, regin anatmica de aplicacin y en la unidad del
Sistema Nacional de Salud que se administra.
19
Se recomienda a todo personal de salud relacionado con el proceso de vacunacin

mantener actualizacin permanente de la composicin, caractersticas de conservacin y
otros detalles de inters de cada vacuna, ya que los mismos pueden variar en dependencia
del laboratorio que las produce.
As tambin a partir de enero de 1999, est vigente el Sistema de Vigilancia de Eventos
Adversos Consecutivos a la Vacunacin (4), en el cual aparecen los eventos adversos que
se pueden producir en cada tipo de vacuna y la organizacin y funciones a nivel del Area de
Salud y del Consultorio del Mdico de Familia, por lo que este documento es de til
consulta.
20
TIPO DE VACUNA
EDAD
GRADO
ESCOLAR
NUMERO
DOSIS
O VIA
DE REGION
ADMINISTRACION
ANATOMICA
APLICACIN
LUGAR
DE APLICACIN
DE
DE
2da.
3ra.
REACT.
1M
2M
12 M
0.05 ml
0.5 ml
I.D
I.M
Deltoides
1/3 medio C.A.L.M
1M
6M
0.5 ml
I.M
1/3 medio C.A.L.M
D.P.T
Alta maternidad
Entre 12 y 24
horas de nacido
Entre 12 y 24
horas de nacido
2M
4M
6M
15 M
0.5 ml
I.M
1/3 medio C.A.L.M
H.i.b
2M
4M
6M
15 M
0.5 ml
I.M
1/3 medio C.A.L.M
AM-BC
3M
5M
0.5 ml
I.M
1/3 medio C.A.L.M
P.R.S
D.T 1er. G
12 M
-
5-6a
0.5 ml
0.5 ml
S.C
I.M
Deltoides
Deltoides
A.T 5to. G
A.T 8vo. G
9-10 a
-
9-10 a
-
12-13 a
0.5 ml
1 ml
S.C
S.C
Deltoides
Deltoides
T.T 9no. G
A.T 11no. G
T.T 15-59 a
0.5 ml
1 ml
0.5 ml
I.M
S.C
I.M
Deltoides
Deltoides
Deltoides
T.T 60 y ms a.
13 -14 a
15-16 a
25 - 35 45 -55
60 - 65,
70, etc.
0.5 ml
I.M
Deltoides
B.C.G
H.B.V.(*)
H.B.V.(**)
(*) Hijos de madres

positivas al HBsAG
(**)
Hijos
de
madres negativas
al HBsAG
C.A.L.M:
Cara
anterolateral
del
muslo
Vacuna antipolio
(OPV)
por
campaas
21
MATERNIDAD
POLICLINICO
O
CONSULTORIO
ESCUELA
POLICLINICO
O
CONSULTORIO
DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS CONGENITAS Y ENFERMEDADES HEREDITARIAS.

El Programa Nacional de Gentica tiene entre sus principales objetivos el diagnstico precoz
de las anomalas congnitas y enfermedades hereditarias, para lo cual desarrolla un nmero
importante de acciones que van dirigidas desde el nivel comunitario, en el cual el Mdico
de Familia juega un papel fundamental, basado en el conocimiento que posee de las
familias y la aplicacin del enfoque de riesgo gentico. Esto permite la atencin como riesgo
reproductivo preconcepcional y la posibilidacin de orientacin y asesora gentica a las
parejas y familias.
En la atencin prenatal se realizan de manera sistemtica a todas las gestantes:
En la Consulta de Captacin: Electroforesis de Hemoglobina

que permite la
identificacin de la anemia de clulas falciformes y otros tipos de hemoglobinopatas.
Determinacin de Alfa-fetoprotena entre las 15 y 19 semanas de gestacin, para el

diagnstico de anomalas por defecto del cierre de tubo neural y de pared anterior.
Mediante la realizacin de Ultrasonido de pesquizaje a todas las embarazadas (entre las

22 y 24 semanas) se hace posible tambin el diagnstico prenatal de determinadas
anomalas morfolgicas.
Deben ser remitidas de inmediato a las Consultas de Referencia, todas las gestantes en
las que se identifique sospecha de riesgo de anomalas congnitas, para su valoracin
y toma de conducta oportuna si fuera necesario.
A todos los recin nacidos se les realiza:
En el Hospital de Maternidad:Toma de muestra de sangre de cordn para la

determinacin de Hormona Estimulante del Tiroides TSH, lo que permite el diagnstico
precoz del hipotiriodismo congnito, evitando mediante el tratamiento sustitutivo precoz,
el desarrollo de formas clnicas de esta enfermedad. Cuando el resultado de este estudio
es sospechoso o patolgico, los recin nacidos deben ser enviados de inmediato a las
Consultas de Referencias del Programa de Hipotiroidismo Congnito. El Mdico y la
Enfermera de la Familia deben velar porque el nio sea atendido en estas consultas y se
le administre la hormona tiroidea sustitutiva, en los casos en que fuera necesario y
mantener seguimiento de su crecimiento y desarrollo.
En el Area de Salud, se realiza una toma de muestra de sangre del taln, a todos los
recin nacidos entre los 7 y 15 das de vida. Este estudio permite el diagnstico precoz
de la Fenilcetonuria. Los nios en los que el resultado sea dudoso o alterado, se envan
de inmediato a Consultas de Referencia para su confirmacin y orientacin. El Mdico
de Familia debe mantener seguimiento del crecimiento y desarrollo y vigilancia del
cumplimiento de las recomendaciones dietticas en los pacientes que presentan esta
afeccin.
22
MANEJO DEL NIO FEBRIL EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

La sepsis contina entre las cinco primeras causas de mortalidad infantil superada por las
afecciones perinatales y las malformaciones congnitas. En los menores de cinco aos
tambin ocupa un lugar destacado. Por ello el manejo correcto de esta entidad repercute de
manera notable en la calidad de la atencin mdica a la poblacin infantil.
Existe pleno acuerdo en que la clave para disminuir la tasa de mortalidad y secuelas por
esta entidad es el diagnstico temprano. Un mtodo eficaz para lograr esto es la aplicacin
consecuente en la prctica mdica diaria de los criterios de Bone y las adecuaciones para la
edad peditrica de Ficher y Fanconi. (Anexo 1 y 2)
La principal fuente de pacientes susceptibles de desarrollar una Sepsis son aquellos febriles
sin signos de localizacin del proceso infeccioso, aunque la hipotermia puede tener el
mismo valor semiolgico. Por eso se ha desarrollado un algoritmo para el manejo del
paciente febril de cualquier edad. (Anexo 3).
Insistimos en los pacientes sin signos de localizacin porque desde el punto de vista
estratgico resulta el mayor problema; pues aquellos enfermos con una entidad infecciosa
localizada, generalmente son tratados oportunamente. Esto no quiere decir que aquellos
pacientes con entidad de origen infeccioso localizada no puedan tambin desarrollar una
Sepsis en cualquiera de sus etapas y por supuesto tendramos que actuar en consecuencia,
porque denota mayor gravedad del problema.
La consulta mdica inicial que frecuentemente se realiza en la Atencin Primaria es la piedra
angular del manejo del paciente febril. De la calidad de la misma depender el pronstico
del paciente. Los principales problemas de la consulta mdica inicial han sido abordados
anteriormente, pero la calidad de la anamnesis y el exmen fsico son indiscutiblemente los
elementos con mayor dificultad.
En esta consulta es imprescindible la recogida de la mayor cantidad de informacin acerca
del inicio del proceso febril, la calidad del mismo y los sntomas acompaantes, indagando
siempre sobre la frecuencia y calidad de la diuresis de manera particular. Adems del
examen peditrico habitual, es muy importante el nfasis en la evaluacin hemodinmica:
frecuencia cardaca (tomada en un minuto), tensin arterial, pulso pedio, llene capilar,
temperatura distal y ritmo diurtico. Esto nos permite definir desde el primer contacto con el
paciente la necesidad o no de remisin y el inicio o no de tratamiento especfico. En algunos
casos cuando no encontremos los elementos suficientes es posible que sean necesario
indicar un leucograma u otro complementario. Insistimos en este particular porque en
ocasiones, teniendo ya elementos clnicos suficientes para tomar una decisin se pierde
tiempo innecesariamente en la indicacin y espera de resultados de complementarios.
(Anexo 4)
Es necesario hacer algunas consideraciones sobre la conducta con cada uno de los grupos
segn el Anexo 3 y 4.
Una vez que diagnostiquemos un paciente con Sndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistmica (SRIS), no cabe duda de que estamos ante un nio con un proceso
potencialmente grave y por ello no debe haber perdida de tiempo en garantizar su traslado a
una unidad de Atencin que pueda garantizar la bsqueda activa de la causa que lo
23
descompensa, es decir, enfermedad infecciosa en el mbito genitourinario, respiratorio,

neurolgico, abdominal u otra etiologa no infecciosa es posible entonces que se encuentre
una causa que explique el SRIS y en este caso se reclasificar el paciente segn el
diagnstico y se tomar una conducta consecuente. En el caso que no se encuentre
explicacin para el SRIS, siempre se ingresar al paciente en el hospital para garantizar una
observacin especializada hasta tanto se defina su diagnstico (Anexo 3 y 4).
Cuando con o sin complementarios sospechamos que tenemos un paciente en el grupo II,
sin la menor prdida de tiempo este paciente debe llegar a una terapia intensiva y en caso
de que esto no pueda ser de inmediato debido a la distancia hay que acercar lo ms posible
la terapia intensiva al paciente durante su traslado; garantizando un adecuado aporte de
volumen (solucin salina fisiolgica 10 ml/Kg de peso en recin nacidos y 20 ml/Kg de peso
en el resto de las edades), oxigeno por catter nasal, monitoreo de las principales funciones
vitales y posicin horizontal como mnimo.
El grupo III implica el mayor riesgo pues son pacientes sin diagnstico, por esto la
evaluacin clnica colegiada con los especialistas de mayor preparacin (a nivel de
consultorio o de PPU) y el anlisis minucioso de todos los factores de riesgo posibles es la
ms caracterstico de la conducta con este grupo. En la evaluacin colegiada se deben
definir dos aspectos fundamentales: la existencia o no del SRIS y la definicin de la
conducta a seguir en las prximas 48 horas (Anexo 3 y 4). Es de destacar que el
seguimiento de los nios de este grupo que se decidan dejar en ingreso en el hogar, debe
ser lo suficientemente frecuente para que se puedan detectar los dinmicos cambios en el
estado del paciente que se pueden producir, es decir tres o cuatro veces en el da.
Por formar los recin nacidos un grupo de particular riesgo y con caractersticas singulares
existe para ellos una metodologa particular que traza medidas muy especficas para este
grupo de edad.
La posibilidad de hacer un diagnstico temprano de esta entidad descansa en la calidad y
minuciosidad de la consulta mdica inicial y la agilidad con lo que logremos tomar una
conducta acertada. Por eso establecer una sistemtica en el manejo del paciente febril
resulta el mtodo ms efectivo y factible para modificar los resultados alcanzados en esta
entidad.
Anexo 1
Criterios de Bone (1991)
Infeccin: Invasin de tejido por microorganismos no esperados para ese lugar
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en la sangre.
Sindrome de respuesta inflamatoria sistemica (SRIS); Es la respuesta a una variedad de
insultos: Infeccin, pancreatitis, isquemia, politrauma, dao tisular, schok hemorrgico,
lesin por inmunocomplejos, administracin de mediadores. Se manifiesta, pero no se
elimina por:
Distermia
Taquicardia
Taquipnea
24
Alteracin de la frmula leucocitaria por exceso o defecto, o ms de 10 % de formas

inmaduras.
La presencia de 2 o ms de estos signos hacen el diagnstico del sndrome y deben
representar una alteracin aguda sin otra causa que lo justifique.
Sepsis: SRIS presumiblemente por infeccin
Sepsis severa: Spsis asociada con disfuncin orgnica, anormalidades en la perfusin o
hipotensin; las anormalidades de la perfusin pueden incluir: acidosis lctica, oliguria,
alteraciones agudas del estado mental y manifestaciones perifricas como llene capilar
lento, frialdad distal y pulso pedio dbil. Hipotensin: es la reduccin de 40 mm de Hg desde
la basal en ausencia de otras causas.
Shock sptico: Sepsis con hipotensin a pesar de una adecuada reposicin de lquidos, en
conjunto con las anormalidades de la perfusin antes descritos. Los pacientes que estn
recibiendo inotrpicos pueden no estar hipotensos.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple (SDMO): presencia de funciones orgnicas
alteradas en pacientes crticamente enfermos, como aquellos que no pueden mantener la
homeostasia sin alguna intervencin.
Anexo 2:
ADECUACION DE LOS PARAMETROS DE LA SRIS A DIFERENTES GRUPOS DE

EDADES (FISCHER Y FANCONI 1996)
EDAD
FRECUENCIA
CARDIACA
>90/min
TEMPERATURA
>15 A
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
>20/min
12-15 A
>25/min
>100/min
>38,5 gc <36 gc
5-12 A
>30/min
>120/min
>38,7 gc <36 gc
2-5 A
>35/min
>130/min
>39 gc <36 gc
1-2 A
>40/min
>140/min
>39 gc <36 gc
1-12 M
>45/min
>160/min
>38,5 gc <36 gc
<1 M
>60/min
>190/min
>38 gc <35,5 gc
>5 D
>60/min
>190/min
>38 gc <35,5 gc
25
>30 gc <30 gc
CONTEO LEUCO
CONTEO BANDA
>12X10 /L
<4X10 /L
>0,1b
>12X10 /L
<4X10 /L
>0,1 b
>12X10 /L
<4X10 /L
>0,15 b
>15X10 /L
<4X10 /L
>0,15 b
>15X10 /L
<4X10 /L
>0,15 b
>15X10 /L
<4X10 /L
>0,20 b
>20X10 /L
<4X10 /L
>0,25 b
>35X10 /L
<4X10 /L
>0,30 b
Anexo # 3:
EVALUACION DEL NIO FEBRIL
ANAMNESIS DETALLADA
EVALUACION HEMODINAMICA
EVALUAR INDICACION LEUCOGRAMA
GRUPO I
Sndrome respuesta
inflamatoria sistmica
Ingreso Hospitalario
Bsqueda de localizacin.
Seguimiento especializado
GRUPO II
GRUPO III
Sepsis
Sepsis severa
Shock
SDMO
No cumple criterios de SRIS
Ingreso UTIP
Decisin colegiada
Evaluacin
Bsqueda localizacin
Tratamiento de sostn
Antibitico terapia potente
Antibitico terapia ponente
Valoracin especializada
Evaluacin de Riesgo
Evaluacin de Seguimiento
Definir lugar de ingreso
26
Anexo # 4 :
EVALUACION DEL NIO FEBRIL EN ATENCION PRIMARIA
Anamnesis
Exmen fsico detallado
Evaluacin
Evaluacin hemodinmica
Evaluacin de riesgo
Elementos suficientes para diagnostico
SI
NO
Indicar leucograma
Remisin directa.
Est en Grupo I y II
Anormal
Pasa a Grupo I II
Normal
Pasa a Grupo III
27
Tratamiento
especfico
Anexo 5 :
FACTORES DE RIESGO
Biolgicos:
Prematuridad, cobra importancia en el menor de tres meses.
Desnutricin
Enfermedad crnica subyacente
Egreso hospitalario de menos de 7 das.
Antibioticoterapia inespecifica de menos de 48 horas de impuesta
Social:
Bajo nivel socio econmico familiar.
Bajo nivel cultural familiar.
Mala calidad de la atencin familiar al nio
Poca accesibilidad a la asistencia mdica.
PRINCIPALES PROBLEMAS EN EL PERIODO NEONATAL
La mayora de los recin nacidos egresan del hospital materno entre 48 y 72 horas de vida,
pero son varias las enfermedades cuyos signos aparecen cuando el nio se encuentra ya en
su casa.
A continuacin se exponen los principales problemas por los que son atendidos los
neonatos a nivel primario y como deben ser enfocados por el mdico de la familia para
evitar, en lo posible, la progresin de afecciones potencialmente invalidantes y
frecuentemente letales.
1. Problemas nutricionales y de la alimentacin (esquema # 1):
En ocasiones, al evaluarse la evolucin del peso, se detecta una disminucin excesiva en
los primeros 7 a 10 das de vida (mayor del 10 % del peso al nacer) o un incremento
inadecuado pasado dicho perodo. Debe revisarse la alimentacin y buscar si existe:
Falta de avidez
Succin dbil
Agotamiento al succionar
Llanto por hambre
Cuando hay falta de avidez o rechazo al alimento, con historia previa de alimentacin sin
dificultad, deber descartarse: infeccin, alteraciones metablicas congnitas o adquiridas y
trastornos neurolgicos.
La prematuridad puede ser tambin la causa de un agotamiento al succionar, pero las
cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado y la insuficiencia cardaca pueden
dar tambin dichos sntomas.
Los trastornos de la alimentacin tienen especial relevancia cuando se comprueba que
estn afectando la evolucin del peso, sin embargo, estos trastornos pueden ser muy
28
agudos y, en ese caso, deben ser evaluados an antes de que aparezca el descenso de
peso.
2. Problemas digestivos (esquema # 2):
La persistencia de deposiciones meconiales escasa obliga a pensar en cuadro oclusivo no
diagnosticado previamente.
La constipacin, es decir, la demora en defecar por hasta 4 5 das, puede ser tambin
considerada como normal en un recin nacido alimentado con lactancia materna exclusiva,
fundamentalmente hacia finales del primer mes de la vida. No obstante, en casos con este
sntoma ms precozmente deber descartarse una insuficiente alimentacin y el megacolon
aganglinico.
Las reguritaciones si son ocasionales y en muy pequea cantidad, puede considerarse
normales. Si son frecuentes y en cantidad significativa deben ser consideradas como
expresin de reflujo gastroesofgico y tratarlo oportunamente, comenzndose por evaluar la
tcnica de alimentacin para corregirla si fuera necesario.
Los clicos se observan con mucha frecuencia y pueden deberse a mltiples causas;
errores dietticos, circunstancias ambientales que provocan tensin en el nio, marcada
aerofagia y alergia alimentaria. Pero a menudo no se encuentra causa alguna que los pueda
explicar, algunos lo denominan clicos vespertinos porque el dolor aparece casi
exclusivamente al atardecer. No se conoce su causa, es un trastorno benigno que se alivia
espontneamente y desaparece a los tres meses de edad.
La presencia de vmitos obliga a indagar sobre las caractersticas de stos, si son verdosos
y abundantes requieren ser atendidos como una urgencia neonatal, para diagnstico
etiolgico y tratamiento oportuno, en una institucin de nivel secundario.
3. Problemas Hematolgicos (esquema # 3):
La presencia de sangramiento digestivo del mun umbilical y en sitios de punturas previas
en recin nacidos sanos en la primera semana de vida har sospechar una enfermedad
hematolgica primaria, por dficit de vitamina K, aunque habr que descartar otras
afecciones. La ictericia debe ser bien seguida desde el punto de vista clnico desde el alta
de la Maternidad hasta los 10 das de vida. En los recin nacidos con lactancia materna
exclusiva pueden registrarse valores altos de bilirrubina en sangre, incluso algo peligrosos
entre los 5 y 10 das de vida. Es importante valorar con algn especialista de Neonatologa,
para decidir conducta, en aquellos nios con ictericia intensa (evidente en el dorso de las
manos y de los pies) y en los que la ictericia se acompaare de otras alteraciones.
4. Problemas Umbilicales (esquema # 4):
La cada del cordn umbilical debe producirse antes de los 14 das. Si esto no ocurre as,
debe pensarse que el retraso en la cada puede se debido a un Hipotiroidismo Congnito.
El eritema periumbilical y la secrecin purulenta umbilical son signos de Onfalitis, esta
requiere tratamiento local y en muchas ocasiones antibioticoterapia por va parenteral, por lo
que el paciente debe ser hospitalizado. Si despus de la cada del crodn se detecta un
granulograma este requiere tratamiento local con nitrato de plata al 50 %.
29
La salida de lquido a la humedad mantenida en el ombligo puede deberse a la presencia de

fistulas o a la persistencia de conductos fetales (nfalomesentrico o uraco). En estos casos
es obligada la interconsulta con el cirujano pediatra.
5. Problemas en Piel y Tegumentos:
Las infecciones en la piel y en el tejido celular subcutneo son relativamente frecuentes en
el neonato. El Imptigo es producido bsicamente por estafilococos y se presenta en forma
de ampollas medianas y grandes, como si fueran quemaduras por cigarro. El tratamiento es
tpico con antibitico local, a menos que sea muy generalizado, en cuyo caso se indicar
antibitico especfico contra el estafilococo, como son: Cefalexina, Eritromicina, Oxacilina,
Cloxacilina o Dicloxacina.
Las infecciones que afectan al tejido celular subcutneo como la Celulitis puede ser muy
peligrosas en el neonato. Tanto esta, como la Mastitis, que es relativamente frecuente,
deben ser evaluadas con un Neonatlogo para decidir la conducta a seguirse, pues el
paciente debe ser hospitalizado. La escabiosis puede ser diagnosticada en un recin nacido
y requiere tratamiento especfico y medidas higinicas para evitar la reinfeccin.
6. Problemas Oculares:
La presencia de secrecin ocular debe ser tratada con lavados oculares de agua hervida o
con solucin salina fisiolgica a temperatura ambiental, cada 4 6 horas precedidos por un
minuto de masajes infralagrimales. En caso de que la secrecin sea amarilla o francamente
purulenta tambin se indicar un colirio antibitico, despus de realizarse cada lavado
ocular, por un perodo de 5 a 7 das. Si hay epfora o secrecin escasa persistente en un
solo ojo, se sospechar la obstruccin del conducto lcrimo - nasal y entonces es necesaria
la interconsulta con el oftalmlogo.
7. Infecciones Neonatales:
La sospecha de una infeccin mayor en el recin nacido obliga a su remisin a un centro
especializado. Obviamente, los antecedentes perinatales desfavorables y las existencias de
enfermedades neonatales previas incrementan la relevancia de cualquier signo sugestivo de
infeccin.
Los signos infecciosos son varios y tienen la peculiaridad de no ser especficos, pues se
pueden deber a otras causas. No obstante, hasta que no pueda precisarse otra etiologa,
siempre que estn presentes se sospechar que son producidos por una infeccin grave y
se debe proceder en correspondencia con ello.
Signos sugestivos de infeccin neonatal:
Distermias
Taquipnea (FR > 60 min) y taquicardia (FC > 160 min) inexplicadas
Trastornos de la alimentacin
Irritabilidad o letargia
Pobre respuesta a estmulos
Cianosis o livedo reticular
Hipotona muscular
Ictericia sucia
Disminucin de la frecuencia de la miccin.
30
El diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido contribuye a un tratamiento ms

oportuno, que es necesario para disminuir la posibilidad de complicaciones y la mortalidad
en este perodo de la vida. Es muy importante el tratamiento de sostn y una adecuada
seleccin de antimicrobianos en el manejo de estas infecciones neonatales.
31
Evaluacin
del Neonato
Revisar antecedentes
Realizar exmen fsico completo
Valorar evolucin del peso

(Si disminucin excesiva o pobre incremento)
Precisar elementos anormales

Revisar alimentacin
Distermias
Soplos cardiacos
Vmitos
Trastornos de Alimentacin
Regurgitaciones voluminosas
Sangramiento
Irritabilidad o letargia
Salida de lquido por el Ombligo
Ictericia severa o
Pobre respuesta a estmulos Eriterma Periumbilkical y
prolongada
Cianosis o livedo reticular secrecin por ombligo
Metstasis
Pobre tono muscular
Retraso en cada del cordn Celulitis
Ictericia Sucia
Ampollas, Vesculas o
Convulsiones
Ppulas
Conjuntivitis persistente
Descartar infeccin
(Hospitalizado)
Si falta de avidez. Succin dbil

Agotamiento al Succionar
Debe descartarse:
Infeccin
Alteraciones Metablicas
Trastornos Neurolgicos
Cardiopatas Congnitas
Pediatra
Pediatra
Interconsultar personal especializado
32
Esquema # 1:
No ganancia adecuada del peso despus de los 7 das:
Precisar:
Falta de avidez
Rechaza el pecho
Agotamiento al succionar
Succin dbil
Llora por hambre
Posibilidades diagnsticas:
Infecciones, sepsis
Alteraciones metablicas congnitas
Trastornos neurolgicos
Prematuridad
Insuficiencia cardaca
Cardiopatas congnitas con flujo pulmonar aumentado
Errores en la alimentacin
Conducta a seguir:
Interconsulta con Pediatra del GBT
Interconsulta con el Neonatlogo del Hospital Peditrico
33
Esquema # 2:
Problemas Digestivos
Persistencia
De deposiciones
meconeales
Constipacin
Regurgitaciones
Oclusin
-Normal
-Patolgica
-Normal
-Patolgica
Estenosis
Ano rectal
Megacolon
Aganglionico
R.G.E
Acalasia
Calasia
Clicos
-Errores alimentarias -Malforamciones

-Circuns. Ambientales
de aparato
-Aerofagia
digestivo
-Alergia Alimentarias
-Hipertrifia
-Clicos vespertinas
congnita del
Interconsulta de Pediatra y/o Nivel Secundario
34
Vmitos
piloro
-Malformaciones
esofgicas
Esquema # 3:
PROBLEMAS
HEMATOLGICOS
Ictericia:
Sangramiento:
Fisiolgica - Observacin
Patolgica
Sangramiento digestivo
Sangramiento del muon
umbilical
Sitios de punturas previas
Valoracin con el Pediatra del GBT y/o Neonatlogo del Hospital

Peditrico.
35
Esquema # 4:
PROBLEMAS UMBILICALES
Salida de lquido
Humedad mantenida
Ej: Fistulas, persistencia de
conductos fetales
Interconsulta con
Pediatra y Ciruga
Eritema periumbilical y
la secrecin purulenta
Ej: Onfalitis
Retardo en la
cada
Ej: Hipotiroidismo
congnito
Granulograma
umbilical (cura local
con nitrato de Plata
Interconsulta con
Pediatra
PROBLEMAS UMBILICALES
Retardo en la
cada
Eritema
Salida
Granulograma
36
Esquema # 5:
PROBLEMAS DE PIEL Y TEGUMENTOS
Imptigo
Tto. local y/o Tto
Sistmico (con anitbitico)
Celulitis
Mastitis
HOSPITALIZACION
(Neonatologa)
Valorar Ingreso en
el Hogar y/o
Hospital
37
Escabiosis
Tto. Especfico y
medidas higinicas
ASMA BRONQUIAL EN ATENCION PRIMARIA EN NIOS

En Cuba el Asma Bronquial (AB) constituye un problema de salud en todas las edades.
Constituye la afeccin crnica respiratoria ms frecuente en nios y la tercera parte de las
asistencias en busca de ayuda mdica en la Atencin Primaria y en los cuerpos de guardia
de hospitales peditricos, as como ms de la tercera parte de los ingresos en los servicios
de pediatra.
El Asma Bronquial es una afeccin inflamatoria crnica de las vas areas sobre la
que se aaden episodios de exacerbacin o episodios agudos de asma que producen un
aumento de la obstruccin en bronquios. La mayora de las veces dichos episodios son
reversibles total o parcialmente de manera espontnea o sobre todo por medicamentos. La
inflamacin crnica al parecer produce una hiperreactividad bronquial a distintos estmulos
(alrgicos y no alrgicos) que aumentan la obstruccin bronquial preexistente por la
inflamacin. En muchas ocasiones existen antecedentes hereditarios de AB, sobre todo en
los padres (al parecer es ms importante la madre que el padre en este aspecto hereditario).
Cuadro Clnico y Diagnstico:
El AB en el nio se caracteriza por los episodios obstructivos bronquiales recurrentes
expresados por tos y/o dificultad respiratoria, polipnea, opresin torcica, sibilancias,
espiracin prolongada y otros sntomas y signos dependientes del grado de obstruccin
bronquial. Estos episodios tienen una serie de caractersticas que hay que tener en cuentan
para el diagnstico:
1. Son episodios de duracin e intensidad variables de un individuo a otro e inclusive en un
mismo individuo; se producen muchas veces en una misma poca del ao, tienen un
ritmo circaidiano, ocurren o empeoran durante la noche, aveces con el ejercicio, con
infecciones (sobre todo virales) contacto con animales domsticos, caros, colchones,
almohadas, muebles tapizados etc.
2. La tos puede ser la nica manifestacin de AB en el nio, sobre todo la tos nocturna, que
se presentan entre las 3 y 5 AM en la madrugada o al levantarse y que puede despertar
al nio o dificultarle el sueo.
3. Las sibilancias, aunque son una manifestacin de obstruccin bronquial por diversas
causas, no necesariamente asma, son muy frecuentes en los episodios de AB en nios.
La mayor parte de los nios con cuadros de sibilancias a repeticin, sobre todo despus
de los 3 aos de edad, son asmticos.
4. La obstruccin bronquial es variable y reversible sobre todo por broncodilatadores (y
aveces en que la respuesta a estos no es satisfactoria con esteroides tendrn que
utilizarse esteroides, bucales 7 - 14 das.
5. Son cuadros obstructivos en ausencia de otras afecciones que pueden producirlos:
fibrosis qustica, disquinesia ciliar, cardiopatas congnitas o adquiridas (miocarditis),
cuerpo extrao (sobre todo si se acompaa de contraccin rbonquial refleja), deficiencias
inmunolgicas y otras afecciones capaces de producir obstruccin bronquial
generalizada.
El eczema, la rinitis alrgica estacional o perenne y la historia familiar de asma o afecciones
alrgicas familiares se asocian con frecuencia al AB pero no son indicadores
patognomnicos para el diagnstico de asma.
38
DIAGNOSTICO DE UN NIO CON TOS Y/O SIBILANCIAS A REPETICION

SUGIEREN ASMA
SUGIEREN OTROS DIAGNOSTICOS
Los cuadros:
Episodicos
Estacionales
Nocturnos
Con ejercicios
Con exposicin a alergenos u
otros factores
Atopa (APP APF)
Algunos hechos indeterminados o

cuadros:
Desde prximos al nacimiento
Tos hmeda mantenida
Fracaso de crecimiento
Infecciones crnicas:
Pulmonares
Otras
Vmitos o Gags
Signos focales pulmonares o C.V.
Respuesta a TTT Bonc.

FEF y respuesta positiva
Considere una o ms de estas
investigaciones
Posible asma bronquial
Pruebas alerg.
PFR
Determinar severidad y posibles

factores
Causal
Desencadentante
Rx de trax si cuadros moderados a
repeticin o severos
Rx de trax y senos P.N

Elect. Sudor
Mantoux
Pruebas inmunolgicas
Estudios de cilios
Reflujo GE
PFR
Broncoscopa o Bal
TTT Antiasmtico
Resp. favorable
Resultados
Resp. No favorable o
pobre
Asma Bronquial
Tratamiento
Intercrisis
Episodios
Revisar diagnstico o
compliance Antes de
TTT ms enrgico
39
Otros
Diagnsticos
(No AB)
TTT
AB asociada a otros
problemas
TTT
Tratamiento:
Debemos considerarlo dividido en 2 partes:
1. Tratamiento intercrisis, entre los episodios o a largo plazo, tambin llamado de sostn.
(el ms importante y fundamental que se realice en la Atencin Primaria).
2. Tratamiento de las crisis o episodios de exacerbacin del AB.
Tratamiento intercrisis o a largo plazo:
Debe ser individualizado, segn la edad del paciente, segn la severidad del AB, teniendo
en cuenta el costo / beneficio / efectos colaterales de los medicamentos a utilizar, segn el
estado sociocultural del paciente y la familia y segn facilidades que se tengan, es
importante clasificar al nio en alguno de los 4 grados (cuadro # 2) o pasos de la
clasificacin de la severidad del Asma Bronquial recomendada por la Comisin Nacional de
Asma del MINSAP y tomando del consenso internacional del Asma Bronquial. Se debe de
pasar a las hojas que siguen tomado de Malka, S. En el Proyecto Latinoamericano para
Asma Bronquial. Gua prctica para el diagnstico, manejo y prevencin del Asma (1999).
El propsito del tratamiento es controlar el asma: (Cuadro # 3):
Sntomas crnicos mnimos (ausentes en condiciones ideales), incluyendo sntomas

nocturnos.
Episodios mnimos (infrecuentes)
Sin visitas a las salas de emergencia
Necesidad mnima de agonistas B2 prn (segn necesidades)
Sin limitaciones en la actividad, incluyendo el ejercicio
Variabilidad de FEM menor del 20 % durante el ejercicio.
FEM normal (o cercano)
Efectos adversos mnimos (o ausentes) de los medicamentos
Nota:
Los pacientes deberan comenzar el tratamiento en el paso ms apropiado a la

severidad inicial de su condicin. Establezca el control a la brevedad posible; luego
reduzca el tratamiento al mnimo indispensable para mantener el control.
Puede ser necesario un curso de rescate con corticosteroides en cualquier momento y

en cualquier paso.
Los pacientes deben evitar o controlar los factores desencadenantes en cada paso.
Cualquier terapia debe incluir la educacin del paciente y evitar factores desencadenantes
(tabaco, caros, irritantes, etc).
40
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD
Paso 4 persistente
SINTOMAS
SINTOMAS NOCTURNOS
Continuos, Actividad Fsica Frecuentes
limitada
Paso 3 moderado persistente Diarios, Usa una agonista B2

diariamente. Los ataques
afectan la actividad fsica
Paso 2 leve persistente
Mayor e igual 1 vez a la
semana pero menor una vez
al da
Paso 1 intermitente
Menor 1 vez a la semana o
asintomtico y FEM normal
entro los ataques
FEM
Menor e igual a 60 % del
estmulo
Variabilidad mayor al 30 %
Mayor 1 vez a la semana
Mayor al 60 % - Menor al 80
% del estimado
Variabilidad mayor del 30 %
Mayor 2 veces al mes
Mayor e igual al 80 % del
estimado
Variabilidad 20 30 %
Menor e igual 2 veces al mes Mayor e igual al 80 % del
estimado.
Variabilidad menor del 20 %
La presencia de una de las caractersticas de severidad, es suficiente para colocar al paciente en dicha categora.
Comisin Nacional de Asma del MINSAP
Variabilidad del FEM = Cifra mx del FEM / da cifra mn del FEM / da x 100 = %
Cifra Mx del FEM / da
41
TRATAMIENTO
Paso 4 severo persistente
Paso 3 Moderado Persistente
Paso 2 Leve Persistente
PREVENTIVO A LARGO PLAZO (ENTRE ALIVIO RPIDO (EPISODIO AGUDO)

EPISODIOS)
Broncodilatador
de
acin
corta
Medicaciones diarias
requerimiento de agonista B2, inhalados
Corticosteroides
inhalados
(dosis
elevada adultos) 800 2 000 mcg oms
para controlar los sntomas.
y nios 800 1000 mcg.
Broncodilatador de accin prolongada:
agonista B2 inhalado de accin
prolongad.
Formoterol, salmeterol; modificadores de
leucotrienos;
teofilina
de
liberacin
sostenida y/o tabletas o jarabe de agonista
B2 de accin prolongada.
Tabletas o jarabe de corticosteroides por
perodos
prolongados,
prednisolona,
prednisona, deflazacort, metilprednisolona.
Broncodilatador
de
accin
corta
Medicaciones diarias:
inhalado. Agonista B2 para el control de
Corticosteroides
inhalados
(dosis
adultos media) 800 2000 mcg y nios
los sntomas, sin exceder de tres a
500 800 mcg.
cuatro veces al da.
Broncodilatador de accin prolongada:
Formoterol, salmeterol especialmente
para el control de los sntomas.
Al acostarse: agonista B2 inhalado de
accin prolongada; modificadores de
leucotrienos;
teofilina
de
liberacin
sostenida o tabletas o jarabe de agonista
B2 de accin prolongada
Medicacin diaria:
Broncodilatador de accin corta. Agonistas
Corticoide inhalado (dosis baja) 200 B2 inhalados para el control de los
42
Paso 1 Intermitente
500 mcg: cromoglicato, nedocromil o sntomas, sin exceder de tres a cuatro

veces al da.
teofilina de liberacin sostenida 0.
Modificadores de leucotrienos
De ser necesario aumente los
corticosteroides inhalados. Si la dosis
actual de corticosteroides inhalados es
de 500 mcg, aumente a 800 mcg o
aada broncodilatador de accin
prolongada.
Teofilina de liberacin sostenida o
tabletas o jarabes de agonistas B2 de
accin prlongada
No necesario
Broncodilatador de accin corta. Control
de los sntomas con agonistas B2
inhalados, pero no ms de una semana.
La intensidad del tratamiento depende
de la severidad del ataque.
Agonista B2 inhalado o cromoglicato,
antes del ejercicio o exposicin al
alergeno.
43
El tratamiento a largo plazo tambin comprender:

1. Educacin del paciente (segn la edad) y los familiares, en particular a los padres
o quienes cuidan al nio. Deben incluirse a los maestros y otro personal en
contacto con el nio en la escuela, crculo infantil o guardera, etc.
2. Evitar factores exacerbantes.
3. Medicamentos continuos o intermitentes. Los primeros entre los episodios y los
segundos de accin rpida o de rescate para utilizar durante los episodios.
4. Apropiado entrenamiento fsico.
5. Inmunoterapia (mal llamada vacunas)
6. Apoyo psicosocial.
7. Otros aspectos incluyendo la orientacin profesional y el tratamiento de las
manifestaciones nasales que cada vez adquieren ms importancia en el manejo
del Asma Bronquial.
Educacin de los padres, la familia y el paciente para mejorar el tratamiento y control
del Asma Bronquial.
En la educacin del Asma Bronquial hay que tener en cuenta:
1. Conocimientos generales
2. Evitar factores desencadenantes
3. Conocer los mediciamentos que se utilicen
4. Conocimiento del manejo de los equipos que tenga que utilizar el paciente.
5. Como reconocer la intensidad del episodio agudo de Asma Bronquial y cuando
se debe buscar ayuda mdica.
Los factores desencadenantes se dividen en:
a)
b)
Alrgicos (o inmunolgicos):
Inhalantes: Acaros en el polvo de la casa
Alergenos de las cucarachas
Animales mascotas
Hongos
Polen
Alimentos
Medicamentos
Otros
No alrgicos (no inmunolgicos)
Fsicos
Irritantes (sobre todo tabaco, Kerosene, perfumes y otras sustancias en
atomizadores o Sprays, pinturas, insecticidas, coccin de alimentos sobre todo
grasas, etc)
Cambios meteorolgicos
Cambios de temperatura
Infecciones, sobre todo virales
Ejercicios
Factores emocionales o psquicos
44
Medidas contra los caros y el polvo de la casa en general
Lave las cortinas, sbanas y fundas una vez a la semana con agua caliente (55
grados C) y squelas al sol o secador caliente.
Introduzca totalmente el colchn y las almohadas en una envoltura cosida o con
cremallera, de un material impermeable al que se aspirar o se le pasar un pao
hmedo diariamente.
Baldear una vez a la semana la habitacin del nio con agua caliente (55 grados
C) y si es posible el resto de la casa o si se puede, utilizar aspiradora. Una vz
baldeada la habitacin sta se secar totalmente y si es posible abrir las
ventanas para que entre el sol.
Las ropas de uso corriente y de la cama no se deben guardar en closets o
escaparates (hongos) y si esto no es posible ponerlas al aire o sol varias horas
antes de utilizarlas.
Eliminar alfombras, cuadros, libros y otros papeles, adornos, flores, cortinas
gruesas, juguetes de peluche, etc de la habitacin del nio.
Los muebles de la habitacin sern plsticos, de madera o hierro y nunca
tapizados.
Nunca utilizar escobas o plumeros en la casa y sobre todo en la habitacin del
nio. Se utilizarn paos hmedos en agua, sin ningn otro producto.
No permitir que el nio duerma, se siente o salte sobre muebles tapizados o
cubiertos por tela.
Las medidas se adecuarn segn las facilidades pero muchas de ellas pueden
tomarse en la mayora de los hogares. Son discutibles el uso de acariciadas o
cido tnico al 3 %.
Alergenos de cucarachas: Evitar grietas en paredes, entradas del exterior e
inserticidas (si se utilizan el nio no debe estar en la habitacin o dormir en ella
por uno o ms das segn las instrucciones del producto). Mantenga los
alimentos cubiertos y evitar que caigan en el suelo. Limpiar frecuentemente la
habitacin como se recomend antes.
Humo del tabaco y otros irritantes: No fumar en la casa los familiares; recordar
que las partculas pueden quedar adheridos a las paredes por horas a pesar de
que est bien aereada la habitacin. Evtese el uso de kerosene y otros irritantes
como inserticidas, aerosoles de perfumes o no Sprays, pinturas, etc. El nio no
debe estar en la cocina y menos cerca de ella cuando se frien aceites y grasas
de cocinar. Las cocinas deben de tener puertas y los bordes rellenarlos con papel
o paos para evitar escapes hacia la casa.
Animales mascotas: Como gatos, perros, roedores, aves.
En la casa de un nio asmtico no deben haber animales y si ya existen sacarlos de

la caso y no permitir que entren sobre todo en el dormitorio. Evitar que el nio juegue
con ellos.
Mohos: Reduzca la humedad del hogar, evite vaporizaciones y si se utilizan la

habitacin ser secada y expuesta al aire y al sol. Algunos recomiendan utilizar
leja en baos y closets o escaparates.
45
Polen y mohos exteriores: De ser posible cierre las ventanas y evite contacto con
el exterior en las pocas en que es elevada su concentracin en el aire. Evite que
el nio corra sobre el csped o debajo de las plantas si se comprueba que es
alrgico a estos factores. Evitar vegetacin tupida alrededor de la casa.
Medicamentos: La aspirina (sobre todo en adultos) y los antiinflamatorios no
esteroideos pueden causar Asma Bronquial. Evitar el uso de bloqueadores B
adrenrgicos (propanolol) inclusive en gotas oculares.
Ejercicios: No evitarlos. Controlar el Asma Bronquial y/o utilizar B agonistas 5 - 30
minutos antes de los ejercicios. Tambin son importantes ejercicios de
calentamiento progresivos antes de la prctica de algn deporte.
Las medidas anteriores se tomarn por pasos comenzando contra los caros e
irritantes o cualquier factor clnicamente sospechoso de producir asma en el
paciente. Lo ideal es que al cabo de un tiempo los familiares (y el paciente cuando
tenga edad suficiente) las comprendan y las incorporen a su forma de vida. Es
imposible evitar todos los factores (como por ejemplo los cambios meteorolgicos)
pero los fundamentales deben tenerse en cuenta.
Conocimiento de los medicamentos utilizados:
Los primeros son antihistamnicos de accin duradera, el cromoglicato disdico, el
nedocromilk, los esteroides inhalados, B agonistas de accin prolongada, teofilina de
liberacin mantenida, los antileucotrienos y otros actualmente en estudio.
Los segundos son los agonistas Beta 2 adrenrgicos (salbutamol o terbutalina), la
epinefrina al 1 x 1000 en solucin acuosa, el bromuro de ipatropio, los esteroides
(bucales o ms reramente parenterales) u otras drogas todava en estudio.
De los utilizados en cada paciente, el equipo mdico le proporcionar a este o a los
familiares por escrito las dosis a utilizar, vas de administracin, efectos colaterales
y resultados (despus de discutirlos verbalmente).
En las consultas siguientes se preguntar sobre su uso, dificultades encontradas,
efectos colaterales, temores sobre su utilizacin y cuantos otros aspectos se
pregunten o presenten. Uno de los problemas mayores del Asma Bronquial es la
subutilizacin en tiempo o dosis de medicamentos o ms raramente su exceso de
utilizacin por no conocimiento, temores, deficiencias socioculturales, familiars
disfuncionales o problemas psiquitricos. Siempre se enfatizar que los
medicamentos no se suprimirn, ni se disminuirn o aumentarn las dosis sin una
indicacin mdica (sobre todo los medicamentos antiinflamatorios de uso mantenido
o los Beta 2 agonistas). El uso de ms de un frasco mensual de IDP. (Inhalador de
dosis priorizada) de un Beta 2 agonista indica un AB no controlada y por lo tanto un
peligro para el paciente.
46
Conocimiento del manejo de algunos equipos sencillos:

Aqu tendremos en cuenta que los broncodilatadores y los esteroides inhalados se
presentan en inhaladores dosificadores presurizados (IDP o MDI), inhaladores
dosificadores activados por la respiracin, inhaladores de polvo seco y
nebulizadores. El equipo mdico ensear a utilizar correctamente el aparato que se
escoja y se pedir que el medicamento se lleve a cada consulta comprobando su
correcta utilizacin. El no hacer esto es una de las causas ms frecuentes de fracaso
de un medicamento.
Para los equipos inhaladores dosificadores presurizados se recomienda en la
mayora de los pacientes el uso de espaciadores o aerocmaras o inhalocmaras.
Existen comerciales de plstico, prefirindose los de mayor volumen (500 cc o ms)
cuando hay dificultades en la tcnica inhalatoria.
Se pueden hacer de manera casera utilizando un frasco plstico de entre 200 a 500
cc de volumen que son originalmente de refrescos omedicamentos abrindosele un
orificio en la base por donde se penetrar la boquilla del inhalador (IDP o MDI) y el
nio pondr sus labios alrededor del orificio prominente del otro extremo. En nios
pequeos se utilizar un vaso plstico de 125 250 ml en cuya base se abre un
orificio para el IDP y el otro extremo e aplicar alrededor de la boca y la nariz.
La tcnica ms recomendada es:
Agitar el aparato de IDP )o MDI, abreviatura en ingls de Metered Dosage
Inhalator) durante 10 o ms segundos.
Colocar el aparato en la parte posterior del espaciador a travs del orificio que
este tiene.
El paciente har una espiracin lenta y prolongada seguida de apnea.
Colocar la boquilla del espaciador dentro de la boca del paciente, con los labios
bien apretados sobre la boquilla, rodendola.
Accionar (puff) el aparato IDP e inmediatamente el paciente comenzar una
inhalacin lenta y progresiva por la boca con una duracin de 3 a 5 segundos.
Al final de la inspiracin cuando los pulmones estn totalemente llenos de aire
(trax expendido al mximo) el paciente har una apnea de 5 a 10 segundos.
Despus seguir espirando e inspirando por la boca a travs de la boquilla(ms
de 10 veces). Se tratar que las respiraciones sean normales. En ningn
momento se respirar por la nariz. No morder nunca la boquilla con los dientes ni
la lengua obstruir el orificio de la boquilla.
Se retirar el espaciador. El paciente se enjuagar la boca con agua hervida
varias veces.
Si se usa ms de una aplicacin se separarn entre s por un intervalo de 1 a 5
minutos.
El paciente estar de pie durante la maniobra o si no se puede, sentado con la
columna vertebral erecta.
En nios pequeos se obviarn las apneas y respirar a travs de una careta
que cubra la nariz y boca. Si ya coopera respirando por la boca se comprimirn
47
suavemente los orificios nasales. La respiracin a travs del espaciador durar

de 20 a 30 segundos y si hay que usar ms de una dosis se separarn entre s
cada una por 1 a 5 minutos.
Es importante cumplir los pasos anteriores para evitar errores en el caso del
medicamento.
Servir para clasificar la severidad del AB junto con diversas manifestaciones
clnicas (ver cuadro de clasificacin de la severidad del AB)
Como reconocer la intensidad del episodio agudo? Cuando buscar ayuda
mdica?
Constituye un aspecto importante y difcil que se debe ensear a los familiares y
pacientes.
Si se usa el medidor del FEM: Se utilizar el esquema expuesto en el epgrafe
anterior comenzando el tratamiento con broncodilatadores segn lo indicado por
escrito por el mdico. Si las cifras son compatibles con un episodio moderado
debe de ponerse en contacto con el equipo mdico mientras hace el tratamiento,
y si el FEM es igual o inferior al 50 % debe de ir rpidamente al servicio de
urgencias de Atencin Primaria. Pero independientemente de las cifras que
determine el FEM la sensacin de malestar, pnico o ansiedad o dificultad
respiratoria apreciable indica que el paciente debe buscar ayuda mdica
inmediata.
Si no se usa el medidor del FEM: (por la edad o por carecer del equipo) entonces
depender del grado sociocultural o de la educacin de los pacientes y
familiares. Si no estamos seguros de un buen grado sociocultural o de su
educacin deben de buscar ayuda inmediata en la Atencin Primaria o en el
Departamento de urgencias del Policlnico u Hospital. Si es un paciente o familia
entrenada y con un buen grado sociocultural al comienzo del episodio (tos,
polipnea ligera, tiraje bajo, poca dificultad respiratoria) se comenzar en la casa
el tratamiento escrito indicado por el mdico previamente y despus se buscar
la ayuda de la Atencin Primaria. La polipnea intensa o moderada, el tiraje alto, la
intranquilidad, alteraciones del habla o llanto, las sibilancias audibles por boca,
indican que se debe buscar ayuda mdica.
La aparicin de un cuadro de asma o que no mejore a la media hora de
aplicadas 3 dosis de broncodilatadores o los sntomas vuelven a aparecer
antes de las 4 horas de tratamiento indican que se debe buscar ayuda mdica.
Inmunoterapia: Aspecto muy debatido actualmente. La inmunoterapia parece tener
efectividad en pacientes con AB y ritinitis, en alrgenos de caros, algunos hongos o
polen y en asmticos ligeros o moderados. La duracin, dosis y via de
administracin sern determinados por el alergista aunque las reuniones de
consenso en Amrica y Europa parecen no recomendar la va sublingual o bucal y
sealan la no utilidad del uso de extractos alimentarios.
48
Tratamiento de los episodios agudos o exacerbaciones del Asma Bronquial.
El primer paso consistir en determinar la severidad del episodio teniendo en

cuenta la Clasificacin de la severidad de los episodios en ligero, moderado o
severo, tomada de la Gua prctica para el diagnstico, manejo y prevencin del
asma.
El segundo paso lo constituir el tratamiento segn la severidad del episodio y
que se resumir de la siguiente manera: (las dosis de los medicamentos, vas de
administracin y secuencia en Adendum 2).
a) Episodios ligeros: Comenzar con un medicamento Beta 2 agonista
(generalmente salbutamol) por va bucal, por inhalador dosificador
presurizado (IDP o MDI) con espaciador o por medio de un nebulizador
conoxgeno o aire comprimido a 8 -8 1 minuto hasta 3 dosis separadas por 20
minutos cada una. Si no se tiene broncodilatador Beta 2 agonista se utilizar
epinefrina en solucin acuosa al 1 x 1000 por va subcutnea.
Hidratacin bucal
Evitar factores agravantes (alrgicos o no)
Antitrmicos si fiebre. Nunca usar antibacterianos de rutina
Tranquilizar, aminorando la ansiedad de los padres. Intercambiar criterios
con los familiares y pacientes.
Nunca sedantes, sulfato de magnesio parenteral, expectorantes o
mucolticos (como la N-acetil cisteina que puede producir broncoespasmo
por inhalacin), ni fisioterapia respiratoria, ni otras medidas no
cientficamente comprobadas y que pueden hasta ser perjudiciales.
Generalmente no es necesario el ingreso si evolucionan
satisfactoriamente, excepto por causas geogrficas o familiares.
Cuando mejora el paciente se enviar a su casa con tratamiento escrito
por 1 a 2 das y que vuelca a la Atencin Primaria para examinarlo de
nuevo y determinar la continuacin del tratamiento del episodio o
continuar el tratamiento intercrisis (a largo plazo) si lo tena previamente.
La teofilina por via bucal pudiera utilizarse como broncodilatador en ausencia de

otros o para continuar el tratamiento en la casa si el nio no est entrenado en el
uso de Beta 2 agonistas en IDP o MDI con espaciadores. Recordar que existen una
serie de situaciones o medicamentos que pueden alterar la concentracin de la
teofilina en sangre. Citamos algunos a continuacin:
Se aumenta la concentracin en sangre de teofilina (peligro de intoxicacin) cuando
esta se usa con:
1. Dieta excesiva en grasas o en carbohidratos
2. Fiebre de ms de 12 a 24 horas
3. Hipoxia
4. Insuficiencia cardaca, cirrosis heptica
5. Abuso de caf, t, refrescos de cola y chocolate (efectos aditivos)
6. Eritromicina y otros macrlodos como claritromicina, azitromicina, TAO (triacetil
oleandomicina)
7. Quinolonas (como la ciprofloxacina)
49
8. Cimetidina
Disminuyen la concentracin de teofilina en sangre (posible disminucin de la
accin de la teofilina) cuando se administra con:
1. Dietas ricas en protenas
2. Tabaco (en puros, cigarrillos, pipa) o fumador pasivo.
3. Fenobarbital
4. Difenilhidantoina
5. Carbamazepina
6. Rifampicina
Lo ideal sera dosificar los niveles en sangre de teofilina (niveles teraputicos entre 5
y 15 mcg/ml) y ajustar la dosis de acuerdo con la concentracin en sangre.
Efectos adversos de la teofilina: Anorexia, nuseas, vmitos, insomnio, irritabilidad,
taquicardia, taquiarritmias, hematemesis, convulsiones, muerte. Es importante
cuando se administran las xantinas mantener un nivel correcto de hidratacin y una
buena diuresis. La administracin de rutina de Beta 2 agonistas y teofilina bucal o
aminofilina endovenosa, simultaneamente, no se recomienda actualmente. La
administracin por va rectal en forma de supositorios o por microenemas no se
recomienda y est prohibido en algunos pases por el riesgo de toxicidad.
b) Episodios moderados:
Administrar oxgeno durante 10 a 20 minutos por mscara (6 -8 1/minuto) o
tenedor nasal (entre 1 - 4 1/minuto respectivamente segn la edad: lactantes,
pre-escolares, escolares, adolescentes). Se puede aumentar el flujo si cianosis
(episodios severos).
Beta 2 agonistas (casi siempre salbutamol) por nebulizaciones con flujo de
oxgeno de 8 - 10 1/minuto o con equipos de IDP o MDI con espaciador. Si no
hay este medicamento utilizar epinefrina subcutnea hasta 3 dosis.
Hidratacin bucal
Evitar factores agravantes (alrgicos o no)
Hay quienes recomiendan usar prednisona o prednisolona bucal si no mejora en
una hora pero la mayora lo recomiendan siempre durante 3 a 10 das, sin reducir
progresivamente la dosis. (no utilizar esteroides por va parenteral de rutina).
No antibacterianos
Antitrmicos, si fiebre
Hay quienes utilizan aminofilina endovenosa si no hay mejora a las 4 horas, la
mayora no la recomiendan.
Hay quienes agregan bromuro de ipatropio a cada dosis de salbutamol.
Evitar ansiedad familiar y del paciente. Adoptar una actitud tranquila
A la tercera dosis de los broncodilatadores de comienzo, si no hay mejora o si
hay antecedentes de cuadros severos u otros factores de peligro ingresar al nio.
Al mejorar se da alta a su casa con tratamiento por escrito y se cita a las 24 - 48
horas y despus posteriormente segn evolucin.
No fisioterapia durante el episodio agudo
50
Continuar el tratamiento intercrisis en la casa cuando mejore el episodio. Si est

con inmunoterapia no se continuar esta hasta 7 - 14 das despus de
desaparecido el cuadro y en la consulta del Alergista teniendo en mano
medicamentos para uso en caso de reacciones.
Rectificar el tratamiento intercrisis si necesario.
c) Episodios severos:
Enviarlos al hospital para su ingreso siempre administrndole oxgeno en el
Policlnico o Cuerpo de Guardia hasta que se ingrese. Si es posible se le
administrar la primera dosis de esteroides preferiblemente bucal.
Hasta que el paciente sea ingresado se mantendr el tratamiento anteriormente
indicado agregndose hasta 3 dosis de Beta 2 agonistas en nebulizacin cada 30
minutos. Si se demora el traslado se podr repetir una cuarta dosis a la hora de
la tercera.
51
ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO EN LA ATENCION PRIMARIA DE EPISODIOS

DE EXACERBACION DEL ASMA BRONQUIAL
Determine severidad segn la clasificacin anteriormente presentada
(los episodios severos se enviarn rpidamente al hospital
administrndole previamente oxgeno y Beta 2 agonistas por nebulizacin.
Inicie tratamiento con salbutamol por IDP (MDI) con espaciador
(2 puffs cada 20 minutos) o por nebulizador (una dosis cada 20 minutos)
hasta 3 dosis. En episodios moderados o severos comenzar antes con
oxgeno por 10 a 20 minutos y entre las dosis de salbutamol.
Evale 10 minutos despus de la tercera dosis de salbutamol.
Respuesta buena
No polipnea
No sibilancias o escasas
No dificultad respiratoria
Mantiene la respuesta al
salbutamol 4 horas
Habla o llanto normal
Sensorio normal
Murmullo vesicular audible
Respuesta incompleta
Mejora polipnea
Sibilancias disminuyen
Disminuye dificultad
respiratoria
No mantiene respuesta al
salbutamol a las 4 h
aunque hay cierta
mejora.
Habla o llanto normal
Sensorio normal pero
algo irritable
Murmullo vesicular
audible
Contine tratamiento en la
casa con broncodilatadores
por 24-48 H (salbutamol por
IDP (MDI= c/6 H o teofilina
Bucal c/8 H.
Agregue prednisona
bucal. Contine
Salbutamol y oxgeno
Que vuelva para planificar Tto.

Ulterior en 24 - 48 H.
Posible remisin al
Hospital sobre todo
Si hay factores de
Peligrosidad.
Pobre respuesta
No mejora de la
polipnea
Persisten sibilancias
No disminuye la
dificultad respirat.
Reaparecen sntomas y
signos mejorados antes
de las 4 h del
salbutamol.
Habla o llanto anormal
Persiste tiraje alto
Sensorio no normal
Murmullo vesicular
disminuido.
Envielo rpidamente al
Hospital. Hasta que se
haga el traslado:
-Mantengalo con O2
permanente.
-Inicie esteroide bucal
-Mantenga salbutamol
cada 1 H.
Cualquiera que sea la severidad del asma segn la clasificacin del consenso el
asmtico puede presentar un episodio de cualquier intensidad.
52
Hay asmticos que tienen episodios severos muy aislados pero estn totalmente
normales entre las crisis, son llamados asmticos lbiles que en pocas horas pasan de
un cuadro leve a uno severo. Estos pacientes ya conocidos en la Atencin Primaria, se
debern enviar al hospital aunque aparentemente no tengan un episodio moderado o
severo al llegar a la Atencin Primaria.
Un paciente puede tener un pronstico adverso y hasta con riesgo para la vida
cuando:
Est con tratamiento con esteroides sistmicos ( aveces inhalados) de manera
mantenida o que lo han suspendido entre 6 meses y 1 ao antes del episodio.
Hospitalizaciones repetidas y justificadas en el ao anterior.
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en donde necesit medidas extremas,
por insuficiencia respiratoria, en el ao anterior.
Asmticos lbiles
Visitas repetidas a los Depratamentos de Urgencias durante el episodio actual.
No cumple adecuadamente el tratqamiento intercrisis o a largo plazo.
Enfermedades psiquitricas o problemas psicosociales de la familia o el paciente.
No respuesta adecuada a los medicamentos en el episodio actual o uso inadecuado (por
defecto o por exceso) de los medicamentos.
El paciente o la familia no reconocer la existencia de sntomas y signos moderados o
severos y no buscan ayuda mdica.
Cuando un asmtico no evoluciona bien es debido a uno de estos factores:

a) No cumplimiento adecuado del tratamiento. Se considera la causa ms frecuente de una
evolucin no favorable y debe de investigarse reiteradamente.
b) Existen factores agravantes: Contactos mantenidos con alergenos o no y que no pueden
eliminarse, o dosis insuficientes de los medicamentos indicados por el mdico.
c) Existen complicaciones: Atelectasias, infecciones, reflujo gastroesofgico, aire extra
alveolar (episodios agudos).
d) No es un asmtico: Presenta otra condicin ( que puede coexistir o no con asma):
fibrosis qustica, reflujo gastroesofgico, sinusitis o rinitis alrgica no tratada, dficit
inmunolgico, disquinesia ciliar, cardiopatas congnitas o adquiridas, malformaciones
del sistema respiratorio, etc.
53
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)

Las infecciones
respiratorias agudas (IRA) son aquellas que afectan primaria y
fundamentalmente a diversas partes del sistema respiratorio, duran poco tiempo,
generalmente menos de 4 semanas, si no se complican. Son producidas fundamentalmente
por virus (80 %), en menor proporcin por bacterias y ms raramente por otros
microorganismos. Se clasifican desde el punto de vista clnico en Infecciones Respiratorias
Altas (IRAA) e Infecciones Respiratorias Bajas (IRAB), complicadas o no (vease el cuadro
1). Las altas son aquellas que afectan principalmente a aquellos segmentos del sistema
respiratorio situados por encima de la epiglotis (nasofaringe u faringe), mientras que las IRA
bajas afectan la epiglotis o estructuras situadas por debajo de la misma.
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRA)
IRA ALTAS
NO COMPLICADAS
COMPLICADAS
-Rinofaringitis Aguda
-Faringoamigdalitis con ulceraciones o vesiculas
-Faringoamigdalitis con exudados o
membranas
-Adenitis
-Otitis Media
-Sinusitis
-Absceso periamigdalino
y retrofaringeo
IRA BAJAS
NO COMPLICADAS
COMPLICADAS
-CRUP infecciosos
*Laringitis espasmdica
*Epiglotitis
*Laringitis (L)
*Laringotraqueitis (LT)
*Laringotraqueobronquitis (LTB)
-Bronquitis y traqueobronquitis aguda
-Neumonas
*Neumona Lobar
*Bronconeumona
*Neumona intersticial
-Bronquiolitis
-Atelectasa
-Empiema
-Abceso pulmonar
-Mediastinitis
-Pericarditis
-Neumotorax
-Edema Pulmonar
-Traqueitis bacteriana
54
CUADRO DE DECISIONES FRENTE A UNA INFECCION RESPIRATORIA AGUDA (IRA)

NO COMPLICADA
Primer paso general:
1. En un paciente con IRA (estornudos, secrecin o tupicin nasal, tos, etc) el

primer gran paso ser determinar la existencia o no de:
Polipnea (segn edad)
Tiraje
Tos (manifiesta, que llama la atencin o ninguna o poco tos que sera
infrecuente, espordica y habitualmente seca)
1.1 Si no hay polipnea, ni tiraje y/o tos manifiesta, debe ser en ese momento una IRA
alta (ver segundo paso ms adelante).
1.2 Si hay polipnea y/o tiraje y/o tos manifiesta o ms de uno de los anteriores
signos, debe ser una IRA baja (de aqu pasar al tercer paso).
Segundo paso general:
2. Cuando en el primer paso se haya diagnosticado como IRA alta se proceder al
exmen fsico del paciente comenzando por el sistema respiratorio y examinando
bien la orofaringe, y de acuerdo con los hallazgos encontrados en ella y otros
datos, se clasificar la IRA alta en alguno de los 3 sndromes que contiene la
clasificacin anatomoclnica.
a) Rinofaringitis infecciosa aguda
b) Faringoamigdalitis con exulceraciones, vesculas o nodulaciones.
c) Faringoamigdalitis con exudados o membranas (comunmente referidas como
amigdalitis supuradas agudas o con placas).
Entonces:
Si la afeccin es clasificada como de los 2 primeros sndromes (a,b) se proceder
a su tratamiento segn las pautas que se pueden ver en la parte baja de cada
sndrome, en el cuadro de decisiones adjunto.
Si la afeccin es clasificada como faringoamigdalitis con exudados ( c ) se
proceder de acuerdo con el cuadro clnico a clasificarla en uno de los dos
siguientes subgrupos:
C1: De posible causa estreptoccica (en Cuba no tenemos difteria)
C2: De posible causa no estreptoccica, casi siempre viral, aunque en nios
mayores de 6 u 8 aos pudiera ser producida por Mycoplasmas, para lo cual se
necesitaran exmenes complementarios o datos epidemiolgicos.
Una vez clasificada la IRA alta con exudados en uno de los subgrupos (C1 C2) se
proceder a su tratamiento. O sea, para las IRA altas no complicadas tendramos
varios pasos a seguir:
55
IRA alta
1er paso
2do paso
EF sobre todo de la
orofaringe
Segn cuadro clnico
Clasificar
Rinofaringitis
Infecciosa
Aguda (a)
Faringoamigdalitis
con vesculas,
ulceraciones o
Nodulaciones (b)
Faringoamigdalitis
con exudados o
membranas (c)
Cuadro Clnico
Subgrupo
Tratamiento
(TTT)
C1
TTT
TTT
TTT
C2
TTT
Tercer paso general:

3. Si en el primer paso determinamos que se trata de una IRA baja el prximo paso sera.
Establecer:
3.1 Si hay ronquera y/o tos perruna y/o estridor, o ms de uno de estos sntomas y signos,
plantendose un crup infeccioso.
3.2 Si no hay ronquera, ni tos perruna, ni estridor, no es un crup infeccioso y habra que
determinar si el cuadro es de una bronquitis aguda o de una neumona.
56
IRA
IRA
Alta
Polipnea
Tiraje
Tos manifiesta
IRA
baja
Crup infeccioso
ronquera
Tos perruna
Estridor
L.E.A
Epiglotitis
Bronquitis
Aguda
L
LT
LTB
No crup
Neumona
3.1 Si se plantea un crup infeccioso de acuerdo con las manifestaciones clnicas se incluir
al paciente como portador de una de las tres grandes entidades que comprenden los
crup infecciosos agudos:
a) Laringitis espeasmdica aguda (L.E.A)
b) Epiglotitis
c) Laringitis (L), Laringotraqueitis (LT) o Laringotraqueobronquitis (LTB).
Una vez incluido el paciente como portador de uno de estos 3 cuadros (a, b, c) se
procedera a la conducta a seguir.
Si se sospecha una epiglotitis (b) no se haga exmen fsico y mucho menos ninguna
otra medida; hay que enviar al nio al hospital, sentado en el regazo de la madre o
cargado vertical, nunca horizontal; nunca se tratar de ver la epiglotis por detrs de la
base de la lengua deprimida con un depresor, esptula, etc, pues puede provocar una
apnea, seguida de paro cardiorespiratorio con muerte o secuela neurolgica.
La epiglotitis es una urgencia respiratoria como lo pueden ser otros crup, que sern
enviados al hospital si hay varios de estos signos de obstruccin:
Estridor que aumenta

Polipnea que aumenta
Tiraje que se presenta o aumenta
Taquicardia progresiva
Disminucin del murmullo vesicular
Babeo
Alteraciones del sensorio: irritabilidad progresiva, depresin e irritabilidad intermitentes,
depresin del sensorio con poca o ninguna respuesta a estmulos (esto ltimo como
signo de paro inminente)
Midriasis bilateral
Nunca esperar la aparicin de cianosis o de insuficiencia cardaca (signos de gravedad
extrema)
57
3.2 Si no se plantea crup infeccioso en un paciente con polipnea y/o tiraje y/o tos
manifiesta (pero no perruna) entonces tendremos que plantear:
a) Bronquitis aguda: paciente sin polipnea, sin tiraje, pero con tos manifiesta (al
principio seca y despus hmeda) adems sntomas y signos que se encuentran
resumidos en el cuadro adjunto.
b) Neumona: paciente habitualmente con tos, con polipnea, con o sin tiraje (cuando
hay polipnea y tiraje mayor es la intensidad del cuadro), teniendo el cuadro las
distintas manifestaciones clnicas de las neumonas, se agrupar el paciente en una
de estas 3 entidades:
Bl: Bronquiolitis del lactante y nio pequeo (que no es una verdadera neumona
pero se incluye aqu para facilidad de diagnstico)
B2: Neumona lobar.
B3: Bronconeumona
IRA
IRA baja
Polipnea y/o
Tiraje y/o tos
manifiesta, o ms
de uno de los
anteriores.
3er paso
crup
si
Crup
(clasificar) infeccioso
Infeccioso
1er paso
general
ronquera, tos
perruna estridor
cuadro clnico
Laring.
Espasm.
Aguda
no crup
descartar por
cuadro clnico
Epiglotitis L
LT
LTB
Bronquitis
aguda
Neumona
Cuadro clnico
b1 b2
Tto.
TTT
Enviar Hosp
TTT
TTT
b3
TTT TTT TTT
A todo lo anterior hay que agregar:

1. Que el cuadro de decisiones no tiene valor para los primeros 2 meses de vida, sobre
todo en lo referente a las neumonas o bronconeumonias.
2. Que el cuadro de decisiones no sustituya al juicio clnico del mdico frente a cada
paciente.
3. Que hay veces tiene que modificarse el concepto de ingreso y tratamiento (ver parte
baja del cuadro adjunto).
4. Que no todas las bronquiolitis necesitan ingreso, es ms, durante una epidemia o brote
de bronquiolitis la mayora de los pacientes pueden tratarse ingresados en el hogar,
siendo evolucionados varias veces cada 24 horas e interconsultas con el pediatra del
GBT.
5. Que pacientes peditricos mayores de 2 aos con una neumona lobar o segmentaria,
con polipnea ligera o moderada, sin tiraje, no necesitan ser ingresados y pueden tratarse
58
en su domicilio, teniendo en cuenta que no tengan estado txico- infeccioso, con

penicilina, y deben ser seguidos por el mdico de familia por lo menos 2 veces al da.
6. Que neumonas o bronconeumonas en nios mayores de 2 aos de edad, despus de
ingresados pocos das y haber mejorado el cuadro clnico, pueden continuar el
tratamiento en su casa segn acuerdo Mdico de Familia - Hospital.
7. En menores de un ao de edad debe tenerse en cuenta que una bronconeumona se
ingresar siempre, sobre todo si hay polipnea y tiraje, o cuando existan factores
agravantes o sntomas y signos que coinciden con una afeccin de pronstico grave
planteados por la AIEPI (OPS/OMS, UNICEF): Alteraciones del sensorio, vmitos
mantenidos, no ingestin de lquidos, convulsiones aunque sean referidas.
CUADRO DE DECISIONES DE LA OPS/OMS Y UNICEF

La OPS/OMS recomiendan una manera de actuar y un tratamiento estndar para las
IRA, y segn la edad hay 2 grandes cuadros de decisiones:
Menores de 2 meses de edad
De 2 meses a 4 aos de edad.
En la pgina siguiente se adjuntan grficos tomados de la OPS correlacionados con
los cuadros de la clasificacin anatomoclnica utilizada en Cuba. Es vlido sealar
que en algunos aspectos no se ajustan a nuestro Sistema de Salud ya que estn
dirigidas fundamentalmente a pases Subdesarrollados de Latinoamrica.
59
Cuadro 1:
Manejo de neumona y sepsis en lactantes menores de 2 meses.
El nio presenta signos de peligro?
En el nio sin signos de peligro: Tiene neumona el nio

Frecuencia respiratoria igual o mayor a
60 resp/min.
Tiraje moderado o severo.
No polipnea (frecuencia respiratoria

menor de 60 resp/min. No hay otros
signos de neumona o sepsis.
NEUMONIA SEVERA
Referir urgentemente al hospital para
tratamiento con antibitico parenteral e
ingreso si presenta alguno de los signos
anteriores.
Si la referencia no es posible:
Administrar antibitico oral y controlar
de cerca.
Dar instrucciones a la madre para que
de atencin domiciliaria.
Mantener al beb caliente
Amamantar con frecuencia
BRONCONEUMINIA, BRONQUIOLITIS
BRONCONEUMONIA, BRONQUIOLITIS,
PUEDE TENER: SEOTICEMIA Y/O NEUMONIA LOBAR (rara)
MENINGITIS.
NO HAY NEUMONIA O SEVERO

Dar instrucciones a la madre para que de
atencin domiciliaria:
Mantener al beb caliente, amamantar
con frecuencia, despejar la nariz si
infiere con la alimentacin, estar alerta
de otros signos de enfermedad.
Pedir a la madre que regrese si:
La enfermedad empeora
La respiracin es difcil
La alimentacin se convierte en un
problema.
IRA ALTA
BRONQUITIS AGUDA
Ha dejado de alimentarse bien

Convulsiones
Somnolencia anormal o dificultad para
despertarse
Estridor o sibilancia.
Fiebre o se palpa fro (hipotermia,
temperatura axilar menor de 35,5
grados C.
ENFERMEDAD MUY SEVERA
Referir urgentemente, abrigado para
antibiticos por inyeccin e ingreso si
presenta alguno de los signos anteriores.
60
Cuadro 2:
Grfico para un nio de 2 meses a 4 aos con tos o dificultad para respirar segn OPS/OMS
Cuente la
frecuencia
respiratoria,
reptala si es
rpida
Hay algn signo de

peligro?
No puede beber
Ataques, con
convulsiones
Dificultad para
despertar
Desnutricin grave
Vmitos
Hay algn signo de

neumona grave?
Polipnea y Tiraje
NO
Hay algn otro

signo de
neumona?
NO
POLIPNEA
NO
Hay otros
problemas?
Fiebre o
antecedentes
de fiebre.
Tos crnica
por ms de 30
das.
mantenidos
SI
ENFERMEDAD MUY
GRAVE
Refiralo
urgentemente al
hospital abrigado.
Administre la
primera dosis de
SI
SI
NEUMONIA GRAVE
Refiralo
urgentemente al
hospital
Administre la
primera dosis de
antibitico
NEUMONIA
Si no se remite:
Ensee a los padres a
administrar los
antibiticos
Ensee a los padres la
asistencia domiciliaria.
Visite al nio a diario o
pidale a los padres que
lo traigan a diario.
BRONCONEUMONIA
NEUMONIA LOBAR
BRONQUIOLITIS
DEL LACTANTE
61
El nio no tiene
neumona
solamente tos
resfriado
Ensee a los
padres la
asistencia
domiciliaria.
Tto.
Sintomtico
Refiralo si la
tos ha durado
ms de 30
das
BRONCONEUMONIA
NEUMONIA NO
SEVERA
antibitico
BRONCONEUMONIA,
NEUMONIA LOBAR
CON SEPTICEMIA
MENINGITIS
SI
IRA ALTA
BRONQUITIS
AGUDA
En las IRAA habitualmente no existe polipnea, tiraje, ni tos, o si esta ltima aparece es
escasa, habitualmente seca. En un nio pequeo con obstruccin nasal es importante
puede haber polipnea ligera y tiraje bajo discreto. La tos puede ser escasa e infrecuente por
irritacin debido a la secrecin nasal que desciende por el cavum. El exmen fsico de la
orofaringe nos permite diferencias las IRAA no complicadas.
RINOFARINGITIS INFECCIOSA AGUDA (Catarro comn)
Es la infeccin ms frecuente en nios. Los nios tienen de tres a seis infecciones por ao,
pero algunos tienen un nmero mayor, especialmente los menores de 5 aos.
Agentes que la producen: Virus: Rinovirus (ms de 1/3 de los resfriados)
Coronavirus (10 %)
Sincitial respiratorio
Parainfluenza, otros
Manifestaciones clnicas:
La fiebre est generalmente presente al inicio de la infeccin, en los nios de tres meses a 3
aos. Los lactantes ms pequeos suelen estar afebriles y los nios mayores pueden
presentar febrcula. La fase febril dura desde pocas horas a das.
Las manifestaciones clnicas varan con la edad.
En los lactantes de ms de tres meses adems de la fiebre de comienzo sbito (39 - 40
grados C) tienen irritabilidad y estornudos. Hay secrecin y obstruccin nasal que interfieren
con la alimentacin y pueden aparecer tiraje y polipnea ligeros, por la obstruccin nasal.
Puede aparecer fiebre o no.
En los nios mayores, la sequedad e irritacin de la nariz y a veces de la faringe son los
sntomas iniciales, seguidos de estornudos, escalofros, dolores musculares y secrecin
nasal acuosa, que despus se hace mucupurulenta y hasta purulenta. Pueden aparecer
malestar y anorexia. Puede o no haber fiebre.
La corofaringe est roja. Existen adenopatas cervicales pequeas o medianas no
dolorosas. La fase aguda dura de 4 a 10 das.
Diagnstico: Es fundamentalmente clnico
Tratamiento: En la casa.
1. Medidas generales:
1.1 Dieta: No se debe obligar al nio a comer, reforzarle la dieta (dar una alimentacin
nutritiva, en pequeas cantidades y ms frecuentemente), continuar con la lactancia
materna y no suspender esta, inclusive ofrecerla ms a menudo. En general en el nio
sin lactancia materna se preferirn los purs, potajes, las gachas o arepas, agregndole
a estas ltimas miel o azcar de caa. Tambin se les ofrecer agua, compotas,
yogourt o lecha en batidos o no. Evitar los caldos, las sopas, los refrescos y los jugos
comerciales. Ofrecer galletas o pan con pastas, lactinios, mayonesa, etc. Despus de la
infeccin habitualmente hay una fase de 1 - 2 semanas en que mejora el apetito y se
62
debe aprovechas para ofrecer una comida extra que para algunos debe ser a base de
frijoles (datos tomados de la estrategia AIEPI, OPS/OMS y UNICEF).
1.2 Medidas antitrmicas: La fiebre se hace bajar solo cuando la temperatura axilar es de
38.5 grados C ms (fiebre alta) o cuando tienen fiebre baja (37.5 - 38.4 grados C,
temperatura axilar), pero el nio parece tener mucho malestar o estar lnguido o
inactivo, hay antecedentes de convulsiones o epilepsias, personales o familiares.
a) Medidas fsicas: Son discutidas y por algunos hasta contraindicadas. No se usar
alcohol de ningn tipo para frotar sobre la piel, ni colonias, ni perfumes. No
balneaciones con agua fra ni enemas de agua fra. El nio debe estar poco
abrigado, en un ambiente fresco. Evitar el enfriamiento. Algunos recomiendan
balneaciones con agua fresca.
b) Antitrmicos:
El medicamento preferido para bajar la fiebre en el nio mayor de 2 meses es el
Paracetamol: 10 - 15 mg/Kg/dosis, no ms de 5 dosis en 24 horas, via bucal.
Otros medicamentos:
Acido Acetil Saliclico: 10 - 15 mg/Kg/dosis, hasta 4 subdosis en 24 horas, no pasar
de 300 mg/dosis, va bucal. Evitar influenza, varicela o dengue.
Dipirona: 10 - 15 mg/Kg/dosis, va bucal, rectal o MI, no pasar de 325 mg/dosis. Si
va rectal, en menores de 1 ao supositorio cortado longitudinalmente, o si 1-4
aos de edad, 1 supositorio cada 6 horas. Generalmente los supositorios no son
efectivos en nios de ms de 5 aos.
Ibuprofeno: 5 - 10 mg/Kg/dosis, cada 8 horas, va bucal. Vigilar irritacin digestiva.
1.3.
Educacin y control de la ansiedad familiar: La comunicacin con las madres u
otros miembros de la familia es tan importante como el diagnstico y tratamiento
correcto. Se les debe ensear a cuidar a sus hijos en la casa. Explicarles en que
consiste la enfermedad y su evolucin, ensearles los sntomas y signos de
complicacin, como alimentar al nio y cumplir el tratamiento.
1.4
1.5
Es necesario mostrarles a la madre como hacerlo y verificar si entienden y

recuerdan lo enseado.
Tratamiento sintomtico de los vmitos si se presentar. Recordar que los
vmitos
repetidos tienen que ser vigilados estrechamente por la posibilidad de comienzo de
un proceso grave, por ejemplo meningitis.
Tratamiento de la tos: no suprimirla.
2 Medidas locales:
2.1 Obstruccin o secrecin nasal: Humidificacin mediante ebullicin de agua o equipos
humenctantes, no calientes. Tambin pueden utilizarse paos hmedos alrededor de la
cama o colgados en la habitacin.
2.2 Limpieza de las secreciones espesas nasales: Usar una tela suave o gasa limpia (no
algodn) humedecido en agua salada (1 cucharada de sal de cocina en 500 ml de
agua, hirvindola despus).
El pao debe enrollarse hasta formar una punta e introducirse suavemente en la
ventana nasal hacindolo girar.
Gotas nasales: Suero clorobicarbonatado o solucin salina al 0,9 % de gotero en
cada orificio nasal, 15 a 20 minutos antes de las tomas y al acostarse, estando el nio
en reposo con el cuello extendido. Se repite 5 a 10 minutos despus. No usar ms de 4
a d 5 das y descartar el contenido que quede en el frasco. Las gotas de fenilefrina
(0.25 - 0.50 %) o efedrina (1%) pueden utilizarse en los escolares y adolescentes, 3 a 4
gotas en cada ventana nasal cada 6 horas por pocos das, pero no en lactantes ni en
preescolares.
63
3. Medidas especficas:
No existen medidas especficas. En la prctica no necesitan antibacterianos.
4.
Medidas innecesarias y hasta perjudiciales:

No necesario ingresar
No medicamentos para el apetito
No dar antitrmicos sin investigar la causa.
No antihistamnicos (secan las secreciones nasales y decaen el anio falseando las
manifestaciones clnicos)
No gotas nasales en vehculos oleosos, ni que contengan antibiticos, esteroides o
antihistamnicos. No gotas de argirol ni argirol con efedrina.
No aspirar las secreciones nasales.
No vitamina C, ni vitamina A, gammaglobulinas, ni levamisol
No aceites de hgado de pescados (bacalao, tiburn)
No embrocaciones farngeas ni gargarismos
No trociscos o tabletas a disolver en la boca con antibacterianos o analgsicos.
No supositorios de antibacterianos con o sin bismuto
No radiografa de trax, ni hemograma
FARINGOAMIGDALITIS CON EXULCERACIONES, VESICULAS O NODULACIONES

Agentes causales. Coxsache A (Herpangina o faringitis linfonodular)
Herpes virus hominis (Gingivoetomatomatitis herptica aguda)
La fiebre es la manifestacin inicial ms frecuente. La temperatura oscila entre 38.5 - 40
grados C.
Los nios ms pequeos suelen presentar anorexia, vmitos y babeo, mientras que los
nios mayores cefalea y mialgias.
Los ganglios cervicales pueden estar moderadamente aumentados de tamao y dolorosos.
La fase aguda es autolimitada y dura de 5 a 10 das.
Herpangina:
Las lesiones caractersticas son pequeas vesculas de 1 - 2 mms, rodeadas de un halo
rojizo, localizadas frecuentemente en los pilares amigdalinos anteriores, aunque pueden
estar en el paladar blando, vula, amgdalas y ocasionalmente en la superfcie farngea
posterior. Se inician como ppulas que evolucionan a vesculas y se ulceran en un corto
pero variable perodo de tiempo. Suelen ser escasas en nmero.
Gingivoestomatitis herptica aguda:
Es ms frecuente en nios de 1 a 3 aos. Los sntomas aparecen bruscamente. La vescula
es la lesin inicial que se rompe rpidamente. La lesin residual tiene de 2 - 10 mms de
dimetro y est recubierta de una membrana gris amarillenta que al desprenderse persiste
una exulceracin. Aunque las lesiones pueden localizarse en toda la orofaringe, la lengua y
los carrillos se afectan con mayor frecuencia.
64
Tratamiento:
1. Medidas generales: Ver Rinofaringitis infecciosa aguda.
Muy importante aminorar la ansiedad familiar, ya que el nio presenta sialorrea y dolor bucal
que interfieren en la alimentacin y a veces en el sueo.
2. Medidas locales: A veces se pudieran utilizar colutorios alcalinos, o de boroglicerina o
propolio. No utilizar sustancias cidas.
3. Medidas especficas: Ninguna. Excepcionalmente, en procesos intensos se utilizar
aciclovir va bucal.
4. Medidas innecesarias y hasta perjudiciales. Ver Rinofaringitis infecciosa aguda.
FARINGOAMIGDALITIS CON EXUDADOS O MEMBRANAS (TAMBIEN LLAMADA
FARINGOAMIGDALITIS SUPURATIVA O PULTACEA).
En la ltima dcada se han incrementado la incidencia de secuelas supurativas del
estreptococo B hemoltico del grupo A. De ah la importancia de diferenciar las
faringoamigdalitis estreptoccicas de las no estreptoccicas.
Agentes causales:
Faringoamigdalitis estreptoccica: Estreptococo B hemoltico del grupo A.
Faringoamigdalitis no estreptoccica:
Virus: Fundamentlamente Adenovirus
Bacterias: Mycoplasma pneumoniae (Habitualmente en nios mayores de 6 - 8 aos)
Bacilo diftrico: Erradicado en nuestro medio
Hongos: Candida albicans: Por uso anterior de antibacterianos, nios inmunodeprimidos
o con gran malnutricin por defecto.
El nio generalmente va a presentar fiebre, casi siempre de inicio brusco, de intensidad
variable, malestar general, anorexia, dolor de garganta y odinofagia, independiente de la
edad del nio y el agente causal. En los nios mayores de tres aos adems de los
sntomas anteriores pueden tener cefalea, dolor abdominal y vmitos al comienzo del
cuadro. En la orofaringe puede existir hipertrofia amigdalar con exudados y eritema
farngeo. Existen adenopatas cervicales bilaterales.
Segn varios estudios existen diferncias entre faringoamigdalitis estreptoccicas y las no
estreptoccicas segn las manifestaciones clnicas, pero ninguna de
ellas
espatognomnica.
65
Edad (aos)
Orofaringe
Adenopatas
cervicales
anteriores
Contacto intimo con personas
que tienen faringoamigdalitis
estreptoccica
Rash escarlatiniforme
Punteado hemorrgico
paladar blando y vula
Odinofagia
Rinorrea
Tos
Ronquera
Conjuntivitis
ESTREPTOCCICAS
Mayor de 3 aos
Muy enrojecida
Moderadas
o
grandes,
bilaterales
Dolorosas a la presin
NO ESTREPTOCCICAS
Menor de 3 aos
Menos enrojecida
Pequeas o no existen
No o poco dolorosas a la
presin
presin
en Dolorosas a la presin
presin
presin
No o poco dolorosas a la Dolorosas a la presin
presin
presin
presin
presin
Parmetros con alta probabilidad estadstica de infeccin por estreptococo B hemoltico del
grupo A.
Diagnstico de faringoamigdalitis estreptoccica:
Diagnstico clnico: Aunque no es patognomnico existen parmetros que nos ayudan (ver
cuadro anterior).
Diagnstico positivo: Aislamiento del estrptococo B hemoltico del grupo A en la faringe de
pacientes no portadores ( en aquellos con test de deteccin rpida de antgenos negativo).
Lo ideal es que todo paciente con sospecha clnica de faringoamigdalitis estreptoccica se
le realice una de las pruebas rpidas para demostrar antgenos del estreptococo (Latex,
inmunofluorescencia, caglutinacin, etc), si esta resulta positiva tratar al paciente con
antibitico, por el contrario, si resulta negativa, se debe realizar un exudade farngeo con
cultivo por un personal calificado, indicando tratamiento al paciente si el resultado es positivo
a estreptococo B hemoltico del grupo A.
No obstante, en la prctica esto no es siempre posible por lo que tendremos que guiarnos
por las manifestaciones clnicas expuestas anteriormente, para decidir la conducta a seguir,
aunque ninguna de ellas es patognomnica, pero la presencia de varias de ellas en
ausencia de rinorrea, tos, ronquera o conjuntivitis resulta muy sugestivo de
faringoamigdalitis estreptoccica.
66
Portador del estreptococo B hemoltico del grupo A: Son aquellos pacientes en los cuales se
aislan pocas colonias en el cultivo, no tienen evidencia clnica de la enfermedad, ni
respuesta inmunolgica, con TASO (Ttulo de antiestreptolisina 0) normales a la semana y a
las 4 semanas despus, habitualmente no padecen de fiebre reumtica y excepcionalmente
contagian a los que estn a su alrededor.
Algunos nios despus de una faringoamigdalitis estreptoccica pueden permanecer como
portadores por algn tiempo (8 - 15 %), an siendo tratados correctamente con antibiticos.
La respuesta inmunolgica a la infeccin estreptoccica es medida generalmente por el
TASO, pero existen otras enzimas con la antihialuronidasa, antiDNasa, etc, que aparecen de
3 - 6 semanas despus de la infeccin. Solo son til en el diagnstico de las complicaciones
supurativas y en el diagnstico del portador, no para la infeccin aguda.
Tratamiento:
1. Medidas generales: Ver Rinofaringitis aguda infecciosa. Agregar algunos consejos a los
padres y familiares.
Es importante el cumplimiento del tratamiento durante 10 das, en dosis e intrvalos
recomendados, para evitar complicaciones supuradas inmediatas (absceso retrofarngeo
o periamigdalino, sinusitis, otitis media aguda y adenitis cervical supurada) o no
supuradas tardas (fiebre reumtica, glomerulonefritis postertreptoccica).
Que a pesar del tratamiento correcto por 10 das pudiera persistir el estreptococo B
hemoltico del grupo A en la orofaringe.
Es importante interrogar sobre antecedentes de fiebre reumtica sospechada o
comprobada en familiares del nio para estar seguros frente a una faringoamigdalitis con
exudados o membranas que no sea causada por estreptococo B hemoltico del grupo A,
ya que de ser as es obligado el tratamiento antibitico.
Aclarar que la demora en varios das en iniciar el tratamiento antibitico hasta recibir el
resultado del cultivo (7 - 9 das) no favorecer la aparicin de fiebre reumtica.
2. Medidas locales: Ver Rinofaringitis infecciosa aguda
Algunos recomiendan los gargarismos de solucin salina al 0,9 % tibios.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
Penicilina Benzatnica. Menores de 6 aos menos de 30 Kg de peso 600 000 Uds
Mayores de 6 aos, mayor o igual de 30 Kg de peso 1 200 000 Uds.
Por va MI en dosis nica.
Solo se repetir a los 10 das en los nios con Escarlatina.
Si el volumen a inyectar es muy grande, dividirlo en 2 subdosis e inyectarlo en ambas
extremidades.
En caso de no contar con Penicilina Benzatnica se utilizar:
Penicilina Procanica (Novovainiva o Rapilenta)
Dosis: 50 000 Uds/Kg de peso una vez al da MI, durante 10 das, nunca menos. Dosis
mxima 1 000 000 Uds. Debe ser inyectado en el local del mdico de la familia o policlnico,
constatndose por el mdico o la enfermera el cumplimiento del tratamiento.
67
Tener en cuenta que las pruebas cutneas no tienen valor para determinar alergia a la
penicilina por el gran nmero de falsos positivos y porque con pruebas negativas pueden
producirse reacciones de diversa ndole con la administracin de penicilina, sobre todo
parenteral.
En familias altamente confiables se puede utilizar por va bucal la fenoximetil penicilina
(Penicilina V) 25 mg/Kg/dosis, 2 veces al da, o penicilina G bucal 400 000 Uds, cada 12
horas, ambas durante 10 das, siendo comprobado el tratamiento por la enfermera o
trabajador sanitario.
Solo en aquellos pacientes alrgicos a la penicilina se utilizar:
Eritromicina: Dosis 25 -50 mg/Kg/da, 4 subdosis, va bucal, durante 10 das. Tambin se
pueden utilizar cefalosporinas: Cefalexina, dosis: 40 - 80 mg/kg/da, 2 subdosis, durante 5 7 das) u otros cefalosporinas solo tendr lugar en casos excepcionales y con previa
comprobacin del tiempo de tratamiento, dosis, vas de administracin y posibles efectos
colaterales.
No utilizar sulfamidos con o sin trimetropin, pues no erradican el estreptococo B hemoltico
resistentes a este antibitico.
FARINGOAMIGDALITIS NO ESTREPTOCOCICA (casi siempre de causa viral)
No tratamiento especfico. No antibacterianos
4.
Medidas innecesarias y hasta perjudiciales: Ver Rinofaringitis infecciosa aguda. El
problema del TASO: En nuestro pas se ha abusado del TASO y del uso de la Penicilina
Benzatnica basndose en la elevacin del mismo. Este indica, al igual que otros
anticuerpos contra el estreptococo B hemoltico del grupo A la existencia ms o menos
reciente de infeccin por este germen. En adultos los valores normales son hasta 250 Uds
Todd. En nios actualmente no se conoce la cifra normal mxima, aunque algunos autores
la colocan entre 330 y 500 Uds Todd. El ttulo comienza a aumentar a finales de la 1ra
semana de la infeccin estreptoccica, continua aumentando en la 2da y alcanza niveles
mximos entre la 3ra y 5ta semana, para despus ir disminuyendo entre la 8va y 12ma, para
alcanzar los valores normales despus de las 13 semanas. Pero si el nio se pone en
contacto nuevamente con otro estreptococo B hemoltico del grupo A (infeccin sintomtica
o no), el TASO se puede mantener ms tiempo elevado y es injustificado el uso de
Penicilina Benzatnica mensualmente en un nio asintomtico, solamente por niveles altos
de dicho anticuerpo. No se trata el TASO, se trata el paciente. El uso indebido de la
Penicilina Benzatnica tiene peligro de producir superinfecciones a otras bacterias
resistentes a la penicilina, favorecer la aparicin de cepas de neumococos resistentes a la
penicilina lo cual es un problema creciente en el mundo, o producir sensibilizacin alrgica
a la penicilina por su uso repetido.
OTITIS MEDIA AGUDA
La otitis media aguda (OMA) es la inflamacin de las estructuras del oido medio, localizadas
por dentro de la membrana timpnica. Otros la definen como el abombamiento u opacidad
del tmpano, con o sin enrojecimiento de ste y acompaada generalmente de sntomas
que veremos ms adelante y sobre todo con movilidad de la membrana timpnica ausente
o muy disminuida. Constituye la complicacin de las IRA altas ms frecuentes; algunos
68
consideran que uno de cada cinco nios pequeos presentan al menos un episodio de OMA
en los primeros aos de la vida.
Son ms frecuentes en los primeros 6 meses a 3 aos de edad (lactantes y preescolares)
aunque despus hay un segundo incremento en su frecuencia en escolares (4 a 7 aos)
siendo raras en nios mayores y adolescentes.
Factores predisponentes o de riesgo:

1. Muchos nios susceptibles a tener ataques a repeticin de OMA tienen en comn:
a) Una infeccin causada por bacterias (sobre todo neumococos) y
b) Presentan su primer cuadro en el primer ao de vida.
2. Pacientes alimentados con bibern en posicin supina (otra ventaja ms de la lactancia
materna)
3. Existencia de manifestaciones atpicas: Eczema, Rinitis alrgica, cuadros de sibilancias,
con infecciones virales, prurito, lagrimeo, etc.
4. Asistencia a guarderas o crculos infantiles.
5. Hipertrofia adenoidea, muchas veces de base alrgica.
6. Nios con paladar hendido, disquinesia ciliar o con fibrosis qustica.
7. Fumar en la casa
8. Alergia a alimentos (muy discutido)
9. Hay familias en que sus miembros tienen tendencia a padecer de OMA por alteraciones
anatmicas o funcionales de la Trompa de Eustaquio o del msculo tensor del velo del
paladar.
10. Son ms frecuentes en pacientes masculinos.
Cuadro Clnico:
Precedida, durante o despus de una IRA aguda.
Fiebre
Otalgia (que dificulta la succin e imposibilita el sueo).
Irritabilidad
Disminucin de la audicin
Otros: vmitos, diarreas y meningismo
Como establece la Estrategia AIEPI ( OPS/OMS UNICEF) en un lactante pequeo sobre
todo menor de 2 meses la presencia de una OMA sobre todo con supuracin es criterio de
remisin urgente el Hospital Peditrico o Servicios de Pediatra donde se debe ingresar y
tratar energicamente.
69
Tratamiento:
Medidas locales:
Contraindicadas el uso de gotas ticas con anestsicos y/o antibacterianos, al igual que los
lavados ticos con solucin salina al 0,9 % tibia. Esto es an ms importante cumplirlo
cuando hay otorrea por perforacin timpnica. En estos casos se ensear a la madre
utilizando una tela suave de algodn o gas limpia, con la que se har un pequeo embudo
que se introducir en el conducto auditivo externo, cuando se humedezca retirarlo y repetir
varias veces con otra tela seca hasta que esta no se humedezca. El objetivo ser secar de
secreciones el conducto auditivo externo. Se realiza esta medida 4 veces al da durante
varios das hasta que el conducto est seco.
Las gotas nasales con el paciente e decbito supino y la cabeza colgando fuera de la cama
y rotada unos 45 grados de la vertical con suero salino al 0,9 % seguido de gotas
vasconstrictoras (Efedrina 1 % o neosinefrina al 0,25 %) 3 a 4 veces al da son
recomendadas por algunos. No usar gotas nasales con antibacterianos, antihistamnicos o
cualquier otra medicacin.
Las inhalaciones de agua caliente, sobre todo despus de las gotas nasales, se recomienda
por algunos. Nunca se usarn inhalaciones de eucaliptus, benju u otros medicamentos cuya
eficacia es dudosa. Cuidar la posibilidad de accidentes (quemaduras) durante las
inhalaciones.
Los antihistamnicos, vasoconstrictores o descongestionantes nasales u otros productos por
va bucal no tienen ninguna efectividad demostrada y por lo tanto no deben utilizarse.
Medidas especficas:
Antibacteriano (habitualmente x 0 das y por va oral.
Amoxicilina: 15 mg/Kg/dosis cada 8 horas
Ampicilina: 25 mg/Kg/dosis cada 6 horas
Cotrimoxazol (sulfametoxazol y trimetropin 5:1) Sulfaxametoxazol 25 mg/Kg/dosis cada
12 horas
Eritromicina: 10 mg/Kg/dosis cada 6 horas.
Claritromicina o Azitromicina: 10 15 mg/Kg/da cada 12 horas durante 5 a 7 das.
Cefalexina: 25 Mg/Kg/dosis cada 6 horas.
Hay quienes recomiendan comenzar con benilpenicilina en dosisi de 25 000 Uds/Kg/dosis
por va MI (mximo 1 000 000 Uds/dosis) y si no mejora en 48 horas agregar Cotrimoxazol
oral en las dosis recomendadas anteriormente.
Medidas innecesarias y hasta perjudiciales:
Ver captulo de IRA altas en lo referente a estas medidas.
70
CARDIOPATIAS CONGENITAS
Ante una posible cardiopata el Mdico de la Familia interconsultar con el pediatra del GBT,
y este definir su remisin para estudio.
ELEMENTOS CLNICOS PARA SOSPECHAR UNA CARDIOPATA CONGNITA:
Dificultad al tomar los alimentos
y sudoracin durante las tomas de
leche.
Ausencia o disminucin del pulso

radial en relacin al femoral
Manifestaciones respiratorias a
repeticin.
Cianosis, solo visible al llanto,

ms visible en la mucosa oral,
perilabial y distal.
Signos de insuficiencia cardaca
Polipnea, agobio respiratorio
Anomalas
aparatos.
malformativas
de
otros
Presencia de soplos cardacos.

Alteraciones del ritmo y frecuencia
cardaca.
Cardiopatas Congnitas ms frecuentes
CARDIOPATIAS CONGENITAS QUE CURSAN CON CIANOSIS MODERADA A SEVERA
COMO SIGNO PREDOMINANTE
I) Perodo neonatal
-Transposicin completa de los grandes vasos

-Atresia pulmonar con o sin CIV.
-Estenosis pulmonar crtica
-Tetrologa de Fallot muy severa
-Atresia tricuspdea con obstruccin del flujo pulmonar.
II) Despus del

perodo neonatal
-Tetrologa de Fallot clsica

-Atresia tricuspidea
-Enfermedad de Ebstein
-Todas las cardiopatas complejas con obstruccin al
flujo pulmonar
71
CARDIOPATIAS CONGENITAS QUE CURSAN CON INSUFICIENCIA CARDIACA COMO

SIGNO PREDOMINANTE
I) Perodo neonatal
-Sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas

-Estenosis aortica crtica
-Estenosis pulmonar crtica
-Coartacin aortica
-Insuficiencia tricuspdea
-Miocardiopatas
Persistencia del conducto arterioso en preterminos
II) Despus del perodo

Neonatal
-Coartacin aortica
-Defectos Septales:
Comunicacin interventricular
Persistencia conducto arterioso
Defectos septacin AV
Ventana aortopulmonar
-Doble salida del VD
-Ventrculo comn
-Miocardiopatas
-Origen anomalo de la arteria coronaria izquierda
-Transposicin de grandes arterias con CIV y PCA
-Ventrculo nico
-Tronco comn
Conducta a seguir ante una probable cardiopata

1) Exmen fsico exhaustivo del aparato cardiovascular (central y perifrico).
2) Indicar Rx de trax a distancia de TELE para definir ndice cardiotorcico y estado del
flujo pulmonar.
3) Indicar Electrocardiograma para precisar el compromiso de las cmaras cardacas.
4) Interconsultar con el pediatra del rea (GBT) y valoracin en la red cardiopeditrica.
72
La remisin ser emergente en dependencia del estado clnico y edad del nio. Si es un
Recin Nacido (RN) o lactante se conducir personalmente por el mdico de familia a la
institucin peditrica correspondiente.
En caso de crisis hipxica
La presencia de cianosis progresiva, crisis de irritabilidad, taquicardia y llanto quejumbroso,
es una emergencia y por tanto deben aplicarse las siguientes medidas:
1) Posicin genupectoral, el nio en el regazo materno, le flexionaran los miembros
inferiores (piernas y muslos, sobre el abdomen).
2) Se le administrar Bicarbonaro de Sodio al 4 % 3 ml/Kg por va oral. De no contar con
mpulas, utilizar una cucharada de Bicarbonato en 250 ml (1 vaso) de agua hervida, o
un bibern de 8 onzas, ofrecindole una onza de esta disolucin.
3) Si es un paciente ya conocido y est recibiendo propanalol se adelantar una dosis va
oral.
4) Lo conducir a un centro asistencial y proseguir con oxgenoterapia (efecto
vasodilatador sobre el lecho vascular pulmonar).
5) Correccin de la acidosis con Bicarbonato de Sodio 1-2 ml/Kg EV de entrada y trasladar
a un centro hospitalario.
6) Si anemia, transfundir hasta lograr un hematocrito entre 50 y 60 por 100
Recordar que EN LA CRISIS DE HIPOXIA EST CONTRAINDICADA LA DIGOXINA.
En caso de presentar insuficiencia cardaca:
Las manifestaciones ms importantes sern taquicardias, palidz, sudoracin fra, pulsos
dbiles, cianosis ritmo de golpe y oliguria, adems tos irritativa, polipnea, tiraje y aleteo
nasal, hepatomegolia y edema perifrico.
Conducta
Colocar al nio en posicin semisentada o cargado sobre el hombro de la madre.
Restruccin hidrosalina
Administrar oxgeno
Furosemida 2-3 mg/Kg/dosis IM.
Si el centro asistencia estuviera distante, administrar digoxina (mpula de 2 ml = 0,5 mg)
10 microgramos/Kg (1 dcima = 25 microgramos)
Traslado a un centro asistencial.
Otros aspectos que debe conocer y manejar en relacin a los nios cardipatas.
Sern remitidos a Ciruga siempre que sean necesaria en dependencia del tipo de
cardiopata, segn decisin del cardiologo y el cirujano especializado.
Corresponder al mdico de familia velar por la nutricin y adems la prevencin de
infecciones tanto en el pre como en el post operatorio.
73
Orientar a los padres en cuanto a la escolaridad y formacin de estos nios que

realicen sus actividades normales, incluso orientar a los profesores para que solamente
limiten aquellas que son de carcter competitivo.
Velar por el futuro de aquellos con posibles secuelas, pues la ciruga no siempre lleva a
la restitucin total.
Controlar el tratamiento en el hogar
(digitlicos, diurticos, potasio, ect).
74
CARDIOPATIA CONGENITA
Sospecha de cardiopata
Dificultad al alimentarse +
sudoracin.
Cianosis
Manifestaciones respiratorias a
repeticin.
Presencia de soplos
FC y/o ritmo alterado.
Polipnea, agobio respiratorio.
Disminucin o abolicin de los
pulsos perifricos.
Signos de insuficiencia cardiaca.
Anomalas malformativas de otros
aparatos.
Interconsulta de pediatra
Remisin a la red cardiopeditrica
Diagnstico + de Cardiopata
Dispensarizacin
Evaluaciones peridiocas
Educacin individual y
familiar
Profilaxis de las
complicaciones
Exmen fsico completo y exhaustivo del
aparato Cardiovascular.
En dependencia del CC y edad puede
estudiarse en el rea. (TELE ECG)
Valoracin en la red Cardiovascular.
75
VOMITOS
Se definen como la expulsin de contenido gstrico, ms o menos modificado,
habitualmente por la boca, aunque en el lactante puede realizarse por la nariz y no
raramente pasa a vas respiratorias motivando una neumona aspirativa e incluso la muerte
por asfixia.
CAUSAS DE VOMITOS
RECIEN
NACIDO
NO INFECCIOSA:
INFECCIOSA:
Ingestin de lquidos
Sepsis generalizada
Otitis
Sepsis urinaria
Encefalitis
Malformaciones del Aparato

Digestivo (atresia esofgica,
intestinal, duodenal)
LACTANTES
AGUDAS:
Infecciosas
Otitis
FaringoAmigdalitis
Meningoencefalitis
Causa
Quirrgicas
CRNICAS:
Reflujo gastroesofgico
Hipertrofia
congnita
ploro
No infecciosa
Hiperalimentacin
Aerofaga
76
del
PRE ESCOLAR Y ESCOLAR
INFECCIOSAS:
NO INFECCIOSAS:
Digestiva:
Hepatitis
Parasitismo
Gastroenteritis
Respiratorio: Adenoiditis
Amigdalitis
Renal: ITU
Nefritis
S.N.C: Meningoencefalitis
HTE
Quirrgicas: Apendicitis.
- Ingesta
- Gastritis ( medicamentos, txica)
- Ulcera gastroduodenal
- Malformaciones digestivas
- Tumores abdominales
- Litiasis renal
- Quirrgica: Torsin de ovario.
Diagnstico Clnico Semiolgico:
Vmitos en proyectil con ausencia de bilis: Estensis hipertrfica congnita del ploro.
Vmitos en proyectil: Infeccin del Sistema Nerviosos Central.
Hipertensin endocraneana
Insuficiencia suprarrenal aguda
Infeccin urinaria.
Vmitos de sanguinolentos (hematemsis): Sepsis Generalizada
Ulcera gaastroduodenal
Gastritis medicamentosa
Vrices esofgicas
Vmitos fecaloideos: Obstruccin intestinal baja
Vmitos de poco volumen: Reflujo gastroesofgico.
Otros datos de inters al examen fsico para orientacin del diagnstico:

_ Palpacin de la oliva pilrica: Hipertrofia congnita del ploro
_ Dolor exquisito en punto de Mc Burney: Apendicitis aguda
_ Palpacin de tumoracin en forma de morcilla y deposiciones sanguinolentas:
Invaginacin intestinal.
_ Fontanela abombada y fiebre: Meningoencefalitis.
_ Edema de la papila: Hipertensin intracraneana.
TRATAMIENTO:
-
Reposo gstrico 4 6 horas

Luego administrar lquidos fros en pequeas cantidades
Realimentacin gradual
Medicamentos: Metoclopramida dosis de 0.25- 0.50 mg/ kg/ da
Dimenhidrinato dosis de 5mg / kg/ da
Tratamiento especfico de la causa.
77
CONSTIPACION
Trastorno digestivo menor caracterizado por dificultad en la defecacin. El criterio est dado
por heces duras, secas y de pequeo volumen.
Clasificacin.
1- Relacionadas con la alimentacin: Hipoalimentacin (dieta insuficiente cuantitativa o
cualitativamente)
2- Endocrino- metablicas: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo
3- Disquesias: Fisura anal, Hemorroides y prolapso rectal
4- Miopatas primitivas: Miastenia
5- Alteraciones neurolgicas: Megacolon aganglinico
6- Errores en el entrenamiento: Uso inadecuado de supositorios, laxantes y enemas
7- Trastornos psicolgicos: Tensin familiar, Hacinamiento, Fobia escolar y Megacolon
psicgeno
Diagnstico
Anamnesis: Forma cronolgica, Antecedentes familiares, Antecedentes dietticos,

aspectos socioculturales y psicolgicos.
Examen Clnico General: Minuciosa exploracin por aparatos.
Exploracin del abdomen: Inspeccin (distensin, peristaltismo)
Palpacin (hipotona, fecalomas).
Inspeccin anal: Fisuras, Prolapsos, Hemorroides, Abcesos, estensis.
Pruebas selectivas: Rectosigmoidoscopa, Rectoscopa
TRATAMIENTO
1- Dieta: Alimentacin adecuada en cantidad y calidad, insistir en frutas, vegetales,
alimentos ricos en residuos
2- Entrenamiento adecuado de la defecacin
3- No uso de purgantes, laxantes, ni supositorios
4- Tratamiento especfico de la causa.
DIARREAS
Diarrea se define como la evacuacin de 3 ms deposiciones lquidas o blandas, que
adoptan la forma del recipiente donde se vierten, en un perodo de 24 horas.
Clasificacin Clnico Prctica:
DIARREAS
Lquida
Persistente
Disentera
78
Diarrea Liquida: Es aquella que comienza de forma aguda y tarda menos de 14 das,
aunque la mayora resuelve en menos de 7. Se manifiesta por 3 ms deposiciones
liquidas o blandas sin sangre, que pueden acompaarse de vmitos, fiebre baja,
disminucin del apetito e irritabilidad. S no se trata precozmente puede causar
deshidratacin y s se reduce la ingesta de alimentos se contribuye a la desnutricin.
Cualquier agente etiolgico de enfermedad diarreica puede causar este cuadro clnico,
pero los ms importantes son: Rotavirus, Escherichia coli enterotoxignica (ECET),
Shigella, Campylobacter jejuni y Cryptosporidium. Tambin el Vibrio Cholerae, en reas
endmicas.
Disentera: Se caracteriza por la presencia de sangre visible en heces fecales,
acompaada de anorexia, perdida de peso rpida, clicos, tenesmos y fiebre elevada.
Comnmente el paciente presenta muchas deposiciones mucopiosanguinolentas
pequeas que no causan deshidratacin, aunque en ocasiones al inicio del episodio
pueden haber diarreas lquidas graves. La causa en la mayora de los casos es la
Shigella, aunque existen otros agentes causales importantes como Campylobacter jejuni,
y menos frecuentemente Escherichia coli enteroinvasora (ECEI),
Salmonella y
Entamoeba histolytica. Los pacientes con disentera causada por Shigella dysenteriae
tipo I (Bacilo de Shiga), presentan un cuadro clnico severo, acompaado de
complicaciones graves como el Sndrome Hemoltico urmico, enteropata perdedora de
protenas y prpura trombocitopnica trombtica; pudiendo presentarse epidemias de
gran magnitud causadas por este enteropatgeno.
Diarrea Persistente: Es aquella diarrea que cumple los siguientes criterios diagnsticos:
De comienzo agudo, duracin de 14 das o ms, afectacin del estado nutricional, y
riesgo sustancial de muerte, excluyendo Sndromes diarreicos crnicos como
Enfermedad Celaca y desrdenes metablicos hereditarios
Existen Factores de Riesgo que ayudan a identificar a los nios con mayor posibilidad de
desarrollar diarrea persistente, estos son:
- Corta Edad: La mayora de los episodios ocurren en menores de 18 meses.
- Desnutricin: El mal estado nutricional retrasa la recuperacin del epitelio
intestinal daado, prolongando la diarrea.
- Introduccin precoz de la leche de origen animal: Es un factor importante en
un 30-40 % de los episodios de diarrea persistente, y puede reflejar intolerancia a la lactosa
o hipersensibilidad a las protenas de la leche.
- Trastornos inmunolgicos: Se ha demostrado que los pacientes con riesgo de
desarrollar diarrea persistente presentan dficit inmunolgicos. Se observa en nios con
bajo peso al nacer, malnutricin proteicoenergtica, a continuacin del Sarampin y en el
SIDA.
- Infecciones previas: Los estudios realizados han demostrado mayor frecuencia
de diarrea persistente en pacientes que han tenido un episodio de diarrea aguda reciente o
que han sufrido en una ocasin previa una diarrea persistente.
- Se han implicado tambin como factores de riesgo el uso de medicamentos
antimotlicos y antibiticos de manera indiscriminada, as como de antiparasitarios
Aislamiento de enteropatgenos: En las heces fecales de algunos nios con diarrea
persistente se han aislado con frecuencia enteropatgenos como: Shigella, Escherichia coli
y Cryptosporidium.
79
Causas: En nuestro medio la mayora de los casos de diarrea en nios son de causa no
infecciosa (disalimentacin), e infecciosa (viral), aunque tambin se presentan otras.
DIARREA
AGUDA
Acuosa
PERSISTENTE
Con sangre
Shigella
Salmonella
Rotavirus
Cryptosporidium
Secretoria
Osmtica
Invasiva
No invasiva
Clera
ECET
Shigella
Rotavirus
Shigella
ECEH
Salmonella
Campylobacter
Ameba
Manejo del paciente con diarrea:

Interrogar sobre las caractersticas de las deposiciones, el nmero, el inicio,
antecedentes, inmunizaciones y prcticas alimentarias.
Clasificar la diarrea.
Evaluar el estado de hidratacin.
Seleccionar plan de tratamiento e iniciarlo.
Determinar la presencia de cualquier otro problema de salud.
Clasificacin de la diarrea: Se har segn la clasificacin clnico prctica.
80
COMO EVALUAR EL ESTADO DE HIDRATACION DEL PACIENTE.

A
1.Observe:
Condicin general
Ojos
Bien, alerta.
Normales.
B
INTRANQUILO,
IRRITABLE.
Hundidos.
Lagrimas
Presentes.
Hmedas.
COMATOSO;
HIPOTONICO
Muy hundidos y secos.
Ausentes.
Ausentes.
Boca y lengua
Secas.
Muy secas.
BEBE MAL O NO ES
SEDIENTO,
BEBE CAPAZ DE BEBER.
RAPIDO
Y
AVIDAMENTE.
2. Explore:
Desaparece
DESAPARECE
DESAPARECE MUY
Signo del pliegue rpidamente.
LENTAMENTE.
LENTAMENTE
cutneo
(> 2 seg.).
3. Decida:
NO TIENE SIGNOS DE Si presenta dos o ms Si presenta dos o ms
DESHIDRATACION
signos,
tiene signos incluyendo por
DESHIDRATACION.
lo menos un SIGNO
CLAVE
tiene
DESHIDRATACION
GRAVE,
ESTADO
COMATOSO INDICA
SHOCK.
4. Trate:
Use plan A.
Use plan B.
Use plan C.
Pese al nio, si es Pese al nio.
posible.
Sed
Bebe normal, sin sed.
Otros signos que indican la presencia de shock, son: tiempo de llenado capilar mayor de 5
segundos, pulso radial ausente o muy dbil, presin sangunea baja.
Los signos adicionales que pueden ayudar en la evaluacin de la hidratacin son:

- Fontanela Anterior: En nios menores de un ao con deshidratacin, la fontanela anterior
aparece ms hundida de lo normal y muy hundida s la deshidratacin es grave.
- Brazos y piernas: Cuando la deshidratacin es grave y hay shock hipovolmico, la piel se
vuelve fra y hmeda, y la base de las uas se ve ciantica.
- Pulso: Conforme se incrementa la deshidratacin, el pulso radial y femoral se vuelven ms
rpidos. Cuando hay deshidratacin grave el pulso radial se vuelve rpido y dbil pudiendo
desaparecer cuando hay shock hipovolmico, a diferencia del pulso femoral que permanece
palpable.
- Respiracin: En la deshidratacin grave aparece polipnea debido en parte a la acidosis
metablica.
- Tensin arterial disminuida.
- Llenado capilar mayor de 5 segundos.
- Distensin abdominal por dficit de K
81
La clasificacin del estado de hidratacin en: Deshidratacin grave o Shock, Deshidratacin

y No hay signos deshidratacin, es una clasificacin operacional basada en opciones
teraputicas disponibles, tiene el propsito de simplificar el diagnstico facilitando el manejo
correcto del paciente con diarrea a todos los niveles de atencin, orientando el uso racional
de la rehidratacin intravenosa slo en los casos de deshidratacin con shock, cuando el
paciente no puede beber (y no puede usarse sonda nasogstrica) y cuando fracasa la TRO
o est contraindicada.
Generalmente el mdico evala el estado de hidratacin y busca otros problemas de salud
de manera conjunta, sin embargo, cuando un nio tiene deshidratacin, debe postergarse la
obtencin de la historia y el examen completo para empezar tratamiento sin demora. Por
tanto, el orden en que se desarrollarn los puntos anteriores depender de las
caractersticas de cada paciente.
Verificar que est letrgico o estupuroso y que el pliegue cutneo desaparece muy
lentamente, proporciona suficiente informacin para indicar que tiene deshidratacin grave
con shock hipovolmico y necesita infusin intravenosa inmediata.
Los pacientes con mayor riesgo de deshidratacin sern aquellos que tengan historia de
vmitos, fiebre, restriccin de lquidos y 6 ms deposiciones liquidas en 24 horas.
Durante el examen debe observarse: el estado general, los ojos, las lagrimas, la boca, la
lengua, la sed, el pliegue cutneo, y decidir a cul de las columnas (A; B o C) corresponde
cada signo en este paciente. Los signos que son ms valiosos en la evaluacin de la
deshidratacin estn clasificados como SIGNOS CLAVE y aparecen con letras maysculas
y en negritas. Los signos claves de la columna C encerrados en asteriscos, indican
deshidratacin grave. El estado comatoso o estupuroso indica la presencia de shock
hipovolmico.
Si el paciente cumple con Dos o ms signos en una columna, incluyendo por lo menos un
signo clave, significa que entra en esta categora y requiere el plan de tratamiento
correspondiente. S presenta signos en los tres grupos (A,B o C), la categora a la que
pertenece es la que se corresponda con la columna de la derecha en las que estn
sealados dos de los signos, incluyendo por lo menos un clave.
Se debe comenzar por descartar la deshidratacin grave o el shock; s aparecen dos o ms
signos incluyendo por lo menos uno clave con asteriscos, el paciente tiene deshidratacin
grave y requiere tratamiento urgente, generalmente por va intravenosa de inicio.
Cuando no hay deshidratacin grave: valorar si el paciente tiene deshidratacin, al presentar
dos o ms de los signos listados en la columna B, incluyendo por lo menos un clave.
Pueden aparecer al mismo tiempo signos de la columna B y C, pero s los de la columna C
no son suficientes para diagnosticar deshidratacin grave, deben contarse como parte de la
columna B.
Si no hay signos de deshidratacin evidente, concluya que el paciente no tiene signos de
deshidratacin
Seleccin del Plan de tratamiento:
Se relaciona con la evaluacin del paciente, de manera que a los que clasifiquen en el grupo
A, se les aplicar el Plan A, los que lo hagan en el B se tratarn segn el Plan B y los que
lo hagan en el grupo C segn Plan C.
82
PLAN A
PARA TRATAR DIARREA EN EL HOGAR
Use este plan para ensear a la madre a:
- Continuar tratamiento en el hogar del episodio actual
- Iniciar tratamiento precoz en futuros episodios.
Explique las 3 Reglas para tratar la diarrea en el hogar:
1. Dar ms lquidos de lo usual para prevenir la deshidratacin
- Use lquidos caseros. Estos incluyen lquidos preparados con base en alimentos
(agua de arroz, sopas, atol de cereales simples como arroz, maz y avena o de
viandas como malanga, pltano, papa) y agua simple S el nio es menor de 4
meses y an no come alimentos slidos, dle SRO en vez de un lquido preparado
con base en alimentos.
- Dar tanto lquido como el paciente pueda tomar, usando las cantidades indicadas
para SRO como gua.
- Continuar administrando lquidos hasta que la diarrea pare.
2. Dar suficientes alimentos para prevenir desnutricin.
- Continuar lactancia materna.
- S no mama, continuar la leche usual, sin diluirla en agua. En menores de 4 meses
que no reciben alimentos slidos, dar leche ms frecuentemente en la cantidad
que tolere.
- En mayores de 4 meses que reciben alimentos slidos dar: cereal, fideos o papa,
mezclado con leguminosas, verduras y carne o pollo. Agregar una cucharadita de
aceite vegetal.
- Jugos de frutas frescas, agua de coco o pltano para proveer potasio.
- Alimentos frescos recin preparados en pur o molidos.
- Estimular al paciente a comer, ofrecindole 6 comidas al da. Despus que la
diarrea termine administrar una comida extra hasta alcanzar el peso adecuado.
3. Llevar al paciente al Mdico de Familia nuevamente s no mejora o s se presenta
cualquiera de los sgtes signos:
- Muchas evacuaciones intestinales lquidas
- Vmitos a repeticin
- Sed intensa
- Come o bebe poco
- Fiebre
- Sangre en heces.
Ingresar en el hogar a los menores de 1 ao, y a los nios mayores segn criterio mdico.
Mostrar a la madre como administrar las SRO despus de cada evacuacin y darle
suficientes sobres:
EDAD
SRO DESPUS DE C/DEPOSICIN
.Menor de 1 ao
50-100ml
De 1 a 10 aos
100-200ml
Mayor de 10 aos
todo lo que desee.
Estas cantidades son las mismas s se usa un lquido casero.
Describir y mostrar la cantidad para dar despus de c/deposicin usando una medida
local.
Los casos sospechosos de Clera deben recibir SRO.
Mostrar a la madre como preparar las SRO.
Mostrar como administrar las SRO:
83
- Dar por cucharaditas si es menor de 2 aos hasta completar la cantidad indicada.

- Dar sorbos frecuentes en una tasa si el paciente es mayor de 2 aos.
- S el paciente vomita, esperar 10 min. Luego dar SRO ms despacio.
- S la diarrea continua despus de 2 das, indicar a la madre que acuda nuevamente a
su Mdico de Familia.
Los medicamentos antidiarreicos y antiemticos no han demostrado ser beneficiosos para
los pacientes con diarrea, y algunos tienen efectos colaterales graves. Los antimicrobianos o
antiprotozoarios, slo deben usarse en: disentera, sospecha de clera y en casos de
diarrea persistente en los que se aslen agentes patgenos.
PLAN B
PARA TRATAR DESHIDRATACION POR VIA ORAL
Cantidad aproximada de SRO para las primeras 4 horas:
Se calcula multiplicando el peso en Kg por 50-100ml (promedio 75ml/Kg) segn intensidad
de la deshidratacin. A los deshidratados graves sin shock, que pueden beber o recibir TRO
por sonda nasogstrica se les puede dar hasta 120-130ml/Kg
Ejemplos:
PESO (KG)
VOLUMEN (50-100ML/KG)
PESO (KG.)
VOLUMEN (50-100ML/KG)
3
5
8
10
15
150-300
250-500
400-800
500-1000
750-1500
18
25
30
40
60
900-1800
1250-2500
1500-3000
2000-4000
3000-6000
- Si el paciente desea ms SRO que lo indicado, darle ms.

- Continuar Lactancia Materna.
- Si no conoce el peso, dar SRO continuamente hasta que no desee ms.
Despus de 4 horas, evaluar el paciente usando cuadro de evaluacin y seleccionar Plan
para continuar tratamiento:
Si no hay signos de deshidratacin, usar Plan A.
Si continua deshidratado, repetir Plan B por 2 horas y reevaluar.
Si la deshidratacin aument, cambiar a Plan C
La variacin de los volmenes mostrados en el cuadro es una estimacin de lo que se
necesita, y slo deber usarse como una gua. La cantidad real que el paciente ingiera
depender de la sed que tenga y del monitoreo que se haga de los signos de
deshidratacin. Sin embargo, deber tenerse en cuenta que se requerirn mayores
volmenes para los pacientes de ms edad los que tengan signos de deshidratacin ms
intensa y los que continen con grandes prdidas fecales durante la rehidratacin. La regla
general es que los pacientes debern recibir todo el suero oral que puedan beber,
monitoriando los signos de deshidratacin. Su propsito es mantener la ingesta de suero
oral mientras los signos persistan y confirmar si est mejorando, suspendiendo la
administracin cuando hayan desaparecido.
84
PLAN C
TRATAMIENTO RAPIDO DE LA DESHIDRATACION CON SHOCK HIPOVOLEMICO
Puede administrar lquidos

IV inmediatamente.
Comience IV inmediatamente. Intente

administrar SRO mientras se consigue iniciar
IV.
Administre lactato de Ringer o solucin
polielectroltica (0 sino est disponible:
solucin salina), segn esquema:
1 hora- 50ml/Kg
2 hora-25ml/Kg
3 hora- 25ml/Kg
Evale al paciente continuamente. Si no est
mejorando aumente la velocidad de infusin.
Al poder beber (usualmente 2-3 horas), prueba
tolerancia
NO
Puede referir a un
lugar cerca? (30
Refiera inmediatamente.
Prepare SRO y ensee a darlo en el camino.
SI
NO
-
Sabe usar sonda

nasogstrica?
SI
NO
Urgente: Refiera para
IV o
Comience SRO, 20-30 ml/Kg/hora, por 4 horas

hasta alrededor de 100ml/Kg.
Evale al paciente c/ hora:
Si vomita, o tiene distensin abdominal,
interrumpa por 10 min. y luego dle 520ml/Kg/hora.
Si no mejora despus de 2 horas, refieralo
para VI.
Despus de 4 horas, evale y seleccione Plan
A, B o C.
Prepare SRO y administrelas durante el camino.
En los casos de deshidratacin sin shock en que es necesario utilizar la VI, puede
administrarse 25ml/Kg/hora, hasta que desaparezca la condicin que motiv el uso de la VI,
por no ms de 4 horas (100ml/Kg).
Es mejor observar al paciente durante 2 horas, por lo menos, despus de completar
jhidratacin y asegurarse que la madre puede mantenerlo hidratado con SRO y puede
alimentarlo.
Los signos de respuesta satisfactoria a la rehidratacin son: retorno del pulso arterial fuerte,
mejor nivel de conciencia, mejor habilidad para beber, mejor turgencia de la piel, y
eliminacin de orina. Cuando estos signos aparezcan, pueden distanciarse los intervalos
entre las evaluaciones.
85
Si los signos de deshidratacin no cambian o se empeoran, y especialmente si el paciente

ha tenido muchas evacuaciones lquidas, ser necesario aumentar la velocidad de
administracin de la solucin y la cantidad estimada inicialmente para la rehidratacin.
Determinacin de la presencia de cualquier otro problema de salud: En algunos nios con
diarrea el tratamiento de la deshidratacin y el mantenimiento de la alimentacin como se
describi anteriormente no es suficiente, especialmente en casos de Disentera, Diarrea
Persistente, Desnutricin u otro problema infeccioso extraintestinal. Aunque estos pacientes
necesitan TRO, tambin necesitan enfoques teraputicos especiales en cuanto a su
alimentacin, tratamiento con Antimicrobianos, etc.
Identifique otros problemas:
Pregunte cuando comenz la diarrea. Si tiene 14 das o ms de evolucin:
- Refieralo al hospital para evaluacin: Si el nio es menor de 1 ao o si
presenta deshidratacin, hidrtelo y remtalo.
- Si no lo refiere indique a la madre cmo tratar una diarrea persistente y siga
al paciente diariamente hasta que termine la diarrea.
Observe si tiene desnutricin. En caso positivo
Inicie hidratacin oral y refieralo al hospital.
Indique como preparar SRO y dar durante el viaje.
Pregunte si tiene sangre en las heces. En caso positivo:
- Trtelo por 5 das con el antibitico oral recomendado para Shigella en su
rea.(Acido Nalidxico).
- Ensee a la madre a tratar al nio segn el Plan A.
- Controle al paciente diariamente.
Si despus de 2 das de tratamiento, persiste el compromiso del estado
general y an hay sangre en las heces, cambie a un segundo antibitico
recomendado para Shigella (Sulfaprim). Adminstrelo por 2 das. Si, an as,
persiste la sangre inicie Metronidazol.
Pregunte por fiebre y tome la temperatura. En caso positivo:
Si el nio es menor de 1 ao: Rehidrtelo segn sea necesario; si an
despus mantiene fiebre de 38C o ms, refiralo al hospital.
- Si el nio es mayor de 1 ao: Rehidrtelo, si an despus mantiene fiebre y
no se concluye diagnstico, referir al hospital para evaluacin.
Disentera : Se debe usar un antibitico oral al que sean sensibles la mayora de las cepas
de Shigella identificadas en el rea. La eleccin comn es el Acido Nalidxico a 60 mg/
kg/da, c/6 horas por 5 das, aunque debe observarse una mejora notable despus de dos
das, o sea, disminucin de la fiebre, tenesmos y cantidad de sangre en las evacuaciones,
as como disminucin de la diarrea lquida si est presente.Si no hay mejora se suspender
el antibitico y se comenzar con otro: Sulfaprim de 40-80mg/ kg/da, por 5 das Si no hay
86
mejora a los dos das, se comenzar con Metronidazol a 30mg/ kg/da por 5 das, excepto
en menores de 5 aos los cuales no deben recibir tratamiento rutinario por amebiasis, a no
ser que se hayan identificado en las heces fecales trofozotos hematfagos de E. histolytica
conteniendo glbulos rojos en su interior.
Diarrea persistente: Sin tomar en cuenta su causa, la diarrea persistente est asociada a
cambios extensos en la mucosa intestinal, especialmente el aplanamiento de las
vellosidades intestinales y la menor produccin de enzimas disacaridasas, esto causa
reduccin de la absorcin de nutrientes y puede perpetuar la enfermedad despus de haber
desaparecido la causa infecciosa que la origin. La alimentacin adecuada es el aspecto
ms importante para la mayora de estos casos, muchos pueden tratarse de manera
ambulatoria con los alimentos disponibles en sus hogares. El aumento de peso evidencia
que el manejo diettico es eficaz, an antes de que cese la diarrea. El tratamiento est dado
por:
Manejo nutricional: Los lineamientos generales sobre la alimentacin durante y
despus de la diarrea persistente se describen en el Plan A de tratamiento. Incluimos
algunas indicaciones importantes:
_ Diluya la leche de vaca a la mitad, mezclndola con otros alimentos como cereal, pero
darlo ms frecuentemente para mantener la ingesta calrica, o sustituirla por yogurt para
reducir la cantidad de lactosa en la dieta del nio.
_ Garantizar que por lo menos la mitad de la ingesta calrica provenga de otros alimentos
que no sean leche o productos lcteos.
_ Evite alimentos hiperosmolares que pueden empeorar la diarrea como refrescos, bebidas
gaseosas y jugos de frutas industriales
_ Cambie la alimentacin a los que no respondan al esquema anterior, por una dieta
basada en pollo, huevo u otra fuente de protenas disponible, junto con carbohidratos tal
como una mezcla de arroz y glucosa.
Administracin de Micronutrientes:
Acido Flico (tab 1 y 5mg) dar 5mg/ da.
Zinc (se prepara solucin con 5mg=5cc) dar 5- 10mg/ da
Vitamina B-12 (Bbo100mcg= 1cc) administrar 1cc IM en dosis nica
Vitamina A (tab 25000 US) dar 100000 US en 1 2 dosis (golpe de vitamina)
Hierro: Administrar segn su deficiencia, preferentemente por va IM por la intolerancia que
puede traer cuando de usa por va bucal. Infern (Amp 50mg= 1cc).
Rehidratacin Oral: Se cumplirn las orientaciones dadas anteriormente referentes a
este tema
Antimicrobianos: Se usarn en caso de disentera segn lo recomendado, o en caso de
aislamiento de algn enteropatgeno que lo justifique.
Desnutricin: El crculo vicioso en el que interactuan la diarrea y la desnutricin puede
interrumpirse con buenas prcticas alimentarias por lo que es necesario ensear a las
madres la importancia de la alimentacin integral y continuada durante la diarrea. El manejo
nutricional correcto de la diarrea consta de 4 partes:
- Evaluacin del estado nutricional del nio.
- Alimentacin adecuada durante el episodio diarreico.
- Alimentacin adecuada durante la convalecencia con seguimiento del nio.
- Transmitir eficazmente a la madre las instrucciones dietticas.
Fiebre: La fiebre es frecuente en los pacientes con diarrea. A menudo se presenta cuando
sta es por Shigella, Salmonella, adems, puede haber fiebre cuando hay deshidratacin,
desapareciendo al corregirse. Tambin puede ser signo de otra infeccin como otitis media,
87
ITU y neumona por lo que debe examinarse exhaustivamente al paciente buscando otras
afecciones que debern tratarse adecuadamente.
MANEJO DEL PACIENTE CON DIARREA
NIO CON DIARREA
Clasificar la diarrea
Evaluar Hidratacin
Identificar otros
problemas
Seleccionar y aplicar Plan de tratamiento
Plan B
Plan
No tiene signos de
deshidratacin
Tiene signos de
deshidratacin o shock
Plan C
Tiene signos de
deshidratacin o shock
PARASITISMO INTESTINAL
La parasitosis intestinal constituyen un numeroso grupo de enfermedades

difundidos por todo el mundo especialmente en el mundo subdesarrollado.
CLASIFICACION
- Rizpodos
PROTOZOOS
Entoameba Histolytica
- Celiados
Balantidium Coli
- Flagelados
Giardia Lambia
Tricomonas
88
-Nematelmintos
VERMES
-Platelmintos
Ascaris Lumbricoides
Toxocara
Enterobius Vermicularis
Trichuris-Trichura
Necator Americanus
Strongiloides Stercoralis
Ancylostoma duodenale
Cestodes
Taenia Saginta
Taenia Solium
Heminolepis Nana
Taenia echinococus
Trimatodes
Fasciola Heptica
Shistosomas
89
PROTOZOOS
CUADRO CLNICO
VA DE TRANSMISIN
Giardia Lamba
Diarrea
y
constipacin
Deposiciones
con
flemas
Clicos abdominales
Distensin
abdominal
Eritema perianal
Fenmeno
alrgico(Rash)
Entoameba
Histolytica
Disenteria Amebiana .
Tenesmo
Clicos
Anorexia
Nuseas
Fecal
(Quistes)
Fecal Oral
DIAGNSTICO DE
TRATAMIENTO
LABORATORIO
MEDICAMENTOSO
Oral Trofozoitos en heces Quinacrina
fecales
5mg/kg/da
Intubacin duodenal Tab =100 mg 7 das (no)
( si es necesario)
Metronidazol
15
mg/kg./da
Tab = 250mg
Susp
90
250 mg 5 - 7 das.
Tinidazol
50
mg
/kg./da
en dosis nica por 3 das
Secnidal
o
Secnidazol
30 mg/ kg./da
Tab =500 y 750 mg
Suspensin 500 mg
subdosis en 24 horas
Trofozoitos
Metronidazol 30 mg/
conteniendo glbulos
Kg/ da
rojos en su interior
Tab = 250 mg 10 das
Secnidal
o
Secnidazol
30 mg /Kg/da
Tab = 500 y 750 mg
Susp.500mg
Diloxanida
20mg/Kg/da
3 subdosis en 24
horas.
(Solo para quistes)
CUADRO CLNICO
Ascaris Lumbricoides
VA DE TRANSMISION
Fecal Oral
Expulsin
del
parsito
Trastornos
Digestivos
(dolor
abdominal, vmitos,
obstruccin
intestinal, palpacin
de una tumoracin
alargada, diarreas)
Hepatitis
Cuadros agudos
( perforacin,
diverticulitis, apendicitis,
peritonitis,
pancreatitis)
Otros
DIAGNSTICO DE
TRATAMIENTO
LABORATORIO
MEDICAMENTOSO
Huevos en heces Piperacina
fecales
75mg/kg/da 7 das
Susp=500mg Tab=500
Observacin
macroscpica del
parsito
expulsado
RX con medios de Mebendazol
100mg/2 veces al
contraste
da
mayor de 2 aos, 3 das
50 mg 2 veces al da
Albendazol 400 mg/
dosis nica
Ms de 2 aos Tab=
Enterovius Vermiculares Fecal oral

( Oxiuro)
Retrgrada
Prurito anal nocturno ( ano ciego)
Trastorno del sueo
Rascado anal
Vulvovaginitis
91
Levamisole 2,5 mg/

Kg/da 3 das.
No administrar a
embarazadas
Raspado anal
Mebendazol (igual
dosis)
Visualizacin del
parsito
(regin Piperacina
(igual
anal
o
heces
dosis)
fecales)
Albendazol ( igual
dosis )
repetir ciclo a las
2 semanas
CUADRO CLNICO
VA DE TRANSMISIN
Trichuris Trichura
Forma inadvertida
Forma
digestiva
(diarreas,
dolor
abdominal,
tenesmos, disentera
prolapso rectal)
Anemia Ferripriva
Apendicitis
Fecal- Oral
DIAGNSTICO DE
TRATAMIENTO
LABORATORIO
MEDICAMENTOSO
Huevos en heces Mebendazol ( igual
fecales
dosis )
Albendazol
( igual
dosis )
Tiabendazol
30
mg/Kg/da
Dosis max 1g/da 3 das.
Huevos en HF o en
la
entubacion
duodenal
Otros: anemia, Rx.

Larvas
en
heces
Percutanea
Necator y Ancylostoma
(Larva filariforme)
Manifestaciones
digestivas
(epigastralgia, apetito
agerado o disminuido)
Dermatitis
pruriginosa, xantosis
cutis.
Manifestaciones
Respiratorias
(Neumunitis, Sndrome
Loeffler)
Manifestaciones
Cardiovasculares
(Taquicardia, soplos
insuficiencia cardiaca) o
otras (pica, nicturia ,
anemia, apata mental,
desnutricin)
intubacin duodenal
Strorngylodes stercoralis
Manifestaciones
digestivas
(nauseas, vmitos,
epigastralgia,
duodenitis, diarreas
mucosas y/o
constipacin,
malabsorcin intestinal)
Manifestaciones
Respiratorias(neumona
atpica, S. de loeffler
toxialergica
Fasciola Hepatica
Huevos en las HF y
en la entubacion
duodenal.
Huevos tpicos en
heces fecales
Proglotidos
que
emigran hacia el
interior del
Organismo
92
Mebendazol
(igual
dosis)
Albendazol
(igual
dosis)
Paomato de Pirantel
(igual
dosis)
Levamizol
(igual
dosis).
Tiabendazol
25mg/Kg/da
2 subdosis 2 das
Tab=500 mg
Albendazol (igual dosis)
Bitonol
25 mg/kg/da.
Dosis unica
Emetina
1mg/Kg/da
no pasar de 40mg.
Uso
hospitalario.Niclosamida
11-34kg----2tab (1g)
dosis nica
>34 kg---- 3tab 1 g)
dosis nica
tab 500 mg.
FaseHepatomegalia
dolorosa y febril.
Urticaria.
Artralgia
Perdida de peso
Eosinifilia
Leucocitosis
Fase latente
Sntomas seudolitiasicos
Clicos hepticos
Ictero obstructivo
Angiocolitis
Taenia Saginata
Diarreas mucosas
Pseudohambre
dolorosa nocturna
Molestias intestinales
Perdida de peso
Apendicitis
Sntomas
neurotoxicos.
INFECCION URINARIA
Se define infeccin del tracto urinario (ITU) como la presencia en el mismo de un nmero
significativo de grmenes que pueden comprometerlo, desde la uretra hasta los riones.
Bacteriuria: Es la presencia de bacteria en la orina como resultado de infeccin o por
contaminacin durante la recoleccin de la muestra. De ah que puede ser sintomtica
o asintomtica esta ltima se ve con mayor frecuencia en hembras prepuberes y
adolescentes y en las cuales no existe compromiso del tracto urinario.
EPIDEMIOLOGIA:
Es una de las enfermedades mas frecuentes en Pediatra. El riesgo de enfermar en el
menor de un ao es de 1% en el varn y de un 3% en la hembra.
La recurrencia es muy frecuente, para un 50% de los casos, con relacin al RN el 25%
recurren y la tasa de recurrencia aumenta de forma que despus de un segundo episodio
ITU las probabilidades son de un 60-75 %.
Los grmenes mas frecuentes son los bacilos gramnegativos aerbicos y anaerbicos
principalmente Eschericha Coli y otras enterobacterias como Proteos Mirabilis, Klebsiella
pneumoniae, enterobacterb sp y en menor proporcin Pseudomona Aeroginosa. Entre los
grmenes gram positivos el patgeno mas comn es el Estreptococo del grupo D (
enterococo) y el Estafilococo saprophiticus.
93
Solo en un 15 las sepsis son por Levaduras, virus, protozoos y parsitos.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE LA SOSPECHA DE UNA SEPSIS URINARIA
CON SINTOMATOLOGIA BAJA
(disuria con o sin fiebre)
CON SINTOMATOLOGIA ALTA

(lactante con fiebre, toma del estado
general, rechazo al alimento, orinas
oscuras)
Cituria con previo aseo

Cituria con previo aseo
Tratamiento especfico
Urocultivo
Es importante tener en cuenta que el diagnstico de esta enfermedad no es posible
realizarlo con una cituria, la misma solo orienta la sospecha de una sepsis en un paciente
con sintomatologa y luego de correcta recogida de la muestra (incluyendo un aseo
adecuado de genitales externos).
El urocultivo nos brinda el diagnstico considerndose positivo cuando existe mas de 100
000 uds. formadoras de colonias /cc, mientras que por puncin suprapubica cualquier
numero de ellos se considera positivo. Por otra parte la presencia de un urocultivo con ms
de 10 000 Uds formadoras de colonias en un paciente con sintomatologa tiene gran valor.
En los ltimos tiempo se considera el cateterismo como una forma muy fidedigna de recoger
muestra de orina.
Existen pruebas bioqumicas que ayudan al diagnstico, una detecta la actividad de la
estearasa del leucocito y la otra es la prueba de reduccin de los nitritos , las mismas
disminuyen costo, tiempo y facilitan estudios poblacionales para determinar precozmente
infecciones urinarias.
Todo mdico prctico debe saber que
La presencia de un urocultivo negativo no niega la posibilidad de una infeccin bacteriana.
Situaciones que pueden disminuir la cantidad de bacterias en la orina.
Localizacin de la infeccin ( pielonefritis unilateral , obstruccin por debajo del rea

infectada ).
Balance entre mecanismos de defensa del husped y factores de virulencia del
patgeno.
Antibiticos, detergentes y bacteriostticos en la orina.
Diuresis e hidratacin.
Mtodo de recoleccin de la muestra.
Hora de recoleccin de la muestra , la primera miccin de la maana contiene recuento
alto de grmenes, no as las tomada despus de perodos cortos de evacuacin
94
Mtodos de cultivo y transporte.

Especies bacterianas poco frecuentes ( hongos, estafilococos coagulasa negativo)
TRATAMIENTO
PREVENCION
1. Correcto aseo de genitales desde etapas tempranas de la vida para evitar la va de
infeccin canalicular ascendente sobre todo en las hembras.
2. Suprimir factores predisponentes.
3. Tratamiento adecuado de las infecciones localizadas a otros niveles para evitar la
infeccin hematgena, en recin nacidos y lactantes pequeos.
FARMACOLOGICO
La teraputica antibitica en recin nacidos y lactantes aconsejada es de tipo parenteral
por el riesgo de bacteriemia.
Se inicia tratamiento con:
Gentamicina 1-3 mg/kg/da
o
Amikacina 10 mg/kg7da por un perodo de 7-10 das.
Es aconsejable continuar hasta los 14 das con:
Acido Nalidxico 50 mg/kg/da o Sulfaprim (TMP/SMX) 60-80mg/kg/da.
Aunque este es el tratamiento mas usualmente utilizado en nuestro pas, es reconocido
internacionalmente que el antibitico de eleccin son las cefalosporinas de tercera
generacin tales como Cefatoxime,Ceftazidime entre otras. Se utiliza tambin en caso de
nios con sepsis urinarias complicadas o resistentes a otros antibiticos.
En nios mayores la decisin de administrar la terapia parenteral depende del compromiso
del estado general, de la presencia de uropatia obstructiva y el riesgo de infeccin
sistmica.En infecciones en las cuales estas caractersticas no predominan puede hacerse
con antibiticos orales ya sea cefalosporinas de tercera generacin oral o cido nalidxico,
sulfaprim o nitrofurantona durante 14 das.
SINDROME NEFROTICO
El sndrome nefrtico puede definirse como un sndrome clnico humoral que ocurre
como resultado de un aumento en la filtracin glomerular de las protenas
plasmticas.
Esta proteinuria lleva a la hipoalbuminemia, edemas y oliguria.
Otra manifestacin humoral que puede presentar es la hipercolesterolemia:
La edad ms frecuente es de 2 - 6 aos, la frecuencia anual de 2 - 7 casos por cada
100 000 menores de 16 aos.
95
Se plantea que la patogenia del SN obedece a mecanismos inmunolgicos.

Cuadro Clnico:
En su comienzo el SN es precedido habitualmente por un proceso o afeccin
respiratoria de tipo viral, o un cuadro digestivo con diarreas o dolor abdominal.
La mayora de los pacientes presentan inicialmente edemas, en los prpados,
posteriormente en las piernas, con las caractersticas del edema renal. Puede
acompaarse de manifestaciones viscerales: ascitis, hidrotorax, hidropericardio,
incluso llegar a la llegar al anasarca.
La oliguria es variable resultando poco frecuente la anuria. Pudieran apreciarse las
lesiones de piel tales como Erisipela.
Pudieran presentar retardo del crecimiento. No es frecuente la HTA en el dao
mnimo de ocurrir, pensar en otras glomerulopatas.
Laboratorio:
En los hallazgos de laboratorio, el ms caracterstico de esta enfermedad es la
presencia de una proteinuria masiva de 2 gr/m2/da 40 mg/m2/hora
fundamentalmente en el SN por dao mnimo (a expensas de la albmina)
La hipoproteinemia es menor de 5 gr/dl, con inversin del ndice serina - globulina.
En la electroforesis de protenas puede apreciarse un aumento de las alfa 2 y beta
globulinas, con disminucin de las ganmaglobulinas, con lpidos totales y el
colesterol, pudiendo este llegar a alcanzar cifras superiores a 400 mg/dl.
(hiperlipidemias con hipercolesterolemia).
Otros efectos de la prdida de protenas por va renal sera la prdida de globulinas
transportadoras de Vitamina D, Tirosina, Cortisol, Minerales como Ca, Zn.
La eritrosedimentacin se acelera casi siempre en el orden de las 3 cifras. Hay
disminucin del volmen plasmtico, hiponatremia.
Aumentan los factores de la
(predisposicin a la trombosis).
coagulacin
II,
V,
VII,
hipercoagulabilidad.
Complicaciones :
Las infecciosas, piodermitis por estafilococo, erisipela y peritonitis primaria por
neumococo y sepsis generalizada, e infecciones respiratorias recurrentes.
Otras complicaciones, no infecciosas seran la IRA, el shock hipovolmico, la IRC
en determinadas glomerulopatas, la acidosis hiponatremia, hiperpotasemia, los
accidentes trombticos en vena cava y venas renales y retardo del crecimiento.
96
Conducta a seguir
Ante la sospecha remisin al hospital previa interconsulta con el Pediatra del GBT.
Una vez completado el estudio, este nio ser dispensarizado y la conducta sera:
Evitar infecciones, sobre todo cutaneas.

Dieta hiposdica normoproteica normograsa hasta que exista una remisin
completa clnica - humoral pudiendo orientar posteriormente una dieta normal.
Cumplimentar el esquema de vacunacin, velando que se cumpla solo si ha
existido una remisin completa clnica y humoral y en ausencia de tratamiento
con glucocorticoides o citostticosMantener estrecho contacto con el mdico de
asistencia hospitalaria y se mantendr informado sobre la evolucin y los
estudios realizados al paciente.
Tratamiento:
En el caso de infecciones cutneas o respiratorias prescribir tratamiento
antibitico de preferencia oral y en caso de fiebre elevada, toma del estado
general o algn signo que oriente a una posible recada remisin al hospital para
ingreso.
Los diurticos se utilizan de acuerdo a los edemas, pero siempre como
tratamiento sintomtico.
El tratamiento especfico se realiza con esteroides y en pacientes
corticodependientes o corticoresistentes se utilizan los citostticos.
97
Interrogatorio (importante el
antecedente de procesos
respiratorios o digestivos)
Exmen fsico
Interconsulta del pediatra del GBT
(de ser posible)
Cuadro resumen:
Paciente que acude al consultorio

con:
Oliguria
Valoracin en Atencin Secundaria

Estudio adecuado
SI
NO
Sndrome
Nefrtico
Sndrome
Nefrtico
1. Dispensarizacin Grupo III

2. Evaluaciones peridicos
3. Educacin individual y
familiar
Dieta
Prevenir recadas y/o
complicaciones
Apoyo emocional
4. Estrecha vinculacin con
atencin secundaria
Conducta en
dependencia del
diagnstico
98
SINDROME ANEMICO EN PEDIATRA

Conducta a seguir frente a un Sndrome Anmico en Pediatra.
Interrogatorio
APF
APP
Exmen fsico
HB
HTC
Reticulosis (Actividad Medular): Aumentado en Anemias hemolticas, Hemorragias agudas y
graves, en respuesta al tratamiento en las carencias de vitamina B12, Acido Flico y Hierro.
Hierrosrico disminuido y capacidad de fijacin disminuida: en enfermedades infecciosas e
inflamatorias.
Hierrosrico
aumentado:
Hemocromatosis.
Hemlisis,
Anemias
megaloblsticas
aplsticas,
Hierrosrico normal y capacidad de fijacin aumentada: Tratamiento con hierro.

Deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro ocasiona la anemia nutricional ms frecuente en el mundo. A pesar
de conocerse con detalles los mtodos para su prevencin, los progresos en los medios
para su deteccin, contina teniendo una alta prevalencia sobretodo en menores de 5 aos,
adolescentes y mujeres en edad frtil. Diversos estudios han demostrado una porevalencia
hasta de un 50 % en menores de 5 aos.
En los lactantes alimentados con leche materna la absorcin de hierro es de un 50 %
mientras que en los alimentados con leche de vaca es de un 10 %; es por ello que la
anemia ferripriva es ms frecuente en lactantes con lactancia artificial y en nios que
ingieren grandes cantidades de leche de vaca.
El cuadro clnico puede tener un comienzo lento e incidioso; se observa palidz, irritabilidad,
apata, anorexia, pica, debilidad, fatigabilidad, soplos funcionales, alteraciones de la mucosa
del intestino delgado, trastornos de la funcin cognositiva, de la capacidad de atencin y en
el desarrollo conductal.
Grupos de riesgo:
Embarazadas
Recin nacidos preterminos, bajo peso, gemelares.
Lactantes
La no utilizacin de lactancia materna en los prematuros
Adolescentes
Se describen tres grados en la anemia por dficit de Fe que reflejan los cambios que
ocurren en las diferentes partes del cuerpo en las sucesivas etapas de deplesin.
1er grado: Deficiencia prelatente: Corresponde a la deplesin de los depsitos pero son
trastornos en la distribucin en los tejidos. Complementarios normales.
99
2do grado: Deficiencia Latente: Distribucin insuficiente de Fe en los tejidos eritropoyticos

pero sin modificacin en la cifra de hemoglobina circulante.
3er grado: Anemia microctica Hipocrmica o Anemia normoctica Hipocrmica.
Laboratorio:
1. Hemoglobina menor de 10 11 g por 100 ml.
2. Lmina perifrica: Hipocroma, Microcitosis, poiquilocitosis y anisoocitosis.
3. Constantes Corpusculares: Microcticas hipocrmicas o normoctica Hipocrmica.
4. CHCM menor de 30 %
5. Reticulocitos normal o disminuido.
6. Hierrosrico: 10,7 Microosmoles /Lt.
7. Indice de Saturacin de transferina: Disminuido
Prevencin de la Deficiencia de Fe:
Velar por el estado nutricional de la mujer embarazada
Aumentar el contenido de Fe en la dieta. Ablactacin correcta. La absorcin del Fe
mejora si se incluye carne, pescado o aves, as como alimentos ricos en Acido Ascrbico
en las comidas u si se reduce el consumo de leche con estas.
La lactancia materna exclusiva hasta el 4to mes.
Introduccin de frmulas de leche o alimentos fortificados con Fe.
En los grupos de riesgo se recomienda sales de Hierro en dosis de 1 2 mg / Kg / da.
de hierro elevado.
Tratamiento de las causas que originan el dficit de Fe. (importante)
Tratamiento:
Dosis teraputica: de 6 10 Mg/Kg/da de Fe elemental
Lactante: de 60 a 80 Mg/da
Nio mayor: de 100 200 Mg/da
Comenzar con una 3ra parte de la dosis e ir aumentando.
Mantener 8 semanas despus de HE y NTC normal
Formas de presentacin:
Fumarato Ferroso: 200 Mg (33 % Fe elemental) 65 mg Fe elemental.
Cluconato Ferroso: 300 mg (12 % Fe elemental)
Sulfato Ferroso: 300 mg (20 % Fe elemental)
Fumarato Ferroso: 110 mg/5 cc = 45 mg Fe elemental
32 mg/gota = 1 mg Fe elemental
Sales de Fe: MI solo justificando cuando hay intolerancia en caso de mala absorsin,
previa interconsulta con el pediatra.
Dosis total a administrar.
100
Menores de 5 aos: 13 HBg/100 ml/Kg peso/5 = Mg de Fe elemental

Mayores de 5 aos: 13 HBg/100 ml/Kg peso/2.5 = Mg de Fe elemental
Las dosis de sales de Fe se deben calcular en base a la cantidad de Fe elemental.
Anemia por dficit de Acido Flico
La participacin de los folatos en la biosntesos de las purinas y de la tiramina que se
produce en los nucletidos de ADN y ARN evidencia el papel fundamental del Acido Flic en
el crecimiento y la reproduccin celular; por esta razn las deficiencias de Folatos afectan
primero las clulas que tienen una rpida multiplicacin: clulas sanguneas, de la mucosa
intestinal y clulas embrionarias.
Etiologa:
Durante el embarazo, las necesidades de Acido Flico se duplican, se seala una
prevalencia de un 20 % en las embarazadas, en las formas severas se puede producir un
desprendimiento prematuro de placenta, sangramiento del 3er trimestre, abortos y
probablemente malformaciones fetales.
Los lactantes nacidos de madres con dficit de folatos, pueden aparecer tambin deficiencia
temprana.
Los lactantes alimentados con leche de vaca muy hervida, con cereales secos cocinados
prolongadamente (el calor destruye el Acido Flico).
No incluir en la dieta verduras vegetales frescos.
Embarazadas y nios con tratamientos anticonvulsionantes.
Nios con enfermedad celaca o Sndrome Malabsorcin.
Prevencin
Las necesidades diarias de Acido Flico son:
50 Mg para los lactantes
100 Mg para nios mayores
400 Mg para adolescentes y adultos
800 Mg para las embarazadas
600 Mg para las madres durante la lactancia.
Los alimentos cocinados o enlatados tienen poco contenido en folatos.
En los RN con bajo peso al nacer, se recomienda un suplemento de Acido Flico de 1
Mg/da durante los tres primeros meses de nacidos.
Cuadro Clnico:
La deficiencia de Acido Flico se caracteriza por una anemia hiper plstica por trastorno en
la hematopoyesis que afecta los 3 sistemas medulares:
El eritropoytico: Con el desarrollo de una Eritropoyesis Megablstica.
101
El granulopoytico: Con la formacin de ferras gigantes de clulas jvenes (stab y

Juveniles).
El magacorepoytico: Con la formacin de magacoriocetos inmaduros y gigantes.
En lmina perifrica hay una anemia macroctica con neutropenia, reticulositos bajos, Fe
srico y capacidad lactante altos y presencia de clulas rojas jvenes nucleadas gigantes
(megalobsticos).
La trombocitopenia puede ser tan marcada que de lugar a un sndrome purprico a veces
severo, lo que unido a una Hepatomagalia presente en ocasiones, y a a}la anemia
caracterstica , puede plantear el diagnstico diferencial con algunas enfermedades
hematolgicas malignas del lactante.
Otros sntomas y signos pueden ser la diarrea, irritabilidad, depresin, somnolencia, glositis,
queilosis y estomatitis aguda.
Tratamiento:
En casos severos: 15 Mg/da por va oral durante 3 a 4 semanas.
Dosis de mantenimiento: 5 Mg/da a fin de prevenir una nueva deficiencia en casos con
tratamientos con drogas antagonistas del Acido Flico (Anticonvulsivos).
Anemias Hemolticas:
Caracterizados por:
Ictericia
Esplenomegalia
Esterocitosis hereditaria: (Anemia hamoltica congnita)
(Ictericia Congnita)
Proceso hemoltico congnito familiar asociado con Esplenomegalia y hemates en forma
esfrica; suele existir una ligera ictericia.
Reticulositos aumentados, anemia hiperbilirrubinemia.
Esterocitos en lmina perifrica.
Aumento de la fragilidad osmlica = disminucin de la resistencia osmlica
Valorar esplenectoma a los 5 aos.
Dficit de glucosa 6 Fosfato deshidrogenosa (G 6 PD).
Es responsable de tres sndromes clnicos:
1. Anemia Hemoltica episdica inducida por:
- Infecciones
- Frmacos
2. Anemia hemoltica no esferoctica crnica espontnea.
3. Enfermedad hemoltica del RN.
El gen de la G 6 PD est localizado en el cromosoma X, los varones son afectados ms
frecuentemente.
Drogas que causan hemlisis significativa en el dficit de G 6 PD.
102
Azul de Metileno
Acido Nalidxico
Nitrofurantona
Sulfacetamida
Sulfametoxasol
Primaquina
Hemoglobinopatas
ANEMIA DREPANOCITICA
El curso clnico est caracterizado por episodios de dolor debido a la oclusin de los
pequeos vasos sanguneas por los hemates que se convierten espontneamente en
falsiformes. El diagnstico se realiza por la electroforesis de hemoglobina.
1.
a)
b)
c)
d)
e)
Crisis vasoclusivas dolorosas: Crisis ms frecuentes con isquemia distal e infarto.

Sndrome manos pies (lactantes): Segn localizacin se comporta como A,B y C.
Grandes articulaciones.
Dolores abdominales por infarto de estructuras abdominales.
Ictus debido a oclusiones cerebrales: Mortales y Hemiplejias
Infartos Pulmonares
2. Crisis de secuestros: Se acumulan grandes cantidades de sangre en el hgado y en vaso

de forma brusca.
3.
a)
b)
c)
d)
Crisis aplstica: Se caracteriza por:

Fallo agudo de la eritropoyesis.
Disminucin de los reticulositos a menos de 0,1 %.
Aumento del nivel de Fe Srico.
Anemia profunda.
4. Crisis Hiperhemoltica: Cuando una persona con drepanositosis hemocigtica tiene al

mismo tiempo un dficit de G 6 PD e ingiere un frmaco oxidante o tambin por una
infeccin.
Adems de las crisis aguda se originan una gran variedad de sntomas y signos clnicos
consecutivos a la grave anemia hemoltica y a la vasculopata oclusiva crnica.
Deterioro progresivo de la funcin heptica: Ictericia, Clculos biliares.
Infartos cerebrales: Ictus, Aplopegia.
Deterioro de la funcin renal: Fibrosis glomerular tubular difusa.
Hipoesplenismo funcional.
Infartos pulmonares.
Septicemia, Meningitis Neumococcica
Ostomielitis por salmoelas
Talla inferior a la normal
Ulceras Crnicas
103
Manejo en general:
Interconsultas con Hematologa segn la edad y grado de severidad clnica. En los lactantes
mensualmente.
Interconsulta con pediatra segn estabilidad del paciente y seguimiento segn carpeta
metodolgica.
Administrar Acido Flico de 1 5 Mg/da.
Es necesario instruir a los padres sobre las medidas higinico dietticas que puedan
ayudar.
Ingestin de abundantes lquidos, evitar el fro excesivo, la deshidratacin y los esfuerzos
fsicos.
Las infecciones son la causa de mayor morbi letalidad, por lo que se administrar
Penicilina Oral Profilctica desde los tres meses a cinco aos:
125 Mg c/12 horas hasta los tres aos y 250 Mg c/12 horas hasta los 5 aos.
Ante el debut de cualquier tipo de crisis en un paciente siklmico debe ser valorado de
inmediato en el Cuerpo de Guardia hospitalario y posteriormente por el Pediatra del GBT y
por el hematlogo.
Cuando estemos en presencia de un paciente con un rasgo de sicklemia con el diagnstico
de una anemia alta debe ser tratado
104
Anemia Ferripriva
Diagnstco
Interrogatorio
APF
APP
Hierro srico: Fe
Capacidad de fijacin: CP
Examen Fsico
-Palidez
-Irritabilidad
-Apata
-Anorexia
-Pica
-Debilidad
-Fatigabilidad
-Soplos funcionales
-Alteracin de la mucosa
intestinal
-Trastorno de la funcin
cognositiva, de la capacidad de atencin y en el
desarrollo conductual
Complementarios
-Hb
-Lmina perifrica
-Centro de reticulocitos
-Constantes
-CHCM
-Fe srico
-Indice de suturacin de
transferina.
Fe dism. CF dism. --- Enfermedades infec.

Fe dism. CF aum. --- Enfermedades inflam.
Fe aum.
--- Hemlisis
Anemias Megalobsticas
Anemias Aplsticas
Hemocromatosis
Fe N CF dism.
--- Tto. Con Fe
105
Tratamiento
-Prevencin
-Teraputico
Fe: 6 10 Mg/Kg/da
(Fe elemental)
Diagnstico
Interrogatorio
Grupos de riesgo
Cuadro Clnico
-Anemia hiperperstica
-Diarrea
-Irritabilidad
-Depresin
-Somnolencia
-Glocilosis
-Estomatitis aguda
Tratamiento
-Preventivo
-Especfico
(Acido Flico 15 Mg/da 3 4 semanas)
106
Complementarios
-Hb
-Lmina perifrica
-Centro reticulocitos
-Fe srico
-Capacidad latente
Paciente que se sospeche un

Sndrome Anmico
Valoracin por su Mdico de Familia

Interrogatorio
Exmen fsico
Complementarios
Diagnstico
Tratamiento
Interconsulta con Pediatra y si es

Necesario con Hematologa
Si diagnstico + Anemia
Dispensarizacin
Controles peridicos
(Incluyendo los estudios de laboratorio
evolutivos cumplimiento del Tto., evitar
complicaciones)
107
NEOPLASIAS MALIGNAS EN LA INFANCIA

El cncer infantil es infrecuente y muy diferente a los que se observan en la edad
adulta. En el nio y el adolescente estn ausentes los carcinomas de pulmn, mama,
cervix y de otras localizaciones, muestras que les son caractersticos tumores
malignos embrionarios del rin, sistema nervioso simptico y retina, aunque
tambin ocurren leucemias, linfomas y tumores del SNC, pero con un
comportamiento clnico y biolgico distintivo. Sin embargo, aunque son altamente
malignos y de rpida progresin, son ms sensibles y curables con la teraputica
moderna basada en protocolos complejos de combinaciones de drogas cititxicas,
en que ya son capaces de curar al 70 % ms de los nios con cncer no avanzado
al diagnstico lamentablemente todava llegan a los servicios de Oncologa
Peditrica entre el 30 y 50 % de nios con diagnsticos tardos, lo cual implica gran
riesgo de fracaso teraputico, mayores gastos y sufrimiento del nio y su familia,
hospitalizacin prolongada y si logramos salvarlo, la probabilidad de mayores
secuelas fsicas y sociales.
La nica forma de lograr el diagnstico en estado temprano del cncer infantil, es
conocerlo en sus manifestaciones clnicas o subclnicas, (tabla 1) buscarlo
sistemticamente cada vez que se consulta o examina un nio presentando
particular atencin en aquellos con factores de riesgo conocidos (tabla 2. Existe un
reto y una tarea que debe asumir la atencin primaria de salud.
Dolor abdominal
Distensin / tumor abdominal
Sndrome febril prolongado
Adenomegalias persistentes
Cefalea persistente
Exoftalmos
LNH abdominal
LNH, TW, NB, RMS
Linfomas, leucemia, NB
Linfomas, histiocitosis
Tumores del SNC
NB metastsico, sarcema, glioma
nervio ptico. Histeocitosis
Psendosinocitis de la cadera
NB metastasico
Opsomioclono + ataxia
Neuroblastoma
Estraleismo
RB, sarcoma arbitrario
Leucoria
RB
Sangramiento vaginal
RMS vagina
Sangramiento / secresin serohematica nasal LNH nasofaringe sarcoma
Otitis media persistente
Histeocelosis
Tumoracin de partes blandas
Sarcoma
Tumefraccin persistente post - trauma
Sarcoma
Leyenda:
LNH: Linfoma no Hodgken
TW: Tumor de Wilms
NB: Neuroblostoma
RB: Retinoblastoma
RMS: Rabdomiosarcoma
108
Epidemiologa
El cncer infantil solo constituye el 1,5 2 % de todos los cnceres que se
diagnostican anualmente. En Cuba corresponde a una cifra de 260 300 pacientes
menores de 15 aos de edad. La tercera parte corresponde a leucemias y el resto
son linfomas y tumores slidos (tabla 3). Se presenta a cualquier edad, pero es ms
frecuente por debajo de los 5 aos y en los varones.
Diagnstico:
En todo nio con sospechas de presentar una enfermedad maligna debe tenerse en
cuenta que la precisin del diagnstico debe asumirse con criterio de urgencia
relativa, por lo que rpidamente debe ser interconsultado o remitido al servicios de
oncologa peditrica ms prximo (figura 1) donde existen los equipos
multidisciplinarios capacitados para efectuar con rapidez y precisin el diagnstico y
tratamiento correctos.
Conducta ante un
Paciente peditrico
Sospechoso de
Cncer.
Signos de alarma en Pediatra

Interrogatorio
Exmen fsico
Complementarios
Interc. En Pediatra del GBT
No confirmado
Confirmado como
sospechoso
Remisin al centro de
Cncer
Confirmacin
Vigilancia de las causas

de la sospecha
Sospecha
descartada
Dispensarizacin
Controles (anexo)
109
Anexo 2
Nio en tratamiento por cncer
Dispensarizacin
Cumplimiento plazos de
tratamiento
Higiene personal y
familiar
Soporte psicolgico Ind

y Fam.
Atencin
Estomatolgica
Disminucin de las
complicaciones
Disminucin del tiempo

de tratamiento
Disminucin de las
recadas
Disminucin de las
secuelas
Aumento de la sobrevida
y de su calidad de vida
Conducta ante el nio en tratamiento de cncer en el nivel primario.
110
Complicaciones del nio con cncer en

tratamiento oncol
Infecciones
Fiebre con o sin

localizacin
Con o sin
neutropenia
Sistema nervioso
Toma pares
craneales
Toma de
conciencia
Cefalea, vomitos,
parestesias, dolor
de espalda
Progresin neoplsica
Toxicidad por citotoxicos o por
radioterapia craneal
Infeccin SNC
Sistema
gastrointestinal
Mucositis, obstruccin
intestinal, diarreas,
dolor abdominal,
insuficiencia heptica.
Progresin neoplasica
Hepatitis virales
Sepsis bacterianas
Micosis
Toxicidad por
Sistema
uroexcretor
Insuficiencia
renal, cistitis
hemorrgica,
trastornos
hidroelctricos
Nefrectoma,
progresin
Toxicidad por
CDDP, MTX
MTX,VER,CMF
Valoracin en el centro de cncer
111
Sistema
homolinfopoytico
Sangramiento
Neutropenia
Anemia
Trombocitopenia
Progresin
neoplasica
Tratamiento
con
radioterapia y
quimioterapia
Sistema
cardiovascular
Insuficiencia
cardaca
Pericarditis
Toxicidad por
antraciclinas
Radioterapia
caridiotoracica
Nio con cncer en remisin
Dispensarizacin
Cumplimiento consulta
seguimiento centro de
cncer
Reincorporacin
escolar
Rehabilitacin
psicolgica y
fsica
Vigilancia de los
efectos tardos
Vigilancia de los
efectos tardos de
Tto.
Deteccin precoz de las recadas, aumento de la

calidad de vida
112
Inmunizaciones
CUIDADOS PALIATIVOS DEL NIO CON CANCER EN ESTADIO TERMINAL POR

PARTE DEL EQUIPO DE ATENCION PRIMARIA
Los cuidados paliativos se definen como aquellos destinados a aliviar el sufrimiento cuando
curar es ya imposible y su meta mejorar la calidad de vida durante las etapas previas a la
muerte, cuando el equipo especializado de atencin concluye que no es posible salvar la
vida del paciente y an este conserva algunas capacidades que le permitirn sobrevivir en
ocasiones varias semanas, meses o tiempo que debe transcurrir en su hogar, an cuando
el evento mdico final ocurra en el hospital.
Objetivos bsicos de los cuidados paliativos:
a) Incremento al mximo del potencial de cada paciente en forma individual y dentro de su
grupo familiar.
b) Estmulo de la mejora y el saneamiento de las relaciones del paciente.
c) Control del dolor y los sntomas que acompaan a la enfermedad.
d) Soporte familiar.
Areas de trabajo de los cuidados paliativos en la Atencin Primaria:
a) Cuidado total: Consideracin del paciente como una unidad integral, fsica, emocional,
social, intelectual, espiritual y financiera. El cuidado debe ofrecer una base a las
necesidades del paciente y no a las preferencias de quienes lo prodigan.
b) Control de sntomas: Lograr alivio fsico de los sntomas mediante el manejo hbil d
verstil de la teraputica apropiada y sin generar efectos secundarios innecesarios. Este
concepto incluye el de la prevencin de los sntomas.
c) Control del dolor: El ms temido de los sntomas que ser abordado de forma agresiva e
integral.
d) Apoyo a la familia. Esta vive una situacin de duelo anticipatorio que la coloca en alto
riesgo de sufrir enfermedades fsicas y psquicas.
e) Apoyo al equipo de atencin. El equipo necesitar de auto apoyo ante el estrs del
enfrentamiento a la muerte y por trabajar en un
innovadora y diferente que requiere
un continuo enfrentamiento y superacin.
Necesidades del nio en estadio terminal.
Conocer que sucede: Brindarle explicaciones claras y precisas sobre las acciones de
salud que se le brindan.
Afecto y seguridad
Control y uso de las capacidades que an conserva
Privacidad
Diversiones
Autoestima
Ayuda a la familia para iniciar el proceso de duelo:
a) Brindar informacin clara y honesta
b) Constituir un puente de comunicacin entre el nio y la familia
c) Receptividad con las necesidades del nio y la familia hoy, porque despus puede ser
tarde.
d) Canalizar las manifestaciones de temores, angustias, remordimientos, frustraciones y
fantasas frente a la muerte del ser querido.
e) Favorecer la despedida cuando la muerte se produce en el hospital en apoyo a los
ltimos deseos.
113
Manejo del dolor en el nio en estado terminal.

Es un reto por ser el sntoma ms frecuente y de ms difcil enfoque debido a los siguientes
mitos:
a) El nio no siente dolor: Los nios desarrollan temporalmente actitudes asociadas al dolor
crnico como pueden ser la apata y la depresin antes del llanto.
b) El nio se recupera rpidamente del dolor de acuerdo a las experiencias teraputicas
anteriores el nio logra enmascarar las manifestaciones de dolor
c) El nio se convierte en un adicto a los narcticos lo cual es falso y no tiene tampoco
importancia ante la proximidad de la muerte.
Escalera analgsica para el manejo del dolor:
Primer escaln: Analgsicos perifricos no opidedes
Aspirina: Inhibidor de la sntesis de las prostaglandinas, muy efectiva en dolores oseos.
Presentacin: Tabletas de 500 Mg.
Dosis: 65 Mg / Kg/ da en 4 6 subdisis.
Paracetamol: No tiene actividad antinflamatoria y es la alternativa cuando no se puede usar
aspirina
Presentacin: (80 Mg 5 Ml) tab de 500 Mg
Dosis: 10 Mg /Kg /da hasta 6 dosis / da
Segundo escaln: Analgsicos opiodes dbiles.
Codetina: C
Presentaciones. Gotas 1 Mg/ gota
Tab 30 Mg
Dosis; 1 2 Mg Kg /da 3 4 subdosis
Tercer escaln: Opiodes fuertes
Morfina
Presentacin: Amp. 10 Mg /Ml IM y SC
20 Mg /Ml IM y SC
Dosis: 0,1 - 0,2 Mg /Kg /dosis
Nunca se debe aumentar el apetito, la fuerza y la sensacin de bienestar, antipirtico y
efectivo en el sndrome de vena cava superior.
Prednisona
PresentaciN. Tab 5 Mg
20 Mg
Dosis: 2 Mg /Kg /da
Antidepresivos:
Amitriptilina. Muy efectiva en el dolor por daeferenciacin que es uno de los tipos de dolor en
que la morfina es menos efectiva como por ejemplo en la neuralgia post herptica.
Presentacin: Tab 2 Mg
Dosis: 0,3 0,7 Mg /Kg /Da
Anticonvulsivantes:
Carbamacepina: Util en el dolor neuroaptico que se presenta en sacudidas o latigazos
como es de la neuralgia del trigemino inservible a la mrfina.
Presentacin: Tab 20 Mg
114
Dosis: 10 - 20 Mg /Kg /Da 2 3 subdosis

Fenotiacinas: Como antiemtico, para el dolor por tenesmo rectal, contra el hipo y como
sedante nocturno siendo la cloropromacina la ms utilizada
Presentacin: Gotas 1 Mg / gota
Tab 25 Mg y 100 Mg
Anejo 25 Mg / Ml
50 Mg / 2 Ml
Dosis: 1 2 Mg 1 Kg/ da 2 3 subdosis
Otros mtodos analgsicos como la acupuntura podrn ser utilizados siguiendo el principio
de no causar daos innecesarios al paciente.
SISTEMA NEUROLOGICO (EPILEPSIA, RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR
Y CEFALEA)
EPILEPSIA:
Conceptos importantes:
Epilepsia: Afeccin clnica crnica
Caracterstica: Ataques recurrentes de origen intracraneal con manifestaciones clnicas y
paraclnicas variadas.
Ataque epilptico: Es la manifestacin clnica que resulta de la descarga de un grupo de

neuronas.
Descarga: Disrritmia o Hipersincronia
Ataque convulsivo: Existe manifestacin motora, caracterizada por contraccin muscular

involuntaria generalizada o localizada.
Ataque no convulsivo: No componente motor, puede haber solamente prdida de la

conciencia
Clasificacin clnica de los ataques:

a) Ataques parciales: Reflejan descarga neuronal ms o menos localizada, los sntomas
iniciales no son tan extensos y las manifestaciones clnicas son variadas.
b) Ataques parciales secundariamente generalizados: Cuando un ataque parcial se
transforma en uno generalizado.
c) Ataques generalizados: Alteracin de la conciencia y por manifestaciones autonmicas
en masa con o sin signos motores que afectan ambos hemicuerpos simultneamente.
d) Ataques mixtos
e) Ataques no clasificados
Factores de riesgo: Antecedentes positivos pre, peri y post natales, APP, APF.
Factores precipitantes: Hipertermia, exceso de lquido, edema premenstrual, tensin
emocional, constipacin, estados alrgicos.
2. Ante un paciente que acude al consultorio por haber presentado uno o varios ataques.
115
Interrogatorio
E. Fsico completo
Posibilidades diagnsticas
Crisis nica
Sin FR
Con FR
No Tto.
Crisis recurrente
De posible origen
Epilptico
Clasificarla
Tratamiento e
Interconsulta
Con el pediatra
Del GBT
Evento paroxistico
no epilptico
Conducta de
acuerdo a la
causa. Ej:
Hipoglicemia
trastorno del
Sueo, espasmo
Del sollozo.
Remisin a Neurolga
Remisin a Neurologa con los siguientes datos:
Descripcin detallada del ataque
Antecedentes pre - peri y post natales
APP y APF
Consanguinidad familiar
Exmen fsico completo incluyendo: Exmen neurolgico y del desarrollo
DPM (especificando edad)
Dinmica familiar y encuesta social
3. Ya diagnosticado el paciente como epilptico
Dispensarizarlo en el grupo III
Controles peridicos (donde se debe vigilar valoracin nutricional, valoracin psquica
(psicometra una vez al ao) cumplimiento del Tto., factores precipitantes,
complementarios evolutivos (hemograma, TGP, coagulograma entre otros) y
sintomatologa neurolgica nueva.
4. Consideraciones necesarias
El diagnstico de la epilepsia es clnico
El EEG ayuda
Medicar de inmediato teniendo en cuenta los principios que rigen el tratamiento
En la historia clnica individual debe aparecer con alguna sealizacin: fecha del ltimo
ataque, modificacin del Tto., aparicin de nuevos sntomas, realizacin de los
complementarios evolutivos.
116
CEFALEA
Paciente que acude con cefalea al consultorio mdico:
1.
Interrogatorio
Carcter del dolor: Pulsatil, quemante, constructivo
Intensidad: Ligera, Moderada, Severa
Modificada por: Posicin, Tos, Estornudos
Duracin: Minutos, horas, das
Frecuencia: Diaria, semanal, mensual
Momento del da en que aparece: Al levantarse, al final del da en cualquier momento
Localizacin: Hemicrnea, frontal, occipital, generalizada
Sntomas asociados: Digestivos, visuales, otros
Conciciones de aparicin con relacin a: Dieta, medicamentos, menstruacin
Factores Psicogenos
Historia familiar
Patrn temporal:
Aguda: Progresiva y no progresiva
Crnica: Mantenida o progresiva
2.
Clasificacin clnica
Cefalea vascular migraosa
Cefalea de tensin (contraccin muscular)
Cefalea mixta (por contraccin y vascular)
Cefalea por reaccin vasomotora nasal
Cefalea de origen psiquitrico
Cefalea vascular no migraosa
Cefalea por traccin
Cefalea por procesos inflamatorios en el crneo
Cefalea por afecciones locales
3. Orientaciones para diagnstico

Cefalea + sntomas acompaantes:
-Fiebre
Posibilidad diagnstica:
-Infeccin
-Causa sistmica
-HTA
-Feocromocitomas
-GDA
-Pulso rpido
-Ansiedad o tensin
-Dolor a la preparacin en el
cuero cabelludo, msculos o
vasos extracraneales
-Origen en estructuras extracraneales
-Soplos en reas temporal,

occipital y sobre la rbita Ptasis
palpebral que no aclara entre
los ataques de cefalea
-Lesin vascular congnita

-Tumor
-Aneurisma
-Miastenia
117
-Secresin purulenta nasal
-Sinusitis
-Dolor a la palpacin de los

msculos del cuello y del trapecio
-Cefalea por contraccin muscular
-APF + dolor hemicraneal + sntomas

digestivos y/o nasales + factores
desencadenantes
-Migraa
-Irritabilidad / signos meningeos /

vmitos
-Infeccin del SNC
-Cefalea progresiva - toma de pares

craneales - dficit motor - papiledema
-Hipertensin endocraneal
4. Complementarios
Rx de crneo AP - Lateral - Towne
Rx de SPN
Valoracin por oftalmologa

5. Interconsultas
Con el pediatra del GBT
Con el neurlogo (si fuera necesario)

6. Tratamiento
Cefalea no migraosa: En el tratamiento se relaciona con la causa o enfermedad

asociada
Cefalea migraosa:
a) Crisis aguda: Analgsico, Habitacin oscura, ventilada y dormir
b) Tratamiento profilctico: Antistamnicos Ej: Ciproheptadina
Educacin individual y familiar con el objetivo de modificar modos y estilos de
vida.
c) El migraoso con dficit motor o hemiplejia debe ser remitido a la consulta de
neurologa.
118
PACIENTE CON CEFALEA QUE ACUDE AL CONSULTORIO

INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
CLASIFICARLA
AGUDA
SI EF +
REMISIN AL
HOSPITAL
(lcr, tac, ETC)
CRONICA
SI EF -
PROGRESIVA
INDAGAR SOBRE
-TRAUMA
-AFECC. LOCALES
MANTENIDA
ES IMPORTANTE
- EXAMEN FISICO
-APP
-APF
-CARACTERISTICAS
-COMPLEMENTARIOS
RETARDO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR (RDPM)

1. Concepto: Cuando el nio no cumple las metas del desarrollo en un tiempo que se
considera promedio para la gran mayora de los normales.
2. Diagnstico:
a) Comprobacin del retraso
b) Clasificacin: -L.E.S.N.C
-L. Neurodegenerativa del S.N
c) Determinar localizacin: -Central
-Perifrica
a) Comprobacin del retraso
Interrogatorio: M.C -- Detallado y lo ms cronolgico posible

H.E.A -- Detallado y lo ms cronolgico posible
Antecedentes Pre Peri y Post natales.
Antecedentes socio culturales
D.P.M (desde el naciemiento hasta la edad actual) (debe aparecer la meta o la

habilidad y la edad en que lo logr)
Exmen fsico completo que debe incluir:

-Neurolgico (consiencia, cabeza, cara, cuello, columna vertebral, sistema
motor, reflectividad, sensibilidad, pares craneales)
-Desarrollo de Anomalas menores
Baby test (Ej: Denver) que nos puede auxiliar
119
2. Clasificacin
Esttica:
-Origen prenatal (la mayora 70 %)
-Sntomas de naturaleza esttica
tendencia a mejorar o detenerse y
su comienzo es desde el nacimiento (debut temprano)
-Ausencia de antecedentes hereditarios.
3. Localizacin central:
-Retraso en todas las eas
-Presencia de estigmas o anomalas
menores o mayores en Nmero de
2 ms
-Puede aparecer :Hepatoesplenomegalia,atrofia optica degeneracin
macular,lesiones cutaneas,alteracin
del pelo.
-C.C.mayor o menor de 2 sd
Neurodegenerativa:
-Ausencia de antecedentes perinatales
-Prdida progresiva de logros motores
y cognositivos despus de una etapa
ms o menos larga de desarrollo normal
-A.P.F de enfermedad progresiva
-Consanguinidad de los padres
Perifrica:
-Retraso motor mayor que el retraso
cognosctivo
-No deben existir estigmas ni anomalas
-cc normal
-Posicin: flexin del brazo con puo

cerrado , hiperextensin con equinismo,opistotono
-Posicin en rama
-Discinesia y mov. involuntarios o la

incordinacin y el temblor
-Ausencia de movimientos FM
disminuida, si acaso temblor fino
o fasciculacin
-Hipotonia
-Hipertonia o Hipotonia
-Persitencia de reflejos primarios
o hiperreflexia
-Reflejos ausentes o abolidos
120
PACIENTE CON POSIBLE RDPM

Valoracin por su mdico de familia
Interconsulta con Pediatra y Psicologa ( Baby test )
Comprobacin del RDPM
Clasificacin
Localizacin
Remisin a Neurologa
Dispensarizacin
Importante
1- Comprobar el DPM de los nios en cada consulta de puericultura
2- Orientar adecuadamente la estimulacin del DPM segn etapa en las consultas de
puericultura.
3- Realizar las consultas de Psicopuericulturas a las edades de 3-6-9 y 12 meses.
Algunas orientaciones en relacin con el estimulo del desarrollo DPM:

Edad de 3 meses
1- Ofrecerle una pregunta y observar seguimiento ocular y movimiento sinrgico de la
cabeza.
2-Traccionarlo por ambos miembros superiores y observar si la cabeza se sostiene.
3-Colocarlo en posicin prono, debe levantar la cabeza y poner las manos por delante.
4-Estimular sonrisa social (algn familiar que se le acerque y le hable en voz baja con una
tonalidad agradable)
5- Llamar al nio en voz baja
6-Ofrecerles juguetes para estimular el agarre.
6 meses
1- Ayudar al nio a explorarse su cuerpo
2-Usar el corral
3- Estimularlo a sentarse actuando el nio activamente y debe mantenerse sentado apoyado
por sus manos.
121
4- Ofrecerle un juguete para observar el agarre voluntario con una sola mano.
5-Vocalizarle en voz baja
9 meses
1-Estimularlo para perfeccionar el agarre voluntario y la posicin sentado
2-Sentado intentar incorporarse a la posicin de pie.
3-Ofrecerle un objeto pequeo para estimular pinza digital y ofrecerle otro para observar si
pasa uno ala otra mano y acepta el segundo.
4-Esconder parcialmente un juguete en su presencia y compruebe si el nio es capaz de
encontrarlo.
5-Estimule el lengueje: ma-ma, pa-pa.
12 meses
1-Estimular a dar pasitos con apoyo (corral, cuna).
2-Esconda totaslmente un objeto en su presencia y estimule su busqueda.
3-Llamarlo por su nombre para que gire inmediatamente.
4-Dele instrucciones para que las realice.
5-Ofrezcale un juguete interesante para que lo explore.
122
BIBLIOGRAFA
1.- Jordn J. et al. Desarrollo humano en Cuba. La Habana. Editorial Cientfico Tcnica,
1979.
2.- Esquivel M, Rub A. Curvas nacionales de peso para la talla Rev. Cub. Pediatr 1984; 56:
705-721.
3.- WHO. Physical status: The use and interpretation of anthropometry. Tecnical Report
series 854. Geneva, 1985.
4.- Esquivel M. Rub A. Valores cubanos del ndice de masa corporal en nios y
adolescentes de 0 a 19 aos. Rev. Cub. Ped. 1991; 63(3): 181-190
5. Ministerio de Salud Pblica. Repblica de Cuba. VII Informe. Programa Nacional de
Accin. Cumbre Mundial en Favor de la Infancia. 1998.
6. MINSAP. Programa Nacional de Inmunizacin.
7. MINSAP. Anuario Estadstico. 1998.
8. Ministerio de Salud Pblica. Repblica de Cuba. Sistema de Vigilancia de Eventos
Adversos Consecutivos a la Vacunacin. Enero 1999.
9. Stall, J and Lipuma,J. Epidemiology and Natural history of urinary tract infection in
children. Medical Clinics of North Amrica. Vol 75 No 2, pag 287 297, 1991
10. Andrich, M and Majd, M. Diagnostic imaging in the evaluation of the first urinary tract in
infants and young children. Pediatrics. Vol 90, No 3, pag 436 441, 1992.
11. Burt R. Meyers, M.D. Antimicrobial therapy Guide. 12 Edition. N England. J Medicin, pag
333, 1995.
12. Socorro, E, MD. Infeccin Urinaria. Fundamentos de Pediatra. Tomo IV. Pag 1808
1815, 1994.
123
124

Guia Pediatria Nuevo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Guia Pediatria Nuevo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MINSAP

Ministerio de Salud Pblica de la Repblica de Cuba

Edicin: Rodolfo Alvarez Villanueva

Diseo: Judith Morales Marrero

Publicacin al cuidado de Prensa Latina S.A, La Habana, 2000

Dra. Cristina Valdivia

Dra. Miriam Alio Santiago

EVALUACIN DEL DESARROLLO FSICO DE NIOS Y ADOLESCENTES

MODO DE INTERPRETACION DE LAS CURVAS DE CRECIMIENTO.

El uso e interpretacin de estos valores se observa en la siguiente tabla:

Uso e interpretacin de las curvas de crecimiento

controles de puericultura establecidos segn los esquemas vigentes.

El nio recin nacido tiene un aumento en su permeabilidad intestinal a diversas

La evaluacin clnica comprende un minucioso interrogatorio y un exmen fsico. Se debe

Xerosis (deficiencia de Vit A)

Uas: Coiloniquia (deficiencia de hierro)

Artrofia muscular (dpe)

Retardo Psicomotor (dpe, deficiencia de Yodo)

Aparato gastrointestinal: Hepatomegalia (Kwashiorkor)

Cardiomegalia (deficiencia de Vit B 1)

Evaluacin diettica (historia alimentaria nutricional). En el nio menor de 2 aos

Inicio de la ablactacin, cuales alimentos le han introducido, forma de preparacin, cantidad

Evaluacin Antropomtrica: Realizar las mediciones de peso, longitud o estatura y las

Interpretacin de la combinacin de indicadores.

INTERPRETACIN DEL ESTADO DE

PT=Peso para la talla

Factores que compelementan

PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIN.

Se recomienda a todo personal de salud relacionado con el proceso de vacunacin

1/3 medio C.A.L.M

1/3 medio C.A.L.M

1/3 medio C.A.L.M

1/3 medio C.A.L.M

(*) Hijos de madres

DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS CONGENITAS Y ENFERMEDADES HEREDITARIAS.

En la Consulta de Captacin: Electroforesis de Hemoglobina

Determinacin de Alfa-fetoprotena entre las 15 y 19 semanas de gestacin, para el

Mediante la realizacin de Ultrasonido de pesquizaje a todas las embarazadas (entre las

A todos los recin nacidos se les realiza:

En el Hospital de Maternidad:Toma de muestra de sangre de cordn para la

MANEJO DEL NIO FEBRIL EN LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD

descompensa, es decir, enfermedad infecciosa en el mbito genitourinario, respiratorio,

Alteracin de la frmula leucocitaria por exceso o defecto, o ms de 10 % de formas

ADECUACION DE LOS PARAMETROS DE LA SRIS A DIFERENTES GRUPOS DE

No cumple criterios de SRIS

Elementos suficientes para diagnostico

Pasa a Grupo III

La salida de lquido a la humedad mantenida en el ombligo puede deberse a la presencia de

El diagnstico precoz de infeccin en el recin nacido contribuye a un tratamiento ms

Valorar evolucin del peso

Precisar elementos anormales

Si falta de avidez. Succin dbil

Interconsultar personal especializado

-Errores alimentarias -Malforamciones

Interconsulta de Pediatra y/o Nivel Secundario

Valoracin con el Pediatra del GBT y/o Neonatlogo del Hospital

PROBLEMAS DE PIEL Y TEGUMENTOS

ASMA BRONQUIAL EN ATENCION PRIMARIA EN NIOS

DIAGNOSTICO DE UN NIO CON TOS Y/O SIBILANCIAS A REPETICION

SUGIEREN OTROS DIAGNOSTICOS

Algunos hechos indeterminados o

Respuesta a TTT Bonc.

Determinar severidad y posibles

Rx de trax y senos P.N